Характеристика, симптомы и методы лечения угревой сыпи

I степень Количество комедонов менее 10

II степень 10-25 комедонов

III степень 26-50 комедонов

IV степень Количество комедонов свыше 50

Большинство случаев комедоновых акне относится к первой или второй степени тяжести. В своем дебюте комедоновое акне не очень опасное заболевание. Однако у взрослых иногда может быть 4 степень тяжести комедонового акне. Комедоновое акне обычно впервые появляется на носу, затем на лбу, а через месяцы или даже годы спускается на область подбородка.

Папулопустулезное акне -- самый распространенный тип высыпаний в возрасте 18-25 лет. Это сочетание комедонов и папулы и пустулы. Фактически клинические проявления папул гистологически являются пустулами, поэтому их часто объединяют под общим названием "папулопустулы». Оценка степени тяжести этой категории акне базируется исключительно на количественном преобладании воспалительных высыпаний без количественного учета комедон. Более легкая (первая) степень тяжести сопровождается меньшим количеством высыпаний.

I степень Количество папулопустул менее 10

II степень 10-20 папулопустул

III степень 21-30 папулопустул

IV степень Количество папулопустул свыше 30

При более тяжелой степени заболевания папулы становятся более крупными, твердыми, глубокими и персистирующими. Конглобатное акне не требует градации, так как оно само уже выражает тяжесть заболевания.

При поражении только спины и груди для оценки достаточно репрезентативного ареала (участка) размером 20 х 20 см в области плеча. Может помочь и поляроидный снимок, он, однако, не позволит ничего сказать о более глубоко расположенных высыпаниях. Такое клиническое градуирование, которое рекомендует 14 ВОЗ, подразделяет клинические состояния на 10 стененей с делением 0-2. Степень 0,25-0,75 показывает скорее физиологическое акне, не требующее лечения; степени 1 и выше соответствуют клиническим проявлениям акне и подразделяются на степени 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3, 4, 5 и 7.

Одна из классификаций базируется на данных консенсуса экспертов из США, Великобритании в Германии [1991]. Она предполагает диагноз по визуальному расположению акне с учетом количественной оценки плотности очагов. При тяжелом воспалительном акне используются дополнительные характеристики, такие как боль, дренаж, геморрагии, ульцерация. Наиболее деструктивные формы акне (конглобатное, молниеносное, инверсное) никогда не бывают легкими и обозначаются как очень тяжелые. Комедоновые акне, даже если они присутствуют в большом количестве или процесс распространенный, редко классифицируют как тяжелые. Американской Академией дерматологии предлагается следующая оценка акне.

Таблица 1. Оценка степени тяжести различных типов акне при назначении терапии

Типы акне	Степени тяжести акне
	Лёгкая	Средняя	Тяжёлая	Очень тяжёлая
Комедоны	мало	много	много	фистулы
Папулы/ Пустулы	нет или мало	От мало - до многочисленных	очень много	очень много
Узелки Кисты Фистулы	нет	нет или мало	много	много
Узлы	нет	нет	нет или мало	от мало- до многочисленных и глубоко расположенных
Воспаление	нет	четкое	сильное	очень сильное
Рубцы	нет	нет	имеются	имеются

Легкая степень тяжести акне требует местного лечения. При средней степени тяжести акне необходимо местное и системное лечение. Тяжелая степень акне требует местной и пероральной терапии, а также регулярного осмотра (каждые б месяцев). При очень тяжелой степени угревой болезни пациент направляется в стационар для антибиотикотерапии (большие дозы), для проведения теста на чувствительность к Р.acne и, возможно, требует перорального приема изотретиноина.

