Тактика фельдшера СМП при судорожном синдроме

Особенности неотложной помощи на догоспитальном этапе детям

Эпилептические припадки в детском возрасте имеют ряд особенностей, в том числе - резистентность к терапии.

При фебрильных судорогах (Кальция глюконат в/в в дозе 0,5-1 г Магния сульфат в дозе 50 мг/кг массы тела в/м;

При спазмофилии

У младенцев гипокальциемия может приводить даже к судорожным припадкам. Высокая частота неврологических поствакцинальных осложнений при применении коклюшной вакцины контрастирует с редким поражением нервной системы во время самого коклюша. В группе поствакцинальных осложнений выделяют преходящие и стойкие неврологические нарушения.

Преходящие осложнения наблюдаются с частотой 1:1750 вакцинаций и включают фебрильные судороги и состояние гипотонии. Эти проявления развиваются в течение 4--10 ч после вакцинации и исчезают через несколько минут или часов. Стойкий неврологический дефект развивается в 1 случае на 165 000 вакцинаций; энцефалопатия характеризуется генерализованными фебрильными и нефибрильными припадками, нарушением сознания. У большинства детей отмечаются тяжелые остаточные явления в виде полиморфных эпилептических припадков, клинически напоминающих миоклоническую эпилепсию или синдром Леннокса--Гасто. Полагают также, что коклюшная вакцина является одной из причин развития инфантильного спазма.

2. Тактика фельдшера при судорожном синдроме

2.1 Наблюдение из практики 1

Бригада СС и НМП прибыла на дом к больному С., 37 лет. Повод к вызову - судороги.

Жалобы. Из-за тяжести состояния больной жалоб не предъявляет.

Анамнез собрать не возможно, т.к. больной без сознания. Со слов родственников, причину судорог они не знают. Ранее С. ничем не болел.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует. В присутствии бригады начались клонические судороги, распространяющиеся с правой половины лица на правые конечности, длительностью до трех минут. Кожные покровы холодные, бледные, влажные, акроцианоз, множественные ссадины и гематомы на голове. Изо рта - запах алкоголя. Органы дыхания: ЧДД - 14 в мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. Аускультативно - в лёгких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук - лёгочный. Кашель - отсутствует.

Органы кровообращения: Пульс - 64 в минуту, аритмичный (экстрасистолия), слабого наполнения и напряжения. АД = 140/80 мм рт. ст. Привычное АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 64 в мин, аритмичный, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные. Шумы отсутствуют.

Органы пищеварения: Язык влажный, обложен сероватым налётом. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика сохранена. Печень и селезёнка не пальпируются. Размеры печени по Курлову - 9 * 8 * 7 см. Рвоты нет. Не мочился.

Нервная система: После окончания приступа судорог больной в сознание не пришёл. Контакт с больным отсутствует. На болевые раздражения не реагирует. Голова и глазные яблоки повернуты влево. Анизокория S<D, реакции на свет нет. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Корнеальные рефлексы отсутстуют. Сглаженность носогубной складки. Мышечный тонус снижен, особенно в правой руке и ноге. Сухожильные рефлексы оживлены, несколько выше на правой руке; определяется симптом Бабинского справа.

Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ЭКГ: Ритм синусовый, единичные желудочковые экстрасистолы.

После снятия ЭКГ вышеописанный судорожный припадок повторился.

I. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, судорожный синдром, эпилептический статус.

Обоснование диагноза: в пользу ЗЧМТ говорят значительные гематомы и ссадины на голове больного. Судороги, следовавшие друг за другом без восстановления сознания, позволили установить диагноз судорожного синдрома, перешедшего в эпилептический статус.

II. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

В данном случае, как и во всех других случаях, помощь больному оказывалась в соответствии с алгоритмами СМП. Так, было осуществлено введение Диазепама 2 мл, разведённого в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Судороги повторялись через 15 мин. Вследствие перехода припадка в эпилептический статус была вызвана врачебная бригада. При этом была произведена санация верхних дыхательных путей и катетеризация периферической вены.

Затем было произведено в/в введение Диазепама 2 мл каждые 10 минут, (максимальная суммарная доза препарата составляет - 8 мл); Магния сульфата 25% - 10 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл капельно (30 кап в мин) и осуществлены следующие действия:

- Ингаляция кислорода

- Пульсоксиметрия

Поскольку проведенная терапия принесла эффект (судороги прекратились, сознание постепенно стало проясняться), необходимости в интубация трахеи не было. Раны были обработаны антисептиком, была наложена асептическая повязка.

Результат проведённой терапии: у больного судороги прекратились, сознание постепенно стало проясняться.

Транспортировка

Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями и под наблюдением врачебной бригады осуществлялась на носилках с поднятым на 300 головным концом. Во время транспортировки продолжались начатая инфузионная терапия, подача кислорода, наблюдение за больным (контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния).

