Размещено на http://www.allbest.ru/

ТОГБПОУ «Тамбовский областной медицинский колледж»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА

Роль медицинской сестры в решении проблем пациента с ожирением на базе ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко»

Г. Тамбов 2018 год



Содержание

Введение

1. Теоретические аспекты ожирения

1.1 Эпидемиология

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Клиническая картина ожирения

1.4 Классификация ожирения в зависимости от индекса массы тела

1.5 Методы диагностики ожирения

1.6 Осложнения и проблемы со здоровьем, которые вызывает ожирение

1.7 Принципы лечения ожирения

1.8 Осложнение ожирения

1.9 Профилактика ожирения

2. Практическая часть

2.1 Структура эндокринологического отделения ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В. Д. Бабенко»

2.2 Инфекционный контроль в эндокринологическом отделении

2.3 Должностные обязанности палатной медсестры отделения

2.4 Документация палатной медицинской сестры эндокринологического отделения

2.5 Исследовательская часть

Заключение

Список использованной литературы

Приложения



Введение

медицинский сестра ожирение эндокринологический

Ожирение - болезнь нашего времени, это - не преувеличение. В развитых странах более половины взрослого населения имеют лишний вес, причем около трети страдают от ожирения. С каждым годом ситуация все более ухудшается, ожирение "молодеет", становится проблемой не только взрослых, но также детей и подростков. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, распространение ожирения на планете уже достигло масштабов эпидемии.

По данным ВОЗ, в?мире насчитывается более 1,7?млрд.?людей, имеющих избыточный вес или ожирение.

В большинстве развитых стран Европы ожирением страдает от 15 до 25 % взрослого населения. В?последнее время во всем мире наблюдается рост частоты ожирения у?детей и?подростков: в?развитых странах мира 25 % подростков имеют избыточную массу тела, а?15 % страдают ожирением. Избыточный вес в?детстве - значимый предиктор ожирения во взрослом возрасте: 50 % детей, имевших избыточный вес в?6?лет, становятся тучными во взрослом возрасте, а в?подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80 %.

Быстрый рост этой эпидемии связан с увеличением доступности продуктов питания и уменьшением физической активности населения. Ожирение можно считать следствием современного образа жизни

Актуальность проблемы.

Ожирение является одной из важнейших проблем здравоохранения. Оно относится к числу 5 основных факторов риска смерти. Исходя из данных, опубликованных Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), предполагается, что ежегодно около 3,4 млн взрослого населения умирает вследствие излишнего веса и ожирения, в 2018г.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) пришла к заключению, что основной причиной эпидемии ожирения в мире стал недостаток спонтанной и трудовой физической активности населения в сочетании с чрезмерным потреблением жирной высококалорийной пищи.

Специалисты ВОЗ полагают, что к 2025 году в два раза увеличится процент людей с ожирением или избыточной массой тела по сравнению с 2000 годом.

В России в среднем 30% трудоспособного населения имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела. Повсеместно наблюдается рост случаев ожирения у детей и подростков. Больные ожирением больше дней проводят на больничном листе, имеют больше осложнений после наркоза и оперативных вмешательств, чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах.

Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением.

Установлено, что если бы удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год.

Количество лиц, имеющих избыточный вес прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине следующего столетия все население экономически развитых стран будет страдать от ожирения. Поэтому уровень профилактической работы, направленной на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с гиподинамией, проводимой средним медицинским персоналом с населением, необходимо повысить и вести санитарно-просветительную работу со всеми категориями населения.

Цель: изучить степень информированности пациентов с сахарным диабетом о факторах риска и определить расширение профессиональной сестринской деятельности медицинской сестры в направлении гигиенического образования пациентов.

Задачи:

1.Изучить литературные источники по теме.

2.Выделить контингент анкетируемых.

3. Разработать анкеты для реализации поставленной цели.

4.Реализовать процесс анкетирования в условиях эндокринологического отделения.

4.Провести анализ данных анкетирования.

5.Определить направления деятельности медицинской сестры по повышению уровня информированности пациентов о профилактике ожирения.

Объект исследования: - пациенты с избыточной массой тела и ожирением.

Предмет исследования: роль медицинской сестры в решении проблем пациентов с ожирением

Структура дипломной работы: дипломная работа состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованной литературы, списка сокращений и приложения

Практическая значимость работы. Разработаны рекомендации для больных и медицинских работников по устранению факторов риска ухудшения состояния. Создан наглядно- информационный материал в форме презентации для обучения пациентов. Созданный информационно-наглядный материал также может быть использован для обучения студентов и медицинских сестер.



1. Теоретические аспекты ожирения

Ожирение - хроническое заболевание, характеризуемое избыточным накоплением жира в организме. Под ожирением (определение ВОЗ понимают «патологическое или избыточное осложнение жировой ткани, которое отрицательно сказывается на здоровье».

1.1 Эпидемиология

Подсчитано, что в мире ожирением, соответствующим критериям ВОЗ, страдают примерно 315 млн человек.

Заболеваемость ожирением в последнее десятилетие увеличилось на 50%. В странах Западной Европы до 20% мужчин и до 25% женщин страдают избыточной массой тела либо ожирением. По предварительным данным, в России избыточную массу тела и ожирением диагностируют у 40% взрослых и 16% детей.

Отмечена прямая зависимость распространённости ожирения от благосостояния населения.

Ожирение является результатом сложного взаимодействия между генетическими, психосоциальными факторами и факторами окружающей среды.

Факторами окружающей среды, особенно гиподинамии, связанной с технологическим прогрессом, и изменению характера питания, в частности, употреблению продуктов, богатых насыщенными жирами и сахарами, принадлежит значительная роль в развитии ожирения.

