Теоретические и методологические основы развития сестринского дела на уровне первичной медико-санитарной помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 614.25:614.2.003(574) На правах рукописи

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Теоретические и методологические основы развития сестринского дела на уровне первичной медико-санитарной помощи

Бурибаева Жанар Куанышбековна

Республика Казахстан

Алматы, 2008



Работа выполнена в Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Аканов А.А.

доктор медицинских наук, профессор Тулебаев К.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Мустафаев С.У.

доктор медицинских наук, профессор Шабдарбаева М.С.

доктор медицинских наук, Аяпов К.А.

Ведущая организация: Казахская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 2008 г на заседании диссертационного совета ОД 09.19.02 при Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу г. Алматы, ул. Утепова, 19а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Высшей Школы общественного здравоохранения по адресу г. Алматы, ул. Утепова, 19а.

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Касымова Г.П.



Т?ЙІН

Б?рібаева Жанар ?уанышбек?ызы

АЛ?АШ?Ы МЕДИКАЛЫ?-САНИТАРЛЫ? К?МЕК ДЕ?ГЕЙІНДЕГІ МЕЙІРБИКЕ ІСІН ДАМЫТУДЫ? ТЕОРИЯЛЫ? Ж?НЕ ?ДІСТЕМЕЛІК НЕГІЗДЕРІ

14.00.33 - ?о?амды? денсаулы? ж?не денсаулы? са?тау саласы медицина ?ылымдарыны? докторы ?ылыми д?режесін иеленуге арнал?ан диссертацияны? тезистері

Ж?ргізілген зерттеуді? ?зектілігі ?Р ?о?амды? денсаулы? са?тау баа?дарламасына мейірбикелер ісін е?гізтуді? р?лін жо?арлату керектігін аны?тады, ?сіресе АМСК де?гейінде. Б?л реформалар республикада халы?ты? мейірбикелер к?мегіне ?ажеттілігін, мейірбикелер ісін аны?тауды?, квалифицирленген мейірбике кадрларын дайындау, емдік - профилактикалы? шаралар к?рсетуді жетілдіру ж?не к?лемін белгілеуді? нормативтік-???ы?ты? с?ра?тарын шешуі м?мкін (алдын алу).

?аза?стан Республикасында мейірбикелер ісін дамытуды? ?ылыми ж?не теориялы? стартегиясын негіздеу, АМСК де?гейінде мейірбикелікті ?йымдастыру ж?йесін жетілдіруді? ?азіргі кездегі теориялы? ж?не ?йымдастырушылы?-?дістемелік жолдарын жасау ж?не е?гізту.

Кадрлы?, нормативтік-???ы?ты? ж?не ?йымдастырушылы?пен ?амтамасыз етуді кешенді талдау негізінде ?аза?станда мейірбикелер ісін дамытуды? негізгі тенденциялары, республика хал?ыны? денсаулы?ын ны?айту мен са?тауда мейірбикелер ісіні? орны мен р?лі аны?талды.

Денсаулы? са?тауда ж?ргізілген реформалар?а с?йкес мейірбикелер ісіні? тиімділігін жо?арлатуды? негіздері аны?талды ж?не АМСК ж?йесінде мейірбикелер т?жірибесін ?йымдастыруда кешенді ?леуметтік-гигиеналы? зерттеулер ж?ргізілді.

АМСК ж?йесіні? алдын алу ж?мыстарына кешенді талдау негізінде алдын алу медицинасында мейірбикелер ісі маманыны? р?лін жо?арлату жолдары ж?не мейірбикелер т?жірибесінде С?С? ?йымдастыру технологиясын жасау аны?талды.

?аза?стан Республикасында АМСК де?гейінде салауатты ?мір салтын ?алыптастыру ж?не жалпы д?рігерлік т?жірибе ж?йесін жетілдіруді? негізгі ба?ыттарын б?луде мейірбикелер п?ні теориясыны? ??рылымын талдау негізінде мейірбикелер ісін ?йымдастыруды? ?лгісі жасалынды.

?Р денсаулы? са?тау ж?йесін дамытуда ж?не мейірбикелер ісін ?азіргі жа?дайда жетілдіруде концептуальды ?лгі жасалынды.

?азіргі зерттеуді? теориялы? ма?ызы ?о?амды? денсаулы? са?тауда мейірбикелер ісіні? р?лін жо?арлату?а ба?ыттал?ан ?аза?стан Республикасында мейірбикелер ісін дамытуды? стратегиясын ?ылыми егіздеумен, сонымен ?атар денсаулы? са?тауды реформалауды? ?азіргі жа?дайда мейірбикелер ісін ке?ейтуді ?ылыми негіздеумен ?орытындыланады. ?аза?стан Республикасында мейірбикелер ісін дамытуды? м?селелері алды алу медицинасында ж?не АМСК ж?йесінде мейірбикелер т?жірибесін ?йымдастыруды? ?рдісін ?лгілеу, мейірбикелікті? теориялы? ж?не т?жірибелік талдауымен ж?йелік ену жолдарымен ?арастырыл?ан.

?Р мейірбикелік істі? даму стратегиясында ?сыныл?ан ?ылыми негіздеу алдын алу?а ба?ыттал?ан АМСК ж?йесінде ж?не мейірбикелер ісін к?шейту, халы? денсаулы?ын са?тау ж?не ны?айту шаралары бойынша мейірбике ?ызметкерлерін тиімді пайдалану?а ?абілеттендіреді, сонымен ?атар мейірбикелік істі? ?леуметтік ж?не дамы?ан статусын жо?ардату?а негізделген.

Мейірбикелер ісіні? теориялы? ?лгісі сапалы медициналы? к?мек пен оны? к?рсетілуін жа?сарту, ауруларды аны?тау ж?не диагноз ?оюда медициналы? кадрларды тиімді пайдалануда мейірбикелерді? т?жірибесін ке?ейтуге ба?ыттал?ан.

