Схема учебной истории болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема учебной истории болезни

1. Паспортная часть

В учебной истории болезни, в соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», паспортные данные заменяются условными обозначениями, исключающими идентификацию пациента.

1) Условная буква фамилии (Без указания Ф.И.О.)

2) Возраст (без указания даты рождения)

3) Расовая принадлежность (для жителей дальнего зарубежья)

5) Социальное положение (учащийся, работающий, пенсионер)

7) Инвалидность

8) Житель города или села (без указания адреса)

9) Дата госпитализации (без указания времени)

10) Отделение (без указания номера палаты)

2. Жалобы

1)жалобы на момент поступления больного в клинику

2)жалобы на момент осмотра.

3)данные активного расспроса жалоб по всем системам.

Активный расспрос жалоб по системам общее состояние

Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость,

Повышение температуры тела (лихорадка): длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.).

Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок).

Система органов дыхания

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

При наличии удушья (asthma) описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Кашель: его характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.

Нарушения дыхания во сне: храп, периоды апноэ, пробуждения из-за чувства удушья, отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Дыхание через нос: свободное, затруднено; носовые кровотечения.

Голос: звучный, слабый, охриплый, афония.

Система органов кровообращения

Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II -V ребер и т.д.); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Сочетание боли с одышкой (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и длительность одышки, чем купируется.

Сердцебиение (palpatio cordls), перебои в сердце: Характер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе).

Система органов пищеварения

Боли и жжение в языке.

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, рвоты).

Изжога, связь ее с приемом пищи, что облегчает изжогу.

Боли, жжение, зуд в области ануса.

Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения - рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena); свежая кровь в кале.

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция стула (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту. Слюнотечение.

Глотание и прохождение по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища проходит (жидкая, твердая).

Диспепсические явления: Затруднение глотания или прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Отрыжка: воздухом или содержимым желудка (кислая, горькая, тухлая).

Тошнота, связь с приемом пищи.

Рвота: связь с приемом пищи, независимо от приема, характер рвотных масс (пищей свежей или съеденной накануне, желчью, "кофейной гущей" и т.д.), частота за сутки, общий объем, запах, приносит ли облегчение.

Метеоризм: вздутие живота, урчание, отхождение газов.

Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный, после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительного), запоры - по сколько дней задержка стула, поносы - с чем связаны, частота стула в сутки, общий объем, имеются ли ложные болезненные позывы на стул (тенезмы). Характер испражнений (жидкий, водянистый, кашицеобразный, плотные в виде овечьего кала), цвет и запах (обычный, кислый, зловонный), примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи).

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и.т.д.); чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Поджелудочная железа

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

Селезенка

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т.д.).

Мочевыделительная система

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание:

Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное мочеиспускание (никтурия).

Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях). Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на протяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;

факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

Нервная система

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Сопутствующие явления.

Состояние психики: память, внимание, психическая работоспособность

Сон продолжительность, глубина, характер сновидений, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настроения.

Речь: внятность, затруднение

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, нарушение походки, судороги, непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

Покровная система

Наличие высыпаний на теле и слизистых, кожного зуда, пузырей, эрозий, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят.

Иммунная система

Увеличение и уплотнение подкожных лимфатических узлов.

Система гемостаза

Склонность к длительным кровотечениям и легкое образование подкожных гематом после небольших травм, кровоточивость десен. Частые носовые, маточные, ректальные кровотечения. Склонность к тромбозам.

Опорно-двигательная система

Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях (рёбра, грудина); их постоянство или периодичность, летучесть (миграция болей с одних суставов на другие), интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток (ночные боли). Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов (тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности). Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды. Имеется ли уменьшение мышечной силы? Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног?

Нарушение подвижности суставов

Эндокринная система

Жажда, увеличение мочеотделения (полиурия), похудание, слабость, тошнота, рвота.

Сильное чувство голода, потливость,

Постоянное ощущение жара, постоянное повышение температуры тела, сердцебиение, эмоциональная лабильность

Постоянная зябкость, заторможенность, понижение температуры тела, отечность.

