Теоретические и методологические основы развития сестринского дела на уровне первичной медико-санитарной помощи

Таким образом, анализ нормативных документов выявил, что в республике нет четкой отработанной программы развития сестринского дела, слабо развита система регистрации и аккредитации специалистов, слабо выражены нормативы деятельности МПСЗ, что указывает на снижение или отсутствие интереса органов управления к этим вопросам.

Рисунок 4 - Проблемы развития сестринского дела в Казахстане (по данным интервьюирования руководителей сестринских служб)

Результаты опроса руководителей сестринских служб из различных регионов Казахстана выявили наиболее актуальные проблемы развития сестринского дела в РК, это - социальные и кадровые вопросы, организационное аспекты практической деятельности, нормативно-правовое регулирование развития сестринского дела и информационные и инновационные вопросы. Первоочередной выделена проблема дефицита сестринских кадров, низкое качество подготовки и низкий уровень профессионализма персонала. На втором месте по значимости стоят проблемы организации практики: высокие нагрузки и слабая материально-техническая база ЛПО. Из социальных аспектов актуальными выделены социальная незащищенность и недостаточная оплата труда МПСЗ.

Определенный прогресс в сестринском деле (на уровне ЛПО) обусловлен не столько активностью самого МПСЗ, сколько процессом усовершенствования лечебно-профилактического процесса в ЛПО республики. Нами установлено, что в современных условиях уровень подготовки кадров перестал быть главным фактором, определяющим качество труда в ЛПО. Более важными считаются условия работы (ресурсное обеспечение, нагрузки) и система вознаграждения (размер оплаты труда, наличие льгот).

Таблица 3 - Корреляционный анализ направлений реформирования сестринского дела в Казахстане и задач повышения качества сестринского труда в ЛПО

Задачи повышения качества сестринского труда в ЛПО	Направления реформирования сестринского дела в Казахстане
	Социальные вопросы	Кадровая политика	Организация и управление сестринской практикой	Нормативно-правовое регулирование	Информационная и инновационная политика
Совершенствование системы оплаты и стимулирования труда	r=0,623	r=0,678	r=0,492	r=0,308	r=0,087
Совершенствование стандартов обслуживания	r=0,125	r=0,621	r=0,603	r=0,469	r=0,361
Ресурсное обеспечение в ЛПО	r=0,697	r=0,601	r=0,609	r=0,098	r=0,321
Совершенствование подготовки МПСЗ	r=0,058	r=0,029	r=0,401	r=0,093	r=0,119

Для повышения качества работы сестринской службы в ЛПО приоритетными выделены направления - внедрение системы дифференцированной системы оплаты труда, совершенствование стандартов обслуживания и компьютеризация рабочих мест. Также предложены направления - усовершенствование систем социально-профессиональных льгот, создание благоприятных условий труда, внедрение мер по стимулированию труда и повышение оплаты труда, обеспечение дезсредствами и медоборудованием нового поколения.

Таким образом, опрос медсестер-руководителей выявил основные пути совершенствования сестринских служб ЛПО Казахстана, это - внедрение системы стимулирования труда, разработка и улучшение существующих стандартов сестринского обслуживания, совершенствовании документооборота, компьютеризация рабочих мест, повышение качества сестринского труда и системы аттестации. При этом следует отметить, что проведение мероприятий по данным направлениям составляет основу решения более крупных (в масштабе страны) проблем развития здравоохранения.

Рисунок 5 - Структура функций МПСЗ для возможного самостоятельного выполнения в ЛПО



Для определения необходимого объема общей врачебной практики была проведена экспертная оценка по методу выбора альтернатив, в процентном выражении был установлен примерный объем обязанностей и ответственности специалистов по анализируемым аспектам общей практики (таблица 4).

Таблица 4 - Распределение функциональных обязанностей между врачом общей практики и медсестрой общей практики

	Функции	врач	медсестра
1	Первая неотложная доврачебная помощь	15,6%	84,4%
2	Доврачебное обследование пациентов и направление их на необходимые диагностические исследования	10,2%	89,8%
3	Направление пациента на консультацию к специалистам	63,2%	36,8%
4	Организация диспансеризации детского и взрослого населения участка в соответствии с директивными документами.	63,2%	36,8%
5	Проведение иммунопрофилактики	36,8%	63,2%
6	Диагностика поведенческих факторов риска возникновения заболеваний	10,8%	89,2%
7	Организация и проведения наблюдения за острыми и хроническими больными на дому	36,8%	63,2%
8	Учет и патронаж здоровых беременных женщин	28,4%	71,6%
9	Организация и проведение социального патронажа	14,7%	85,3%
10	Гигиеническое воспитание населения, пропаганда ЗОЖ	29,6%	70,4%
11	Разработка программ укрепления и сохранения здоровья прикрепленного населения.	16,8%	83,2%
12	Организация и проведение мероприятий по ФЗОЖ	16,8%	83,2%
13	Консультирование и обучение в семьях по вопросам этики, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни.	16,8%	83,2%
14	Консультирование и обучение больных само- и взаимопомощи, других аспектов ЗОЖ	42,8%	57,2%
15	Консультирование и обучение здоровых различным аспектам ЗОЖ		100%
16	Организация работы санитарного актива, образовательных курсов, клубов и школ здоровья	16,8%	83,2%

66,5% рассматриваемого объема функций заведующего отделением ВОП можно передать в ведение медицинской сестры-менеджера, в отдельных случаях предполагается консультирование с заведующим отделением. Среднее значение объема самостоятельных мероприятий для медсестры общей практики по анализируемым направлениям терапевтической работы составило 73,8%, педиатрической работы - 72,7%. Среднее значение объема самостоятельных мероприятий для акушерки общей практики по анализируемым направлениям работы составило 64,8%. При этом следует отметить, что некоторые мероприятия требуют обязательного участия врача (менее 50% ответов). Этот сложный вопрос предполагает разработку новых стандартов медицинских услуг.

