Размещено на http://www.allbest.ru/

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Кемеровский областной медицинский колледж»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА

по специальности 31.02.01 «Лечебное дело»

Тема: «Диагностическая деятельность фельдшера при раке молочной железы в амбулаторных условиях»

Смирнова Ольга Игоревна

Научный руководитель: Чернова В.М.

Прокопьевск, 2018



Содержание

• Введение
• 1. Теоретическое обоснование диагностической деятельности фельдшера при раке молочной железы в амбулаторных условиях
• 1.1 Причины развития рака молочной железы
• 1.2 Клиническая и морфологическая классификация опухолей молочной железы
• 1.3 Стадии РМЖ
• 1.4 Симптомы РМЖ
• 1.5 Диагностика первичного РМЖ
• 1.5.1 Клинические формы РМЖ
• 1.5.2 Клиническая диагностика
• 1.5.3 Рентгенологическая диагностика
• 1.5.4 Ультразвуковая диагностика
• 1.5.5 Морфологическая диагностика
• 1.5.6 Лучевая диагностика
• 1.6 Методы лечения РМЖ
• 1.7 Профилактика
• 2. Практическая часть
• 2.1 Описание базы «Поликлиники №1»
• 2.2 Статистические данные Кемеровской области
• 2.3 Анкетирование по раннему выявлению РМЖ
• Выводы
• Практические рекомендации
• Заключение
• Глоссарий
• Список литературы
• Приложение 1
• Приложение 2
• Приложение 3



Введение

рак молочный железа опухоль

Рак молочной железы (РМЖ) - один из самых часто встречаемых новообразований у женщин, и занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Ежегодно в России выявляют около 500 тысяч больных с новообразованиями, и с каждым годом эта статистика растет. На диспансерном учете в ГБУЗ КО «ПГП» онкологическом отделении находятся более 7,5 тыс. онкобольных, ими являются жители Прокопьевска, Киселевска и Прокопьвского района. Почти 5 тыс. человек живут с этим диагнозом более 5 лет. В год регистрируются порядка 800 новых случаев заболевания. В структуре заболеваемости в городе Прокопьевске, РМЖ занимает 2 место, за 2017 год было выявлено примерно 83 человека с данным диагнозом.

Проблема рака молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных задач современной онкологии. Скрытое течение заболевания и отсутствие жалоб на ранних этапах болезни служат причиной поздней диагностики и, соответственно, приводит к инвалидизации или смерти пациента. Нередко, онкологию выявляют врачи различных специальностей при проведении индивидуальных профилактических осмотров. Значительно меньшее число больных выявляют при проведении массовых профилактических осмотров. От врача поликлиники не требуется формирования точного диагноза заболевания молочной железы. Врачи любой специальности -- гинекологи, терапевты, хирурги, невропатологи, дерматологи и другие должны проявлять онкологическую настороженность и по возможности осматривать во время приема больных, молочные железы. При подозрении на какую-либо патологию молочных желез врач должен направить больную к онкологу, который назначит необходимое обследование и поставит точный диагноз. Исходя из всего вышесказанного, врач любой специальности обязан быть достаточно ознакомлен с патологиями молочной железы.

Предмет исследования: своевременное выявление группы риска и обучение пациентов самообследованию молочных желез.

Объект исследования: Диагностическая деятельность фельдшера при раке молочной железы в амбулаторных условиях.

Цель исследования: Изучить и проанализировать тактику диагностики рака молочной железы в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

а) ознакомиться с возможными причинами, приводящими к развитию патологии молочной железы;

б) выявить группы риска у женщин;

в) исходя от стадии рака, рассмотреть его клинические проявления;

г) определить методом анкетирования информированность женщин исследуемой группы о мерах профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей молочных желез;

д) обработать и проанализировать полученные данные по результатам анкетирования и статистических данных.

Методы исследования:

а) метод теоретического анализа литературных источников и интернет - ресурсов по теме исследования;

б) метод анализа статистических данных;

в) метод исследования путем проведения анкетирования.



1. Теоретическое обоснование диагностической деятельности фельдшера при раке молочной железы в амбулаторных условиях

1.1 Причины развития рака молочной железы

Молочная железа в своем роде является «органом-мишенью». Непременно они имеют ряд своих физиологических особенностей и находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструального цикла. На пролиферативные изменения в молочных железах оказывают влияние эстрогены и прогестины, вырабатываемые яичниками, гормоны коры надпочечников, гонадотропные гормоны передней доли гипофиза. Воспалительные заболевания половых органов, аборты, дисфункции печени, нарушение функций щитовидной железы, болезни нервной системы ведут к развитию дисгормональных расстройств, резкому колебанию гормонального равновесия. Все вышеперечисленные нарушения ведут к сдвигу процессов физиологических изменений в молочной железе, к развитию мастопатий и рака молочных желез [1].

Рассмотрим причины подробнее:

1) Возраст. Женщины 40-60 лет должны быть особенно внимательны к себе, так как рак выявляется чаще всего в этом возрасте;

2) Наследственность. При наличии РМЖ у близких родственников (особенно в молодом возрасте), риск развития опухоли в 2,5-5 раз выше (в зависимости от степени родства);

3) Детородная функция женщины. Ранее начало менструации (до 11 лет) или поздний климактерический период (53-55 лет). Поздние первые роды (26 лет и старше), роды после 35-40 лет, искусственные прерывания беременности, кратковременность кормления грудью, воспаление придатков матки, нерегулярность и позднее начало половой жизни, перенесенные маститы;

4) Длительная гормональная терапия. Лечение должно происходить под постоянным контролем уровня гормонов в крови, а отмена постепенным снижение дозировки;

5) Избыточный вес. В климактерический период ожирение особо опасно. Избыточная жировая ткань сама принимает функции эндокринного органа и активно вырабатывает эстроген, он может спровоцировать развитие опухоли;