Мейірбикелер ісі сапасы мен к?рсетілуін жа?сартуды? жалпы д?рігерлік ж?йесінде мейірбикелер ??зыретіні? ?йымдастырыл?ан технологиясында халы?ты медициналы? ж?не м?ліметтік белсенділендіру, халы??а медициналы? к?мек к?рсетуде ?ана?аттандыру сия?ты к?рсеткіштер есептелінеді.

С?С? технологиясын ?алыптастыруда медикалы?ситарлы? к?мекті? к?рсетілуін жа?сартуда ж?не халы? денсаулы?ын са?тау?а, мейірбикелер ісін тиімді пайдалану?а ба?ыттал?ан.

Мейірбикелер ісін ?йымдастыруды жетілдіру бойынша ?сыныл?ан шаралар ?о?амды? денсаулы? са?тау ж?йесінде мейірбикелер ісінде кадрлар потенциалын тиімді ?олдану?а ?йретеді.



Summary

Buribayeva Zhanar Kuanyshbekovna

THEORETICAL AND METHODOLOGICAL BASES OF NURSING'S DEVELOPMENT AT THE PRIMARY MEDICO-SANITARY CARE'S LEVEL

Specialty 14.00.33 - Public health and health care

Abstract of medical science doctor's dissertation

The urgency of the carried out research is determined by necessity of strengthening of nurses' role for realization of public health services programs in Kazakhstan, is especial at the primary medico-sanitary care's level. These reforms assume the decision of questions of a normative-legal regulation of nurses' activity, definitions of the population's needs in the nursing care, including preventive, specifications of volumes and perfection of treatment-prophylactic actions' rendering, preparation of the qualified nurses.

The purpose of research was the scientific and theoretical substantiation of strategy of nursing' development in Republic Kazakhstan, development and introduction of modern theoretical and organizational-methodical approaches to perfection of system of nursing' organization at the primary medico-sanitary care's level.

On the basis of the complex analysis of organizational, normative-legal and personnel maintenance the basic tendencies of nursing' development in Kazakhstan are revealed, nurses' role and place in preservation and strengthening of population's health are determined.

Complex social-hygienic research of the organization of nursing' practice at the primary medico-sanitary care's level is carried out and the basic directions increase of efficiency of nursing' activity determined according to spent reforms of public health services.

On the basis of the complex analysis of preventive activity at the primary medico-sanitary care's level ways of increase of nurses' role to preventive medicine are determined and to develop technology of organization healthy lifestyles' forming in nursing' practice.

On the basis of the structural analysis of existing theories of nursing' discipline the model of nursing' organization in Republic Kazakhstan at the primary medico-sanitary care's level with allocation of the basic directions of its perfection in system of common medical practice and formation of healthy lifestyles' forming is developed.

The conceptual model of nursing' reforming in modern conditions of perfection and development of public health care' system in Kazakhstan is developed.

The theoretical importance of the present research consists in a scientific substantiation of strategy of nursing' development in the Republic Kazakhstan directed on strengthening of nurses' role in public health care, and also a theoretical substantiation of expansion of area of the nursing' appendix in modern conditions of reforming of public health care. Problems of nursing' development in Republic Kazakhstan it is considered from positions of the system approach, including the analysis of theoretical and practical aspects of nursing, modelling of processes of nursing' organization and practice at the primary medico-sanitary care's level in preventive medicine.

The offered scientifically proved strategy of nursing' development in Kazakhstan will promote more to an effective utilization of the nurses' personnel in actions on preservation and strengthening of the population's health, strengthening of a preventive orientation of nursing' activity in the primary medico-sanitary care's system, and also to increase of prestigiousness and the social status of nursing' trade.

The theoretical model of delegation of powers to nurses is directed on expansion of area of nursing practical activities that will promote more to an effective utilization of the medical staff in diagnostics and treatment of diseases, to improvement of availability and quality of medical aid.

The organizational technology of delegation of powers to nurses in system of the common-medical practice also is called to improve availability and quality the primary medico-sanitary care', including such parameters, as satisfaction of the population medical aid, knowledge and medical activity of the population.

Organizational technology of healthy lifestyles' forming in nursing practice will promote more to an effective utilization of nurses' staff in the preventive direction, directed on strengthening of population's health and improvement of availability of the medical-sanitary help.

The offered measures on perfection of the nursing' organization will promote more to an effective utilization of nurses' personnel potential in system of public health care.



Актуальность проблемы. Сестринское дело в Казахстане развивается не как самостоятельная дисциплина, а как вспомогательная часть медицины, основывающаяся на традициях, а не на научной базе, что было характерно для всех республик СССР. В то же время в Европе и США сестринское дело получило качественно новое развитие вследствие разработки научной базы сестринского процесса в 40-50-х годах прошлого столетия, что привело к признанию общественностью уникальной роли медицинских сестер в здравоохранении (не только в лечебном процессе) и повышению профессионального статуса средних медицинских работников [WHO, 1989; 1995; 2000].

В 90-х годах в Казахстане были предприняты попытки ускорить развитие сестринского дела путем создания иерархической структуры (введение должности главной медицинской сестры в Министерстве и управлениях здравоохранения), общественных институтов (появление ассоциаций медицинских сестер и акушерок), появления высшего сестринского образования. Однако, эти попытки не увенчались успехом вследствие половинчатого характера предпринятых реформ: недостаток властных полномочий у руководителей сестринским делом, отсутствие видения и реальных перспектив развития, неготовность большинства медсестер к изменениям и отсутствие поддержки внедряемых реформ [Т.А.Измухамбетов, 1994;. К.А.Аяпов, 2002].

Многие аспекты организации и управления сестринской практикой до сих пор остаются проблемными вопросами, слабо развитыми не только в Казахстане, но и во всех странах постсоветского пространства. Имеющиеся научные работы, в основном, касаются решения вопросов высшего сестринского образования и изменения, в связи с этим, кадровой политики сестринского дела [Г.М.Перфильева, 1995; К.А.Аяпов, 2002].

