Развитие послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Курсовая работа

Развитие послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом

Москва 2018



Содержание

Используемые сокращения и обозначения

Введение

Глава 1. Особенности течения и лечения заболеваний хирургического профиля у пациентов с сахарным диабетом

1.1 Особенности течение хирургических заболеваний у больных с сахарным диабетом

1.2 Предоперационная подготовка пациентов с сахарным диабетом

1.3 Коррекция обмена веществ в период операции

1.4 Ведение пациента с сахарным диабетом в послеоперационном периоде

1.5 Особенности коррекции обмена веществ при гнойных заболеваниях

1.6 Сложности в ведении хирургических больных с сахарным диабетом

Глава 2. Анализ развития послеоперационных осложнений у больных с сахарным диабетом

2.1 Характеристика базы исследования

2.2 Результаты проведенного исследования

Заключение

Список использованных источников

Приложения



Используемые сокращения и обозначения

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ЛС - лекарственные средства

РАМН - Российская академия медицинских наук

СД - сахарный диабет

ЭНЦ - Эндокринологический научный центр

MODY - maturity onset diabetes of the young (сахарный диабет взрослого типа у молодых)



Введение

Актуальность работы. Сахарный диабет является хроническим заболеванием, характеризующимся недостатком инсулинового гормона или его неправильным действием, в результате чего у больного нарушается углеводный, белковый и жировой обмен.

Следует отметить, что до практического применения искусственно синтезированного инсулина в середине 60-х годов прошлого века, смертность среди прооперированных больных сахарным диабетом, вследствие нарушения обмена веществ, могла достигать почти 50%. В настоящее же время данный показатель снизился до отметки 3%-10%. В значительной степени, способствуют снижению уровня летальных исходов химиотерапевтические средства, а также учет отклонений в водном, электролитном и кислотно-щелочном балансе [1, c.390].

Высокий уровень летальности во время хирургической операции и после нее обуславливают, прежде всего, эмболия легких, печеночная кома, пневмония, но, в большей степени, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, а также существенный возраст анализируемой группы больных. Поэтому, о частом сочетании сахарного диабета с коронаросклерозом или инфарктом миокарда, нередко бессимптомными, необходимо помнить, особенно на этапе предоперационной диагностики. Операбельность и летальность зависит от диабетических сосудистых изменений и сопутствующих заболеваний; в особенно тщательной предоперационной подготовке и диагностике нуждаются, прежде всего, пожилые больные и длительно болеющие диабетом (продолжительность заболевания более 15 лет).

В отличие от лиц, у которых процесс обмена веществ протекает нормально, у больных диабетом, наряду с диабетическими поражениями мелких кровеносных сосудов, зачастую наблюдаются далеко зашедшие негативные изменения и в системе крупных артериальных сосудов, таких как: сердце, мозг и конечности. Данные изменения выявляются, как правило, в сочетании с гипертонией и ожирением. Поэтому, сравнивая прочие факторы риска и заболевание сахарным диабетом, можно сделать вывод о том, что сахарный диабет наиболее сильно влияет на эластичность артерий, снижая ее и делая, при этом, плазму более вязкой. Особенно отчетливо это проявляется при наличии микроангиопатий.

Помимо всего вышеперечисленного, люди, у которых обмен веществ недостаточно компенсирован, наиболее подвержены риску поражения инфекционными заболеваниями (напр., туберкулез, микоз, пиодермия и др.). Кроме того, у больных сахарным диабетом чаще других можно встретить заболевания холецистопатией, (почти у 30%, а среди всего населения -- в 15--20%), жировой дистрофией печени, хронического гепатита и цирроза печени. Причем, в более, чем в половине случаев, циррозы, до поступления больного в клинику, диагностированы не были.

Необходимо отметить, что даже, если вышеперечисленные заболевания и не будут являться противопоказанием к операции, то они, в послеоперационном периоде, могут стать причиной серьезных нарушений в межуточном обмене, водном, электролитном и кислотно-щелочном балансе.

Объект исследования: послеоперационные осложнения у больных с сахарным диабетом.

Предмет исследования: пациенты хирургического профиля с сахарным диабетом, находившихся на лечении в ЭНЦ.

Цель исследования: изучение возникновения послеоперационных осложнений у больных с сахарным диабетом.

Задачами исследования являются:

1. проведение теоретического обзора вопросов, касающихся причин развития послеоперационных осложнений у больных с сахарным диабетом;

2. исследование характеристики Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» Минздрава России;

3. анализ возникновения послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом.

В работе были использованы следующие методы исследования:

1. анализ;

2. синтез;

4. анкетирование;

5. методы математической статистики.

Место проведения исследования: Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Практическая значимость исследования: проведенное исследование поможет оценить риск развития послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом.



Глава 1. Особенности течения и лечения заболеваний хирургического профиля у пациентов с сахарным диабетом

1.1 Особенности течение хирургических заболеваний у больных с сахарным диабетом

Сахарный диабет является хроническим заболеванием, характеризующимся недостатком инсулинового гормона или его неправильным действием, в результате чего у больного нарушается углеводный, белковый и жировой обмен, сопровождаемый поражением сосудов, нейропатией и патологическими изменениями в организме человека, его органах и тканях.

В современной медицинской литературе заболевание сахарным диабетом классифицируют исходя из следующих критериев:

1) по основным патогенетическим формам [4, c.103]:

- инсулинозависимый, проявляющийся у детей и подростков, имеющих дефекты в 6-й хромосоме;

- инсулинонезависимый, проявляющийся у людей в зрелом возрасте;

- вызванный недостаточным (неправильным) питанием;

- вторичные формы сахарного диабета;

- диабет беременных.

