Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Лікування гострих гнійно-запальних захворювань пальців кисті із застосуванням декасану

14.01.02 - загальна практика - сімейна медицина

Фесенко Павло

СУМИ - 2010

ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасні погляди на етіопатогенез гнійно-запальних захворювань пальців кисті

1.2 Діагностика гнійно-запальних захворювань пальців кисті

1.3 Принципи лікування гнійно-запальних захворювань пальців

кисті

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Аналіз захворюванності гнійно-запальними захворюваннями пальців кисті

3.2 Характеристика власних досліджень

РОЗДІЛ 4. ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ВСТУП

Актуальність роботи

Гострі гнійно-запальні захворювання пальців кисті є однією з актуаль-них проблем сучасної хірургії. Вони часто реєструються у людей працездат-ного віку. Наслідки ускладнених форм панарицію часто негативні. Показни-ки тимчасової непрацездатності не мають тенденції до зниження [13,17,26, 44,49,52,58,60,69,73,76,80]. палець панарицій дека сан гнійний

Найрозповсюдженішим гнійним захворюванням кисті є панарицій, який щорічно спостерігається у 0,5--1 % населення. Із загального числа первин-них хворих, які звертаються до хірурга, хворі з панарициієм складають 15--31 %, з числа хворих з гнійними захворюваннями, які спостерігалися в полі-клінічній сітці, -- 46-66 %. 18 % хворих з гнійними захворюваннями пальців направляються в хірургічні стаціонари. Тимчасове зниження працездатності при панариції відмічено у 8--10 % осіб, зайнятих фізичною працею [13,17,26, 44,49,52, 58,60,72,73,76,80,84].

Серйозне занепокоєння викликає високий рівень числа незадовільних наслідків лікування панарицію, особливо при його ускладнених формах. Ан-кілози, деформації та ампутації пальців та фаланг -- частий фінал не тільки амбулаторного, але і стаціонарного лікування панарицію [13,17,26,44,49,52, 58,60,72,73,76,80].

Широке розповсюдження панарицію, відсутність надійних методів профілактики, недостатньо ефективне лікування, значні економічні втрати в зв'язку з тривалою непрацездатністю хворих висуває дану хірургічну патологію в ряд соціально-економічних проблем. Тому є необхідність в подальшій разробці більш ефективних засобів та способів лікування гострих гнійно-запальних захворювань пальців кисті [52,58,60,69,72, 73,76,80,84].

Мета роботи

Підвищити ефективність комплексного лікування гострих гнійно-запаль-них захворювань пальців кисті з застосуванням препарату декасан.

Задачі дослідження

1. Встановити причину розвитку та структуру захворюваності панарицієм.

2. Дослідити мікробний спектр збудників гострих гнійно-запальних захворювань пальців кисті та їх чутливість до антибіотиків.

3. Розробити та впровадити в медичну практику ефективну методику комп-лексного лікування панарицію із застосуванням декасану.

4. Знизити терміни тимчасової непрацездатності у хворих та провести оцінку лікування гострих гнійно-запальних захворювань пальців кисті.

Об'єкти дослідження

1. Хворі з гнійно-запальними захворюваннями пальців кисті.

2. Амбулаторні картки хворих.

Методи дослідження

1. Клінічні.

2. Лабораторні.

3. Рентгенологічні.

4. Статистичні.

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасні погляди на етіопатогенез гнійно-запальних захворю-вань пальців та кисті

Основним мікроорганізмом, який приводить до виникнення панарицію є стафілокок, який постійно висівається в монокультурі чи в поєднанні із стрептококком, ентерококом та іншими мікроорганізмами. Причому за даними переважної більшості авторів за останні 30 років він не поступився своїм першим місцем іншим мікроорганізмам [19,20,28,31,38,54,68,67,77,78,80,86, 87].

Цікавими є дослідження Л.Б. Канцалиева та співавторів за якими висока частота висівання Serratia marcencens в рановому ексудаті хворих з гнійною паталогією пальців та кисті - до 20 (24,6%) штамів. Staphylococcus epider-midis складав 20 (17,5%) штамів. В 10,5% випадків висівався Pseudomonas aeroginosa - 12 штамів. Streptococcus pyogenes зустрічався в 5,3% посівів - 6 штамів. В 2,3% мала місце, асоціація: Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis (1,8%), Staphylococcus aureus + Serratia marcencens (0,5%) [26].

Виникненя та розвиток інфекції у рані визначається: наявністю патогенних збудників гнійної інфекції у достатній концентрації; характером та ступенем ураження тканин; наявністю у рані згустків крові, сторонніх тіл, не-життєздатних тканин.

"Критичним рівнем" бактеріальної забрудненості ран вважається кіль-кість мікроорганізмів 10⁵ на 1 г тканини. "Критичний рівень" може бути значно меншим при наявності в рані великої кількості мертвих тканин, сторонніх тіл а також при порушенні захисних реакцій, гуморальних і клі-тинних факторів природної резистентності та імунологічної реактивності організму. За цих умов розвиток гнійно-запального ранового процесу може відбутися за умов наявності 10³-10⁴ мікроорганізмів на 1 г тканини [6,12, 57,79].

Виникненню гострих гнійно-запальних захворювань пальців кисті передує порушення цілісності шкірних покривів. Структура мікротравм пов'язана з умовами праці та видом виробництва. За даними різних авторів причиною виникнення гострих гнійно-запальних процесів пальців кисті є колоті (18,3 - 45,5 %), різані (9,9 - 13,3 %) забійні (4,8-13,7%) рани, садна (6,5 - 20,7%), забій (4 - 4,7 %), скалки (3,1 - 4%), опіки (0,6 - 0,8%). У більшості випадків захворюванням передували виробничі (72,6 - 74%). В 80,8 % випадків нагноєнь мікротравми потерпілі не обробляли антисептиками, а 8,2% обробляли пізніше 6 годин. Відсутність належної уваги до мікротравм самих потерпілих сприяло розвитку гнійних процесів рук [10,13,17, 33,35,38,42,50,85].

Різновид мікротравм має певне значення. Більшість пацієнтів (близько 75% за даними статистики) мають робочі професії. Меншу групу хворих (25%) становлять службовці, учні, пенсіонери, хатні господарки та ін. Так, панарицій спостерігали частіше в слюсарів, токарів, наладчиків, фрезеру-вальників, шоферів, трактористів. Причиною виникнення дрібних ушкоджень шкіри є порушення техніки безпеки, несправність обладнання, інс-трумента, забрудненість робочого місця [33,35,38,54,48,76,80].