Аномально высокий /низкий рост, нарушение пропорций телосложения, увеличение/уменьшение массы тела,

Система половых органов (по этическим соображениям детальный опрос этого раздела студентами III курса не проводится, так как он требует особых условий - опрос производится в отдельном кабинете в присутствии медсестры или другого врача)

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются. Выделения из половых органов.

Менструальный цикл: регулярность; длительность менструального цикла; продолжительность менструаций, количество менструальных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается время, место, обстоятельства начала заболевания, его дальнейшее развитие, обращение за медицинской помощью до госпитализации, результаты обследования и лечения.

Для хронических заболеваний - стаж заболевания, частота обострений, вызовов скорой помощи, госпитализаций, применения препаратов для экстренной помощи, базисная терапия, диспансерное наблюдение, реабилитация, санаторно-курортное лечение.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Обучение в школе, отставание из-за болезни. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Наследственность Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Наличие у ближайших родственников тяжелых острых и хронических заболеваний.

Социально-трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности и вредные факторы на производстве.

Социальное положение: работающий, учащийся, пенсионер, инвалид, не работающий, безработный. Материальное положение, наличие постоянного источника дохода (зарплата, стипендия, пенсия и т.д.).

Отношение к военной службе, участие в боевых действиях, боевые ранения и заболевания (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак.

Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Используемые методы предохранения беременности.

Наличие беременности в настоящее время, послеродового периода, лактации.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту. Количество проживающих на данной жилплощади лиц и степень их родства с пациентом. Климатические условия. Проживание в зонах боевых действий, экологических или социальных бедствий.

Питание:

Режим и регулярность питания, доброкачественность воды и пищи, характер пищи, ее разнообразие, калорийность, длительность и причины недостаточного питания или голодания.

Сон - продолжительность, засыпание, пробуждение, нарушения сна, нарушения дыхания во сне, частота пробуждений, прием снотворных, лечение апноэ во сне.

Религиозные ограничения питания (пост, ограничение потребления некоторых видов мясных продуктов, вегетарианство)

Токсические зависимости:

Курение. Статус курения: курящий, некурящий, куривший. Название содержащего табак изделия. Курение, с какого возраста, в каком количестве. Общий стаж курения, индекс пачка лет = количество выкуриваемых пачек сигарет в день стаж курения (лет).

Попытки прекращения курения, их успешность.

Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Средняя ежедневная доза. Наличие периодов неконтролируемого потребления алкоголя, алкогольные психозы, лечение.

Употребление наркотиков. Стаж, вид наркотика, путь введения, доза, осложнения, лечение.

Перенесенные заболевания, травмы, операции:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные с рождения заболевания, операции, травмы, с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Сахарный дибет, бронхиальная астма, вирусный гепатит, ВИЧ.

Аллергологический анамнез:

Реакции на:

а) прием медикаментов, сывороток, вакцинации, переливание крови и кровезаменителей;

б) вдыхание различных запахов, цветов, пыльцы трав и деревьев, сена;

в) контакт с промышленной и домашней пылью, шерстью и перхотью животных, пухом к пером птиц;

г) приема определенной пищи:

Аллергические заболевания в семье (у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер, у детей).

Учет результатов специального аллергологического исследования (если оно проводилось больному).

Посттрансфузионный анамнез. Были ли переливания крови и кровезаменителей (плазмы, белковых гидролизатов, декстранов), не было ли реакции на их введение).

Медицинский страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

5. Данные объективного исследования - настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Сознание: ясное, спутанное - оглушение поверхностное, глубокое, сопор, кома поверхностная, глубокая, запредельная,

психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Рост, вес, росто-весовой показатель (индекс массы тела BMI), окружность талии.

BMI= Масса тела (кг)/ Рост (см)2

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Симптом бледного пятна. (При сдавлении ногтевого ложа или других участков кожи возникает бледное пятно, исчезающее после резкого прекращения сдавления. У здоровых людей бледное пятно исчезает не более чем 4 с. При увеличении этого времени симптом считается положительным и указывает на тяжелое нарушение кровотока в коже).