2) по степени тяжести:

- легкая;

- средняя;

- тяжелая.

3) по клиническому течению:

- предиабет (появление факторов риска);

- латентный диабет (нарушается толерантность к глюкозе);

- явный сахарный диабет.

Заболевание сахарным диабетом вызывает гипергликемию, повышает количество кетоновых тел, снижает резервную щелочность в крови, развивает общий ацидоз и микроангиопатию. Вследствие этого, у диабетика резко снижается сопротивляемость к различным инфекционным заболеваниям и пластический регенеративный потенциал. Прежде всего, это выражается в появлении фурункулеза и медленном заживлении ран. Помимо этого, заболевание сахарным диабетом увеличивает риск появления тромбозов и тромбоэмболий. Иными словами, у людей, болеющих сахарным диабетом, более часто случаются инфаркты миокарда и инсульты.

Как мы уже говорили ранее, у больных сахарным диабетом могут столкнуться с иными заболеваниями, требующими хирургического вмешательства. Однако, от нормальных людей, диабетики отличаются следующим:

- большей склонностью к заболеваниям гнойно-воспалительного типа;

- хирургическая патология усугубляет течение диабета, а скрытый диабет, спровоцированный хирургическим заболеванием, как правило, трансформируется в явный;

- в результате длительного внутривенного введения больным глюкозы и глюкокортикоидов, если это не компенсируются инсулином, неполноценные бета-клетки подвергаются негативному влиянию.

При хирургическом лечении больных сахарным диабетом, можно выделить ряд принципиальных позиций, обязательных к исполнению:

- в случае выявления сопутствующего диабета проводить плановую операцию как можно раньше;

- операцию проводить по возможности в холодный период;

- активно выявлять сопутствующий сахарный диабет у всех больных с хирургическими заболеваниями (сбор диабетического анамнеза, выявление факторов риска диабета, пробы на скрытый диабет);

- характеристика диабета у пациента должна быть максимально подробной;

- из-за угрозы инфекции операции проводить под защитой антибиотиков.

Заболевание сахарным диабетом провоцируется, как правило, панкреатитами, желчнокаменной болезнью, болезнью щитовидной железы и надпочечников, а его течение, как и большинство других болезней, сопровождается своими факторами риска, к которым можно отнести: возраст старше 55 лет, наличие избыточного веса, наследственность, вес новорожденного более 4 кг.

О явной форме диабета могут свидетельствовать следующие симптомы:

- жажда и сухость во рту;

- повышенный аппетит;

- -резкое похудание;

- гипергликемия в течение суток;

- глюкозурия;

- предрасположенность к инфекционным заболеваниям.

Характеристика сахарного диабета перед операцией состоит в определении гликемического профиля (в течение суток, перед приемом еды), а также глюкозурического профиля, как дополнительного критерия.

Для выявления скрытого диабета (в 1980 году ВОЗ ввела понятие «нарушение толерантности к глюкозе») используется глюкозотолерантный тест. Натощак определяется исходный сахар, затем прием 75 г. глюкозы в стакане воды за 5 минут. В течение 2 часов пациент спокойно сидит, после чего вновь исследуется сахар крови. Норма: натощак 5,55 ммоль/л, через 2 часа < 7,8 ммоль/л. Явный: > 6, 7 ммоль/л, через 2 часа >11,1 ммоль/л. Скрытый: промежуточные показатели.

При длительном диабете базовый уровень гликемии может быть выше (но при отсутствии ацетона) для создания подпора сахара при нарушенном транскапиллярном обмене.



1.2 Предоперационная подготовка пациентов с сахарным диабетом

В ходе предоперационной подготовки, помимо профилактики и лечения инфекционных осложнений, должны быть, в обязательном порядке, подвержены коррекции [7, c.330]:

- гликемия;

- кардио- и гемодинамические расстройства;

- почечная дисфункция;

- диабетическая полиневропатия.

Нарушенный углеводный обмен может быть скорректирован посредством назначения соответствующей диеты и антидиабетических средств.

Современные рекомендации по диетотерапии ИНСД основаны на следующих фундаментальных правилах:

- калорийная пища, а также содержащая насыщенные жиры, должна быть исключена из рациона, либо ее потребление необходимо сократить до минимума;

- питание должно быть дробным (5-6 раз в день);

- моно- и дисахариды необходимо исключить из питания;

- потребление холестириносодержащих продуктов должно быть снижено до уровня менее 300 граммов в день;

- в дневном рационе должны преобладать продукты, содержащие пищевые волокна;

- полный отказ или максимальное сокращение употребления алкогольной продукции (менее 30 г в день).

Как правило, с помощью диетотерапии можно нормализовать гликемию практически у всех больных, у которых наблюдается легкая форма сахарного диабета.