Права кисть вражається запальним процесом частіше лівої, що пояс-нюється більш активною її участю у трудовому процесі, а отже, частотою її травматизації. Майже для кожного виду панарицію в значній мірі характерний певний вид мікротравми. При піднігтьовому панариції найбільш типовим видом травми є скалка, для пароніхії -- травма під час манікюру і т. д. [33,35,38,54,48,76,80].

Проникненню інфекції й розвитку запалення сприяють сторонні пред-мети - скалки, металева стружка, тощо. У місці проникнення інфекції навколо сторонніх предметів розвивається набряк, запальна інфільтрація тканин з наступною гнійною інфільтрацією. Гній, що утворився, внаслідок особливостей будови клітковини проривається назовні або поширюється вглиб на підлягаюче сухожилля, суглоб, кістку, приводячи до розвитку сухожильного, суглобового панарицію. Можливий первинний розвиток запального процесу в сухожильній піхві або в суглобі при проникаючих ушкодженнях їх та інфікуванні [8,28,29,36,39,40,50].

Патогенні мікроорганізми, проникнувши у пошкоджені тканини, ініцію-ють розвиток запальної реакції. Вона початково проявляється у вигляді се-розного інфільтрата, який через короткий час трансформується в гнійно-за-пальне вогнище. Для цього вогнища характерна наявність мікроорганізмів та накопичення нежиттєздатних продуктів клітинного і тканевого розпаду - специфічного поживного середовища для підтримки життєдіяльності збуд-ників інфекційного процесу. В умовах замкнутого тканевого простору запа-льне вогнище схильне до розширення та необмеженого прогресування. При розгляді запалення як захисної фізіологічної реакції організма слід виходити з тих позицій, що патогенні мікроорганізми мають вирішальне значення на ранньому етапі розвитку запалення. В подальшому інфекція здатна підтри-мувати свою активність до тих пір, доки у вогнищі запалення існують сприятливі умови. Середовищем, яке сприяє розвитку запалення, перед усім є девіталізовані, позбавлені кровообігу тканини [36,47,50,58,79].

Згідно сучасній класифікації, запальний процес проходить послідовно три етапа змін у інфікованих тканинах: альтерацію, екссудацію та проліфе-рацію. Альтерація - ушкодження тканин, є пусковим моментом запалення. У відповідь на пошкодження клітини виділяють медіатори запалення, під впливом яких порушуються всі види обміну речовин у вогнищі запалення, розвиваєтться ацидоз, що сприяє підвищенню проникливості судин. Просочуються через стінки капілярів і венул рідка частина крові, лейкоцити, нейтрофіли, моноцити, низькомолекулярні альбуміни. Залежно від якісного й кількісного змісту в ексудаті білків, що мігрують за межі судин, розрізняють ексудат: серозний, гнійний, геморагічний, фібринозний.

В фазу проліферації у вогнищі запалення, поряд із процесами руйнування клітин, відбувається інактивація подразника й регенерація. Моноцити знищують змінені й загиблі клітини, нейтрофіли поглинають мікроорганізми. У клітинах підвищуються окислювально-відновні процеси і створюються умови для життєдіяльності запальної тканини. Результатом є або повне віднов-лення тканини, або утворення рубця. Загальна швидкість заживлення пана-рицію залежить від тривалості фазових періодів запалення: альтерації, екс-судації та проліферації [6,12,53].

За літературними даними частіше виникає панарицій пальців правої кисті (64,5%). Пальці лівої кисти були залучені до запального процесу значно рідше (35,5%). Найбільш частою локалізацією ураження є I, II та III пальці кисті, що пояснюється їх більшим функціональним навантаженням та більш частим травмуванням. У більшості хворих (75,4%) патологічний процес локалізувався в дистальній фаланзі. Запалення середньої фаланги відмічено у 12,6%, а проксимальної -- у 6,5 % хворих [13,17,38,39,42].

Диференціально-діагностичні ознаки серозно-інфільтративної і гнійно-некротичної стадій панарицію

Клінічні ознаки	Серозно-інфільтративна стадія	Гнійно-некротична стадія
Тривалість захворювання	До 2-3 діб	Більше 2-3 діб
Біль	Ниючий, розлитий	Пульсуючий, локалізо-ваний
Гіперемія шкіри	Рівномірна	У центрі вогнища блідіше, на периферії яскравіше
Шкірні вени пальця	Не змінені	Часто розширені на тильній поверхні
Порушення функції	В ділянці вогнища	Всього пальця, можливо, кисті
Реґіонарні лімфатичні вузли	Не змінені	Інколи збільшені
Температура тіла	Нормальна чи субфебрильна	Може підвищуватися до високих цифр
Зміни крові	Відсутні	Лейкоцитоз, зсув вліво
Дані рентгенографії	Змін не відмічається	Зниження диференціювання м'яких тканин у ділянці вогнища враження

Класифікація гнійних захворювань пальців кисті [78].

Шкіра. Шкірний панарицій.

Нігтьовий панарицій: а) пароніхія;

б) піднігтьовий панарицій.

Лімфатичний панарицій. Лімфангіт. Лімфаденіт.

Підшкірна клітковина. Підшкірний панарицій.

Сухожильні піхви та сумки.

Гнійний тендовагініт середніх II -- III -- IV пальців.

Гнійний тендовагініт I і V пальців, променевий та ліктьовий тено-бурсит.

Кістка. Кістковий панарицій.

Суглоб. Суглобовий панарицій.

Кістково-суглобовий панарицій.

Ураження всіх тканин пальця. Пандактиліт.

1.2 Діагностика гнійно-запальних захворювань пальців та кисті

Шкірний панарицій складає 10-15% серед інших форм панарицію та у 80% спостережень локалізується на долонній поверхні пальців. Найбільш часто вражає дистальну фалангу. На початку захворювання в місці ушкод-ження шкіри з'являються несильний біль, поколювання шкіри, які посту-пово наростають. При огляді на пальці виявляють обмежене гнійне вог-нище, оточене пояском гіперемії. Під епідермісом мутна рідина або сіро-жовтого кольору гній [7,13,28,41,76].

Пароніхія є результатом проникнення інфекції через пошкоджену шкіру при манікюрі, задирках, ссаднах у біля нігтьовий простір. Виникає у жінок в 5 разів частіше ніж у чоловіків. В ділянці нігтьового валика з'явля-ться гіперемія та набряк, які потім розповсюджуються на весь валик. В подальшому ділянка запалення валика відшаровується від нігтя. Характерним симптомом пароніхії є болючість під нігтьовим валиком при надавлюванні на дистальну частину нігтьової пластинки.

Основним симптомом піднігтьового панарицію є сильний біль розпираючого, пульсуючого характеру. Запальний ексудат накопичується під нігтьовою пластинкою, відшаровує її від ложа на окремій ділянці чи на всій площі, підіймає її. Поступово фіксація пластинки до ложа втрачається. При огляді видніється скупчення гною під нігтем. Пальпаторно рухливість нігтя, при натисканні на нього виділяється крапля гною [7, 13,48,54,60,73,76,78,80,92].