Некоторые авторы выделяют три степени тяжести угревой болезни (легкая, средняя и тяжелая). Легкая форма угревой сыпи диагностируется главным образом при наличии невоспалительных элементов -- закрытых и открытых комедонов. При данной степени тяжести возможно наличие менее 10 папулопустулезных элементов на коже лица. Среднетяжелая форма акне характеризуется наличием папулопустулезных элементов на лице и/или туловище в количестве более 10, но менее 40. Тяжелая форма характеризуется наличием более 40 папулопустулезных элементов, а также конглобатных и кистозных акне. Степень выраженности угревой сыпи может определяться по методу С.Н. Cook et al. [1979] в модификации В.З. Аllen and J.G. Smith [1982] на основании шкалы от 0 до 8. Восемь градаций, выделяемых по указанной шкале, позволяют провести количественную и качественную характеристику степени тяжести заболевания, учитывая площадь поражения и количество высыпных элементов.

Таблица 2. Шкала оценки симптомов выраженности угревой сыпи

Градация	Описание
0	Кожа не безупречно чистая, может присутствовать небольшое количество маленьких комедонов или папул, но это заметно только при осмотре с близкого расстояния.
2	Приблизительно на 1/4 поверхности лица имеются небольшие папулы (6-12), или комедоны (может быть небольшое количество больших комедонов или 20-30 маленьких закрытых комедонов).
4	Приблизительно на 1/2 поверхности лица имеются небольшие папулы и большие или небольшие комедоны. Имеется небольшое количество пустул или больших выступающих комедонов (если имеются поражения большого размера, заболевание может быть классифицировано как "шкала 4", даже если поражено менее 1/2 площади лица).
6	Приблизительно на 3/4 поверхности лица имеются папулы и/ или большие открытые комедоны (возможна меньшая площадь поражения лица, если воспалительные элементы большого размера). Обычно имеются множественные пустулы, некоторые из них могут быть большими.
8	Поражена практически вся площадь лица. Визуально выделяются большие выступающие пустулы. Поражения обычно соответствуют воспалению высокой степени, могут присутствовать и другие типы угревой сыпи (такие, как конглобатное акне, включая синусовые и кистозные типы).

Примечание: шкала от 0 до 8 является линейной, т.е. различие между градацией 0 и 2 должно быть тем же самым, что и между градацией 2 и 4, 4 и б и т.д. Градации 1, 3, 5, 7 могут быть применены для промежуточных случаев.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ АКНЕ НА БОЛЬНОГО

Общий уровень воздействия акне на пациента включает оценку вида и количества очагов заболевания. Он может измеряться в ходе заболевания для анализа эффективности различных методов терапии.

Таблица 3

Определение	Индекс тяжести
Невоспалительные открытые и закрытые комедоны (нет эритемы)	0,5
Комедоны с эритемой вокруг	1
Поверхностные пустулы ? 2 мм с незначительной эритемой или без нее	1
Пустулы диаметром > 2 мм	2
Пустулы со значительной эритемой	2
Глубокие инфильтраты с наличием или без пустул: изолированные кисты	3

Общий уровень воздействия акне = [(величина индекса тяжести половины очага)] + [(величина индекса тяжести одного очага) х 1] + [(величина индекса тяжести двух очагов) х 2] + [(величина индекса тяжести трех очагов) х 3]. Общий уровень воздействия акне на больного может не коррелировать с градацией заболевания по степени тяжести.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОСТВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РУБЦОВ.

Клиническая балльная система оценки тяжести рубцов вследствие акне была разработана в Лидсе (Великобритания). Тяжесть рубцов коррелировала с несколькими факторами, включая возраст, пол, локализацию акне, тип заболевания и его продолжительность, до начала терапии. Типы рубцов, наблюдаемых при акне:

1)"сколотые" (ice pick): глубокие или поверхностные рубцы с очертаниями неправильной формы, зазубренными краями, острыми гранями и крутыми стенками, ведущими к неэластичному фиброзному основанию;

2) атрофические пятнистые: мягкие эластичные рубцы, основание которых часто сжато в более крупные складки (морщины);

3)фолликулярные пятнистые атрофические: малые белые перифолликулярные очаги, которые могут иногда пальпироваться над поверхностью кожи;

4) гипертрофические фиброзные: менее возвышающиеся (по сравнению с келоидными рубцами), соответствующие зоне исходного поражения акне.