В том случае, если заболевание диабетом носит среднюю или тяжелую степень, то за 24-48 часов до оперирования необходимо отменить применение сахаропонижающих препаратов для перорального применения и инсулин пролонгированного действия. Протамин-цинк-инсулин и хлорпропамид могут влиять на уровень сахара в крови даже при их последнем приеме за 24 ч до операции. Обычно осуществляется перевод больного на инъекции простого инсулина. Однако, подбор дозы инсулина накануне оперативного вмешательства может быть сопряжен с существенными трудностями. В первую очередь, это касается эмоционально лабильных больных, у которых, в результате стрессового воздействия предоперационного периода, манипуляций, связанных с подготовкой к операции, уровеь сахара в крови подвержен резким колебаниям. У ряда больных в связи с подготовкой желудочно-кишечного тракта изменяется режим и характер питания, а иногда до операции они прекращают прием пищи. В этих случаях прибегают к парентеральному введению глюкозы -- переливают 5% раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг в час в суточной дозе 80 г сухого вещества. Если содержание сахара в крови достигает 13,75 ммоль и более, то внутривенно вводят 1-2 ЕД инсулина в час. Ниже 8,25 ммоль/л уровень гликемии не снижают. Дозу инсулина накануне операции обычно уменьшают. В случае назначения сульфаниламидных препаратов и препаратов, относящихся к бигуанидиновому ряду, продолжая при этом утреннее и вечернее введение инсулина, доля последнего должна быть снижена на треть или на половину. При регулярном введении инсулина через каждые 4-6 часов, его доза уменьшается 5-7 ЕД. Важнейшим условием, обеспечивающим оптимальный уровень гликемии в предоперационный период, является осуществление регулярного контроля содержания сахара в крови. Причем, если операция первоочередная, то сахар в крови определяется до перевода больного в операционную. Если же операция проводится во вторую очередь, то уровень сахара необходимо исследовать дважды: утром, в день операции и перед введение анестезии. В день оперативного вмешательства с 6 часов утра нужно начать переливание 400-500 мл 5-10% раствора глюкозы с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы с постоянной скоростью 2-3 мл/кг в час [8, c.67]

Пациента можно считать готовым к операции в том случае, если у него полностью устранена глюкозурия и кетоацидоз, а гликемия находится на нормальном или близком к нормальному уровне. В том случае, если у больного наблюдается тяжелая форма сахарного диабета, то здесь достаточно ограничиться относительной компенсацией: уровень гликемии -- 8,8-10 ммоль/л, суточная глюкозурия, не превышающая 5 % сахарной ценности пищи, при отсутствии ацетона в моче.

Еще одна актуальная проблема, связанная с подготовкой к операции больного сахарным диабетом, - это коррекция кардио- и гемодинамических расстройств. Это объясняется тем, что у больных сахарным диабетом риск возникновения инфаркта миокарда в 2 раза выше, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием. Частота сосудистых поражений головного мозга и нижних конечностей при сахарном диабете в 5 раз выше, а артериальная гипертензия развивается в 2 раза чаще, чем при его отсутствии.

Состояние обмена веществ (колебания от гипер- до гипогликемии и наклонность к кетоацидозу) и качество компенсации обмена веществ определяют исход любых оперативных вмешательств.

Критерии качества компенсации диабета [3, c.167]:

А. Хорошая компенсация

-- Диета: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак до 140 мл/дл.

-- Таблетки: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак 140 мг/дл.

-- Инсулин: сахар мочи до 10 г/24 ч, сахар крови натощак до 180 мг/дл.

Б. Достаточная компенсация обмена веществ

-- Диета: сахар мочи 0--5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.

-- Таблетки, сахар мочи 0--5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.

-- Инсулин: сахар мочи до 20 г/24 ч, сахар крови до 200 мг/дл.

В. Плохая компенсация обмена веществ

-- Все значения превышают таковые, указанные в пунктах А и Б.

Больные, у которых сахарный диабет протекает в легкой форме и им назначена хорошо или достаточно компенсируемая диета, не нуждаются в специальной подготовке, т.к. специфические диабетические осложнения у них отсутствуют. Но, в то же время, исследование обмена веществ за несколько дней перед операцией целесообразно проводить даже у таких пациентов.

В случаях, когда у больного сахарным диабетом компенсация обмена веществ достигается посредством назначения сульфаниламидов или их комбинированного применения с бигуанидами, а оперативное вмешательство носит легкий или средний характер, введение инсулина также не назначается. Это позволяет оптимизировать лечебный процесс и, как следствие, достичь ряда следующих преимуществ:

- не затрачивать время на подбор необходимой дозы инсулина;

- существенно сократить риск возникновения гипогликемии, как правило, развивающейся во время оперативного вмешательства;

- в случае возникновения потребности в применении инсулина в дальнейшем, образование антител будет значительно меньше, нежели, чем при прерывистой инсулиновой терапии.

В тех случаях, когда у больного наблюдается неустойчивый обмен веществ, либо предстоит масштабное оперативное вмешательство, метаболизм, по возможности, следует исследовать и корректировать в терапевтическом отделении. При этом, пациента переводят на простую инсулиновую терапию. Учитывая тот факт, что длительность действия лекарства составляет примерно 6 часов, при ежедневном четырехкратном введении инсулина, в течении суток можно плавно регулировать обмен веществ и, при необходимости, без труда устранять его колебания в рамках операционного стресса.

Количество инсулина распределяется в основном следующим образом: наивысшую дозу вводят утром, среднюю - вечером, меньшую - в обед, а наименьшую - ночью, между 24 и 1 ч (без дополнительного приема пищи). Число единиц инсулина определяется по дозировке применявшегося депо-инсулина, содержанию сахара в крови и количеству выводимого с мочой сахара, которое определяется в порциях мочи, собираемой в интервалах между инъекциями инсулина, причем с вечера до утра собирается только одна порция. Доза инсулина подбирается исходя из количества сахара, который выводится вместе с мочой, т.к. почечные пороги для сахаров могут разнится между собой. Основным критерием в определении дозы инсулина может служить только суточный гликемический профиль крови, определяемый с двухчасовым интервалом. В случае, если по результатам исследования были выявлены колебания в показателях, последние необходимо незамедлительно скорректировать.

Больному, которому требуется небольшое хирургическое вмешательство (напр., вскрытие абсцесса) и у которого обмен веществ является стабильным или хорошо компенсированным, операция проводится утром и натощак (лекарство при этом также не принимается), после чего пациент может продолжать прием прописанных ему лекарственных средств. Однако, это относится только к тем больным, лечение которых осуществляется посредством пероральных противодиабетических препаратов.