Социальная значимость

Ожирение - причина значительной доли общего времени болезней населения в Европейском регионе ВОЗ и первопричина свыше 1 млн смертей ежегодно. В России более 60% взрослого населения имеет избыточный вес, около 26% - ожирение. Ожирение - доказанный фактор риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), инсульта, рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартроза. Свыше 75% случаев сахарного диабета (СД) 2-го типа ассоциируется с избыточной массой тела и ожирением [2].

Как следует из данных Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ [3], доля лиц с нормальной массой тела среди населения РФ старше 18 лет составляет около 40%, в т. ч. среди мужчин - 44%, среди женщин - меньше 37%. Недостаточная масса тела отмечается в целом у 3% населения, причем среди женщин доля таких лиц в 2 раза больше. Вместе с тем среди мужчин в 1,3 раза больше лиц с избыточной массой тела, а среди женщин лиц с ожирением в 1,7 раза больше, чем в группе мужчин.

Избыточный вес или ожирение могут оказывать значительное воздействие на здоровье. Повышенный риск, связанный с ожирением, во многом обусловлен высокой частотой коронарных и церебральных расстройств у тучных людей, в частности, ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда) и ишемических заболеваний головного мозга (инсульт и хронические цереброваскулярные заболевания) [4].

Суммарные наиболее часто цитируемые данные о вкладе различных факторов в смертность населения РФ были приведены в докладе Европейского регионального бюро ВОЗ и опубликованы также в докладе ?Dyingtooyoung? (TheWorldBank). Согласно этим данным, вклад различных факторов риска, влияющих на уровень смертности в России в 2012 г., распределился следующим образом: АГ - 35,5%, гиперхолестеринемия - 23%, курение - 17,1%, дефицит потребления фруктов и овощей - 12,9%, избыточная масса тела и ожирение - 12,5%, злоупотребление алкоголем - 11,9%, недостаточная физическая активность - 9%, загрязнение воздуха - 1,2%, незаконное потребление наркотических средств - 1,2% и отравление свинцом - 1,2% [5].

В обществе отношение к больным с ожирением зачастую неадекватное, на бытовом уровне считается, что ожирение - это наказанное чревоугодие, наказанная лень, поэтому лечение тучности - личное дело каждого. Действительно, общественное сознание еще далеко от представлений, что полные люди - это больные люди, и причина их заболевания чаще не в безудержном пристрастии к еде, а в сложных метаболических нарушениях, ведущих к избыточному накоплению жира и жировой ткани

Экономическаязначимость

Ожирение оказывает негативное влияние на экономическое развитие, увеличивая расходы на здравоохранение и снижая продуктивность людей и их доходы. На лечение проблем, связанных с ожирением среди взрослых, приходится до 6% всех расходов на здравоохранение в рамках Европейского региона.

В связи с высокой распространенностью, существенным экономическим ущербом в последние годы большую актуальность приобрели исследования, направленные на оценку ущерба, наносимого ожирением.

Коллективом авторов была проведена оценка экономического времени ожирения в РФ на примере 3 основных социально значимых нозологий: острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острого инфаркта миокарда (ОИМ) и СД 2-го типа.

Ежегодно прямые затраты государства, связанные с ОНМК, составляют около 71 млрд руб., с ОИМ - около 36 млрд, с СД 2-го типа - около 407 млрд. С учетом популяционного риска развития заболеваний при наличии ожирения вклад данной патологии в общие затраты государства на лечение и ведение пациентов с ОНМК приблизительно составляет 10,7 млрд руб., с ОИМ - 12,5 млрд, с СД 2-го типа - 346,3 млрд.



1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами ожирения считают наследственно- конституциональную предрасположенность, снижение физической активности, возрастные, половые, профессиональные факторы, стрессы, физиологическое состояния( беременность, климакс, лактация)

В 1994 г. был открыт так называемый ген ожирения, отвечающий за синтез гормона лептина, который секретируется исключительно жировыми клетками и имеет рецепторы в гипоталамусе и периферических тканях. Лептин участвует в сигнализации о состоянии насыщения и в регуляции энергетического баланса. Повышенный интерес к лептину проявляется после сообщения об успешном лечении двух детей лептином и эффективной коррекции у них массы тела. Однако у большинства людей, страдающих ожирением, которое не связано с недостаточностью лептина, уровень последнего в крови высокий и коррелирует с жировой массой тела. У этих людей может быть резистентность к лептину. Эти данные говорят о том, что для практического применения лептина требуются дальнейшие дополнительные исследования.

Однако эти сообщения вызвали интерес к эндокринной регуляции пищевого поведения и ее роли в развитии ожирения. В настоящее время доказано существование механизма обратной связи на уровне гипоталамуса. У человека прием пищи определяется целом рядом факторов, включая баланс между потреблением и накоплением энергии в периферических тканях и деятельностью головного мозга, который через расположенные в нем центры аппетита и насыщения может стимулировать или подавлять пищевое поведение.

Проблема избыточной массы тела сегодня приобрела огромные масштабы, привлекая к себе внимание медиков и общественности. Малоподвижный образ жизни современных людей, технический прогресс приводят к тому. Что в организме человека процессы накопления жировых клеток преобладают над процессами их утилизации.

Кроме того, большое значение в формировании ожирения имеют неправильно питание, преобладание в рационе насыщенных жиров, несоответствие калоража пищи и физической активности. В рационе не соблюдается режим питания, что также не способствует сохранению нормальной массы тела.

Не исключается и влияние на появление, избыточной массы тела генетических факторов, нарушений процесса обмена веществ, целого ряда заболеваний и осложнений после приема некоторых лекарственных препаратов.