В целом, процесс реформирования сестринского дела до сих пор не оценен с позиций соответствия выдвигаемых перед сестринством задач политике ВОЗ и стратегии реформирования здравоохранения РК. По мнению отечественных и зарубежных политиков здравоохранения, реформы, проводимые в сестринском деле, как и изменение всей системы здравоохранения, должны начинаться с совершенствования управлением и информационного обеспечения этого процесса [J.Salvage, 1993; WHO, 1995; Материалы I Съезда средних медицинских и фармацевтических работников Казахстана, 2000)]

Также следует отметить, что реформа сестринского дела в Казахстане должна включить решение и теоретического содержания дисциплины, т.е. определения роли и места медперсонала среднего звена (МПСЗ) в структуре системы общественного здравоохранения, в процессе оказания медицинской помощи на различных этапах. Если раньше дисциплина сестринства базировалась на концепции «медсестра - помощник врача» и соответственно этому строились программы обучения, то в настоящее время с внедрением в РК высшего сестринского образования и появлением медсестер-менеджеров возникает вопрос о необходимости расширения границ сестринской практики и, таким образом, определения роли МПСЗ в стратегии развития общественного здравоохранения РК.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определена необходимостью усиления роли МПСЗ в реализации программ общественного здравоохранения РК, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Эта реформа предполагает решение вопросов теоретического обеспечения и нормативно-правового регламентирования деятельности МПСЗ, определения потребностей населения республики в сестринской помощи (в т.ч. профилактической), поиск путей совершенствования оказания лечебно-профилактических мероприятий, подготовку квалифицированных сестринских кадров.

Цель исследования: научное и теоретическое обоснование стратегии развития сестринского дела в Республике Казахстан, разработка и внедрение современных теоретических и организационно-методических подходов к совершенствованию системы организации сестринства на уровне ПМСП.

Задачи исследования:

На основе комплексного анализа организационного, нормативно-правового и кадрового обеспечения выявить основные тенденции развития сестринского дела в Казахстане, определить роль и место МПСЗ в сохранении и укреплении здоровья населения республики.

На основе комплексного социально-гигиенического исследования организации сестринской практики в системе ПМСП определить основные направления повышения эффективности деятельности МПСЗ в соответствии с проводимыми реформами здравоохранения и разработать организационную модель сестринства в системе общей врачебной практики.

На основе комплексного анализа профилактической деятельности в системе ПМСП определить пути повышения роли специалистов сестринского дела в профилактической медицине и разработать модель организации ФЗОЖ в сестринской практике с использованием современных технологий планирования и мониторинга профилактических медуслуг.

На основе структурного анализа существующих теорий сестринской дисциплины и экспертной оценки проблем и перспектив развития сестринского дела в РК разработать теоретическую концепцию развития сестринского дела, поддерживаемую моделью организации сестринского дела в системе общественного здравоохранения и организационной моделью делегирования полномочий МПСЗ.

Разработать концептуальную модель реформирования сестринского дела в современных условиях совершенствования и развития системы общественного здравоохранения Республики Казахстан.

Научная новизна. Впервые:

изучена и дана комплексная оценка состоянию развития сестринского дела в Республике Казахстан, включившая показатели организационного, нормативно-правового и кадрового обеспечения, установлены организационные факторы, влияющие на развитие сестринского дела;

проведена оценка организационных аспектов сестринской практики и определены резервы ее совершенствования на уровне ПМСП в соответствии с проводимыми реформами здравоохранения;

проведена оценка существующих теорий сестринской дисциплины для практического внедрения и разработана новая, актуальная для Казахстана, теоретическая концепция «теория делегированной компетенции», включившая 4 модели организации сестринства в различных сферах;

на основе теории делегированной компетенции разработана модель организации сестринства в системе общей врачебной практики и определен объем лечебно-профилактической помощи для самостоятельного выполнения МПСЗ; стратегия сестринский казахстан организационный

выявлены проблемы в организации ФЗОЖ на уровне ПМСП на основе изучения особенностей существующих объемов и форм профилактической деятельности и ФЗОЖ медицинских специалистов АПО;

разработана модель организации ФЗОЖ в сестринской практике, включающая схему организации профилактического труда, технологию мониторинга профилактической деятельности, перечень функциональных обязанностей МПСЗ по ФЗОЖ, технологию оценки уровня информированности медработников по ФЗОЖ, клинические протоколы оказания профилактической помощи по приоритетным аспектам ФЗОЖ;

выявлены проблемы и перспективы развития сестринского дела в республике на основе анкетирования различных социо-возрастных групп населения, медицинских работников и экспертной оценки руководителей и организаторов сестринского дела;

на основе комплексной оценки теории и практики сестринства предложена научно обоснованная стратегия развития сестринского дела в РК;

Теоретическая значимость настоящего исследования заключается в научном обосновании стратегии развития сестринского дела в Республике Казахстан, направленной на усиление роли МПСЗ в общественном здравоохранении, а также теоретическом обеспечении реформы, направленной на расширение области приложения сестринского дела, в современных условиях совершенствования здравоохранения.

Теоретическая значимость также состоит в системном рассмотрении проблемы развития сестринского дела в Республике Казахстан, включая анализ теоретических и практических аспектов сестринства, моделирование процессов организации сестринской практики в системе ПМСП и в профилактической медицине.

Практическая значимость заключается в том, что для системы общественного здравоохранения предложена научно обоснованная стратегия развития сестринского дела в РК, которая будет способствовать более эффективному использованию сестринского персонала в мероприятиях по сохранению и укреплению здоровья населения, усилению профилактической направленности деятельности МПСЗ в системе ПМСП, а также повышению престижности и социального статуса сестринской профессии.

