Научные основы совершенствования организации общей хирургической практики

У более двух третей (76,1%) пациентов, лечившихся у хирурга в условиях городских поликлиник установлены полнота и объем лечебно-профилактических мероприятий. У пациентов поликлиник центральных районных больниц, данный показатель равен 54,6%, почти так же, как и у пациентов, получивших стационарное лечение в центральных районных больницах (54,5%). В то же время, в городских больницах полнота и объем лечебно-профилактических мероприятий прослеживается у 89,2%.

Обоснованность госпитализации отмечена в 92,2% случаях при госпитализации городских жителей и 78,8% - сельских, что взаимосвязано с неправильной постановкой диагноза и отсутствием квалифицированных хирургов в центральных районных больницах.

В соответствии с отраслевыми стандартами материально-технической обеспеченности и наличием оборудования, нами проведен анализ материально-технического обеспечения и оснащения оборудованием хирургических отделений городских и сельских лечебно-профилактических учреждений. Оснащение мягким и твердым инвентарем, специализированным хирургическим оборудованием, и в целом укомплектованность хирургических отделений имеет место в 85,2% случаях на этапе оказания амбулаторной хирургической помощи в городских поликлиниках; в 51,8% случаях - в поликлиниках центральных районных больниц; на этапе оказания стационарной хирургической помощи - в 91,0% случаях городских клинических больниц и 38,9% - центральных районных больниц.

Дефекты оформления медицинской документации установлены в 36,0% случаях при экспертизе городских поликлиник; 18,9% - в городских клинических больницах; 73,5% - в поликлиниках центральных районных больниц и более, чем в половине случаев (53,2%) при проведении экспертизы качества хирургической помощи в центральных районных больницах.

Учитывая, что охват диспансерным наблюдением составляет важный аспект медицинского обеспечения хирургических больных, нами проанализирован данный показатель деятельности лечебно-профилактических учреждений. Установлено, что на этапе амбулаторно-поликлинического обслуживания только более трети больных (34,6%) городских поликлиник и 10,1% сельских жителей - потребителей медицинских услуг в поликлиниках центральных районных больниц охвачены диспансерным наблюдением, что свидетельствует о низком уровне динамического наблюдения за контингентом лиц, страдающих хирургической патологией.

Консультации терапевта и узких специалистов имеют важное значение при оценке состояния здоровья хирургических больных. Учитывая тот факт, что значительная часть хирургических больных имеет сопутствующую патологию, данный раздел чрезвычайно важен при проведении лечебных мероприятий. Однако, в условиях городских поликлиник были проконсультированы терапевтом и узкими специалистами 38,5% пациентов, в условиях поликлиник центральных районных больниц - 14,6%; в стационарных условиях - на уровне городских клинических больниц - 52,2% и на уровне центральных районных больниц - менее трети пациентов (31,0%).

Правомочность оценки результатов лечения в качестве выздоровления и значительного улучшения состояния здоровья хирургических больных установлено у 94,6% пациентов городских поликлиник; двух третей (75,7%) пациентов поликлиник центральных районных больниц; 91,4% - пролеченных в городских клинических больницах и 78,2% пациентов, находившихся на лечении в центральных районных больницах. Следовательно, разработанные нами методические подходы по экспертизе качества хирургической помощи предусматривают резервы оказания медицинских услуг и могут быть использованы на территориальных уровнях управления здравоохранением.

Качество медицинских услуг взаимосвязано с выполнением объема и полноты лечебно-профилактической помощи, важнейшим критерием которой выступает количество посещений, выполненных с различной целью населением в поликлиники городских клинических больниц и центральных районных больниц. Изучение уровня посещений к хирургу городского и сельского населения на этапе оказания амбулаторной хирургической помощи является важным разделом для разработки нормативов потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи.

Исходя из анализа фактических посещений населения Казахстана по поводу хирургических заболеваний, нами выявлено, что уровень посещаемости населения республики в поликлинику и на дому составляет 543,8 на 1000 человек населения обоего пола, в том числе, с лечебно-консультативной целью уровень посещений равен 504,5‰; с диспансерной - 27,1‰ и с профилактической - 12,5‰ (таблица 7). Посредством проведения экспертизы качества и количества посещений квалифицированными специалистами внесены соответствующие коррективы по различным видам посещений к врачу-хирургу (таблица 9).

В целом, нормативы лечебно-консультативных, диспансерных и профилактических посещений в совокупности предопределили оптимальное число посещений, равное 1989,9 посещений на 1000 человек обоего пола и, которое является нормативом потребности населения в амбулаторно-поликлинической хирургической помощи до 2014 года (таблица 9). Данный норматив врачебных посещений превосходит фактическое посещение населения (543,8‰) в 3,7 раза и рекомендуется для расчета медико-экономических показателей по обоснованию финансирования общей хирургической практики, проводимой на этапе амбулаторно-поликлинической помощи (рисунок 6).