Медицинская статистика свидетельствует, что избыточная масса тела оказывает существенное влияние на продолжительность и качество жизни пациента. Наличие жировых складок на теле пациента, стрелка весов,упорно показывающая избыток масса тела,- лишь внешняя часть проблемы. Отложение жировых масс происходит не только в подкожной жировой клетчатке, но и во внутренних органах, заставляя их работать с повышенной нагрузкой.

При ожирении значительно снижен иммунитет под влиянием разных факторов. Одним из таких факторов является кетоновые тела, которые образуются, в частности, при расщеплении жира. У тучных людей значительная часть энергии вырабатывается за счет расщепления жира- имеет месть жировой тип энергетики.

Ожирение является фактором риска опухолевых заболеваний.

Как правило, ожирению сопутствуют эндокринные заболевания, болезни сердца и сосудов, что проявляется одышкой, учащенным сердцебиением, склонностью к артериальной гипертонии. Постепенно в патологический процесс вовлекаются практически все органы и ткани человека, что и становится причиной сокращения сроков жизни пациентов.



1.3 Клиническая картина ожирения

Ожирение развивается постепенно. В начальной стадии какая-либо симптоматика не отмечается, затем появляется повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп. Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии.[2,4]

При ожирении отмечаются выраженные изменения различных органов:

- сердечно-сосудистая система: дистрофия миокарда, нарушения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артериальная гипертония, варикозное расширение вен, тромбофлебит;

- органы дыхания: вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхательной системы снижается, что сопровождается ухудшением кровооттока и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений;

- органы пищеварения: жировая инфильтрация печени, холециститы, желчнокаменная болезнь, панкреатиты, гиперсекреция желудочного сока, запоры;

- опорно-двигательный аппарат: остеопороз, артрозы, связанные с обменными нарушениями, увеличенной нагрузкой на суставы нижних конечностей, спондилоартрозы;

- водно - солевой обмен: пастозность и отеки.

Все это существенно ограничивает работоспособность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. Поскольку ожирение - фактор риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет, продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8-10 лет.

Многие вышеперечисленные расстройства при адекватной реабилитационной программе могут полностью исчезнуть или значительно компенсироваться.

1.4 Классификация ожирения в зависимости от индекса массы тела

Как рассчитать индекс массы тела (ИМТ)

Индекс массы тела можно вычислить по формуле:

Показатель массы тела в килограммах следует разделить на показатель роста в метрах, возведенный в квадрат, т.е.:

ИМТ = вес (кг): {рост (м)}²

Например, вес человека = 85 кг, рост = 164 см. Следовательно ИМТ в этом случае равен: ИМТ =85: (1,64х1,64) = 31,6.

Показатель индекса массы тела был предложен в качестве определителя нормальной массы тела бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетле в 1869 году.

Основные критерии ожирения в зависимости от индекса массы тела (согласно классификации ВОЗ), по которым можно судить о степени заболевания, приведены в таблице.

Таблица

Классификация ожирения в зависимости от массы тела

Классификация	ИМТ, кг/м2	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	Меньше 18,5	Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная масса тела	18,5 - 24,9	Минимальный
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение:
1степени	30-34,9	Умеренный
2 степени	35-39,9	Высокий
3 степени	больше 40	Очень высокий
4 степени	больше 50

Типы ожирения

Выделяют мужской и женский типы ожирения.

Мужской тип (андроидный, или абдоминальный)- тип ожирения с преимущественным отложением жира в верхних отделах туловища, особенно в области живота. Этот вариант ожирения хорошо выделяется визуально(ожирение по типу яблока). Количественно он подтверждается отношением объема талии к объему бедер: более 0,85- для женщин, более 0,95 - для мужчин.

Женский тип гиноидный, или ягодичный- тип ожирения с преимущественным отложение жира в нижней части тела (ожирение по типу груши). Отношение объема талии к объему бедер- менее 0,85- для женщин, менее 0,95 - для мужчин.

Избыточное накопление жировой ткани в брюшной полости, характерное для мужского типа, получило название висцерального. При висцеральном ожирении нарушения углеводного обмена и сердечно - сосудистые заболевания встречаются чаще, чем при геноидном типе отложения жира.

Наряду с отношением объема талии к объему бедер признается объективной для определения прогноза течения болезни и развития осложнений окружности талии.

Статистически достоверно доказано, что частота осложнений значительно возрастает при увеличенной окружности талии, которая у женщин должна быть не более 80см, а у мужчин- не более 94 см.

1.5 Методы диагностики ожирения

При сборе анамнеза оценивают факторы риска развития ожирения.

Диагностика ожирения начинается с выяснения причины его развития. Для определения возможной причины ожирения необходимо проведение обследования больного. При первичном обследовании больных собирается анамнез (семейный, социальный, пищевые пристрастия, физическая активность, особенности пищевого поведения, социальное положение, стрессы). При этом выясняются факторы и обстоятельства, которые могли бы способствовать развитию ожирения. Во время сбора анамнеза изучается психика пациента, устанавливается с ним контакт.

Представляют интерес знания о массе тела пациента в детстве, в молодости, рост и масса тела родителей, т.е. следует исключить или подтвердить наследственную предрасположенность к ожирению.

Для начала необходимо выяснить, в какой период жизни возникло ожирение -- до или в период полового созревания, во время беременности или после родов, в позднем зрелом возрасте, когда уже отмечается ограничение физической активности.

Помощь в выяснении причины ожирения могут оказать обстоятельства, сопутствующие развитию ожирения. Это могут быть нервные болезни (энцефалит, менингоэнцефалит) или инфекционные заболевания (туберкулез или брюшной тиф), при которых в период выздоровления сознательно назначается усиленное лечебное питание. Различного рода травмы также могут способствовать развитию ожирения, например, продолжительная иммобилизация вследствие переломов костей (чаще -- нижних конечностей или позвоночника), травмы черепа и энцефалопатии. Приводить к ожирению могут различные внутрисекреторные нарушения замедленного типа или преждевременного полового созревания, при интенсивном лечении инсулином или кортикостероидами.