Если больной получает инсулин, то утренняя инъекция в день операции игнорируется. После проведения операции, как правило, в середине дня, больному вводится 2/3 от его обычной утренней дозы инсулина. Следует отметить, что больной после операции должен воздерживаться от приема пищи, употребляя в небольших объемах слегка подслащенный чай. При этом инсулин вводить не следует. Необходимо также помнить о том, что при амбулаторном вмешательстве категорически запрещено, не ознакомившись с тщательно собранным анамнезом, проводить операцию больному, пропустившему утренний прием пищи и которому уже была введена утренняя доза инсулина.

При лабильном обмене веществ, больного следует направить на терапевтическую консультацию, т.к. именно при неустойчивом метаболизме может потребоваться введение инсулина в небольших дозах. В тех случаях, когда лечащий врач не может поставить однозначный диагноз, больного следует направить на обследование в стационар.

1.3 Коррекция обмена веществ в период операции

Больному диабетом, который компенсируется диетой, в случае необходимости доставки энергии и жидкости в последующие дни назначают не глюкозу, а только фруктозу, сорбитол или ксилитол в виде раствора.

Больным диабетом, хорошо компенсируемым сульфаниламидами, в день операции в начале наркоза вводят 1,0 г толбутамида в 500 мл инфузионного раствора фруктозы 50 на протяжении 30--60 мин. В течение дня операции назначают по меньшей мере еще 75 г углеводов. Толбутамид растворяют только в нейтральных растворах (инфузионные растворы фруктозы или глюкозы, электролитный инфузионный раствор 153), так как иначе может выпадать осадок. При более резком послеоперационном повышении уровня сахара в крови назначается вторая инфузия толбутамида в послеобеденные часы. При необходимости в эти часы можно ввести инсулин [11, c.474].

В этой связи следовало бы указать на опасность гипогликемии вследствие изменений фармакокинетики производных сульфонилмочевины, обусловленных медикаментозной интерференцией, а также печеночной и почечной недостаточностью.

Влияние других лекарственных веществ на фармакокинетику производных сульфонилмочевины представлено в таблице 1.1.



Таблица 1.1. Влияние лекарственных веществ на фармакокинетику производных сульфонилмочевины

Абсорбция	Улучшается посредством бикарбоната натрия
Распределение	Вытесняются из белковых связей сульфаниламидами, салицилатами, фенилбугазоном
Метаболизм	Расщепление в печени тормозится фенилбутазоном, хлорамфениколом, производными кумарина, сульфафенозолом, этанолом
Элиминация	Тормозится пробенезидом, салицилатами, фенилбутазоном

Больным, которые получают инсулин, утром, накануне дня операции, вводят обычную дозу, а вечернюю и ночную инъекции сокращают наполовину. В процессе хирургического вмешательства вводится половина дозы инсулина, а при более высокой дозировке инсулина -- 2/3 дневной дозы. Введение инсулина может осуществляться двумя способами: посредством подкожной инъекции или внутривенно, как составляющей инфузионного раствора. Потеря инсулина в инфузионной системе, имеющая практическое значение, наблюдается при очень длительной экспозиции, большом отношении поверхности объема инфузионного раствора и небольшой концентрации инсулина. Добавлением протеина плазмы или человеческого альбумина (1 или 2 мг/дл) удается в значительной мере предотвратить адсорбционные потери. В качестве донатора энергии и жидкости, как правило, используется инфузионный раствор фруктозы 50, а при больших количествах инсулина также вводится инфузионный раствор глюкозы 50.

Следует отметить, что кратковременная инфузия плазмозамещающих растворов на полисахаридной основе для борьбы с шоком или для улучшения микроциркуляции существенно на метаболизм не влияет.

Определение сахара в крови больного диабетом необходимо осуществлять при любой тактике лечения и, как минимум, в три этапа: предоперационный контроль, во время длительной операции, послеоперационный контроль. В случае возникновения необходимости, по усмотрению лечащего врача, определение уровня сахара в крови пациента может производиться чаще. Моча больного также исследуется на определение уровня содержания сахара и кетоновых тел.

Как показывает практика, наиболее оптимальным вариантом проведения операции больным диабетом является осуществление хирургического вмешательства утром и в начале недели, что обусловлено лучшим лабораторным контролем.

Необходимо также помнить, что во время операции непосредственная угроза исходит не от гипергликемии, а от нераспознанной гипогликемии. Особое внимание на нее следует обращать в случае замедленного пробуждения после наркоза или при возникновении усиленного потоотделения. Однако, устранение этого нарушения в обмене веществ вполне достижимо посредством соответствующего изменения дозы инсулина или введения углеводов. Но, при вышеупомянутой нами тактике, данные осложнения почти никогда не возникают.

1.4 Ведение пациента с сахарным диабетом в послеоперационном периоде

Несмотря на тот факт, что современная диабетология достигла очевидных успехов, послеоперационные осложнения у больных сахарным диабетом возникают, примерно, у каждого третьего пациента, а уровень послеоперационной смертности составляет 10-25% [9, c.213]

Наличие неудовлетворительных результатов от проведенных больным сахарным диабетом операций, можно объяснить тем, что довольно часто адекватная компенсация диабета в послеоперационный период и стабилизация уровня гликемии, в силу ряда причин, не могут быть реализованы в полном объеме. Среди вышеупомянутых причин следует выделить следующие:

1. В результате хирургической агрессии, операционной кровопотери, общей анестезии, послеоперационного болевого синдрома, представляющие собой, в той или иной мере, диабетогенные факторы, в печени активизируется глюконеогенез, что стимулирует возникновение и развитие кетогенеза, липолиза и белкового катаболизма. Таким образом, точно спрогнозировать течение сахарного диабета в послеоперационный период не представляется возможным.