Таблица 9 - Сводные данные о нормативах амбулаторно-поликлинической помощи по общей хирургии на перспективу (до 2014 года) на 1000 человек населения

Рисунок 6 - Нормативы амбулаторно-поликлинического обслуживания пациентов в общей хирургии (на 1000 человек населения обоего пола)

На фоне снижения коечного фонда хирургического профиля с учетом специализированных хирургических коек, нами исследована ситуация по динамике хирургических коек по обеспечению стационарной хирургической помощи в общей хирургической практике. В динамике за период 1991-2005 годов произошло снижение общего числа хирургических коек по республике, что составляет 13589 коек - в 1991 году и 7033 - в 2005 году, то есть, произошло сокращение коечного фонда на 48,2%. Данная тенденция прослеживается во всех регионах республики. Параллельно показатель обеспеченности хирургическими койками за данный период снизился в 1,7 раза (с 8,0 до 4,6 на 10 тысяч человек населения).

Вместе с тем, разработанные нами, нормативные показатели стационарной хирургической помощи, основанные на полученных нами показателях госпитализированной заболеваемости населения (таблица 6) и представленные в таблице 10, составляют в целом, 161,6 случаев госпитализации в хирургические отделения больниц на 1000 человек населения.

Среднереспубликанский показатель обеспечения населения республики койками общего хирургического профиля в 2004 году соответствует 4,7 и в 2005 году - 4,6 на 10 тысяч человек населения, что ниже разработанного нами норматива потребности в коечном фонде хирургической помощи в 2,9 раза.

Определение нормативов в коечном фонде хирургической помощи представляет собой серьезный раздел по обеспечению качества медицинских услуг, как с позиции разработки нормативов потребности на перспективу до 2014 года, так и с необходимостью определения оптимального числа хирургических коек для научного обоснования финансирования для выделения бюджетных и внебюджетных средств на функционирование хирургической службы.

При этом, мы модифицировали формулу, предложенную Г.А. Поповым (1967), в которой показатель заболеваемости по обращаемости, были заменены на показатель потребности в госпитализации в хирургические отделения больниц, полученный нами при определении нормативов потребности населения в стационарной хирургической помощи. Правомочность данного решения обоснована нами в связи с получением результатов госпитализированной хирургической заболеваемости, проведения ее экспертной оценки и определения общей потребности в госпитализации в хирургические отделения больниц.

По формуле:

,

гдеKнеобходимое количество хирургических коек на 1000 человек населения;

Aобщая потребность в госпитализации в хирургические отделения больниц (число случаев на 1000 человек населения, рассчитанное нами выше и равное 161,6 на 1000 человек населения);

Таблица 10 - Нормативы потребности населения в стационарной хирургической помощи (до 2014 года) на 1000 человек соответствующего населения обоего пола

Rпроцент отбора на госпитализацию больных с хирургической патологией, обратившихся за хирургической помощью и по результатам медицинских осмотров, равное 33,4%. Данный показатель рассчитан нами, исходя из анализа всех случаев обращаемости в среднем за три года (2002-2004 годы) и материалам медицинских осмотров, позволивших выявить скрытую хирургическую патологию;

P среднее число дней пребывания больного на хирургической койке, равное 8,3 дням и рассчитанное нами в соответствии с материалами официальной статистической отчетности по республике за период 2002-2004 годов, на основании среднего числа дней пребывания больного (взрослого и ребенка) на хирургической койке;

Dсреднее число дней использования хирургической койки в году, рассчитанное нами на основе материалов официальной статистической отчетности в среднем за три года (2002-2004 годы) по среднему числу дней использования хирургической койки в году взрослыми и детьми, и равное 333,2.

на 1000 человек, или 13,4 на 10 тысяч человек

Среднереспубликанский показатель обеспечения населения республики койками общего хирургического профиля в 2005 году соответствует 4,6 на 10 тысяч человек населения, что ниже разработанного нами норматива потребности в коечном фонде хирургической помощи в 2,9 раза.

Таким образом, проведение углубленного анализа госпитализированной хирургической заболеваемости населения республики позволило определить потребность в общей потребности в госпитализации в хирургические отделения больниц (161,6 на 1000 человек населения) и потребность в коечном фонде общехирургической помощи (13,4 на 10 тысяч человек населения). Различия между фактической обеспеченностью населения хирургическими койками и необходимой потребностью, по нашему мнению, объясняется сокращением коечного фонда, недостаточным финансированием отрасли и реструктуризацией лечебно-профилактических учреждений. Вместе с тем, достаточное использование стационарозамещающих видов хирургической помощи не нашло своего полного отражения в экономии финансовых ресурсов и обеспечении качества медицинских услуг.

Анализ кадровой структуры хирургической службы определяет колебания абсолютного числа хирургов с 2118 врачей в 1991 году до 2065 - в 2005 году, при обеспеченности на 10 тысяч человек населения на уровне 1,2-1,4 (1991-2005 годы).

Разработанный нами на основе хронометражных наблюдений за временными затратами рабочего времени и рекомендованный нами норматив потребности в должностях врачей-хирургов в лечебно-профилактических учреждениях соответствует 3,9 на 10 тысяч человек, при этом, на одну должность врача-хирурга в стационаре предназначается 15 коек. Рассчитанная потребность равна 3,9 врача-хирурга на 10 тысяч человек населения и превосходит фактическую обеспеченность врачами-хирургами (1,4 на 10 тысяч человек населения в 2005 году) в 2,8 раза.