Имеет значение выяснение наследственной отягощенности относительно таких заболеваний, как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия. ИБС), никотиновая зависимость, уровень физической активности, длительный прием лекарственных препаратов, способствующих развитию ожирения (гормонов, транквилизаторов)

При опросе больного выясняют, есть ли сердечно- сосудистые жалобы- на головные боли, боли в области сердца, одышку, отеки к концу дня: синдром обструктивного ночного апноэ (храп и полная или частичная остановка дыхания во время сна, что объясняется снижением концентрации кислорода в крови), боли и неприятные ощущения в правом подреберье (исключается хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), сохранность ритма менструального цикла.

Необходимо выяснить как минимум 5 вопросов:

-калораж употребляемой пищи и ее состав;

- какова частота приемов пищи;

- время вечернего приема пищи и его состав;

- имеет ли место ночной прием пищи;

- часто ли бывают различного рода застолья.

При этом важно знать попытки и способы похудения в прошлом и причину стремления к потере массы тела. Кроме того, важно выяснить образ жизни пациента (сидячий или подвижный), изменение образа жизни и особенности работы, какова физическая нагрузка на работе, особенности проведения досуга.

Наконец, важное значение имеют перенесенные болезни в прошлом и имеющиеся сопутствующие заболевания. Таким образом, анамнез в определенной степени помогает выяснить, какой характер носит ожирение -- первичный или вторичный.

После сбора анамнезов заболевания и жизни приступаем к объективному исследованию больного, которое начинается с антропометрии.

Для диагностики ожирения рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Во время осмотра определяется окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), ОТ/ОБ.

Таким образом, классификация по ИМТ, расчет ОТ, ОБ, ОТ/ОБ не только используется для диагностики ожирения, но и помогает в определении развития сопутствующих ожирению заболеваний и определении тактики лечения больных ожирением.

Люди, страдающие избыточной массой тела, склонны преувеличивать ширину собственной фигуры, что приводит к большей субъективной неудовлетворённости.

1.6 Осложнения и проблемы со здоровьем, которые вызывает ожирение

Метаболические нарушения	Диабет типа 2, нарушенная толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия. Гиперурикемия. Дислипидемия, жировая дистрофия печени, желчнокаменная болезнь
Заболевания сердечно-сосудистой системы	Артериальная гипертония, ИБС, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность
Нарушения опорно-двигательного аппарата	Дегенеративные заболевания суставов, артроз
Нарушения в системе гемостаза	Гиперфибриногенемия, увеличение концентрации ингибитора плазминогена в плазме крови
Новообразования	Увеличение риска новообразований (гормонозависимые и гормононезависимые опухоли)

Физикальное обследование

При физикальном обследовании в первую очередь оценивают степень, характер ожирения и наличие сопутствующих патологических состояний.

При осмотре исключают вторичные (генетически и эндокриннообусловленные) формы ожирения, осматривают кожные покровы: выявляют наличие цианоза (диффузного или акроцианоза); сухость или повышенная влажность, потливость, сальность кожи; наличие гнойничковых высыпаний, загрязненность кожи, наличие пигментаций.

Осматривая пациента, следует помнить, что ожирение само по себе является фактором риска таких тяжелых заболеваний, как атеросклероз (в 2 раза чаще), гипертоническая болезнь (в 3 раза чаще), ишемическая болезнь сердца (в 1,5 раза чаще), сахарный диабет( в 4 раза чаще), желчнокаменная болезнь( в 6 раз чаще), варикозное расширение вен ( в 2-3 раза чаще), полиостеоартроз( в 4 раза чаще).

Ожирение приводит к нарушению кровообращения, что проявляется варикозной болезнью, развитию которой также способствует малоподвижный образ жизни.

Возможны изменения в репродуктивной системе: нарушения менструального цикла, повышенный риск недоразвития плода, повышенный риск перинатальной смертности, гипертонус матки, выкидыши, токсемия,

При осмотре пациента с ожирением и дальнейшем анализе его состояния следует исключить опухоли толстой кишки, предстательной железы, женской половой сферы.

Инструментальные исследования

Наиболее точным методом определения количества жировой ткани в организме считается магнитно-резонансная томография (МРТ).

В быту количество жировой ткани в организме человека обычно определяется бытовыми весами с анализатором состава тела методом биоимпедансометрии.

Инструментальные исследования включают определение

антропометрических показателей (роста, массы тела), объема талии и бедер, толщины кожных складок, а также измерение АД, подсчет ЧСС, проведение электрокардиографии, рентгенографии черепа. Поскольку избыточная масса тела пациента является большой нагрузкой, прежде всего на сердечно- сосудистую систему, при необходимости желательно оценить, насколько она компенсирована Для этого можно исследовать центральную гемодинамику, т.е. сократительную способность сердечной мышцы методом радиокардиографии(ОЦК, сердечный выброс), провести тест с 6- минутной ходьбой.

Лабораторные исследования

У пациента с ожирением необходимо определить гликемию натощак и тест на толерантность к глюкозе; концентрацию инсулина в сыворотки крови; оценить липидный профиль (концентрацию общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП) и коагулограмму, определить концентрацию мочевой кислоты, а также проанализировать гормональный профиль (Т3,Т4,ТТГ,СТГ,ФСГ,ЛГ,тестостерон, фракции эстрогенов для исключения симптоматических, или вторичных, форм ожирения).

