Современные аспекты лечения и профилактики гриппа и ОРВИ у беременных

Размещено на http://www.allbest.ru//

1

Размещено на http://www.allbest.ru//

Современные аспекты лечения и профилактики гриппа и ОРВИ у беременных

Вернидуб И.А.



АННОТАЦИЯ

Заболеваемость гриппом характеризуется ежегодными эпидемическими подъемами с выраженной сезонностью. Эпидемии гриппа происходят, как правило, в зимний период. Однако спорадические случаи заболевания регистрируется также и в другие сезоны года. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодные эпидемии гриппа сопровождаются развитием примерно 3-5 млн. случаев тяжелых форм заболевания и примерно 250 000500 000 случаев смерти. Это и определило актуальность нашего исследования.

Область исследования: современные подходы к лечению и профилактике гриппа и ОРВИ у беременных.

Объект исследования: информационно - разъяснительная роль акушерки в профилактике и лечения гриппа и ОРВИ у беременных.

Предмет исследования: статистические данные, нормативная документация, материалы анкетирования беременных, индивидуальные карты беременных с гриппом и ОРВИ.

Гипотеза: в современных подходах к лечению и профилактике гриппа и ОРВИ у беременных важная роль принадлежит профилактическим мероприятиям, проводимым акушеркой.

Цель работы: исследование информационно - разъяснительной роли акушерки в профилактике и лечения гриппа и ОРВИ у беременных для благоприятного исхода беременности.

В структурном отношении дипломная работа состоит из введения, двух глав, общих выводов, заключения, списка литературы, приложения.



ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость гриппом характеризуется ежегодными эпидемическими подъемами с выраженной сезонностью. Эпидемии гриппа происходят, как правило, в зимний период. Однако спорадические случаи заболевания регистрируется также и в другие сезоны года. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодные эпидемии гриппа сопровождаются развитием примерно 3-5 млн. случаев тяжелых форм заболевания и примерно 250000500000 случаев смерти.

К настоящему моменту нет данных, свидетельствующих о повышении риска заражения гриппом беременных, в том числе и вызванным подтипом A(H1N1) pdm09. Однако, в силу гормональных и физиологических изменений, происходящих в организме в период беременности, в случае возникновения заболевания, беременные женщины подвержены большому риску развития осложнений. Так, на основании эпидемиологических данных за последние несколько десятилетий специалисты ВОЗ включили беременных в группы риска развития тяжелого осложненного течения гриппа. По данным мета - анализов [4,5], учитывающих только лабораторно подтвержденные случаи заболевания гриппом в период последней пандемии, установлено, что:

Беременные женщины, больные гриппом требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные;

Наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в третьем триместре беременности;

Более 8% госпитализированных беременных (преимущественно в третьем триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии;

Показатель летальности от гриппа среди пациенток в третьем триместре беременности максимален и достигает 16,9% , а уровень смертности среди всех госпитализированных взрослых составляет 6%;

Преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще;

Перинатальная смертность в 5 раз выше.

Одним из наиболее частых осложнений гриппа во время беременности является синдром потери плода (самопроизвольные аборты, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды). Причинами этого являются непосредственно эмбриотоксическое действие вируса и нарушение маточно-плацентарного кровообращения на фоне интоксикации и гипертермии. Частота самопроизвольного прерывания беременности достигает 20-25% при осложненном течении гриппа, преждевременные роды возникают у 16,5% рожениц. Имеются весьма противоречивые данные о том, что заболевание гриппом матери может повышать риск некоторых врожденных пороков развития у детей, таких как атрезия пищевода или анофтальмия / микрофтальмия. Известны случаи повышенного риска развития анэнцефалии в результате эпидемии гриппа в Азии.

Произведенное в Венгрии исследование по изучению врожденных аномалий развития свидетельствует о связи между гриппом у матери на 2-м и 3-м месяцах беременности и врожденными пороками развития у ребенка, такими как расщепление губы или неба, дефект нервной трубки и пороки сердечно - сосудистой системы .

Поэтому так велика роль акушерки в использовании современных подходов к лечению и профилактике гриппа и ОРВИ у беременных. Область исследования: современные подходы к лечению и профилактике гриппа и ОРВИ у беременных.

Объект исследования: информационно - разъяснительная роль акушерки в профилактике и лечения гриппа и ОРВИ у беременных. Предмет исследования: статистические данные, нормативная документация, материалы анкетирования беременных, индивидуальные карты беременных с гриппом и ОРВИ.

Цель работы: исследование информационно - разъяснительной роли акушерки в профилактике и лечения гриппа и ОРВИ у беременных для благоприятного исхода беременности.

Задачи исследования:

Провести аналитический обзор литературных источников и нормативной документации о современных подходах к лечению и профилактике гриппа и ОРВИ у беременных.

Провести оценку базы исследования.

Разработать анкету, определяющую осведомленность о возможных неблагоприятных воздействиях на беременную и плод заболеваний гриппом и ОРВИ.

Провести анкетирование у беременных МБУЗ «Роддом№1» г. Краснодара.

Выполнить анализ результатов анкетирования.

Провести выборку и систематизацию карт наблюдения за беременными, переболевшими гриппом и ОРВИ в период беременности.

Проанализировать полученные данные.

Разработать рекомендации для беременных по современным мерам профилактики гриппа и ОРВИ для санитарно -

просветительной работы акушерки.

Гипотеза: в современных подходах к лечению и профилактике гриппа и ОРВИ у беременных важная роль принадлежит профилактическим мероприятиям, проводимым акушеркой.