2. Наличие различных неэндокринных и эндокринных заболеваний и сахарный диабет могут взаимно влиять на их клиническое течение, причем зачастую это влияние носит отягчающий характер. В связи с этим, целесообразно выделить 3 группы пациентов, одновременно страдающих и сахарным диабетом, и другими заболеваниями:

- больные, у которых взаимовлияние сахарного диабета и другого заболевания (хронического холецистита, легкой формы язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжи и пр.) является минимальным;

- больные, с синдромом взаимного отягощения, или получившие травмы, или те, у которых развились острые хирургические заболевания (чаще органов брюшной полости);

- больные с синдромом взаимного отягощения, обусловленным патогенетической связью развившегося хирургического заболевания и сахарного диабета, то есть пациенты, у которых развитие хирургической инфекции в значительной степени было предопределено диабетом.

Совершенно очевидно, что коррекция уровня сахара в крови в послеоперационный период вызывает наибольшие затруднения у двух последних категорий больных. В то же время, достигнуть благоприятного течения послеоперационного периода возможно только в том случае, если операция носила радикальный характер, и одним из ее результатов явился разрыв патогенетической связи между сахарным диабетом и другим заболеванием.

Необходимо выделить еще одну группу пациентов, у которых заболевание, по поводу которого предпринято оперативное вмешательство, может усугубить течение сахарного диабета. Это больные, страдающие одновременно сахарным диабетом и заболеваниями других желез внутренней секреции.

Довольно часто сахарный диабет выявляется при акромегалии, болезни Иценко -- Кушинга, гипофизарном ожирении, феохромоцитоме. Довольно часто диабет диагностируется у больных первичным гиперальдостеронизмом и у пациентов с глюкогономой.

В ранний послеоперационный период пациенты с сахарным диабетом должны наблюдаться в реанимационном отделении, либо в отделении интенсивной терапии. Это позволяет медицинскому персоналу регулярно осуществлять динамический контроль уровня сахара в крови и мониторинг жизненно важных функций. Наблюдение за центральной нервной системой, кровообращением и дыханием пациента необходимо в связи с тем, что существует потенциальная возможность их длительной послеоперационной депрессии, а также с целью своевременного распознавания опасных гипо- и гипергликемических состояний, развивающихся при сохраняющемся остаточном действии анестетиков, анальгетиков и мышечных релаксантов.

В настоящее время широкое практическое применение получила процедура компенсирования, в послеоперационный период, отклонений в углеводном обмене, посредством инъекций малых доз простого инсулина. Данная методика способствует надежной профилактике кетоацидоза, гиперосмолярности, а также позволяет существенно снизить уровень влияния контринсулярных факторов и обеспечить стойкую компенсацию нарушений в эндокринно-метаболической системе. Инсулин вводится однократно, при этом доза инъекции не должна быть более 10ЕД. Следует также отметить, что наиболее оптимальным вариантом инсулиновой инъекции в послеоперационный период, является внутривенное введение.

Инфузионная терапия предусматривает использование двух систем и двух разных вен. Одна вена предназначена для введения 5%-го раствора глюкозы при скорости 50 мл/ч и ежечасном введением 1-1,5 ЕД инсулина. а другая - для введения инфузионных сред, не содержащих глюкозу. При этом, уровень сахара должен быть стабилен и варьироваться в пределах 5,5-11 ммоль/л. В то же время следует помнить о многочисленных факторах, оказывающих влияние на содержание сахара в крови на ранней стадии послеоперационного периода. Поэтому, у больного возможно наблюдать повышение уровня сахара до 14 ммоль/л и выше. В таких случаях на каждые избыточные 5,5 ммоль/л глюкозы необходимо одновременно вводить 10 ЕД инсулина. Если же снижение уровня сахара носит прогрессирующий характер, то доза инсулина должна быть уменьшена, а концентрация раствора глюкозы и скорость его введения, наоборот, увеличена.

После того, как восстановится естественное энтеральное питание, устранятся функциональные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, инсулиновую терапию следует проводить по той же самой схеме, которая применялась в предоперационный период. Как правило, это становится возможным спустя сутки после операции, если только хирургическое вмешательство было не в отношении органов желудочно-кишечного тракта, В том случае, если вышеупомянутое условие отсутствует, инфузионная терапия продолжается до тех пор, пока состояние пациента полностью не стабилизируется. Инфузионная терапия, регулирующая уровень гликемии, прекращается с того момента, как только лечащий врач убедился в том, что подкожное введение инсулина достигло должного уровня эффективности. В тех случаях, когда послеоперационный период протекает благоприятно, хорошо заживают раны и отсутствуют негативные прогнозы, с 6-8-х суток после операции начинается использование пролонгированного инсулина или сахаропонижающих препаратов, которые принимались больным до его поступления в хирургическое отделение. При этом, необходимо помнить, что пролонгированный инсулин необходимо вводить в дозах на 20% больше, чем доза инсулина простого. Также, если простой инсулин заменяется каким-либо таблетированным препаратом, в первую очередь, должна быть отменена вечерняя инъекция и вместо нее назначена соответствующая доза сахаропонижающего таблетированного препарата. Спустя сутки прекращается введение дневной инъекции, а еще через 24 часа и утреннюю инъекцию заменяет необходимая доза перорального препарата.

При неблагоприятном течении послеоперационного периода, развитии осложнений и нарушений функции жизненно важных органов и систем инсулинотерапию проводят в режиме первых послеоперационных суток, изменяя ее в зависимости от конкретной ситуации.

