Анализ ассортимента кардиотонических препаратов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Саратовской области

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Балашовское медицинское училище»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Тема: Анализ ассортимента кардиотонических препаратов.

Выполнила студентка 543 группы,

отделения «Фармация»

Авдонина Анастасия Ильинична

Научный руководитель

Тамочкина Наталья Алексеевна

Балашов

2018 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

кардиологические заболевания ассортимент кардиотонический

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Особенности течения кардиологических заболеваний

1.2 Формы сердечной недостаточности

1.2.1 Острая сердечная недостаточность

1.2.2 Хроническая сердечная недостаточность

1.3 Классификация кардиотонические средства

1.3.1 Сердечные гликозиды

1.3.2 Адренергические препараты

1.3.3 Не адренергические синтетические кардиотоники

1.3.4 Другие средства, применяемые при сердечной недостаточности, а так же средства, применяемые вместе с кардиотоническими препаратами

1.4 Лечение сердечной недостаточности

1.4.1 Лечение острой сердечной недостаточности

1.4.2 Лечение хронической сердечной недостаточности

1.5 Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Методы, используемые в дипломной работе

2.2 Опрос покупателей

2.3 Анализ на уровне стационара

2.4 Анализ ассортимента препаратов для лечения сердечной недостаточности

2.5 Анализ спроса и продаж кардиотонических средств

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность рассматриваемой проблемы чрезвычайно велика, и обусловлена тем, что заболевания сердца и сосудов всегда были и остаются одними из самых тяжелых и смертельно опасных болезней человека, а выяснение причин и механизмов их формирования и дальнейший поиск методов диагностики и лечения - основными задачами медицины.

Сердечная недостаточность стоит на третьем месте среди причин госпитализации и на первом месте у лиц старше 65 лет. Особую тревогу вызывает омоложение контингента больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно - сосудистой системы. Учитывая значительные потери, наносимые обществу в результате преждевременной смертности, инвалидизации и трудопотерь от болезней кровообращения, формирование стратегии и тактики развития кардиологической службы является одной из важнейших задач современного здравоохранения. В возрастной группе старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость удваивается. Параллельно заболеваемости продолжает расти смертность -- 50% больных тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью живет не более одного года. Достаточно сказать, что в России самая высокая смертность у мужчин от заболеваний сердца в возрасте 55-64 лет - 350 человек на 100 тысяч. Частота хронической сердечно-сосудистой недостаточности увеличивается с возрастом - от 5% среди людей в возрасте от 50-59 лет и до 15% в возрасте старше 80 лет.

Такой рост сердечно-сосудистых заболеваний обоснован рядом разнообразных причин. В большинстве случаев сердечная недостаточность развивается как следствие других болезней сердца, как острых, так и хронических. Существует необходимость о пропаганде здорового образа жизни, о нормализации стиля жизни. По предварительной оценке ВОЗ, 80% преждевременных смертей, вызываемых ежегодно кардиологическими заболеваниями, можно избежать, если профилактическую работу с населением направить на ориентацию человека на здоровый и размеренный стиль жизни, отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения, злоупотребление алкоголем и начать правильное здоровое питание.

Кардиотонические препараты являются одной из широко применяемых групп лекарственных средств, вследствие значительного увеличения количества сердечно-сосудистых заболеваний. Структура потребления этой группы препаратов формируется в значительной степени под влиянием врачебного назначения, что обусловлено, прежде всего, специфичностью самих заболеваний сердца и принадлежностью практически всех препаратов к средствам рецептурного отпуска.

Цель исследования - теоретически и практически провести клинико-фармакологического анализа современного фармацевтического рынка сердечно-сосудистых лекарственных средств на примере аптечной организации ООО «ФАРМВОЛГА».

Задачи исследования:

1. Рассмотреть теоретические основы кардиологических заболеваний;

2. Проанализировать психологические особенности пациентов;

3. Оценить структуру и динамику сердечно-сосудистых заболеваний в г. Балашове;

4. Выявить с помощью фармакологического исследования устойчивые типы промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи с учетом выбора конкретного сердечно-сосудистого лекарственного средства в условиях реальной практики. Определить факторы, влияющие на выбор лекарственных препаратов;

5. Охарактеризовать методы профилактики кардиологических заболеваний.

Объектом данной работы является - рынок кардиотонических лекарственных средств, а так же посетители аптечной организации и их психологические особенности.

Предмет моего исследования представляет собой наиболее часто продаваемые кардиотонические лекарственные препараты.

Гипотеза: Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из глобальных проблем здравоохранения. Многие ученые и эксперты забили тревогу, так как с каждым годом заболевания сердца охватывают всё больший круг людей, в том числе и люди молодого возраста.



Глава 1. Теоретическая часть

1.1. Особенности течения кардиологических заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в мире по распространенности и уровню смертности. Среди внутренних болезней сердца наиболее часто встречается синдром недостаточности сердца, или, как чаще его именуют в кардиологии -- сердечная недостаточность. Данное состояние сопровождается нарушением насосной функции сердца, что может привести к недостаточному кровоснабжению всех тканей и органов. Как правило, сердечно-сосудистая недостаточность вызывает изменение гемодинамических показателей организма при физической нагрузке, но тяжелая форма болезни приводит к серьезным сбоям в работе сердца даже в покое.

Сердечной недостаточностью называется комплекс симптомов, который может включать в себя:

· одышку;

· ортопноэ;

· слабость;

· повышенную утомляемость;

· сердцебиение;

· ночной кашель;

· появление отеков;

· набухание шейных вен.