Методы исследования:

метод теоретического анализа литературных источников и нормативной документации;

метод социологического опроса (анкетирование);

метод научного исследования (анализ карт беременных

МБУЗ « Роддом№1» г. Краснодара);

метод математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость работы: закреплены, расширены и углублены знания о современных подходах к лечению и профилактике гриппа и ОРВИ у беременных и роли акушерки в этом процессе.

Разработаны рекомендации для беременных о современных подходах к лечению и профилактике гриппа и ОРВИ у беременных, которые могут быть использованы при проведении санитарно - просветительной работы акушерки в женской консультации.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении ПМ.02. «Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах» по специальности «Акушерское дело», а также при изучении ПМ.01 «Профилактическая деятельность», ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» по специальности «Сестринское дело».

Структура работы. Дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованных литературы и приложения. Общий объем дипломной работы составил 52 страницы машинописного текста, включая приложение. Список использованной литературы включает 22 наименований.



Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА И ОРВИ У БЕРЕМЕННЫХ

1.1 Грипп и ОРВИ

1.1.1 История изучения гриппа и ОРВИ

Грипп как массовая болезнь был известен и описан еще в древние времена. В XIV веке итальянец Доминико Буони Сенья описал три эпидемии гриппа, назвав его «инфлюэнца» (проникающий, распространяющийся). Гриппом (от франц. Gripper - схватить, охватить) болезнь была названа в 1743 г. Первая достоверная пандемия гриппа возникла в 1580 г. В дальнейшем пандемии появлялись каждые 30-40 лет. Наиболее тяжелая пандемия, получившая название «испанка», была в 1918-1920 гг. Тогда в течение 3 лет переболело около 500 млн. человек, из которых 20 млн. умерли. С тех пор летальность от гриппа непрерывно уменьшается. Повышение ее отмечается в период эпидемий, вызванных новой разновидностью вируса. Летальность от гриппа наблюдается, главным образом, у детей до 1 года и у лиц преклонного возраста.

В ХХ в. пандемии гриппа повторялись еще в 1957-1958 гг. и 1968 г.

Первая в XXI в. пандемия гриппа, вызванная новым подтипом вируса А НШ1 Калифорния (так называемый свиной), охватила многие континенты и страны, в том числе Россию, а вирус, вызвавший эту пандемию продолжает циркулировать в человеческой популяции до сих пор.

1.1.2 Этиология и эпидемиологические особенности

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae) и является пневмотропными вирусами. Геном вируса складывается из 8 фрагментов однонитчатой PHK имеют общую белковую оболочку, соединяющую их, образуя антигенно - стабильный рибонуклеопротеид (S - антиген), который определяет принадлежность вируса к серотипу A , B или C.

Вирусы гриппа А более вирулентны и контагиозны , чем вирусы гриппа В и С . Это обусловлено тем, что вирус А содержит 2 типа нейраминидазы ( N1 , N2 ) и 4 - гемагглютинина ( H0, H1, H2,H3); вирус В - 1 и 1 соответственно , поэтому он имеет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа; вирус С содержит только гемагглютинин и не содержит нейраминидазы , но он имеет рецептор , который разрушает энзим . Вирусу С не свойственна изменчивость.

Одновременно циркулируют и имеют эпидемическое распространение 2 подтипа вируса гриппа А - H3N2 и H1N1.

Характерной чертой современных вирусов гриппа А (H3N2) является изменение ряда их биологических свойств: тяжело размножаются в куриных эмбрионах, не агглютинируют эритроциты кур, взаимодействуют только с эритроцитами человека или морской свинки , имеют низкую иммуногенную активность .

Вирусы гриппа Ввыделяются только от людей. По вирулентности и эпидемиологической значимости они уступают вирусам гриппа А . По антигенным свойствам гемагглютинин и нейраминидазу вирусам В можно разделить на 5 подтипов . Их изменчивость носит более постепенный и медленный характер, что объясняет особенности вируса гриппа В.Вирусы гриппа С, в отличие от вирусов А и В , не вызывают эпидемии , но они могут быть причиной вспышек в организованных детских коллективах . Подъемы заболеваемости гриппом С нередко предшествует или сопровождают эпидемии грипп А и В .

Резервуаром вируса и источником инфекции, как правило, является больной человек, возможно, вирусоноситель. Известно, что фактором, который способствует персистенции вируса, является иммунодефицитное состояние хозяина. В последние годы не исключается также возможные развития хронической гриппозной инфекции.

Эпидемиологическую опасность человека, который инфицирован вирусом гриппа, определяют два фактора: количество вируса в слизи верхних дыхательных путей и выраженность катарального синдрома.

Механизм передачи возбудителя при гриппе -- аэрогенный, который реализуется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и, реже, бытовым путем передачи, например заражением через предметы быта.

При кашле, чихании, разговоре из носоглотки больного или вирусоносителя распространяются частицы слюны, слизи, мокроты с болезни образующей микрофлорой, в том числе с вирусами гриппа.

Более мелкие частицы аэрозоля способны проникать в отделы дыхательных путей и вызывать инфицирование. Высокая скорость размножения вируса гриппа объясняет такой короткий инкубационный период -- 1-2 суток.