Госпитализация

Больной был госпитализирован в нейрохирургическое отделение ГКБ. Стационар был заранее предупрежден о поступлении тяжелобольного. По прибытии - больной был передан непосредственно дежурному врачу.

III. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента

Результат обследования в нейрохирургическом отделении: предварительный диагноз подтвердился. Тактика на догоспитальном этапе признана обоснованной. Обследование в стационаре включало: осмотр, дополнительные методы обследования ЭЭГ-мониторинг, проведение: общеклинического обследования, биохимического анализа крови.

Проведено комплексное лечение: хирургическое удаление субарахноидальной гематомы, строгий постельный режим, динамическое наблюдение под контролем ЭЭГ и ЭКГ, адекватное обезболивание, седативные препараты, антиконвульсанты. В дальнейшем - реабилитация. Больной выписан домой с рекомендациями по дальнейшему лечению и наблюдению в поликлинических условиях.

2.2 Наблюдение из практики 2

эпилептический судорожный синдром патологический

Бригада СС и НМП прибыла на квартиру к больному А., 55 лет. Повод к вызову - судороги, головная боль, потеря сознания.

Жалобы. Из-за тяжести состояния больной жалоб не предъявляет.

Анамнез. В анамнезе гипертоническая болезнь. Известно, что час назад у больного возникла сильная головная боль, вскоре потерял сознание, возник судорожный припадок с прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Больной в сопорозном состоянии. Лицо гиперемировано. Кожные покровы сухие.

Органы дыхания: ЧДД - 28 в мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. Аускультативно - в лёгких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук - лёгочный. Кашель - отсутствует.

Органы кровообращения: Пульс - 92 в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжённый. АД = 230/120 мм рт. ст. Привычное - 130/80 мм рт. ст. ЧСС - 92 в мин, дефицита пульса нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Шумы отсутствуют.

Органы пищеварения: Язык влажный. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика сохранена. Печень и селезёнка не пальпируются. Размеры печени по Курлову - 9 * 8 * 7 см. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в день. Было непроизвольное мочеиспускание в конце судорожного приступа.

Нервная система:

Больной без сознания. Контакт с больным отсутствует. На болевые раздражения не реагирует. Зрачки умеренно расширены, OD = OS, реакция на свет есть. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Корнеальные рефлексы вызываются. Двигательных нарушений нет. Глубокие рефлексы равномерно оживлены, без патологических знаков. Чувствительность не нарушена.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. В конце приступа - непроизвольное мочеиспускание. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ЭКГ: Ритм синусовый. Гипертрофия левого желудочка. Единичная желудочковая экстрасистолия. При сравнении с предыдущей ЭКГ - динамики реполяризации нет.

I. Диагноз: Гипертоническая болезнь. Гипертонический криз, осложненный острой энцефалопатией с судорожным синдромом.

Обоснование диагноза: гипертоническая болезнь - из анамнеза; в пользу гипертонического криза говорит значение АД 230/120. Острая гипертоническая энцефалопатия проявилась в виде ГТКП. Диагноз судорожного синдрома позволили установить наличие судорог, прикуса языка и непроизвольного мочеиспускания.

II. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

В данном случае, как и во всех других случаях, помощь больному оказывалась в соответствии с алгоритмами СМП:

- ЭКГ;

- Глюкометрия;

- Термометрия;

- Ингаляция кислорода;

- Пульсоксиметрия;

- Магния сульфат 25% - 10-20 мл в/вено;

- Эналаприлат (1,25 мг) в/вено.

Для предотвращения повторного судорожного припадка был введен Диазепам 2 мл, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Результат проведённой терапии: у больного судороги не повторялись, АД снизилось до 170/100 в течение первых 30 мин, сознание постепенно стало проясняться.

Транспортировка

Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями осуществлялась на носилках с поднятым на 300 головным концом. Во время транспортировки продолжались начатая инфузионная терапия, наблюдение за больным (контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния).

Госпитализация

Больной был госпитализирован в кардиореанимационное отделение ГКБ. Стационар был заранее предупрежден о поступлении тяжелобольного. По прибытии - больной был передан непосредственно дежурному врачу.

III. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента

Результат обследования в кардиореанимационном отделении: предварительный диагноз подтвердился. Тактика на догоспитальном этапе признана обоснованной. Обследование в стационаре включало: осмотр, дополнительные методы обследования, ЭКГ, ЭЭГ-мониторинг, контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния; проведение: общеклинического обследования, биохимического анализа крови.

Проведено комплексное лечение: строгий постельный режим, динамическое наблюдение под контролем ЭКГ и ЭЭГ, антигипертензивные препараты, антиконвульсанты. В дальнейшем - реабилитация. Больной выписан домой с рекомендациями по дальнейшему лечению и наблюдению в поликлинических условиях.

