Размещено на http://www.allbest.ru/

Научные основы совершенствования организации общей хирургической практики

введение

Актуальность проблемы. Развитие социально-экономических преобразований в современных условиях, в значительной мере, предполагает совершенствование системы охраны здоровья населения и повышение вклада здравоохранения в экономический потенциал государства. При этом, роль здравоохранения в последние десятилетия рассматривается в качестве важнейшего фактора национальной безопасности и жизнеобеспечения общества. Большое значение в данном аспекте имеет Закон Республики Казахстан от 4 июня 2003 года №430-II «О системе здравоохранения» (с изменениями, внесенными Законом РК от 20.12.2004 года №13-III), и Указ Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 года №1438 «О государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы», Государственная Программа «Здоровье народа» (2003 год).

Развитие демократии и свободной рыночной экономики в Республике Казахстан создает возможность не только реформировать, но и радикально преобразовывать систему здравоохранения, которая должна вносить достойный вклад в развитие национальной экономики и укрепление демократии. В то же время, здравоохранение Казахстана должно выступать не только в роли гаранта здоровья населения и воспроизводства трудовых ресурсов, но и самостоятельно действовать в качестве активного производителя материальных ценностей и потребителя широкого ассортимента товаров и услуг. Здравоохранение должно стать средством выравнивания индивидуальных приоритетов и общественных ценностей [А.А. Аканов, 2001].

На фоне общеизвестных болезненных проблем здравоохранения Республики Казахстан, присущих также и многим государствам на постсоветском пространстве: недостаточном финансировании здравоохране-ния, недостаточном качестве медицинских услуг, необходимости реформы медицинского образования и медицинской помощи, и специализированной службы, формировании нового общественного здравоохранения, здравоохранение государства должно рассматриваться всецело, как центр инвестиции в человеческое развитие [А.А. Аканов, 2001].

В настоящее время в связи с радикальными преобразованиями в обществе, в том числе, с развитием новых форм оказания медицинской помощи, совершенно необходимым является достаточно полное представление о заболеваемости населения в самых разных аспектах: как закономерного объективного явления возникновения, развития и разрешения патологических процессов различной природы, особенности этого явления в разных группах населения, регионах и территориях, не только осознание реальной социальной неоднородности этого явления, но и выявления его особенностей в разных группах населения, особенно самовосприятие патологии человеком, влияние на качество жизни [Б.С. Куралбаев, 1999].

Развитие хирургической практики в последние годы характеризуется внедрением новых технологий лечебно-диагностического процесса, требующих соответствующего ресурсного обеспечения, наличия квалифицированного персонала и рациональной организации труда [Е.В. Макушенко, 1989; О.В. Емельянов, 1996; Н.М. Михеев с соавт., 1997].

Однако, на высоком уровне остается заболеваемость и распространенность социально-значимых заболеваний, требующих хирургического пособия. Из общего количества больных, лечившихся в хирургических стационарах, превалируют лица, поступившие в экстренном порядке, что указывает на актуальность планового оздоровления больных [Е.Б.Тажиев, 1998].

В научно-исследовательских работах, посвященных вопросам улучшения хирургической помощи населению, приоритетное место принадлежит рациональному использованию дорогостоящего коечного фонда, интенсификации лечебно-диагностического процесса путем внедрения высокоэффективных и малоинвазивных методов организации обслуживания и лечения хирургических больных, дальнейшему развитию диспансеризации и специализированных видов хирургической помощи, совершенствованию организации догоспитального этапа [Е.Б. Тажиев, 1992; А.И. Исабеков, 1998; Г.Р. Избасарова, 2001; Т.А. Булегенов, 2001].

Продолжение исследований базовых проблем реализации программ развития хирургической службы, адекватных социально-политическим и социально-экономическим преобразованиям в обществе, составляет важный элемент формирования сбалансированной организационно-функциональной структуры квалифицированной медицинской помощи с определением резервов в обеспечении своевременности, качества и доступности медицинской помощи.

Вышеизложенное явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование, разработка и внедрение методологических подходов по совершенствованию деятельности хирургической службы на основе исследования системы оказания медицинской помощи, углубленного изучения уровня и структуры хирургической патологии, ресурсоемкости и внедрения новых технологий на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

Исследовать уровень и структуру хирургических заболеваний для определения распространенности хирургической патологии среди населения Республики Казахстан.

Проанализировать состояние хирургической службы в рамках городских и сельских лечебно-профилактических учреждений, провести экспертизу качества хирургической помощи и разработать нормативы потребности населения республики в амбулаторно-поликлинической и стационарной хирургической помощи.

Изучить характеристику ресурсной кадровой обеспеченности хирургической службы и определить потребность населения республики в кадровой структуре.

Определить эффективность внедрения инновационных технологий в общей хирургической практике в качестве медико-организационных основ развития новых форм организации хирургической помощи населению.

Провести медико-экономическое обоснование развития общей хирургической практики на основе разработки подушевых нормативов финансирования.

Разработать и внедрить научно обоснованные рекомендации по оптимизации деятельности хирургической службы с учетом концептуальных подходов развития общей хирургической практики.