Для гриппа свойственным является то, что первая встреча с вирусом гриппа остается в иммунной памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он и заразился, через много лет первыми в крови появляются антитела не к этому новому вирусу, который вызвал болезнь сегодня, а к тому, который вызывал еще первое заболевание много лет тому назад. Иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Но, достаточно наименьших изменений в структуре нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь. Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабатывают. Именно этой способностью к изменчивости определяется время эпидемий и пандемий. Длительность эпидемии гриппа обычно составляет 3-6 недель.

Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично для самой беременной и её будущего ребёнка. Ограниченность данных по частоте осложнённых форм гриппа среди беременных и их госпитализаций во время сезонных эпидемий объясняется тем, что до недавнего времени системы мониторинга обычно не включали таких больных в особую группу наблюдения, и все случаи гриппа у беременных входили в общую статистику инфекционной заболеваемости населения.

1.1.3 Клиническое течение гриппа и ОРВИ

Грипп -- острое заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, которое характеризуется выраженным токсикозом и поражением верхних дыхательных путей и

легких.

Длительность инкубационного периода при гриппе колеблется от

нескольких часов до 3 дней, чаще всего она составляет 1-2 дня.

Исходя из степени токсикоза, выраженности катарального синдрома выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и молниеносные (фульми- нантные, гипертоксические) формы гриппа.

Прилегкой форме гриппа температура тела не превышает 38°С и нормализуется через 2-3 дня. Симптомы общей интоксикации и катаральный синдром выражены слабо.

Среднетяжелая форма гриппа характеризуется повышением температуры тела до 39°С, выраженными явления интоксикации и поражением дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4-5 суток. Эту форму гриппа регистрируют наиболее часто.

Тяжелая форма гриппа проявляется быстрым развитием и значительной выраженностью интоксикации, лихорадки и катаральных явлений.

Характерно:

острое начало;

высокая и более длительная лихорадка (39-40°С) с резко выраженной интоксикацией;

резкая слабость вплоть до полной адинамии;

сильные мышечные боли и головная боль;

сонливость или бессонница, головокружение;

возможный бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги;

тошнота, повторная рвота;

землистый оттенок кожных покровов;

постоянная одышка, усиливающаяся при движениях;

нередко развиваются менингеальный и постэнцефалитический синдромы;

часто наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания, и в первую очередь -- вирусно-бактериальные пневмонии.

Клиника гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных, состояния иммунной системы, серотипа вируса, его вирулентности и тому подобного. Целесообразно рассматривать следующие клинические формы гриппа: обычный (типичный) и атипичный (афебрильный, акатаральный); по наличию осложнений -- не осложненный и осложненный. Тяжесть не осложненного гриппа определяется выраженность и длительностью интоксикации.

В клинической картине выделяют два основных синдрома: интоксикационный и катаральный.

При интоксикационном синдроме на первый план выступают: озноб или зябкость, резкая головная боль с подавляющей локализацией в лобной области и висках, ломота в мышцах, иногда в суставах, боль при движении глазными яблоками или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение, резкая слабость и утомляемость, вялость; эти симптомы в первый день заболевания доминируют над катаральным синдромом. Слабость в тяжелых случаях может доходить до адинамии. Нередко она сопровождается головокружением и обморочными состояниями.

Уже впервые часы заболевания температура тела достигает максимальных показателей -- 39-40°С. Уровень лихорадки отображает степень интоксикации, но в целом отождествлять эти понятия нельзя.

Катаральный синдром проявляется сухостью и ощущением першения в горле, заложенностью носа. Но наиболее типичным признаком катарального синдрома является трахеобронхит. Проявляется чувством боли за грудиной, что обусловлено воспалительным процессом слизистой оболочки трахеи и бронхов, грубым надсадным кашлем, иногда приступообразным с незначительным количеством мокроты. Во время неудержимого сухого кашля, который присоединяется к рвоте, возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межреберных мышц по линии присоединения диафрагмы к грудной клетке. Впоследствии кашель становится влажным. Часто присоединяется осиплость голоса, ощущение сдавливания в груди. Катаральный синдром продолжается около 7-10 суток,

дольше всего сохраняется кашель, наблюдаются проявления

геморрагического синдрома (носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку ротоглотки, иногда на коже).

При объективном обследовании больных впервые дни заболевания гриппом отмечаются гиперемия и отечность лица, гиперемия шеи, инъекция сосудов склер, влажность глаз, слезотечение, умеренный конъюнктивит. Эти симптомы в совокупности напоминают лицо заплаканного ребенка. С 3-4-го дня болезни на губах, крыльях носа могут появиться герпетические высыпания. При тяжелом течении болезни наблюдается бледность кожных покровов с цианотическим оттенком (как проявления гипоксии и гипоксемии).

На слизистой оболочке неба, дужек, задней стенки глотки -- яркая гиперемия, которая у больных с тяжелым течением имеет цианотический оттенок (за счет циркуляторных расстройств), более выражена инъекция сосудов мягкого неба. У некоторых больных выявляется зернистость мягкого неба, реже -- язычка и дужек. Задняя стенка глотки суховата по виду и имеет увеличенные лимфатические фолликулы. К 3-4-му дню заболевания гиперемия слизистых оболочек уменьшается и остается лишь инъекция сосудов. На этом фоне более заметной становится зернистость мягкого неба и нередко заметны точечные кровоизлияния.

