Профессиональная деятельность медсестры перевязочного кабинета

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

перевязочный шов болезнь хирургический

Введение

1. Общая характеристика организации работы и соблюдения санитарно-гигиенического режима перевязочного кабинета

1.1 Перевязочный кабинете: основные понятия, функции

1.2 Основные принципы борьбы с ВБИ

2. Профессиональная деятельность медицинской сестры перевязочного кабинета

2.1 Подготовка к работе перевязочного кабинета

2.2 Порядок организации перевязок

2.3 Порядок снятия швов на материалах истории болезни пациента хирургического отделения

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

За всю историю классической медицины вопросам работы перевязочного кабинета, качеству проводимых перевязок уделялось большое внимание. Данный вопрос и пути его решения постоянно обсуждались, так как это имеет принципиальное значение для повышения качества лечения, уменьшения количества койко-дней по каждой нозологии, целому ряду других медицинских целей. В условиях современной медицины, неуклонного ее развития, это вопрос обретает особый смысл, так как многие из трудноизлечиваемых и неизлечимых ранее заболеваний ныне достаточно успешно поддаются лечению на уровне малоинвазивных вмешательств и консервативного лечения при условии полноценного использования современных лекарственных средств, препаратов, технологий, а также грамотного использования возможностей перевязочного кабинета, при условии высокого профессионального уровня сотрудников.

Тема ВКР- "Профессиональная деятельность медицинской сестры перевязочного кабинета".

Актуальность темы заключается в том, что от правильности и качества проводимых перевязок часто зависит исход лечебного процесса.

Цель работы- выделить особенности профессиональной деятельности медицинской сестры перевязочного кабинета.

Соответственно цели был выделен круг задач, последовательное достижение которых способствуют наиболее полному раскрытию темы, к основным задачам относятся:

-изучить научную и медицинскую литературы по выбранной теме;

- дать общую характеристику организации работы перевязочного кабинета;

-рассмотреть профессиональную деятельность медсестры перевязочного кабинета, порядок подготовки, организацию перевязок на примере перевязочного кабинета хирургического отделения Горбольница №2 г.Железногорска;

-выделить методы стерилизации, предстерелизационной очистки и дезинфекции инструментария и перевязочного материала, используемого в перевязочном кабинете;

- определить тактику действий медицинского персонала при аварийных ситуациях с кровью.

В работе широко освящены теоретические аспекты организации профессиональной деятельности медицинской сестры перевязочного кабинета, заимствованные из различных литературных источников медицинского профиля, пособий и справочников; практическая часть основана на анализе специальных инструкций, положений, Сан Пинов и пр.



1. Общая характеристика организации работы и соблюдения санитарно-гигиенического режима перевязочного кабинета

1.1 Перевязочный кабинете: основные понятия, функции

Перевязочная -- специально оборудованное помещение для производства перевязок, осмотра ран и проведения ряда процедур, выполняемых в процессе лечения раны. Мелкие операции, чаще при гнойных заболеваниях (карбункул, панариций), внутривенные вливания, пункции, блокады, взятие крови из вены и пр. тоже производят в перевязочной, если нет особой процедурной.

Профилактика развития послеоперационных гнойно-септических инфекций состоит из комплекса мероприятии, направленных на разрыв цепочки возникновения эпидемического процесса. Одним из важных разделов этого комплекса является соблюдение санитарно- гигиенического и противоэпидемического режима в перевязочных кабинетах.

Перевязочный кабинет предназначен для:

-проведения всех видов перевязок чистых и гнойных ран;

-взятия биологического материала для исследования;

-оказания неотложной помощи.

Разделяют перевязочные для чистых и гнойных перевязок. Работа перевязочного кабинета осуществляется в соответствии с графиком, утвержденным зав. отделением. При наличии в отделении одной перевязочной в первую очередь перевязывают пациентов с не осложненным течением послеоперационного периода и производится снятие швов. В последнюю очередь перевязывают пациентов с инфицированными гнойными ранами. Персонал проводит перевязки в масках, колпаках, стерильных халатах и резиновых перчатках. Во время перевязок пациентов с нагноительными процессами дополнительно надевается клеенчатый фартук, который после каждой перевязки протирается ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. При невозможности проведения перевязки в перевязочном кабинете (по состоянию больного), перевязка проводится у постели больного с помощью индивидуальной стерильной укладки.

Под перевязочную отводят просторную светлую комнату, пол, потолок и стены которой покрывают масляной краской или плитками, чтобы можно было их легко мыть. Перевязочная хорошо вентилируется, температура поддерживается не ниже 18°. Перечень рекомендуемого оснащения перевязочного кабинета представлен в Приложении 1.

Перевязочный кабинет должен быть подключен к системам централизованного холодного и горячего водоснабжения, канализации, центрального отопления. Поскольку к помещению перевязочной предъявляются особые санитарно-гигиенические требования, а руки медперсонала требуют повышенной чистоты, в них оборудуются умывальники с обязательной подводкой холодной и горячей воды, смесители с локтевым (бесконтактным, педальным или другим не кистевым) управлением и дозаторы с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков. Для обработки медицинского инструментария оборудуется дополнительная или 2-хсекционная раковина.

Помещение перевязочного кабинета условно разделяют на две зоны: чистую и условно чистую В чистой зоне размещают стол со стерильным инструментарием, сухожаровой шкаф, шкаф для медикаментов и инструментария. В чистую зону не допускаются пациенты и посторонние лица. В условно - чистой зоне размещают остальное оборудование: рабочий стол медицинской сестры, операционно-перевязочный стол, стол с дезинфицирующими растворами, раковина и др.