Важность проблемы рационального использования финансовых затрат в стационарном секторе диктует необходимость обеспечения максимальной доступности стационарной помощи населению, интенсификацию использования дорогостоящего коечного фонда, внедрение в практику здравоохранения ресурсосберегающих технологий, поиск средств повышения эффективности лечения больных.

Нами проведено распределение числа лечебно-диагностических мероприятий, врачебных осмотров и консультации специалистов, проведенных в круглосуточном стационаре (ШГБСМП) и в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при данном стационаре.

Специально разработанная «Карта оказания медицинской помощи в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре» включала следующие аспекты: паспортные данные; диагноз; пути поступления пациентов в стационар для оказания неотложных лечебно-диагностических мероприятий; мероприятия, необходимые для ведения больного при лечении больных на двухуровневом стационарном лечении; показания к регоспитализации больных с внегоспитального на госпитальный уровень; срок лечения в стационаре и длительность двухуровневого стационарного лечения; наличие осложнений, связанных с переводом на двухуровневое стационарное лечение; степень достижения эффекта от лечения в условиях Центра по сравнению с тем, который мог бы быть получен при лечении в круглосуточном стационаре.

Хирургическая помощь больным общего хирургического профиля оказывается в Шымкентской городской больнице скорой медицинской помощи в двух хирургических отделениях с коечным фондом 100 коек в 2001-2003 годах и 80 коек - в 2004 году. Центр лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре располагался на ШГБСМП с коечным фондом - 25 коек. Экспертной оценке подверглись медицинские карты стационарных больных, проходивших только стационарное лечение (420 человек) и переведенных в Центр лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре (432 человека) в 2004 году.

В ходе исследования экспертной оценке подверглись медицинские карты стационарных больных, находившихся непосредственно в стационаре и после интенсивного хирургического лечения (госпитальный уровень), переведенные в Центр лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре и медицинские карты хирургических больных, получивших стационарное лечение только в стационаре.

Перевод больных в Центр проводился на основе клинико-экспертных комиссий - при отсутствии необходимости в круглосуточном стационаре. Вместе с тем, наблюдение и лечение в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре проводилось лечащими врачами и медицинским персоналом больницы, который осуществлял за больными полную ответственность и обеспечивал принцип «единого лечащего врача». Кроме того, имелась возможность пациентам больниц завершить лечение в привычных домашних условиях. Немаловажным фактором являлось сокращение расходов на оказание стационарной помощи.

Представлено распределение числа лечебно-диагностических мероприятий, врачебных осмотров и консультации специалистов, проведенных в круглосуточном стационаре (ШГБСМП) и в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при данном стационаре. Число диагностических мероприятий, приходящихся на сто хирургических больных (включая лабораторные и инструментальные методы обследования) составляет 325,2 в круглосуточном стационаре и 848,8 - в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре (таблица 11).

Соответственно, лечебные мероприятия составляют следующий объем: хирургические манипуляции, 72,8 и 97,5; таблетированные формы лекарственных средств - 78,8 и 229,0; внутривенные инъекции - 60,1 и 348,6; внутримышечные инъекции - 80,4 и 517,9; перевязки - 242,5 и 842,8; промывание дренажных трубок - 38,5 и 156,3; врачебные осмотры и консультации, лечившихся в круглосуточном стационаре - 461,5 и в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре - 695,2, соответственно, на 100 больных. Вышеперечисленный арсенал лечебно-диагностических мероприятий свидетельствует о достаточном объеме оказываемой медицинской помощи со стороны врачей стационара за лечением больных в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре. При этом, число лечебно-диагностических мероприятий, приходящихся на сто пролеченных больных в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре в 2,7 раза превышает данный объем, проведенный больным данного профиля в круглосуточном стационаре.

Медицинская эффективность разработанной и внедренной системы двухуровневого стационарного лечения в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре подтверждается следующими параметрами:

- сокращением общей средней длительности лечения больного в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре по сравнению с круглосуточным стационаром на 1,6 дней. Среднее пребывание больного на хирургической койке в ШГБСМП в 2004 году составляет 6,8 дня, в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре - 5,2 дня;

- отсутствием жалоб больных;

- выполнение лечебно-диагностических мероприятий и посещений медицинского персонала в полном объеме.

Таблица 11 - Число лечебно-диагностических мероприятий, врачебных осмотров и консультаций специалистов, проведенных в круглосуточном стационаре и в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре (на 100 больных)

Экономическая эффективность Центра лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре подтверждается развитием стационарозамещающих технологий и снижением расходов на оказание стационарной помощи. Экономический эффект от внедрения системы двухуровневого стационарного лечения в Шымкентской городской больнице скорой медицинской помощи только в 2004 году составляет 6 миллионов 120 тысяч тенге.

Социальная эффективность заключается в том, что пациентам предоставляется возможность завершить лечение в привычных домашних условиях после дневного пребывания в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре, находится под наблюдением медицинского персонала больницы, обеспечивая принцип «единого лечащего врача» и удовлетворения медицинским обслуживанием, и лечением 94,5% респондентов, находившихся на лечении в данном учреждении.