Поражение органов дыхания при гриппе является закономерным. В лихорадочном периоде может быть одышка. При перкуссии легких нередко выявляется коробочный звук. При аускультации легких (при отсутствии осложнений) дыхание везикулярное, с жестким оттенком, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются следующие изменения: пульс сначала чаще отвечает температуре, реже отмечается относительная брадикардия или тахикардия. У многих больных выслушивается приглушенность тонов сердца, особенно при тяжелых формах заболевания. Артериальное давление в период разгара заболевания имеет тенденцию к снижению. При тяжелых формах аппетит снижен вплоть до анорексии. Язык остается влажным, покрыт белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличиваются. Поражения центральной нервной системы при тяжелом течении заболевания проявляются головокружением, нарушением сна, рвотой, проявлениями менингизма.

Наиболее частым синдромом при тяжелых и осложненных формах гриппа является острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Осложнения при гриппе могут вызываться бактериальной флорой. Чаще они появляются после 4-5-го дня болезни, иногда и раньше. Наиболее характерным из них является пневмония разнообразного характера: очаговая, сегментарная, сливная. Само наличие вирусных пневмоний признается не всеми. Клинически пневмония проявляется кашлем, причем сухой гриппозный кашель часто сменяется кашлем с мокротой (слизистогнойной, гнойной). Нередко больные жалуются на боль в груди, одышку. Объективно над очагом воспаления определяется изменение перкуторного звука, на фоне ослабленного дыхания выслушиваются крепитация или мелкопузырчатые хрипы. Чаще поражается правое легкое.

Поражения нервной системы при гриппе могут быть представлены также радикулитом, невралгией различной локализации,полиневритом. Указанные осложнения развиваются чаще уже в периоде реконвалесценции и могут длиться от нескольких дней до нескольких недель.

Кроме ЦНС возможны также осложнения со стороны других внутренних органов. Так, сенсибилизация слизистой оболочки трахеи и бронхов непосредственно вирусом гриппа и продуктами распада клеток, инфицированных вирусом, является основой для развитиябронхиальной астмы.

Сенсибилизация почек этим вирусом, его антигенами, иммунными комплексами лежит в основе развития гломерулонефритачерез 1-2 месяца после перенесенной болезни.

Отдельно следует отметить возможность осложнения гриппа у беременных, что во II и III триместрах беременности может привести к выкидышам, мертворождению и врожденным недостаткам. Они могут развиться через 9-14 дней после перенесенного гриппа. Если же женщина переболела гриппом в первой половине беременности, то у ребенка в дальнейшем значительно увеличивается риск развития шизофрении.

1.1.4 Осложнения гриппа на течение беременности и плод

Для беременных не столько опасен сам грипп, сколько именно вызываемые им осложнения.

Самые опасные из них -- это угроза преждевременных родов или выкидыша. Ослабленный гриппом организм легко подхватывает бактериальную инфекцию: стафилококковую, гемофильную, пневмококковую. В период борьбы с болезнью нередко обостряются всевозможные хронические заболевания: бронхиальная астма, бронхит, проблемы с обменом веществ, гастриты и язвы, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания.

Наиболее опасен для самого малыша грипп на ранних сроках беременности, в первом триместре - до 12 недель, когда закладывается большинство органов и тканей будущего ребенка.

Во 2 и 3 триместрах плод уже только растет, и грипп уже не скажется на составе органов и тканей. Однако инфицирование плода при несвоевременном лечении матери может произойти на любом сроке, что нередко приводит к развитию у ребенка неонатальных последствий: энцефалопатии, судорог, ДЦП (церебрального паралича) и даже смерти. Возможно также и повреждение плаценты, что обычно приводит к снижению кровообращения в ней. Благодаря современной медицине это нарушение поддается исправлению, но нередко приводит к

-- преждевременным родам,

-- внутриутробной задержке развития плода,

-- маловодию, приводящему к рождению малыша с маленькой массой

тела.

Проводимые исследования адаптации новорожденных малышей и деток раннего возраста, которые были внутриутробно инфицированы вирусом гриппа, показали, что порядка 60% детей имели отклонения в развитии и проблемы со здоровьем. У многих деток отмечалось позднее прорезывание зубов, кожно-аллергические заболевания, эндокринные нарушения, частые ОРЗ в новорожденном периоде, заболевания пневмонией на фоне протекания вирусной инфекции.

1.1.5 Диагностика

Грипп диагностируют на основании внезапного начала с повышения температуры тела до высоких цифр, значительной интоксикации в виде лихорадки, адинамии, головной боли, миалгий, сухого кашля с болью за грудиной при слабо выраженных катаральных явлениях со стороны ротоглотки. Во время эпидемии гриппа в типичных случаях диагноз устанавливается без затруднения на основании клинико-эпидемиологических данных (возникновение массовых однотипных заболеваний в окружении

больного).

Из общеклинических лабораторных исследований при гриппе важное значение имеет общий анализ крови. Впервые сутки у 1/3 больных развивается лейкоцитоз (до10-12х109/л) с умеренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением количества циркулирующих нейтрофилов. На вторые сутки количество нейтрофилов быстро уменьшается, развивается лейкопения, которая сохраняется до конца периода лихорадки, а иногда и дольше.

Лабораторная диагностика состоит из клинических и специфических методов. Следует отметить, что в межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно (специфическими диагностическими тестами).

Специфические лабораторные диагностические методы предназначены для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики гриппа. По скорости получения результатов первоочередными методами являются следующие:

иммунофлюоресцентный метод (РИФ), с помощью которого в поле зрения люминесцентного микроскопа в клетках верхних дыхательных путей выявляют вирусные антигены после их взаимодействия со специфическими антителами, меченными флюорохромом; образование специфического комплекса антиген -- антитело проявляется ярким красным свечением в поле зрения микроскопа;

выявление адсорбции груженных антителами эритроцитов поверхности клеток, пораженных вирусом (РНГ);

выявление агглютинации обработанных противовирусными антителами эритроцитов под действием вируса гриппа, который содержится в опытном материале в лунках панели микротитратора Такачи (РСНГА);

гемадсорбции (РТГ), реакции связывания комплемента (РСК) и др.