Теоретическая концепция «теория делегированной компетенции» направлена на расширение области практической деятельности МПСЗ, что будет способствовать более эффективному использованию медицинских кадров в диагностике и лечении заболеваний, улучшению доступности и качества медицинской помощи.

Модель организации сестринства в системе общей врачебной практики, как пример практического приложения теоретической концепции делегированной компетенции, также призвана улучшить доступность и качество ПМСП, включая такие показатели, как удовлетворенность населения медицинской помощью, информированность и медицинская активность населения.

Модель организации ФЗОЖ в сестринской практике, как второй пример практического приложения теоретической концепции делегированной компетенции, будет способствовать усилению активности МПСЗ в профилактическом направлении, направленному на укрепление здоровья населения и улучшение доступности и качества медико-санитарной помощи.

Модель организации сестринского дела в системе общественного здравоохранения, как третий пример практического приложения теоретической концепции делегированной компетенции, направлена на усиление роли МПСЗ в проводимых реформах здравоохранения, в т.ч. их участия в принятии управленческих решений, повышении уровня профессионализма и качества сестринских услуг.

Модель делегирования полномочий МПСЗ, как четвертый пример практического приложения теоретической концепции делегированной компетенции, ориентирована на совершенствование организации и управления лечебно-профилактической помощью в ЛПО, в т.ч. путем снижения врачебной нагрузки, улучшения менеджмента качества оказываемых медуслуг.

Предложенные меры по совершенствованию организации сестринского дела будут способствовать более эффективному использованию кадрового потенциала МПСЗ в системе общественного здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование системного подхода и комплексного анализа при изучении системы организации сестринского дела в республике позволяет установить основные тенденции и факторы, обуславливающие состояние сестринства, и определить направления ее совершенствования.

2. Исходным пунктом реформирования сестринского дела в Казахстане, влияющим на изменение идеологии отечественной системы здравоохранения с позиции «медсестра - помощник врача» к концепции «медсестра - квалифицированный специалист сестринского дела», является решение теоретического содержания дисциплины, предопределяющим изменение стратегии подготовки и переподготовки МПСЗ и расширения области сестринской практики.

3. Разработанная концепция обосновывает необходимость поэтапного реформирования сестринского дела во всех сферах здравоохранения с выделением приоритетных направлений развития: структура управления и организации сестринства, активизация МПСЗ в системе ПМСП и реализации политики ФЗОЖ.

4. Для усиления профилактической направленности деятельности МПСЗ и расширения области сестринской практики в ПМСП необходимо принятие комплекса мер по совершенствования организационной структуры - изменение структуры рабочего дня, повышение квалификации медперсонала, совершенствование планирования, внедрение системы мониторинга и стимулирования, а также нормирование сестринского и профилактического труда.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность МЗ РК, департаментов здравоохранения областей РК, в учебно-педагогический процесс Института развития Узбекистана, АГИУВ, ВШОЗ, медколледжей, используются при подготовке ординаторов, магистров и аспирантов. Разработаны образовательные программы для медицинских специалистов (врачей и МПСЗ) на додипломном и последипломном уровне (утверждены МЗ и МОН РК):

- Унифицированная учебная программа по валеологии для студентов средних специальных учебных заведений (36 час.);

- «Организационные основы формирования здорового образа жизни» (для врачей, 72 и 144 час.);

- «Медицинская сестра по формированию здорового образа жизни» (108 час.);

- «Менеджмент в сестринском деле» (72 и 144 час.);

- «Организационные основы сестринской деятельности» (72 и 144 час);

- «Актуальные вопросы управления амбулаторно-поликлинической помощью» (для врачей руководящего звена, 72 и 144 час.).

Материалы диссертации использованы при составлении приказов МЗ РК и Алматинского ГДЗ, Концепции реформирования медицинского и фармацевтического образования РК:

- приказа Министерства здравоохранения, образования и спорта РК №142 от 23.03.99 г. «О создании Национального Совета по сестринскому делу РК»;

- приказа Министерства здравоохранения, образования и спорта РК №241 от 07.05.99 г. «О создании Исполнительного Комитета при Национальном Совете по сестринскому делу РК и областных Советов по сестринскому делу»;

- приказа Агентства РК по делам здравоохранения №124 от 02.03.00 г. «О проведении I Съезда средних медицинских и фармацевтических работников РК»;

- приказа Агентства РК по делам здравоохранения №252 от 16.03.01 г. «О проведении республиканской конференции «Программа развития сестринского дела в РК в свете решения задач стратегии «Здоровье для всех -21»;

- приказа департамента здравоохранения г.Алматы №156 от 18.04.01 г. «О внедрении мониторинга профилактической деятельности участковой службы»;

- приказа МЗ РК №346 от 09.04.02 г. «О проведении республиканского конкурса «ПМСП за здоровый образ жизни - 2002»;

- приказа Департамента здравоохранения г.Алматы №67 от 11.02.03 г. «О внедрении программы «Формирование здорового образа жизни на уровне ПМСП г.Алматы»;

- приказа МЗ РК №400 от 22.05.03 г. «О внедрении системы мониторинга профилактической деятельности и ФЗОЖ в организациях ПМСП г.Алматы в условиях эксперимента»;

- приказа МЗ РК №160 от 30.03.05 г. «Об утверждении периодических протоколов»;

- приказа МЗ РК №124 от 21.03.06 г. «О деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь».

Апробация работы. Основные положения и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, обсуждены и доложены на:

- I Съезде средних медицинских и фармацевтических работников Республики Казахстан (г.Астана, 2000 г.). Выступление на тему «О проекте Национальной Программы развития сестринского дела в республике. Роль и место средних медицинских работников в реформе здравоохранения».

- Республиканской конференции «Программа развития сестринского дела в РК в свете решения задач стратегии «Здоровье для всех-21» (г.Астана, 2001 г.). Выступление на тему «Вклад сестринского дела в реализацию стратегии ВОЗ «Здоровье для всех-21».