5) келоидные рубцы: отдельные, приподнятые, уплотненные очаги, выходящие за границы первоначальных поражений акне.

Таблица 4. Оценка поствоспалительных рубцов вследствие акне

Тип рубцов	Количество очагов	Баллы
Сколотые (ice-pick)	1 --5 6--10 11-25 26 -- 50 51 -- 100 > 100	1 2 3 4 5 6
Атрофические пятнистые	1 -- 5 6 10 11 25 26 -- 50 51 -- 100 > 100	1 2 3 4 5 6
Фолликулярные атрофические пятнистые	1 -5 6--10 11 -- 25 26-50 51 -- 100 > 100	1 2 3 4 5 6
Гипертрофические фиброзные	1 3 4 -- 7 > 7	2 4 6
Келоидные	1 -- 3 4 -- 7 > 7	2 4 6

Подсчет баллов для сколотых, пятнистых атрофических и фолликулярных пятнистых атрофических рубцов = сумма баллов для каждого из трех типов рубцов.

Подсчет баллов для гипертрофических и келоидных рубцов = (баллы за гипертрофические рубцы) + (баллы за келоидные рубцы).

Итоговая сумма = (баллы за втянутые, пятнистые атрофические и фолликулярные пятнистые атрофические типы рубцов) + (баллы за гипертрофические и келоидные типы рубцов).

Интерпретация:

ѕ Минимальное количество баллов -- 0

ѕ Максимальное количество баллов за втянутые, пятнистые атрофические, фолликулярные пятнистые атрофические типы рубцов -- 18

ѕ Максимальное количество баллов за гипертрофические и келоидные типы рубцов -- 12

ѕ Общее максимальное количество баллов -- 30

Раннее терапевтическое вмешательство способствует уменьшению тяжести развития рубцов у больных тяжелыми формами акне.

7. Методы и принципы лечения акне

Лечение во многих случаях остается трудной задачей, а использование различных методов и косметических средств приводит лишь к клинической ремиссии, реже -- к излечению. Тактика лечения зависит от формы (легкая, средняя, тяжелая) заболевания, тяжести и распространенности процесса, пола, возраста, сопутствующей патологии. Выбор терапии определяется не только тяжестью акне. но и общим состоянием. психоэмоциональными особенностями индивидуума.

При лечении акне необходимо уменьшить влияние андрогенов на сальные железы, ослабить воспаление, уменьшить обсемененность кожи Propionbacterium acnes и другими микроорганизмами, нормализовать ее митотическую активность.

Основными задачами лечения являются:

1)предотвращение образование комедонов (профилактические мероприятия и советы по уходу за (проблемной кожей);

2)удаление комедонов (акне-туалет, комедо-экстракция, третиноин, салициловая кислота, резорцин);

3)уменьшение продукции кожного села (ретиноиды системно и наружно, гормональные препараты -- антиандрогены, эстрогены и др.);

4)предотвращение вскрытия комедонов, пустул и развития воспаления (антибиотики системного и наружного применения);

5)комбинированная терапия (антибиотики системного и ретиноиды наружного применения или последовательное использование глюкокортикойдов, ретиноидов системно при тяжелых формах акне);

6)предотвращение появления рубцов (раннее начало лечения, ретиноиды, исключение механического травмирования акне-элементов);

7)улучшение внешнего вида рубцов только после достижения стойкой клинической ремиссии (пилинг, шлифовка, введение имплаптантов, кортикостероидов; лазеротерапия и др.).