Результат анализа описанных методик может быть получен уже через 3-5 часов с момента доставки материала в лабораторию.

К наиболее точным методам диагностики относитсявирусологический метод-- выделение вируса гриппа из секретов верхних дыхательных путей или из крови. Для этого метода материал от больного необходимо брать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике). Для выделения вируса гриппа чаще всего используют куриные эмбрионы, реже -- культуру клеток и лабораторных животных. Индикацию выделенного вируса проводят с помощью РГА и реакции торможения

Но вирусологический метод является наиболее тяжелым и дорогостоящим и поэтому на практике применяется редко.

Из методов ретроспективной диагностики наибольшее распространение получили серологические методы. При этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и больше раз при исследовании парных сывороток крови, взятых в разгар заболевания и еще через 7-14 дней. В практическом здравоохранении чаще всего пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА).

1.1.6 Принципы лечения и уход

Больному назначают строгий постельный режим, обильное теплое питье. Обилие потребляемой жидкости способствует потоотделению и снижению воздействия гриппозного токсина. Постельный режим при гриппе необходимо соблюдать в течение всего периода лихорадки и в первые дни нормальной температуры. Очень важно рациональное питание с набором легкоусвояемых, но привычных и любимых блюд, необходимы фрукты и овощи. Исключаются спиртные напитки и курение. В зимне-весенний период в пищу рекомендуется добавлять аскорбиновую кислоту.

С целью специфического лечения гриппа назначаются противовирусные препараты. Наиболее эффективны (но лишь при назначении в ранние сроки болезни, не позднее 2-го дня от начала) ингибиторы нейраминидазы - осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (реленза). Тамифлю назначают по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Применяют также арбидол (метилфенилтиометил-диметиламинометилгидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир), (200 мг 3 раза в сутки 5-7 дней), ингавирин (90 мг 1 раз в сутки), интерфероны и их индукторы (кагоцел, циклоферон (меглюмина акридонацетат) и др.).

Для удаления бактерий из верхних дыхательных путей рекомендуется полоскание рта и глотки теплым раствором питьевой соды (1 ч. л. на стакан воды), поваренной соли или калия перманганата. В качестве средства от кашля применяют отвары мать-и-мачехи, термопсиса, чабреца, подорожника, а также препараты мукалтин (алтея лекарственного травы экстракт), бромгексин, либексин (преноксдиазин); облегчение приносят горчичники, поставленные на грудину, горячие ножные ванны (до колен), ингаляции. При сильной головной боли, лихорадке, боли в мышцах, костях, суставах рекомендуется принимать парацетамол, ацетилсалициловую кислоту (аспирин), а также антигистаминные препараты - димедрол (дифенгидрамин), супрастин (хлоропирамин) и др.

При насморке или заложенности носа для восстановления носового дыхания применяют нафтизин (нафазолин), галазолин (ксилометазолин), санорин (ксилометазолин), закапывая их в каждую половину носа через несколько часов.

Антибактериальные препараты рекомендуются при тяжелом течении болезни, возникновении бактериальных осложнений. При значительной интоксикации больным с тяжелой формой гриппа вводят внутримышечно донорский иммуноглобулин по 5 мл ежедневно в течение 3-5 дней.

Кроме указанных средств, для борьбы с интоксикацией внутривенно капельно вводят нативную или сухую плазму по 200 мл или кровезаменители. Другие средства - мочегонные, сердечные, противосудорожные и т.д. - назначаются при наличии соответствующих показаний.

1.1.7 Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика и лечение ОРВИ грипп вирусный беременная

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) -- группа клинически и морфологически подобных острых воспалительных заболеваний органов дыхания, возбудителями которых являются пневмотропные вирусы. ОРВИ -- самая распространённая в мире группа заболеваний, объединяющая грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальную инфекцию, риновирусную и аденовирусную инфекции и другие катаральные воспаления верхних дыхательных путей.

Аденовирусная инфекция -- острое респираторное заболевание, вызываемое аденовирусами из группы ДНК-содержащих вирусов.

Возбудители болезни -- 32 типа аденовирусов, различающихся по антигенным свойствам, содержащих ДНК. Вирусы неустойчивы во внешней среде, легко инактивируются при нагревании и действии дезинфицирующих средств.

Источник заражения -- человек с выраженными, стертыми или бессимптомными формами инфекции. Основной механизм передачи -- аэрогенный. Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети. Эпидемические вспышки нередко наблюдаются во вновь сформированных коллективах.