- заседаниях Национального Совета по сестринскому делу РК в 1999-2000 гг.

- научно-практической конференции «Формирование здорового образа жизни - основной приоритет стратегии развития «Казахстан-2030» (г.Алматы, 2000 г.). Выступление на тему «Проблемы организации ФЗОЖ в сестринской практике и пути их решения».

- I Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан» (г.Алматы, 2001 г.). Выступление на тему «Научное обеспечение процесса ФЗОЖ в Казахстане».

- III Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан» (г.Алматы, 2003 г.). Выступление на тему «Основные проблемы деятельности специалистов ПМСП по ФЗОЖ населения».

- Международной конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (г.Алматы, 2002 г.). Выступление на тему «Новые технологии ФЗОЖ».

- Международной конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (г.Алматы, 2004 г.). Выступление на тему «Обеспечение качества труда медицинского персонала среднего звена».

- Республиканской научно-практической конференции «Современные инновационные аспекты сестринского образования и повышения качества сестринского дела» (г.Караганда, 2005 г.). Выступление на тему «Перспективы развития сестринского дела в Казахстане».

- Международной научно-практической конференции «Значение и роль стандартизации в управлении здравоохранением» (г.Астана, 2008 г.). Выступление на тему «Состояние стандартизации в области сестринского дела».

- в Ученом Совете и Проблемной комиссии Высшей Школы общественного здравоохранения МЗ РК, г.Алматы, 2007 г.

Публикации. Опубликовано 75 научных трудов, по теме диссертации - 60, в т.ч. 2 монографии, 2 учебно-методических пособия, 3 методические рекомендации, 1 методическая инструкция, 1 методическое руководство. Зарегистрирован 1 объект интеллектуальной собственности.

Личный вклад автора. Цель, задачи, программа исследования, сбор первичного материала, его обработка, научная оценка, формулирование основных положений диссертации, выводов и заключения осуществлены лично автором.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 292 страницах и состоит из введения, 7 разделов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация содержит 35 таблиц, 34 рисунков и диаграмм, 16 приложений и 408 источников литературы, в т.ч. 329 - на русском языке и 79 - на иностранном.

Связь с НИР. Работа выполнена в рамках научно-технических программ:

- «Научные основы совершенствования управления и мониторинга процесса формирования здорового образа жизни в Казахстане в условиях углубления реформы в системе здравоохранения» (2001-2003 гг.), № госрегистрации 0101РК00733;

- «Разработка, научное обоснование и внедрение новых технологий ФЗОЖ среди сельского населения Казахстана» (2004-2006 гг.), № госрегистрации 0104РК00110.

Основная часть

Важная роль в реформе здравоохранения, обеспечении доступности и качества медслуг, усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи отводится специалистам сестринского дела, составляющим самую многочисленную категорию работников здравоохранения. ВОЗ рассматривает МПСЗ как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения в доступной медицинской помощи [WHO, 2000].

Роль медсестер и акушерок в контексте стратегии ВОЗ разъяснена в Эталоне «Сестринское дело в программе «Здоровье-21» [ВОЗ, 2001 г.], где определен вклад, который каждая медсестра может внести в каждую из 21 задач, установлены эталоны и индикаторы эффективности. Люблянская хартия (1996 г.) отметила необходимость включения новых обязанностей для МПСЗ, включая разработку модели оценки потребностей общества и работу в командах; укрепление самостоятельности в области здравоохранения индивидов и семей.

Роль, функции и организационные формы деятельности сестринского персонала меняются в соответствии с новыми задачами, стоящими перед здравоохранением. Это развитие первичной медико-санитарной помощи, формирование здорового образа жизни, реструктуризация ЛПО и сокращение сроков пребывания в стационаре, расширение объемов внестационарной помощи и реабилитационных мероприятий, формированием больниц/отделений с различной интенсивностью лечения и ухода, организация хосписов и оказанием паллиативной помощи умирающим [Т.А.Измухамбетов, 2001; Аканов А.А., 2006].

Актуальность развития сестринского дела в Казахстане определяется многими факторами, важнейшими из которых являются необходимость повышения качества медицинской помощи и более эффективного использования средств, выделяемых на здравоохранение, а также увеличением спроса населения на медуслуги, появлением и использованием более экономичных и эффективных видов квалифицированной медпомощи, медико-демографическими изменениями, в т.ч. изменением уровня и структуры заболеваемости, дисбалансом кадровой структуры здравоохранения [К.А.Аяпов, 2002].

Следует отметить некоторое относительное повышение статуса профессии медсестры в последние годы за счет повышения уровня сестринского образования (ступенчатая система подготовки; возможность получения высшего сестринского образования), расширения роли специалистов сестринского дела в практическом здравоохранении (профилактика, новые технологии сестринской помощи), расширения социального статуса (возможность заниматься преподавательской, научно-исследовательской, организаторской деятельностью) [Г.С.Бейсенова, 2004]. Следует отметить, что перечисленные изменения в сестринском деле в большинстве случаев возникли спонтанно вследствие отсутствия единой программы развития сестринского дела в республике.

При этом, система здравоохранения в целом страдает от несбалансированности медицинских кадров, малоэффективного использования сестринского персонала в практическом здравоохранении, что оказывает существенное влияние на качество медицинской помощи. Реальная кадровая диспозиция "сестринский персонал - врачи" сопровождается взаимосвязанными негативными тенденциями: увеличением во врачебной деятельности доли медуслуг, не требующих врачебной квалификации, а подлежащих осуществлению хорошо подготовленным сестринским персоналом; принижением роли МПСЗ в лечебном процессе, функции которого сводятся к выполнению технической работы, часто не требующей профессиональной подготовки [А.А.Аканов, 2005].