Примерная температура кожи на ощупь дистальных отделов конечностей и туловища.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах);

Отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.

Грудная клетка:

Статический осмотр.

форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая и др)

соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки;

Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки);

искривление грудного отдела позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз),

величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой);

асимметрия, выпячивание или западение с одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Динамический осмотр

Число дыханий в минуту.

Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, Чейн-Стокса, Биота).

Глубина дыхания (обычное. поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля).

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Соотношение вдоха и выдоха.

Симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины).

Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Проба с непрерывным устным счетом. (У здорового человека нет ограничений, потребность прервать счет для вдоха - показатель одышки. Фиксируется ограничение устного счета до __(например,4)).

Осмотр мокроты в случае ее отделения: консистенция (жидкая, вязкая, густая), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, стекловидная, кровянистая), цвет, запах, наличие видимых на глаз примесей (слепки фибрина, слизистые спирали, так называемые диттриховские пробки, частицы тканей, загрязнение пищевыми массами).

Пальпация грудной клетки

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

справа слева

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

высота стояния верхушек сзади

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии не опред.

по срединноключичной линии не опред.

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по задней подмышечной линни

Аускультация легких

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и детальная характеристика.

Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, не изменена).

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий ("пляска каротид"). Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса).

Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение, к фазам сердечной деятельности).

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии); сила (нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой), ритм.

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени) сила, распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца: (fremitus): его локализация;

отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии в прекордиальной области.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая

левая

верхняя

Поперечник относительной тупости сердца (в см)

Ширина сосудистого пучка (в см)

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая

левая

верхняя

Аускультация сердца

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение первого тона.

Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный - акцентированный); расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др.

Шумы: Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); громкость (тихий, громкий); продолжительность (короткий, продолжительный), форма (нарастающий, нарастающе-убывающий - ромбовидный, убывающий и др.).

Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий или тихий и нежный).

Исследование сосудов

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.

Аускультация сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной аорты (наличие сосудистых шумов, двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках (наличие pulsus dificiens), частота пульса, ритм (наличие аритмий), наполнение; напряжение; величина; скорость; форма пульса. Наличие дефицита пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

Система органов пищеварения. желудочно-кишечный тракт

Осмотр полости рта. Влажность слизистой, цвет слизистой губ, щек, мягкого и твердого нёба, наличие сухости слизистой, пигментации, изъязвлений, лейкоплакии, афт, трещин в углах губ («заеда»); состояние зубов (зубная формула, наличие кариозных, искусственных и шатающихся зубов, гноя у основания зубов); запах изо рта. Состояние десен: цвет, рыхлость, кровоточивость, изъязвления, наличие серой (свинцовой) каймы.

Язык: цвет; сухой или влажный; наличие налета на языке и его характеристика (цвет, локализация налета - диффузный, в центре или по краям языка, толщина, легко ли снимается), отечность языка, отпечатки зубов на языке; наличие трещин и язв; рисунок языка («географический» язык), состояние сосочков языка («лаковый» или «полированный» язык).

Состояние зева (цвет, отечность, сухость) и миндалин (величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, состояние лакун - наличие гнойных пробок в них).

Осмотр живота в положении лежа и, по возможности, стоя. Величина, форма живота: нормальная, уплощенная, втянутая, ладьевидная, с наличием выпячивания (равномерного или неравномерного); так называемый «лягушачий живот», увеличенный только в отлогих местах. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания (равномерное, неравномерное, не участвует), видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Наличие рубцов и пигментации, видимых грыжевых выпячиваний.

Участие живота в акте дыхания. Грыжи, расхождение прямых мышц. Наличие расширенных подкожных вен («голова медузы»). Выпячивание пупка. Видимая перистальтика желудка и кишечника.

Окружность живота на уровне пупка ___ см.

Осмотр рвотных и каловых масс в случае их выделения. Цвет и объем рвотных масс - рвота цвета кровью, «кофейной гущи», темно-коричневого, с примесью зеленоватой желчи - «застойного «характера. Цвет кала: коричневый, черный (дегтеобразный), с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними, появляющейся в начале или в конце акта дефекации), светлый (в виде белой глины), зеленый. Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов (их форма, размер количество) или их фрагментов.