Общие рекомендации

Очищающие и моющие средства. Многие родители, а нередко и сами пациенты считают, что акне развиваются из-за недостаточного ухода за кожей лица и туловища и прибегают к энергичному и многократному умыванию кожи, не обращал внимания па рН мыла. Рекомендуется ежедневное очищение кожи с использованием различных моющих средств (мыло с нейтральным рН, очищающие пенки, тоники, лосьоны, салфетки, содержащие бензоилпероксид, антибиотики и др.), благодаря которым поддерживается нейтральный или кислотный рН кожи и снижается рост патогенной флоры, в том числе и Р. асnes. При жирной и чувствительной, «проблемной» коже возможно использование современной лечебной косметической продукции, а также забытых старых прописей -- водно-взбалтываемых смесей (болтушки), молочко Видаля, лосьонов, содержащих салициловую, борную, соляную кислоту, резорцин. Не следует применять скрабы, жирные кремы и мази, вызывающе закупорку протоков и/или гиперсекрецию сальных желез. Назначение пилингов (механических, химических) необходимо решать индивидуально, равно как и макияж, декоративную косметику, во избежании развития обострения или комедональных акне.

Питание. До настоящего времени не существует единой точки зрения о влиянии продуктов питания на секрецию сальных желез. Американские и английские дерматологи считают, что они не приводят к развитию акне. Однако вопрос о диете, или ограничениях питания, особенно у подростков, необходимо решать индивидуально с пациентами, у которых Употребление ряда продуктов (например, шоколада, кофе, углеводов, алкоголя и др.) вызывает гиперсекрецию сальных желез (повышенную жирность кожи лица) или обострение дерматоза.

УФО-терапия оказывает противоспалительное, эксфолиативное действие и стимулирует иммунные процессы в коже, поэтому у большинства пациентов при применении ее отмечается клиническое улучшение заболевания и исчезновение акне-элементов, особенно при локализации на туловище. Однако этот эффект носит временный характер, особенно у взрослых с длительно протекающими акне. У других, наоборот, пребывание на солнце приводит к обострению процесса, обусловленного способностью ультрафиолета усиливать комедогенные свойства сквалена и вызывать появление невоспалительных и воспалительных комедонов.

Наружная терапия. В практике наиболее широко используется у новорожденных, в детском возрасте, при дебюте акне у подростков, юношеских угрях, акнеформных дерматозах, так как дает минимальные побочные осложнения по сравнению с системными препаратами, например антибиотиками.

Показанием для назначения наружной терапии являются: легкие невоспалительные и воспалительные формы акне, а также невоспалительные формы средней тяжести.

Возможно комбинированное назначение с системными препаратами при воспалительных акне средней тяжести и тяжелых формах акне.

Современные препараты для наружной терапии обладают комедогенным, кератолитическим, антибактериальным, противовоспалительным, антиандрогенным свойствами. Одним из недостатков является их слабо выраженное действие па гиперсекрецию сальных желез, что требует в ряде случаев назначение системных ретиноидов (изотретиноина) в адекватных дозах. Препараты назначают на длительное время (до 3 мес. и более), а также е профилактической целью для предотвращения появления новых акне-элементов.

ЛЕЧЕНИЕ.

Цели лечения

- уменьшение воспаления;

- уменьшение количества Р.acnes;

- снижение образования кожного сала;

- уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.

Общие замечания по терапии

Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.

При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени - наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.

Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P.acnes и воспаление.

С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes необходимо придерживаться следующих принципов в лечении больных акне:

- длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель;

- следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид;

- необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности;

- не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне;

- необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.

Показания к госпитализации

Отсутствуют.

Схемы лечения

Системная терапия

1. Антибактериальные препараты (С) [11].

- тетрациклин 1,0 г в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель или

- доксициклин 100-200 мг в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель.

Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes.

Побочные эффекты при лечении антибактериальными препаратами наблюдаются редко, однако основной проблемой при их назначении является резистентность P. acnes. Высокие показатели резистентности связаны в основном с самостоятельным использованием пациентами антибактериальных препаратов.

2. Гормональные препараты.

В настоящее время гормональная терапия является эффективным методом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение проводится после консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога.

1.1. Блокаторы андрогенных рецепторов (C) [11].

- ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (рекомендован женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести) или

- спиронолактон 50-150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению или

- дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (рекомендован для контрацепции женщинам с акне) или

- дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (рекомендован при лечении акне средней степени тяжести)

или флутамид (эффективен при лечении акне, однако токсическое действие на печень ограничивает его применение).

1.2. Ингибиторы продукции овариальных андрогенов.

Оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами, показаны для лечения акне легкой и средней степени тяжести у женщин. Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, эффективны при комедональных и воспалительных акне.

1.3. Ингибиторы андрогенов надпочечникового происхождения (С) [10-12].

Применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5-5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспалительных акне у женщин.

2. Системные ретиноиды (А)

- изотретиноин 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза - в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель.

Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема:

- тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов);

- акне, не поддающиеся другим видам терапии;

- акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;

- склонность к заживлению акне с образованием рубцов.

Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже - алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.).

Данные по безопасности изотретиноина:

- стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;

- побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;

- побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;

- могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2-4 недели;

- контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [11].

Наружная терапия

1. Топические ретиноиды (А)

- адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4-8 недель лечения, стойкое улучшение - после 3-х месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен.

В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

2. Азелаиновая кислотa (В) [25-30]

- азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев.

3. Бензоила пероксид (А) [31-46]

- бензоила пероксид, гель 2,5-5-10% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение - после 3 месяцев лечения.

Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами.

4. Антибактериальные препараты (С)

- клиндамицина фосфат, гель 1%

или

- клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения составляет не более 6-8 недель, препарат обязательно назначается в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

5. Комбинированные препараты

- адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%), гель (А) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается через 1-4 недели лечения [51-62]. Продолжительность лечения должно устанавливаться врачом на основании динамики клинической картины заболевания. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев.

В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P.acnes.

или

- адапален (0,1%) + клиндамицин (1%), гель (С) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Курс лечения - от 2 до 4 недель. В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами [63-66].

Рекомендации по лечению комедональных акне

Высокая степень рекомендаций

Нет

Средняя степень рекомендаций

- топические ретиноиды (адапален)

Низкая степень рекомендаций

- бензоила пероксид;

- азелаиновая кислота.

Не рекомендуются

- антибактериальные препараты для наружного применения;

- гормональные антиандрогены, системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин;

- облучение ультрафиолетовыми лучами.

Открытые рекомендации

Лазеротерапия как монотерапия, фотодинамическая терапия в настоящее время не могут быть рекомендованы.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне (легкая и средняя степень тяжести)

Высокая степень рекомендаций

- комбинация адапалена и бензоила пероксида;

- комбинация клиндамицина и бензоила пероксида.

Средняя степень рекомендаций

- азелаиновая кислота;

- бензоила пероксид;

- топические ретиноиды;

- при распространенных поражениях - комбинация системных антибактериальных препаратов и адапалена.

Низкая степень рекомендаций

- монотерапия голубым светом;

- комбинация эритромицина и третиноина;

- комбинация изотретиноина и эритромицина;

- цинк перорально;

- при распространенных поражениях - комбинация системных антибактериальных препаратов с бензоила пероксидом или адапаленом.

Не рекомендуются

- монотерапия антибактериальными препаратами для наружного применения;

- облучение ультрафиолетовыми лучами;

- комбинация эритромицина и цинка;

- системная терапия антиандрогенными препаратами, антибактериальными препаратами и/или изотретиноином.

Открытые рекомендации.

Отсутствуют доказательства эффективности красного света, лазеров, фотодинамической терапии.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести / узловатых акне средней степени тяжести

Высокая степень рекомендаций

- монотерапия изотретиноином.

Средняя степень рекомендаций

- системные антибактериальные препараты с комбинацией адапален + бензоила пероксид или с азелаиновой кислотой.

Низкая степень рекомендаций

- антиандрогенные препараты в комбинации с системными антибактериальными препаратами;

- системные антибактериальные препараты в комбинации с бензоила пероксидом.