Для определения перспектив развития сестринского дела в Республике Казахстан было запланировано настоящее исследование, базирующееся на системном анализе, который предполагает систематическое рассмотрение данного вопроса путем расчленения его на составные элементы с конечной целью выявления его позитивных и негативных сторон и включил следующие методические подходы:

системно-исторический - для определения целей и задач сестринства на некоторых этапах развития системы общественного здравоохранения, а также поиска резервов совершенствования;

системно-интегративный - для выявления позитивных и негативных факторов развития сестринского дела;

системно-компонентный для определения задач обеспечения сестринства;

системно-функциональный для определения соответствия реального объема сестринской помощи проводимым реформам в здравоохранении, политике ВОЗ и мнению населения;

системно-коммуникационный для выявления резервов обеспечения развития сестринства (ПМСП, ФЗОЖ, стационарная помощь, подготовка кадров);

системно-структурный - для анализа связей и направлений взаимодействия внутри системы сестринского дела.

Использование системного подхода позволило изучить сестринское дело многосторонне, с позиций:

- современного состояния кадрового состава МПСЗ в РК, в т.ч. уровня и качества подготовки врачей и МПСЗ;

- реальных объемов практической деятельности МПСЗ и их соответствия Концепции реформирования и развития здравоохранения РК, политике ВОЗ и потребностям населения;

- необходимых объемов практической деятельности МПСЗ для реализации концепции реформирования и развития здравоохранения и стратегии ВОЗ «Здоровье для всех в XXI веке»;

- соответствия теоретических основ сестринства проводимым в общественном здравоохранении РК реформам.

Организация исследования.

I. Для определения современных особенностей организации сестринства была изучена динамика кадрового состава специалистов сестринского дела за 25-летний период (1980-2004 гг.), проведен анализ теоретической и нормативно-правовой базы деятельности МПСЗ, определены основные пути реформирования сестринского дела на основе интервьюирования и экспертной оценки руководителей сестринских служб, выявлены резервы совершенствования деятельности сестринского персонала в организациях ПМСП на основе хронометражного исследования структуры рабочего дня участковых медсестер и анкетирования различных социо-возрастных групп населения (рисунок 1).

II. Для определения теоретических основ содержания сестринской дисциплины на современном этапе осуществлен анализ существующих теоретических моделей сестринского дела, проведен социологический опрос руководителей сестринского дела и экспертная оценка направлений развития сестринства. По результатам исследования предложена собственная классификация теоретических моделей и разработана концепция делегированной компетенции, учитывающая современные реформы в здравоохранении и на основании которой построены модель организации сестринского дела в РК, модель организации общей врачебной практики и модель организации ФЗОЖ.

III. Для оценки 2-х направлений совершенствования сестринского дела (ПМСП и профилактическая медицина) изучены следующие количественные и качественные показатели (рисунок 1):

характеристика организационной структуры сестринского дела в ПМСП и профилактической деятельности МПСЗ (метод фотохронометражного наблюдения, анкетирование и тестирование участковых врачей, медсестер и различных социо-возрастных групп населения; анализ нормативно-правовой базы, экспертная оценка определения объема самостоятельных услуг МПСЗ);

состояние планирования и учета санитарно-просветительной работы (метод внутреннего и контент-анализа учетно-отчетной документации); уровень информированности и степень готовности медицинских специалистов и различных групп населения к повышению роли МПСЗ в ФЗОЖ (тестирование и анкетирование).

В диссертационной работе были использованы следующие методы научного исследования:

1. Анализ документов нормативно-законодательной базы сестринского дела и ПМСП проведен с использованием двух методов анализа документов: традиционный (классический) внутренний и формализованный (контент-анализ) для определения:

1) роли МПСЗ в оказании лечебно-профилактической помощи населению РК: проведен анализ нормативно-правовой базы здравоохранения РК с 1992 по 1999 гг., были отобраны 288 документов, затрагивающих вопросы сестринского дела, ПМСП и профилактической медицины;



2) практической значимости существующих теоретических сестринских моделей: проведен традиционный (внутренний) классический анализ 29 концепций сестринства по 11 критериям на предмет их теоретической значимости и возможности внедрения в Казахстане;

3) состояния планирования и учета деятельности специалистов АПО по ФЗОЖ были использованы методы контент-анализа и традиционного (внутреннего) классического анализа учетно-отчетной документации 2-х АПО г.Алматы (ГДП №1 и поликлиника ЦГКБ) за годичный период (2001-2002 гг.).

2. Анализ данных медицинской статистики использовался для определения основных тенденций изменения кадрового состава системы здравоохранения РК, а также определения взаимосвязи кадровых и некоторых медико-демографических показателей населения. Были проанализированные данные «МедИнформ» и Республиканского учебно-методического Центра за период 1980-2004 гг.

3 Фотохронометражное исследование структуры рабочего дня участковых медицинских сестер терапевтического и педиатрического профиля городских и сельских АПО проводилось с целью определения резервов совершенствования деятельности МПСЗ на уровне ПМСП.

В исследовании была изучена структура рабочего дня 32 медицинских сестер (2 поликлиники г.Алматы, 4 СВА и 6 ФАП Талгарского района Алматинской области) в течение 10 дней методом комбинированного наблюдения. Использовался цифровой метод фотографии рабочего дня участковых медсестер по разработанной нами форме. При проведении исследования были использованы методические приемы В.М.Шиповой, Р.С.Гаджиева, С.В.Ким.

Изучено 320 хронодней, обеспечивших среднюю статистическую достоверность полученных результатов (р< 0,05). Объем хронометражного исследования был определен в соответствии с целью его проведения. При этом, исследование проводилось не с целью разработки каких-либо стандартов, а было направлено на установление общих закономерностей в распределении видов сестринской деятельности в процессе рабочего дня, выявление дефектов организации сестринского труда и определение резервов времени.

