Травматический шок, политравмы. Цели и мероприятия первой, доврачебной и первичной врачебной помощи на догоспитальном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОГПОБУ «Кировский медицинский колледж»

(отделение по последипломному, дополнительному образованию и профессиональной переподготовке)

Травматический шок, политравмы. Цели и мероприятия первой, доврачебной и первичной врачебной помощи на догоспитальном этапе

Киров 2018



Методическое пособие печатается по решению методического совета КОГПОБУ «Кировский медицинский колледж» (Отделение по последипломному, дополнительному образованию и профессиональной переподготовке) протокол № ____ от ________________2018 г.

Методическое пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной подготовки по специальности: «Скорая и неотложная помощь», «Лечебное дело». В учебном пособии рассмотрены вопросы политравм при ДТП, дорожно-транспортные катастрофы I-IV категории; цели и мероприятия первой, доврачебной и первичной врачебной помощи на догоспитальном этапе, а также особенности течения политравмы у детей и беременных.

Подготовлено: Д.Г. Ситников, врач-педиатр КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова», Н.А. Ситникова, фельдшер КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова», техническое редактирование С.С. Новоселова, заведующая методическим кабинетом.



Помните! Профессионализм и спокойное, уверенное поведение сотрудника СМП всегда внушает уважение и вызывает доверие пациентов и окружающих.

Политравма при ДТП

Летальность на дорогах России на догоспиталъном этапе в 5 раз выше, чем в развитых странах. В среднем по стране из каждых 10 тысяч ДТП восемь -имеют особо тяжкие последствия Основная часть всех происшествий с особо тяжкими последствиями (75%) произошла на автомобильных дорогах. Практически все дорожно-транспортные происшествия с осложненными травмами совершены по вине водителей транспортных средств, из которых более половины по вине водителей транспорта предприятий. Чаще всего такие происшествия произошли в результате нарушения водителями правил обгона и выезда на полосу встречного движения. С нарушением правил дорожного движения пешеходами связана четвертая часть всех дорожно-транспортных происшествий. К числу основных нарушений правил дорожного движения пешеходами относятся: переход проезжей части в неустановленном месте, неожиданный выход на проезжую часть. В среднем по стране каждое четвертое дорожно-транспортное происшествие по вине пешеходов, совершено в состоянии алкогольного опьянения.

Б.П. Кудрявцев и соавт. (2001) считают, что организация медицинской помощи пострадавшим при массовых катастрофах должна отличаться взависимости от их типа.

В частности, авторы выделяют следующие категории дорожно-транспортных катастроф (далее - ДТК):

Дорожно-транспортные катастрофы I категории.

Высокий уровень безвозвратных потерь в этой категории ДТК предопределен участием в катастрофах легковых автомобилей. Ввиду малой массы и конструктивных особенностей кузов легкового автомобиля легче деформируется по сравнению с кузовами тяжелых по массе других транспортных средств(автобусы, трамваи и др.), что затрудняет извлечение пострадавших из салона автомобиля. При организации помощи раненым следует предусмотреть возможность привлечения специальных аварийно-спасательных служб. Для госпитализации достаточно направить в среднем на каждые 1,8 пострадавших одну бригаду скорой медицинской помощи, а также бригады интенсивной терапии и (или) специализированные бригады.

Дорожно-транспортные катастрофы II категории.

Повреждения в данной категории ДТК являются следствием происшествий с автобусами, грузовыми автомашинами, а также происшествий на железнодорожных переездах («автомобиль + поезд»). Из-за своей большой массы перечисленные транспортные средства менее травмоопасны по сравнению с легковыми автомашинами, поэтому в ДТК данной категории существенно ниже смертность при одинаковых границах числа медико-санитарных потерь. Тип транспортного средства определяет эпидемиологию этой категории катастроф, так как указанные транспортные средства функционируют круглосуточно и круглогодично. При планировании помощи пораженным в этих случаях следует предусмотреть необходимость привлечения аварийно-спасательных служб (формирований) с тяжелой техникой.

Дорожно-транспортные катастрофы III категории.

Возникновение катастрофы данной категории в большинстве своем связано с происшествиями электротранспорта, а также с происшествиями «автобус + «автомашина-бензовоз», при этом ведущими поражениями являются ожоговаяи взрывные травмы, электротравма.

Дорожно-транспортные катастрофы IV категории.

Массовость медико-санитарных потерь при этой категории ДТК определяется низким уровнем организации помощи, в том числе медицинской помощи на дорогах нашей страны (эти катастрофы в основном имеют место на дорогах). Транспортными средствами, участвующими в катастрофах данной категории, являются в основном автобусы, легковые и грузовые автомобили. Причины катастроф -- опрокидывание и взрывы автобусов, легковых и грузовых автомашин на дорогах, а также их столкновения в городах.