Не рекомендуются

- наружная монотерапия;

- монотерапия системными антибактериальными препаратами;

- монотерапия антиандрогенными препаратами;

- видимый свет;

- облучение ультрафиолетовыми лучами.

Открытые рекомендации

- лазеротерапия;

- фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне.

Высокий уровень рекомендаций.

- монотерапия изотретиноином.

Средний уровень рекомендаций

- системные антибактериальные препараты с азелаиновой кислотой.

Низкий уровень рекомендаций

- антиандрогенные препараты + системные антибактериальные препараты;

- системные антибактериальные препараты + адапален, бензоила пероксид или комбинация адапален + бензоила пероксид.

Не рекомендуются

- наружная монотерапия;

- монотерапия системными антибактериальными препаратами;

- монотерапия антиандрогенными препаратами;

- облучение ультрафиолетовыми лучами;

- монотерапия видимым светом.

Открытые рекомендации

- лазеротерапия;

- фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести).

Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как препарат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии - при комедональных акне.

Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален+БПО) показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне.

При поствоспалительной гиперпигментации - к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%) или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида. Алгоритмы ведения взрослых женщин с акне представлены в таблице 1. Следует подчеркнуть, что эффективность косметических процедур, указанных в таблице, подкреплена лишь единичными исследованиями (C-D) [11].

Таблица 5. Алгоритм лечения акне у взрослых женщин

	Комедо в нижней 1/3 лица/переносицы	Воспалительный подтип: легкое течение с папулами	Воспалительный подтип: легкое-среднетяжелое течение с папулопустулами	Воспалительный подтип: тяжелое течение с папулопустулами	Воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами
Косметические рекомендации	Бережное очищение (без мыла) + увлажнение
Косметические процедуры	Без макрокомедонов: поверхностные пилинги С макрокомедонами: механические процедуры, комедоэкстракция, каутеризация	Поверхностные пилинги	Поверхностные пилинги, фотодинамическая терапия	Внутриочаговое введение стероидов
Лечение	Монотерапия: 1-я линия - топические ретиноиды 2-я линия - азелаиновая кислота или БПО	Монотерапия: Азелаиновая кислота/ БПО/ Топические ретиноиды	Комбинирован-ные препараты Топические реиноиды + азелаиновая кислота Антиандрогены / КОК	1-я линия: Системный изотретиноин 2-я линия: Гормональная терапия или системные антибактериальные препараты + БПО	Системная терапия: Системный изотретиноин Спиронолактон (50-150 мг/сут) самостоятельно или в комбинации с КОК или системными антибактериальными препаратами КОК самостоятельно или в комбинации с системными антиандрогенами или изотретиноином. Системные антибактериальные препараты Наружная терапия: Kомбинированные препараты адапален+БПО

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия при акне представляет собой использование соответствующих лекарственных препаратов в интермиттирующем режиме, позволяющем контролировать появление невоспалительных и воспалительных акне [11].

После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Препаратом выбора для поддерживающей терапии является адапален, альтернативным препаратом - азелаиновая кислота.

С целью минимизации антибиотикорезистентности не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии применять топические антибактериальные препараты. Если требуется антимикробная терапия, то оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида.

Особые ситуации.

Пациентки, планирующие беременность.

1. Наружная монотерапия азелаиновой кислотой (15% или 20%) или бензоила пероксидом (2,5-5%).

2. Комбинация эритромицина с препаратами цинка и бензоила пероксидом (максимум 5%).

3. При тяжелых воспалительных формах акне рекомендована комбинация бензоила пероксида с клиндамицином наружно.

4. При тяжелых формах акне во время беременности могут применяться системный эритромицин или клиндамицин (после тщательной оценки соотношения пользы и риска).

Беременность и лактация.

Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось.

При тяжелых формах акне, а также у пациентов с резистентностью к местной терапии, после первого триместра беременности могут применяться системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин).

Акне в детском возрасте.

При акне у новорожденных показан бережный уход за кожей, рекомендовано исключить контакт кожи с маслами. В тяжелых случаях показан 2,5% бензоила пероксид.