Таким образом, разработанная и внедренная система двухуровневого стационарного лечения - Центр лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре, состоящего из госпитального уровня по оказанию интенсивной медицинской помощи и внегоспитального уровня - по пребыванию больных до оперативного вмешательства, по долечиванию и наблюдению выписанных из круглосуточного стационара больных, обладает экономической, медицинской и социальной эффективностью путем повышения эффективности стационарной помощи, развития стационарозамещающих технологий и дифференциации стационарной помощи по технологическому принципу.

На фоне проведенной за годы реформ активной реструктуризации лечебной сети, снижения потенциала здоровья жителей Республики Казахстан, особый интерес представляет изучение внедрения и использования инновационных методов лечения в хирургической практике. В связи с чем, исследование инновационных технологий хирургической помощи в целях обеспечения и сохранения доступности первичной медико-санитарной помощи становится все более актуальным.

Основными медико-организационными факторами, обосновавшими внедрение инновационных малоинвазивных лечебных технологий в стационарную хирургическую службу, являлись: снижение оперативного риска у больных с отягощенным соматическим статусом; малая травматичность; ранняя послеоперационная активность больного; уменьшение послеоперационного болевого синдрома; снижение срока послеоперационной реабилитации больных; сокращение экономических затрат на хирургическое лечение.

В течение 1991-2005 годов в деятельность Шымкентской городской больницы скорой медицинской помощи внедрено 42 новых метода лечебного направления. В качестве показательного опыта из всего обширного перечня новых методов лечебного характера, были избраны наиболее часто и длительно примененные в данном стационаре - малоинвазивные оперативные технологии:

- лапароскопическая холецистоэктомия;

- лапароскопическая аппендэктомия.

Выбор данных инновационных технологий обоснован нами следующим обстоятельством: операции, проведенные на органах брюшной полости в структуре всех проведенных операций в стационарах республики в 2005 году составляют 17,6%. Наряду с этим, операции - аппендэктомии, проведенные по поводу острого и хронического аппендицита, в структуре всех выполненных операций на брюшной полости, составляют 45,5%. Процент холецистоэктомии, выполненных по причине острого и хронического холецистита составляет 12,5%. Таким образом, общий удельный вес проведенных аппендэктомии и холецистоэктомии в общей структуре операций, выполненных на органах брюшной полости, составляет 58,0% среди всех операций, выполненных на органах брюшной полости в республике.

Установлено, что средние сроки пребывания больного на койке до оперативного вмешательства, перенесших холецистоэктомию традиционным способом в 2,5 раза больше, чем у больных с лапароскопической холецистоэктомией, а сроки послеоперационной госпитализации больше в 1,5 раза (p<0,05). В целом пребывание числа больных в стационаре с лапароскопической холецистоэктомией в 1,8 раза меньше, чем с традиционным методом (таблица 12).

Таблица 12 - Динамика изменений показателей деятельности хирургического стационара (ШГБСМП) в связи с использованием различных методов оперативного вмешательства

Исследование средних сроков пребывания больных на хирургической койке до оперативного вмешательства по причине острого и хронического аппендицита, выполненного традиционным методом составляет 1,5 дня, и лапароскопическим - 0,3, что меньше в 5,0 раза. Одновременно с этим, сроки послеоперационного пребывания в стационаре при традиционном методе аппендэктомии равны 6,0 дней, и превосходят длительность послеоперационного пребывания при лапароскопической аппендэктомии в 1,5 раза. Вместе с тем, сроки госпитализации больных при лапароскопической аппендэктомии в 1,7 раза меньше, чем при традиционном методе аппендэктомии.

Таким образом, сокращение пребывания больных на больничной койке в хирургическом стационаре в связи с внедрением малоинвазивных методов хирургических вмешательств: лапароскопической холецистоэктомии и лапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционными методами оперативных вмешательств, произошло на 43,0%. Внедрение в практику стационарной службы Шымкентской городской больницы скорой медицинской помощи данных малоинвазивных лечебных технологий способствовало экономической эффективности, то есть, снижению затратности стационарного лечения в сумме 3 миллионов 606 тысяч тенге только в одном 2004 году.

Оптимизация ресурсной коечной обеспеченности, использование малоинвазивных лечебных технологий и медико-организационных технологий способствовала повышению эффективности функционирования стационарного сектора, которая выразилась в показателях, представленных на таблице 13.

Таблица 13 - Динамика показателей деятельности хирургических отделений ШГБСМП

В течение 2001-2004 годов в деятельности Шымкентской городской больницы скорой медицинской помощи отмечается положительная динамика показателей, которая характеризуется повышением уровня госпитализации на 4,5%, при снижении общего числа койко-дней на 31,5%; снижением продолжительности пребывания хирургического больного в стационаре - на 34,6%; увеличением среднего числа дней работы хирургической койки в году - 10,1%, и оборота хирургической койки - на 17,8%; снижением летальности - на 33,3%.

Таким образом, на основе медико-организационных принципов внедрения в стационарное звено высокоэффективных и малоинвазивных технологий прослеживается высокая их эффективность, низкая экономическая затратность, что способствует активному проведению ресурсосберегающей политики в стационарной хирургической службе.

Для оптимизации использования ресурсов лечебно-профилактических учреждений, нами изучено взаимодействие различных подсистем с позиций финансового менеджмента.