6) Прием алкоголя. Злоупотребление спиртными напитками считается одной из причин его возникновения;

7) Плотные ткани. Женщины, имеющие плотную ткань грудной железы, имеют повышенную вероятность развития новообразования;

8) Лучевое воздействие. Причиной может быть облучение области грудной клетки при диагностировании других патологий. Негативное воздействие окажет и частое рентгенологическое исследование грудной клетки при лечении туберкулеза или воспалительных заболеваний;

9) Профессия. Контакт человека с возможными канцерогенами и эндокринными разрушителями также очень опасен. Это относится к производству пластмассы и металлообработке. При систематическом пользовании дезодорантами не исключено появление опухоли;

10) Физические травмы молочной железы;

11) Мастопатия. При этом заболевании в молочных железах образуются уплотнения, которые достигают наибольших размеров перед менструацией. Исчезать они могут самостоятельно. Клетки этих уплотнений могут преобразовываются в злокачественные. Поэтому лечить патологию следует обязательно;

12) При сахарном диабете и гипертонии эндокринные нарушения сопровождаются резкими скачками эстрогенов в крови. Это вызывает рост злокачественных клеток.

Локализация онкопатологии в молочной железе.

Наиболее часто поражения молочной железы выявляются в верхнем наружном квадранте. В этом квадранте располагается до 50% всех опухолей молочных желез.

Локализация злокачественных опухолей в других квадрантах следующая:

а) нижний внутренний квадрант - 5%;

б) нижний наружный и верхний внутренний квадрант - 15%;

в) нижний наружный квадрант - 10%;

г) центральное расположение позади ареолы - 17%.

1.2 Клиническая и морфологическая классификация опухолей молочной железы

Клиническая и морфологическая классификация опухолей молочной железы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Стадии рака молочной железы TNM классификация

Первичная опухоль (T)	Распространение на лимфоузлы (N)	Отдаленные метастазы (М)
Tx - Первичная опухоль не может быть определена	Nx - Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены	Mx - Отдаленные метастазы не могут быть оценены
To - Нет доказательств наличия опухоли	No - Не пальпируются регионарные лимфоузлы	Mo - Нет отдаленных метастазов
Tis - Рак in sity: Внутрипротоковый, дольковый, болезнь Педжета соска без инвазии	N1 - Пальпируются аксиллярные подвижные лимфоузлы на стороне поражения	M1 - Имеются отдаленные метастазы (в том числе в надключичных лимфоузлах на стороне поражения)
T1 - Опухоль < 2 см в наибольшем измерении T1а ? 0,5 см T1б > 0,5 см ? 1,0 см T1c > 1,0 см ? 2,0 см	N2 - Пальпируемые подмышечные лимфоузлы на стороне поражения, фиксированные (или конгломерат)
T2 - Опухоль 2-5 см в наибольшем измерении	N3 - Метастазы в парастернальных лимфоузлах на стороне поражения
T3 - Опухоль > 5 см в наибольшем измерении
T4 - Опухоль фиксирована к грудной клетке Отек кожи (лимонная корка) Изъязвление на коже Кожные сателлиты Воспалительная форма рака

Гистологическая классификация опухолей молочной железы:

1) Неинвазивный рак ( in situ ):

а) Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;

б) Дольковый (лобулярный) рак in situ.

2) Инвазимный рак (инфильтрирующая карцинома):

а) Протоковый;

б) Дольковый;

в) Слизистый (муцинозный);

г) Медуллярный (мозговидный);

д) Тубулярный;

е) Апокриновый;

ж) Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.)

3) Особые (анатомо-клинические) формы:

а) Рак Педжета;

б) Воспалительный рак.

4) Филлоидная опухоль:

а) Доброкачественная филлоидная опухоль;

б) Доброкачественная филлоидная опухоль с участком малигнизации;

в) Злокачественная филлоидная опухоль.

Гораздо чаще у женщин встречается инвазимный протоковый рак (50-70%), он характеризуется распространение по молочныи ходам, а дольковый - первичной множественностью и двусторонностью.

1.3 Стадии РМЖ

Существует 4 основные стадии РМЖ, в том числе и 0 стадия или стадия предрака. С помощью этой классификации определяется, в каком именно состоянии находится опухоль. В свою очередь 2 и 3 стадии подразделяются на подстадии (таблица 2). Группировка по стадиям представлена в таблице 3.

Таблица 2

Стадии РМЖ

0 стадия	Стадия «предрака». Неинвазимный рак, новообразование не распространяется за пределы своего появления в молочном протоке или дольке молочной железы. В других участках молочной железы и, на другие участки груди не распространяется. При данной стадии не проявляются какими-либо симптомами, и подмышечные лимфоузлы не поражаются.
I стадия	Инвазивный рак. Опухоль не превышает 2 см, но уже прорастает в окружающие ткани, то есть идет процесс опухолевой инвазии. Нет поражения лимфатических узлов, метастазирования не наблюдается.
II стадия	II(A) - опухоль до 2 см в диаметре, при этом идет поражение подмышчных лимфоузлов, или же опухоль более 5 см без поражения лимфоузлов; II(B) - опухоль 2-5 см, в области подмышечной впадины со стороны опухоли обнаруживаются единичные метастазы, не соединенные между собой и соседними тканями; II(C) - опухоль более 5 см в диаметре, метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, отдаленных метастазов нет.
III стадия	Местно-распространенный рак. Главный признак - спаянные между собой (или близлежащими тканями) подмышечные лимфоузлы, которые формируют конгломераты. III(A) - опухоль любого размера и спаянные между собой лимфоузлы в подмышечной области; III(B) - опухоль любого размера, прорастает в кожу молочной железы, спаянные лимфоузлы в подмышечной области; III(C) - опухоль любого размера, опухолевый процесс распространяется на над- и подключичные лимфоузлы и/или новообразование любого размера распространяется в грудную клетку.
IV стадия	Метастазы могут быть обнаружены в любой части тела или органе. Наиболее подвержены метастазированию-кости скелета. Часто идет распространение на печень и легкие, реже на надпочечники, кожу и головной мозг.