Научная новизна исследования

Впервые в Казахстане проведено комплексное медико-организационное исследование частоты хирургической патологии среди населения. Показано что, высокий уровень хирургической патологии среди населения в республике обуславливает высокие показатели госпитализации населения. При этом, исследуемые объемы квалифицированной хирургической помощи предопределяют необходимость разработки нормативов потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной хирургической помощи.

При исследовании кадровой структуры хирургической службы, установлен низкий уровень обеспечения населения республики врачами-хирургами, особенно в сельской местности, и определена потребность в кадровом составе службы, разработаны показатели норматива численности хирургов адекватно трудовым затратам и уровню хирургической патологии.

На основании проведения экспертизы качества хирургической помощи на уровне первичной медико-санитарной помощи обосновано, что совершенствование хирургической помощи в республике должно происходить адекватно условиям рыночных отношений, стандартизации медицинской помощи и нормативов потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной хирургической помощи, кадровому потенциалу хирургической службы и финансовому менеджменту.

Разработка методов оценки, планирования финансовых ресурсов и стратегическое видение функционирования учреждений системы общей хирургической практики, определяет доступы для использования данного опыта в других службах здравоохранения.

Теоретическая значимость исследования состоит в разработке научных основ по оптимизации деятельности хирургической службы на основе стратегического планирования ресурсного обеспечения учреждений системы общей хирургической практики на республиканском уровне.

Практическая ценность

Проведен анализ динамики хирургической патологии в республике, изучена деятельность лечебно-профилактических организаций, оказывающих хирургическую помощь, проведена экспертиза качества хирургической помощи на уровне первичной медико-санитарной помощи, которые позволили разработать организационные мероприятия по оптимизации функционирования хирургической службы. Разработанные методические подходы по экспертизе качества хирургической помощи обуславливают возможность их использования на территориальных уровнях управления здравоохранением.

Разработанные научно обоснованные нормативы потребности в хирургической помощи населению республики, целесообразное использование коечной сети и кадровой структуры позволяют обеспечить качество квалифицированной хирургической помощи.

Внедрены результаты исследования по разделу структуры хирургической патологии и объемов оказания медицинской помощи.

Разработанные нормативы потребности населения Республики Казахстан в амбулаторно-поликлинической и стационарной хирургической помощи используется при стратегическом планировании лечебно-профилактических учреждений, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь, способствуют качеству оказанных медицинских услуг и целенаправленному размещению финансовых средств.

Рекомендации по совершенствованию оказания хирургической помощи, обоснованию нормативов потребности в хирургической помощи и нормативов обеспеченности врачами-хирургами используются в учебном процессе на кафедре общественного здравоохранения Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, кафедре хирургических болезней медицинского факультета Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Ясави, кафедре социальной гигиены, организации и управления здравоохранением, и кафедре хирургических болезней Южно-Казахстанской государственной медицинской академии, кафедре политики и управления здравоохранением Высшей Школы общественного здравоохранения. Результаты работы внедрены в деятельность Научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, в деятельность ряда лечебно-профилактических учреждений г.Алматы, г. Туркестана, г.Кентау.

Основные положения, выносимые на защиту:

Рост числа госпитализированных больных с экстренной хирургической патологией в динамике предопределен негативными тенденциями в состоянии здоровья населения республики, и обусловлен снижением доступности к медицинской помощи.

Реструктуризация в системе здравоохранения республики способствует сокращению объемов медицинских услуг, снижению доступности населения к квалифицированной хирургической помощи и необходимости увеличения бюджетного финансирования для оказания определенного уровня и объема квалифицированной хирургической помощи в рамках государственного заказа.

Предложенные методические разработки по совершенствованию организации хирургической помощи включают элементы финансового менеджмента, изменение кадровой структуры хирургической службы и коечного фонда, адекватные потребностям в амбулаторно-поликлинической и стационарной хирургической помощи, внедрение инновационных технологий, а также рациональное распределение финансовых ресурсов данного сектора здравоохранения.

Концептуальной основой развития хирургической службы служит стратегическое планирование бюджетных средств на оказание медицинских услуг хирургического профиля, адекватность кадровой структуры и коечного фонда хирургической службы, способствующей повышению эффективности медицинских услуг.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и представлены на:

Втором съезде врачей и провизоров Республики Казахстан (г. Астана, 2002);

Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан» (г. Алматы, 2003);

Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника» (г. Москва, 2003);

Международной конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (г. Москва, 2003);

Научно-практической конференции «Информационные системы и технологии в здравоохранении» (г. Москва, 2003);

Третьей международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в области оздоровления и медицинской реабилитации» (г. Алматы, 2003);

Республиканской научно-практической конференции к 75-летию видного ученого социал-гигиениста и организатора здравоохранения, доктора медицинских наук, профессора Петрова П.П. (г. Алматы, 2003);

Международной конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации» (г. Астана-г.Ессентуки, 2004);

Международной конференции «Управление качеством медицинской и санаторно-курортной помощи в современных условиях (г.Астана-г.Чолпон-Ата, 2005);

Республиканской конференции «Развитие здравоохранения в Туркестанском регионе. Распространенность основных заболеваний. Организационно-экономические аспекты кадрового менеджмента в условиях реформирования здравоохранения Республики Казахстан» (г. Туркестан, 2006);

Международном форуме (II съезде) «Политика формирования здорового образа жизни в Республике Казахстан» (Алматы, 2006);

Проблемной комиссии и Ученом совете Высшей Школы общественного здравоохранения (г. Алматы, 2006).