Перкуссия брюшной полости. Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной жидкости/газа в брюшной полости.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: выявление болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки с точным указанием места. Симптомы раздражения брюшины (перитонеальные симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя и др.).

Расхождение прямых мышц живота и наличие грыж, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация брюшной полости по Образцову-Стражвско: Определение локализации, болезненности, размеров, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчания сигмовидной, слепой кишки, поперечно-ободочной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, и методом аускультаторной перкуссии).*

При наличии опухолевых образований описываются также их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Аускультация живота. Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Периодический/постоянный характер шумов или их отсутствие. Шум трения брюшины.

Печень и желчный пузырь

Осмотр правого подреберья. Наличие послеоперационных рубцов. Видимое увеличение печени.

Пальпация печени: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, ровный или бугристый, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при её увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Перкуссия границ печени. Размеры печени по Курлову

По правой среднеключичной линии ___ см.

По передней срединной линии ___ см.

По левой реберной дуге ___ см.

Желчный пузырь:

Осмотр области желчного пузыря: наличие выпячивания в области проекции желчного пузыря, особенно на вдохе

Пальпация желчного пузыря. При поверхностной пальпации исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличенный желчный пузырь (размеры, форма, болезненность). Симптомы Маккензи, Боаса, Мерфи, Кера, Лепене, Курвуазье, френикус-симптома Мюсси - Георгиевского.

Перкуссия в области желчного пузыря. Поколачивание по правой реберной дуге: наличие симптома Ортнера,

Аускультация в области печени. Наличие шума трения брюшины в области печени.

Поджелудочная железа

Пальпация. Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

Селезенка

Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Пальпация. Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Перкуссия. Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области селезенки.

Система органов мочеотделения

осмотр

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

Пальпация

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя; при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Перкуссия

Поясничная область: определение симптома поколачивания Пастернацкого.

Определение верхней границы мочевого пузыря.

Эндокринная система

Осмотр. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира по мужскому типу «яблоко», женскому типу, центральному типу, равномерное.

Исхудание, кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; рубеоз кожи щек, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий; лунообразное лицо).

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп.

Тип оволосения по мужскому/женскому типу.

Голос низкий/высокий.

Глазные щели и глаза: выпячивание глазных яблок «экзофтальм», «гневный» взгляд, симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса.

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и собственной личности.

Внешний вид. Настроение, эмоциональный фон. Речь.

Оценка когнитивных функций (умственная работоспособность, внимание, память, критика, интеллект, круг интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, др. формы).

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).

Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.

Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация

Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм или анофтальм. Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.

Опорно-двигательная система

мышцы

Осмотр. Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц, симметричность).

Пальпация. Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц, ее симметричность. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости

Осмотр. Форма костей, позвоночника, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев"). Наличие кифоза, сколиоза.

Пальпация. Болезненность, патологическая подвижность.

Суставы

Осмотр. Конфигурация, припухлость, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: и позвоночнике, их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах

Пальпация. Болезненность при ощупывании суставов и позвоночника. отечность.

Аускультация: звуковые явления при движении в суставах и позвоночнике по типу щелчков, потрескивания.

Местные признаки основного заболевания (status localis).

При выявлении локальных изменений, вызванных болезнью, используют те же методы, что и при описании общего статуса: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, измерение.

Приводится точная локализация патологических изменений и их детальное описание.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

болезнь симметричный учебный

Постановка предварительного диагноза основывается на данных, подтверждающих предварительный диагноз:

- жалоб

- анамнеза заболевания

- анамнеза жизни

- физикального обследования пациента

7. План обследования

Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования определяется согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи.

8. Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

9. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследований и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать:

1) Развернутый диагноз основного заболевания:

а) название заболевания,

б) клинические синдромы, клинико-морфологическую, патогенетическую, его форму,

в) характер течения,

г) стадии, фазы, степени активности процесса,

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания,

2) Диагноз осложнений основного заболевания,

3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса.