Таблица 3

Группировка по стадиям

Стадия	T	N	M
I	T1	N0	M0
II(A)	T0	N1	M0
II(B)	T2	N1	M0
II(C)	T3	N1	M0
III(A)	T0-2	N2	M0
	T3	N1	M0
	T3	N2	M0
III(B)	T4	N0	M0
	T4	N1-2	M0
III(C)	Любая T	N3	M0
IV	Любая T	N	M1

1.4 Симптомы РМЖ

На начальной стадии заболевания внешние симптомы РМЖ отсутствуют, и женщина зачастую не подозревает о серьезном заболевании.

Нередко РМЖ проявляется лишь припухлостью подмышечных лимфоузлов, не имея каких-либо других внешних признаков. При этом в груди большого размера особенно трудно заметить воспаление лимфатических узлов. Если лимфатические узлы незначительно воспалены, безболезненные, и перемещаются при пальпации, это может говорить о воспалительном процессе. Если же они более крупные, плотные, сливаются друг с другом, тогда мы можем смело заподозрить злокачественный характер опухоли, а именно поражение лимфоузлов метастазами [2].

Основные признаки РМЖ:

1) Болезненные ощущения при надавливании в определенной зоне груди;

2) Уплотнения. При злокачественном процессе они бесформенные, с неровной поверхностью;

3) Выделения из соска. На начальных стадиях они не приносят особого беспокойства, но со временем их количество увеличивается. Цвет выделений может быть прозрачным, кровянистым, желто-зеленым, с примесью гноя. Затем появляются ранки, которые могут преобразовываться в язвочки на сосковой области;

4) Изменение вида молочной железы. Появляется асимметрия молочных желез и сосков. Изменяется цвет кожного покрова над очагом опухоли, он может быть от слегка розового до багрового оттенка. Появляется шелушение и раздражение сосков, чрезмерное их втяжение [16];

5) Отек и увеличение лимфатических узлов.

Симптомы РМЖ и любого другого заболевания молочной железы могут быть схожими, именно поэтому любое изменение молочной железы это повод немедленного обращения к специалист. (Приложение 2).

1.5 Диагностика первичного РМЖ

1.5.1 Клинические формы РМЖ

Различают узловые и диффузные формы рака:

1) Узловой рак. Встречается гораздо чаще, в отличии от других форм РМЖ (75-80%). На начальных стадиях опухоль, как правило не имеет субъективной симптоматики. Единственной жалобой, предъявляемая пациентом, наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхненаружном квадранте.

При объективном обследовании - симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска.

Узел при пальпации чаще безболезненный, не имеет четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания [8].

2) Диффузный рак. При данной форме опухолевый узел в молочной железе не выявляется. Пальпируется инфильтрат, который не имеет четких границ и занимает большую часть железы. Эта форма объединяет в себе:

а) Отечно-инфильтративный рак;

б) Панцирный рак;

в) Воспалительный рак (рожистоподобный или маститоподобный).

Все вышеперечисленные формы имеют неблагоприятный прогноз, т.к процесс быстро развивается как в самом органе, так и в плане метастазирования (обширное лимфогенное и гематогенное).

Отечно-инфильтративный рак. Молочная железа при этом увеличена в размерах, уплотнена, кожа отечная, гиперемирована, в складку собирается с трудом, имеет вид «лимонной корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.

Панцирный рак. Эта форма достаточно редко встречается, протекает длительно и торпидно. Характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.

Воспалительный рожистоподобный рак. Кожа резко гиперемирована, имеются пятна с неровными языкообразными краями, которые напоминают очаги рожистого воспаления. Протекает остро с гипертермией, при этом болевые ощущения и температура меньше, чем при рожистом воспалении. Имеет высокую злокачественность, быстрое метастазирование.

Воспалительный-маститоподобный рак. Форма имеет более бурное течение. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, отмечается локальное повышение температуры. В толще железы прощупывается диффузные уплотнения, кожа над ним гиперемирована, цианотична. Процесс быстро распространяется, и вскоре переходит на всю железу, что также может сопровождаться повышением температуры тела [12].

1.5.2 Клиническая диагностика

Данная диагностика включает в себя анамнез, осмотр молочных желез, пальпацию.

Анамнез. При сборе анамнеза, необходимо учитывать:

1) Сроки обнаружения первых симптомов заболевания и темп их развития; наличие похожих симптомов в прошлом;

2) Болезненность опухоли;

3) Повышение общей температуры тела;

4) Оперативные вмешательства на молочной железе в прошлом (маститы, доброкачественные опухоли);

5) Травмы молочной железы;

6) Замужество, семейное положение, сексуальная функция;

7) Возраст при первой и последней беременности, количество абортов;

8) Сроки кормления грудью, количество молока, выделения из соска после окончания кормления;

9) Возраст появления менструаций, наступление менопаузы, даты последней менструации;

10) Гинекологические заболевания (первичное бесплодие, воспаление придатков матки, нарушение менструального цикла);

11) Прием гормональных противозачаточных препаратов с учетом возраста женщины и длительности приема;

12) Заболевания щитовидной железы, печени, нарушение обменных процессов.