Учитывая, что финансовый механизм лечебно-профилактических учреждений представляет собой способы использования финансовыми ресурсами посредством использования финансовых ресурсов, мы использовали финансовый менеджмент как инструмент обоснования экономических решений.

Одной из основных задач финансового менеджмента является обеспечение финансовой устойчивости лечебно-профилактических учреждений, которая должна решаться путем разработки механизма стабильного финансирования учреждений.

Используемые нами алгоритмы финансового менеджмента помогли выстроить аналитическую модель оперативного управления финансовыми ресурсами хирургической службы, позволяющую реализовать эффективное планирование учреждений, действующее в общей хирургической практике.

На уровне амбулаторно-поликлинического звена предполагается использовать число посещений, выполненных с различной целью (лечебно-консультативной, диспансерной и профилактической) с определением фиксированных объемов деятельности по обеспечению финансирования. Этап стационарного обслуживания включает объем финансирования по всем случаям госпитализации.

Вышепроведенный нами анализ хирургической заболеваемости по обращаемости в среднем за три года, медицинским осмотрам и госпитализированной хирургической заболеваемости с учетом экспертной оценки был положен в основу разработки методических подходов по медико-экономическому обоснованию финансирования хирургической службы.

В связи с тем, что проблема финансирования лечебно-профилактических учреждений принадлежит к числу наиболее актуальных и в Республике Казахстан решение данной проблемы имеет свои особенности, обусловленные тем обстоятельством, что радикальные изменения условий функционирования системы здравоохранения создали объективную необходимость изменения механизма финансирования системы здравоохранения, мы обосновываем систему подушевого финансирования в рамках общей хирургической службы наиболее целесообразной и своевременной.

Предложенные нами методические подходы по подушевому финансированию общей хирургической практики, основанные на возрастно-половой структуре хирургической заболеваемости по материалам обращаемости в среднем за три года, материалам медицинских осмотров и госпитализации. Экспертная оценка, предусматривающая коррекцию всех видов посещений к хирургу в связи с обращаемостью, выявления скрытой патологии при проведении медицинских осмотров и учета всех случав госпитализации позволили, в полной мере, определить структуру финансовых средств, необходимых для финансирования хирургической помощи, оказываемой населению республики на этапе первичной медико-санитарной помощи.

Методика расчета подушевого норматива финансирования на основе учета возрастно-половой структуры хирургической заболеваемости и разных объемов потребления медицинской помощи может быть использована и при дифференциации подушевого норматива в рамках других служб при наличии соответствующей информационной базы.

При определении подушевого норматива финансирования хирургической службы на этапе ПМСП, стоимостные показатели рассчитывались на основе действующего в г. Алматы, прейскуранта цен на платные медицинские услуги, согласованные с Агентством Республики Казахстан по регулированию естественных монополий, защите конкуренции и поддержки малого бизнеса по г. Алматы и утвержденные начальником Департамента здравоохранения г.Алматы.

Сумма финансовых средств, необходимых для финансирования хирургической службы рассчитывается по формуле:

- где:Фподушевой норматив финансирования на одного жителя республики на оказание хирургической помощи на этапе ПМСП;

- S_посчисло амбулаторных посещений, установленное в нашем исследовании и равное 1989,9‰, по отношению к населению республики, рассчитанное в среднем за три года (2003-2005 годы), соответствующее 29893870 посещений;

- D₁стоимость медицинской услуги в поликлинике (прием к хирургу), равная 185 тенге;

- S_стацчисло случаев госпитализации, установленное в нашем исследовании и равное 161,6‰, по отношению к населению республики, рассчитанное в среднем за три года (2003-2005 годы), которое соответствует 2427684 случаям госпитализации;

- Ксреднее число пребывания больного на хирургической койке, равное 8,3 дня;

- D₂стоимость одного койко-дня (1335 тенге);

- S_оперстоимость всех проведенных операций. В среднем за три года число всех операций равно 925549. Величина данного показателя была рассчитана нами из анализа проведенных операций в нашем исследовании, операции I категории сложности составляют ? часть всех проведенных операций; операции II категории сложности также занимают ? часть; на долю операций III категории сложности приходится Ѕ часть всех операций и операции IV категории сложности составляют ј часть от числа всех операций;

- S_анестстоимость анестезиологических пособий, рассчитанная по числу выполненных операций и средней стоимости одного анестезиологического пособия: 5288 тенге Ч 925549 опер. = 4894303112 тенге;

- Нсреднегодовая численность населения, рассчитанная в среднем за три года (2003-2005 годы), равная 15022800 человек.

Рассчитанный нами, подушевой норматив финансирования на оказание медицинских услуг хирургического профиля на этапе первичной медико-санитарной помощи равен 2329,4 тенге. Расходы на одного жителя республики в целом на оказание медицинской помощи составляют в:

2003 году - 6030 тенге,

2004 году - 8734 тенге,

2005 году - 12298 тенге (по материалам Министерства здравоохранения Республики Казахстан).

Разработанный нами, подушевой норматив финансирования на оказание медицинских услуг хирургического профиля на этапе первичной медико-санитарной помощи равен 2329,4 тенге.