Для лечения акне детского возраста и преадолесцентных акне в качестве препаратов первой линии показаны [68-73]:

при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) - топические ретиноиды (адапален), бензоила пероксид, адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;

- при акне средней степени тяжести - адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;

- при тяжелых акне - [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.

При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение показаны следующие препараты:

- при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) - добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии), изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии;

- при акне средней степени тяжести - изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии, добавление системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек);

- при тяжелых акне - замена системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек).

Требования к результатам лечения.

Оптимальным результатом проведенного лечения может считаться клиническое излечение (регресс ?90% проявлений от исходного уровня) или клиническая ремиссия (регресс клинических проявлений на 75-90%).

Тактика при отсутствии эффекта от лечения.

При отсутствии эффекта от лечения наружными ретиноидами, бензоила пероксида или азелаиновой кислотой при легком течении папулопустулезных акне показана терапия комбинированными препаратами (адапален+бензоила пероксид) или системная терапия антибактериальными препаратами в сочетании с адапаленом.

При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в сочетании с адапаленом, комбинацией адапалена с бензоила пероксидом или азелаиновой кислотой при среднетяжелых папулопустулезных/умеренных узловатых акне показан системный изотретиноин.

ПРОФИЛАКТИКА.

Методов профилактики не существует.

Заключение

Вульгарные угри являются одним из наиболее распространенных заболеваний кожи. Акне - мультифакториальное заболевание в патогенезе которого важную роль играют нарушение продукции и состава кожного сала, присутствие в сальных железах и их протоках Propionibacterium acnes; кератинизация фолликулярного канала и изменения гормонального статуса. Причинами развития акне также могут являться как эндогенные заболевания (жкт, изменение гормонального фона), так и экзогенные факторы (экологические, лекарственные, косметические, механические воздействия, изменение температурного режима). Даже легкое течение заболевания может привести к отрицательным психоэмоциональным последствиям. Поэтому важным является своевременное обращение к врачу дерматологу. Лечение во многих случаях остается трудной задачей, а использование различных методов и косметических средств приводит лишь к клинической ремиссии, реже к излечению. Выбор терапии определяется не только тяжестью акне, но и общим состоянием, психоэмоциональными особенностями больного.

Следует отметить, что в настоящее время имеется широкий спектр препаратов для лечения различных форм угрей и это позволяет успешно проводить терапию акне[6].

Список литературы

1. Бутарева М.М., Знаменская Л.Ф., Каппушева И.А., Спиридонова Е.В. [Текст] / Принципы комбинированной терапии акне // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. -№ 6.- ЗАО ФИД «Деловой экспресс».- с.12-16

2. Вестник дерматологии и венерологии №2, 2013 г. - с. 79-83

3. Вестник дерматологии и венерологи № 5, 2013 г., с.102-113

4. Дерматовенерология (национальное руководство) /Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 10524 с.

5. Ильчевская Е.А., Криницына Ю.М., Сергеева И.Г. [Текст] / Нарушения психоэмоционального статуса у пациентов с экскориированными акне// Вестник дерматологии и венерологии. - 2017. - №5.-с.64-69.

6. Клиническая дерматовенерология: в 2 т. / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1-й. - 720 с; Т. 2-й. - 928 с.

7. Козулин Е.А., Кирилов С.В., Сануцова С.Г. - Практическое пособие Акне. - Дальневосточный государственный медицинский университет. - 2009. - с.4-43.

8. Российский журнал кожных и венерологических болезней, №4, 2013 г. - с.51-54

9. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О Л. Иванова. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2011. --10524 с.

10. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 544 с.

11. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. -- 5-е изд., перераб. и доп. -- М.: Деловой экспресс, 2016. -- 768 с.

Приложение 1

Рис. 3

Приложение 2

Рис. 4

Приложение 3

Рис. 5

Рис. 6

Размещено на Allbest.ru

...