При этом мы предполагаем, что данное направление со временем будет усилено при внедрении в практику концепций сестринского ухода, т.к., эти модели содержат элементы диагностики факторов риска (потребностей пациента) и оказания соответствующей контролируемой помощи.

На основе проведенной экспертной оценки нами была разработана теоретическая модель организации сестринства в системе общей врачебной практики. Выделены 4 принципа общей врачебной практики - всесторонность и полнота обслуживания, непрерывность обслуживания, ориентированность на семью и общество, координирование помощи и делегирование полномочий. Для каждой рассматриваемой должности определена цель деятельности, основные функции, разделенные по 5 блокам задач: организация и управление, профилактика и ФЗОЖ, диагностика, лечение, реабилитация.

Методом экспертной оценки установлен примерный объем оказываемых медицинских услуг, которые представлены по 6 крупным разделам: организация и управление (администрирование); диагностика и лечение заболеваний; реабилитационная помощь; обеспечение противоэпидемического режима; ФЗОЖ и профилактика заболеваний; медико-социальная помощь.

Особенностью разработанных функциональных обязанностей в рамках данной модели явилась:

- возможность назначения на должность главного врача ВА специалистов с высшим специальным экономическим образованием, имеющих специализацию по общей врачебной практике / семейной медицине в установленном объеме, а на должность менеджера семейной амбулатории - специалистов с высшим сестринским образованием;

- выделение отдельным пунктом основных обязанностей по должностям, а также уточнение уровней соподчиненности и взаимодействия специалистов.

Следует отметить, что внедрение этой модели требует соответствующего нормативно-методического, информационно-ресурсного и технологического обеспечения, т.е. пересмотра нормативных правовых актов в области медицинской статистики, подготовки и повышения квалификации специалистов, оснащения медоборудованием и изделиями медицинского назначения.

Результаты хронометражного исследования структуры рабочего времени участковых медсестер выявили несовершенство организации труда МПСЗ, которое привело к появлению фактически незанятого времени у медсестер на приеме (до 1,5 часа в день), также установлено, что:

1) средняя длительность рабочего дня участковых медицинских сестер городских АПО значительно выше установленного норматива (на 2 часа 17 мин), в сельских АПО установленный норматив соблюдается;

2) в работе сельских АПО большая часть времени затрачивается на прием пациентов АПО и работу на участке (49% и 43,3% общего рабочего времени), в городских поликлиниках - на подготовительную работу и прием пациентов в ЛПО (42,3% и 30,7% общего рабочего времени);

3) сельские медсестры затрачивают больше времени на прием пациентов в ЛПО (219,8 час против 180,1 час) и работу на участке (194,6 час против 158,4 час) по сравнению с городскими специалистами, что, вероятно, связано с повышенной обращаемостью сельского населения за медицинской помощью;

4) во время врачебного приема городские и сельские медсестры, в основном, заполняют документацию и при этом затрачивают примерно одинаковое время (в среднем, 1 час 10 мин). Следует отметить большую профессиональную самостоятельность сельских медсестер, которые во время приема проводят диагностические и лечебные манипуляции;

5) установлено значительное превышение незанятого и личного времени медицинских сестер, которое составило в сельских АПО - 17,25% общего рабочего времени или 1 час 17 мин, в городских поликлиниках - 20,5% или 2 часа. Следует отметить, что основная часть незанятого и личного времени (в среднем, 81%) приходится на время приема пациентов в АПО. Незанятое время во время приема пациентов в АПО составило 1 час 9 мин у медсестер сельских АПО и 1 час 30 мин в городских поликлиниках;

6) деятельность на участке включает, в основном, проведение санитарно-просветительной работы (2 часа 38 мин в сельских и 35 мин в городских АПО), лечебные и диагностические манипуляции (4 мин в сельских и 33 мин в городских АПО);

7) подготовительная работа как в городских, так и в сельских АПО, состоит из мероприятий по обеспечению сандезрежима в АПО (ежедневно, в среднем, 59 мин в городских ЛПО и 20 мин - в сельских ЛПО) и подготовки документации (41 мин в городских и 9 мин в сельских ЛПО). Отличительной особенностью подготовительной работы в городских АПО следует считать проведение мероприятий по повышению квалификации сотрудников (ежедневно, в среднем, 46 мин) и участия в организационных совещаниях (38 мин);

8) в исследуемых сельских АПО наблюдается заметное превышение норм нагрузки - времени приема пациентов в АПО (ежедневно на 40 мин), числа принятых в АПО пациентов (ежедневно на 3 человека) и среднего количества ежедневных патронажных посещений (в течение месяца на 11 посещений);

9) наиболее значимыми видами деятельности участковых медсестер сельских АПО являются санитарно-просветительная работа с населением (35,1% общего рабочего времени), заполнение документации (19,3%) и диагностические мероприятия (10,5%). У городских медсестер первые места занимают заполнение документации (17,4% общего рабочего времени или 1 час 42 мин), санитарно-просветительная работа (16,8% или 35 мин) и обеспечение санитарно-дезинфекционного режима в ЛПО (10,0% или 59 мин).

Данными фотохронометражного наблюдения установлена медикализация деятельности МПСЗ, заключающая в превалирующем количестве лечебно-диагностических мероприятий, в то время как стратегия развития ПМСП нацеливает на усиление профилактического направления. В настоящее время непосредственно на профилактику и ФЗОЖ населения участковые медицинские сестры затрачивают 70 минут в день (12,1% общего рабочего времени), что свидетельствует о слабой профилактической направленности работы медицинских сестер в АПО, в то время как ВОЗ рекомендует использование до 80% рабочего времени коммунальных медработников использовать на профилактику.

Также были определены следующие негативные моменты в организации рабочего дня медсестер:

21,9% общего рабочего времени (2 часа в день) затрачивается на заполнение документации на приеме, работу с картотекой при подготовке к приему и выходу на участок;

7,8% (45 мин в день) занимает обучение медицинских работников без отрыва от производства;

ежедневно чуть более получаса (6,4% общего рабочего времени или 37,8 мин) затрачивается на участие в различных производственных совещаниях.