Самая тяжелая группа пациентов с политравмой. Составляя 10-12% от общего количества пострадавших по поводу травм, они дают более 80% летальных исходов на месте происшествия (до прибытия «скорой») и во время транспортировки в стационар.

Всю летальность при политравме распределяют по срокам на 3 большие группы: немедленная - в течение секунд и минут, ближайшая - в течение первых 3 часов с момента травмы и отсроченная, в течении первых 24 часов. Из числа погибших с политравмой 80% пострадавших умирают немедленно и в течении1 часа с момента травмы, т.е. на догоспитальном этапе, и только 20% в стационаре.

Смерть на месте происшествия (немедленная) составляет 50% летальных исходов сочетанной и множественной травмы. Она происходит вследствие профузного кровотечения при повреждении крупных сосудов грудной и брюшной полости, разрушения головного мозга с поражением нижних отделов ствола мозга, высоких повреждений шейного отдела позвоночника.

травма реанимационный шок транспортный

Травма. Причина смерти

Приблизительно 1/3 пациентов умирают через кратковременный период (так называемый «золотой час») в результате потенциально излечимых синдромов:

· Гиповентиляция

· Кровотечение

· Гемо- пневмоторакс

· Тампонада сердца

· Распространяющаяся внутричерепная гематома

Смерть в течение первых трех часов с момента травмы (ближайшая) составляет 30% летальных исходов сочетанной и множественной травмы. Причинами ее являются, главным образом, внутренняя кровопотеря из-за повреждений сосудов грудной клетки (например, двусторонний большой гемоторакс при множественных переломах ребер), гемоперитонеум, вследствие разрывов печени и селезенки, забрюшинной и межмышечных гематом при множественных переломах таза, разрывах почек. Смерть вследствие повреждения жизненно важных структур головного мозга составляет менее 10%. Ближайшая смерть происходит на месте происшествия в присутствии «скорой», но главным образом по пути следования в стационар и сразу после прибытия пострадавшего в стационар.

При немедленной смерти около 1% пострадавших погибают от асфиксии при наличии сочетанной и множественной травмы, совместимой с жизнью. Асфиксия возникает вследствие обструкции дыхательных путей рвотными массами и кровью, западения корня языка, попадания инородных тел в верхние дыхательные пути.

При профузном и сильном кровотечении происходит настолько быстрое обескровливание организма, что компенсаторные механизмы не успевают включиться. Врач скорой помощи обычно застает пострадавшего в тяжелом или предагональном состоянии с САД ниже 70 мм рт.ст., причем АД прогрессивно падает, несмотря на инфузии кровезаменителей.

Таким образом, анализ летальности при сочетанных травмах показывает, что подавляющее большинство пострадавших погибает на догоспитальном этапе, поэтому от качества и своевременности оказания скорой помощи зависит общий уровень летальности при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, многих производственных травмах.

При работе в условиях ЧС медицинский работник в ряде случаев оказывается поставлен в ситуацию острого дефицита как времени, так и лечебно- диагностических возможностей. Если в повседневной работе врача стационара широко практикуется и всячески приветствуется принятие в сложных случаях решения путем проведения консилиумов, в ЧС на это, как правило, нет времени. Решение, принятое после быстрого осмотра пострадавшего, зачастую является окончательным, ошибку медицинского работника исправить некому. Во много раз повышается ответственность, возрастает психологическая нагрузка.

Медицинский персонал нередко сталкивается с проблемой принятия решения о бесперспективности дальнейшего лечения пострадавшего со значительными нарушениями жизненно важных функций. Помимо объективных критериев определения прогноза при тяжелых повреждениях существует еще и этическая сторона вопроса, что в повседневной работе не позволяет порой прекратить усилия даже в безнадежных случаях.

Каждое решение, принимаемое в процессе проведения медицинской сортировки, определяет судьбу пострадавшего, а порой и его жизнь. Так, определение при сортировке пострадавших в группу агонизирующих означает отказ от активного лечения и фактически обрекает их на смерть. Задержка эвакуации при неостановленном внутреннем кровотечении резко ухудшает прогноз. Отказ от ревизии и снятия жгута перед дальнейшей длительной транспортировкой приводит к необратимой ишемии конечности, развитию турникетного шока и в лучшем случае ее последующей ампутации. Эти примеры лишний раз свидетельствуют о высокой степени ответственности медицинского работника, проводящего медицинскую сортировку. Таким образом, работа медицинского персонала при оказании помощи пораженным в ЧС помимо чисто медицинских имеет свои организационные, правовые, деонтологические особенности, знание которых, безусловно, необходимо каждому, кто принимает участие в этом нелегком деле.



Цели и мероприятия первой, доврачебной и первичной врачебной помощи (догоспитальный период)

Основными современными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями на догоспитальном этапе являются:

1. Приоритет синдромальной диагностики и терапии над нозоморфологической

2.Оказание неотложной медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки (оптимальное соотношение тактик «стой и лечи»и «хватай и вези»)

3.Соблюдение правила «золотого часа». Начинается с момента травмы, а не с начала оказания помощи.