1.2 Основные принципы борьбы с ВБИ

Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит в основе организации хирургического стационара. Это необходимо для профилактики раневой инфекции, создания максимума условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больными.

Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа:

-всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;

-всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные».

Работать без соблюдения правил асептики и антисептики в хирургии невозможно. Внедрение во внутреннюю среду организма больного - основное отличие хирургических методов. Если при этом у больного возникнет осложнение инфекционного характера в связи с тем, что извне в организм попали микробы, то в настоящее время его будут считать ятрогенным осложнением, так как его развитие связано с недостатками деятельности хирургической службы.

Чтобы предупредить попадание инфекции в рану, прежде всего нужно знать её источники и пути распространения (Рисунок 1)



Рисунок 1 Основные пути распространения инфекции

При воздушно-капельном пути распространения инфекции микроорганизмы попадают в рану из окружающего воздуха, где они находятся на частицах пыли или в каплях выделений из верхних дыхательных путей либо раневого отделяемого.

Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяют комплекс мер, главные из них - организационные мероприятия, связанные с особенностью работы хирургических отделений и стационара в целом.

К основным методам предотвращения распространения инфекции воздушно-капельным путем:

-ношение масок (маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду);

-использование бактерицидных ламп и вентиляции; Существуют специальные лампы, излучающие ультрафиолетовые лучи с определённой длиной волны, обладающие максимальным бак- терицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют определённую защиту. Кроме того, существует режим их работы - режим кварцевания (лампы включают в помещении, где в это время нет персонала и пациентов). Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязнённость воздуха микроорганизмами. Если при этом дополнительно используют кондиционеры с бактериальными фильтрами, эффективность этих мероприятий возрастает до 80%.

-соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом. В хирургическом отделении существуют определённые правила, касающиеся медперсонала. Прежде всего, это контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Кроме того, 1 раз в 3 мес. персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке.

Профилактика контактной инфекции, по существу, сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Всё, что со- прикасается с раной, должно быть стерильно», а именно:

-хирургические инструменты;

-перевязочный материал и хирургическое бельё;

-руки медперсонала;

-операционное поле (кожа самого больного).

Стерилизация - основа асептики. Методы и средства стерилизации должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов (как патогенных, так и непатогенных). Наиболее устойчивы споры микроорганизмов. Поэтому возможность применения для стерилизации определённых средств оценивают наличием у них спороцидной активности, проявляемой в приемлемые сроки.

Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими свойствами:

-уничтожать микроорганизмы и их споры;

-быть безопасными для больных и медицинского персонала;

-не ухудшать рабочие свойства изделий.

В современной асептике используют физические и химические методы стерилизации.

Профилактика имплантационной инфекции - обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного. В отличие от контактного пути распространения инфекции, при имплантационном отмечают практически 100% контагиозность. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия (температура, влажность, питательные вещества), микроорганизмы долго не погибают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. При этом внедрённое в организм инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс.

Эндогенной называют инфекцию, источник которой находится в организме самого больного (см. рисунок 1). Её источники - кожа больного, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость, а также очаги инфекции при наличии сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми из них бывают кариозные зубы, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хронический тонзиллит, аднексит, хронический бронхит.

Из очага инфекции в рану микроорганизмы могут попадать по кровеносным сосудам (гематогенно), по лимфатическим сосудам (лимфогенно) и непосредственно (контактно).

Профилактика эндогенной инфекции - обязательный компонент современной хирургии.

В отличие от асептики, где основным мерилом эффективности мероприятий считают их мощный бактерицидный эффект, надёжность и длительность стерилизации, в антисептике, когда препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они были безвредны, не токсичны для различных органов и систем, не вызывали серьёзных побочных эффектов. Кроме того, используя антисептические методы, можно не просто уничтожать микроорганизмы, а стимулировать различные механизмы в организме больного, направленные на подавление инфекции.

Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика.

В практике обычно сочетают разные виды антисептики. Например, в гнойную рану вводят тампон из марли, способствующий оттоку раневого отделяемого благодаря гигроскопичности материала (физическая антисептика), и смачивают его борной кислотой (химическая антисептика). При плеврите для эвакуации экссудата плевральную полость пунктируют (механическая антисептика), после чего вводят раствор антибиотика (биологическая антисептика). Таких примеров очень много.

Вышеизложенные основные принципы асептики и антисептики требуют от медицинского персонала понимания важности стерильности перевязочного кабинета, поэтому в должностные обязанности медицинской сестры входит строгое соблюдение правил санитарно-эпидемиологического режима в перевязочном кабинете, что позволяет предупредить распространение инфекций воздушно-капельным и контактным путем, к данным мероприятиям относятся:

1.Подготовка к стерилизации медицинского инструментария, шприцов, капельниц. В настоящее время в асептике используются физические и химические методы стерилизации медицинских изделий. К первой группе относится стерилизация в автоклавах (воздействие паром под давлением), сухожаровых шкафах (горячим воздухом), стерилизация с помощью ультрафиолетовых, г-лучей или ультразвука. Химическая стерилизация предполагает использование формалина в газообразном состоянии (в условиях герметичной камеры) и растворов химпрепаратов (перекись водорода, этиловый спирт, хлоргексидин, дезоксон и др.).

2.Обеспечение должного санитарно-гигиенического состояния помещения перевязочной. Это осуществление предварительной, текущей, окончательной и генеральной уборок, дезинфекция воздушной среды с помощью бактерицидных облучателей с обязательным контролем качества выполняемых мероприятий. Для этого ведется обязательный журнал учета проведения текущих и генеральных уборок, работы бакоблучателей с учетом выработки их ресурса;

3.Мероприятия по соблюдению правил асептики и антисептики, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ-инфекции.