Личный вклад автора.

Выполнение диссертационной работы было продиктовано многолетним опытом работы автора в хирургической службе в качестве организатора здравоохранения и врача-хирурга, и необходимости проведения анализа деятельности службы в условиях трансформации общества.

Автором самостоятельно разработаны статистические карты исследования и составлен литературный обзор, автор участвовал в сборе информации, анализе полученных материалов и описании результатов исследования.

Полученные научные результаты широко внедрены в практическое здравоохранение. Автором проведено комплексное медико-организационное исследование по изучению хирургической патологии населения Республики Казахстан, научно обосновано стратегическое планирование хирургической службы и разработаны практические рекомендации по оптимизации деятельности лечебно-профилактических организаций, оказывающих хирургическую помощь на этапе первичной медико-санитарной помощи.

Публикации.

Основные результаты и положения диссертации изложены в 39 научных публикациях, в том числе, в 3 свидетельствах о государственной регистрации объекта интеллектуальной собственности.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений.

Список литературы содержит 293 источников, из них 210 на русском и 83 на иностранном языках.

Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста, содержит 64 таблицы, 23 рисунков.

основная часть

Для изучения уровня распространения хирургической патологии среди населения республики и углубленного анализа деятельности хирургической службы на этапе первичной медико-санитарной помощи избраны следующие города: Алматы, Шымкент, Усть-Каменогорск с типичным составом населения и уровнем обеспеченности населения медицинской помощью, наиболее характерной для городских жителей республики. Изучение запланированных аспектов исследования проведено в Алматинской области (Жамбылский район), Южно-Казахстанской области (Махтааральский район), Восточно-Казахстанской области (Глубоковский район)

Изучено состояние здоровья у 5962 городских и 6011 сельских жителей.

Объектами исследования явились лечебно-профилактические учреждения городов: Алматы, Шымкента, Усть-Каменогорска, а также поликлиники при центральных районных больницах Жамбылского района Алматинской области, Махтааральского района Южно-Казахстанской области и Глубоковского района Восточно-Казахстанской области, центральные районные больницы Жамбылского района Алматинской области, Махтааральского района Южно-Казахстанской области и Глубоковского района Восточно-Казахстанской области; детские поликлиники №1, №3, №8, взрослые поликлиники №1, №5, №10, детская клиническая больница №1, центральная городская клиническая больница г.Алматы; детская поликлиника №1, №2, территориальные поликлиники №2, №5 г.Шымкента, Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи; поликлиника №2, амбулаторный центр, поликлиника медицинской службы транспорта, городская клиническая больница №1, больница скорой медицинской помощи г.Усть-Каменогорска.

Материалы о заболеваемости по случаям госпитализации, сведения об объеме неотложной хирургической помощи были отобраны за период 2002-2004 годы. Исследование эффективности внедрения инновационных технологий определялась с помощью специально разработанных карт. Сведения о нозологических формах хирургической заболеваемости по обращаемости и по материалам госпитализации выкопировывались нами на специально разработанные статистические формы.

Для обеспечения высокой надежности информации использовались:

Официальные первичные документы:

Медицинская карта амбулаторного больного (форма №025-у);

Медицинская карта стационарного больного (форма №003-у);

Статистическая карта выбывшего из стационара (форма №066-у);

Талон амбулаторного приема (форма №025-7/у);

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма №001-у).

Разработанные лично автором:

Статистическая карта амбулаторно-поликлинической хирургической помощи населению.

Статистическая карта медицинского осмотра населения в рамках хирургического профиля.

Карта регистрации оказания скорой и неотложной хирургической помощи.

Карта больного с хирургической патологией, находившегося на стационарном лечении.

Карта хронометражного наблюдения врача-хирурга.

Карта экспертной оценки качества медицинской помощи больным с хирургической патологией.

Карта оценки объема финансирования медицинских услуг.

Анкета социально-гигиенического исследования пациента, находящегося на стационарном лечении в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре.

Карта оказания медицинской помощи в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре.

Амбулаторно-поликлиническая помощь изучена по обращениям за хирургической помощью в течении 2002-2004 годов, структура и объемы амбулаторно-поликлинической помощи исследованы путем выкопировки сведений из медицинских карт амбулаторного приема (форма №025-у).

Структура госпитализированной заболеваемости изучалась путем выкопировки и анализа сведений из медицинских карт стационарного больного (форма №003-у) и статистических карт выбывшего из стационара в городах: Алматы, Шымкента, Усть-Каменогорска и вышеуказанных сельских районов Алматинской, Южно-Казахстанской и Восточно-Казахстанской областей.

Проведен комплексный медицинский осмотр обследованного контингента. Осмотр проводился врачом-хирургом и узкими специалистами. Материалы комплексных медицинских осмотров и результаты выкопировки данных заболеваемости по обращаемости за три года (2002-2004 гг.) позволили определить истинный уровень распространенности хирургической патологии среди населения республики.