4. Быстрая доставка пострадавшего с шоком непосредственно в противошоковую операционную травмоцентра с упреждающим оповещением

5. Использование сквозных алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим на всех этапах.

Осмотр больного, выявление причин витальных расстройств. После проведения реанимационных мероприятий, проводят полный осмотр пострадавшего, на который должно быть затрачено не более 2х минут. Целью полного обследования является выявление ведущего (ведущих) повреждений. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состояние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кровотечения или ликворотечение из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки позвонков, уделяя особое внимание на шейный и верхнегрудной отделы позвоночника, определяют их выступание и болезненность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон, определяют наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного, проводят аускультацию, перкуссию, проверяют симптомы раздражения брюшины. Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выявления признаков перелома костей таза. Выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов. Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выявления парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о тяжелых поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетраплегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга. Одновременно с выявлением закрытых, фиксируют все открытые повреждения: раны, ссадины, открытые переломы, определяют наличие и характер кровотечения.

Атравматический осмотр «c головы до пят»

1. Череп- кровотечения, деформации, переломы, припухлости

2. Лицо, лоб- кровотечения, переломы, отек. Цвет, влажность и температура кожи.

3. Веки, глаза- раны, отеки, кровотечения, деформации.

4. Нос, уши- деформация, кровотечения, ликворея.

5. Челюсти, рот- кровь, деформация, припухлость, отсутствие зубов, не смыканиечелюстей, сухость.

vvv

Очистка полости рта, удаление инородных тел.

6.Шея и шейный отдел позвоночника- кровотечения, деформация, раны, припухлость, подвижность.

vvv

Иммобилизация шейного отдела

7.Грудь- кровотечения, диспноэ, асимметрия дыхания.

8.Ребра, грудина- деформация, повреждения, припухлость, подвижность

9.Плечи, предплечья, кисти- кровотечения, деформация, раны, отеки, тонус мышц, нарушения подвижности.

vvv

Катетеризация вен, иммобилизация.

10.Живот- вздутие, ригидность, раны, участие в дыхании

11.Таз- кровотечения, деформация, раны, припухлость, кровь в моче и кале

12.Бедра, голени- кровотечения, деформации, раны, отеки, тонус мышц, нарушения подвижности

13.Стопы- кровотечения, раны, деформации, отеки, тонус мышц, нарушения подвижности

14.Спина- кровотечения, деформации, раны, припухлости, патологическая подвижность

Первичный осмотр больного с травмой и реанимационные мероприятия нужно проводить параллельно, а не последовательно

Диагностика на догоспитальном этапе не сложна и преследует цель выявить:

1. Определение угрожающих жизни состояний: прекращение или угасание сердечнососудистой деятельности, наличие дыхательной недостаточности, острую кровопотерю и травматический шок. Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий. Прежде всего, определяют проходимость и состояние дыхательных путей пострадавшего. Причиной отсутствия самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия, вследствие аспирации рвотных масс, наличия крови и осколков зубов в полости рта, западение языка. Эти причины сразу же выявляются при осмотре полости рта и глотки. Если верхние дыхательные пути проходимы, то дыхание может отсутствовать из-за тяжелого повреждения головного мозга, травматического и геморрагического шока III степени, алкогольного опьянения.

Далее устанавливают наличие травматического шока и острой кровопотери, определяют частоту пульса, измеряют АД, производят аускультацию сердца и легких. Одновременно с обследованием производят восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, массаж сердца, инфузионную терапию.

2. Определяют открытые повреждения. Фиксируют все открытые переломы, определяют наличие ран, травматического кровотечения, которое должно быть немедленно устранено. При внутреннем кровотечении необходима инфузионная терапия в большом объеме в 2-3 вены.

3. Определение ведущих повреждений. Обязателен полный осмотр и пальпация всех частей тела пострадавшего. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состояние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кровотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выступление и болезненность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного. Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выявления болезненности, и наличия прямых признаков перелома. Осматривают нижние конечности, пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень.

4. Определение функций конечностей. Определяют функции стоп, кистей, пальцев, особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выявления парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о глубоких поражениях головного мозга (ушибы или сдавление), нижний парапарез или плегия - о переломе позвоночника в грудном или в поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетраплегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга.

Ко всем пациентам с травмами следует относиться, как к пациентам с полным желудком

Пульсоксиметрия:

Простейший и доступный метод мониторинга пострадавших на догоспитальном этапе. На дисплее отражается уровень сатурации с задержкой (в зависимости от модели ) в пределах 10с-1.5мин.

Когда показания пульсоксиметрии неточны:

1.Движение руки пациента искажает показатели. Рука должна быть фиксирована к носилкам.