4 Анкетный опрос проведен с целью определения:

1) основных тенденций и путей развития сестринского дела в Казахстане: проведено интервьюирование руководителей сестринских служб (главные и старшие медицинские сестры, заместители главных врачей ЛПО по сестринскому делу) в 4-х крупных городах Казахстана с учетом места их расположения: северный, западный, южный и восточный регионы страны, в т.ч. г.Астана и г.Алматы. Всего было опрошено 110 специалистов, по результатам интервьюирования был проведен корреляционный анализ данных с использованием коэффициента корреляции Кендалла.

2) готовности населения к изменению (повышению) роли МПСЗ в оказываемой лечебно-профилактической помощи: На первом этапе (г.Алматы, 2000 г.) было опрошено 1003 человека, в т.ч. 250 учеников старших классов (15-16 лет), 350 - учеников средних классов (11-12 лет), 458 родителей школьников, 289 школьных педагогов, 53 школьных медсестер, 158 участковых медсестер, 132 участковых врачей и 713 лиц, обратившихся в АПО. База проведения исследования - 2 поликлиники и 6 школ г.Алматы. Выборка учеников составила 95% от генеральной совокупности, школьных медсестер - 50%; родителей учеников и школьных педагогов, участковых врачей и медсестер - по 12%.

На втором этапе для определения уровня знаний и готовности населения к усилению роли МПСЗ в здравоохранении (г.Алматы и Алматинская область, 2005 г.) проведено анкетирование и тестирование 2400 человек в 6 социо-возрастных группах (таблица 1) по методике ВОЗ. Респонденты отбирались гнездовым методом отбора из числа прикрепленных жителей к 12 АПО г.Алматы, представивших все районы города, и 12 АПО Талгарского района Алматинской области.

Таблица 1 - Группы исследования по определению уровня знаний и готовности населения к усилению роли МПСЗ в здравоохранении (г.Алматы и Алматинская область, 2005 г.)

	Возраст	Мужчины (село и город)	Женщины (село и город)	Всего
1	15-20 лет	200 учеников 11-х классов	200 учеников 11-х классов	400
2	21-30 лет	200 студентов старших курсов	200 студентов старших курсов	400
3	31-40 лет	200 занятых с высшим образованием	200 занятых с высшим образованием	400
4	41-50 лет	200 занятых со средне-специальным образованием	200 занятых со средне-специальным образованием	400
5	51-60 лет	200 незанятых (безработных)	200 незанятых (безработных)	400
6	60 лет и старше	200 пенсионеров	200 пенсионеров	400
7	Всего	1200	1200	2400

3) готовности медработников службы ПМСП (врачей и медсестер) к усилению профилактической направленности сестринской деятельности: проведен анкетный опрос и тестирование семейных и участковых специалистов (врачей и медсестер) (таблица 2).

Таблица 2 - Группы исследования по определению уровня профессионализма в вопросах ФЗОЖ и готовности к усилению роли МПСЗ в профилактической медицине (г.Алматы и Алматинская область, 2005 г.)

Должность	Стаж работы	Итого
	1-5 лет	6-10 лет	Более 10 лет
	абс.	в %	абс.	в %	абс.	в %	абс.	в %
г.Алматы
Участковый врач	32	16,0	42	21,0	129	63,0	203	100
Участковая медсестра	54	27,0	37	18,5	106	54,5	197	100
Всего	86	21,5	79	19,8	235	58,7	400	100
Алматинская область
Участковый врач	54	30,2	29	16,2	96	53,6	179	100
Участковая медсестра	46	28,8	20	12,5	90	58,7	160	100
Всего	100	29,5	49	14,5	190	56,0	339	100

Изучение организационных характеристик ФЗОЖ, осуществляемого МПСЗ в АПО, проводилось и среди участковых врачей, т.к.:

- участковый врач и медсестра являются основной единой структурной ячейкой в организационной структуре АПО;

- выполняемые ими функции направлены на решение общих задач и являются взаимодополняющими.

5. Тестирование проведено для определения уровня знаний городского и сельского населения и семейных/ участковых медработников (таблицы 1,2) по различным аспектам ФЗОЖ с помощью тест-опросника, разработанного на основе стандартов знаний населения о ЗОЖ, учебных программ и специальной литературы.

6. Экспертная оценка использовалась для:

- определения основных тенденций и путей развития сестринского дела в РК на основе данных интервьюирования 110 руководителей сестринских служб;

- определения необходимого объема общей врачебной практики на основе интервьюирования 20 специалистов общественного здравоохранения из числа руководителей органов здравоохранения и ЛПО, преподавателей, координаторов различных медико-социальных программ, научных сотрудников, практических врачей и медицинских сестер.

Была использована техника проведения экспертной оценки по методу выбора альтернатив. На первом этапе были собраны разрозненные предложения по содержанию программы, на основе анализа этой информации были разработаны карты экспертной оценки. На втором этапе был проведен анализ данных заполненных экспертами карт, на третьем - обсуждение полученных результатов с приведением доказательств, собственных аргументов и приведение данных в единую схему.

7. Аналитический обзор научно-методической литературы включил определение основных тенденций анализируемых процессов в сестринском деле на основе внутреннего анализа источников литературы, в т.ч. официальной документации ВОЗ.

8. Метод организационного эксперимента заключался в предварительной оценке показателей санитарно-просветительской деятельности участковых врачей и медсестер 2-х АПО г.Алматы, внедрении разработанной нами системы мониторинга ФЗОЖ в течение 1-го года (2001-2002 гг.) и итоговой оценки внедрения на основе статистического анализа и экспертной оценки полученных данных.

9. Математический анализ данных. Были использованы стандартная компьютерная программа SPSS 8.0 для Windows. В настоящем исследовании использовались общепринятые статистические методики, включая группировку данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, корреляционный анализ.

В диссертационной работе представлены только данные, статистическая достоверность которых составила 95% и более по Стьюденту (t?3).

Следует также отметить, что применение комплекса различных методов исследования ставило целью не сравнение полученных результатов, а определение наиболее характерных признаков и тенденций изучаемого явления.