1.7 Принципы лечения ожирения

Методы лечения ожирения подразделяются на три основные группы:

Стратегия борьбы с ожирением заключается в полном обследовании состояния здоровья, в разработке индивидуальной программы постепенного, но стабильного снижения массы тела, а также в лечении сопутствующих заболеваний с консультацией специалистов: кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, в отдельных случаях хирурга и даже психотерапевта.

Кроме того, необходимо оценить выраженность, если оно есть, метаболического синдрома (артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена и дислипидемия) и осуществлять профилактику увеличения массы тела и поддержание ее на достигнутом уровне. Принцип лечения ожирения-вызвать отрицательный энергетический баланс, при котором будут расходоваться запасы жира, и в дальнейшем поддерживать достигнутое уменьшение массы тела. На деле добиться этого непросто, требуются большое желание, воля, выработка привычки(особенно ежедневной) к движению. Как правило, необходимы кардинальное изменение образа жизни, радикальное изменение отношение к питанию, борьба с вредными привычками.

1.Диетотерапия.

Стол № 8. Принцип диеты строится на ограничении употребления углеводов и соли.

Ниже приведены правила разумного питания, которых необходимо придерживаться пациенту с ожирением:

- Разнообразие в выборе разумного питания.

- Не слишком много, но и не слишком мало есть.

-Меньше, но чаще.

-Достаточное количество белка.

-Ограничить прием жирной пищи.

-Сладости- только изредка.

-Ежедневно употреблять свежие овощи и фрукты, а также продукты из натурального зерна.

-Правильно готовить.

-Резко ограничить соль.

-Сдержанность в употреблении алкоголя.

-Значительно уменьшить общий калораж пищи (не более 2000 ккал).

Диета №8а

Диета должна быть сбалансированной по составу и калорийности. Все блюда готовят без соли, на руки больному выдают 3-5 г натрия хлорида, сахар исключают, хлеб ржаной и пшеничный- не более 50-300 г в день, фрукты ягоды - в сыром виде и в блюдах, картофель, морковь, фасоль стручковая, огурцы, помидоры, спаржа-без ограничения.

В первые 6 мес снижают обычную суточную калорийность на 1000 ккал. Снижение массы тела должно быть не более 0,5 в неделю.

Затем суточную калорийность снижается до 1500-1600 ккал/сут.

Энергетическая ценность пищевого рациона рассчитывается с учетом массы тела, роста, пола. характера труда.

Применяются разгрузочные диеты с калорийностью до 900 ккал/сут. Обязательным компонентом разгрузочной диеты при ожирении является ограничением жидкости (до 1000 мл/сут). Соль исключается.

Режим назначается свободный, рекомендуется повышенная двигательная активность (дозированные, лечебная гимнастика, массаж).

Повышение физической нагрузки. Физическая нагрузка, при несомненной пользе, иногда разочаровывает больных отсутствием значительного снижения массы тела, что объясняется перераспределением содержания жировой массы и увеличением мышечной массы.

Несмотря на небольшое суммарное снижение массы, при активных физических нагрузках, происходит интенсивное уменьшение висцерального жира, что чрезвычайно желательно для улучшения качества жизни и ее продолжительности.

Кратковременные нагрузки обеспечивают расход гликогена печени, а длительные - запасов жира. Лечебная гимнастика помогает при всех формах и степенях ожирения. Не надо стремиться к быстрому снижению массы тела, медленное снижение веса дает возможность всем органам и системам организма привыкнуть к новому образу жизни и к "новому" весу.

2. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение показано при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии (снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 мес), основные препараты, назначаемые дозы, их механизм действия и побочные эффекты приведены в таблице.

Таблица

Препараты для снижения массы тела

Препарат	Доза	Механизм действия	Побочные эффекты
Сибутрамин	Начальная доза-10мг/сут(однократно утром),может быть увеличена до 15 мг.	Ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина, усиливают термогенез	Увеличивается АД и частоту сердечных сокращений
Орлистат	По 120 мг 3 раза в сутки во время основных приемов пищи. Приём орлистата можно пропустить, если пища не содержит жира	Ингибирует панкреатическаю липазу, уменьшает всасывание жиров, чем снижает количество калорий,поступающих с пищей	Маслянистый стул(корректируется снижением, жиров в принимаемой пище)

Сибутрамин не следует принимать людям с высокой АД, ИБС, застойной сердечной недостаточностью, аритмией и инсультом в анамнезе. Требуется регулярный контроль на фоне приема этого препарата. Как правило, побочные эффекты этих препаратов довольно мягкие и могут исчезать в процесс лечения.

Орлистат в сочетании с гипокалорийной диетой вызывает снижается массы тела у пациентов с неосложненным ожирением, а также при сочетании ожирения с сахарным диабетом, гиперлипидемией, артериальной гипертензией. Препарат позволяет снизить дозы сахаропонижающих и антигипертензивных препаратов, принимаемых внутрь, у людей с ожирением и сопутствующими заболеваниями. В качестве постоянной терапии орлистатможно применять в течение 4 лет, сибутрамин- в течении года. Краткосрочное применение этих препаратов бесполезно, лечение ими должно быть долговременнной терапевтической стратегией.

При всей эффективности эти препараты можно считать только биологически активными добавками, статические данные об их безопасности, к сожалению, ограничены.

У больных с тяжелыми формами ожирения, которым не помогают диета, физическая нагрузка и медикаментозное лечение, методом выбора является хирургическая лечение, направленное на уменьшение размеров желудка.

3. Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения ожирения можно разделить на две группы:

-уменьшающие всасывающую поверхность тонкой кишки(шунтирующие операции) - желудочное и билиопанкреатическое шунтирование.

-уменьшающие объем желудка(рестриктивные операции)- вертикальная и горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка.