Підшкірний панарицій являє собою гнійне запалення підшкірної клітковини пальця. За даними різних авторів складає 22-25% від усіх гнійних процесів пальців. Захворювання починається з болю в ураженому пальці. Інтенсивність його поступово наростає, починає носити сіпаючий, пульсуючий характер. При огляді пальця звертає на себе увагу напруження тканин, набряк ураженої фаланги. Через різку болючість рухи пальця обмежені, і він знаходиться у трохи зігнутому стані [7,13,48,54,60,73,76,78,80].

Сухожильний панарицій або тендовагініт - один з найважчих видів гнійної інфекції пальців. Захворюваність складає 2,1-6,5% серед усіх форм панарицію. Є певні особливості клінічного перебігу захворювання II, III і IV пальців та I і V пальців.

Сухожильний панарицій II, III і IV пальців починається гостро, з сильного болю в ділянці враженого пальця. Відмічається набряк всього пальця, більш виражений на тильній поверхні. Палець знаходиться у вимушеному зігнутому стані, що призводить до незначного зменшення болю. Сусідні пальці знаходяться в напівзігнутому стані. Активні рухи пальця через різку болючість стають неможливими. Спроба виконати пасивні рухи викликає біль [7,13,48,54,60,73,76,78,80].

При прогресуванні тендовагініту I пальця в процес залучається променева синовіальна сумка. Симптоми сухожильного панарицію починають поширюватися доверху на ділянку thenar, зап'ястя та передпліччя по ходу синовіальної сумки. При цьому розвивається набряк на зовнішньому краю тильного боку кисті. Сильний біль відмічається не тільки в ураженому пальці, а й по всій поверхні кисті.

Сухожильний панарицій V пальця характеризується зігнутим мізинцем, IV--II пальці знаходяться в напівзігнутому положенні зі зменшенням ступе-ня згинання в бік від V пальця. Рухи у всіх пальцях болючі. Особливо силь-ний біль викликає спроба пасивного розгинання пальців. Спостерігається набряк тильної поверхні кисті, переважно по її внутрішньому боці. У дис-тальному відділі передпліччя спостерігаються набряк і гіперемія шкіри [7,13, 48,54,60,73,76,78,80].

Серед ускладнених форм кісткова форма захворювання займає перше місце та складає 2,2-4,8%. Характеризується інтенсивним пульсуючим болем, набряком та гіперемією ураженої фаланги. Дистальна фаланга збільшується в об'ємі, набуває вигляду колби. Шкіра фаланги напружена, складки згладжені, блискучі, червоного чи червоно-ціанотичного кольору. Палець дещо зігнутий. Рухи в міжфаланговому суглобі обмежені через біль. Рентгенологічно деструктивні зміни в кістці виявляються через 10-14 днів [7,13,48,54,60,73,76,78,80].

Cуглобовим панарицієм називають захворювання, при якому запаль-ним процесом вражаються міжфалангові та п'ястно-фалангові суглоби. Захворюваність складає 0,4-0,8% від інших форм гнійних уражень пальців. У розвитку виділяють три фази: серозну, гнійну та остеоартрит. Клінічна картина характеризується болями та набряком в ділянці суглоба. Спочатку біль виникає тільки під час рухів у суглобі, потім стає постійним. Інтенсивність болю наростає, стає генералізованою, поширюючись на весь палець і кисть.

Об'єктивно відмічаються місцеве підвищення температури, набряк і гі-перемія тканин. Запалений суглоб набуває веретеноподібної форми, міжфалангові борозди згладжуються, палець фіксується в положенні легкого згинання. Пальпація суглоба дає різку болючість, стає неможливим активне розгинання пальця. У міру накопичення в порожнині суглоба ексу-дату проходить його деформація. У подальшому може виникнути прори-вання гною назовні з формуванням нориці. Після цього настає тимчасове покращання. Однак наявність гною в порожнині суглоба сприяє втягненню в запальний процес та розрушенню хрящів та кісток суміжних фаланг. Виникають патологічна рухливість та відчуття крепітації.

Рентгенологічні зміни з'являються на 10-12-ту добу. Спочатку виявляється розширення суглобової щілини, а після хондролізу -- її звуження. При подальшому поширенні процесу виникає остеомієліт суглобових кінців фаланг [7,13,48,54,60,73,76,78,80].

Пандактиліт являє собою гнійне запаленння всіх тканин пальця: шкіри, підшкірної клітковини, сухожиль, суглобів, кісток. Зустрічається у 0,2-0,5% випадків. Причиною виникнення є різноманітні ускладненя глибоких форм панарицію, пізнє звернення за медичною допомогою. Супроводжується сильним, виснажливим болем. Рухи пальців надзвичайно болючі. Вражений палець різко збільшений в об'ємі, шкіра напружена, блискуча, гіперемійована, з ціанотично-багряним, інколи синюшним відтінком, що свідчить про значні порушення кровообігу. Гіперемія і набряк пальця поширюються на тильну поверхню кисті. Палець знаходиться в положенні згинання, а в випадку змертвіння сухожиль згиначів -- у положенні розгинання. Часто з'являється лімфангіт, який інколи поширюється на всю кінцівку, може розвиватись регіонарний лімфаденіт. Внаслідок руйнування зв'язкового апарата в суглобах виникає бокова рухливість, а при руйнуванні суглобових поверхонь фаланг з'являється крепітація. Повне руйнування суглоба призводить до значної деформації пальця. Після самостійного проривання або недос-татніх розрізів на пальці утворюються множинні нориці, через які виділяється значна кількість гною, виступають грануляції. Нориці частіше утворюються на тильно-бокових, рідше на долонній поверхні пальця.

Рентгенологічно виявляється різке потовщення м'яких тканин всього пальця, виражений остеопороз фаланг, звуження суглобових щілин. Інколи спостерігаються секвестрація і розплавлення фаланг [7,13,48,54,60,73,76,78, 80].

1.3 Принципи лікування гострих гнійно-запальних захворювань кисті

Для лікування гнійних захворюваннь кисті запропоновано багато різно-манітних методів консервативної терапії та оперативних втручань. Важливу роль у лікуванні має встановлення стадії запального процесу. Наявність широкого вибору антибактеріальних, протизапальних препаратів, ефективних фізіотерапевтичних методів дозволяє перервати процес в серозно-інфільт-ративній стадії. У випадках коли процес переходить у гнійну стадію, зас-тосовують оперативне втручання [5,9,13,15,30,32,34,40,41,46].

Консервативне лікування застосовується в серозно-інфільтративній ста-дії і включає іммобілізацію кисті, антибіотикотерапію, застосування фізіотерапевтичних процедур.