Совершенствование организации рабочего дня участковых медицинских сестер по вышеперечисленным 4-м пунктам позволит, на наш взгляд, высвободить необходимое для профилактики количество часов.

В исследовании профилактического направления развития сестринского дела использован комплексный анализ, эффективность которого состоит в том, что на основе анализа процесса ФЗОЖ, осуществляемого в учреждениях ПМСП по 3 параметрам (состояние процесса ФЗОЖ в ПМСП на современном этапе; готовность населения к внедрению принципов ЗОЖ; уровень информированности населения и медработников о ЗОЖ и ФЗОЖ). Использование системного подхода позволило изучить этот процесс многосторонне:

1) с позиций основных участников процесса ФЗОЖ (врач - медсестра - население: взрослые, дети, школьные педагоги);

2) функций и обязанностей среднего медперсонала в процессе ФЗОЖ, определенных действующими нормативными документами;

3) уровня и качества подготовки медработников по данному вопросу.

Анализ организационных аспектов ФЗОЖ (по данным анкетирования участковых врачей и медицинских сестер г.Алматы) выявил:

- недостаточность объема и содержания додипломного обучения по организации профилактической работы и ФЗОЖ (42,5% респондентов), в т.ч. по следующим аспектам: предупреждение наркомании, табакокурения, избыточной массы тела и травматизма, грудное вскармливание, планирование семьи;

- уровень постдипломного усовершенствования медицинских специалистов по ФЗОЖ, оцененный по трем позициям (участие в семинарах/ конференциях по ФЗОЖ, прохождение курсов усовершенствования по ФЗОЖ за последние 5 лет и получение знаний по ФЗОЖ на других циклах/курсах усовершенствования) был чуть выше у врачей (51,2 бал. против 48,6 бал. у медсестер);

- самооценка знаний и навыков участковых специалистов по организации профилактической работы и ФЗОЖ достаточно высокая (37,7%- отлично, 30,6% - хорошо, 29,2 - удовлетворительно). Большинство опрошенных считают, что могут консультировать других специалистов по различным аспектам ФЗОЖ, владеют навыками подготовки других специалистов по санитарно-гигиеническому обучению населения, планирования профилактической работы и ФЗОЖ;

- чуть более половины участковых специалистов выразили желание восполнить свои знания по ФЗОЖ по тем аспектам, по которым ранее выразили недостаточное знание (профилактика табакокурения, наркомании, алкоголизма, избыточной массы тела, рациональное питание и грудное вскармливание) в виде обучения с отрывом от производства по 36-часовой программе;

- из методов профилактики заболеваний и санитарно-просветительной работы медработники, в равной степени врачи и медсестры, наиболее часто проводят беседы (46,5% респондентов) и лекции (41%), незначительно используются другие методы ФЗОЖ. Медицинские сестры больше используют такие методы ФЗОЖ, как оформление стенгазет и плакатов (57% против 21,5%), раздача буклетов и брошюр (79% и 74,5%);

- врачи чаще проводят мероприятия без предварительного планирования или в зависимости от ситуации, что соответствует более высокому уровню подготовки. Медсестры чаще, чем врачи, осуществляют санитарно-гигиеническое обучение населения на дому (81,5% против 70%), что обусловлено характером их повседневной практики. Следует отметить, что 54,8% врачей и 45,2% медсестер не проводят санитарно-гигиенического обучения населения;

- установлены средние рекомендуемые нормативы посещаемости лекций (10-15 человек) и бесед (1 человек), продолжительности проводимых лекций (45 минут) и бесед (до 15 мин);

- проведению эффективной профилактической и санитарно-просветительной работы медработникам препятствуют: недостаток методической литературы (58,% респондентов) и необходимого рабочего времени (58%), современных базовых знаний (42,8%), отсутствие сотрудничества со стороны населения (34,8%) и поддержки со стороны администрации и руководства (24,2%);

- объем работы участковых медработников по ФЗОЖ населения в равной степени определяет руководство и специалист ЦУЗа; доля самостоятельного планирования объема ФЗОЖ очень мала (19%); тематику и виды гигиенического обучения медработники определяют самостоятельно (таблица 6);

- респонденты считают, что МПСЗ может самостоятельно проводить гигиеническое обучение населения, при необходимости консультируясь с врачом;

- активизация ФЗОЖ в АПО возможна при условии подготовки специалистов, материального поощрения, административной поддержки, возможности профессионального роста и наличия транспорта для передвижения по участку. При этом большинство респондентов считает, что активизация пропаганды ЗОЖ приведет к повышению авторитета медработников среди населения (59,8%); менее половины (43,6%) - не верят в позитивные изменения;

- наиболее эффективными методами гигиенического обучения населения считаются лекции, беседы и семинары (37%), равнозначны - клубы здоровья и пропаганда ЗОЖ в СМИ. При этом оптимальным названа продолжительность одной лекции - 30-45-минут, одной беседы - 10-20 минут.

Таблица 5 - Проведенные врачебные мероприятия по ФЗОЖ населения в 2-х поликлиниках г.Алматы за год (по данным журнала учета санитарно-просветительной работы врачей)

	Общее кол-во мероприятий	Общее кол-во слушателей	% кол-ва слушателей к общему числу прикрепленного населения
Поликлиника ЦГКБ
Кол-во лекций	23	630	1,2%
Кол-во бесед	122	1010	2,0%
Общее кол-во лекций и бесед	145	1640	3,2%
ГДП №1
Кол-во лекций	262	3801	31,4%
Кол-во бесед	624	5622	46,4%
Общее кол-во лекций и бесед	886	9423	77,8%

Контент-анализ выявил несовершенство нормативно-законодательной базы по ФЗОЖ. Характерно неуклонное нарастание из года в год количества нормативных документов по исследуемым аспектам здравоохранения (ПМСП, ФЗОЖ, сестринское дело), что является позитивным признаком переориентации на превентивную медицину. Из аспектов здорового образа жизни наибольшее количество документов посвящены профилактике СПИД, тогда как по остальным аспектам имеет место равномерно низкий показатель.