4.Организация сбора и утилизации медицинских отходов.



2. Профессиональная деятельность медицинской сестры перевязочного кабинета

2.1 Подготовка к работе перевязочного кабинета

Практическая часть работы выполнена на материалах ОБУЗ Железногорская горболица №2. Хирургическое отделение ОБУЗ Горбольница №2 - 80 коек, в структуре оперативных вмешательств основана на принципах минимально-инвазивных, широко внедрены диагностическая лапороскапия, лапороскопическая холецистэктомия, чрезкожная пукция и дренирование желчевыводящих путей и жидкостных образований различного генеза под УЗ-контролем, пункционная нефростомия и катетеризация почек.

Перевязочный кабинет общей площадью 23 кв.м., оснащен согласно перечню рекомендуемого оснащения.

Если рассматривать профессиональную деятельность медицинской сестры перевязочного кабинета можно выделить основные этапы:

1. Подготовительный

2.Непосредственный (проведение перевязок, соблюдая очередность, вначале чистые, потом гнойные)

3.Заключительный (предстерилизационная очистка, дезинфекция, утилизация отходов, заключительная уборка)



Рисунок 2 Основные этапы деятельности медицинской сестры перевязочного кабинета

Подготовка к работе перевязочного кабинета является неотъемлемой частью профессиональной деятельности медицинской сестры, более того, данное положение закреплено должностной инструкцией (Приложение 2).

Все подготовительные работы проводятся перевязочной медицинской сестрой в начале рабочего дня в следующем порядке:

-проведение текущей уборки

-разведение рабочих растворов для дезинфекции на рабочую смену

-накрывает стол для нестерильных лекарств и инструментов (мази, одноразовые шприцы, подсобные ножницы и т.д.).

-проверяет наличие стерильных укладок, срок годности стерильного перевязочного материала, инструментов и медикаментов.

-биксы (или специальные многослойные пакеты из различных материалов - крафт-пакеты, комбинированные или пакеты из крепированной бумаги и др.), доставленные в перевязочную из ЦСО, вынимаются из транспортировочного защитного чехла (мешка) - полотняного (брезентового, текстильного) или пластикового - и ставятся на подсобный стол. Наружная поверхность биксов перед вскрытием подвергается дезинфекции.

-накрывает стол для стерильных инструментов и перевязочного материала

Текущая уборка проводится 2 раза в смену перевязочной сестрой: -- перед началом работы; -- после окончания рабочей смены. Текущая уборка помещения перевязочной включает: протирание дезинфицирующим раствором с добавлением 0.5% моющих средств стен, на высоту вытянутой руки, поверхностей оборудования и полов, после этого - смывание чистой водой; ультрафиолетовое облучение воздуха и поверхностей по режиму ежедневного кварцевания.

Для обеззараживания поверхностей помещения, медицинских приборов, аппаратов и оборудования следует использовать зарегистрированные Департаментом Госсанэпиднадзора МЗ РФ дезинфицирующие средства в концентрациях и времени экспозиции, необходимых для уничтожения возбудителей вирусных инфекций, в т.ч. гепатитов А, В, С и ВИЧ-инфекции.

Генеральная уборка перевязочных, процедурных, манипуляционных и других помещений с асептическим режимом проводится один раз в неделю. Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям.

Важным моментом подготовки к работе перевязочного кабинета является подготовка инструментов, перевязочного материала и белья. В своей работе перевязочная медсестра должна использовать только простерилизованные инструментарий и материалы.

Обработка (мытьё) рук перевязочной медсестры - очень важная процедура. Существуют определённые правила мытья рук (Алгоритм в Приложении 4).

Порядок надевания стерильного халата предусматривает следующую очередность действий: обработать руки гигиеническим методом открыть бикс, где находятся халаты, удостовериться по индикаторам в их стерильности обработать руки хирургическим методом не касаясь наружных стенок бикса вынуть халат взять халат за ворот и на вытянутых руках на уровне груди, не касаясь себя и окружающих предметов, развернуть его осторожно, защищая верхним стерильным краем горловины правую кисть руки, надевает рукав на левую руку

Использование перчаток.

1. Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.

2. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела - к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

3. При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

Порядок надевания стерильных перчаток в Приложении 4.

Порядок накрытия стерильного стола (согласно СанПин 2.1.3.2630-10) предусматривает следующий порядок действий:

1. При подготовке стерильных столов необходимо соблюдать меры асептики:

- стол предварительно дезинфицируют способом протирания одним из средств, рекомендованных для дезинфекции поверхностей в помещениях;

- простыни, используемые для подготовки стерильных столов, перед стерилизацией проверяют на целостность материала. При наличии повреждений их следует заменить. Альтернативой является использование стерильного одноразового хирургического белья или стерильных одноразовых специальных комплектов.

2. Перед извлечением простерилизованных материалов и инструментов (до вскрытия стерилизационных коробок/упаковок):

- визуально оценивают плотность закрытия крышки стерилизационной коробки или целостность стерилизационной упаковки однократного применения;

- проверяют цвет индикаторных меток химических индикаторов, в том числе на стерилизационных упаковочных материалах;

- проверяют дату стерилизации;

- на бирке бикса, упаковочном пакете ставят дату, время вскрытия и подпись вскрывавшего.

3. Перед подготовкой стерильных столов медицинская сестра обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком по технологии обработки рук хирургов, надевает стерильные халат и перчатки (без шапочки и маски вход в малую манипуляционную/перевязочную запрещен).