Таким образом, это не самостоятельное заболевание, а следствие осложнения различных патологий сосудов и сердца: клапанных пороков сердца, ишемической болезни, кардиомиопатии, артериальной гипертензии и др.

При некоторых заболеваниях (например, артериальной гипертонии) нарастание явлений сердечной недостаточности происходит постепенно, годами, тогда как при других (остром инфаркте миокарда), сопровождающихся гибелью части функциональных клеток, это время сокращается до дней и часов.

На ранних стадиях развития хронической сердечной недостаточности она может протекать бессимптомно, или причинять больному незначительное беспокойство. При резком прогрессировании сердечной недостаточности (в течение минут, часов, дней), говорят о ее острой форме. Острая сердечная недостаточность относится к экстренным состояниям, когда пациенту требуется неотложная медицинская помощь. В остальных случаях сердечную недостаточность рассматривают как хроническую.

Особую опасность представляет собой острое течение болезни, которое всегда происходит при тяжелых острых заболеваниях. Первопричиной патологии является ухудшение возможности миокарда к опорожнению и наполнению кровью, которое связано с его повреждением. Поскольку сердечный «насос» не справляется со своей работой, нарушается фракция сердечного выброса, возникает кислородная недостаточность (гипоксия) и нехватка питательных веществ в тканях, а также застой крови. Несмотря на то, что сердечная недостаточность -- не самостоятельная патология, а следствие прочих болезней, ее последствия могут быть серьезными и при отсутствии лечения они приводят к летальному исходу.

1.2. Формы сердечной недостаточности

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность, в зависимости от темпов ее развития. Клинические проявления неодинаковы при преимущественном поражении правых или левых отделов сердца. Оценка степени тяжести сердечной недостаточности проводится на основе клинических данных.



1.2.1. Острая сердечная недостаточность

Острой сердечной недостаточностью называется внезапно возникшее и угрожающее жизни патологическое состояние, при котором сердце полностью неспособно перекачивать кровь. При острой форме симптомы появляются резко и удерживаются в течение нескольких минут или часов.

Этот синдром является самым тяжелым осложнением всех болезней сердца, несет непосредственную угрозу жизни и в 45-60% заканчивается смертью больных. Его относят к неотложным состояниям, требующим экстренной медицинской помощи.

Состояние больных с любыми формами острой сердечной недостаточности критическое - они вынужденно находятся в лежачем или сидячем положении, задыхаются в состоянии покоя. Поэтому лечение должно быть консервативное (медикаменты, правильное положение тела, кислород) в режиме неотложных мероприятий, направленных на спасение жизни.

За перекачивание крови в организме ответственны желудочки сердца. Всего их два:

· левый - более мощный, принимает кровь из легких, обеспечивает продвижение по сосудам всего тела, снабжая их богатой кислородом кровью (большой круг кровообращения - конечности, внутренние органы, головной мозг);

· правый - принимает кровь из вен всего тела, перекачивает по малому кругу (только по сосудам легких), где происходит всасывание кислорода.

Если любой из желудочков сердца внезапно не сможет выполнять свою насосную функцию - возникает тяжелое нарушение кровообращения в соответствующем сосудистом круге (Рис.1).

В зависимости от того, какой желудочек больше поражен, острая сердечная недостаточность может быть:

1. Левожелудочковой - происходит застой крови в легких, а все остальные ткани переживают кислородное голодание.

2. Правожелудочковой - застой крови во всех тканях, недостаточное поступление крови в легкие.

3. Сочетанной или бивентрикулярной - когда поражены оба желудочка.

Общие причины возникновения острой левожелудочковой сердечной недостаточности:

· кардиальные (сердечные) - заболевания сердца, приводящие к критическому нарушению структуры и функции миокарда (сердечной мышцы) - в 93-97% случаев;

· вне кардиальные - тяжелые заболевания и поражение внутренних органов, которые приводят к вторичному поражению миокарда.

К кардиальным причинам относят: инфаркт миокарда, миокардит, острые нарушения сердечного ритма (мерцание фибрилляция, экстрасистолия), тяжелый гипертонический криз, врожденные и приобретенные пороки сердца и клапанного аппарата, прогрессирование и полная декомпенсация хронической сердечной недостаточности, кардиомиопатия любого вида, травмы сердца (ранения, сотрясение), послеродовая кардиомиопатия.

В свою очередь, к вне кардиальным причинам можно отнести такие причины как: печеночно-почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, отравление токсическими веществами и медикаментами, злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая или длительно существующая анемия, заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), надпочечников (недостаточность, феохромоцитома), сепсис и тяжелые инфекции, объемный инсульт головного мозга, тяжелые операции, травмы, ожоги.

Теоретически, общей причиной возникновения острой недостаточности как правого, так и левого желудочков сердца могут быть любые из кардиальных и вне кардиальных факторов. Но на практике наблюдается такая закономерность, что все болезни сердца и остальные патологические состояния протекают с преимущественным поражением миокарда именно левого желудочка. Поэтому они осложняются острой левожелудочковой сердечной недостаточностью.

Так же разделение острой сердечной недостаточности на степени тяжести определяется выраженностью симптомов. Чем тяжелее проявления, тем выше степень:

1. Первая стадия - у левожелудочковой сердечной недостаточности выраженно в виде начального проявления застоя крови в малом круге (в легких), а у правожелудочковой иначе - начальные симптомы застоя крови в венах большого круга.