Осмотр молочных желез. С помощью осмотра обращают внимание на:

1) Симметричность расположения и форму молочных желез;

2) Уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);

3) Состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля);

4) Патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);

5) Наличие отека руки на стороне поражения. (Приложение 1)

Пальпация молочных желез. Проводится первым делом в положении стоя, затем лежа на спине, если есть необходимость - на полубоку. В вертикальном поражении пальпируют верхние отделы молочных желез, далее подмышечные впадины и подключичные области с обеих сторон. В горизонтальном положении пальпируют всю молочную железу - последовательно, по квадрантам, в том числе и за ореолой и соском, а также субмаммарную складку [3].

При обнаружении уплотнения необходимо дать его характеристику:

1) Размеры, четкость границ;

2) Локализация;

3) Форма;

4) Консистенция;

5) Смещаемость.

Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, повышенная плотность (порой хрящевидная), нарастающая от периферии к центру.

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:

1) Симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

2) Симптом «площадки» (генез тот же);

3) Симптом «морщинистости» (генез тот же);

4) Симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов);

5) Гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

6) Симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

7) Симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

8) Симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

9) Симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость [15].

Пальпация регионарных лимфатических узлов. Проводится в вертикальном положении. Важно установить:

1) Наличие или отсутствие увеличенных лимфоузлов;

2) Одиночные лимфоузлы или их конгломерат;

3) Связь узлов с окружающими тканями (подвижность);

4) Наличие или отсутствие отека руки.

Сведения, которые мы получим из опроса, осмотра и пальпации, позволят определить и установить клиническую форму опухолевого процесса.

1.5.3 Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика является приоритетным методом диагностики заболеваний молочной железы, позволяет выявить малейшие изменения в ее тканях.

Бесконтрастная маммография.

Проводится на специальном рентгеновском аппарате, который называется маммограф. Он дает возможность получить изображение в двух проекциях каждой железы. Необходимо учитывать, что симметрия является одним из факторов диагностики, поэтому исследование всегда проводится для обеих молочных желез. Исследование занимает около 10 минут. Маммография позволяет определить размер новообразования и его точное расположение. При исследование можно выявить:

1) Опухоль;

2) Кальцинаты;

3) Ассиметрию архитектуры, плотности тканей, расширение сосудв или протоков;

4) Изменение кожи или соска.

Опухоль может быть разной формы. Особенно важны края опухоли. Четкоочерченные края характерны для доброкачественной опухоли; плохоопределяемые, нечеткие звездчатые, как правило, свидетельствуют о наличии рака.

Кальцинаты могут быть одиночные или множественные, от нескольких миллиметров до едва заметных точечных (в этом случае часто выполняют крупнокадровую маммографию, т.е. маммографию с увеличением соответствующей области).

Кожа на снимке может быть утолщена, деформирована, сосок втянут, от него к опухоли может быть видна дорожка.

Главной задачей маммографии является: выявление у женщин бессимптомного рака малых размеров на ранних стадиях и уточнение диагноза при пальпируемых образованиях, а также контроль за женщинами при наличии изменений в молочных железах.

Дуктография (галактография или контрастная маммография). Метод, который направлен на исследование млечных протоков молочных желез, путем их контрастирования с последующим проведением рентгенографии для выявления их патологии,а именно внутрипротокового папилломатоза и внутрипротокового рака. Абсолютным показанием для проведения является наличие выделений из соска, независимо от характера и цвета [10].

Пневмоцистография. Данный метод в основном применяется при кистах молочных желез. Сначала под контролем ультразвукового исследования проводится пункция кисты и эвакуация ее содержимого. Жидкость отправляют на цитологическое исследование. Затем в полость кисты вводят воздух, который соответствует количеству удаленной жидкости и делают снимок. Гладкие стенки кисты позволят говорить о том, что это доброкачественный процесс; если контур нечеткий, то может свидетельствовать о злокачественном новообразовании.

1.5.4 Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование. Применяют в первую очередь для верификации пальпируемых образований, которые не выявляются на маммограммах, а также служит дополнением к рентгенологическому методу диагностики. Оно дает возможность определить глубину залегания патологического очага, его протяженность, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями. Только с помощью ультразвукового исследования можно достоверно определить наличие жидкости в пальпируемом образовании и таким образом дифференцировать на этапе клинического обследования пациентки кисту от опухоли молочной железы.



1.5.5 Морфологическая диагностика

Различают следующие виды биопсии:

1) Цитологическая (пункционная) биопсия. Производится тонкой иглой. Из содержимого готовятся мазки на стекле для цитологического исследования. Цитологическая диагностика используется также для исследования мазков-отпечатков с краев опухоли при эксцизионой биопсии, соскобов с эрозированной поверхности при подозрении на рак Педжета;

2) Трепанобиопсия опухоли. Производится с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани из опухоли, достаточный для гистологического исследования. После трепанбиопсии проводится немедленная коагуляция стенок раневого канала для исключения диссеминации опухолевых клеток. Данный метод важен не только для установления диагноза, но и для уточнения формы рака, степени злокачественности и наличия гормональных рецепторов, что особенно ценно, когда лечение начинается не с операции, а с общих воздействий (химиотерапия, гормонотерапия);

3) Эксцизионная биопсия. Эксцизионная биопсия заключается в полном иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. Она дает возможность исследовать края отсечения на наличие опухолевых клеток, а также возможность определения рецепторов к стероидным гормонам в опухоли [13]. Показания к нему:

а) Отсутствие цитологической верификации;

б) Неясные данные трепанобиопсии опухоли;

в) Наличие непальпируемых образований (в том числе микрокальцинатов), выявленных маммографически или с помощью УЗИ.

1.5.6 Лучевая диагностика

Компьютерная томография (КТ) - это метод диагностики, основанный на принципе рентгенологического излучения. Лучи проходят определенную область тела под разными углами, затем информация передается в компьютер для дальнейшей обработки. В результате формируются картинки срезов тканей на определенной глубине [5].