Анализ медицинской документации пациентов, обратившихся в медицинские учреждения за неотложной медицинской помощью по поводу хирургического заболевания, в достаточно высокой степени, позволил определить структуру и объем выполненных медицинских услуг больным, обратившимся в экстренных случаях.

Проведена экспертиза качества амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной помощи высококвалифицированными специалистами-хирургами. Хронометражные наблюдения проводились за деятельностью врачей-хирургов, работающих в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Материалы, полученные в ходе проведения исследования, были дополнены материалами официальной статистики.

Данные заболеваемости по обращаемости в среднем за три года в совокупности с материалами углубленных медицинских осмотров позволили, в полной мере, установить истинный уровень распространенности хирургической патологии.

Экспертной оценке подверглись медицинские карты стационарных больных, проходивших амбулаторное и стационарное лечение в учреждениях хирургического профиля (11973 человека).

Инновационные технологии исследовались в группе больных (866 человек), контрольная группа составила 948 человек, оперированных по традиционной методике.

Разработанная нами методика расчета подушевого норматива финансирования на основе учета возрастно-половой структуры хирургической заболеваемости и разных объемов потребления хирургической помощи на этапе первичной медико-санитарной помощи, может быть использована и при дифференциации подушевого норматива в рамках других службах.

При определении подушевого норматива финансирования хирургической службы на этапе ПМСП, стоимостные показатели рассчитывались на основе действующего в г. Алматы, прейскуранта цен на платные медицинские услуги, согласованные с Агентством Республики Казахстан по регулированию естественных монополий, защите конкуренции и поддержки малого бизнеса по г. Алматы и утвержденные начальником Департамента здравоохранения г.Алматы.

Исследование включало шесть этапов:

На первом этапе проведено определение уровня и структуры заболеваемости населения по материалам обращаемости, медицинским осмотрам, госпитализированной заболеваемости хирургическими болезнями.

На втором этапе проведен расчет нормативов потребности населения в амбулаторно-поликлинической и стационарной хирургической помощи.

На третьем этапе изучена кадровая структура хирургической службы и проведено определение нормативов обеспеченности врачами-хирургами общего профиля.

Четвертый этап включал определение медико-экономической эффективности применения инновационных технологий.

На пятом этапе проанализированы финансовые затраты на амбулаторно-поликлиническую и стационарную деятельность; определен подушевой норматив финансирования на одного жителя республики на оказание хирургической помощи на уровне ПМСП.

На шестом этапе проведена оценка качества квалифицированной хирургической помощи.

Единицей наблюдения являлся больной с установленным диагнозом (хирургическим заболеванием).

В работе использованы следующие методы исследования: социологический, статистический методы, метод экспертных оценок, математического моделирования, информационный. Обработка материала проводилась по разработанному программному обеспечению.

Сбор материала осуществлялся в 2002-2005 годах.

Использование важнейшего инструментария шифровки данных и кодирования нозологических единиц с использованием «Международной классификации болезней» Х пересмотра, лежало в основе статистической разработки хирургической заболеваемости.

В условиях реструктуризации системы здравоохранения и ограниченного финансирования возрастает значимость гарантированного объема медицинской помощи. Принимая во внимание дефицит бюджетных ассигнований на оказание ряда медицинских услуг, в том числе, общего хирургического профиля, актуальным является разработка программно-целевых подходов к решению ключевых вопросов отрасли, в целом, и поиск путей совершенствования организации хирургической помощи населению, направленное на повышение ее эффективности. Решение данной проблемы непосредственно связано с определением потребности населения в данном виде медицинских услуг, исходя из фактического уровня хирургической патологии.

На таблице 1 показано общее число оперативных вмешательств в Республике Казахстан. Установлено, что за период 1991-2005 годов произошло снижение общего числа выполненных операций на 26,7%, в том числе, сократилось число операций, выполненных в амбулаторно-поликлинических учреждениях республики на 10,3% и в стационарных учреждениях - на 34,0%. Однако, за 15-летний период уровень летальности остался почти на одном уровне: 0,6%-0,7%.

Рассматривая данную тенденцию правомерной в соответствии с официальной медицинской статистической отчетностью, тем не менее, нами проведен углубленный анализ числа выполненных операций в республике за период 1991-2005 годов, рассчитанный на население Казахстана.

Результаты проведенного исследования, которые отражены на рисунке 1, показывают неблагоприятную динамику в отношении зарегистрированной хирургической патологии, подверженной хирургическим вмешательствам. Снижение выполненных хирургических вмешательств наблюдается с 1991 по 1997 годы (с 77,1‰ до 53,3‰), затем отмечается нарастание данного показателя с 1998, и включительно по 2005 год, с 55,5‰ до 61,2‰, что, по нашему мнению, является неблагоприятным фактором, как в отношении состояния здоровья всего населения республики, так и в отношении риска развития хирургической патологии.