2. При тяжелом шоке эффективность метода мала, а иногда невозможна, т.к. перфузия тканей плохая и может не определяться пульсирующий сигнал.

3.При тяжелой анемии, сочетающейся с расстройствами периферического кровотока, точность измерений уменьшается на несколько порядков.

4. При карбоксигемоглобинемиипульсоксиметр завышает степень насыщения гемоглобина кислородом.

5. Гипотермия вызывает ослабление перфузии тканей и ухудшает регистрацию сигнала.

6. Лак для ногтей может занижать показания пульсоксиметра.

Оценка показаний пульсоксиметрии

Нужно помнить, что у пациентов с хронической легочной патологией отмечается адаптация к более низкому уровню сатурации. Попытка искусственной «нормализации» SpO2 ингаляцией повышенных концентраций кислорода может закончиться угнетением спонтанного дыхания.

Оказание помощи. Догоспитальный этап:

1. При наличии интенсивного наружного кровотечения накладывают жгут или осуществляют тампонаду раны давящей повязкой. При небольшом кровотечении из неглубоких ран или открытых переломах остановкой кровотечения занимаются после начала инфузионной терапии.

2. Осмотр полости рта и удаление рвотных масс, крови и т.д. с помощью отсоса или марлевыми тампонами на корнцанге. Убедившись в проходимости дыхательных путей, начинают искусственное дыхание с ингаляцией кислорода. Искусственное дыхание прекращают только после полного восстановления спонтанного дыхания, отсутствия цианоза.

3. Одновременно с искусственным дыханием, начинают внутривенное струйное вливание солевых полиионных смесей или кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не улучшаются, то переходят на струйное введение раствора и пунктируют вторую вену для струйного введения жидкости. Систолическое АД стабилизируют на уровне не менее 80 мм рт.ст.

Следует помнить, что перед введением средств обезболивания важно начать инфузионную терапию, обеспечив тем самым минимально необходимый объем вводимой жидкости для поддержания эффективного перфузионного давления. В противном случае введение наркотических анальгетиков и (или)гипнотиков может привести к плохо управляемой гипотонии.

Одновременно, в/в проводят обезболивание, при отсутствии травмы органов брюшной полости вводят р-р омнопона 2%-1 мл.

4. После стабилизации АД и появления пульса на периферических артериях приступают к иммобилизации диафизарных переломов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не следует.

5. На обширные раны накладывают стерильные марлевые повязки одновременно с шинированием конечностей.

При отсутствии эффекта, при ЧСС более 130 уд./мин. вводят норадреналин со скоростью 1-2 мкг/кг/мин.



Шок-клинический симптомокомплекс, определяющийся недостаточностью доставки кислорода и питательных веществ для удовлетворения метаболических потребностей тканей. Состояние шока признаками неадекватной органной и тканевой перфузии и функции, в том числе олигурией и лактоацидозом.

Шок- собирательный термин, обозначающий критическое состояние, остро возникающее вследствие резкого воздействия экзо- или эндогенных факторов на организм, характеризующееся общими гемодинамическими, гемореологическими и метаболическими расстройствами.

При воздействии на организм повреждающего фактора травмы могут встречаться:

-Гиповолемический шок- при травме связан с острой кровопотерей и носит название геморрагический шок- характеризующийся низким сердечным выбросом.

При закрытых переломах костей объем кровопотери может быть весьма значительным и составлять: кости таза со смещением -- 1500-2000 мл; бедренная кость (диафиз) -- 800-1000 мл; обе кости голени -- 350-650 мл; плечевая кость -- 200-500 мл; ребро -- 100-150 мл.

-Кардиогенный шок- развивается при прямой травме сердца, также характерен низкий сердечный выброс.

-Нейрогенный шок-связан с тяжелым повреждением головного мозга с первичной травмой ствола мозга (нарушение работы сосудодвигательного центра ) и\или шейного и верхнегрудного отдела спинного мозга (распределительный шок)- также характеризуется снижением сердечного выброса.

-Обструктивный шок-напряженный пневмо- гемоторакс, флотирующий перелом грудной клетки, тампонада сердца.

Ни в классификации шока по этиологическому принципу, ни классификации по механизму и ведущей причине не приводится определение болевого шока. Это связано с тем, что сам по себе фактор боли не является причинным и ведущим в развитии шока. В то же время он, в большинстве случаев, сопутствует и может усугублять тяжесть шока и способствовать его развитию.

Дифференциальный диагноз шока на догоспитальном этапе



Травматический шок- это собирательное понятие (совокупность факторов) принятое в отечественной литературе и представляет собой различные сочетания выше перечисленных видов шока.