Установлено, что для планирования и учета санитарно-просветительной деятельности медицинских специалистов характерно:

1) отсутствие первичной документации, где фиксировались бы необходимые данные о контингенте слушателей лекций (например, социо-возрастная характеристика, диагноз, количество слушателей, привлекаемые специалисты и т.д.);

2) неполный охват прикрепленного населения планируемыми мероприятиями; 3) отсутствие в исследованной документации данных, обосновывавших приоритеты в проведении санитарно-просветительной работы;

4) отсутствие в журналах планируемых и проведенных санитарно-просветительских мероприятий других методов ФЗОЖ, кроме лекций и бесед. Остались неучтенными выпуск стенных газет, распространение листовок и буклетов, проведение диспутов, организация школ здоровья и другие виды профилактической деятельности медицинских специалистов.

5) отсутствие сопоставительного анализа запланированных и проведенных санитарно-просветительских мероприятий по итогам года;

6) отсутствие учетной документации о проведенных МПСЗ санитарно-просветительских мероприятиях, в то время как, согласно общепринятым должностным обязанностям, профилактическая деятельность является неотъемлемой частью их работы.

Таким образом, в настоящее время профилактическая работа участковых и школьных медсестер осуществляется в малом объеме при низким качестве вследствие низкого уровня подготовки МПСЗ по вопросам ФЗОЖ, недостаточного количества методических материалов, отсутствия сотрудничества со стороны населения и недостатка времени. При этом само население считает, что медсестры могут сыграть значительную роль в информировании и обучении населения навыкам ведения ЗОЖ, а 90% врачей уверены, что квалифицированная, профессиональная деятельность медсестер может улучшить показатели здоровья населения. Имеющаяся учетно-отчетная документация по санитарно-просветительной работе в АПО не достаточна с позиций достоверности и объективности предоставляемой информации.

Уровень информированности медицинских специалистов в вопросах ФЗОЖ определялся с помощью специально разработанного тест-опросника. Средний уровень знаний участковых медработников составил 74,8 баллов, что соответствует удовлетворительной оценке, но при этом 63,5% показали отличное и 32,3% - хорошее знание предмета. Уровень знаний врачей оказался выше, чем у медсестер (более высокий средний уровень знаний; больше ответов на «отлично» и «хорошо»; в 1,6 раза больше отличников, в 2 реже частота неудовлетворительных ответов). Установлена достоверная зависимость числа ответивших на «хорошо» и «отлично» от стажа работы.

Слабые знания показали как врачи, так и медсестры, по теоретическим и организационным основам ФЗОЖ и профилактике поведенческих факторов риска, в частности по избыточной массе тела, профилактике СПИД и новообразований. До 20% врачей и медсестер не знает сущности саналогии, мероприятий по вторичной профилактике, влияния физической активности на здоровье.

В ходе социологического исследования населения установлена распространенность поведенческих факторов риска: 45% населения имеет избыточную массу тела, 33% - низкую физическую активность, 30% - курит, 41% потребляет спиртные напитки, для 11% населения характерно злоупотребление алкогольными напитками. При этом 66,5% респондентов имеют ХНЗ, 51,9% - за последний год обратились в АПО за медицинской помощью.

Уровень знаний населения по ФЗОЖ по тест-опроснику составил 49 баллов, что соответствует оценке «хорошо». Определена достоверная зависимость уровня знаний различных групп от уровня образования. Отмечено слабое знание населением методов оздоровления, факторов риска возникновения болезней дыхательной и пищеварительной систем.

Следует отметить, что при наличии достаточно высокого уровня поведенческих факторов риска население достаточно хорошо разбирается в вопросах ФЗОЖ, в т.ч. в последствиях вредных привычек. Данный тезис доказывает неэффективность только одного направления политики ФЗОЖ - повышение уровня информированности. Видимо, одновременно, в комплексе, должны решаться задачи по усилению пропаганды ЗОЖ и созданию соответствующих условий для ведения ЗОЖ (социальные, политические, экономические и др.).

Чуть больше половины опрошенных лиц (56,3%) хотели бы изменить образ жизни на более здоровый. При этом население отмечает позитивную роль МПСЗ в вопросах ФЗОЖ.

Это исследование помогло выявить противоречия и проблемы в ведении профилактической работы. Ни одна из опрошенных групп субъектов исследования не подвергает сомнению необходимость ФЗОЖ и преобладающую роль в ней медицинских работников. По результатам исследования выявлено общее мнение всех респондентов о необходимости задействования в профилактической работе МПСЗ и обучения медсестер вопросам профилактики заболеваний и современным методам ФЗОЖ. Причем, проблема вовлечения медсестер в ФЗОЖ населения включает несколько аспектов: нормативная база, стимулирование профессиональной деятельности, вопросы организации труда МПСЗ, повышение квалификации и обучение современным методам ФЗОЖ.

Проведенный ситуационный анализ организационных аспектов профилактической деятельности медработников (врачей и медсестер) выявил:

а) отсутствие технологии деятельности медицинских специалистов по ФЗОЖ, методологического и ресурсного обеспечения этого процесса;

б) несовершенство существующей системы контроля и мониторинга профилактической деятельности медработников;

в) отсутствие необходимых знаний по ФЗОЖ у медицинских работников;

г) несовершенство нормативной базы по данному вопросу, отсутствие четкого регламентирования профилактической деятельности МПСЗ, в том числе отсутствие нормативов (времени, количества и качества проводимых мероприятий) процесса ФЗОЖ;

д) отсутствие мер стимулирования труда медработников за профилактическую деятельность.

На основании проведенного исследования разработана модель организации ФЗОЖ в сестринской практике, включившая новейшую методику разделения труда МПСЗ на 4 этапа: анализ ситуации, планирование, осуществление ухода и оценка деятельности. Выделены основные аспекты профилактической работы медсестры, перечислены основные методы ФЗОЖ, особенности работы с различными категориями населения и в качестве примера предлагаются основы разработки профилактических программ и план проведения мероприятий по ФЗОЖ. Особое значение придается этапам планирования и мониторинга профилактической деятельности медработников (рисунок 6).