Раціональна антибіотикотерапія є важливим компонентом у лікуванні гнійних захворювань кисті. На початку лікування при негайному виборі антибіотика можна орієнтуватися на характер та поширення ураження, вигляд гнійних виділень, тропність антибіотиків до тканин. Відомо, що високі концентрації в м'яких тканинах досягаються шляхом введення аміноглікозидів (гентаміцину, амікацину), цефалоспоринів (цефазоліну, цефтріаксону, цефоперазону, цефтазидиму), препаратів фторхінолонового ряду (норфлоксацину, ципрофлоксацину, офлоксацину); високі концентрації в кістковій тканині дає лінкоміцин. Доцільно використовувати препарати широкого спектра дії, застосо-вуючи за необхідності комбінацію декількох препаратів (цефоперазон + амікацин, оксацилін + амікацин та ін.) або комбіновані препарати (ампісульбін). Після ідентифікації збудників та визначення їх чутливості до антибіотиків вносять відповідну корекцію в антибактеріальну терапію. Для правильного її ведення необхідне динамічне бактеріологічне дослідження, тому що під час лікування змінюються характер та чутливість мікрофлори. Серед різноманітних методів введення антибіотиків найбільш простим та ефективним є внутрішньовенне місцеве введення, яке дозволяє досягти високої концентрації в зоні запалення.

Продовжуваність лікування залежить від тяжкості процесу: в легких ви-падках вона складає до 5-12 діб, у тяжких -- декілька тижнів. Критеріями ефективності антибактеріального лікування є зниження температури тіла, позитивні зміни лейкоцитарної формули, зменшення чи зникнення симптомів запалення. Відміняють антибактеріальну терапію через 2-3 дні після зникнення симптомів захворювання. Антибіотики не є ефективними при не-достатньому кровообігу в тканинах, наявності обмежених гнійників та вог-нищ некрозу [3,4,18,22,54,65,70,81,82,83].

Фізіотерапевтичні методи лікування включають в себе УФО, УВЧ, електрофорез антибіотиків, протеолітичних ферментів. Деякі автори заперечують застосування теплових процедур в серозно-інфільтративній ста-дії лікування, пояснюючи це посиленням ексудації, яка посилює запальний процес, та рекомендують застосування холоду. Хворим призначають ванночки з розчином діоксидину, калію перманганату, хлоргексидину, декасану. Розчин підігрівають до 37-38°С. Ванночки роблять щоденно протягом 10-15 хвилин [1,5,8,9,13,21,24,25,44,51,59,71,74,75].

Серед багатьох методів лікування застосовують рентгенотерапію, яка має бактерицидну дію, посилює імунологічні процеси, що призводить до зворотного розвитку процесу. Встановлено, що рентгенотерапію можна застосовувати при всіх стадіях запального процесу, але особливо вона результативна в фазі серозної інфільтрації. При гнійно-некротичному процесі рентгенотерапія сприяє відмежуванню вогнища, після чого визникає необ-хідність в оперативному втручанні. При кістковому панариції рентгенотерапія сприяє відторгненню секвестрів. Протипоказанням є наявність замкнених гнійних порожнин. Після операцій з приводу панарицію і флегмон кисті рентгенотерапію з успіхом застосовують для зняття перифокалъного набряку. Відомий і негативний бік цього методу лікування: після рентгенотерапії в післяопераційному періоді рана заживає повільніше [13,21,54,63,76,78,91].

Обов'язковою умовою для лікування панарицію чи флегмони в будь-якій стадії запалення є іммобілізація. Не можна переоцінити значення спо-кою в лікуванні запального процесу. Він сприяє більш швидкому розсмок-туванню серозного вмісту та вогнища запалення. Серед розмаїття шин най-простішою є гіпсова лонгета, яка створює повноцінний спокій для кисті та пальців. Лонгета може бути тильною та долонною. Частіше застосовують долонну лонгету [13,39,40,54,45,49,60,76,78].

У тих випадках, коли лікування в початковій стадії виявляється безуспішним, тобто процес переходить в стадію нагноєння, або при пізньому зверненні хворого до лікаря, постає питання про оперативне втру-чання. Операція проводиться в умовах суворого дотримання всіх правил асептики та антисептики. Для проведення повноцінної і ретельної операції необхідне раціональне знеболення. При втручаннях на дистальній і середній фалангах виконують провідникове знеболення за Лукашевичем - Оберстом. Операцію на основній фаланзі роблять під провідниковим знебо-ленням пальцевих нервів за Усольцевою. При операціях на кисті користу-ються провідниковою анестезією серединного, ліктьового, променевого нер-вів у ділянці зап'ястя. У випадках тяжких форм панарицію, флегмон користуються внутрішньовенним наркозом [2,13,39,40,41,45,46,48,54,73,76].

Раціонально вибраний та правильно виконаний розріз забезпечує не тільки можливість некректомії і якісного дренування, але й сприяє максимальному збереженню анатомічної цілісності та функціональних можливостей органа.

При враженні дистальної фаланги застосовують ключкоподібний розріз, який проходить по осі фаланги, посередині її бокового відділу, а заг-нута частина доходить до середини дистального краю подушечки фалан-ги. Цей розріз дає гарний відтік гною, не порушує чутливості шкіри після формування рубця. На середній та проксимальних фалангах відда-ють перевагу середньолатеральним розрізам як найбільш фізіологічним. При їх виконанні не пошкоджується судинно-нервовий пучок пальця, забез-печуються гарні умови для дренування сухожильних піхв. При лікуванні пандактиліту користуються двосторонніми середньолатеральним розрізами з розсіченням на дві та три фаланги з одночасним розкриттям ураженого суглоба та сухожильної піхви. У випадках, коли в центрі інфільтрату видніється гній або утворилася нориця, розріз виконують через середину гнояка, даючи вихід гною по вже прокладеному шляху [7,9,13,10,15,16,23,28,39,40, 41,54,73,76,78,80].

Після виконання розрізу уточнюють локалізацію та поширеність гно-яка, видаляють некротичні тканини, промивають рани розчинами антисептиків, виконують дренування, накладають асептичну пов'язку, проводять іммобілізацію.

При гнійних захворюваннях пальців і кисті хірургічна операція є основою лікування. Разом з тим методика післяопераційного лікування гнійних ран, а саме дренування, вирізняється різноманітністю. Як дренажі використовують гумові смужки, поліхлорвінілові та гумові трубки. Загальне правило дренування гнійних вогнищ -- широкий разріз, достатній відтік гною -- стосується повною мірою гнійних ран пальців і кисті. У той самий час анатомічні особливості органа не завжди дозволяють провести широкий розріз, який би забезпечував повноцінне дренування. Це визначає вибір методів дренування.