Предложенные нами методические подходы по подушевому финансированию общей хирургической практики, основанное на возрастно-половой структуре хирургической заболеваемости по материалам обращаемости в среднем за три года, материалам медицинских осмотров и госпитализации. Экспертная оценка, предусматривающая коррекцию всех видов посещений к хирургу в связи с обращаемостью, выявления скрытой патологии при проведении медицинских осмотров и учета всех случав госпитализации позволили, в полной мере, определить структур финансовых средств, необходимых для финансирования хирургической помощи, оказываемой населению республики на этапе первичной медико-санитарной помощи.

При подготовке территориальных программ государственной гарантии оказания гражданам Республики Казахстан бесплатной медицинской помощи, составлении отраслевых заказов для лечебно-профилактических учреждений, целесообразно использовать планово-нормативные показатели, полученные в исследовании, алгоритм расчета которых включает: расчет общих показателей обращаемости, посещаемости, заболеваемости, госпитализации, результаты медицинских осмотров с экспертизой полученного материала; определение величин эквивалентных единиц по тому или иному виду медицинской помощи и расчет на этой основе нормативного показателя.

Концептуальные подходы по развитию общей хирургической практики в Казахстане предусматривают определение уровня структуры хирургической заболеваемости городского и сельского населения; исследование показателей деятельности амбулаторно-поликлинической и хирургической службы; анализ кадрового потенциала и установление нормативов потребности в кадровой структуре хирургической службы на основе нормирования трудовых затрат хирургов амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений; научно-методические основы применения подушевых нормативов финансирования в общей хирургической практике и инновационных технологий повышения эффективности деятельности стационарной хирургической службы.

Таким образом, научное обоснование совершенствования деятельности хирургической помощи, проведенное на основе углубленного изучения хирургической патологии населения республики, организации квалифицированной хирургической помощи, кадрового потенциала хирургической службы, установления подушевых нормативов финансирования в общей хирургической практике, анализе деятельности лечебно-профилактических и стационарных учреждений, развитии и внедрении медико-организационных, и инновационных технологий лечения хирургических заболеваний способствуют оптимизации деятельности данного сектора здравоохранения, и предусматривают экономическое обоснование рационального распределения финансовых ресурсов хирургической службы, что в условиях реформирования системы здравоохранения, предопределяет решение основных задач по стратегическому планированию здравоохранения и обеспечению качества медицинских услуг населению Республики Казахстан.

выводы

1. В течение 2000-2005 годов отмечается увеличение общего числа выполненных хирургических операций в республике на 9,8%, в том числе, число проведенных операций в амбулаторно-поликлинических учреждениях возросло на 2,5%, и в стационарных - на 14,1%, число умерших после операции, выполненных в стационарах возросло на 2,0%, что свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в отношении контингента больных с хирургической патологией; соотношение операций, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарных учреждениях в 1991 году составляет 30,8% и 69,2%; в то время, как в 2005 году данное соотношение равно 38,7% и 61,3%.

2. Установлено увеличение числа больных, нуждающихся в экстренной хирургической помощи - в 1991-2005 годах. Произошло увеличение числа оперативных вмешательств по поводу: прободной язвы желудка и двенадцати-перстной кишки на 39,6%; желудочно-кишечных кровотечений на 58,8%; ущемленной грыжи - на 23,8%; острого панкреатита - 33,6%; острого холецистита на 31,5%; при неизменившемся показателе летальности хирургических больных на уровне 0,6%-0,7%.

3. Хирургическая заболеваемость по обращаемости в среднем за три года населения городов: Алматы, Шымкента и Усть-Каменогорска составляет 127,6‰; по результатам медицинских осмотров - 56,5‰; в целом уровень истинной или «исчерпанной» заболеваемости населения исследуемых городов соответствует 184,1‰ с преобладанием лиц женского пола (238,8‰) над мужским (186,1‰).

4. Уровень хирургической заболеваемости по материалам обращаемости в среднем за три года среди сельских жителей Жамбылского района Алматинской области, Махтааральского района Южно-Казахстанской области и Глубоковского района Восточно-Казахстанской области у лиц обоего пола составляет 74,4‰; показатель хирургической заболеваемости по результатам медицинских осмотров равен 126,2‰. Уровень истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости обследованного сельского населения республики составляет 200,6‰, в том числе, среди лиц мужского пола - 196,0‰; женского - 205,4‰, р<0,05. Уровень истинной или «исчерпанной» хирургической заболеваемости населения изученных городов и сельских районов республики составляет 192,4‰ среди лиц обоего пола; 190,8‰ - среди лиц мужского пола и 194,2‰ - среди лиц женского пола.

5. Показатели госпитализированной хирургической заболеваемости населения городов Алматы, Шымкента и Усть-Каменогорска среди лиц обоего пола соответствуют 61,6‰; у жителей сельских районов Алматинской, Южно-Казахстанской и Восточно-Казахстанской областей - 67,4‰; в целом - 64,2‰. Отмечается увеличение показателя госпитализированной хирургической заболеваемости с возрастом. Лидирующие места в общей структуре госпитализированной хирургической заболеваемости населения у лиц обоего пола занимают заболевания опорно-двигательного аппарата (за исключением травм) - 21,7‰; гнойные заболевания мягких тканей - 16,9‰; хирургические заболевания органов брюшной полости - 11,6‰, составляющие 50,2% всей госпитализированной хирургической заболеваемости населения республики.