2. Вторая стадия - со стороны левожелудочковой - сердечная астма, а со стороны правого желудочка - выраженное повышение венозного давления.

3. Третья стадия - из-за нехватки кислорода, в большом круге кровообращения происходит, наступает отек легких, а в малом круге кровообращения - острое легочное сердце.

4. Последней, четвертой стадией острой сердечной недостаточности в обоях желудочках считается - кардиогенный шок.

В 80-90% случаев клиническая картина острой сердечной недостаточности всегда развивается очень быстро и внезапно (в течение нескольких минут) и может продолжаться до нескольких часов. В остальных 10-20% случаев проявления нарастают постепенно. Симптомы зависят от:

· причины возникновения;

· степени нарушений кровообращения;

· локализации пораженного желудочка (правый либо левый) (Рис.2).

1.2.2. Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это состояние, при котором снижается объем выбрасываемой сердцем крови за каждое сердечное сокращение, то есть падает насосная функция сердца, в результате чего органы и ткани испытывают нехватку кислорода.

Хроническая сердечная недостаточность развивается в течение длительного времени и проявляется комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Согласно классификации по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга в развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии:

1. Первая стадия - начальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.

2. Вторая стадия -- выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода: период «А» и период «Б».

· «А» -- одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий цианоз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения;

· «Б» -- одышка в покое. Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная, гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия.

3. Третья стадия -- кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах. Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.

В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют:

1. Систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы - периода сокращения желудочков сердца.

2. Диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы - периода расслабления желудочков сердца).

3. Смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).

В зависимости от результатов физикального исследования определяются классы по шкале Killip:

· первая стадия - нет признаков хронической недостаточности;

· вторая стадия - слабо выраженная ХСН, мало хрипов;

· третья стадия - более выраженная ХСН, больше хрипов;

· четвертая стадия - кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.

Причиной хронической сердечной недостаточности обычно является повреждение сердца или нарушение его способности перекачивать по сосудам нужное количество крови.

Основными причинами болезни называют:

· ишемическую болезнь сердца;

· артериальную гипертонию;

· пороки сердца.

Согласно статистике, у мужчин чаще всего причиной болезни бывает ишемическая болезнь сердца.

У женщин данное заболевание вызывается в основном артериальной гипертонией.

В качестве основных признаков заболевания можно выделить такую симптоматику:

· частые одышки;

· повышенная утомляемость;

· возрастание количества ударов сердца за минуту;

· периферические отеки;

· кашель.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью могут развиться такие опасные состояния, как:

· частые и затяжные пневмонии;

· патологическая гипертрофия миокарда;

· многочисленные тромбоэмболии вследствие тромбозов;

· общее истощение организма;

· нарушение сердечного ритма и проводимости сердца;

· нарушение функций печени и почек;

· внезапная смерть от остановки сердца;

· тромбоэмболические осложнения (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочных артерий).

1.3. Классификация кардиотонические средства

Общее действие всех препаратов, входящих в группу, основано на способности повышать силу сокращений миокарда, в результате чего увеличивается сердечный выброс крови и ударный объем.

Кардиотонические средства снижают диастолический объем, легочное и системное давление в венах, а также давление при наполнении желудочков.

1.3.1. Сердечные гликозиды

Группа представлена средствами растительного или синтетического происхождения. Препараты на основе растительных веществ получены из наперстянки, горицвета, ландыша весеннего, олеандра, строфанта и др. Продолжительность лечебного действия, эффект накопления в организме и нейротоксичность препаратов полностью зависят от их способности образовывать комплексы с белками плазмы крови. Чем прочнее подобная связь, тем выше эффективность гликозида.

Кардиотонические средства этой группы оказывают действие, основанное на следующих механизмах: происходит укорочение систолы с ее одновременным усилением; период отдыха сердечной мышцы удлиняется; снижается частота сердечных сокращений; усиливается способность мышцы миокарда к возбуждению; при передозировке препаратами развивается желудочковая аритмия.

1. ДИГОКСИН - Digoxinum

(3бета,5бета,12бета)-3-[(О-2,6-Дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил-(1"4)-О-2,6-дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил-(1"4)-2,6-дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил) окси]-12,14-дигидроксикард-20(22)-енолид (Рис.3).

Синонимы: Дигоксин-Гриндекс, Новодигал, Дигоксин-ТФТ.

Этот препарат, синтезирован из листьев наперстянки шерстистой. Относится к гликозидам длительного действия, не дающим серьезных побочных эффектов.

Лекарственное средство хорошо адсорбируется (на 65-80%) из органов желудочно-кишечного тракта при пероральном применении. Период полувыведения препарата равняется 35-50 часов. Распределение дигоксина по тканям и органам происходит равномерно. Часть препарата экскретируется в тонкий отдел кишечника с желчью и подвергается обратному всасыванию.

Фармакологическая особенность гликозидов наперстянки заключается в их способности аккумулировать. Лекарственное средство на 35-40% конъюгирует с протеинами плазмы крови. Выделяется преимущественно почками. В период беременности выделение замедленно. У людей с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью дигоксин вызывает расширение сосудов, незначительно стимулирует мочеотделение, что объясняется улучшением показателей гемодинамики. После перорального применения кардиотоническое действие начинает формироваться спустя 60-120 минут, достигая максимума спустя 8 часов, после внутривенной инъекции -- в течение 20-30 минут. У людей с неизмененной функцией почек и печени фармакологический эффект заканчивается через 2-7 суток. Чувствительность сердечной мышцы к сердечным гликозидам, в частности к дигоксину, зависит от баланса электролитов в сыворотке крови.