Виділяють пасивне й активне дренування. Пасивне дренування виконують за допомогою трубок з дірочками різного діаметра і гумових смужок.

Ефективнішим методом є активне дренування трубчастим дренажем і промивання рани розчинами антисептиків (3% розчин перекису водню, 0,02% розчин хлоргексидину, розчин декасану та ін.) -- тривалий проточний дренаж. Таке дренування забезпечує механічне видалення гнійного ексудату, мікробів і тканинного детриту, створює умови для дії антибактеріального розчину на мікрофлору протягом усього промивання. Тривалий проточний дренаж часто доповнюють вакуумною аспірацією. Позитивним елементом цього методу є те, що з видаленням ранового вмісту під дією від'ємного тиску стінки порожнини рани зближуються [7,9,11,14,15,16,23,28,44,54,71,73, 76,78].

Останніми роками широке застосування знайшли протеолітичні ферменти (трипсин, химотрипсин, папаїн та ін.). Вони мають виражену некролітичну, фібринолітичну, протизапальну, протинабрякову й інактивуючу дію на бактеріальні токсини. Під дією протеолітичних ферментів збільшується проникність тканин, що сприяє самоочищенню ран, відбувається інактивація деяких бактеріальних токсинів, знижується інтоксикація. Розщеплюючи де-віталізовані білки, протеолітичні ферменти залишають мікроорганізми без джерел живлення і роблять їх доступними дії антибіотиків. Ферменти найчастіше застосовують за наявності значних гнійно-некротичних виділень у вигляді присипок чи 2--2,5% розчинів (на ізотонічному розчині натрію хлориду) [13,28,44,45,54,58,76,79].

Лікування шкірного панарицію полягає в повному видаленні відшарованого епідермісу. Скальпелем чи ножицями проколюють відшарований епідерміс. Після виділення вмісту гнояка епідерміс підіймають пінцетом та відрізають по краю. Поверхню рани обробляють 3% розчином перекису водню та просушують, проводять ревізію рани на предмет виявлення нориць. На рану кладуть пов'язку з розчином антисептика [7,8,9,10, 13,39,40,41,49,54,59,60,73,76,78,80].

При нігтьовому панариції консервативну терапію проводять лише на початкових стадіях захворювання. При глибоких формах пароніхії лікування повинно бути оперативним. Операцію проводять під місцевим знебо-люванням. Якщо пароніхією вражені обидва боки нігтьового валика чи його середина -- проводять два розрізи по краю нігтьової пластинки, починаючи з її середини. Довжина розрізів до 6-8 мм. Утворений шкірний клапоть відкидають до основи, виявлені некротичні тканини висікають. Якщо основа нігтьової пластинки відшарована, її видаляють. Проводять туалет рани розчином антисептика. Шкірний клапоть повертають на місце, підводячи під нього гумову смужку. На рану накладають пов'язку з антисептиком [7,8,9,10,13,39,40,41,49,54,59,60,73,76,78,80].

Лікування піднігтьового панарицію оперативне. При центрально розміщеному, обмеженому вогнищі достатньо трепанації нігтя. Якщо вогнище розміщене під вільним краєм нігтя -- виконують його клиноподібну резекцію. При локалізації гнійника під проксимальним краєм нігтьової плас-тинки виконують резекцію корня нігтя. Видалення нігтя виконують тільки при повному відшаруванні нігтьової пластинки від свого ложа. [7,8,9,10,13, 39,40,41,49,54,59,60,73,76,78,80].

Консервативну терапію підшкірного панарицію починають з іммобілізації кисті. На палець накладають спиртову волого-висихаючу пов'язку, яку міняють 2-3 рази на день, роблять для пальця теплі ваночки з антисептиком, застосовують антибіотикотерапію, УФО, УВЧ, рентгенотерапії. При переході запального процесу в гнійно-некротичну стадію виконується оперативне втручання. При ураженні нігтьової фаланги доцільно проводити ключкоподібний розріз. При локалізації гнійного вогнища на середній чи проксимальній фаланзі виконують одно- чи двобічні розрізи. Після виявлення підшкірного гнійно-некротичного вогнища виконують видалення некротичних тканин, промивають рану антисептиком, дренують тонкою гумовою смужкою або тонкою поліхлорвініловою трубкою з боковими отворами, накладають асептичну пов'язку та проводять іммобілізацію лонгетою. У післяопераційному періоді проводять промивання рани розчинами антибіотиків і антисептиків, застосовують фізіотерапевтичні методи лікування [7,8,9,10,13,39,40,41,49,54,59,60,73,76,78,80].

Консервативна терапія сухожильного панарицію показана в серозно-ін-фільтративній стадії. Застосовують пункцію сухожильної піхви з аспірацією ексудату і подальшим введенням антибіотика. При гнійному тендовагініті показане оперативне лікування. Розкриття сухожильного панарицію виконують середньолатеральними розрізами, які дозволяють добре розкрити і дренувати сухожильну піхву. Після розкриття сухожильної піхви з обох кінців та евакуації гнійного вмісту виконують промивання піхви розчинами антисептиків і антибіотиків. При ускладненій формі через всю порожнину сухожильної піхви проводять тонку перфоровану трубку, через яку проводять промивання порожнини піхви антисептичними розчинами. Іммобілізація гіпсовою лонгетою пальця на 7--10 днів. Всім хворим післяопе-раційному періоді необхідно проводити місцеву і загальну антибіотикотерапію [7,8,9,10, 13,23,28,39,40,41,44,45,49,54,59,60,73,76,78,80].

Основним методом лікування кісткового панарицію є операція, мета якої адекватне розкриття, санація та дренування гнійного вогнища. Розрізи повинні забезпечувати добрий підхід до зміненої кістки та можливість повного видалення некротизованих тканин. Довжина розрізу повинна перевищувати розмір запального вогнища, але, враховуючи анатомічні особливості пальця, продовжувати розріз на суглоб не рекомендується. Після видалення некротичних тканин розпочинають основний етап операції -- втручання на кістці. При остеопорозі операція нічим не відрізняється від операції при підшкірному панариції: висікаються некротичні тканини, ви-конуються туалет рани, дренування. На кістці ніяких маніпуляцій виконувати не потрібно. При виявленні секвестрів виконують економну секвестректомію. Тотальна секвестрація є показанням до ампутації фаланги. Після видалення секвестрів та некротичних тканин виконують санацію рани, на-кладають асептичну пов'язку, проводять іммобілізацію кисті.

У подальшому проводять антибіотикотерапію, застосовують фізіотерапевтичні процедури, виконують перев'язки [7,13,14,28,44,45,58,70,88].