Травматический шок - это тяжелое, угрожающее жизни пострадавшего патологическое состояние, возникающее при тяжелых травмах, таких как переломы костей таза, тяжелые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма (ЧМТ), травма живота с повреждением внутренних органов, операциях с большой потерей крови. Травматический шок-фазово- развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическим повреждением организма. Основные факторы, вызывающие данный вид шока, - потеря больших объемов крови и сильное болевое раздражение. По патогенезу травматический шок соответствует гиповолемическому. Особенно часто травматический шок развивается при множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. Развитию шока способствуют нервно-психическое напряжение, физическое утомление, охлаждение и т.п. Запоздалая и неполноценная первая помощь, дополнительная травматизация в процессе выноса (вывоза) пострадавших из очага поражения также влекут за собой учащение случаев шока.

Признаки травматического шока:

наличие травм у пострадавшего;

на начальном этапе пострадавший ощущает сильную боль и сигнализирует о ней криком, стоном, словами. В последующем пострадавший может только издавать слабый стон, вводя в заблуждение спасателей. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием, а не ослаблением болевых ощущений;

заторможенность пострадавшего;

выраженная бледность пострадавшего;

тахикардия, частое дыхание;

возможно кровотечение вследствие травм. Течение травматического шока различают как по времени, так и по фазе.

По времени различают:

Первичный шок развивается сразу после получения травмы или в ближайший отрезок времени (через 1-2 ч). Такой шок является непосредственным результатом тяжести характера повреждения.

Вторичный шок возникает спустя 4-24 ч после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжкеконечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности

Патологические нарушения при развитии шока



При развитии гиповолемии (как абсолютной, так и относительной) до определенных пределов (дефицит объема циркулирующей крови, не превышающий 10%) венозные сосуды адаптируются к изменившемуся объему крови. С истощением веномоторного механизма уменьшается центральное венозное давление (ЦВД), снижается венозный возврат. Это ведет к уменьшению объема крови, поступающего при сердечных сокращениях в сосуды кругов кровообращения (синдром малого выброса).Далее патологический процесс развивается по единому руслу. Синдром малого выброса приводит к снижению органного кровотока. В этих условиях, адаптационные реакции организма направлены прежде всего на сохранение адекватного кровоснабжения жизненно важных органов (сердца и головного мозга) за счет периферической вазоконстрикции, обеспечивающей поддержание АД выше критического уровня (феномен централизации кровообращения). Эта реакция становится тем менее целесообразной, чем дольше она существует. Нарастают стаз и депонирование крови в венулах и капиллярах (происходит своеобразное «кровотечение в собственные сосуды»), что вызывает или усугубляет относительную гиповолемию. Вследствие гипоксии тканей и стимуляции анаэробного обмена нарастает количество недоокисленных промежуточных продуктов, развивается метаболический ацидоз. Форменные элементы крови в капиллярах склеиваются, образуя так называемые «монетные столбики» (сладж- синдром). Из-за уменьшения объемной скорости кровотока ткани успевают «забрать» почти весь кислород из крови, что приводит к снижению содержания кислорода в венозной крови с 14-15 до 4-5 об.%. Организм пытается повысить насыщение крови кислородом за счет увеличения числа дыхательных движений и экскурсии грудной клетки, однако развитие гиперпноэ с включением в акт дыхания вспомогательных мышц приводит к увеличению потребности в кислороде для работы дыхательной мускулатуры. Кроме того, возникновение функциональных сосудистых шунтов в легких не позволяет насытить кровь кислородом. Снижение органного кровотока при включении механизма централизации кровообращения приводит к синдрому полиорганной недостаточности. При травмах, в качестве этиологического фактора развития шока, на первый план выступает гиповолемия, часто сочетающаяся с болевым синдромом, а также нарушением функции механически поврежденных органов (сердца, головного мозга, легких, почек и др.). Таким образом, шок, который развивается в результате механических повреждений (его иногда называют травматическим), на самом деле является комбинированным с преобладанием гиповолемического компонента.

По фазе различаются:

Эректильная фаза - наступает сразу после получения травмы. В эректильной фазе пострадавший находится в сознании и характеризуется двигательным и речевым возбуждением, недооценкой своего состояния. Речь отрывиста, взгляд беспокойный, кожные покровы бледные, покрыты капельками пота, иногда гиперемированы. Болевая реакция повышена, пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда напряжен, артериальное давление (АД) нормальное или несколько повышено, дыхание учащено, глубокое. Рефлексы усилены, зрачки нормальной ширины, реакция их на свет живая. Тонус скелетных мышц нередко повышен, температура тела нормальная, диурез не нарушен. Продолжительность эректильной фазы колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Часто она длится всего лишь несколько минут и быстро переходит в торпидную фазу, вследствие чего часто не фиксируется медицинским персоналом;

Торпидная фаза характеризуется угнетением жизненных функций организма и общей заторможенностью пострадавшего. Происходит угнетение деятельности всех функций органов и систем. В крови накапливаются токсические вещества, которые вызывают паралич сосудов и капилляров. Сознание у пострадавшего, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пострадавшего к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения, АД снижено. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигоурия.