6. В целом, нормативы лечебно-консультативных, диспансерных и профилактических посещений, выполненных на основе фактического числа посещений, экспертной оценки по материалам обращаемости и медицинских осмотров, в совокупности предопределили оптимальное число посещений, равное 1989,9 посещений на 1000 человек обоего пола, которое является нормативом потребности населения в амбулаторно-поликлинической хирургической помощи до 2014 года. Данный норматив врачебных посещений превосходит фактическое посещение населения (543,8‰) в 3,7 раза и рекомендуется для расчета медико-экономических показателей по обоснованию финансирования общей хирургической практики, проводимой на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.

7. Норматив потребности в коечном фонде хирургической службы составляет 13,4 на 10 тысяч человек, что выше среднего показателя обеспечения населения республики койками общего хирургического профиля в 2005 году (4,6 на 10 тысяч человек населения) в 2,9 раза.

8. Установлено, что затраты рабочего времени на один час работы врача-хирурга в поликлинике соответствует 3,8 посещения. Затраты рабочего времени врача-хирурга на одного больного в стационаре равны 30,2 минутам. Нормативное число коек на одну должность врача-хирурга соответствует 15,0. Рекомендованный нами норматив потребности в должностях врачей-хирургов лечебно-профилактических учреждений соответствует 3,9 на 10 тысяч человек, что превосходит фактическую обеспеченность врачами-хирургами (1,4 на 10 тысяч человек населения в 2005 году) в 2,8 раза.

9. Медицинская и социально-экономическая эффективность разработанной и внедренной системы двухуровневого стационарного лечения в Центре лечения амбулаторных хирургических больных при стационаре выражается в экономическом эффекте, составляющим 6 миллионов 120 тысяч тенге ежегодно, сокращении общей средней длительности лечения больного, выполнении лечебно-диагностических мероприятий в полном объеме и удовлетворении медицинским обслуживанием и лечением 94,5% респондентов, находившихся на лечении.

10. Сокращение сроков пребывания больных на больничной койке в хирургическом стационаре в связи с внедрением малоинвазивных методов хирургических вмешательств отмечается на 43,0%. Внедрение в практику стационарной службы избранных малоинвазивных лечебных технологий способствовало экономической эффективности в сумме 3 миллионов 606 тысяч тенге только в одном 2004 году. При этом, отмечается положительная динамика показателей, которая характеризуется повышением уровня госпитализации на 4,5%; снижением общего числа койко-дней на 31,5%; снижением продолжительности пребывания хирургического больного в стационаре - на 34,6%; увеличением среднего числа дней работы хирургической койки в году - на 10,1%, оборота хирургической койки - на 17,8%; и снижением летальности - на 33,3%.

11. Концептуальные подходы по развитию общей хирургической практики в национальной системе здравоохранения предусматривают внедрение нормативов потребности населения республики в амбулаторно-поликлинической и стационарной хирургической помощи, нормативы обеспеченности населения оптимальной численностью врачей-хирургов, методику экспертизы качества хирургической помощи, внедрение инновационных технологий и подушевых нормативов финансирования общей хирургической практики в совокупности с углубленным изучением хирургической патологии городского и сельского населения.

12. Разработанный подушевой норматив финансирования на оказание медицинских услуг хирургического профиля на этапе первичной медико-санитарной помощи равен 2329,4 тенге до 2014 года. Расходы на одного жителя республики в целом на оказание медицинской помощи составляют в 2005 году - 12298 тенге (по материалам Министерства здравоохранения Республики Казахстан) и создает объективную необходимость изменения механизма финансирования системы здравоохранения.

практические рекомендации

1. В целях совершенствования оказания хирургической помощи населению рекомендуется использовать разработанный норматив потребности в должностях врачей-хирургов, который соответствует 3,9 на 10 тысяч человек населения; оптимальную потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи, равную 1989,9 посещений на 1000 населения и разработанный норматив потребности в стационарной хирургической помощи - 13,4 койки на 10 тысяч населения.

2. Для обоснования государственного заказа по оказанию медицинских услуг хирургического профиля необходимо учитывать оптимальную кратность посещений и объемы стационарной медицинской помощи хирургическим больным.

3. Оценка роста оперативных вмешательств предусматривает увеличение бюджетного финансирования на проведение хирургических мероприятий как в плановом, так и в экстренном порядке, используя разработанный подушевой норматив финансирования на оказание медицинских услуг хирургического профиля на этапе первичной медико-санитарной помощи, равный 2329,4 тенге.

4. Рекомендуется использовать методические подходы при расчете необходимого числа хирургов в учебном процессе на курсах специализации и усовершенствования на кафедрах хирургических болезней и общественного здравоохранения.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

хирургический первичный медицинский помощь

1. Касымова Г.П., Молдалиев И.С., Абильдинова Н.А., Куанышева Р.Т., Абаканова Н.Т. Региональная политика в области здравоохранения // Материалы II съезда врачей и провизоров Республики Казахстан (г.Астана, 4-5 декабря 2002 г.). - Астана, 2002, Т.1. - С.143-144.