Нами разработана и апробирована система мониторинга ФЗОЖ в АПО, включившая учетно-отчетные формы и методику анализа статистической информации, после годичного внедрения и анализа результатов внедрения количество предложенных форм сокращено до 3-х:

Рисунок 6 - Четырехэтапная схема процесса ФЗОЖ в АПО

1. Журнал регистрации санитарно-просветительной работы (ф 038-о/у), в котором регистрируется только дата и количество охваченного населения включением следующих граф: «Вид мероприятия», «Тема», «Охват населения», «Примечания» и «Количество баллов». По предложенной форме будет отслеживаться: 1) количество времени, затрачиваемого специалистом на проведение мероприятий, 2) виды и количество этих мероприятий, 3) число охваченного населения и 4) тематическое содержание мероприятий или основные направления санитарно-просветительской деятельности специалистов (участковых врачей и медицинских сестер).

2. Сводная ведомость учета профилактической деятельности и ФЗОЖ содержит показатели:

1) мероприятий по санитарному просвещению населения;

2) мероприятий по профилактике заболеваний;

3) состояния здоровья обслуживаемого населения;

4) кадровые показатели, где по двум позициям будет осуществлена балльная и экспертная оценка качества профилактической работы: выполнение должностных обязанностей и уровень постдипломной подготовки медработника.

3. Сводная ведомость учета профилактической деятельности по отдельным аспектам ФЗОЖ разработана для определения объема проведенных мероприятий по 24-м направлениям ФЗОЖ, а также используемых методов и технологий ФЗОЖ.

Предлагаемая система мониторинга профилактической деятельности и ФЗОЖ для АПО нацелена на:

1) проведение комплексной оценки количественных и качественных критериев;

2) проведение комплексной оценки показателей деятельности медработников и состояния здоровья и ЗОЖ населения;

3) использование различных методов оценки: экспертная, балльная;

4) использование критериев профессионализма медработника в вопросах ФЗОЖ и состояния трудовой дисциплины в комплексе с другими показателями;

5) создание комплексной системы оценки для различных уровней АПО.

Определены методические подходы к совершенствованию профилактического труда медицинских кадров ПМСП, основанные на разработке и использовании клинических протоколов профилактических медуслуг по приоритетным аспектам ФЗОЖ и включающие решение следующих задач: изучение объема и форм профилактической деятельности медработников АПО, определение потребности населения в профилактической помощи и ФЗОЖ с учетом состояния здоровья и уровня информированности населения в вопросах ЗОЖ.

Для Казахстана остается актуальным решение вопроса, впервые прозвучавшего в начале XX века, об определении обязанностей, ответственности и взаимоотношений медсестер с пациентами и персоналом. В нашей стране уже несколько десятилетий продолжает доминировать концепция «медсестра - помощник врача», на основе которой построены программы подготовки МПСЗ. Мы выделили несколько весомых и взаимосвязанных факторов, обуславливающих эту ситуацию:

- политический фактор: нейтральная позиция МЗ РК в отношении необходимости реформирования сестринского дела;

- фактор авторитарности: отсутствие лидеров сестринского дела, имеющих авторитет и реальную власть для продвижения реформ или лоббирования интересов сестринства;

- кризисный (или посткризисный) фактор: в 1990-1999-е годы социально-экономический кризис в стране обусловил неблагополучную ситуацию и в системе здравоохранения, и в настоящее время предпринимаются усилия по улучшению ситуации, определены направления развития здравоохранения, являющимися более приоритетными по сравнению с сестринством;

- фактор пассивности, присущий не только МПСЗ: отсутствие сплоченности у 100-тысячной армии МПСЗ и энергии для решения проблем сестринства (именно этим фактором можно объяснить малую эффективность имеющихся в РК сестринских ассоциаций);

- образовательный фактор: для изменения статуса МПСЗ необходима соответствующая перестройка концепции и программ образования с обязательным включением данного вопроса в учебные программы для врачей, руководителей и организаторов здравоохранения;

- общественный фактор: широкая доступность медицинской помощи способствовала выделению населением авторитета врача, как специалиста с более высоким уровнем подготовки, и снижению роли медсестры в лечебно-диагностическом процессе;

- технологический фактор: размещение МПСЗ в технологическом процессе на роль вспомогательного персонала, практически не имеющего право самостоятельной практики;

- врачебный фактор: настоящее положение выгодно врачам, т.к. признательность населения полностью направлена на них («с медсестрами славой можно не делиться»), предписываемое взаимодействие врача с медсестрой повсеместно на практике обернулось полным подчинением последней.

Анализ теоретической базы сестринского дела включил двухэтапный анализ существующих сестринских теорий. На первом этапе был проведен компонентный анализ теорий по 11-ти критериям (основные элементы теории; взаимосвязь между элементами теории; описываемая область сестринского дела; основной тезис данной теории; обоснование теории; ясность и понятность изложения; логичность теории и тип теории; практическая значимость теории; границы теории; наличие практических рекомендаций и соответствие этическим нормам; характеристика сестринского дела).

Выявлены общие элементы, на основе которых проведено структурирование теории и разработана собственная классификация существующих моделей сестринского дела в зависимости от их содержания:

1) концептуальные модели рассматривают вопрос содержания сестринского дела в различных областях и какие виды знаний необходимы для сестринства;

2) функциональные модели, раскрывающие вопросы взаимодействия медсестры с пациентом и необходимые условия сестринской практики;

3) обобщающие модели рассматривают вопросы структурирования и классификации, пути развития и последующего практического применения моделей;

4) критериальные модели содержат анализ и оценку существующих теорий с помощью различных критериев.