1. Выделить все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. В заключении указать, какие системы поражены.

2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы с указанием преобладающих первичных патологических процессов и вовлечения в них конкретных функциональных систем организма.

3. Свести первичные синдромы в нозологический диагноз и дать его формулировку с выделением:

- диагноза основного заболевания

- диагноза осложнений

- диагноза сопутствующих заболеваний.

10. Этиология и патогенез

Описываются этиологические факторы, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Кратко описываются современные взгляды на патогенез основного заболевания.

11. План лечения и его обоснование

В этом разделе излагаются проблемно-ориентированный в отношении данного конкретного пациента перечень лечебных мероприятий.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи с обязательным указанием международного названия препарата, его лекарственной формы, дозы, пути введения, кратности введения в течение суток, общей длительности курса.

12. Дневники наблюдения

Отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки.

Затем приводятся объективные данные по органам и системам при условии их изменения в динамике.

Отражаются результата обследования жизненно-важных функций - сознания, дыхания (частота дыхания), кровообращения (АД, частота и свойства пульса).

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

13. Лист основных показателей состояния больного

Отмечаются графики температуры и частоты пульса, артериального давления, частоты дыхания, при необходимости - массы тела больного, водного баланса.

14. Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

15. Эпикриз

Эпикриз - окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного. Виды эпикриза - этапный, выписной, переводной, посмертный. Он включает в себя краткое описание истории болезни:

1. Ф.И.О (первая буква фамилии) больного, дата поступления и дата выписки из стационара.

2. Клинический диагноз.

3. Основные жалобы при поступлении.

4. Основные анамнестические данные.

5. Состояние больного при поступлении.

6. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике лечения, заключения специалистов-консультантов.

7. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка, способ введения и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

8. Оценка динамики состояния в ходе лечения - выздоровление, улучшение, без улучшения, ухудшение, летальный исход.

9. Состояние больного при выписке.

10. Рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного: выписывается на работу (режим труда, ограничения),на долечивание в амбулаторных условиях под наблюдение врача поликлиники, переводится в другой стационар, направляется на реабилитацию в санаторий, рекомендации направления на МСЭК для установления стойкой утраты трудоспособности.

11. Рекомендации в отношении режима, диеты, образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

16. Список литературы

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной при написании данной истории болезни. Год издания литературных источников должен быть датирован в пределах 10-летнего срока на момент написания истории болезни.

Указать фамилию, инициалы автора/ов, название книги или статьи, место издания (название города), наименование издательства, год издания, количество страниц.

Подпись студента-куратора.________________

Дата.__________________

Приложение 1

Рекомендации к разделу 2. Жалобы больного на момент осмотра и при поступлении в клинику

1. Во время расспроса нужно выяснить основные, ведущие жалобы, а также дополнительные жалобы по органам и системам.

Обязательно следует оценить степень «опасности» конкретных жалоб как признаков тяжелого или осложненного течения заболевания. К «опасным» жалобам относятся интенсивные нарастающие боли в грудной клетке, животе, острое появление одышки, сильной слабости с невозможностью ходить или сидеть, острое и резкое снижение диуреза, обильную повторную рвоту и / или диарею, признаки активного кровотечения - рвоту кровью или «кофейной гущей», кровянистый или дегтеобразный стул, кровохарканье. Наличие у больного «опасных» жалоб требует экстренного оказания медицинской помощи - вызова бригады «скорой помощи» «на себя», срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии, проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

2. Все жалобы должны быть детализированы. Например, при наличии боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность, связь с физической нагрузкой или приемом пищи, характер.

3. Существуют несколько методов проведения опроса. Каждый из них следует применять с учетом клинической ситуации и психологических особенностей пациента:

1) Больному задаются только краткие, максимально доступные для понимания вопросы, которые требуют краткого однозначного ответа «да» или «нет». Объем получаемой информации ограничен только самыми необходимыми сведениями. Применяется в условиях дефицита времени при критическом состоянии больного, при массовом поступлении пострадавших.