2. Молдалиев И.С. Анализ кадровой структуры системы здравоохранения Казахстана // Инновационные технологии в области оздоровления и медицинской реабилитации: Материалы третьей международной научно-практической конференции. - Алматы, 2003. - С.66-69.

3. Молдалиев И.С. Кадровое обеспечение реформы казахстанского здравоохранения // Исторический опыт и пути развития здравоохранения Казахстана: Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию видного ученого, социал-гигиениста и организатора здравоохранения, доктора медицинских наук, профессора Петрова П.П. (26 сентября 2003г.). - Алматы, 2003. - С.81-82.

4. Молдалиев И.С. Организационно-методические аспекты высшего медицинского образования в Республике Казахстан // Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан: Материалы Международной научно-практической конференции. - Алматы, 2003. - С.108-109.

5. Касымова Г.П., Молдалиев И.С., Масалимов Е.Т., Абильдинова Н.А. Информационные технологии в последипломной подготовке медицинских кадров // Информационные системы и технологии в здравоохранении: Научные труды Российской научно-практической конференции. 28-29 мая 2003 г. - г.Москва, 2003. - С.219-221.

6. Касымова Г.П., Молдалиев И.С., Масалимов Е.Т., Абильдинова Н.А., Абаканова Н.Т.Приоритетные направления совершенствования системы охраны здоровья населения Республики Казахстан // Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения: Материалы научно-практической конференции. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А. Семашко. - Москва, 2003. - С.18-20.

7. Масалимов Е.Т., Молдалиев И.С., Омаров К.Т., Касымова Г.П. Законодательно-нормативное и медико-организационное обеспечение охраны здоровья рабочих промышленных предприятий // Социальная ответственность работодателя за здоровье работника: Тезисы международной конференции. 25-26 июня 2003 г. - Москва, 2003. - С.63-64.

8. Молдалиев И.С. Организационно-управленческие аспекты хирургической службы в Республике Казахстан // Известия вузов. - Бишкек, 2004, №7. - С.27-28.

9. Молдалиев И.С. Проблемы и пути решения кадровой обеспеченности хирургической службы // Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации: Материалы международной конференции. - Астана-Ессентуки, 2004, Т.1. - С.144-145.

10. Молдалиев И.С. Исследование ресурсоемкости специализированной хирургической службы // Здоровье и болезнь. - Алматы, 2004, №8(36). - С.24-27.

11. Молдалиев И.С. Факультеттік хирургия п?нінен IV курс студенттеріне арнал?ан д?ріс жина?ы. I б?лім. // О?у -?дістемелік к?ралы. - Кентау, 2004. - 96с.

12. Молдалиев И.С. Хирургиялы? аурулар. I б?лім // О?у к?ралы. - Кентау, 2004. - 158 с.

13. Молдалиев И.С. Стратегическое планирование хирургической службы в обеспечении качества медицинской помощи // Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. - Шымкент, 2005, №6(26). - С.243-245.

14. Касымова Г.П., Молдалиев И.С., Мукашев Т.Ж., Голентовский М.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания - как важнейший механизм управления // Управление качеством медицинской и санаторно-курортной помощи в современных условиях: Материалы международного симпозиума. - Астана-Чолпон-Ата, 2005. - С.173-174.

15. Молдалиев И.С. Инфраструктура амбулаторно-поликлинической хирургической помощи населению Республики Казахстан // Медицина и экология. - Караганда, 2005, №4(37). - С.93-96.

16. Молдалиев И.С. Ресурсное обеспечение хирургической службы // Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. - Алматы, 2005, №4. - С.33-35.

17. Касымова Г.П., Молдалиев И.С. Актуальные вопросы реформирования хирургической службы в Республике Казахстан // Политика формирования здорового образа жизни в Республике Казахстан: Материалы международного форума (II съезда) специалистов ФЗОЖ. - Алматы, 2006. - С.97-100.

18. Молдалиев И.С. Определение нормативов обеспеченности врачами-хирургами в медицинских организациях // Политика формирования здорового образа жизни в Республике Казахстан: Материалы международного форума (II съезда) специалистов ФЗОЖ. - Алматы, 2006. - С.233-238.

19. Молдалиев И.С. Экстренная хирургическая помощь населению Республики Казахстан // Вестник хирургии Казахстана. - Алматы, 2006, №3-4. - С.68-69.

20. Касымова Г.П., Молдалиев И.С. Научные основы совершенствования организации общей хирургической помощи // Развитие здравоохранения в Туркестанском регионе. Распространенность основных заболеваний. Организационно-экономические аспекты кадрового менеджмента в условиях реформирования здравоохранения Республики Казахстан: Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Туркестан, 2006. - С.48-53.

21. Молдалиев Ы.С., Сандыбаев А.Т., Т?н?ышбаева М.О. Аулды? жердегі денсаулы? са?тау ж?йесін жетілдірудін басты ба?ыттары // Развитие здравоохранения в Туркестанском регионе. Распространенность основных заболеваний. Организационно-экономические аспекты кадрового менеджмента в условиях реформирования здравоохранения Республики Казахстан: Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Туркестан, 2006. - С.54-56.

22. Молдалиев И.С. Кадровый потенциал хирургической службы Казахстана: анализ и прогноз // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - Алматы, 2006, №38(1). - С.23-26.