Сравнительный анализ сестринских теорий выявил следующее:

1. Основными элементами рассматриваемых теорий являются 4 компонента, называемой «метапарадигмой сестринского дела»;

1) сестринское дело;

2) пациент с его физическими, духовными и интеллектуальными возможностями;

3) здоровье с целью его улучшения;

4) окружающая среда, влияющая на здоровье.

2. Все теории сестринского дела, по существу, являются моделями, которые в комплексе и образуют дисциплину сестринского дела. При этом различные модели с различной степень глубины рассматривают от одной до нескольких направлений сестринства, используя теоретические положения из других дисциплин, имеющих отношение к 4-м центральным компонентам сестринского дела.

3. Продолжает оставаться актуальным вопрос определения условий возникновения сестринской практики, при этом большинство моделей акцентируют на необходимости оказания сестринской помощи не только больным, но и здоровым лицам. Специалисты считают, что активизация сестринства не только в процессах сохранения, но и укрепления здоровья будет способствовать расширению границ сестринской практики и повышению профессионального и социального статуса МПСЗ.

4. Накопление «критической массы» разрозненных и различных по форме и содержанию моделей привело к появлению новых, для которых характерно обобщение накопленного опыта или совершенствование ранее открытых направлений. Данная тенденция характеризует современное состояние сестринской науки.

5. У моделей есть определенные сходства и различия, которые заключаются в рассмотрении одного и того же явления с различных точек зрения. Например, философские идеи и морально-этические ценности в некоторых моделях. При этом, например, модель Травелби ориентирована на индивида, а модели Беннер и Врубель рассматривают социо-культурную сущность человека.

На втором этапе теоретического анализа мы углубленно исследовали практическую значимость моделей применительно к отечественной системе здравоохранения. При изучении возможности использования теоретических моделей сестринского дела в Казахстане установлена их ограниченность вследствие влияния трех факторов:

1. Организационный фактор, состоящий из нескольких моментов:

- отсутствие свободного рабочего времени вследствие большого объема выполняемых лечебно-диагностических и санитарно-противоэпидемических манипуляций для длительного общения с пациентом;

- сестринский уход в настоящее время является не самой главной задачей МПСЗ, более приоритетными определены (в нормативных документах) в стационаре - обеспечение сандезрежима и выполнение лечебно-диагностических манипуляций, в АПО - помощь врачу при оказании медпомощи населению;

- невозможность ведения сестринской документации, т.к. согласно приказам МЗ РК использование другой документации, кроме нормативной, запрещено;

- наличие большого объема ежедневно заполняемой документации.

2. Образовательный фактор - современная система подготовки врачей и МПСЗ основана на устаревшей идеологии «медсестра - помощник врача», в то время как единая для всех моделей концепция представляет медсестру как самостоятельного специалиста по уходу. При этом следует подчеркнуть, что одним из условий внедрения моделей в отечественную практику здравоохранения станет необходимость перестройки образовательной системы, включая замену идеологии, пересмотр учебных программ, преподавание дисциплин специалистами сестринского дела, проведение экспериментов на клинических базах.

3. Теоретический фактор - сравнительный анализ моделей сестринского дела выявил их несовершенство и разрозненность (что вполне объяснимо на данном этапе развития сестринства), вследствие чего перед их внедрением в практику необходимо провести экспериментальные исследования.

Таким образом, необходимость совершенствования и дальнейшего развития сестринского дела в республике требует решения наиболее актуального теоретического вопроса об определении обязанностей, ответственности и взаимоотношений медсестер с пациентами и персоналом. При этом следует подчеркнуть, что для решения этого вопроса есть 2 пути: разработка собственных «казахстанских» моделей сестринского дела или экспериментальная апробация и внедрение имеющихся моделей. Условием использования моделей сестринства в отечественной практике здравоохранения является необходимость перестройки образовательной системы, включая замену идеологии, пересмотр учебных программ, преподавание дисциплин специалистами сестринского дела, проведение экспериментов на клинических базах.

Для решения актуальных проблем сестринского дела основополагающим выделен вопрос теоретического содержания - определение обязанностей, ответственности и взаимоотношений медсестер с пациентами и персоналом. При этом, самым главным, на наш взгляд, является пересмотр идеологии отечественной системы здравоохранения с позиции «медсестра - помощник врача» к концепции «медсестра - квалифицированный специалист сестринского дела».

Нами разработана теоретическая концепция «теория делегированной компетенции», где схема сестринского дела выглядит следующим образом:

Сестринское дело = Общеврачебная деятельность - врачебное дело

Т.е. сестринское дело будет охватывать те функции и обязательства в сфере общей медицинской деятельности, которое не покрывается врачебным делом. Организаторы здравоохранения должны провести общий анализ функции врачебного дела в рамках общей медицинской деятельности той или иной страны и делегировать новые функции сестринству. Появление новых функциональных обязанностей предполагает новые компетенции для МПСЗ в современных условиях. Т.е. сестринское дело - это делегированная компетенция в рамках общей медицинской деятельности той или иной страны.

В отличие от других моделей сестринства наша концепция учитывает пятый элемент в метапарадигме - условия организации здравоохранения, которые в значительной мере влияют как на развитие сестринского дела, так и на содержание сестринской практики и образование. В разработанной теоретической концепции делегированной компетенции содержится 4 модели:

1) модель организации сестринского дела в системе общественного здравоохранения;

2) модель делегирования полномочий МПСЗ;

3) модель организации сестринства в системе общей врачебной практики;

4) модель организации ФЗОЖ в сестринской практике.

В предлагаемой концепции сфера деятельности МПСЗ распространяется не только на больных, но и на здоровых. Реципиентом сестринской помощи может выступать индивид, семья, сообщество. При рассмотрении характеристики «внешней среды» нами выделен 3-й вид взаимодействия - отношения между пациентом и системой здравоохранения.