1.8 Осложнение ожирения

Метаболический синдром. Метаболический синдром, также известный как синдром инсулинорезистентности или синдром Х, представляет собой совокупность метаболических нарушений у лиц с определенным фенотипом. Метаболический синдром является фактором риска развития ИБС.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Сахарный диабет 2-го типа. Вероятно, увеличение распространения сахарного диабета 2 типа на 25% в мире за последние 20 лет связано со значительным распространением ожирения. Изменение ИМТ, увеличение массы тела и абдоминальный тип накопления жировой ткани - серьезные факторы риска развития сахарного диабета 2 типа.

Ишемическая болезнь сердца. Пациенты, страдающие преимущественно абдоминальной формой ожирения, и те, у кого в анамнезе отмечался рост массы тела в молодом возрасте, подвержены большему риску возникновения ИБС. Риск ИБС начинает расти уже при «нормальном» ИМТ (23 кг/м2 у мужчин и 22 кг/м2 у женщин). А наличие абдоминального ожирения увеличивает риск ИБС при любом значении ИМТ.

Инфаркт миокарда. Одна из клинических форм ИБС, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

Инсульт. Как у женщин, так и у мужчин лишний вес и ожирение увеличивают риск возникновения ишемического (но не геморрагического) инсульта. Риск развития ишемического инсульта (в том числе и с летальным исходом) у больных ожирением прогрессивно растет с увеличением значений ИМТ и почти в два раза выше, чем у худощавых людей.

Артериальная гипертензия. Существенным фактором риска развития АГ также является абдоминальный тип ожирения.

Хроническая венозная недостаточность. Ожирение, особенно абдоминальное, также увеличивает риск венозного застоя, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Болезнь вен нижних конечностей может развиваться вследствие увеличения внутрибрюшного давления.

Холецистит.

Желчекаменная болезнь. Ожирения является серьезным фактором риска возникновения заболеваний желчного пузыря, особенно у женщин. Риск появления камней в желчном пузыре увеличивается с ростом ИМТ.

Остеоартрит. Лишний вес и ожирение увеличивают риск развития остеоартрита суставов, несущих повышенную нагрузку, чаще коленных, поскольку коленные суставы в период активности человека испытывают большую нагрузку, чем тазобедренные. Чаще остеоартриты возникают у женщин, даже если они имеют незначительный избыток массы тела.

Грыжи межпозвоночных дисков.

Синдром поликистозных яичников.

Онкологические заболевания.

- Прослеживается взаимосвязь наличия лишнего веса и ожирения с увеличением риска развития рака пищевода, желчного пузыря, поджелудочной железы, молочной железы, почек, матки, шейки матки и предстательной железы. Во многих эпидемиологических исследованиях (но не во всех) была выявлена строгая взаимосвязь между ИМТ и развитием рака толстой кишки и у мужчин, и у женщин. Эта взаимосвязь еще усиливается в отношении рака дистальных частей кишечника и в отношении больных с указанием на развитие колоректального рака у родственников. Ожирение илишний вес в возрасте 18 лет увеличивает риск смертности от рака молочной железы и эндометрия.



1.9 Профилактика ожирения

В организации профилактических мероприятий медицинской сестры отводится существенная роль. Медицинская статистика свидетельствует, что избыточная масса тела оказывает существенное влияние на продолжительность и качество жизни пациента. Как, правило, ожирение сопутствуют эндокринные заболевания, болезни сердца и сосудов, что проявляется одышкой, сердцебиением, склонность к артериальной гипертензии. Постепенно в патологический процесс вовлекаются практически все органы и ткани человека, что и становится причиной сокращения сроков жизни пациентов.

Различают первичную и вторичную профилактику ожирения.

Первичная профилактика

Первичная профилактика включает рациональное питание и систематические физические упражнения (бег, плавание).

- работа с будущими матеря, обучение правильному режиму питания во время беременности;

Беседа с матерями, имевшими избыточную массу тела; известно, что у детей, чьи матери страдали избыточной массой тела в период беременности, развивается ожирение в возрасте около девяти лет;

-контроль за прибавкой массы тела ребенка после рождения.

Уменьшить массу тела помогают:

-правильно подобранное питание;

-тонизирующий двигательный режим;

-позитивный эмоциональный настрой;

-понимание того, что успешное похудение несет в себе большое количество положительных эффектов;

-осознание того, что снижение массы тела должно быть постоянным: не стоит худеть, а затем вновь набирать лишние килограммы.

Сочетание физических упражнений со снижением потребления жиров и контролем калорийности рациона способствует длительному снижению массы тела, а также укреплению мышц и костей.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика ожирения также требует активного внимания и участия лечащего врача. К обязательным мероприятиям профилактики относятся:

1. Регулярная оценка массы тела, определение ИМТ и объема талии.

2. Оценка характера питания и пищевых привычек.

3. Оценка образа жизни и двигательной активности пациента.

4. Нормализация режима, обеспечение полноценного сна.

5. Информирование об опасности и вреде чрезмерного повышения веса и риске возникновения сопутствующих соматических заболеваний.

6. Ежегодное диспансерное обследование и наблюдение у врача.

Во время диспансерного осмотра эндокринологом у пациентов проверяются показатели гемодинамики (пульс, АД, ЧДД), показатели липидного и углеводного обмена, концентрация глюкозы в крови и моче. Больные ожирением, особенно с избыточным отложением жира в абдоминальной области, имеют высокий риск развития сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии, артериальной гипертензии, ишемической болезнью сердца.

Школа здоровья для пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Цели школы:

· cнижение массы тела участников занятий.

Задачи школы:

· повышение информированности участников относительно необходимости и способов контроля за массой тела;

· повышение мотивации и приверженности к снижению массы тела;

· создание психологически комфортной обстановки для снижения нервно-психического напряжения во время занятий;

· формирование команды единомышленников;

· воспитание и подготовка активных помощников, готовых в дальнейшем распространять полученные знания среди своих коллег и друзей.