2) Больному предоставляется полная свобода описания своих жалоб. Опрос больше напоминает свободную беседу. Занимает много времени. Дает важную информацию не только о жалобах, но и о психическом состоянии пациента, его мышлении, внимании, памяти и т.д. Используется, в основном, в неврологии и психиатрии.

3) Наиболее часто в клинике внутренних болезней применяется промежуточные варианты проведения опроса. Больному задается наводящий вопрос, затем воспринимается его ответ. Как только ответ исчерпан или пациент отклоняется от линии опроса, ему задается следующий наводящий вопрос и т.д.

4. При проведении опроса следует учитывать культурный и интеллектуальный уровень пациента. Трудности возникают при невозможности установить речевой контакт с больным вследствие угнетения сознания, психомоторном возбуждении, бреде, делирии, а также при различных неврологических и психических заболеваниях. Проведение опроса может затруднить языковой барьер. При невозможности проведения опроса пациента проводится опрос его сопровождающих, а также персонала бригады скорой помощи.

5. При оценке данных опроса следует учитывать их субъективный характер. Полученные данные могут быть неполными, искаженными, ошибочными, или даже вводящими в заблуждение. Для повышения достоверности полученной информации возможно проведение повторных опросов, в том числе с участием других врачей.

6. Отдельные жалобы следует оценивать в комплексе с другими жалобами и данными объективного исследования.

7. Следует обращать внимание на порядок описания больным своих жалоб. В начале опроса больной, как правило, высказывает свои основные (главные, ведущие) жалобы, а затем переходит к описанию второстепенных жалоб.

8. Нередко пациент вместо жалоб перечисляет диагнозы своих заболеваний. Следует подчеркнуть, что врача в первую очередь интересуют не диагнозы, а субъективные ощущения больного, о чем следует спросить больного более конкретно.

9. При описании основных жалоб больной часто не упоминает о менее значимых, с его точки зрения, жалобах. Вместе с тем, именно эти жалобы могут существенно дополнить или даже изменить клиническую картину заболевания. Поэтому после описания больным своих жалоб следует активно продолжить выяснение жалоб по всем органам и системам.

10. Каждую жалобу следует описывать полно, но компактно, в пределах одного предложения.

11. Основные недостатки описания жалоб в студенческой истории болезни - поспешность, несистемность, отсутствие их детализации.

12. Наиболее частая ошибка при сборе анамнеза заболевания - чрезмерная фиксация на обращениях больного к различным врачам и их заключениях, детальное перечисление тех поликлиник и стационаров, куда больной обращался и где он находился на стационарном лечении. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень тех поликлиник и стационаров, в которые обращался больной. Основное требование к анамнезу заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в клинику, т.е. динамику субъективных и объективных (видимых для больного и установленных врачами на предшествующих этапах наблюдения за больным и подтвержденных имеющимися в распоряжении врача медицинскими документами) симптомов заболевания. В анамнезе болезни должно быть отражено в хронологической последовательности появление всех субъективных расстройств, отмеченных в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику».

Приложение 2

Методика обоснования диагноза

Клинический диагноз выставляется по следующей схеме: основное заболевание; осложнения основного заболевания; сопутствующие заболевания.

Основное заболевание - это заболевание, которое непосредственно или в связи с развившимися осложнениями побудило больного обратиться за медицинской помощью, является главной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, послужило причиной госпитализации и первоочередным показанием для проведения лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

Осложнения основного заболевания - это патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием и приводят к появлению качественно отличных от основных признаков болезни клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений.

Сопутствующие заболевания - это такие заболевания, которые патогенетически не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение заметного влияния.

Клинический диагноз (имеется в виду основного заболевания) ставится на основании: а) жалоб (указывается каких именно); б) анамнеза болезни (указывается конкретно каких данных анамнеза); в) объективных клинических данных (указывается конкретно каких); г) данных лабораторно-инструментальных обследований (указывается конкретно каких); д) исключения сходных по клинической картине заболеваний, то есть на основании дифференциального диагноза (указывается конкретно каких заболеваний).

При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие 3 этапа диагностического процесса:

...