Рисунок 7 - Сестринское дело как составная часть организационной технологии оказания медицинской помощи



Структура сестринского дела представлена нами как часть организационной технологии системы здравоохранения, в которой сестринство выступает как автономная профессия, специалисты которой, как и врачи, могут реализовать себя в любом секторе здравоохранения - управлении и организации медпомощи, оказании медицинской помощи, медицинском образовании и науке (рисунок 7). Следует отметить серьезный вклад и несомненные потенциальные возможности сестринства в каждом секторе здравоохранения. На наш взгляд, вполне возможно создание эффективной программы по развитию каждого сектора здравоохранения путем вовлечения и использования МПСЗ.

В качестве примера практического приложения теоретической концепции делегированной компетенции нами разработана модель организации сестринства в системе общей врачебной практики, в которой выделены сферы самостоятельной деятельности МПСЗ - профилактика, несчастные случаи и неотложная помощь, первичная диагностика, здоровая беременность, роды и послеродовой уход, сестринская помощь на дому, наблюдение за хроническими больными, помощь при терминальных состояниях на дому и поддержка непрофессиональных лиц, обеспечивающих уход (рисунок 8).



Рисунок 8 - Схема делегирования полномочий МПСЗ на примере участкового врача и участковой медсестры

Таким образом, в свете решения задач, поставленных в Европейской стратегии «Здоровье для всех -21» и Послания Президента страны «Казахстан-2030» в республике внедряются различные программы по сохранению и укреплению здоровья населения. В реализации этих программ в здравоохранении основным исполнителем должен стать МПСЗ по нескольким причинам:

средние медработники по роду своей деятельности чаще контактируют со всем населением (приглашение на диспансеризацию, иммунизация, патронаж и т.п.), в то время как врач, в основном, встречается с больными лицами;

действующие нормы врачебного труда не оставляют свободного времени для активной профилактической работы со всем населением;

усиление роли МПСЗ в профилактическом направлении повысит их профессиональную и социальную значимость;

разделение труда между МПСЗ и врачом позволит оценить эффективность их труда.

Условиями осуществления этой реформы, в первую очередь, является подготовка квалифицированных кадров. Не менее важно и наличие соответствующей организационной структуры: современные технологии, системы контроля качества и поощрения. Предложенная нами концепция развития сестринского дела в республике направлена на решение этих вопросов, но основополагающим моментом является теоретический контекст реформы.



Выводы

1. Установлена положительная динамика прироста показателя кадровой обеспеченности системы здравоохранения специалистами сестринского дела, начиная с 2000 г., но при этом остаются такие проблемы, как низкий уровень обеспеченности средним медперсоналом, неудовлетворительный показатель соотношения врачей и МПСЗ, неравномерное региональное распределение кадров, дефицит кадров в сельском здравоохранении, продолжающийся отток медработников из системы здравоохранения, снижение числа молодых специалистов.

2. В настоящее время сестринское дело развивается за счет внедрения новых технологий в процессе усовершенствования ЛПО республики. В современных условиях уровень подготовки кадров перестал быть главным фактором, определяющим качество труда в ЛПО: более важными стали условия работы (ресурсное обеспечение, нагрузки) и система вознаграждения (размер оплаты труда, наличие льгот). Сестринские службы ЛПО Казахстана нуждаются в совершенствовании системы стимулирования труда (51,1% респондентов из числа руководителей сестринских служб), разработке и улучшении существующих стандартов обслуживания в стационарах (46,7%) и АПО (38,9%), совершенствовании документооборота (33,3%), компьютеризации рабочих мест (31,1%) и повышении качества сестринского труда (28,9%). Повышению качества сестринской деятельности в ЛПО будут способствовать - внедрение системы дифференцированной системы оплаты труда (73,3% респондентов), совершенствование стандартов обслуживания (50%) и компьютеризация рабочих мест (45,6%), а также усовершенствование системы социально-профессиональных льгот, внедрение мер по стимулированию труда и повышение оплаты труда, создание благоприятных производственных условий, в т.ч. обеспечение дезсредствами и медоборудованием нового поколения.

3. Основными проблемами совершенствования и развития сестринского дела в РК являются теоретическое содержание дисциплины сестринства и разработка различных моделей сестринского дела соответственно уровням оказания медицинской помощи, необходимость расширения объемов и распространения новых видов и технологий сестринской помощи, эффективность которых доказана в исследованиях и на практике, а также совершенствование существующих нормативов и разработка новых стандартов сестринской помощи, их дифференциация в зависимости от вида оказываемой помощи (стационарная, амбулаторная), типа вмешательств (диагностическая, профилактическая). Определены основные направления совершенствования и развития сестринского дела во всем мире, актуальные и для Казахстана, это - ПМСП, профилактическая медицина, координация медицинской помощи в ЛПО, семейная практика.

4. В настоящее время наиболее актуальным вопросом развития сестринского дела в Казахстане является кадровый вопрос (дефицит кадров, низкое качество подготовки и низкий уровень профессионализма персонала), на втором месте по значимости стоят проблемы организации практики (высокие нагрузки и слабая материально-техническая база ЛПО), на третьем месте - социальные аспекты (социальная незащищенность и недостаточная оплата труда МПСЗ), а также вопросы нормативно-правового регулирования (несовершенство аттестации и отсутствие единых стандартов практики) и недостаточность информационного и инновационного обеспечения развития сестринства. Успех реформирования сестринского дела во многом определяется решением задач повышения качества сестринского труда в ЛПО.

5. Комплексный анализ деятельности МПСЗ на уровне ПМСП выявил следующие характеристики организационной структуры деятельности МПСЗ в системе ПМСП: несовершенство организации труда МПСЗ, которое привело к появлению фактически незанятого времени у медсестер на врачебном приеме, большого количества времени, затрачиваемого на заполнение документации; медикализация деятельности МПСЗ, заключающая в превалирующем количестве лечебно-диагностических мероприятий, отсутствии характерного для сестринского дела такого вида деятельности, как сестринский уход. Выявлены резервы сокращения непроизводительных затрат рабочего времени - 3-4 часа в день (незанятое время на врачебном приеме, частые производственные совещания, большой объем заполняемой документации), реализация которых требует изменения структуры организации АПО (в т.ч. делегирования полномочий МПСЗ) и системы подготовки МПСЗ.