При суглобовому панариції в серозній стадії застосовують консервативне лікування. Відсутність ефекту від консервативної терапії, наростання місцевих та загальних симптомів свідчать про прогресування запального процесу. Проводять пункцію суглоба і при отриманні гнійного ексудату виконують артротомію. Суглоб розкривають двома боковими розрізами по ней-тральній лінії. Потім проводять ретельне промивання його порожнини розчинами антибіотиків і антисептиків. Висікаються некротизовані ділянки капсули та зв'язок. Порожнина суглоба дренується, кисть іммобілізують. В післяопераційному периоді виконують проточне дренування порожнини суглоба. Обов'язково вводять антибіотики [7,11,28,44,45,73,76,78,80].

Лікування пандактиліту стаціонарне. Мета операції -- видалення некротичних тканин і добре дренування гнійного вогнища. Розрізи виконують з обох боків, на всю довжину пальця по середньо-латеральних лініях. За необхідності розкривають суглоби, видаляють кісткові секвестри, висікають некротичні тканини. Рану промивають розчином антисептиків, виконують дренування. Під час перев'язок рану промивають антисептиками, антибіотиками, ферментами. Обов'язкова іммобілізація кисті і пальців. У післяопераційному періоді проводять антибіотикотерапію, застосовують фізіотерапевтичні процедури, рентгенотерапію. У подальшому, за необхідності, виконують додаткове висічення некрозів. У випадку, коли при пандактиліті виявляється повне розплавлення сухожилля, тотальна секвестрація фаланги і некроз м'яких тканин, показана ампутація або екзартикуляція пальця [7,11,28,44,45,58,73,76,78,80].

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведено вивчення результатів лікування гнійно - запальних захворювань пальців кисті у 209 хворих. Віковий інтервал хворих від 18 до 78 років.

Дослідження проводилося на базі хірургічного відділення міської полі-клініки №5 (м. Суми), Конотопської ЦРЛ, Конотопської районної санепід-станції.

Усі хворі були розподілені на 2 групи. У першу групу входили хворі (107 чол.), які лікувались в 2007-2008 роках. Другу групу склали 102 хворих яких із жовтня 2008 року лікували із застосуванням вітчизняного антисептику декасан. В цей період проводився комплекс лікувальних заходів хірургами із застосуванням декасану під нашим контролем.

Останнім часом увагу хірургів привертає новий вітчизняний препарат декасан який випускає фірма «ЮРІЯ-ФАРМ» (Україна). Антимікробний ефект декасану проявляється інактивацією екзотоксину, деструкцією білків фімбрій, джгутиків, які розташовані на поверхні мікробної клітини. Відбувається блокада функції клітинної стінки і пригнічення життєдіяльності ділянок клітини, які відповідають за синтез білка і клітинний поділ. Це забезпечує значний лікувальний ефект без ушкодження мікробної клітини. Декасан справляє виражений бактерицидний вплив на стафілококи, стрептококи, дифтерійну та синьогнійну палички, капсульні бактерії та фунгіцидну дію -- на дріжджові гриби, збудники епідермофітії, трихофітії, мікроспорії, еритразми, деякі види плісеневих грибів (аспергіли, пеніцили), антипротозойну дію -- на трихомонади, лямблії, вірусоцидну дію -- на віруси. Препарат виявляє високу активність відносно мікроорганізмів, стійких до пеніциліну, хлорамфеніколу, тетрациклінів, стрептоміциігу, мономіцину, канаміцину, неоміціну, ново-біоцину, еритроміцину, олеандоміцину, цефалоспоринів, фторхінолонів та ін. Утворення стійких до декаметоксину форм при тривалому застосуванні відбувається дуже повільно і не перевищує ефективних концентрацій препарату в застосовуванних лікарських формах. Декаметоксин руйнує екзотоксини бактерій і забезпечує лікувальний ефект у хворих з інфекціями. Високу чутливість до препарату зберігають резистентні до антибіотиків штами бактерій. У процесі лікування декаметоксином підвищується чутливість антибіотикорезистентних мікроорганізмів до антибіотиків. Формування резистентності до декаметоксину відбувається повільно. Із збільшенням тривалості експозиції ефективність впливу препарату збільшується в багато разів. Препарат декасан широко застосовують з метою профілактики та в лікувальній практиці для антисептичного оброблення в хірургії, анестезіології, інтенсивній терапії, гінекології, акушерстві, урології, дерматології, стоматології, отоларингології, офтальмології. Слід відзначити, що підігрівання препа-рату до 38°С перед застосуванням підвищує його ефективність. Випадки побічної дії декасану досить рідкі. В концентраціях, що застосовуються в клінічній практиці, препарат не токсичний [27,37,55,56,61,64,66].

Хворі з панарицієм підлягали мікробіологічному обстеженню в процесі лікування. Забір раневого вмісту проводили з глибоких відділів рани стерильними ватним тампоном на 1-шу добу госпіталізації до початку місцевої та загальної антибіотикотерапії. Потім поміщали в пробірки зі стерильным мясо-пептонним бульйоном. Посіви проводили на м'ясо-пептонний агар у стерильні чашки Петрі. Визначення чутливості бактерій до антибіотиків про-водили за допомогою стандартних дисків.

Рентгенологічне обстеження нальців проводили в 2-х проекціях. Всього обстежили 49 пацієнтів. Повторне рентгенографічне обстеження проведено 35 хворим.

Усім хворим в динаміці виконували клінічний аналіз крові.

Отримані дані обробляли статистично на персональному комп'ютері з використанням ліцензованого пакета прикладних програм [43].

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Аналіз захворюванності гнійно-запальними захворюваннями пальців кисті

За період з 2007 по 2009 р.р. під нашим спостереженням знаходились 209 хворих з панариціями. Шкірний панарицій виявлено у 41 (19,6%), пароніхія - 34 (16,3%), піднігтьовий панарицій - 15 (7,2%), підшкірний панарицій - 58 (27,8%), сухожильний панарицій - 26 (12,4%), кістковий панарицій - 13 (6,2%), суглобовий панарицій - 12 (5,7%), пандактиліт - 10 (4,8%) (таб. 3.1, таб. 3.2)

Таблиця 3.1

Розподіл хворих панарицієм нозологічними формами

Нозологічні одиниці	Кількість хворих
	Абсолютне число	Відсоток
Шкірний панарицій	41	19,6
Пароніхія	34	16,3
Піднігтьовий панарицій	15	7,2
Підшкірний панарицій	58	27,8
Сухожильний панарицій	26	12,4
Кістковий панарицій	13	6,2
Суглобовий панарицій	12	5,7
Пандактиліт	10	4,8
Всього	209	100

Гнійно-запальні процеси локалізувались на правій кисті у 139 (66,5%) хворих, на лівій - у 70 (33,5%). Панарицій на перших трьох пальцях спостерігали більш часто, а саме: на І пальці - 55 (26,3%), на ІІ пальці - 80 (38,3%), на ІІІ пальці - 39 (18,7%). Рідше запальне вогнище виявляли на ІV (14 чол.; 6,7%) та на V (21 чол.; 10,0%) пальцях.