Таблица 1 - Число выполненных хирургических операций в Республике Казахстан (по данным Министерства здравоохранения Республики Казахстан)

Годы	Общее число проведенных хирургических операций (детям и взрослым)	Число проведенных операций в амбулаторно-поликлинических учреждениях	Число проведенных операций в стационарных учреждениях	Число умерших после операций, выполненных в стационаре	Летальность (в %)
	Абсолютные числа
1991	1263651	389462	874189	4605	0,6
1992	1208041	427729	780912	4892	0,7
1993	1094360	394412	699948	5374	0,9
1994	1032005	391070	640935	4761	0,8
1995	982892	391776	591116	4893	0,9
1996	917733	359694	558039	4534	0,9
1997	844769	328781	515988	4483	1,0
1998	868512	348960	519552	4345	0,9
1999	810174	318874	491300	3755	0,8
2000	835908	340554	495354	3721	0,8
2001	827811	312673	515138	3582	0,7
2002	862421	312023	550398	3696	0,8
2003	907121	342133	564988	3661	0,7
2004	943208	358779	584429	3632	0,7
2005	926319	349426	576893	3798	0,7



Рисунок 1 - Проведенные хирургические вмешательства населению Казахстана (на 1000 человек населения) в динамике за 1991-2004 годы

Проведенный нами анализ числа операций, выполненных в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях республики в сравнительном аспекте показывает, что соотношение операций, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарных учреждениях в 1991 году составляет 30,8% и 69,2%; в то время, как в 2005 году данное соотношение равно 38,7%:61,3%. Фактически, со снижением общего числа операций за период 1991-2005 годов, произошло снижение их числа, как на амбулаторно-поликлиническом этапе, так и на стационарном. Сокращение операций за анализируемый период на 7,9% - в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений и на 33,1% - в стационарных связано, по нашему мнению, как со снижением численности населения республики с 1991 года по 2005 год, с 16383300 до 15147000 человек, так и со снижением доступности населения к квалифицированной хирургической помощи, особенно в сельской местности, и деятельностью негосударственных медицинских учреждений в республике, которых в 2005 году насчитывалось до 1049, из них в 207 учреждениях оказывались услуги хирургического плана.

Анализ проведенных операций в рамках хирургии общего профиля в стационарных учреждениях Республики Казахстан за 1991-2005 годы показывает увеличение процента выполненных операций по профилю общей хирургической практики по отношению к числу всех выполненных операций на этапе стационарного лечения: с 25,5% (1991 год) до 32,6% (2005 год), таблица 2. Данный факт мы связываем с увеличением экстренной хирургической патологии, увеличением случаев позднего обращения, оттоком квалифицированных хирургов из сельской местности, развитием платных медицинских услуг. Интересен данный момент и в плане структурных преобразований в системе здравоохранения, не смотря на развитие специализированных видов хирургической помощи.

Таблица 2 - Число проведенных операций в рамках хирургии общего профиля в стационарных учреждениях Республики Казахстан

Годы	Число операций, проведенных по профилю общей хирургической практики в медицинских учреждениях (взрослым и детям). Абсолютные числа	Процент к числу всех выполненных операций
1991	223242	25,5
1992	201297	25,8
1993	193275	27,7
1994	181359	28,3
1995	173863	29,5
1996	171172	30,7
1997	165358	32,1
1998	170934	32,9
1999	165159	33,6
2000	167175	33,8
2001	172150	33,5
2002	182988	33,2
2003	188776	33,5
2004	189858	32,5
2005	188350	32,6

Анализ экстренной хирургической помощи больным обоего пола, доставленных в стационары в поздние сроки, показывает увеличение числа больных, нуждающихся в экстренной хирургической помощи почти по значительному числу хирургических вмешательств (рисунок 2). По поводу прободной язвы желудка и 12-перстной кишки в течение 1991-2005 годов произошло увеличение числа оперативных вмешательств на 39,6%. Параллельно произошло увеличение больных с данной патологией, доставленных позже 24 часов на 47,6%.

Рисунок 2 - Динамика хирургических операций, проведенных в экстренном порядке (в абсолютных числах) в медицинских учреждениях республики

Резкое увеличение больных, которым необходима экстренная хирургическая помощь произошло с острым холециститом (на 31,5%) число больных, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания увеличилось на 35,7%; с желудочно-кишечными кровотечениями (на 58,8%), при этом, число больных, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания увеличилось на 65,1%. Также отмечается увеличение больных с ущемленной грыжей, доставленных экстренно на 23,8%, одновременно процент больных с данной патологией, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания увеличен на 27,8%. Число больных с острым панкреатитом, доставленных в экстренном состоянии в стационар за период 1991-2005 годов увеличился на 33,6%, при этом, произошло увеличение, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания на 31,8%.

Таким образом, не смотря на снижение общего числа оперативных вмешательств по республике, объем экстренной медицинской помощи возрос почти по всем основным группам заболеваний хирургического профиля. Отмечается увеличение числа больных, доставленных в стационар в экстренном порядке с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями, ущемленной грыжей, острым холециститом и острым панкреатитом (рисунок 2).

Следует отметить, что истинный уровень распространения хирургической патологии будет достоверен только при использовании материалов трехлетней заболеваемости по обращаемости и расчета среднего показателя в совокупности с данными медицинских осмотров. В противном случае показатели хирургической патологии будут носит искаженный характер.