6. На основе комплексного анализа профилактической деятельности на уровне ПМСП определены проблемы дефицита времени, недостатка базовых знаний и мотивации профилактической деятельности МПСЗ. Для усиления профилактической направленности деятельности специалистов первичного звена здравоохранения выявлены основные направления совершенствования организационной структуры: структура рабочего дня участковых медсестер, квалификация медперсонала в вопросах ФЗОЖ, методология планирования и системы мониторинга и стимулирования ФЗОЖ в АПО, что в свою, очередь, предопределяет решение вопросов нормирования профилактического труда.

7. Анализ степени готовности специалистов сестринского дела к усилению роли МПСЗ в лечебно-профилактическом процессе показал, что данная реформа возможна только при теоретическом (определить цель и задачи сестринского дела), организационном и нормативно-правовом (пересмотр функций и стандартов практики сестринских специалистов) обеспечении. При этом необходимо решить вопрос об уровне и условиях самостоятельности специалистов сестринского дела, т.к. вопрос передачи некоторых полномочий от врача к медсестре очень сложен, но вполне решаем. В республике продолжает доминировать концепция «медсестра - помощник врача», обусловленная комплексом взаимосвязанных факторов (политический, образовательный, общественный, технологический, врачебный, кризисный или посткризисный фактор, фактор пассивности и фактор авторитарности). Возможность использования имеющихся теоретических моделей сестринского дела в условиях Казахстана ограничена вследствие наличия 3-х факторов (организационный, образовательный и теоретический).

8. На основании анализа существующих теорий сестринского дела и их структуризации и классификации установлено, что возможность внедрения моделей сестринского дела в Казахстане ограничена вследствие влияния трех факторов (организационный, образовательный и теоретический). Современная система подготовки врачей и МПСЗ основана на устаревшей идеологии «медсестра - помощник врача», в то время как в последних моделях медсестра представлена как самостоятельный специалист по уходу, профилактике заболеваний и организации медико-социальной и лечебно-профилактической помощи.

9. Необходимость совершенствования и дальнейшего развития сестринского дела в Казахстане требует решения наиболее актуального теоретического вопроса об определении обязанностей, ответственности и взаимоотношений медсестер с пациентами и персоналом. Возможны 2 варианта: разработка собственных моделей или экспериментальная апробация имеющихся моделей. Условием использования сестринских моделей в отечественной практике здравоохранения является необходимость перестройки образовательной системы, включая изменение идеологии, пересмотр учебных программ, преподавание дисциплин медсестрами, проведение экспериментов на клинических базах.

10. На основе проведенного системного анализа сестринского дела в Казахстане разработана теория делегированной компетенции, включившая 4 модели: организации сестринства в системе общественного здравоохранения, делегирования полномочий МПСЗ, организации сестринства в системе общей врачебной практики, организации ФЗОЖ в сестринской практике. Сестринство должно охватывать те функции и обязательства в сфере общей медицинской деятельности, которые не покрываются врачебным делом, это - первичная и вторичная профилактика, ФЗОЖ, работа с населением и уязвимыми слоями, ряд функции на доврачебном клиническом уровне, вопросы менеджмента и организации работы ЛПО и т.д. Делегирование функций МПСЗ возможно при условии соответствующей многоуровневой подготовки МПСЗ.

11. Для решения проблем развития сестринского дела в Казахстане в качестве первых шагов прилагаются усилия по реформированию системы сестринского образования в РК. В дальнейшем необходимо решение таких актуальных задач сестринского дела, как кадровая политика, управление и организация, нормативно-правовое обеспечение, развитие ресурсов ПМСП. Все проводимые реформы в области сестринского дела должны учитывать необходимость развития самостоятельности сестринской профессии, включая создание рациональной системы управления качеством и ресурсами.

12. Концептуальной основой развития сестринского дела является регулярный пересмотр теоретического содержания дисциплины сестринства на основе системного анализа для выявления проблем и тенденций развития сестринского дела и последующее изменение или совершенствование структуры и содержания сестринской практики. Использование системного анализа позволяет оценить современное состояние сестринства с позиций состояния кадрового состава МПСЗ, реальных объемов практической деятельности и теоретических основ сестринства, а также их соответствия стратегии реформирования и развития здравоохранения РК, политике ВОЗ и потребностям населения.

Практические рекомендации

1. Внедрение стратегии развития сестринского дела в Республике Казахстан будет способствовать совершенствованию системы управления и информационного обеспечения в организации сестринского дела, развитию новых организационных форм и технологий оказания медицинской помощи населению сестринским персоналом, укреплению нормативно-правовой базы сестринского дела, усилению роли средних медицинских работников в оказании первичной медико-санитарной помощи и формирования здорового образа жизни населения, улучшению системы подготовки и переподготовки сестринских кадров и активизации научных исследований в области сестринского дела.

2. С целью изменения идеологии отечественной системы здравоохранения с позиции «медсестра - помощник врача» к концепции «медсестра - квалифицированный специалист сестринского дела» необходимо использовать разработанную теоретическую концепцию делегирования полномочий МПСЗ при разработке программ развития здравоохранения, в образовательной системе, а также в нормативно-правовой документации по вопросам ПМСП, стационарной помощи, профилактической медицине.

3. В современных условиях для эффективного развития сестринских служб в организациях, независимо от форм собственности, необходима разработка и внедрение специальных программ, учитывающих общую тенденцию потребностей специалистов сестринства - возможность материального стимулирования труда, использование совершенных стандартов практики, небольшой объем заполняемой документации, компьютеризация рабочих мест и благоприятные производственные условия. Внедрение сестринского процесса в практику отечественного здравоохранения также будет способствовать развитию качественно нового уровня сестринского ухода, улучшению доступности и качества первичной медицинской помощи. Для повышения эффективности сестринской деятельности в системе ПМСП следует пересмотреть организационную структуру рабочего дня участковых медсестер, в т.ч. принять меры по оптимизации документации, сокращению числа производственных совещаний.

...