· 1. Фаза гипоперфузии (начальная фаза) характеризуется нарушением системной, органной и микроваскулярной гемодинамики и метаболизма.

· 2. Фаза стабилизации функций -- восстановление кровообращения в висцеральных органах.

· 3. Фаза компенсации функций с закономерным восстановлением системной,органной перфузии, микроциркуляции и основных параметров гомеостаза.

Классификация:

· I степень (лёгкий шок). Пострадавший может быть несколько заторможен, кожа бледная и холодная, симптом «белого пятна» резко положителен, дыхание учащено.

Закрытый или открытый перелом костей обеих голеней. Закрытый или открытый перелом плеча. Закрытый перелом бедра. Отрыв кисти или части стопы. Нетяжелый перелом таза(без нарушения тазового кольца). Обширной ране мягких тканей (10*20см)

Тахикардия с частотой до 100 в 1 мин. Систолическое АД в пределах 90--100 мм рт.ст.

· II степень (шок средней тяжести). Больные адинамичны и заторможены. Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку 1ст.Множественные переломы длинных трубчатых костей. Множественные переломы ребер, сопровождающиеся развитием гемо-пневмоторакса, либо нарушением гемодинамики. Тяжелые переломы костей таза. Закрытая травма живота с гемоперетонеумом, либо с нарушением гемодинамики. Отрыв голени или предплечья.

ЧСС возрастает до 110--120 в 1 мин. Систолическое АД понижается до 80-75 мм рт.ст., диурез снижен.

· III степень (тяжёлый шок). Больной заторможен и безразличен к окружающему, кожа его имеет землистый оттенок. Сочетание двух признаков соответствующих шоку 2ст.Сочетание трех признаков соответствующих шоку 1ст. Отрыв бедра.При множественных сочетанных или комбинированных травмах, повреждении скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа, а также при ожогах.

· ЧСС возрастает до 130-140 в мин, систолическое АД снижается до 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия.

Индекс Альговера-Бурри 1967г.-шоковый индекс

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД.

· 0,54 -- нормальный индекс ;

· 1,0 -- переходное состояние;

· 1,5 -- тяжелый шок.

· При его увеличении до 1,5 и выше шок считают необратимым.

По дpугим данным *

· шок I степени свидетельствует индекс от 0,8 до 0,9;

· шок II степени - 0,9 - 1,2;

· шок III степени - 1,3 и выше.

По третьим данным *

· Лёгкая степень шока -- индекс 1,0-1,1.

· Средняя степень -- индекс 1,5.

· Тяжёлая степень -- индекс 2.

· Крайняя степень тяжести -- индекс 2,5.

У детей о шоке свидетельствует индекс более 1, а у детей до 5 лет - индекс более 1,5

Что нельзя делать при травматическом шоке:

? оставлять пострадавшего одного;

? переносить пострадавшего без необходимости. Все действия должны быть крайне осторожными, так как неумелые перекладывания и переноска пострадавшего могут причинить серьезную дополнительную травму и ухудшить его состояние;

? поврежденную конечность ни в коем случае не следует вытягивать и пытаться вправлять самим. Это может спровоцировать возникновение травматического шока из-за боли и кровотечения;

? накладывать шину при открытом переломе, предварительно не остановив кровотечение, так как сильное кровотечение может привести к шоку и смерти.

При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

Все пострадавшие с травматическим шоком в догоспитальном периоде нуждаются в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются:

? временная остановка наружного кровотечения;

? устранение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК);

? коррекция нарушений газообмена;

? прерывание шокогенной импульсации из места повреждения;

? транспортная иммобилизация;

? медикаментозная терапия;

? умеренное согревание пострадавших;

? борьба с кислородной недостаточностью;

? дополнительная терапия.



Сочетанные, множественные и комбинированные травмы

· Политравма -- одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым.

· Политравмы делятся на 3 большие группы:

· сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

· множественные травмы -- несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);

· комбинированные травмы -- повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями -- механическими, термическими, радиационными.

Основные синдромы

· Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

· По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30--50 мл/мин.). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком. По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт. ст. -- 1,8--2 л, при 60 мм рт.ст. -- 2,5-3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

· Мозговая кома -- основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.

· ОДН (острая дыхательная недостаточность) -- основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших V! группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности -- нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих легких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

· Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаше всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах легких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии -- сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.

Классификация политравм

· Политравма - сборные понятия, включающие в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы, представляющие собой опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи. Политравма - это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое и поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой политравме.

· Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определённой последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших.

· Диагноз предусматривает следующие разделы:

· ведущее (доминирующее) повреждение -- повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%; а менее тяжёлые повреждения -- не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

· прочие повреждения -- травмы, требующие амбулаторного лечения; а осложнения травматического и нетравматического генеза;

· сопутствующие серьёзные заболевания;

· возраст.