4. При подготовке большого инструментального стола две стерильные простыни, каждая из которых сложена вдвое, раскладывают на левую и правую половины стола местами сгиба - к стене. Простыни располагают "внахлест" таким образом, чтобы по центру стола края одной простыни заходили на другую простыню не менее чем на 10 см, а края простыней со всех сторон стола свисали примерно на 15 см. Поверх этих простыней выстилают третью простыню в развернутом виде так, чтобы ее края свисали не менее чем на 25 см. Стол с разложенными на нем инструментами сверху накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое по длине простынного полотна, или двумя простынями в развернутом виде. Большой инструментальный стол накрывают один раз в день непосредственно перед первой операцией/манипуляцией. Во время работы инструменты и материалы с большого инструментального стола разрешается брать только в стерильных перчатках с помощью стерильного корнцанга/пинцета. После проведенной манипуляции на большой инструментальный стол дополнительно, пополняя из стерильной укладки, выкладывают инструменты и материалы, необходимые для следующей манипуляции.

5. При подготовке малого инструментального рабочего стола его накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое, а затем стерильной пеленкой в развернутом виде, края которой должны равномерно свисать со всех сторон стола. Выкладывают стерильные инструменты и материалы и сверху накрывают их стерильной пеленкой, сложенной вдвое. Альтернативой является использование простыни-чехла однократного применения из нетканого воздухопроницаемого материала, устойчивого к проникновению жидкостей.

6. Малый инструментальный рабочий стол после каждой манипуляции накрывают заново для следующей манипуляции. Стерильный перевязочный стол накрывается медицинской сестрой на каждую перевязку.

7. Альтернативой стерильных столов являются индивидуальные укладки на каждую манипуляцию, включая стандартный набор инструментов и отдельно упакованные инструменты.

8. Медицинская сестра и врач должны работать в халате (при необходимости - и в фартуке), перчатках, шапочке, маске. Предпочтительны халаты однократного применения.

2.2 Порядок организации перевязок

Организация перевязок производится в строгой очередности, вначале чистые, затем гнойные.

Данные о произведенной перевязке регистрируются в журнале учета перевязок, в который вносятся следующие данные: Ф.и.о. пациента, вид перевязки, (чистые, гнойные), ставится подпись.

Рассматривая количество перевязок в динамике за три года (таблица) можно сказать, что в среднем за сутки проводится 5 перевязок.



Таблица 1

Динамика количества перевязок за 2013-2015гг.

	2013 г.	2014 г.	2015 г.
Количество перевязок	1701	1686	1639

Анализируя журнал учета перевязок, в структуре перевязок за 2015г. 68% - чистые перевязки, 32% -гнойные. В абсолютных показателях 1115 чистых перевязок, гнойных соответственно 524, причем наибольшее число приходится на осенне- зимний период (таблица).

Таблица 2

Динамика количества перевязок за 2015г.

	Янв.	Февр.	Март	Апр.	Май	Июнь	Июль	Авг.	Сент.	Окт.	Нояб.	Дек.
Чистые	110	120	116	73	62	58	63	55	61	115	125	132
Гнойные	53	70	69	72	35	35	26	27	31	61	56	44
Всего	163	190	185	115	97	93	89	82	92	176	181	176

Существенный разброс количества перевязок обосновывается тем фактом, что на осенне-зимний период приходится наибольшее количество операции планового характера, остальную долю занимают экстренные операции.

Существуют алгоритмы перевязки "чистых" и "гнойных" послеоперационных ран.

Алгоритм перевязки "чистых" операционных ран включает в себя 4 этапа:

1. снятие ранее наложенной повязки

2. туалет окружности раны

3. лечебные мероприятия

4. наложение новой асептической повязки и ее фиксация.

Проведение каждого из этапов перевязки должно проводиться с учетом обеспечения инфекционной безопасности персонала и пациентов.

Первый этап перевязки - снятие ранее наложенной повязки

а) бинтовой:

- снять бинт, не скручивая его. Бинты, сильно пропитанные кровью, предварительно смочить 3% раствором перекиси водорода. Разрезать повязку ножницами (предварительно под повязку вводят закругленную браншу) - придерживая кожу, анатомическим пинцетом аккуратно отслоить повязку

б) снятие пластырной повязки:

- придерживая кожу, анатомическим пинцетом аккуратно отслоить повязку от одного конца раны к другому

Старая повязка помещается в контейнер для отходов группы «Б», пинцет сбрасывается в лоток для отработанного материала. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком

При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

Второй этап перевязки

- туалет окружности раны

Надеть стерильные перчатки. Вторым стерильным пинцетом (зажимом) и шариком обрабатывается рана и кожа вокруг раны антисептическим раствором, начиная от краев раны к периферии.

Третий этап перевязки

- лечебные мероприятия

Третьим пинцетом и ножницами (при необходимости) снимаются швы. Этим же пинцетом и шариком, смоченным раствором антисептика обрабатывается послеоперационный рубец. Разведение краев раны (при необходимости) также проводится стерильным зажимом (пинцетом). Четвертый этап перевязки - наложение асептической повязки на рану Третьим и вторым пинцетами (зажимами) накладывается асептическая повязка на рану. Повязка фиксируется лейкопластырем или бинтом.

Четвертый этап перевязки

- наложение асептической повязки на рану

Третьим и вторым пинцетами (зажимами) накладывается асептическая повязка на рану. Повязка фиксируется лейкопластырем или бинтом.

Алгоритм перевязки "гнойных" операционных ран также включает в себя 4 этапа.

Первый этап перевязки:

- снятие ранее наложенной повязки

Выполняется согласно стандарту снятия ранее наложенной повязки при перевязке чистых ран.