Школа состоит из 3-х занятий по 40-50 мин (с перерывом 5-10 минут) 1-2 раза в неделю. Число участников не более 10-12 человек. В Школу принимают пациентов с Индексом Массы Тела 25 единиц и выше, а также с окружностью талии более 102 см у мужчин и свыше 88 см у женщин.

Темы занятий:

1. Избыточная масса тела как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний;

2. Избыточная масса тела, ожирение. Принципы диетотерапии.

3. Метаболический синдром.

Занятие 1. Избыточная масса тела как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

· Знакомство пациентов друг с другом (рассказывают о себе, своих болезнях, мотивах снижения массы тела).

· Разъяснения ведущего; чем опасна избыточная масса тела (высокая распространенность, сопутствующие заболевания).

· Знакомство с понятием «нормальная масса тела», индексами массы тела, представление о степенях ожирения.

· Индивидуальный подсчет слушателями своего ИМТ, и если есть ожирение, его степеней.

· Принципы рационального здорового питания:

o принцип энергетического равновесия;

o сбалансированное питание;

o соблюдение режима питания.

Занятие 2. Избыточная масса тела, ожирение. Лечение

· Основные принципы построения диет при ожирении.

· Низкокалорийные диеты.

· Учет различных индексов: гликемического, индекса насыщаемости, индекса нейтрализации.

· Обсуждение модных диет, мифов о питании.

· Знакомство с лекарственными растениями и биологически активными добавками.

· Рассказ о медикаментозном и хирургическом лечении.

Занятие 3. Метаболический синдром

· Обсуждение причин возникновения метаболического синдрома.

· Как распознать и оценить метаболический синдром.

· Обсуждение: какие факторы риска метаболического синдрома имеются у пациентов.

· Какие рекомендации необходимо соблюдать пациентам ( питание, физическая активность и др.)

· Лечение метаболического синдрома.

Вопрос о глобальном рассмотрении вопросов питания и физической активности звучал так же и в докладе ВОЗ/Всемирного экономического форума на совместном мероприятии «Профилактика неинфекционных болезней на рабочих местах с помощью рациона питания и физической активности».

Для установления приоритетных направлений работы по профилактике ожирения ВОЗ предлагает несколько разных методов. Всем этим подходам присущи следующие общие этапы:

* Выявление проблемы и анализ потребностей.

* Выявление возможных решений.

* Оценка и определение приоритетности возможных решений.

* Выработка стратегии.

Стремительно возрастающая распространенность ожирения в Российской Федерации требует незамедлительных действий, эффективной стратегии и новаторских решений, адаптации имеющегося в других странах опыта к условиям нашей страны. Распространенность избыточной массы тела в возрасте от 20+ обоих полов по данным ВОЗ за 2008 год в РФ 57,8 %.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ в рамках исполнения пункта 21 Поручения Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина от 27 марта 2012 года № ВП-П12-1763 с целью организации эффективной профилактики заболеваемости и смертности, связанных с избыточной массой тела, разработало "Оказание медицинской помощи взрослому населению по снижению избыточной массы тела" [12].

Методические рекомендации содержат описание организации оказания медицинской помощи лицам с избыточной массой тела и ожирением в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Здоровье нации является высшей общественной ценностью, основой национального богатства и безопасности России. Однако россияне не склонны заботиться о своем здоровье, думать о нем как о собственном ресурсе и капитале. Этот фактор во многом является ключевым для динамики смертности и заболеваемости в нашей стране.

Поэтому перед профилактической медициной и перед всем обществом стоит непростая задача, направленная на создание таких условий, когда человеку будет выгодно соблюдать здоровый образ жизни и сохранять здоровье на долгие годы.

Создание в системе первичного звена здравоохранения так называемых “Школ здоровья” способствует решению данной проблемы. “Школа здоровья” является особой формой работы с пациентами. Учебные программы для “Школ здоровья” основаны на активном обучении и укреплении способностей пациента в планировании и разработке собственного непрерывного обучения, сотрудничестве пациентов друг с другом и партнерстве медработника и пациента в управлении здоровьем. Подготовка по данным программам должна стать частью последовательного обучения работников здравоохранения и может быть включена в базовое медицинское образование врачей, медицинских сестер и других медработников. Обучение в “школе” должно повысить уровень знаний и практических навыков пациентов в управлении риском, способствовать улучшению качества жизни, сохранению и восстановлению трудоспособности. Роль пациента в лечении хронического заболевания не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям. Он должен быть активным, ответственным участником терапевтического процесса, и помочь ему в этом может медицинский работник, в полной мере владеющий медицинскими знаниями, навыками организатора, психолога и педагога.

Занятия в школе предполагают повышение грамотности населения в вопросах здорового образа жизни, улучшения показателей здоровья и качества жизни. Преподавательскую функцию по формированию у населения ответственности за свое здоровье возьмут на себя медицинские сестры с высшим образованием, прошедшие специальную подготовку. Это должно способствовать росту профессионального и организационно-правового статуса сестринского персонала. Для упорядочивания данной работы необходимо вводить код медицинской услуги, отражая медико-преподавательскую деятельность в школе здоровья. Оформление отчетной документации будет являться важным критерием для адресного финансирования работы среднего медицинского персонала.

В современных условиях развития здравоохранения и загруженности врачей, медицинские сестры должны взять на себя ответственность за развитие профилактического воспитания населения, ведение школ здоровья, пропаганды здорового образа жизни.

В настоящее время роль сестринского персонала заключается в использовании современных технологий, профилактике и формировании медицинской активности населения по таким важным направлениям, как здоровый образ жизни, профилактика заболеваний, отравлений, несчастных случаев, половое воспитание, планирование семьи и др.