В процессе поддержания уровня гликемии на допустимом уровне определенная роль отводится послеоперационному обезболиванию. Это объясняется тем, что эндокринно-метаболические расстройства, в т.ч. повышение содержания сахара, нарушения в макро- и микроциркуляции, вентиляции, газообмене. возникают и развиваются во многом «благодаря» болевому синдрому. Как показывает практика, в качестве обезболивающих средств в послеоперационном периоде используются различные анальгетики (кеторолак, кетанов и пр.), опиоиды (трамадол), а в случае необходимости, медики прибегают к использованию мощных наркотических анальгетиков, а также методов регионарной анальгезии [2, c.653].

Интенсивная послеоперационная терапия для больных сахарным диабетом предусматривает также профилактику и лечение возможных гнойно-инфекционных осложнений. Проводя антибиотикотерапию назначают, как правило, те препараты, которые обладают широким спектром действия. При этом используется комбинация из 2-3 лекарственных препаратов, т.к. ее терапевтическое действие в разы эффективней суммы эффектов каждого антибиотика в отдельности. Помимо этого, комбинация препаратов обладает широким антимикробным спектром по отношению, как к грамположительным, так и грамотрицательным бактериям. В современной клинической практике наиболее часто одновременно назначают полусинтетические пенициллины или цефалоспорины и аминогликозиды. При подозрении на анаэробную инфекцию применяют метронидазол или клиндамицин. Детоксикация и иммуномодуляция достигаются использованием различных методов эфферентной терапии (плазмаферез, гемофильтрация).

У некоторых больных, в т.ч. и с прооперированными органами брюшной полости, может наблюдаться потребность в относительно длительной нутритивной поддержке, т. к. в силу белкового голодания при сахарном диабете выраженность гипергликемии существенно повышается. Ликвидировать же белковую недостаточность возможно лишь посредством адекватного энергетического обеспечения организма. Однако, в отношении пациентов с сахарным диабетом осуществить это довольно затруднительно, т.к. инфузии концентрированных растворов глюкозы могут спровоцировать опасную гипергликемию и гиперсмолярный синдром, а жировые эмульсии - усилить выраженность диабетического кетоацидоза. Современная медицина решает эту проблему, применяя специальные энтеральные смеси - Диазон и Нутрикомп Диабет.

1.5 Особенности коррекции обмена веществ при гнойных заболеваниях

При гнойно-некротических патологиях (абсцесс, фурункл, карбункул, холецистит, аппендицит и пр.) всегда наблюдается стремительная декомпенсация сахарного диабета. Причем, если вышеупомянутые патологии принимают тяжелые формы, то даже увеличение в 3-4 раза дозы подкожно вводимого инсулина не дает ожидаемого рещзультата. Поэтому, во избежание значительного разрушения инсулина, следует использовать внутривенные или внутримышечные инъекции, учитывая при этом сокращение времени транспорта гормона к тканям.

В том случае, если при поступлении в стационар у больного сахарным диабетом наблюдается ярко выраженная интоксикация, следует незамедлительно приступить к инфузионной детоксикационной терапии, параллельно осуществляя внутривенное капельное введение инсулина и препаратов калия. При этом, перед инсулиновой инъекцией необходимо исследовать кровь пациента на содержание сахара, в дальнейшем контролируя данный показатель каждый час. Коррекция дозы инсулина должна осуществляться таким образом, чтобы гликемия снижалась со скоростью не более 4-5 ммоль/л/ч. После того, как гнойное содержимое было удалено, дозу инсулина следует уменьшить на треть или наполовину, контролируя, при этом, ее эффективность [5, c.113].

В первые сутки пребывания пациента в отделении хирургии, содержание сахара в крови рекомендуется поддерживать на уровне, не ниже 9-10 ммоль/л или тех показателей, которые имели место до развития гнойного процесса. Инфузионная терапия, после ее завершения, сменяется внутримышечными инсулиновыми инъекции, которые вводятся до тех пор, пока полностью не исчезнет гнойный процесс. Введение инсулина производят 8 раз в сутки, через каждые 3 часа.

Осуществление контроля за гликемией должно предшествовать каждой инсулиновой инъекции (по возможности 7 раз в сутки) 2-3 раза в неделю, исходя из характера диабета и хирургического заболевания. Углеводный обмен нормализуют не только посредством варьирования доз инсулина, но и за счет корректировок в питании больного. Однако, в ряде случаев, несмотря на стабильное питание и инсулинотерапию, у больного может все равно наблюдаться повышенное содержание сахара в крови, что свидетельствует о метастазах абсцесса или неэффективном дренировании гнойника.

По мере того, как уменьшается гнойный процесс, снижается потребность и в применении экзогенного инсулина. В этот период особое внимание следует уделять гипогликемическим реакциям (чувство голода, потливость, боли в области сердца, ухудшение зрения, неадекватное поведение и т. п.), которые имеют тенденцию к уменьшению, либо полностью исчезают после приема пищи. После того, как гнойное воспаление было полностью ликвидировано, больного переводят на подкожные инъекции инсулина, с последующим переводом на обычный режим лечения данной формы диабета в амбулаторных условиях.

В тех случаях, когда гнойный процесс генерализируется, возрастает реальная угроза неблагоприятного исхода. Тогда следует незамедлительно пересмотреть хирургическую тактику, тщательно скорректировать углеводный обмен и комплекс лечебных мероприятий по принципу ведения септического больного.