Второй этап перевязки:

- туалет окружности раны

Вторым стерильным пинцетом и стерильными шариками, чередуя сухой и смоченный в 3% перекиси водорода, очистить рану (гной не стирают, а слегка прижимают шариком к поверхности раны, как промокательную бумагу).

Третий этап перевязки - лечебные мероприятия.

Все лечебные мероприятия в ране проводятся стерильными инструментами и перевязочными материалами. При наличии дренажа, вокруг него накладывается разрезанная до половины маленькая салфетка, для предупреждения инфицирования раны.

Четвертый этап перевязки - наложение асептической повязки Асептическая повязка накладывается стерильным пинцетом (зажимом), фиксируется.

Заключительный этап проводится после окончания перевязки каждого больного

1.перевязочный стол протирается дезинфицирующим раствором.

2. инструменты, контаминированные кровью и гноем, промывают в промывных водах (при использовании средств для совмещенной дезинфекции и предстерилизационной очистки)

3. затем погружаются в дезинфицирующий раствор, совмещенный с предстерилизационной очисткой.

4. Отработанный перевязочный материал собирают в контейнер для отходов группы «Б»

5. Лотки для отработанного материала погружают в дезинфицирующий раствор.

В практике перевязочной медсестры существуют случаи перевязки в палате реанимации, для этого используется мобильный столик из двух составляющих: верх «стерильно», низ - «нестерильно». Для перевязок в палате необходимо иметь укладку, состоящую из стерильного лотка, который сверху покрыт пеленкой или полотенцем в 4-е слоя. В лоток кладут инструменты, перевязочный материал, стерильные перчатки для хирурга и перевязочной медицинской сестры. Отдельно берется лоток для отработанного инструментария, который должен быть соответственно маркирован - «отработанный материал класс Б». Отработанные салфетки и шарики погружают в емкость с дезинфектантом «отработанный материал класс Б». Лоток вместе с отработанным инструментарием подвергают дезинфекции и предстерилизационной очистке, в условиях перевязочной отделения.

При выполнении перевязки в палате надо помнить, что в воздухе любого помещения содержатся микроорганизмы, которые могут попасть в рану. Они обладают устойчивостью к используемым в этом стационаре антибактериальным препаратам. Данное обстоятельство объясняет опасность такого вторичного инфицирования раны. В этом случае трудно подобрать эффективно действующее средство, и воспалительный процесс приобретает затяжное течение. Вместе с тем, во время перевязки в палате больной становится источником расширения микробного спектра воздуха помещений. Бактерии неизбежно попадают из раны в окружающую среду и затем воздушно-капельным путем заносятся в рану другого больного, вторично его инфицируя.

Перед перевязкой в палате выполняют влажную уборку с дезинфицирующими средствами и проветривают помещение. Во время перевязки недопустима смена постельного белья и хождение по палате больных и лишнего персонала.

Весь необходимый перевязочный материал и инструменты доставляют на специальном передвижном столе или на лотке, обеспечивая такую же асептичность работы, как в перевязочной. Все предметы берут с некоторым избытком, чтобы избежать излишней суеты и ходьбы в перевязочную. Использованный материал складывают в специальную ёмкость (тазик, мешок).

Важным фактором, способствующим успешному заживлению раны, является дренирование раны. Предпочтение отдают способам, позволяющим активно аспирировать экссудат из раны. Среди них используют проточно-промывные системы, которые определяют специфические особенности ухода за больными. Следует помнить, что адекватная работа любой дренажной системы сопряжена с соблюдением двух условий. Во-первых, трубчатый дренаж хорошо функционирует лишь при постоянном его промывании какой-либо жидкостью, сохраняя тем самым его проходимость. В противном случае трубки закупориваются свертками крови, некротическими массами и подсыхающим гноем, и они прекращают выполнять свое предназначение. Во-вторых, для работы такой системы необходима ее герметизация, как физическое условие принудительного выведения экссудата из раны. Эти обстоятельства учитывают при осуществлении ухода.

Для промывания раны используют раствор антисептика или другую стерильную жидкость. При налаживании дренажной системы и в процессе ее функционирования соблюдают правила асептики. Емкость для сбора экссудата подвешивают к кровати, чтобы избежать случайного её опрокидывания, в том числе и во время уборки помещения. Дренажную трубку опускают в банку-сборник. Длину такого дренажа подбирают всякий раз индивидуально так, чтобы он не ограничивал движения больного. В течение суток и во время смены емкости измеряют количество отделяемого и результаты регистрируют в истории болезни.

Уход за дренирующей системой включает ежедневную смену повязки вокруг дренажа. Один раз в сутки все соединительные трубки и приспособления для аспирации промывают проточной водой, удаляя из просвета гной, желчь и другое содержимое. Затем дренажи помещают на 2-3 часа в раствор, состоящий из 1% перекиси водорода и 0,5% синтетического моющего средства. Снова промыв проточной водой, трубки и другие используемые средства кипятят в течение 30 минут.

При использовании в качестве дренажа перчаточной резины, марлевой салфетки, трубки с расчетом на пассивный отток отделяемого наложенная на рану повязка быстро промокает экссудатом, пачкая постельное белье. Нередко больные неопрятны, они касаются гноя руками, плохо их моют, загрязняют мебель и окружающие предметы, способствуя распространению микробов в помещении и за его пределы. Во избежание этого приходится подбинтовывать повязку или полностью менять ее 2-3 раза в сутки, безусловно, соблюдая все необходимые правила.