Применяется для комплексного лечения хронической сердечной недостаточности и тахисистолической аритмии.

Выпускается в виде таблеток для взрослых по 0,125 и 0,25 мг, таблеток для детей по 0,1 мг и ампул для инъекций по 0,25 мг/мл (1 мл) и инъекционного раствора.

Дозу необходимо подбирать для каждого индивидуально. Перорально: насыщающая доза дигоксина для взрослых составляет 0,5-1,0 мг, далее каждые 6 часов его принимают по 0,25 мг до достижения терапевтического эффекта. Стандартная доза препарата человеку составляет 1-1,5 мг в сутки. Стабилизация концентрации фармакологического препарата в плазме крови обычно достигается в течение недели. Стандартная суточная поддерживающая доза лекарственного средства составляет 0,125-0,25 мг.

Внутривенно струйно или инфузионно: доза препарата зависит от скорости достижения лечебного эффекта. В случае применения других сердечных гликозидов перед «Дигоксином» дозировка уменьшается.

Противопоказания: гиперчувствительность, гликозидная интоксикация, WPW-синдром (это сочетание перевозбуждения желудочков с симптомами тахикардии.), AV-блокада II-III ст. (если не установлен искусственный водитель ритма сердца), перемежающаяся полная блокада.

Побочным действием со стороны сердечно-сосудистой системы являются: брадикардия, AV-блокада, нарушения сердечного ритма, а со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, диарея и со стороны нервной системы: головная боль, чувство усталости, головокружение; редко - ксантопсия, мелькание "мушек" перед глазами, снижение остроты зрения, скотомы, макро - и микропсия; в единичных случаях - спутанность сознания, депрессия, нарушения сна, эйфория, делириозное состояние, синкопальное состояние, а так же со стороны эндокринной системы: при длительном применении возможно развитие гинекомастии.

Относится к препаратам группы А.

2. СТРОФАНТИН - К - Strophanthinum K

(3бета,5бета)-[(2,6-Дидезокси-3-О-метил-бета-D-рибогексопиранозил) окси]-5,14- дигидрокси-19-оксокард-20(22)-енолид (Рис.4)

Синонимы: Коргликон, Строфантин-Г.

Является сердечным гликозидом короткого действия, применяемым в случае острой формы недостаточности. Строфантину не свойственно накапливаться в организме.

Терапевтический эффект отмечается уже через 5-10 минут после внутривенного введения и достигает максимума через 15-30 минут. Период полувыведения Строфантина К из плазмы крови в среднем - 23 часа.

Препарат способствует усилению сократительной функции миокарда и увеличению минутного объема крови. Параллельно происходит сокращение размеров сердечной мышцы и уменьшение ее потребности в кислороде. Выпускаются в ампулах по 1 мл; по 10 ампул в коробке.

Применяется внутривенно, внутримышечно, в некоторых случаях - внутрь.

Противопоказания и побочные действия схожи с дигоксином. Применение с другими препаратами изменяет эффективность действия гликозида: с барбитуратами эффект снижается; с "Резерпином", симпатомиметиками и антидепрессантами может вызвать развитие сердечной аритмии; прием с тетрациклинами, "Левомицетином", "Амиодароном" и "Каптоприлом" усиливает кардиотоническое действие; магния сульфат способствует развитию сердечной атриовентрикулярной блокады. Относится к препаратам группы А.

3. ЛЕВОСИМЕНДАН - Levosimendanum

({4-[(4'R)-4-Метил-6-оксо-1,4,5,6-тетрагидропиридазин-3-ил] фенил} гидразоно) пропандинитрил.

Синонимы: Симдакс (Рис.5)

Применяется препарат для кратковременной единичной стимуляции миокарда при острой сердечной недостаточности, хотя есть подходы к применению препарата часто и повторно.

Левосимендан осуществляет кальций-зависимое связывание с N-концевым доменом сердечного тропонина C, который обладает более высоким сродством при высоких концентрациях кальция и с более низкой аффинностью при низкой концентрации кальция. Благодаря стабилизации комплекса кальций-сердечный тропонин С, левосимендан ингибирует эффект тропонина I и увеличивает скорость ассоциации кросс-моста комплекса актин-миозин. Этот положительный инотропный эффект достигается без увеличения внутриклеточной концентрации кальция или значительного увеличения потребности миокарда в кислороде.

Благотворное терапевтическое влияние левосимендана на симптоматику острой сердечной недостаточности также связано с его сосудорасширяющим эффектом на системное артериальное, коронарное, легочное, почечное, кишечное, церебральное кровообращение. Также симдакс улучшает системное венозное кровообращение, в частности в портальной вене. Сосудорасширяющий эффект левосимендана опосредуется аденозинтрифосфатом, воздействуя на калиевые и кальциевые каналы мышечных клеток стенки сосудов. Гиперполяризация мембраны, индуцированная открытием калиевых каналов блокирует вход кальция и активизирует обмен натрия-кальция, что приводит к снижению концентрации внутриклеточного кальция и вызывает расширение сосудов.