Показания для проведения:

1) Уточнение локализации очага в ретромаммарном пространстве;

2) Подтверждение диагноза, если предполагаемая опухоль не поддается пальпации;

3) Прoведение биoпсии, кoтoрую невoзможнo oсуществить пoд контрoлем УЗИ или маммoграфии;

4) Исследование лимфатических узлов вблизи места расположения опухоли;

5) Oценкa локализации метaстaзов.

Однако необходимо знать, что КТ не входит в число профилактических обследований, а назначают только при наличии у пациентки жалоб. А также, КТ позволяет оценить, насколько опухоль операбельна, имеется ли ее врастание в грудную клетку.

Позитронно-эмиссионая томография ПЭТ - это радионуклидный томографический метод исследования, который относится к области ядерной медицины. Его принцип основан на том, что в ткани вводится специальный радиофармпрепарат. У опухолевых клеток отмечается ускоренный обмен веществ. Они быстрее захватывают из крови введенный препарат и провоцируют его распад [19].

ПЭТ-диагностика помогает узнать: есть ли распространение клеток опухоли на лимфатические узлы; остались ли опухолевые клетки после проведенной химиотерапии. Стоит иметь в виду то, что метод ПЭТ считается новым и развивающимя, поэтому оборудование имеется не в каждой клинике.

Магнитно-резонансная томография - неинвазивное исследование, которое работает с использованием высокочастотных импульсов, мощных магнитных полей, компьютерной техники. Аппарат МРТ позволяет поставить диагноз и выбрать правильное лечение для пациента [4]. В отличие от КТ, при проведении МРТ рентгеновское (ионизирующее) излучение не применяется.

Показания:

1) Обследование женщин, относящихся к группе высокого риска по части развития РМЖ. Если в семье имеются родственницы (мама, родная или двоюродная сестра, тетя) с раком яичников или молочной железы, у которых болезнь диагностирована до 50 лет, пациентке показан скрининг;

2) Уточнение стадии РМЖ;

3) Определение объема опухоли, ее разрастания на мышцы;

4) Выявление новых очагов в железе;

5) Оценка состояния подмышечных лимфатических узлов;

6) Оценка патологических новообразований, которые плохо видны на маммограмме;

7) Наблюдение за женщинами, прошедшими курс неоадъювантной химиотерапии. Она назначается перед операцией с целью уменьшения размера опухоли.

1.6 Методы лечения РМЖ

Хирургический метод - является основным и самым эффективным для лечения РМЖ. Операция подразумевает частичное (пораженное опухолью) или полное удаление груди.

Выделяют следующие методы хирургического лечения:

1) Лампектомия. Ее применяют для иссечения пораженного опухолью маленького размера (до 5 см) участка груди. Одновременно с новообразованием производят удаление не пораженных метастазами близлежащих тканей. После операции пациенту назначается курс медикаментозной терапии для того, чтобы избежать рецидивов рака;

2) Секторальная (частичная) резекция. Проводится в случае, когда опухоль имеет небольшие размеры (до 2 см) и не затрагивает другие ткани. Осуществляется надрез, через который происходит удаление пораженного участка, после чего врач накладывает внутрикожный шов;

3) Центральная резекция. Метод используется при наличии множественных небольших опухолей. Разрез проводится сквозь млечные протоки. Врач вырезает опухоль вместе со здоровой тканью на 2-3 см. После этого оперативного вмешательства женщина не сможет кормить грудью ребенка;

4) Резекция соска. Такая операция назначается при поражении раком соска или ареола вокруг него. Во время оперативного вмешательства происходит затрагивание млечных протоков. В дальнейшем могут наблюдаться проблемы с выработкой молока;

5) Пластическая резекция - это хирургическая операция, которая предусматривает частичное иссечение пораженных тканей и смежных с ними здоровых участков. Сразу же проводится пластическая операция, восстанавливающая форму груди. Очень часто производится иссечение и второй груди, которое позволяет восстановить симметрию сосков и мышц. После онкопластической резекции обязательно назначается лучевая терапия;

6) Мастэктомия - оперативное вмешательство, во время которого производится полное удаление груди, но при этом лимфоузлы не затрагиваются [17];

7) Радикальная мастэктомия - операция, при которой иссекается молочная железа, а также производится полное или частичное удаление смежной жировой и мышечной тканей. Операция назначается при наличии большого количества метастазов, которые находятся в лимфатических узлах. После операции пациент обязательно проходит курс химио- и радиолучевой терапии;

8) Паллиативная мастэктомия - это операция, которая назначается при обнаружении большой опухоли или значительных метастазов. Производится частичное удаление образования для того, чтобы уменьшить площадь поражения и облегчить состояние пациентки. Первым делом иссекаются самые разрушенные или сильно кровоточащие участки. После операции назначается лечение при помощи медикаментов, которое помогает убрать боль и продлить жизнь;

9) Реконструктивная операция груди. Назначается после мастэктомии для восстановления молочной железы. Производится пересадка мышечной и жировой тканей из района спины.

Лучевая терапия - метод радиоактивного облучения раковых опухолей позволяет на ранней стадии избавиться от них полностью, а на более поздних - существенно увеличить срок жизни пациенток. Особенно важную роль играет такое лечение при неполном удалении железы (органосохраняющих операциях). Проводится облучение либо самой молочной железы со стороны опухоли, либо лимфатических узлов и мышц в области поражения. В зависимости от характера опухоли проводится наружное облучение или введение радиоактивного препарата в опухоль с помощью катетера. Для наблюдения за ходом лечения рака молочной железы используются сцинтиграфия (рентген) костей грудной клетки и МРТ обследование. Курс облучения длится от 3-4 дней до 3-4 недель в зависимости от вида и стадии опухоли [7].