2.3 Порядок снятия швов на материалах истории болезни пациента хирургического отделения

Для фиксации и удержания краев раны в хирургии используют наложение швов. По прошествии 5-7 дней кожные швы необходимо снять, то есть удалить шовный материал. Данная манипуляция проводится по назначению врача и под его контролем. Техника снятия швов не представляет особой сложности, но требует от медицинской сестры внимательности, ловкости и соблюдения всех правил асептики и антисептики.

Рассмотрим алгоритм проведения снятия швов:

Таблица 5

Оснащение

Материальное обеспечение
1) стерильный лоток; 2) стерильные салфетки; 3) тупферы; 4) стерильные анатомические пинцеты; 5) стерильные ножницы или стерильные шовные кусачки; 6) антисептикидля обработки кожных покровов и рук медперсонала; 7) резиновые перчатки; 8) маска; 9) фартук; 10) лейкопластырь; 11) бинт; 12) лоток для отработанных материалов; 13) клеол; 14) вспомогательный лоток; 15) емкости с дезинфектантом.

Учебная документаия к осуществлению сестринского процесса

I. Титульный лист

студента Ульянцев Дмитрий Александрович

3курса 2 группы

ФИО пациента Метасов Игорь Викторович

Возраст 18 лет

Отделение, палата хирургическое отделение, п.4

Дата начала курации 30.03.2016

Дата завершения курации 6.04.2016

Врачебный диагноз: флегмонозный аппендицит

Вид операции: аппендэктомия

Дата операции: 30.03.2016

Вид анестезии: __общий наркоз

II. ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ЖАЛОБЫ:

Жалобы: Слабость, острые боли в правой подвздошной области не связанные с приемом пищи, тошнота, однократная рвота, не приносящая облегчения, ложные позывы к акту дефекации.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

считает себя больной с 4-30 утра 30.03.2016, появились внезапные боли в эригатральной области, тошнота, рвота, постепенно боль переместилась в правую подвздошную область, однократная рвота, не приносящая облегчения. Доставлена бригадой скорой помощи в хирургическое отделение.

STATUS PRAESENS:

Состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое

Положение: активное, пассивное, вынужденное

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Тип телосложения: нормостенический, гиперстенический, астенический

Кожные покровы: цвет бледные, чистота чистые, влажность сухие,

Слизистые полости рта: цвет розовый, чистота чистые,

Язык: цвет розовый чистота, влажность в норме, налёт белый

Склеры: норма, иктеричность, инъецированы

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, избыточно, недостаточно; распределена равномерно, неравномерно___________________________________________
Отёки: нет, есть _______________________________________

Периферические лимфоузлы: не пальпируются, пальпируются ______________________________

Деформации скелета: ___нет

ЧДД _18

Пульс: синхронный, несинхронный; наполнение: слабое, хорошее; напряжен, не напряжен; ритмичный, неритмичный; частота 60 уд в минуту

АД: пр. рука 115/70 лев. рука 115/75

Обычное АД 110/70

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное хрипы нет, крепитация, шум трения плевры

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, приглушены, акцент II тона _______________, ритмичные, неритмичные; шум ___нет

Живот: мягкий, напряжен; безболезненный, болезненный ____________________________________________________________