Левосимендан имеет период полураспада около 1,3 часа. Препарат метаболизируется в печени и имеет 2 активных метаболита, с длительным периодом полураспада, который составляет 75-78 часов. Данные метаболиты выводятся из организма почками и увеличивают продолжительность гемодинамических эффектов исходного фармакологического лекарственного средства. Этот длительный период полураспада указанных метаболитов левосимендана заметно возрастает у больных с тяжелой хронической почечной недостаточностью или терминальной стадией почечной болезни.

Для применения препарата используют как в периферические, так и центральные вены.

Доза, характер использования и продолжительность лечения устанавливаются в индивидуальном порядке. Стартовая доза для людей составляет 6-12 мкг/кг в течение не более 10 минут, затем переходят на суточное непрерывное введение со скоростью 0,1 мкг/кг/минуту.

Главными побочными эффектами являются: развитие гипокалиемии и развитие гипотонии.

Использование левосимендана противопоказан пациентам с: умеренно выраженной и тяжелой почечной недостаточностью, тяжелой печеночной недостаточностью, тяжелыми желудочковыми заполнениями или оттоками, тяжелой гипотензией и тахикардией.

Относится к препаратам группы А.

1.3.2. Адренергические препараты

Это негликозидные кардиотонические средства, имеющие кратковременное действие. Группа применяется при остром течении сердечной недостаточности, чтобы поддержать важные функции организма.

1. ИЗАДРИН (Изопреналин) - Isadrinum.

4-[1-Гидрокси-2[(1-метилэтил) амино] этил]-1,2-бензолдиол (в виде гидрохлорида, сульфата или тартрата) (Рис.6.)

Синонимы: Изопротеренол, Новодрин, Изупрел, Эуспиран.

Является стимулятором адренорецепторов сосудов, бронхов и сердца. Препарат оказывает гипотензивное действие, усиливает сократительную способность сердечной мышцы. Стимулирует бета1- и бета2-адренорецепторы. Активирует аденилатциклазу, что приводит к накоплению в клетках цАМФ, влияющего на систему протеинкиназы, лишающую миозин способности соединяться с актином, что препятствует сокращению гладкой мускулатуры и способствует расслаблению бронхов. Обладает выраженными бронхолитическими свойствами, вызывает учащение и усиление сокращений сердца, увеличивает сердечный выброс. Снижает ОПСС, диастолическое АД, уменьшает наполнение желудочков сердца, почечный кровоток. Повышает потребность сердца в кислороде. Расширяет сосуды брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, тормозит сокращения матки. Блокирует выделение тучными клетками химических факторов, способствующих бронхоспазму и явлениям воспаления. Используется в кардиохирургии при резком снижении сократимости во время операционных мероприятий, а также при кардиогенном шоке.

Главными противопоказаниями для приема изопреналина это - острый инфаркт миокарда, стенокардия, тиреотоксикоз, беременность (I триместр и перед родами).

Основными побочными действиями после применения препарата являются: Тахикардия, аритмии, тошнота, тремор рук, сухость во рту.

Относится к препаратам группы А.

2. ДОБУТАМИН - Dobutaminum

(±)-4-[2-[[3-(4-Гидроксифенил)-1-метилпропил] амино] этил]-1,2-бензолдиол (в виде гидрохлорида) (Рис.7).

Синонимы: Добутрекс, Добутен.

Кардиотоническое средство негликозидной структуры, оказывающее стимулирующее действие на сердечную мышцу, а также нормализующее коронарный кровоток. Риск развития аритмий при использовании этого средства достаточно низкий, поскольку добутамин практически не имеет влияния на сердечный автоматизм. Добутамин является представителем избирательных стимуляторов в1-адренорецепторов миокарда и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу. Он действует непосредственно на рецепторы, оказывающего непрямое действие (путём вытеснения норадреналина из гранулярных депо). Добутамин практически не влияет на адренорецепторы сосудов, мало влияет на автоматизм желудочков, обладает слабым хронотропным действием, в связи, с чем при его применении меньше (по сравнению с другими катехоламинами) риск развития аритмий. Добутамин не вызывает расширение сосудов почек, однако в связи с усилением сердечного выброса он может улучшить перфузию почек и усилить диурез у больных с заболеваниями сердца. В связи с инотропным эффектом увеличивается коронарный кровоток. Периферическое сосудистое сопротивление несколько уменьшается. Применяют добутамин как кардиотоническое средство при необходимости кратковременно усилить сокращение миокарда: при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с хирургическими вмешательствами на сердце. Применяют препарат только у взрослых (в связи с отсутствием достаточного опыта применения у детей).

Вводят добутамин внутривенно обычно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в минуту. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5%-ном растворе глюкозы. Нельзя смешивать раствор добутамина с растворами щелочей. Вначале разводят 250 мг препарата в 10--20 мл растворителя, затем дополнительно разводят до необходимой концентрации 5%-ным раствором глюкозы или 0,9%-ным раствором натрия хлорида. Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта.

При применении препарата возможны тахикардия, повышение артериального давления, эктопические желудочковые аритмии, а также тошнота, головная боль, боль в области сердца. Эти явления проходят при уменьшении скорости введения.

Относится к препаратам группы А.

1.3.3. Не адренергические синтетические кардиотоники

Это используемые в случае острой коронарной недостаточности кардиотонические средства. Препараты действуют на сократимость сердечной мышцы, усиливая ее. Могут спровоцировать развитие аритмии и снижение артериального давления, нарушения со стороны работы почек. Кардиотонические лекарственные средства этой группы нельзя применять при пороках сердца, а также кардиомиопатии, нарушении сердечного ритма, аневризме аорты, недостаточности почек, инфаркте и во время беременности.