Медицинские сестры должны иметь представление о методах проведения профилактической работы с населением, способах и приемах популяризации здорового образа жизни, а также профессионально проводить сестринскую работу в лечебных учреждениях, школах, в семьях, и т.д.



2. Практическая часть

Практику проходила на базе ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В. Д. Бабенко», в эндокринологическом отделении.

2.1 Структура эндокринологического отделения ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В. Д. Бабенко»

Практику проходила на базе ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В. Д. Бабенко»,

В структуру отделения входит:

-кабинет старшей медицинской сестры

-ординаторская

-процедурный кабинет№ 1

-процедурный кабинет№ 2

- 9 палат

-клизменная

-пост медицинской сестры

- кабинет сестры хозяйки

-раздаточная

-столовая

-сестринская

-лифтовый холл



2.2 Инфекционный контроль в эндокринологическом отделении осуществляется в соответствии с ФЗ и приказами МЗ

2.3 Должностные обязанности палатной медсестры отделения

2.4 Документация медицинской сестры эндокринологического отделения:

2.5 Проведение исследования

Структура заболеваемости сахарным диабетомв отделении за 3 года

Нозология	2015	2016	2017
СД1	520	615	690
СД2	600	530	600

Вывод: можно отметить увеличение числа пациентов с СД1 в 2017 на 20% по сравнению я 2015 годом, СД 2 в 2016 г имел тенденцию к снижению, но в 2017 г число пациентов опять достигло таких же цифр.

С целью выявления предшествующих сахарному диабету факторов риска, а прежде всего повышение массы тела и ожирения подготовлена подготовлена анкета (см приложение).

Анкетирование проводилось среди 50 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

Анализ заболеваемости сахарным диабетом по половому признаку и возрасту

Пациенты/возраст	20-40	40-60	60-80
мужчины	14	22	14
женщины	16	25	8

Из таблицы видно, что больше всего болеет пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, примерно одинаково мужчины и женщины, после 60 лет- мужчины чаще.

Структура наличия предожирения у пациентов с сахарным диабетом

Пациенты/возраст	20-40	40-60	60-80
Предожирение у пациента	60%	35%	40%

Пациенты от 20-40 лет отметили, что до заболевания сахарным диабетом 60% имели предожирение, пациенты в возрасте от 40до60 лет- в 35%, от 60 до 80 лет- в 40%, больные не связывают свой вес с нездоровым рационом.

Структура наследственности по СД у пациентов с сахарным диабетом

Пациенты/возраст	20-40	40-60	60-80
Сахарный диабет у родственников	70%	60%	45%

В семейном анамнезе среди близких родственников имеют сахарный диабет соответственно 70%, 60% и 45%

Вывод: в результате анкетирования выявлены достоверные факторы риска сахарного диабета, особенно среди лиц молодого возраста.

Участие в работе Школы здоровья

С целью выявления информированности пациентов и факторах риска сахарного диабета принимала участие в работеШколы здоровья для пациентов с сахарным диабетом.

Целью Школы является совершенствование формы организации обучения больных сахарным диабетом.

Задачи Школы: обучение больных сахарным диабетом методом самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.

Функции Школы

1. Организует обучение больных сахарным диабетом по разработанным структурированным программам.

2. Проводит первичные и повторные циклы обучения по проведению самоконтроля и профилактике осложнений сахарного диабета.

3. Контролирует уровень знаний больных сахарным диабетом.

4. Анализирует эффективность работы Школы.

5. Координирует свою деятельность с работой других подразделений и специалистами, участвующими в оказании специализированной помощи больным сахарным диабетом.

При анкетировании среди пациентов Школы было выявлено:

-О факторах риска ничего не знают 78% пациентов, знают 32%;

- имеют избыточную массу тела-35%, ожирение -25%;

- нерациональность и несбалансированность питания отметили 20%;

- нерегулярность физической нагрузки и неполноценность занятий физкультурой-45%

-невыполнение рекомендаций врача в полном объеме-30%.

В рамках школы проводятся занятия для пациентов с избыточной массой тела.

Цель: повышение информированности участников о факторах риска, усугубляющих течение сахарного диабета, необходимости и способах контроля за массой тела;

· повышение мотивации и приверженности к снижению массы тела;

· создание психологически комфортной обстановки для снижения нервно-психического напряжения во время занятий;

· формирование команды единомышленников;

· воспитание и подготовка активных помощников, готовых в дальнейшем распространять полученные знания среди своих коллег и друзей.

Занятие 1. Избыточная масса тела и сахарный диабет.

· Знакомство пациентов друг с другом (рассказывают о себе, своих болезнях, мотивах снижения массы тела).

· Разъяснения ведущего; чем опасна избыточная масса тела (высокая распространенность, сопутствующие заболевания).

· Знакомство с понятием «нормальная масса тела», индексами массы тела, представление о степенях ожирения.

· Индивидуальный подсчет слушателями своего ИМТ, и если есть ожирение, его степеней.

· Принципы составления рациона 9 диетического стола:

o принцип энергетического равновесия;

o сбалансированное питание;

o соблюдение режима питания.

Занятие 2. Принципы рационального питания пациентам с сахарным диабетом и ожирением

· Ожирение- фактор риска развития сахарного диабета.

· Основные принципы построения диеты при ожирении и сахарном диабете.

· Низкокалорийные диеты.

· Учёт различных индексов: гликемического, индекса насыщаемости, индекса нейтрализации.

· Принципы составления рациона 9 диетического стола:

o принцип энергетического равновесия;

o сбалансированное питание;

o соблюдение режима питания.

Низкоуглеводная диета при диабете и ожирении

...