Одновременно, необходимо заключить, что показатели заболеваемости по профилю хирургической патологии определяют лишь уровень преимущественно острых форм, в то время, как для получения истинного уровня распространенности необходимы результаты медицинских осмотров, позволяющие определить уровень и структуру скрытой хирургической патологии. С этой целью, к материалам обращаемости в среднем за три года (2002-2004 годы), которые были изучены нами методом выкопировки данных из медицинских амбулаторных карт (форма №025-у) и истории развития ребенка (форма №112) в поликлиниках городов: Алматы, Шымкента и Усть-Каменогорска, а также избранных сельских районов республики, были добавлены материалы медицинских осмотров, которые указали на истинные показатели распространенности хирургической патологии. При этом, достоверность при расчете как интенсивных, так и экстенсивных показателей хирургической патологии основана на персональном учете обследованного контингента.

На основании материалов хирургической заболеваемости по обращаемости в среднем за три года и результатам медицинских осмотров, проведенных по трем городам: г. Алматы, г. Шымкента и г. Усть-Каменогорска, в целом общий уровень истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости населения обследованных городов составляет 184,1‰ среди лиц обоего пола (таблица 3). При этом, уровень истинной заболеваемости хирургическими болезнями женского населения (238,8‰) превалирует над уровнем заболеваемости мужского (186,1‰), р<0,01.

В резюме по анализу истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости населения городов: Алматы, Шымкента и Усть-Каменогорска, необходимо выделить несколько аспектов: истинная или «исчерпанная» хирургическая патология накапливается с возрастом; при этом, хирургические болезни чаще имеют место среди женского населения (238,8‰), нежели среди мужского (186,1‰), р<0,01. Причем, данная тенденция прослеживается, как среди детского и подросткового женского населения (209,7‰), так и среди взрослого женского населения (264,1‰) по сравнению с детским и подростковым мужским населением (155,0‰) и взрослым мужским населением (212,0‰), р<0,05. Следовательно, особенности возрастно-половой структуры хирургической патологии городского населения, полученные в результате проведенного исследования, предопределяют специфику оздоровительных и лечебных мероприятий среди жителей городов.

Таблица 3 - Истинная или «исчерпанная» хирургическая заболеваемость населения обследованных городов (Алматы, Шымкента и Усть-Каменогорска)

Возрастные группы	Мужчины	Женщины	Оба пола
До 1 года	146,8	208,0	150,6
1-4	143,8	202,7	146,6
5-6	147,9	197,9	146,6
7-9	156,0	205,0	154,8
10-14	162,6	222,5	168,2
15-17	174,9	222,7	169,7
Всего: дети и подростки	155,0	209,7	156,2
18-19	191,7	203,1	175,5
20-29	191,9	215,0	182,3
30-39	199,2	244,9	195,6
40-49	212,8	279,9	213,4
50-59	230,2	297,9	233,2
60-69	227,2	301,2	230,4
70 лет и старше	231,4	306,7	228,1
Всего: взрослые	212,0	264,1	208,3
Итого:	186,1	238,8	184,1

Проведенный нами анализ истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости населения избранных сельских районов (Жамбылского района Алматинской области, Махтааральского района Южно-Казахстанской области и Глубоковского района Восточно-Казахстанской области), показывает, что общий уровень среди лиц обоего пола составляет 200,6‰, в том числе, среди лиц мужского пола - 196,0‰; женского - 205,4‰, р<0,05 (таблица 4).

Таблица 4 - Истинная или «исчерпанная» хирургическая заболеваемость сельского населения обследованных сельских районов (на 1000 человек соответствующего возраста)

Возрастные группы	Мужчины	Женщины	Оба пола
До 1 года	168,9	179,4	174,1
1-4	171,7	173,3	172,8
5-6	174,7	187,1	181,4
7-9	181,9	195,6	189,0
10-14	199,9	196,7	198,0
15-17	208,8	207,3	208,0
Всего: дети и подростки	184,5	190,1	187,5
18-19	192,2	173,2	182,9
20-29	197,7	194,1	195,7
30-39	209,6	213,9	211,8
40-49	220,1	210,9	215,3
50-59	209,7	197,5	203,7
60-69	202,6	202,6	202,6
70 лет и старше	200,0	196,7	198,3
Всего: взрослые	204,6	219,0	211,9
Итого:	196,0	205,4	200,6

При анализе средних показателей хирургической заболеваемости по обращаемости в среднем за три года и материалам медицинских осмотров населения обследованных городов и сельских районов республики, выявлено, что показатели заболеваемости по обращаемости в среднем за три года у городских жителей выше, чем у сельских (рисунок 3), что, по нашему мнению, объясняется более низкой доступностью сельского населения к квалифицированной хирургической помощи. Данный факт подтверждается высокими показателями скрытой хирургической патологии, выявленной при медицинских осмотрах (рисунок 4). То есть, нами определена обратная зависимость между показателями заболеваемости по обращаемости в среднем за три года и показателями хирургической заболеваемости по результатам медицинских осмотров городского и сельского населения: показатели хирургической заболеваемости по обращаемости в среднем за три года выше среди городского населения, в то время, как показатели хирургической заболеваемости по материалам медицинских осмотров выше среди сельского населения. Данный тезис предопределяет положение не только о низкой доступности сельского населения к квалифицированной хирургической помощи, но и необходимости проведения медицинских осмотров среди сельского населения для выявления скрытой хирургической патологии, и необходимости проведения динамического наблюдения за состоянием здоровья населения республики в рамках хирургического профиля.