1. АМРИНОН - Amrinone

5-Амино[3, 4'-бипиридин] -6(1Н) - он, или Амино-5(бипиридин-3, 4') (1Н) -он-6 (Рис.8).

Синонимы: Инокор, Винкорам.

Препарат оказывает положительное инотропное (усиливает силу сокращения сердца), также сосудорасширяющее действие; у заболевших застойной сердечной недостаточностью увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии и сокращает периферическое сосудистое сопротивление.

Используется исключительно в отделениях интенсивной терапии, чтобы пациент постоянно находился под контролем специальных аппаратов, сигнализирующих о его состоянии. Помимо усиления сердечных сокращений препарат расширяет сосуды, увеличивает выброс крови во время систолы, снижает легочное давление. Выпускается в виде раствора. Для внутривенного введения разводится исключительно в физиологическом растворе натрия хлорида. Нельзя смешивать с другими медикаментозными средствами. При введении возможно резкое снижение давления, учащение сердечного ритма, аритмия, появление головной боли, желудочно-кишечных расстройств. Противопоказано использование медикамента при беременности и развитии инфаркта миокарда.

Относится к препаратам группы А.



1.3.4. Другие средства, применяемые при сердечной недостаточности, а так же средства, применяемые вместе с кардиотоническими препаратами

На ряду с кардиотоническими средствами, для купирования приступов и симптомов сердечной недостаточности и облегчения общего состояния больного принимают препараты различных фармакологических групп.

A. Ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) -- группа природных и синтетических химических соединений, применяющихся для лечения и профилактики сердечной недостаточности, для снижения артериального давления, в пластической хирургии, для защиты от ионизирующих излучений (Рис.9).

Препараты на основе ингибиторов АПФ наиболее широко используются для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, но спектр действия ингибиторов АПФ не ограничивается сердцем и сосудами. Они положительно влияют на работу почек, улучшают показатели липидного и углеводного обмена, благодаря чему успешно применяются диабетиками, людьми пожилого возраста с сопутствующими поражениями других внутренних органов.

Классификация ингибиторов АПФ:

· препараты, содержащие сульфгидрильные группы: каптоприл, зофеноприл;

· дикарбоксилат-содержащие препараты: эналаприл, рамиприл, периндоприл, лизиноприл;

· фосфонат-содержащие препараты: фозиноприл;

· природные ингибиторы АПФ - казокинины и лактокинины являются продуктами распада казеина и сыворотки, которые естественным образом появляются после употребления молочных продуктов.

Принцип действия ингибиторов АПФ заключается в угнетение действий ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в гормон ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием.

В результате воздействия на ренин-ангиотензиновую систему, а также усиления эффектов калликреин-кининовой системы ингибиторы АПФ обладают гипотензивным эффектом. Ингибиторы АПФ замедляют распад брадикинина, сильного вазодилататора, стимулирующего расширение кровеносных сосудов с помощью выброса оксида азота (NO) и простациклина (простагландина I2).

Клиническая польза ингибиторов АПФ - они уменьшают протеинурию, поэтому особенно важны для терапии пациентов с хроническими болезнями почек. Этот эффект также важен у пациентов с диагнозом сахарный диабет, поэтому эти препараты имеют статус препаратов выбора для лечения артериальной гипертензии у пациентов с диабетом. Эти эффекты, по-видимому, связаны с улучшением ренальной гемодинамики, снижением резистентности эфферентных артериол, что снижает давление в капиллярах клубочков.

Также эти препараты снижают смертность от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. В целом было отмечено значительное снижение количества случаев инфаркта миокарда и госпитализаций с СН (Отношение шансов 0.72, 95 % ДИ 67 -- 78 %). Это означает, что лечение 100 человек предотвратит развитие хотя бы одного события у 7 человек.

Ингибиторы АПФ хорошо переносятся, так как они вызывают меньше идиосинкразических реакций и не имеют побочных метаболических эффектов по сравнению с бета-блокаторами и диуретиками.

Спектр побочных эффектов: гипотония, сухой кашель, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность (у пациентов с билатеральным стенозом почечных артерий), фетопатический потенциал (противопоказаны при беременности), высыпания, дизгезия, ангиоотёк, нейтропения, гепатотоксичность, снижение либидо, синдром Стивенса -- Джонсона.

Канадские исследователи сообщают, что употребление ингибиторов АПФ на 53% повышает у пациентов риск падения и переломов. Предполагается, что данный эффект препаратов может быть связан как с изменением структуры костей, так и с вероятностью значительного снижения давления при изменении положения тела.

B. Диуретики.

Эта средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей и увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и, таким образом, уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях (Рис.10).

Мочегонные препараты помогают вывести из организма избыток жидкости и солей, снизить нагрузку на сосуды и предупредить образование венозного застоя. Принимать лекарства данной группы можно только под контролем врача, так как возможны серьезные побочные эффекты и осложнения.

Почти 80 % пациентов с острой или хронической сердечной недостаточностью страдают отеками конечностей. В тяжелых случаях возможна водянка внутренних органов, поэтому врачи часто сразу при обнаружении болезни, назначают прием диуретиков. При незначительных отеках больному назначаются препараты растительного происхождения, но при отсутствии эффекта от подобной терапии возможно применение сильнодействующих мочегонных средств.