Инкубационный период -- от 4 до 14 дней. Ввиду многообразия клинических проявлений аденовирусной инфекции имеются различные ее классификации. Рекомендуют выделять следующие формы болезни: ринофарингит, ринофаринготонзиллит, ринофарингобронхит, фарингоконъюнктивальная лихорадка, пленчатый или фолликулярный конъюнктивит. Для всех форм болезни характерно острое начало с повышением температуры тела, появлением симптомов интоксикации, которые обычно выражены умеренно. Лихорадка длится 8-14 дней, иногда принимает волнообразный характер. Риниты, ринофаринготонзиллитыпо клиническим признакам мало отличаются от респираторных заболеваний другой этиологии. Их характерными признаками служат лимфаденопатия, длительная лихорадка, иногда увеличение печени и селезенки, изредка кратковременная полиморфная сыпь. Гиперемия зева бывает умеренной, с инъекцией сосудов и отечностью передних и задних дужек. Отмечается гиперемия, отек задней стенки глотки, отчетливо видны гипертрофированные фолликулы, иногда с белесоватыми налетами. Миндалины вовлекаются в процесс чаще, чем при других респираторных инфекциях. Типична клиника фарингоконъюнктивальной лихорадки, встречающейся преимущественно у детей. На фоне повышенной, чаще субфебрильной, температуры тела развивается, как правило, односторонний катаральный конъюнктивит, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В последующем процесс может переходить на второй глаз. Конъюнктивы век резко гиперемированы, отечны, со скудным отделяемым. Иногда видны гиперплазированные фолликулы, нежная или более плотная желтоватая пленка, что свидетельствует о развитии фолликулярного или пленчатого конъюнктивита. Одновременно наблюдается инъекция сосудов склер, припухание век, сужение глазной щели. Конъюнктивит продолжается до 6-12 дней.

Осложнением аденовирусной инфекции является пневмония, которая обычно носит вирусно-бактериальный характер. При аденовирусной инфекции возможны осложнения: отит, пансинусит, ангина, пневмония, развитие которых связано с присоединением вторичной инфекции. Смерть может наступить от аденовирусно-бактериальной пневмонии, легочных осложнений, обусловленных присоединением бактериальной инфекции, или от распространенных поражений внутренних органов (особенно, головного мозга -- энцефалит) при генерализации инфекции.

Этиотропной терапии не разработано. Из противовирусных средств можно применять виразол, ацикловир при тяжелых формах болезни. При конъюнктивитах и ринофарингитах местно используют капли с дезоксирибонуклеазой. Применяют патогенетическую и симптоматическую терапию.

1.1.8Парагрипп. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика и лечение

Парагрипп - гриппоподобное острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами парагриппа; характеризуется преимущественным поражением дыхательных путей и умеренной интоксикацией.

Известно 4 типа вирусов парагриппа (ПГ-1, ПГ-2, ПГ-З, ПГ-4). Парагриппозные вирусы содержат РНК, нестойки во внешней среде, полностью инактивируются при нагревании до 50°С в течение 30-60 мин, под воздействием дезинфицирующих средств.

Источник инфекции - человек. Заболевание передается воздушнокапельным путем и протекает в виде эпидемических случаев или спорадически. Наибольший подъем заболеваемости наблюдается в осеннезимние и весенние месяцы.

Инкубационный период - 2-7 дней. Заболевание чаще начинается постепенно, с умеренной интоксикации, субфебрильной температуры, после чего развивается катаральный синдром, являющийся ведущим при парагриппе. Типичным следует считать возникновение ларингита, что сопровождается сухим "лающим" кашлем, осиплым голосом, нередко афонией. Кашель сохраняется длительное время, иногда до 12-21-го дня болезни. Довольно часто парагриппозный ларингит протекает без лихорадки и начинается осиплостью голоса или афонией. При осмотре обнаруживают гиперемию зева, мягкого неба, задней стенки глотки. У детей парагрипп осложняется крупом. В этих случаях болезнь начинается остро с высокой температуры, грубого кашля, осиплости голоса. Стеноз гортани развивается внезапно, чаще ночью, и продолжается несколько часов. Другими осложнениями парагриппа являются вируснобактериальная пневмония, а также отит и поражение придаточных пазух носа.

1.2 Современные тенденции заболеваемости гриппом и ОРВИ у беременных

Частота заболеваний ОРВИ среди беременных женщин составляет приблизительно от 2.5 до 8%. Самые высокие уровни выпадают на осеннезимний период (с октября по февраль), когда частота ОРВИ достигает до 10% случаев в месяц. В декабре наблюдается пик заболеваемости - около 18%, при возникновении эпидемий гриппа поражение инфекцией может достигать более высоких уровней. Эти показатели могут оказаться выше, так как простудные заболевания регистрируются врачами редко, и за медицинской помощью или рекомендациями обращается не больше 20% беременных женщин с ОРВИ.

Для беременных характерно затяжное течение ОРВИ при отсутствии тяжелых клинических проявлений. Это объясняется способностью вирусов респираторной группы к репродукции в плаценте, а также особенностью иммунной системы беременной (состояние физиологического иммунодефицита).

Основные клинические симптомы ОРВИ: явления общей интоксикации (недомогание, слабость, повышенная утомляемость и т.д.) на фоне субфебрильной или нормальной температуры, симптомы ринита или назофарингита.

Наиболее характерная для беременных стертая клиника ОРВИ часто является причиной недостаточного внимания к самому факту заболевания, как со стороны врачей, так и самой женщины, однако, ОРВИ приводит к поломке физиологических иммунных механизмов и не исключает возможности возникновения осложнений во время протекания беременности.

Наиболее характерными осложнениями беременности после ОРВИ являются:

увеличение частоты формирования плацентарной недостаточности более чем в два раза;

увеличение случаев раннего начала гестоза;

маловодие - как сопутствующий признак плацентарной недостаточности, а также как проявление вирусного поражения фетоплацентарного комплекса;

угроза преждевременного прерывания беременности чаще встречается во 2м триместре, а именно в 17-26 недель, для беременных после ОРВИ характерно постоянное течение угрозы прерывания беременности, нечувствительное к проводимой стандартной терапии;

задержка внутриутробного роста и внутриутробная гипоксия плода; ?увеличение заболеваемости новорожденных:

гипоксическое поражение ЦНС наиболее характерно для ОРВИ во 2 триместре;

хроническая плацентарная недостаточность (воспалительные и дегенеративные изменения в плаценте, нарушение дифференцировки плацентарной ткани, подавление компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций ворсин хориона).