Результаты исследования.

При анализе динамики численности врачей и МПСЗ за 25-летний период (1980-2004 гг.) установлена линейная ее зависимость от изменения численности населения РК, при этом наихудшая ситуация наблюдалась в период 1995-2000 гг., в этот период произошел значительный отток кадров из системы здравоохранения.



Рисунок 2 - Динамика показателей обеспеченности населения койками, медицинскими специалистами (на 10 тыс. населения) и плановой мощности АПО (на 1 жителя)

Установлена положительная динамика прироста анализируемых показателей с 2000 г., причем темпы прироста показателей заболеваемости и численности медицинских специалистов примерно аналогичны периоду 1980-1989 гг.

Сравнительный анализ данных за 2004 и 1990 г., который обоснованно считается специалистами «наивысшим пиком развития советской системы здравоохранения», выявил, что убыль врачей составила 20,6%, вдвое больше этот показатель у МПСЗ. Установлена прямая зависимость показателей обеспеченности медицинскими специалистами и показателей заболеваемости, рождаемости, естественного прироста и младенческой смертности.

Выявлена тенденция сокращения числа ЛПО в период 1991-2000 гг., которое соответственно сопровождалась и снижением числа работающих специалистов и является одной из причин оттока кадров из здравоохранения.

При анализе структуры кадрового состава МПСЗ в динамике за 1980-2004 гг. установлено, что почти вдвое сократилось число занятых в здравоохранении фельдшеров (на 57,4%), на треть - акушерок (на 37,6%) и зубных техников (на 35,2%). Постепенное уменьшение коэффициента соотношения врачей и МПСЗ в Казахстане за анализируемый период свидетельствует о росте рабочей нагрузки на врачей и, соответственно, ухудшении условий как врачебного, так и сестринского труда (рисунок 3).

В 2004 г. общая численность штатных должностей специалистов сестринского дела в Республике Казахстан составила 116959 ед., из них только 27,1% занято в сельских ЛПО. Основная часть МПСЗ работает в системе МЗ РК (94,9% от общей численности МПСЗ, занятого в системе здравоохранения).

Рисунок 3 - Динамика соотношения врачей и МПСЗ в Казахстане за 1980-2004 гг.

Качественный анализ кадрового состава МПСЗ выявил тенденцию «постарения» занятых в ЛПО специалистов сестринского дела, молодые специалисты составляют только 5,6% от общей численности МПСЗ, данная ситуация характерна и для сельского здравоохранения (3,2%).

Коэффициент соотношения врачей и МПСЗ в целом по Казахстану составил 1:2,6 с вариацией от 1:1,7 в столичных городах Алматы и Астана, до 1:3,2 в Западно-Казахстанской области. Сравнительно низкое значение данного показателя может свидетельствовать о неэффективном использовании рабочего времени и квалифицированных навыков врачебного звена.

Следует отметить, что в течение 2004 г. численность МПСЗ возросла на 3,0%, в т.ч. значительно увеличилось число занятых молодых специалистов - на 37%, и незначительно в сельском здравоохранении - на 1,4%. В 2004 г. наиболее востребованными были такие специальности, как медицинские сестры, фельдшеры и акушерки. Следует отметить, что подавляющее большинство молодых специалистов (81,7%) трудоустраивается в городах.

Следует отметить постепенный рост числа МПСЗ, имеющих квалификационную категорию. Коэффициент специалистов, не прошедших аттестацию на подтверждение категории более 5 лет, по областям составил от 20,0% до 39,9%. Процент МПСЗ, прошедших постдипломную подготовку продолжает оставаться очень низким - 3,4% вместо 11,8% запланированных.

Таким образом, несмотря на происходящие положительные изменения в составе и численности МПСЗ (рост обеспеченности кадрами, уровня квалификации), в целом, в Казахстане остаются такие значительные проблемы, как низкий уровень обеспеченности средним медперсоналом, неудовлетворительный показатель соотношения врачей и средних медработников, неравномерное региональное распределение кадров, дефицит кадров в сельском здравоохранении, продолжающийся отток из системы здравоохранения, снижение числа молодых специалистов.

Контент-анализ нормативно-правовой базы сестринского дела по годам изучения показал, что наибольшее количество нормативных документов (48%) по исследуемым категориям принято в 1998 г., характеризующимся максимальным числом изданных нормативных документов по двум категориям: 66% - ПМСП, 53% - ФЗОЖ. Характерно неуклонное нарастание из года в год количества нормативных документов по указанным аспектам, что является позитивным признаком переориентации на превентивную медицину.

Наибольшее число документов по сестринскому делу принято в 1995 г. (21%) и 1998 г. (17%), в остальные годы сохраняется относительно низкий показатель, особенно по практике и нормативам деятельности МПСЗ. Основную массу нормативов деятельности составили нормативы среднего медицинского образования, тогда как по другим категориям (ПМСП, ФЗОЖ и практика МПСЗ) отмечена их недостаточность.

Во многих документах отсутствует регламентация деятельности новых должностей и обязанностей МПСЗ (нет положений о семейной/общепрактикующей медицинской сестре, нет четких указаний о проведении профилактической работы МПСЗ), несовершенна регламентация имеющихся сестринских должностей (малое число нормативов практической деятельности, отсутствие системы мониторинга труда).

Контент-анализ нормативно-правовой базы сестринского дела выявил:

отсутствие планирования развития сестринского дела;

отсутствие четкого регламентирования деятельности МПСЗ;

отсутствие прямых нормативов (времени, количества и качества проводимых мероприятий) и большое число часто меняющихся косвенных нормативов;

отсутствие интереса соответствующих органов управления к разработке методического обеспечения процесса ФЗОЖ силами МПСЗ;

отсутствие действенных мер стимулирования труда МПСЗ, в т.ч. за профилактическую деятельность.

...