Краткая классификация диуретиков:

1. Ренальные мочегонные средства - объясняется способностью блокировать ферменты почек, обеспечивающие транспорт электролитов, и угнетением реабсорбции в концевых канальцах, что ведёт к значительному увеличению выведения ионов натрия, хлора, калия (меркузал, диакар, фуросемид, аллацил, спиронолактон (верошпирон))

2. Экстраренальные мочегонные средства - калия ацетат, маннитол, мочевина, хлорид аммония, хлорид кальция.

3. Мощные, или сильно действующие («потолочные») диуретики - диувер (торасемид), фуросемид, этакриновая кислота. Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

4. Диуретики средней силы действия - дихлотиазид. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

5. Калийсберегающие диуретики - спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид.

Важно следить также за соблюдением дозировок. Передозировка может привести к быстрому обезвоживанию и острой сердечной недостаточности, которая в половине случаев заканчивается смертью больного.

C. Нитраты.

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных заболевания сердца. Но нитраты находят наиболее широкое применение при лечении стенокардии.

Важнейшими звеньями механизма действия нитратов являются снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма коронарных артерий (Рис 11).

Органические нитраты, являются полиольными эфирами азотной кислоты.

Нитраты вызывают расширение артерий сердца. Это увеличивает приток крови к миокарду и снабжение его кислородом. В результате боль или дискомфорт за грудиной проходят. Кроме того, нитраты расширяют вены во всем организме. При этом они начинают вмещать больше крови. Это снижает количество крови, возвращающееся к сердцу, тем самым уменьшая нагрузку на него. Такой эффект обусловлен высвобождением из этих соединений оксида азота, прямо расслабляющего сосудистую стенку. Еще одно свойство этих лекарств - способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови.

Так как препараты направлены на быстрое устранение стенокардии и ее симптомов выпускают множество лекарственных форм для принятия лекарственного средства в тот же момент, как ухудшилось состояния, а так же для удобства приёма лекарственного вещества различными категориями граждан. Выпускают такие формы как: таблетки, таблетки, изготовленные методом микрокапсулирования, т.е. часть нитроглицерина высвобождается немедленно, а остальная часть постепенно и равномерно (Сустакисустонит); пленка, которая приклеивается на десну (Тринитролонг); трансдермальные системы (пластыри, диски, мази), мазь (Нитромазь), спрей (Нитроспрей) и другие (Рис.12).

Классификация:

· короткого действия - предназначены для купирования приступов ангинозных болей при стенокардии или инфаркте миокарда;

· длительного (или пролонгированного) действия - назначаются для профилактики стенокардических приступов.

1. Препараты нитроглицерина - активным компонентом этих средств является глицерола тринитрат. Нитроглицерин препарат короткого действия, а Нитронг, Сустонит, Сустак форте, Нитродерм, Тринитронг являются средствами длительного воздействия. Длительный прием препаратов на основе нитроглицерина способен вызвать привыкание, которое проявляется в уменьшении выраженности терапевтического эффекта и продолжительности действия. Резкое прекращение приема этого и других нитратсодержащих средств может вызывать синдром отмены, выражающийся в возникновении приступа стенокардии.

2. Препараты изосорбида динитрата - по своему строению схожи с нитроглицерином. Активным компонентом этих средств является изосорбита тринитрат. К препаратам короткого действия относятся: Изо мак, Изокет, Нитросорбит, Изодинит. В свою очередь, препараты Кардикс, Кардикет действуют на организм более долгое время и относятся к средствам длительного лействия.

3. Препараты изосорбида мононитрата - активным компонентом этих средств является изосорбида мононитрат. Они, как и предыдущие нитраты бывают: короткого действия - Моночинкве, Моно мак, Оликард, Изомонат и длительного - Моно мак депо, Эфокс лонг.

Побочные действия средств на основе изосорбита мононитрата и динитрата выражены слабее, чем у Нитроглицерина. При их длительном применении также может развиваться привыкание, а резкая отмена способна спровоцировать синдром отмены.

4. Нитроподобные препараты - их механизм действия схож с нитратсодержащими средствами, и они так же способны расширять сосуды при стенокардии и других патологиях сердца. Кроме этого, к таким препаратам привыкание развивается в гораздо меньшей степени, чем к органическим нитратам.

К нитратоподобным средствам относят: Нитропруссид натрия; Корватон (Сиднофарм, Молсидомин); Никорандил (Кординик) (Рис.13).

1.4. Лечение сердечной недостаточности

Назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, а также лекарственные средства, призванные воздействовать на миокард и различные звенья патогенеза хронической сердечной недостаточности.

Объем проводимых мероприятий определяется стадией заболевания.

1.4.1. Лечение острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность является смертельно опасной и относится к экстренным состояниям.

Неотложная помощь: необходимо придать возвышенное положение верхней части тела, наладить кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемом воздухе не менее 30-40%, а при отеке легкого - с применением пеногасителей и назотрахеальное отсасывание. Питание до выхода из критического состояния должно быть парентеральным. Из сердечных гликозидов применяют строфантин и коргликон.

При отеке легкого и сердечной астме эффективно внутривенное введение смеси стандартных растворов аминазина, пипольфена, промедола вместе с реополиглюкином. Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран и борьбы с гипотонией вводят внутривенно глюкокортикоиды - преднизолон до 3-5 мг (кг, сут), первоначально вводимая доза может составить половину суточной.

При асистолии производят дыхание рот в рот, непрямой массаж сердца. Госпитализация во всех случаях сердечной недостаточности срочная.