Вирус гриппа, попав на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, интенсивно размножается и выделяет токсины, которые по кровеносному руслу разносятся по всем органам и системам. С материнской кровью вирус проникает в плаценту, а затем в систему кровообращения плода. Отрицательное воздействие вируса гриппа на плод будет зависеть от сроков беременности.

В первом триместре беременности идет формирование внутренних органов ребенка, поэтому последствия гриппа у женщины могут быть весьма тяжелыми. Вирус может стать причиной серьезных пороков развития плода, особенно центральной нервной системы, а может и вызвать внутриутробную гибель плода.

Вирус гриппа во втором и третьем триместре беременности может вызвать следующие нарушения: гипоксия плода, патология дыхательной системы, угроза прерывания беременности и угроза преждевременных родов. Вирус оказывает повреждающее действие и на саму плаценту, что может привести к маловодию, задержке развития плода. В отдаленном плане вирус гриппа влияет и процесс родов. Увеличивается объем кровопотери, повышается риск слабости родовой деятельности, возникает гипотонус матки.

1.3 Профилактика гриппа и ОРВИ у беременных

Профилактика может быть специфической и неспецифической. Первый ее вид - это вакцинация, являющаяся эффективной, но крайне нежелательной. По этой причине в обязательном порядке прививки делаются лишь тем беременным, которые отнесены к определенным группам риска:

переболевшим гриппом, ОРЗ и ОРВИ более трех раз за год,

предшествующий зачатию;

болеющим во время беременности, особенно если она протекает с осложнениями;

при прогнозируемом развитии перинатальной патологии (заболеваний плода).

Для остальных существует неспецифическая профилактика гриппа и простуды при беременности независимо от ее срока, основанная на применении только безопасных методов, в частности, средств народной медицины.

Неспецифическая профилактика вирусных заболеваний у беременных сводится к ряду мероприятий, направленных на поддержание ослабленного вынашиванием плода материнского организма в стабильном состоянии. Для этого беременным женщинам следует:

во время эпидемий не посещать места скопления людей, воздерживаться от поездок в общественном транспорте, исключать рукопожатия, перед выходом на улицу смазывать слизистую носа противовирусным средством (эфирное масло, мази Оксолин, Виферон), при необходимости использовать марлевую повязку;

теплее одеваться, носить непромокаемую обувь;

строго соблюдать правила личной гигиены, по возвращении домой мыть руки с мылом, промывать нос и полоскать горло слабым солевым раствором;

витаминизировать организм путем применения витаминно-

минеральных комплексов для беременных (пить витамины групп А, В, С, Е с микроэлементами для защиты клеток от вредного воздействия инфекции) и максимально обогащать питание, прибегать к фитотерапии. Со второго триместра эффективна профилактика гриппа и ОРВИ при беременности с помощью иммунокоррекции, состоящей в приеме иммунобиологических средств (эубиотиков, адаптогенов);

по возможности не контактировать с болеющими членам семьи, защищаться марлевой повязкой, регулярно проветривать помещение и чаще гулять на свежем воздухе.

1.3.1Обзор положений нормативной документации, обеспечивающих лечение и профилактику гриппа и ОРВИ у беременных

Согласно конституции РФ статья 41 «Право на охрану здоровья и медицинской помощи»:

каждый человек имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений;

в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарноэпидемиологическому благополучию;

сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

В ФЗ № 323 от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определены основные принципы охраны здоровья:

соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

приоритет охраны здоровья детей;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

доступность и качество медицинской помощи; - приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

соблюдение врачебной тайны.

В соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Лечение и профилактики гриппа осуществляется в соответствии с требованиями следующих нормативных документов:

СанПиН 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»;

СанПиН 3.1.2.3117 от 2013 г. «Профилактика ОРВИ».

Согласно приказа Министерства здравоохранения Краснодарского края от 26.09.2014.№ 5082 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2014 - 2015 годов». ( вместе с «Паспортом территории на случай возникновения пандемии гриппа», «О летальных случаях от гриппа», « Результатами быстрой диагностики гриппа и ОРВИ», «Графиком защиты паспортов территории по готовности к возможной пандемии гриппа в Краснодарском крае») в Краснодарском крае в осеннезимний период 2010-2011 годов сезонный подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ был зарегистрирован с начала октября 2010 года. Наибольшая интенсивность эпидпроцесса отмечалась в январе - феврале 2011 года с пиком заболеваемости на 8 неделе (с 14 по 20 февраля). Средняя длительность подъема заболеваемости составила 9 недель: с 4 по 12 неделю (17.01.- 20.03.2011). За этот период переболело острыми респираторными вирусными инфекциями 70790 человек, что составило 1,4% от населения края, интенсивный показатель на 10 тысяч населения составил 138,0, в том числе детей до 14-лет 33330, что составило 419,5 на 10 тысяч населения. В структуре заболеваемости преобладало взрослое население (53%), дети до 14 лет составили 47%. Гриппом переболело 705 человек, интенсивный показатель на 10 тысяч населения составил 1,37, в том числе детей до 17 лет 99 человек или 1,24 на 10 тысяч детского населения.