Аускультация живота: перистальтика определяется, не определяется

СЕСТРИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ

1. ДЫХАНИЕ	Насморк: да, нет Кашель: нет, да (сухой надсадный, малопродуктивный, с выделением мокроты в количестве _______ мл - характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, кровянистая - запах мокроты: отсутствует, зловонный - консистенция мокроты: вязкая, жидкая - отхождение мокроты: легко, затруднено Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное (риск застойной пневмонии) Одышка: нет, да: - постоянная, эпизодическая -при физической нагрузке, в покое; -инспираторная, экспираторная, смешанная Приступы удушья: нет, да: - связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ Склонность к повышению АД до 120/80 Головные боли, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое) Боли в груди: нет, да (постоянные, приступообразные, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация ______________________, иррадиация _______________________ продолжительность ____________, уменьшаются (купируются) от_____________________________________, интенсивность _________________________ Боли (першение) в горле: нет, да Активное курение: нет, да (по ______сигарет, папирос в день, стаж ____ лет) Пассивное курение: да, нет
2.ПИТАНИЕ И УПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ	Питание: рациональное, нерациональное Диету (стол № 1 ) соблюдает, не соблюдает Рост: 175 cм Масса тела: 60 кг (нормальная, избыточная, дефицит массы тела) Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью: с ложки, из поильника, через зонд, парентерально Жевание: не нарушено, нарушено _____________________________ Наличие съёмных зубных протезов: нет, да. Глотание: не нарушено, нарушено _____________________________ Боли в животе, связанные с приёмом пищи: нет, да (локализация: эригастральная обл., иррадиация: _ правой подвздошной, время появления болей: с 4-30 30.05.16, продолжительность болей:16 часов что успокаивает боль: __________________, интенсивность болей умерен. Изжога, икота, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс пищей_ Сухость во рту, жажда 1 литров в сутки Задержка жидкости (отёки): да, нет Обезвоживание: да, нет Употребление алкоголя: не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет
3.ФИЗИОЛОГИ-ЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ	Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днём, ночью, болезненное, задержка (_______________), недержание(__________), энурез, постоянный катетер, цистостома Суточный диурез: 1100 мл ( 80% от выпитой жидкости) Дефекация: ежедневная без пособий, ежедневная с пособиями (диета, слабительные, клизмы), задержка стула 2 дней, Хронические запоры отсутствуют_ Болезненная дефекация нет__ Метеоризм: да, нет Понос нет_ Недержание кала, колостома Наличие постоянного желудочного зонда: нет, да: количество/сутки и характер отделяемого _задержка стула после операции
4.ДВИГАТЕЛЬ-НАЯ АКТИВНОСТЬ	Дефицит самоухода: полный, частичный (требуется помощь при ___________________________________________________________) Двигательная активность: соответствует потребностям, недостаточная, чрезмерная нагрузка Движения: в полном объеме, ограничены ______________________, невозможны _______________________ Передвижение: самостоятельное, с помощью: трости, других лиц, костылей, кресла-каталки, каталки, невозможно _____________________________ Способность сохранять положение: самостоятельно, с помощью (валиков для фиксации положения тела, опоры для стоп,__________ ______________________________________)
5. СОН, ОТДЫХ	Сон: не нарушен, нарушен - достаточный, недостаточный - полноценный, неполноценный Наличие хронических болей: нет, да ____________ баллов
6.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА	Осуществляет самостоятельно, требуется помощь Наличие педикулеза: нет, да Сан.обработка: проведена, не проведена Заботится о внешнем виде: да, нет Гигиеническое состояние полости рта: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние кожи и складок: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние промежности: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние волос, ногтей: удовлетворительное, неудовлетворительное Пролежни: нет, да ________________________________________ Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо: ____0__ баллов Сухость кожи, избыточная влажность кожи, кожный зуд
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИ-ВАТЬ КОМФОРТНЫЕ УСЛОВИЯ И НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА	Может поддерживать комфортные условия самостоятельно: да, нет Может переодеваться самостоятельно: да, нет Температура тела _37,2
8.СПОСОБ-НОСТЬ ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЮ БЕЗОПАСНОСТЬ	Высокий риск травматизации, неправильного приёма медикаментов, инфицирования, постинъекционных осложнений, послеоперационных осложнений, заражения окружающих, осложнений заболевания, суицида, нанесения вреда себе и окружающим ______________________________ Причины: резкая слабость, возможность развития обмороков, нарушения зрения, слуха, памяти, интеллекта, сознания, равновесия, чувствительности, снижение иммунитета, является источником инфекции, нарушения режима, неправильного поведения__________________________ Материальный достаток (по оценке самого пациента): хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный Неблагоприятные жилищные условия нет Асоциальный образ жизни: наркомания, хронический алкоголизм, бомж и т.п._нет Неблагоприятные производственные условия_нет Необходимость поддержки со стороны органов социальной защиты: нет, да Аллергия: на лекарства__отсутсвует на пищу ___ отсутсвует на другие факторы __ отсутсвует Неблагоприятная наследственность по отсутсвует
9.ОБЩЕНИЕ	Свободное, затруднено (дефекты слуха, речи, зрения, интеллекта, сознания_______________________________________) Возможно с помощью _______________________________________ Невозможно ________________________________________ Эмоциональное состояние: спокоен, возбуждён (взволнован, испуган, озлоблен, тревожен), апатичен Характер общения с мед. персоналом: доверие, недоверие, активно стремится к общению, избегает, раздражение, безучастность, агрессия________________ Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное (гнев, раздражение, нежелание___________)
10.ТРУД, УЧЕБА, РАЗВЛЕЧЕНИЯ	Род занятий__студентка_____________ Необходимость помощи в рациональном трудоустройстве: да, нет Необходимость помощи в организации обучения: да, нет Необходимость помощи в организации досуга: да, нет
11.АДАПТАЦИЯ К СВОЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ (CОСТОЯНИЮ)	Отношение к своему здоровью: внимательное, безразличное Отношение к факту своей болезни: правильная оценка, отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, страх смерти, усталость, психологическая обессиленность, неверие в благополучный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, чувство одиночества, канцерофобия___________________________ Отношение к факту пребывания в стационаре: позитивное, негативное, безразличное, недовольство условиями, беспокойство за оставшихся дома родственников ___________________________ Отношение к процедурам: спокойное, страх, повышенная чувствительность к болевым ощущениям, отказ, чувство стыда _____________________________ Наличие у пациента четкой установки на борьбу с факторами риска и активную реабилитацию: да, нет Информированность пациента о своем состоянии, проводимом лечении, о профилактике рецидивов, осложнений: достаточная, недостаточная, отсутствует Владение пациентом приемами самопомощи: в полном объеме, недостаточно, с ошибками Способность к обучению: сохранена, отсутствует Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту, негуманное отношение (физическое насилие, психологическое давление, игнорирование законных прав пациента ______________________)
12.ОПРЕДЕЛЕ-НИЕ СОСТОЯНИЯ МЕСТ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ	Осмотр мест для подкожных и внутримышечных инъекций (ягодичная область, передняя поверхность бедер, наружная поверхность плеча, живот, подлопаточная область): без видимой патологии, гематома, гиперемия, инфильтрат ___________________ Осмотр периферических вен (кубитальные, вены кистей, стоп): - контурированы, неконтурированы, без видимой патологии, уплотнение стенки вены, болезненность по ходу вены, инфильтрат
13.ОСМОТР ЗОНЫ ПРОВЕДЕННОЙ ОПЕРАЦИИ	Состояние повязки: сухая, чистая, промокла ____________________ Фиксирована: хорошо, плохо Отсутствует Состояние тканей, прилежащих к ране: норма, гиперемия, отек, гипертермия, инфильтрат, болезненность Состояние дренажа: - фиксирован: хорошо, плохо -отток по дренажу осуществляется в: повязку, в емкость с антисептиком __________________________, в емкость без антисептика, подсоединен вакуум-дренаж: - количество отделяемого по дренажу______ -характер отделяемого по дренажу __________________________ -наличие промывной системы трубчатого дренажа: -нет, да: вид и количество в сутки антисептика ____________________________________

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ	ПРОБЛЕМЫ
Быть здоровым Активно двигаться	Приоритетные: Страх перед процедурой Потенциальные: инфицирование раны при несоблюдении правил асептики и техники снятия узловых швов.