Химиотерапия - лечение рака молочной железы с помощью лекарственных препаратов, убивающих раковые клетки. Лекарства назначаются строго индивидуально, так как выбор препарата зависит от многих факторов, среди которых тип опухоли, степень поражения, характер проведенной операции, орган, где была проведена операция. Препараты химиотерапии являются сильнейшими аллергенами, вызывают тошноту и сильную рвоту. Они токсичны, влияют на работу сердца, печени, почек и других органов. Поэтому при выборе препаратов учитываются возраст и сопутствующие заболевания. Одновременно с приемом таких препаратов назначаются противоаллергические средства, которые должны приниматься заблаговременно [14]. Для подбора самого подходящего лекарственного химического препарата назначается исследование опухоли на онкомаркеры для выявления чувствительности раковых клеток к тому или иному веществу. Для лечения рака в среднем требуется до 7 курсов химической терапии. Одновременно проводится устранение хронических и сопутствующих заболеваний.

Гормонотерапия - большая часть (около 75%) всех видов злокачественных опухолей молочных желез являются гормонозависимыми. Гормонозависимостью объясняется ускорение роста опухоли во время беременности или в разные фазы менструального цикла. С помощью гормональных препаратов снижается уровень соответствующих гормонов, что приводит к уменьшению размеров опухоли или ее уничтожению. Эффективность гормонотерапии составляет от 10 до 70%. Назначается в тех случаях, когда у женщин имеется генетическая предрасположенность к раку молочной железы. Лечение проводится, если биопсия показала аномальный рост клеток какой-либо ткани при мастопатии. Это позволяет предотвратить их злокачественное перерождение. Также применяется для уменьшения размеров большой опухоли перед проведением операции по ее удалению. Этот метод позволяет снизить риск повторного возникновения опухоли после операции, а также переход неинвазивной формы рака (карциномы) в инвазивную. Гормонотерапия, проведенная после комплексного оперативного, химиотерапевтического, радиолучевого лечения, позволяет защитить организм от распространения метастаз [6].

Таргетная терапия - этот метод отличается от химиотерапии и оперативного вмешательства тем, что применяются препараты направленного действия [2]. Они разрушают клетки опухоли, не затрагивая здоровые. Ее преимуществом является отсутствие побочных эффектов. Он применяется как для профилактики перерождения новообразований в злокачественную форму, так и для лечения метастатического рака молочной железы. Иногда его применяют в комплексе с химиотерапией или радиотерапией. В отличие от гормонотерапии, этот метод направлен не на регулирование гормонального фона организма, а на подавление рецепторов опухоли, чувствительных к действию гормонов. Препараты выпускаются в виде таблеток. Они удобны в использовании. Лечение не требует госпитализации, эффективно даже при тяжелых формах рака. Таргетная терапия рассматривается как наиболее перспективный способ лечения рака молочной железы и других органов.

1.7 Профилактика

Как известно, РМЖ - наиболее частое онкологическое заболевание у женщин. Многим удается помочь, если обнаружить опухоль на начальных стадиях. На сегодняшний день вопрос лечения РМЖ является актуальным, но любое заболевание легче предупредить, чем лечить, именно поэтому профилактика важна не меньше, чем лечение.

Первичные профилактические мероприятия имеют цель предотвратить данное заболевание, путем устранения причин и некоторых факторов риска, которые вызывают его возникновение. Заключается она в следующем:

1) Своевременные роды. Рождение ребенка до тридцатилетнего возраста значительно снижает риск заболевания, а также отсутствие абортов, грамотное и своевременное планирование беременности - основа первичных профилактических мер;

2) Снижение воздействия канцерогенных факторов. Сюда можно отнести регулярные прогулки на свежем воздухе, отказ от вредных привычек. Если же экология в городе не соответствует, тогда чаще бывать за городом, в санаториях. Лицам, находящимся в группе риска, в связи с наследственной предрасположенностью, желательно не трудиться во вредных производственных условиях [18];

3) Правильное питание. Ограничение употребления жирной и жареной пищи, фастфуда, достаточное употребление продуктов, богатых белком, витаминами и минералами, позволит не только предотвратить рак груди, но и нормализовать вес. Рекомендуется употреблять в пищу яблоки, капусту, морковь, брокколи, лук, зеленый чай, помидоры и т.д., считается, что именно эти продукты препятствуют образованию и развитию опухоли;

4) Регулярное самообследование. С помощью самообследования можно хорошо изучить собственную грудь и вовремя заметить негативные изменения. При обнаружении болезненности и уплотнения, необходимо немедленно обратиться за консультацией к маммологу. Проводить самодиагностику следует после очередной менструации;

5) Правильный выбор бюстгальтера. Нижнее белье должно быть подобрано по размеру. Нужно следить за тем, чтобы бюстгальтер не раздражал и не травмировал кожу груди.

Вторичная профилактика РМЖ, заключается в обследовании с целью выявления заболевания прежде, чем появятся первые клинические симптомы заболевания [20].

Любая здоровая женщина ежегодно должна проходить плановую диспансеризацию, в ходе которой следует посетить врачей: гинеколога, маммолога, онколога. Выявить рак молочных желез на ранних стадиях поможет проведение ряда диагностических мероприятий: УЗИ молочных желез, маммография, осмотры у гинеколога, маммолога, посещение онколога.

Также сюда входит диагностика и лечение заболеваний, которые считаются предраковыми (мастопатии, фиброаденомы).

К вторичной профилактике относятся такие обследования как:

1) Маммография. Такая процедура дает возможность определить наличие новообразования на ранних стадиях его формирования. Женщинам, достигшим возраста 45 лет, необходимо делать маммографию каждый год. Что касается молодых девушек, то им эта процедура показана при подозрении на наличие злокачественных клеток в организме;

2) УЗИ. Еще один распространенный метод обследования. Такая диагностика дает возможность обнаружить новообразование размером от трех миллиметров. Особенно актуально регулярное ультразвуковое обследование для тех, кто принимает противозачаточные гормональные медикаменты. В этом случае гинеколог на профилактическом осмотре обязательно направляет женщину на обследование молочных желез. Основное достоинство ультразвукового метода заключается в возможности его многократного проведения, поскольку он совершенно безопасен и может назначаться пациентке любого возраста [9].