1.3.2Особенности иммунопрофилактики беременных

В период поздней гестации активное перемещение материнских специфических IgG через плаценту может обеспечить новорожденному высокие титры антител и эффективную профилактику неонатальных заболеваний. Наряду с этим, неоднократно рассматривались предложения о проведении иммунизации беременных женщин для предотвращения неонатального столбняка и ряда других инфекций. Однако это встречает неприятие из-за опасений возможного отрицательного воздействия на плод.

Живые вирусные вакцины беременным противопоказаны. В редких случаях, когда контакт с возбудителем неизбежен (например, при поездке в район его распространения), можно ввести вакцину против желтой лихорадки. Инактивированные вирусные вакцины (антирабическую, противогриппозную) применяют по строгим показаниям. Столбнячныйидифтерийный анатоксины при беременности не противопоказаны и даже рекомендуются, если ранее не применялись.

Субъединичные противогриппозные вакцины могут быть использованы во II и III триместрах. Беременность матери не служит противопоказанием к вакцинации ребенка, в том числе живыми вирусными вакцинами.

Трёхвалентные инактивированные вакцины рекомендуются женщинам, у которых беременность совпадает с сезоном гриппа. Данное утверждение основано на значительном уменьшении распространённости, тяжести течения и последствий гриппа у беременных женщин с потенциальной пользой для рождённых ими младенцев.

В положениях 2005 года Всемирная организация здравоохранения призывает все страны проводить вакцинацию против гриппа всем беременным в течение эпидемического сезона. Для понимания целесообразности и безопасности вакцинации против гриппа у беременных и детей был проведен ряд независимых исследований с рандомизацией больших групп детей разного возраста и женщин в разные сроки беременности. На основании полученных результатов были сформированы отчёты, которые легли в основу согласительного документа ECDC. Целью создания такого руководящего документа являлось информационное обеспечение государств-членов EU/EEA и органов ЕС для правильного и обоснованного принятия решение о регулярной вакцинации здоровых детей и беременных женщин сезонной вакциной против гриппа.

Вакцинация способна сократить количество связанных с гриппом госпитализаций и смертельных случаев среди беременных. Вакцинация беременных может потенциально уменьшить возможность появления и тяжесть течения гриппа у детей моложе шести месяцев жизни, для которых не существует прививок против гриппа и специфического противовирусного лечения. Это обеспечивается двумя способами: ? вакцинация во время беременности снижает риск заражения после родов, а также уменьшает вероятность инфицирования ребенка гриппом в течение первых месяцев жизни; ? имеет место передача антител против гриппа от матери плоду, что формирует пассивный противоинфекционный иммунитет у ребенка. Использование антивирусной терапии и вакцинация против гриппа у детей до шестимесячного возраста неприемлемы, поэтому отсутствие альтернативы эффективной защиты от возможного инфицирования и тяжёлых последствий заболевания у младенцев делает вакцинацию будущей матери приоритетной. Прививка против гриппа может уменьшить потребность беременной в приёме противовирусных средств, которые теоретически являются более опасными, чем использование инактивированной вакцины. Применение вакцины достаточно эффективно, что может уменьшить риск формирования таких осложнений гриппа, как вторичные бактериальные инфекции. Это положение особенно актуально в тех странах, где есть высокие уровни антибиотической устойчивости. Во время пандемий гриппа, существует более высокая вероятность госпитализации и чрезмерные показатели летальности среди заболевших беременных, в сравнении с аналогичными данными предэпидемического периода.

Эффективность двух наиболее часто применяемых типов гриппозных вакцин - расщеплённых (сплит) и субъединичных - практически не различается и успешно используются в вакцинации беременных многих стран мира.

1.3.3 Тактика и организация специфической профилактики гриппа беременным

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечнососудистой недостаточности ограничить потуги путём проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуумэкстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной (эпидуральной, спинальной) анестезии.

Опыт лечения тяжёлых вирусных инфекций при беременности показывает, что прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений:утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отёка легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путём операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике акушерского кровотечения (утеротоники, поэтапный хирургический гемостаз, компрессионный шов, УБТ).

Всем пациенткам независимо от срока беременности необходима профилактика кровотечения. В послеродовом (послеабортном) периоде следует назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех остальных случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решает индивидуально консилиум врачей.

На основании клинического протокола введения гриппа у беременных рекомендуются следующие действия:

выделить профильный стационар для госпитализации беременных с гриппом;

при осложненной форме течения гриппа госпитализировать в специально выделенные стационары;

организовать в выделенном стационаре отделение анестезиологии и реанимации, предназначенное для оказания помощи беременным с тяжёлыми осложнёнными формами гриппа;

определить место для неотложного родоразрешения и оказания помощи новорождённым;

при поступлении в стационар беременной проводить осмотр должны: акушер-гинеколог, терапевт (инфекционист) и анестезиолог-реаниматолог;- разъяснить работникам важность раннего назначения специфической противовирусной терапии (в течение 48 ч от начала заболевания);

организовать 100% охват всех беременных в период гриппа: осмотры, разъяснение принципов индивидуальной профилактики гриппа, информирование о необходимости вызова врача на дом при первых признаках гриппа;

проводить беременным, начиная с 13-недельного срока, вакцинацию против гриппа в рамках государственных программ, с использованием вакцин, безопасных в период гестации. Следует помнить, что вакцинация -- важный фактор профилактики как самого заболевания и его осложнений, так и эпидемии в целом;

...