Краткосрочные цели: успокоить пациента, провести манипуляцию по снятию швов. Пациент успокоится, процедура будет произведена.

Долгосрочные цели: К моменту выписки раневой процесс будет осуществляться согласно третьей фазе - формирование рубцовой ткани и эпителизация раны.

План сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства	Мотивация	Реализация	Оценка
Накануне информировать пациента о предстоящей манипуляции и ее необходимости.	Для создания у пациента положительной настроенности, стремления к выздоровлению.	Доступно объяснить пациенту о назначении и порядке проведения процедуры	Пациент успокоился, настроен положительно. Цель достигнута
Провести контроль стерильности материалов и инструментов	Для предотвращения инфицирования раны.	Проверить дату и час вскрытия стерилизационной коробки со стерильными изделиями, проверить цвет и наличие индикатора.	Материалы и инструменты стерильны. Цель достигнута.
Удаление старой повязки.	Для диагностики послеоперационных осложнений.	Снять повязку поверх шва, осмотреть рану, на наличие покраснений выделений.	Повязка удалена, кожные покровы чистые. Цель достигнута.
Обработка кожных покровов	Для предотвращения инфицирования раны.	Раствором йодоната, йодопирона или 70%-ного спирта обрабатываем рану с помощью салфеток либо тупферов промокательными движениями. Перевязочный материал меняем на стерильный по мере обработки раны. Обработку проводим дважды -- вначале широко, затем узко.	Кожные покровы обработаны. Цель достигнута.
Снятие швов	По показаниям заживления послеоперационной раны	Анатомическим пинцетом захватываем узел шва и слегка приподнимаем его. После появления над поверхностью кожи 2-3 мм нити белого цвета подводим под нее острую браншу ножниц и пересекаем. Извлекаем нить с узлом: аккуратно, не прилагая чрезмерного усилия, тянем за шов пинцетом. Нить, лежащая на поверхности, не должна попасть под кожу. Извлеченную нить кладем на марлевую салфетку. Проверяем целостность раны. При наличии зияния спрашиваем у врача о количестве снимаемых швов (скорее всего, нужно будет снять не все). Снимаем столько швов, сколько необходимо. Подсчитываем количество снятых швов. Контролируем, не остался ли в коже шовный материал.	Манипуляция проведена. Цель достигнута.
Обработка кожных покровов	Для предотвращения инфицирования раны.	Раствором йодоната, йодопирона или 70%-ного спирта обрабатываем рану с помощью салфеток либо тупферов промокательными движениями. Перевязочный материал меняем на стерильный по мере обработки раны. Обработку проводим дважды -- вначале широко, затем узко.	Кожные покровы обработаны. Цель достигнута.
Проведение заключительного этапа манипуляции, наложение повязки	Для защиты раны от воздействия внешней среды.	Накладываем на рану стерильную салфетку. Фиксируем салфетку клеолом или лейкопластырем, при необходимости -- бинтом.	Манипуляция закончена. Пациент выглядит спокойно. Цель достигнута.
Провести дезинфекцию отработанного материала	Для соблюдения инструкции по работе с медицинскими отходами	Отработанный перевязочный материал и использованные инструменты и перчатки погружаем в емкости с дезраствором.	Дезинфекция отработанного материала произведена. Цель достигнута.
Оценить состояние пациента	Для контроля психоэмоционального состояния	Распросить об ощущениях, информировать о успешном завершении манипуляции.	Пациент перенес манипуляцию спокойно, минимальный риск инфицирования раны. Цель достигнута.

После проведения указанных манипуляций - вымыть руки, высушить их, сделать запись в журнале о выполнении назначения.



Заключение

Огромное значение в работе хирургического отделения определяет перевязочный кабинет, в котором происходят манипуляции по обработке и санации различных раневых поверхностей, а также выполнения ряда диагностических процедур. Перевязочные кабинеты являются неотъемлемой структурной единицей любого отделения хирургического профиля. В них осуществляется огромный объем лечебно-диагностических процедур, от правильности проведения которых во многом зависит качество оказания медицинской помощи, длительность пребывания пациента в стационаре, эффективность хирургического лечения или оперативного вмешательства, вероятность развития различного рода осложнений и многое другое.

В процессе реформирования системы здравоохранения пересматривается роль среднего медицинского звена в сторону увеличения его самостоятельности. В хирургических отделениях стационаров присутствуют специфические манипуляции, выполнение которых требует четкости, быстроты реакции, хладнокровности, что требует соответствующей квалификации и уровня производственной адаптации среднего медперсонала. Следует учитывать, что функциональные обязанности хирургических медицинских сестер определяются не только кругом лечебно-диагностических процедур, а и участием в организации и проведении противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику инфекций и профессионального инфицирования медперсонала. В связи с этим актуальным вопросом является не только оценка качества оказания медицинской помощи пациентам хирургического стационара, а и соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима.

Сейчас, на современном этапе, не рассматривать вопрос качества производимых перевязок просто нельзя. Тем более, что в ряде случаев лишь только улучшение труда персонала приносит желаемые результаты в лечении пациентов, значительно упрощает работу всего персонала отделения, способствует снижению трудозатрат, достижению экономического эффекта, сокращению койко-дня, способствует увеличению оборота койки. Что является неотъемлемой частью современного лечебного процесса, особенно в условиях работы в рамках обязательного медицинского образования с применением стандартов медицинского обслуживания.

...