2.3 Выводы

В ходе работы была изучена тактика фельдшера при судорожном синдроме на догоспитальном этапе. Результаты проведенной работы позволили убедиться, что для оказания адекватной и комплексной неотложной медицинской помощи необходимо выявить основное заболевание, явившееся первопричиной эпилептического припадка.

Так в наблюдении из практики 1 помимо судорожного синдрома была выявлена ЗЧМТ, что потребовало госпитализации в нейрохирургическое отделение ГКБ, где была проведена срочная операция по удалению гематомы.

В наблюдении из практики 2 судорожный синдром развился на фоне гипертонического криза, что обусловило дальнейшие действия - проведение наряду с антиконвульсивной контролируемой антигипертензивной терапии и госпитализация не в неврологическое отделение, а в кардиореанимацию.

Заключение

Углублённо изучив виды судорожных состояний при различных патологических состояниях, проанализировав два случая из практики на догоспитальном этапе по оказанию неотложной помощи больным с судорожным состоянием, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что выявление заболевания, приведшего к эпилептическому припадку, является очень важным. Оно основывается на сборе анамнеза (чаще у родственников или очевидцев), клинической картине - на результатах физикальных и инструментальных методов исследования. Правильные действия по выявлению заболевания, приведшего к эпилептическому припадку, позволяют выбрать правильную тактику действий, в т.ч. место госпитализации больного.

Данная работа имеет большое практическое значение, как для диагностики судорожных состояний, так и для адекватной неотложной медицинской помощи, которую целесообразно проводить поэтапно в полном соответствии с требованиями алгоритмов «03».

Список литературы

1. «Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» М., 2011.

2. Приказ № 100 от 36.03.1999 года « О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ» с изменениями на 10 июня 2010г.

3. Айламазян Э.К. Акушерство - учебник для мед. вузов. - СПб.: СпецЛит, 2009 - 529 с.

4. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. -- 1 т./ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. -- М.: Медицина, 2008. -- 744 с.

5. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. -- 2 т./ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. -- М.: Медицина, 2008. -- 480 с.

6. Глоба О.В., Сорокина Е.Г., Арсеньева Е.Н., Семенова Н.Ю., Маслова О.И., Пинелис В.Г. Нейрохимические процесы у детей с эпилепсиями и другими пароксизмальными состояниями. 2008. -- 246 с.

7. Дзяк Л.A., Кириченко А.Г. Современные аспекты патогенеза эпилепсии. - Метод. рекомендации, Дн-ск, " Пороги", 2009. -- 486 с.

8. Дзяк Л.А., Кириченко А.Г., Голик В.А. Применение депакина при лечении эпилепсии. - Журнал "Медичш перспективи", с. 23-25, 2010 г.

9. Зенков Л.Р., А.Г. Притыко, С.А. Айвазян, Д.А. Харламов. Синдром инфантильных спазмов: критерии диагностики, классификация, принципы терапии. - Неврологический журнал, 2010, т. 5, 3, стр. 28-33.

10. Зенков Л.Р. Медикаментозное лечение эпилепсии. - Российский медицинский журнал, 2011. -- 648 с.

11. Карлов В.А. Причины летального исхода при современном лечении эпилептического статуса. - Неврологический журнал, 2008, Т. 3, С. 15-17.

12. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. - М. "Шаг", 2009. -- 546 с.

13. Карлов В.А., Селицкий В.Г. Биоэлектрическая активность коры головного мозга у больных с вторично генерализованной формой эпилепсии в гипнозе. - Ж. невропатол. и психиатр., 2009. Т. 92. С. 3-8.

14. Маршак М.С. Краткий справочник по лечебному питанию. - СПб. "Тимошка". 2008. -- 832 с.

15. Мельничук П.В., Зенков Л.Р., Морозов А.А., Аверьянов Ю.Н. Нейрофизиологические механизмы афазии при эпилепсии. - Ж. невропатол. и психиатр. 2009, Т. 90, С. 34-40.

16. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Генерализованная эпилепсия с миоклонико-астатическими приступами: диагностика и терапия. - Неврологический журнал, 2007, N 1, С. 30-42.

17. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. Багненко С.Ф., Верткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутии М.Ш. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 816 с.

18. Шмидт Д. Фармакотерапия эпилепсии. - Харьков, 2007. -180 с.

19. Яхно Н.Н., Усачева Е.Л. Депакин. Лечение эпилепсии, резистентной к базовым препаратам. - Неврологический журнал, 2008, т. 5, 4, стр. 39-42.

Приложение 1

Рис. 1. Вид больного в начале эпилептического приступа

Приложение 2

Рис. 2

Приложение 3

Рис. 3. Вид ребенка в фазу тонических и клонических судорог

Размещено на Allbest.ru