Поверхневі форми панарицію реєстрували у 148 (70,8%) хворих, глибокі - 61 (29,2%) випадках.

Таблиця 3.2

Розподіл хворих панарицієм за групами спостереження

Нозологічні одиниці	І група хворих	ІІ група хворих
	Абсолютне число	Відсоток	Абсолютне число	Відсоток
Шкірний панарицій	19	17,8	22	21,6
Пароніхія	18	16,8	16	15,7
Піднігтьовий панарицій	7	6,5	8	7,5
Підшкірний панарицій	28	26,2	20	29,4
Сухожильний панарицій	16	15,0	10	9,8
Кістковий панарицій	7	6,5	6	5,9
Суглобовий панарицій	6	5,6	6	5,9
Пандактиліт	6	5,6	4	3,9
Всього	107	100,0	102	100,0

В залежності від сезону року захворюваність населення мала неоднаковий рівень. Збільшення кількості гнійних уражень пальців кисті відмічено в осінній (64 чол.; 30,6%) та весняний (72 чол.; 34,4%) періоди. Їх кількість зменшувалась в літній (40 чол.; 19,1%) та зимовий (33 чол.; 15,8%) періоди (рис. 3.1).



Рис. 3.1. Сезонна захворюваність гнійно-запальними захворюваннями пальців.

Протягом усього періода спостережень захворювання реєстрували у осіб працездатного віку у 89,5%. Найбільш часто їх зустрічали у пацієнтів пов'язаних з виробничими професіями, що обумовлено професійними умовами виробництва. У осіб до 20 років гнійно-запальні захворювання пальців спостерігали у 10 випадках, від 21 до 30 років - у 47, від 31 до 40 років - у 55, від 41 до 50 років - у 41, від 51 до 60 років - у 34, від 61 до 70 років - у 15, 71 рік та більше - 7 випадках (рис. 3.2).



Рис. 3.2. Вікове розподілення захворюваності гнійно-запальними захворюваннями пальців.

Виникненню гострих гнійно-запальних захворювань пальців кисті передували різні мікротравми шкіри рук. На виробництві мікротравми отримали 137 (65,6%) пацієнтів, у побуті - 72 (34,4%). Найбільш високу питому вагу серед мікротравм займали колоті (75 чол.; 35,9%), забійні (53 чол.; 25,4%) та різані (34 чол.; 16,3%) рани, які були виявлені у 162 (77,5%) осіб. Причиною захворювання були також мозолі та намини (17 чол.; 8,1%), задирки (12 чол.; 5,7%), тріщини і сухість шкіри (7 чол.; 3,3%). Причину захворювання вста-новити не вдалось в 9 (4,3%) випадках (рис. 3.3).



Рис. 3.3. Причини захворювань гнійно-запальними захворюваннями пальців.

В ході дослідження проведено вивчення мікрофлори гнійних вогнищ 41 пацієнта. Хворим з панарицієм проводили мікробіологічне обстеження при госпіталізації та в процесі лікування. Забір вмісту гнійних вогнищ пальців кисті проводили по загальноприйнятій методиці.

В ході дослідження було виявлено, що мікроорганізми висівались в виг-ляді монокультури чи асоціацій. Staphylococcus aureus в монокультурі висі-явся у 9 (22,0%) випадках, Staphylococcus epidermidis - у 7 (17,1%), Strep-tococcus pyogenes - у 5 (12,2%), Serratia marcencens - у 4 (9,8%), E. coli у 2(4,9%), Pseudomonas aeruginosa - 2 (4,9%) випадках. У 7(17,1%) пацієнтів мала місце ассоціація кількох мікроорганізмів (в переважній більшості з при-сутністю стафілококів). Мікрофлора у 5 (12,2%) випадках взагалі не висіва-лась (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Частота висівання мікрофлори з гнійних вогнищ пальців кисті.

Висіяні мікроорганізми в цілому проявляли різний ступінь чутливості до антибіотиків. Так 34,2% було виявлено чутливість до аміногликозидів (аміцил), 29,7% - до фторхінолонів (ципрофлоксацин), в 31,4% - до цефалоспо-ринів (цефтриаксон), 9,5% - до лінкоміцину, 7% - доксицикліну, 5,3% - азитроміцину. В 7,3% спостережень мікрофлора була не чутлива до всього досліджуваного спектру антибіотиків.

3.2 Характеристика власних досліджень

Усі хворі були розподілені на 2 групи. У першу групу входили хворі (107 чол.), які лікувались в 2007-2008 роках. Другу групу склали 102 хворих яких із жовтня 2008 року лікували із застосуванням вітчизняного антисептику декасан.

В першій групі 72 (67,3%) хворих лікували в амбулаторних умовах, 35 (32,7%) осіб - в стаціонарі. У другій групі 66 (64,7%) хворим проводили лікування в поліклініці, а 36 (35,3%) - в стаціонарі. Необхідність госпіталі-зації була обумовлена неефективністю первинно виконаного хірургічного втручання та прогресуванням гнійно-запального процесу.

Рентгенологічне обстеження проводили в 2-х проекціях. Всього обстежено 49 хворих. Із них з першої групи - 28, другої - 21 пацієнт. Повторне рентгенографічне обстеження проведено 19 хворим з першої групи, 16 із другої. Ураження кісткової тканини на 8-10 добу з момента захворювання діагностували у 2 пацієнтів, на 11-14 добу - у 26, на 15-20 добу - у 5.

Загальний аналіз крові робили в динаміці лікування 97 (46,4%) хворим. У 31 (32,0%) пацієнта до лікування кількість лейкоцитів не перевищувала 8Ч10⁹/л. Підвищення кількості лейкоцитів та прискорення ШОЕ вище норми встановили у 66 (68,0%) хворих. Лейкоцитарний індекс інтоксикації при госпіталізації хворих виявився вище норми у 32 випадках. У 8 осіб він не нормалізувався при повторному заборі крові на 3-5 добу. Захворювання у цих хворих продовжувало прогресувати і запальний процес розповсюдився вглиб тканин.

Лікування хворих панарицієм та іншими гнійно-запальними захворю-ваннями кисті проводили суворо доримуючись стадії запального процеса.

За час дослідження консервативне лікування в серозно-інфільтративній стадії застосували 23 (11%) хворим з поверхневими формами панарицію. В першій групі лікували 10 пацієнтів, в другій - 13. Консервативне лікування полягало у зміні пов'язок, туалеті ран, призначенні фізіотерапевтичних процедур, антибактеріальній терапії.