Особенности течения политравм

При ней наблюдается так называемый синдром «взаимного отягощения». Сочетанная травма - это не простое слагаемое повреждения двух и более органов. Это качественно иной патологический процесс. Поэтому наличие относительно не тяжелых повреждений нескольких органов по течению патологического процесса и общей реакции организма является тяжелой травмой. Например, нарушение дыхания при торакальной травме ведет к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена, в свою очередь ведут к развитию отека мозга, центральным нарушениям дыхания, что приводит к увеличению гемоциркуляции и еще большему отеку мозга, двигательному возбуждению. Последнее же вызывает подвижность и смещение костных обломков, что может быть причиной развития вторичного шока, жировой эмболии. Шок и кровопотеря, обусловленные переломом больших трубчатых костей, таза, ребер, разрывом паренхиматозных органов брюшной и грудной полости, в свою очередь приводят к нарастанию недостаточности кровоснабжения головного мозга. Увеличиваются нарушения белкового и электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, что может вызвать явления почечной недостаточности. Таким образом, возникает порочный круг: повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма конечностей груди и живота не только усиливает такие изменения, но и создает дополнительные патологические условия, угнетающие деятельность мозга. Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения, наблюдается стертость проявлений клинических симптомов, что может привести к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений (наиболее часто - внутренних органов). Перелом костей, ушибы суставов в свою очередь, может быть расценен, как геми-или монопарез. Повреждения легких, сердца, ребер, и вследствие этого развивающийся синдром сердечно-легочной недостаточности, может симулировать стволовые расстройства.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 6 группам.

· При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 6 группам.

· 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома,тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

· 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

· 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.

· 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

· 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

· 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Оценка тяжести состояния и сортировка пострадавших с политравмой

· Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций -- дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное -- уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.

· При политравме доминирующим (ведущим) повреждением считается: - закрытые и открытые повреждения внутренних органов; ЧМТ со сдавлением головного мозга; - повреждения органов грудной клетки с нарастающим гемотораксом или напряженным пневмотораксом

Определение тяжести шока у больных с ЧМТ и гипертоников по признаку снижения АД может быть сопряжено с некоторыми трудностями.

У пострадавших с сочетанной ЧМТ уровень артериального давления зависит от объема и локализации повреждений головного мозга. Необходимо учитывать, что у гипертоников, получивших травму, уровень критической гипотензии существенно выше посравнению с нормотониками. Другими словами, у гипертониковснижение систолического артериального давления до нормальных цифр при сочетанной травме может оказаться критическим, не обеспечивающим минимально необходимую перфузию) уровень АД у гипертоников будет выше порогового (перфузионного) систолического артериального давления нормотоников, т. е. 70 мм рт. ст., на столько, на сколько оно ниженормального, т. е. на 50-60 мм рт. ст. от привычного (установившегося) системного артериального давления.

Определение величины кровопотери на догоспитальном этапепутем расчета индекса шока (индекс Альговера -- Бурри) можно считать вполне приемлемым, за исключением случаев тяжелой травмы в детской практике, у беременных и гипертоников.

Если функциональный ответ на травму неубедителен, то вполне приемлемой на догоспитальном этапе следует считать оценку шокогенности травмы по механизму и характеру повреждений) уровень АД у гипертоников будет выше порогового(перфузионного) систолического артериального давления нормотоников, т. е. 70 мм рт. ст., на столько, на сколько оно ниженормального, т. е. на 50-60 мм рт. ст. от привычного (установившегося) системного артериального давления.

Исходя из клинического опыта, уровень «допустимой» гипотензии у нормотоников при тяжелом шоке должен составлять нениже 90 мм рт. ст. при условии управляемой реакции системы кровообращения на инфузионную терапию (объем и скорость вводимых растворов). Поддержание системного АД на указанных цифрах позволяет, с одной стороны, минимизировать объем кровопотери до момента окончательной остановки кровотечения, а с другой, сохранить достаточное перфузионное давление для обеспечения доставки кислорода органам и тканям при условии адекватного газообмена.

Однако следует твердо усвоить, что при сочетанной черепно-мозговой и (или) спинальной травме, сопровождающейся на момент первичного осмотра на догоспитальном этапе глубокойгипотонией (АД ? 90 мм рт. ст.), гипоксемией (РаО2 ? 60 мм рт.ст., SpO2 ? 90%) и сопором (комой), концепция «допустимой» гипотонии неприменима. В условиях нарушенного системного и церебрального кровообращения при тяжелой ЧМТ гиповолемия (гипотензия) усугубляет ишемическое поражение мозга. Избежать этого можно, обеспечив эффективную оксигенацию (ИВЛ)и устранив гипотонию, используя средства, как объемного возмещения, так и вазоактивные препараты. Подобный подход может способствовать минимизации последствий вторичного гипоксического повреждения головного и спинного мозга.