Следует обратить внимание, что женщины, которые регулярно посещают специалиста, проходят все обследования и сдают анализы, имеют в два раза больше шансов успешно победить эту опасную патологию!

Таким образом, профилактика РМЖ - это комплексные мероприятия, которые включают в себя как самообследование, так и формирование культуры здорового образа жизни в целом. При этом, такая культура должна быть заложена еще в подростковом возрасте: родителям важно объяснить подрастающей девочке, как важно заботиться о своем здоровье, и что необходимо для этого делать.



2. Практическая часть

2.1 Описание базы «Поликлиники №1»

Я проходила практику на базе «Поликлиники №1»

Адрес: 653007, Кемеровская область, г.Прокопьевск, ул. Латвийская, 26.

Количество прикрепленного населения -- 14116 человек.

Режим работы:

Поликлиника работает с 7.30 до 18.00 по пятидневной рабочей неделе с двумя выходными в неделю - суббота, воскресенье.

Заведующая поликлиникой - Чапаева Светлана Николаевна.

Старшая медицинская сестра - Тютенко Наталья Николаевна.

Номенклатура работ и услуг:

При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:

а) акушерскому делу

б) лечебному делу

в) медицинской статистике

г) медицинскому массажу

д) неотложной медицинской помощи

е) рентгенологии

ж) сестринскому делу

з) функциональной диагностике

2) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:

а) неотложной медицинской помощи

б) терапии

3) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по:

а) терапии

4) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи по в амбулаторных условиях по:

а) инфекционным болезням

б) неврологии

в) неотложной медицинской помощи

г) оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)

д) офтальмологии

е) рентгенологии

ж) урологии

з) функциональной диагностике

и) хирургии

к) эндокринологи

л) эндоскопии

При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги):

6) при проведении медицинских осмотров по: А почему сразу 6 после 4???

а) медицинским осмотрам (предварительным, периодическим)

б) медицинским осмотрам профилактическим

7) при проведении медицинских освидетельствований:

а) медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством

б) медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием

8) при проведении медицинских экспертиз по:

а) экспертизе профессиональной пригодности

б) экспертизе временной нетрудоспособности.

2.2 Статистические данные Кемеровской области

Данные о количестве впервые выявленных случаев заболеваемости РМЖ у женщин Кемеровской области 2008 - 2017 гг. для таблицы 4 были взяты с официального сайта ГБУЗ КО «Областной клинический онкологический диспансер» [11].

Таблица 4

Статистические данные заболеваемости РМЖ у женщин Кемеровской области 2014 - 2017 гг.

Год	Абсолютный показатель	На 100 тысяч женского населения, %	Доля в структуре злокачественных опухолей, %
2014	1109	74,4	21,3
2015	1132	76,2	21,9
2016	1086	73,2	21,5
2017	1147	77,8	22,1

За период 2014-2017 гг. в области было зарегистрировано 4474 женщин, с впервые в жизни, установленным диагнозом злокачественной опухоли, из них в 597 случаях был выявлен РМЖ. За весь период наблюдения удельный вес РМЖ в структуре злокачественных новообразований у женского населения колебался незначительно от 21,3% до 22,1%, в среднем 21,7%. Абсолютное число заболевших РМЖ в 2017 г. на 3,31 раза больше, чем в 2014г. Средняя заболеваемость составила 75,4% на 100 тысяч женского населения.

Возрастные показатели заболеваемости женского населения Кемеровской области РМЖ (на 100 тысяч женского населения) представлены в таблице 5.

Таблица 5

Возрастные показатели заболеваемости женского населения Кемеровской области РМЖ

Возраст	5-19	20-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60-64	65-69	От 70 лет
В % соотношении к возрасту	0,2	0,8	4,1	12,9	33,4	63,8	96,9	117,6	146,4	178,5	188	151,5

Анализ возрастной динамики заболеваемости показал, что РМЖ относительно редкое заболевание у молодых женщин. В последующие годы заболеваемость резко возрастает, достигая наиболее высокого уровня у женщин 60-69 лет, постепенно снижаясь у женщин более старшего возраста.

Общая онкологическая заболеваемость «Поликлиники №1» г. Прокопьевска представлена в таблице 6.

Статистические данные за 2014 - 2017 годы были взяты в отделе статистики ГБУЗ КО «Прокопьевская городская больница № 3», «Поликлиника № 1» г. Прокопьевска.

Таблица 6

Общая онкологическая заболеваемость за 2014-2017гг. г. Прокопьевска «Поликлиники №1»

Данные заболеваемости	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
Состоит на учете	335	340	327	316
Вновь взято на учет	51	68	77	56
Умерло всего	34	36	59	35
Запущенных случаев	15	8	8	7

В таблице приведены сведения об общей онкологической заболеваемости за 2014-2017 гг. Исходя из табличных данных, мы можем увидеть постепенный рост численности состоящих на учете онкологическом диспансере в 2014-2015 г. однако в 2016-2017 отмечается снижение численности заболевших и заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Более подробно рассмотрим общую онкологическую заболеваемость за 2014-2017годы на рисунке 1.

Рисунок 1 Онкологическая заболеваемость за 2014-2017гг.

При анализе онкологической заболеваемости мы видим, что в 2015 году сравнении с 2014 годом, увеличилось количество лиц, состоявших на учете с 335 до 340 человек, вновь взятых на учет возросло от 51 до 68, количество умерших с 34 до 36 человек, зато количество запущенных случаев уменьшилось практически вдвое.