Рисунок 3 - Показатели хирургической заболеваемости по обращае-мости в среднем за три года населения изученных городов и сельских районов республики (на 1000 человек соответствующего населения обоего пола)

Рисунок 4 - Показатели хирургической заболеваемости по результатам медицинских осмотров населения изученных городов и сельских районов республики (на 1000 человек соответствующего населения обоего пола)

Прослеживаются некоторые общие закономерности в динамике показателей истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости городского и сельского населения: увеличение показателей истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости в связи с увеличением возрастной категории, превышение показателей истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости взрослого населения, в частности, показатели истинной хирургической заболеваемости мужчин выше показателей мужского детского и подросткового населения, а показатели истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости женщин преобладают над аналогичными показателями у девочек и девушек (таблица 3,4). В целом, показатели истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости городского населения среди лиц обоего пола (184,1‰) несколько ниже, чем сельского (200,6‰), р<0,05.

В целом, значительный удельный вес истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости у лиц обоего пола занимают заболевания опорно-двигательного аппарата без травм (33,9%), гнойные заболевания мягких тканей (26,3%) и хирургические заболевания органов брюшной полости (18,1%), на долю которых приходится 78,3% всей истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости населения обоего пола. Одновременно с этим, заболевания периферических сосудов составляют 9,6%; доброкачественные новообразования мягких тканей - 3,0%; эндокринные заболевания (узловой токсический и нетоксический зоб) - 0,7% и прочие хирургические заболевания - 8,4% в общей структуре истинной или «исчерпанной» хирургической патологии.

Исследование госпитализированной хирургической патологии является, несомненно, актуальным в условиях обострения проблемы социальной защищенности граждан, снижения доступности населения к медицинской помощи и развития широкого спектра негативных явлений, усугубляющих сложившиеся несбалансированное медико-организационное и ресурсное состояние системы здравоохранения.

При этом, изучение госпитализированной хирургической патологии населения республики в возрастно-половом ракурсе и в разрезе отдельных групп хирургических заболеваний способствует развитию системы стационарной медицинской помощи и реализации механизмов ее регулирования с технологическим обеспечением качества лечебно-диагностического процесса.

Изучение хирургической заболеваемости по материалам госпитализации основано на всех случаях госпитализации обследованного населения (5962 городских и 6011 сельских жителей), осуществленных в течение 2002-2004 годов, с определением средних показателей.

Проведенное нами исследование госпитализированной хирургической заболеваемости населения городов: Алматы, Шымкента и Усть-Каменогорска позволило сделать по данному разделу следующие выводы: среди населения обоего пола, а также среди лиц мужского и женского пола, определяется однородность показателей хирургической госпитализированной заболеваемости, которая соответствует: 64,2‰; 63,4‰ и 65,1‰ (таблица 5). Следующий вывод: показатели госпитализированной хирургической заболеваемости взрослого населения преобладают над аналогичными показателями госпитализированной хирургической заболеваемости детей и подростков. И последний вывод: с увеличением возрастного ценза, увеличивается показатель госпитализированной хирургической заболеваемости, что, по нашему мнению, свидетельствует о накоплении с возрастом хирургической патологии, требующей стационарной помощи и проведения неотложных мероприятий.

Госпитализированная хирургическая заболеваемость населения обследованных городов и сельских районов, равна 64,2 на 1000 человек соответствующего населения (таблица 6). При этом, если в целом, по группе заболеваний периферических сосудов, доброкачественных образований мягких тканей и прочих хирургических заболеваний установлено превышение показателя среди лиц мужского пола по сравнению с женским (соответственно, мужчины: 7,7‰; 2,9‰ и 7,1‰, и женщины: 4,5‰; 1,2‰ и 3,8‰, р<0,05), то по группам хирургических заболеваний: гнойным заболеваниям мягких тканей, заболеваниям опорно-двигательного аппарата (за исключением травм), эндокринным заболеваниям и хирургическим заболеваниям органов брюшной полости отмечена обратная зависимость - преобладание показателя госпитализированной хирургической заболеваемости среди женского населения по сравнению с мужским, соответственно, женщины: 18,7‰; 23,4‰; 0,7‰ и 12,8‰, и мужчины: 15,0‰; 20,0‰; 0,3‰ и 10,4‰.

Таблица 5 - Показатели госпитализированной хирургической заболе-ваемости обследованного населения (на 1000 человек соответствующего населения)

Возрастные группы	Мужчины	Женщины	Оба пола
До 1 года	51,5	56,1	53,8
1-4	54,2	55,2	54,7
5-6	53,0	57,8	55,4
7-9	57,1	60,2	58,7
10-14	58,9	65,1	62,0
15-17	63,2	64,4	63,8
Всего: дети и подростки	56,4	59,8	58,1
18-19	61,1	57,8	59,5
20-29	64,2	64,0	64,1
30-39	66,1	69,2	67,7
40-49	74,3	71,4	72,9
50-59	75,4	75,6	75,5
60-69	73,3	74,8	74,1
70 лет и старше	71,9	73,8	72,9
Всего: взрослые	69,5	69,5	69,5
Итого:	63,4	65,1	64,2

Таблица 6 - Госпитализированная хирургическая заболеваемость населения исследуемых городов и сельских районов республики по группам болезней (на 1000 человек соответствующего населения)