Таким образом, концепция «допустимой» гипотензии в условиях оказания экстренной помощи на догоспитальном этапеможет быть применима после временной остановки наружного кровотечения только при проникающих ранениях груди, живота и скелетной травме у пострадавших, не имеющих тяжелых черепно-спинальных повреждений и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, существенно снижающей компенсаторные возможности.

Особенности течения политравмы у детей и беременных

Медицинская помощь пострадавшим детям должна осуществляться с учетом особенностей анатомо-топографических соотношений различных органов и систем, морфологического строения тканей, играющих значительную роль в атипичности клинической картины. Относительная функциональная незрелость ЦНС у детей приводит к генерализованным ответным реакциям, зачастую независимо от характера и локализации травмы (гипертермия, судороги, диспептические расстройства и т.д.). Несовершенство вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях может послужить причиной расстройств моторики ЖКТ, аллергических реакций, развитию надпочечниковой недостаточности. В связи с небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Характерным также является способность детского организма длительно поддерживать нормальный уровень АД даже в условиях выраженной гиповолемии, иногда даже при 35-40% дефиците объема циркулирующей крови, с последующим лавинообразным (и часто уже необратимым) срывом компенсаторных механизмов, резким снижением сердечно-сосудистой деятельности. Вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно щелочного состояния и электролитного баланса. В связи с наличием больших резервных пространств полости черепа создаются трудности при диагностике нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обуславливает быстрое развитие отека головного мозга в ответ не только на черепно - мозговую травму, но и на другие повреждающие действия (травма легкого, кровопотеря, интоксикация и др.). В связи с относительной узостью воздухоносных путей, слизистая оболочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами, у детей быстрее, чем у взрослых, происходит отек слизистой, что приводит к более быстрому развитию дыхательной недостаточности. Грудная клетка у детей тонкая, эластичная, за счет преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытых травмах груди возможны ушибы и разрывы внутренних органов без повреждения костного каркаса. Высокая эластичность брюшной стенки и слабость мышечного «корсета» в сочетании с относительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формирует условия для их повреждения при закрытых травмах живота. Особенность строения опорно-двигательного аппарата и небольшая масса тела ребенка, высокая эластичность костей и связок, уменьшает опасность возникновения переломов по сравнению со взрослыми. С наличием эпифизарных зон и очень прочной надкостницей типичными для детского возраста являются такие повреждения костей, как поднадкостничные переломы, эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы. Гибкость позвоночного столба, эластичность межпозвоночных дисков, связок объясняют крайне редкие случаи осложненных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений при сочетанной травме. В то же время возможны значительные повреждения спинного мозга (вплоть до анатомического его перерыва), за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков и без разрушения костных структур. У детей относительно большая поверхность тела, что способствует большей теплоотдаче и возможности переохлаждения.

У беременных женщин при включении механизма централизации кровообращения организм пытается поддержать свой собственный гомеостаз прежде всего за счет гомеостаза плода. В связи с этим противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с гипотонией и гипоксией у беременных женщин, должны проводиться как можно раньше после получения травмы, до того, как у плода произойдут необратимые изменения. При проведении противошоковой терапии объем инфузии должен превышать «расчетный» объем как минимум на 25%, учитывая увеличение общего объема ОЦК во второй половине беременности. Приблизительно у 10% женщин во второй половине беременности возникает гипотензия в положении лежа на спине.

Беременных, пострадавших при несчастных случаях, следует транспортировать в положении полуповорота на левый бок.

Согревание или охлаждение?

Опыт Второй мировой войны заставил задуматься о месте температурного гомеостаза в числе адаптивных реакций. Разноречивые данные позволили считать гипотермию как защитным, так и повреждающим фактором (Банайтис С. И., 1953). Подобная противоречивость явилась, скорее всего, следствием «военно-полевых» условий выполняемых исследований.

В частности, анализировался опыт лечения пострадавших в естественных холодовых условиях и в условиях искусственного согревания позволили все же считать гипотермию фактором, увеличивающим летальность при серьезной травме, но и внешнее согревание также относилось к разряду повреждающих воздействий на организм пострадавшего (Банайтис С. И., 1953; Кулагин В. К., 1961; Кулагин В. К.,1970).

Исследования последних десятилетий позволяют считать развившуюся у пострадавших гипотермию (с существенной разницей температуры «ядра» и «плаща») серьезным отрицательным прогностическим признаком (Дьяченко П. К., 1968; Карапетян С., Арутюнян Р., 1982). Важность нарушений термогенеза у пострадавших с шокогенными травмами подтверждена исследованиями В. Н. Лапшина, показавшего, что снижение температуры выдыхаемой смеси напрямую связано с тяжестью травмы и имеет существенное прогностическое значение (Лапшин В. Н., 1984,2001).

...