Особенности лечения острой сердечной недостаточности, развившейся на фоне гипертонического криза.

Гипертонические кризы - сосудистые кризы у больных гипертонической болезнью, чаще всего развивающиеся в виде острых расстройств церебральной гемодинамики или острой сердечной недостаточности на фоне патологического повышения артериального давления.

Внутривенно-струйно медленно 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 40 мг фуросемида, 1 мл 0,06% раствора коргликона; сублингвально 10 мг фенигидина (капсулу или таблетку разжевать) или нитроглицерин (по 1 таблетке каждые 10 мин) до улучшения состояния либо внутривенно струйно 300 мг диазоксида или капельно внутривенно (в 250 мл 5% раствора глюкозы) 2-4 мл 5% раствора пентамина или 50 мг нитропруссида натрия с начальной скоростью 5-10 капель в 1 мин под постоянным контролем АД; допустимо внутримышечное введение 1 мл 5% раствора пентамина.

Транквилизирующая терапия осуществляется во всех случаях, даже если кризу не предшествовала психическая травма, т. к. сам криз соответствует ситуации стресса.

Симптоматическая терапия при гипертензивном кардиальном кризе направлена на ликвидацию отека легких и левожелудочковой сердечной недостаточности.

Особенности лечения острой сердечной недостаточности, развившейся на фоне инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда - наиболее частая причина острой сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность при инфаркте миокарда развивается из-за снижения сократимости и уменьшения податливости левого желудочка. Несмотря на восстановление кровотока в зоне инфаркта, восстановление диастолической и систолической функции может произойти спустя лишь несколько суток и даже недель.

Многие лекарственные средства, используемые при этом, применимы только под врачебным контролем.

Выделение начальной стадии сердечной недостаточности важно для своевременного назначения ингибиторов АПФ, что может оказать положительное влияние на течение заболевания.

Для предупреждения и лечения острой застойной сердечной недостаточности основное значение имеют нитраты, диуретики, ингибиторы АПФ, а в особо тяжелых случаях - натрия нитропруссид.

Применение сердечных гликозидов для оказания экстренной помощи, особенно в первые дни инфаркта миокарда, при диастолической сердечной недостаточности и при сохраненном синусовом ритме малоэффективно. В острой стадии заболевания даже небольшие дозы сердечных гликозидов могут способствовать возникновению или усугублению аритмий вплоть до фибрилляции желудочков.

Каптоприл (капотен) - ингибитор АПФ первого поколения. Каптоприл назначают с 3-х суток заболевания начиная с 6,25 мг 3 раза в сутки (18,75 г./сут), а затем по 25-50 мг на прием (75-100 мг/сут).

Особенности лечения острой сердечной недостаточности, развившейся на фоне тромбоэмболии.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется остро возникающими выраженными кардио-респираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей - симптомами образования геморрагических инфарктов легкого.

Основные направления терапии включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции, коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии, купирование бронхоспазма. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима; транспортировка больных осуществляется на лежачих носилках.

При тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии для купирования выраженного болевого синдрома, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально - морфин в/в дробно. 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов.

Целесообразно применение прямых антикоагулянтов - гепарина в/в струйно в дозе 5000 МЕ или низкомолекулярных гепаринов. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба.

Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин - 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин; препарат не только увеличивает объем циркулирующей крови и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. Осложнений обычно не наблюдается, достаточно редко отмечаются аллергические реакции на реополиглюкин.

При развитии бронхоспазма и стабильном АД показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

1.4.2. Лечение хронической сердечной недостаточности

Лечение должно включать диету и постоянный прием лекарственных препаратов. Диета должна быть с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия. В пищу следует потреблять преимущественно молоко, овощи, фрукты. Питание должно быть дробным (не менее 5 раз в день), с достаточным поступлением калия и уменьшением приема соли до 5-6 г (1 ч. л.) и жидкости до 1-1,2 л в сутки. Большое содержание калия содержится в изюме, кураге, бананах, печеном картофеле.

При медикаментозном лечении применяют препараты, усиливающие сократительную функцию миокарда, снижающие нагрузки на сердце (уменьшение венозного возврата и уменьшение сопротивления выброса в аорту). Усиливают сократительную функцию миокарда сердечные гликозиды. Применяют внутривенно струйно - или капельно-строфантин 0,025%-ный раствор 1 мл, коргликон 0,06%-ный раствор 0,5- 1 мл. После уменьшения признаков сердечной недостаточности переходят на таблетированный прием сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид, дигитоксин), дозу которых подбирают индивидуально. Применяют также ингибиторы АПФ, которые блокируют ангиотензинпревращающий фермент -- это каптоприл, эналоприл, фазиноприл, лизиноприл, престариум; дозу подбирают индивидуально. При непереносимости ингибиторов АПФ применяют вазодилятаторы: гидралазин и изосорбида динитрат. Также назначают нитроглицерин и его пролонгированные аналоги. При сердечной недостаточности, сопровождающейся стенокардией, которая снижает периферическое сосудистое сопротивление, увеличивают сердечный выброс и уменьшают давление наполнения левого желудочка. Применение диуретиков направлено на устранение внеклеточной гипергидротации за счет увеличения почечной экскреции Na. Необходимо использовать диуретики с различным механизмом действия и их сочетания.

Пересадка сердца - это радикальное решение проблемы сердечно-сосудистой недостаточности. Во всем мире число пациентов, подвергшихся этой операции, исчисляется десятками тысяч.

...