Наименование болезней	Мужчины	Женщины	Оба пола
Гнойные заболевания мягких тканей	15,0	18,7	16,9
Заболевания опорно-двигательного аппарата (за исключением травм)	20,0	23,4	21,7
Заболевания периферических сосудов	7,7	4,5	6,1
Доброкачественные новообразования мягких тканей	2,9	1,2	2,0
Эндокринные заболевания	0,3	0,7	0,5
Хирургические заболевания органов брюшной полости	10,4	12,8	11,6
Прочие хирургические заболевания	7,1	3,8	5,4
Итого:	63,4	65,1	64,2

На рисунке 5 показана структура госпитализированной хирургической заболеваемости населения по отдельным группам заболеваний. Лидирующие места в общей структуре госпитализированной хирургической заболеваемости обследованного городского и сельского населения среди лиц обоего пола занимают заболевания опорно-двигательного аппарата (за исключением травм) 21,7‰; гнойные заболевания мягких тканей - 16,9‰; хирургические заболевания органов брюшной полости - 11,6‰, которые в совокупности составляют 50,2% всей госпитализированной хирургической заболеваемости населения.

Рисунок 5 - Структура госпитализированной хирургической заболеваемости по отдельным группам хирургических болезней (в %) среди обследованного городского и сельского населения республики

Нами проведено изучение уровня посещаемости городского и сельского населения к врачу-хирургу на уровне городской поликлиники и поликлиники центральной районной больницы городов: Алматы, Шымкента и Усть-Каменогорска, и Жамбылского района Алматинской области, Махтааральского района Южно-Казахстанской области и Глубоковского района Восточно-Казахстанской области (5962 городских и 6011 сельских жителей республики).

Анализ фактических данных о посещаемости населения республики в поликлинику и на дому, проведенных с различной целью показывает, что уровень посещаемости населения республики по поводу хирургической патологии в среднем за три года (2002-2004 годы) составляет 543,8 посещений на 1000 человек населения обоего пола (таблица 7).

В соответствии с полученными материалами, нами установлено, что 92,8% посещений выполнены с лечебно-консультативной целью, 5,0% - с диспансерной и 2,2% - с профилактической.

Низкий процент фактических посещений хирургических больных, выполненных по поводу хирургической патологии с диспансерной и профилактической целью, свидетельствует об отсутствии диспансерного наблюдения за больными хирургического профиля и работы по профилактической направленности, и профилактики хирургических заболеваний.

Данный аспект, несомненно, связан с отсутствием финансирования на выполнение данных разделов так, как они не входят в гарантированный объем хирургической работы, и на их выполнение не предусмотрен расход средств по бюджетному финансированию.

Таблица 7 - Фактические данные о посещаемости населения в поликлинику и на дому по поводу хирургических заболеваний, выполнен-ных с различной целью (на 1000 человек соответствующего населения обоего пола)

Наименование болезней	В поликлинику	На дому	В поликлинику и на дому	Выполненные с целью:
				лечебно-консультативной	диспансерной	профилактической
Гнойные заболевания мягких тканей	128,7	2,9	131,6	123,3	6,3	2,1
Заболевания опорно-двигательного аппарата (за исключением травм)	146,0	3,8	149,8	138,5	7,4	3,9
Заболевания периферических сосудов	64,8	1,9	66,7	65,1	1,0	0,7
Доброкачественные новообразования мягких тканей	17,4	0,8	18,2	17,2	0,8	0,3
Эндокринные заболевания	4,4	0,2	4,6	3,8	0,6	0,2
Хирургические заболевания органов брюшной полости	129,7	2,3	132,0	121,0	7,7	3,3
Прочие хирургические заболевания	38,9	2,0	40,9	35,6	3,3	2,0
Итого:	522,9	13,9	543,8	504,5	27,1	12,5

Вместе с тем, согласно материалам нашего исследования, фактическое число лечебно-консультативных посещений по поводу хирургических заболеваний среди лиц обоего пола составляет 504,5 посещений на 1000 человек соответствующего населения, число диспансерных и профилактических посещений, соответственно, 27,1 и 12,5 на 1000 человек соответствующего населения (таблица 7).

Исследование пациентов, обратившихся за хирургической помощью в стационары городских больниц городов Алматы, Шымкента и Усть-Каменогорска, и в хирургические отделения центральных районных больниц Жамбылского района Алматинской области, Махтааральского района Южно-Казахстанской области и Глубоковского района Восточно-Казахстанской области проведено в соответствии с материалами приемных отделений стационаров и выкопировки данных из медицинской документации.

Необходимость проведения анализа контингентов хирургических больных, направленных на стационарное лечение предусматривает, в первую очередь, разработку нормативов потребности населения республики в стационарной хирургической помощи.

Полученные нами материалы свидетельствуют о выраженной значимости госпитализации хирургических больных. Так, в экстренном порядке госпитализированы 73,3% больных, в плановом - 26,7%.

Исследование числа экстренных хирургических больных показывает, что в 92,8% случаев повод к госпитализации признан обоснованным. При плановой госпитализации, ее обоснованность признана в 78,5% случаев. В то же время, при переводе больных из других лечебных учреждений, госпитали...