Усім хворим другої групи робили ванночки з розчином декасану. Розчин підігрівали до 37-38°, оскільки це посилює антибактеріальну та протизапальну дію препарата. Процедуру проводили щоденно протягом 10-15 хвилин. На уражений палець накладали компрес із розчином препарату, фіксували гіпсовою лонгетою в функціонально вигідному положенні. Пацієнтам призначали антибактеріальну терапію, фізіотерапевтичні процедури (УФО, УВЧ, та ін.).

Середні строки лікування хворих першої групи були більш тривалі (5,00 ±0,54) в порівнянні з другою групою (3,78±0,42). Більш того, 3 хворим першої групи з підшкірним панарицієм виконано хірургічне втручання внаслідок неефективності консервативної терапії. У другій групі оперативне втручання знадобилось 1 хворому.

Таблиця 3.3

Тривалість консервативного лікування хворих з гнійно-запальними захворюваннями пальців, (M±m)

Нозологічні одиниці	Термін лікування (доби)	Показник достовірн. різниці (р)
	І група	ІІ група
Шкірний панарицій	4,67±0,27	3,50±0,36	р?0,05
Пароніхія	4,00±0,58	3,33±0,39	р?0,05
Підшкірний панарицій	6,33±0,78	4,50±0,50	р?0,05
Всього	5,00±0,54	3,78±0,42	р?0,05

Оперативний метод є основним в лікуванні хворих гострими гнійно-за-пальними захворюваннями пальців кисті. Всього оперовано 189 (90,4%) хворих. У першій групі - 100 (93,5%) випадки, у другій - 90 (88,2%).

Обов'язковою умовою сучасного хірургічного лікування є якісна анестезія. Вибір способу знеболення був індивідуальним. В основному застосовувалась місцева провідникова анестезія за Лукашевичем-Оберстом та Брауном-Усольцевою (рис. 3.5). Однак місцева анестезія у деяких важких випадках панарицію не дозволяє виконати адекватну ревізію гнійно-запального вогнища та провести радикальное висічення нежиттєздатних тканин. Тому у деяких хворих операції виконувались під загальним знеболенням - внутрішньовенним наркозом. Провідникове знеболення за Лукашевичем-Оберстом та за Брауном-Усольцевою застосували 132 (69,8%) хворим. Внутрішньовенний наркоз у 38 (20,1%) випадках. Знеболення не проводили 19 (10,1%) особам з шкірною формою панарицію.



Рис. 3.5. Місцева анестезія при гнійних захворюваннях пальців кисті: а - провідникова анестезія за Лукашевичем - Оберстом; б - провідникова анестезія за Брауном - Усольцевою

Вибір раціонального розрізу є важливим моментом у лікуванні хворих. Розріз виконували щадящим і разом з тим достатнім для санації та дренування гнійного вогнища. При пароніхії та піднігтьовому панариції, якщо гнійне вогнище розташовувалося в області навколонігтьового валика з переходом на кут нігтьового ложа, виконували висічення навколонігтьового валика напівовальним розрізом. Більш глибоке розташування процесу біля краю нігтьової пластинки вимагало проведення бокового розрізу. У випадку локалізації піднігтьового панарицію біля вільного краю нігтьової пластинки, коли корінь нігтя не залучений до запального процесу, робили її клиновидну резекцію від вільного краю над вогнищем. При центральному розташуванні гнійного вогнища під нігтьовою пластинкою застосовували трепанацію нігтя. Видалення всієї нігтьової пластинки виконували тільки у випадку тотального ураження останньої і її відшарування (1 випадок з першої групи) (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Розрізи, які рекомендуються для розкриття гнійних процесів на пальцях: 1, 2, 7 - розрізи по долонній поверхні фаланг пальця; 3, 9 - средньолатеральні розрізи; 4 - Т-подібний розріз; 5 - ключкоподібний розріз; 6 - парні передньобокові розрізи; 8 - поперечний еліпсоподібний розріз з висіченням країв рани.

При локалізації підшкірного панарицію на долонній поверхні кінцевої фаланги, ближче до одного з боків пальця, робили односторонній, з відповідного боку, середньо-боковий розріз. Якщо процес уражував обидва боки пальця, тоді виконували двосторонні середньо-бокові розрізи. Слід відмі-тити, що залишений між двома розрізами місток тканини повинен бути шириною не менше 1 см. Розташування гнійного вогнища на долонно-про-меневій і ліктьовій поверхні викликало необхідність виконувати ключкоподібний розріз. На середній та основній фалангах патологічний процес розкривали одностороннім середньо-боковим розрізом, пам'ятаючи про пальцеві нерви та судини.

Сухожильний панарицій розкривали середньо-боковими розрізами. Стінки піхви розсікали повздошньо на всьому протязі. При ураженні сухожильної піхви ІІ, ІІІ, ІV пальців додатково робили розріз між навколопальцевими підвищеннями шкіри дистального відділу долоні для розкриття проксимального заворота синовіальної піхви, стінки якої розсікали повздошнім розрізом довжиною 1-1,5 см. Коли сухожилля згинача блищить, легко ковзає при пасивних рухах та виділилось під час операції всього декілька крапель мутної рідини, додаткових розрізів не робили. Значні гнійні виділення, матовий колір сухожилля служили показанням для додаткового розрізу на протилежній боковій поверхні пальця та розкриття сухожильної піхви.

Вибір розрізу при кістковому панариції виконували суворо індивіду-ально. Застосовували середньо-боковий чи ключкоподібний розріз на кінцевій фаланзі, який проводили ближче до вільного края нігтя, що попереджувало утворення болючого рубця. На середній та основній фалангах робили одно- і двосторонні середньо-бокові розрізи. Після огляду кістки видаляли некротичні тканини та вільнолежачі секвестри. Кістка будь-яким маніпуляціям не підлягала. Розкриття кісткового панарицію з висіченням некротичних тканин та секвестректомію виконано 5 хворим. Ампутацію кінцевої фаланги пальця при її тотальному розплавленні провели 2 хворим.

Приводимо клінічний випадок. Хворий М., 42 роки, звернувся до хірурга поліклініки зі скаргами на сильний біль у I пальці правої кисті. Хворіє 5 діб. Захворювання пов'язує з отриманою мікротравмою пальця на роботі (вколов дротом кінцеву фалангу I пальця правої кисті). Через 3 дні після отримання мікротравми з'явився біль, набряк тканин та гіперемія дистальної фаланги пальця. Останню ніч не спав через біль. На рентгенограмі у день звернення не виявлено пошкоджень й деструктивних змін кісткової тканини кінцевої фаланги I пальця правої кисті.

...