1.6 Сложности в ведении хирургических больных с сахарным диабетом

Больные сахарным диабетом после хирургического вмешательства отличаются от нормальных пациентов следующим [6, c.470]:

- плохим заживлением ран;

- более частым развитием гнойных и других осложнений;

- увеличением сроков госпитализации;

- атипичным течением заболевания;

- потребностью в периоперационном контроле гликемии.

Помимо этого, ведение хирургических больных с сахарным диабетом подразумевает обязательное сотрудничество хирургов и терапевтов.

Сложность ведения хирургических больных с сахарным диабетом вызвана декомпенсацией углеводного обмена, высокой частотой микро- и макрососудистых осложнений, диабетической полинейропатией (в т.ч. вегетативной), пониженным иммунитетом. Как следствие, у подобных пациентов ухудшается кровоснабжение, иннервация и регенерация тканей, метаболические процессы в клетках, повышается риск возникновения нагноительных процессов.

Следует отметить, что заболевание сахарным диабетом хоть и определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, однако не является противопоказанием к операции.

В связи с этим, большая ответственность ложится на врачей-терапевтов, ключевые задачи которых заключаются:

- в достижении компенсации углеводного обмена и обеспечении ее в периоперационном периоде;

- в выявлении и максимальном учете осложнений диабета при ведении больного.

В периоперационном периоде, больные сахарным диабетом могут столкнуться с рядом осложнений (таблица 1.2.).

Таблица 1.2. Осложнения в послеоперационном периоде

Осложнение	Причины осложнения
Декомпенсация с развитием кетоацидоза	Усиление инсулиновой недостаточности, инсулинорезистентности, периоперационный стресс
Гипогликемические состояния	Недостаточный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия
Инфаркт миокарда	Высокая частота ИБС, периоперационный стресс, симпатикотония
Тромбоэмболии	гипергликемия, иммобилизация, пожилой возраст, нарушения реологии крови
Застойная сердечная недостаточность	Диабетическая кардиомиопатия, нерациональная инфузионная терапия
Почечная недостаточность	Дегидратация, гиповолемия
Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота, рвота	Диабетическая вегетативная нейропатия Вегетативная кардиальная нейропатия
Атония мочевого пузыря
Артериальная гипотония, гиперчувствительность к катехоламинам, внезапная остановка сердечной деятельности
Гемофтальм	Операции в положении лицом вниз, антикоагулянты
Раневые и системные	Снижение иммунитета



Глава 2. Анализ развития послеоперационных осложнений у больных с сахарным диабетом

2.1 Характеристика базы исследования

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации располагается по адресу: Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11, д.11 корп. 2; 115478, г. Москва, ул. Москворечье, дом 1.

Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) - это современный, уникальный, ведущий в России и странах СНГ лечебно-диагностический, научно-исследовательский и педагогический комплекс. В нем аккумулируются новейшие достижения российских и иностранных специалистов в области фундаментальной и клинической эндокринологии, проводится экспертный анализ научных достижений и координируется работа региональных профильных центров. В лабораториях и отделениях ЭНЦ работают высокопрофессиональные клиницисты:

1. терапевты,

2. хирурги,

3. гинекологи,

4. педиатры,

5. офтальмологи,

6. неврологи,

7. кардиологи,

8. нефрологи,

9. гастроэнтерологи,

10. андрологи,

11. радиологи,

12. эпидемиологи,

13. генетики,

14. иммунологи,

15. биохимики,

16. химики,

17. морфологи,

18. физиологи.

Среди сотрудников Эндокринологического научного центра 3 академика и 2 члена-корреспондента РАМН, 44 доктора наук, 128 кандидатов наук, 70 ординаторов и 73 аспиранта. Такой богатейший научный потенциал позволяет глубоко и комплексно разрабатывать широкий круг актуальных научных и практических направлений современной эндокринологии.

В 2004 г. сотрудниками ЭНЦ организована кафедра эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого Московского Государственного Медицинского университета им. И.М.Сеченова, а в 2016 году был открыт Институт персонализированной эндокринологии.

В настоящее время сотрудники Эндокринологического центра работают в тесном взаимодействии со своими коллегами из профильных международных учреждений. Это сотрудничество затрагивает практически все вопросы, связанные, тем или образом, с сахарным диабетом, нейроэндокринологией, детской эндокринологией, йоддефицитными состояниями и т.д.

В ближайшем будущем планируется создать мощный эндокринологический холдинг во главе с НМИЦ эндокринологии, что обеспечит радикальное изменение ситуации в России, связанной с заболеваемостью и смертностью от социально значимых заболеваний и в целом улучшит демографическую ситуацию в нашей стране.

Структура "Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии" включает в себя:

1. Консультативно-диагностический центр:

a. Отдел лучевой диагностики: отделение КТ, МРТ

b. Гастроэнтерология, проктология, эндоскопия

c. Оториноларингология

d. Психотерапия, психиатрия

2. Институт диабета:

a. Отделение диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации

b. Отделение диабетической стопы

c. Отдел кардиологии и сосудистой хирургии

d. Отделение диабетической ретинопатии и офтальмохирургии

e. Отделение эпидемиологии и государственного регистра сахарного диабета

f. Центр диабет и беременность

g. Центр помповой инсулинотерапии

h. Отдел прогнозирования и инноваций диабета

3. Лечебно-реабилитационный отдел

4. Институт клиническойэндокринологии:

a. Центр патологии околощитовидных желез

b. Отдел хирургии

c. Отдел радионуклидной диагностики и терапии (ядерная медицина)

d. Отделение нейроэндокринологии и остеопатий

e. Отдел терапевтической эндокринологии

5. Институт репродуктивной медицины:

a. Отделение оперативной гинекологии

b. Отдел перинатологии

c. Отделение эндокринной гинекологии

d. Отделение вспомогательных репродуктивных технологий

e. Отделение андрологии и урологии

6. Институт детской эндокринологии:

a. Отделение опухолей эндокринной системы

b. Отделение сахарного диабета детей и подростков

c. Центр помповой инсулинотерапии и дистанционного мониторинга

d. Отделение тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития

e. Отделение наследственных эндокринопатий детского возраста

7. Межинститутские клинические отделения:

a. Приёмное отделение

b. Отделение врачебной косметологии

c. Стоматологическое отделение

d. Отделение реабилитации

e. Отделение ультразвуковой диагностики

f. Отделение персонализированной терапии эндокринопатий

8. Межинститутские неклинические отделы:

a. Научно-организационный отдел

b. Отдел инноваций и развития

9. Лаборатории:

a. Лаборатория генетики и клинической иммунологии

b. Клинико-диагностическая лаборатория

c. Лаборатория отделения наследственных эндокринопатий

d. Отдел фундаментальной патоморфологии

2.2 Результаты проведенного исследования

Нами был проведен анализ 650 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении с августа 2017 года. Было выяснено, что только в 23% случаев развивались послеоперационные осложнения (рис.2.1), что говорит о качественной предоперационной подготовке и должном уходе со стороны медицинского персонала в периоперационном периоде.

Рис. 2.1. Развитие послеоперационных осложнений

Наиболее часто послеоперационные осложнения развивались при проведении следующих операций (рис.2.2):

1. удаление липомы - 13,2%, 20 пациентов;

2. удаление липомы - 12%, 18 пациентов;

3. удаление папилломы - 16%, 24 пациента;

4. аппендэктомия - 26,6%, 40 пациентов;

5. мастэктомия - 2%, 2 пациента;

6. удаление пупочной грыжи - 11,3%, 17 паицентов;

7. удаление паховой грыжи - 6,6%, 10 пациентов;

8. удаление грыжи белой линии живота - 2,6%, 4 пациента;

9. удаление кисты яичника - 6,6%, 10 пациентов;

10. адреналэктомия - 2,6%, 4 пациента.



Рис. 2.2. Операции, проводимые пациентам с сахарным диабетом

Послеоперационные осложнения наиболее часто встречались у лиц мужского пола - 54,6%, 82 пациента (рис.2.3)

Рис. 2.3. Пол пациентов с сахарным диабетом

В хирургическом отделении лечения проходят лица в возрасте от 7-ми месяцев и старше. Однако наибольший процент пациентов пришелся на возраст старше 50-ти лет (рис.2.4).



Рис. 2.4. Возраст пациентов с сахарным диабетом

Наиболее часто у пациентов встречался СД II типа (45,4%, 68 пациентов). СД I типа и MODY встречались практически с одинаковой частотой (30,6% (46 пациентов) и 24% (36 пациентов) соответственно) (рис.2.5). Однако следует отметить, что тип MODY наиболее часто встречался у лиц молодого возраста.

Рис. 2.5. Тип СД у пациентов

Наибольший процент пациентов, у которых развились послеоперационные осложнения имел стаж заболевания более10 лет (рис.2.6). Что в свою очередь и объясняет нарушение обменных и компенсаторных процессов организма.



Рис. 2.6. Стаж заболевания

Затем мы выяснили, что среди пациентов старшего возраста, больших процент курит (51,3%, 74 пациента), что так же помогает объяснить более тяжелое течение послеперационного периода (рис.2.7).

Рис.2.7. Курение пациентов

Регулярно (со слов пациента 1-2 раза в месяцев) принимают алкоголь 16% (24 пациента) (рис.2.8).



Рис. 2.8. Употребление алкоголя

Следует заметить, что 30% (45 пациентов) не получают регулярное лечение по поводу сахарного диабета (рис.2.9). Данный факт объясняется отсутствием лекарственных препаратов в аптеке по рецептурной выдаче и низким финансовым благополучием семьи и невозможностью своевременно покупать дорогостоящие лекарственные препараты. Однако положительным моментом является тот факт, что все пациенты детского возраста получают адекватную терапию основного заболевания.

Рис.2.9. Регулярное получение противодиабетических ЛС

Кроме того, мы выяснили, что 66,6% (100 пациентов) периодически проходят стационарное лечение по поводу основного заболевания (рис.2.10). Стационарное лечение по поводу сахарного диабета получают все пациенты детского возраста и лица старшего возраста с сахарным диабетом средней степени тяжести и тяжелой степени. И больший процент пациентов с сахарным диабетом средней степени и тяжелой степени и обуславливает развития послеоперационных осложнений, так как в организме в значительной степени происходят срывы компенсаторных и регенераторных механизмов.

Рис.2.10. Стационарное лечение по поводу СД

Среди развившихся послеоперационных осложнений наиболее часто встречались (рис.2.11): длительное заживление послеоперационной раны (40,6%, 61 пациент), нагноение послеоперационной раны (8,6%, 13 пациентов), образование инфильтрата (10%, 15 пациентов), длительные кровотечения из послеоперационной раны, даже при закрытии слоев (36%, 54 пациента), гипертермия неинфекционной этиологии (5,4%, 8 пациентов), гипергликемия выше 12 ммоль/л (52,6%, 79 пациентов), гипогликемия ниже 3,0 ммоль/л (20%, 30 пациентов), рвота (6%, 9 пациентов), тромбоэмболия (6,6%, 10 пациентов), гипотензия (13,2%, 20 пациентов), гипертензия (17,3%, 26 пациентов).



Рис. 2.11. Послеоперационные осложнения

Большая часть пациентов была выписана на 9е и 14 е сутки после проведенного оперативного вмешательства (рис.2.12).

...