Небольшое улучшение произошло в период 2016 - 2017гг.. Так, количество людей, состоявших на учете, снизилось с 327 до 316 человек, также снизилось количество вновь взятых на учет с 77 до 56, умерших, с 59 до 35 и запущенных случаев с 8 до 7 человек.

Статистические данные заболеваемости РМЖ по г. Прокопьевску за период 2014-2017 гг. представлены в таблице 7.

Таблица 7

Статистические данные по РМЖ за 2014-2017гг. г. Прокопьевска «Поликлиники №1»

Данные заболеваемости РМЖ	2014г.	2015г.	2016г.	2017г.
Состоит на учете	335	340	327	316
Из них: рак молочной железы (чел.)	10	11	7	1
В %	2,98	3,23	2,14	0,31

В таблице представлены статистические данные за 2014-17гг., и количество людей состоявших на учете онкологии молочной железы.

За 2014 год с диагнозом «Рак молочной железы» на учет взято 10 человек, что составляет 2,9 % от всех больных, которые стоят на учете.

За 2015 год на учет взято 11 человек, что составляет 3,23 %.

За 2016 год на учет взято 7 человек, что составляет 2,14 %.

За 2017 год на учет взят 1 человек, что составляет 0,31 %.

2.3 Анкетирование по раннему выявлению РМЖ

Я проводила анкетирование среди пациентов поликлиники №1. Анкетирование проводилось с целью определения информированности женщин о мерах профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей молочных желез. Данный опрос я сочла полезным для понимания проблемы и повышения качества эффективности медицинской помощи пациентам с уже имеющимися факторами риска, а также для их предупреждения. Всего было опрошено 56 пациентов.

Исходя из опроса, были получены данные:

1) Женщины проходившие анкетирование в возрасте от 28 до 70 лет, 20 % из которых не имеют детей.

2) Осведомленность опрошенного населения о рисках развития РМЖ на рисунке 2.



Рисунок 2 Риски развития РМЖ

Таким образом, каждый третий осведомлен обо всех факторах риска, и выбрали группировочный признак «все вышеперечисленное». Также большой процент опрошенных женщин принимает во внимание и возрастной фактор риска. Для каждого пятого значимыми являются: наследственная предрасположенность, вредные привычки, частые стрессы. Меньшее количество людей осведомлены о вреде приема гормональных препаратов, избыточного веса, а также о поздних родах или вообще их отсутствии.

3) На вопрос о наличии навыков проведения самообследования молочных желез, получены следующие результаты: положительно ответили 14 человек (25%), отрицательно 22 человека (33,8%), затруднились ответить 20 человек (35,7%). Исходя из этих данных можно сделать вывод, что наибольшая часть опрошенных женщин не умеют, и (или) не знают правила проведения самостоятельного обследования молочных желез (Приложение 3).

4) На вопрос, связанный с тем, что способствует раннему выявлению РМЖ: своевременное обращение к врачу - 30 человек (53,5%), самообследование молочных желез - 23 человека (41%), информационная грамотность женщины- 3 человека (5,3%).

Более половины женщин, принявших участие в опросе регулярно посещают гинеколога, около 40% считают, что посещать гинеколога нужно лишь при крайней необходимости. 76% опрошенных знают такого специалиста, как врач-маммолог и проходили маммографическое обследование. У 47% опрошенных имеется наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям. 82% осознают необходимость в регулярном обследовании молочных желез.

При проведении анализа результатов о мерах профилактики развития РМЖ, удалось выяснить следующее (рисунок 3):

Рисунок 3 Результаты анализа о мерах профилактики развития РМЖ

Таким образом, практически все опрошенные осведомлены о мерах профилактики данного заболевания, и соблюдают их. Одной из самых важных мер профилактики для предотвращения заболевания, являются регулярные медицинские осмотры у гинеколога. Однако, каждый пятый, осознает необходимость отказа от вредных привычек, а значительная часть выбирают здоровое питание и активный образ жизни. Примерно каждый десятый считает, что рождение детей в молодом возрасте и вскармливание их грудью, является необходимой мерой профилактики РМЖ.



Выводы

В Кемеровской области была установлена стойкая тенденция к росту показателей заболеваемости РМЖ. За пятнадцать лет темп роста заболеваемости составил 29,9%. Выявленная закономерность может быть связана как с истинным ростом заболеваемости РМЖ, так и с расширением скрининговых программ по его ранней диагностике. Анализ возрастной динамики заболеваемости показал, что РМЖ относительно редкое заболевание у молодых женщин. В последующие годы заболеваемость резко возрастает, достигая наиболее высокого уровня у женщин 60-69 лет, постепенно снижаясь у женщин более старшего возраста, однако максимальное число пациенток с диагнозом РМЖ выявлено в возрасте 45-64 лет - 54%. Таким образом, рост заболеваемости женского населения Кемеровской области РМЖ, высокий процент среди заболевших женщин трудоспособного возраста диктуют необходимость расширения скрининговых программ, а также формирования групп риска с целью профилактики, раннего выявления и своевременного лечения больных РМЖ.

В структуре женской онкозаболеваемости в г. Прокопьевске рак молочной железы занимает лидирующее место среди других женских онкологических заболеваний. Так, проводя анализ статистических данных поликлиники № 1, удалось выяснить, что в 2017 году значительно снизился процент лиц, стоявших на учете с РМЖ, это обусловлено улучшением диагностики этой патологии, своевременным проведением диспансеризации, а также более внимательным отношением женщин к своему здоровью. При проведении анализа общей онкологической заболеваемости за 2014-2015гг. доля онкологических больных, которые состоят на учете увеличилась. В 2016-2017 гг., наоборот, имела тенденцию к снижению численности состоявших на учете, это также связано с улучшением диагностики и с повышенной онконастороженностью медицинских работников.

...