Медицина катастроф

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курс лекций

Медицина катастроф



1. Сестринский процесс при термических ожогах, поражениях огнесмесями, перегревании организма в условиях ЧС

Классификация ожогов по глубине повреждения тканей

На тяжесть термической травмы прежде всего влияют: глубина и площадь ожогов.

В зависимости от глубины повреждения тканей различают 4 степени ожогов:

1 ст. - проявляется гиперемией и отёком кожи;

2 ст. - пузыри с прозрачным светлым или слегка желтоватым содержимым;

3 ст. - отмечается некроз кожи, при этом различают:

· 3-а ст. - некроз достигает лишь росткового слоя кожи с сохранением части эпителиальных клеток в глубине ожоговой раны. Крупные напряжённые пузыри с ярко-жёлтым содержимым, чувствительность их дна к механическому раздражению и аппликации спирта сохранена - «положительная спиртовая проба». Возможно образование струпа - желтовато-коричневого цвета.

· 3-б ст. - некроз на всю глубину кожи, эпителиальных клеток в ране не остаётся.

Пузыри с тёмным геморрагическим содержимым, дно раны нечувствительно - «отрицательная спиртовая проба». Струп - тёмно-коричневый, плотный.

4 ст. - поражаются подлежащие ткани - клетчатка, фасции, мышцы, кости.

Струп - плотный, тёмно-серого или чёрного цвета, возможно обугливание.

Ожоги 1 - 3-а ст. относят к «поверхностным»; 3-б - 4 ст. - к «глубоким».

При «поверхностных»: заживление происходит не только за счёт размножения клеток, находящихся по краям раны - «краевая эпителизация», но также и за счёт клеток, сохранившихся в глубине раны - «островковая эпителизация». Возможно самостоятельное заживление раны. При «глубоких»: эпителизация из глубины раны не возможна из-за гибели всех клеток. «Краевая» эпителизация происходит, но возможности её ограничены - при значительных размерах раны её будет недостаточно и рана самостоятельно не заживёт. Потребуется трансплантация.

Методы определения площади ожогов в условиях катастроф

В условиях ЧС применимы следующие методы определения площади ожогов:

Ш «Правило ладони» - площадь ладони составляет около 1% поверхности тела;

Ш «Правило девяток» - поверхность головы и шеи, каждой верхней конечности - по 9%; передней, задней поверхностей туловища и каждой нижней конечности - по 18%; промежности и половых органов - 1%. - См. Манипуляцию № 49.

Понятие об «ожоговой болезни», периоды её течения

Если площадь глубоких ожогов превышает 10-15% развивается «ожоговая болезнь». В её течении выделяют четыре периода: ожоговый шок, токсемии, септикотоксемии и выздоровления.

v Ожоговый шок - разновидность травматического, имеющая особенности:

§ более выраженная и продолжительная эректильная фаза - до 3-х часов;

§ более выраженная олигурия - вплоть до анурии;

§ относительная стабильность гемодинамических показателей - АД снижается, пульс учащается, но не так резко, как при обычном шоке.

Поэтому АД не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.

Приоритетными проявлениями ожогового шока являются:

· гемодинамические нарушения - уменьшение ОЦК, снижение АД;

· плазмопотеря, гемоконцентрация и олигурия;

· понижение температуры тела.

Ожоговый шок длится до 2-3-х суток.

v На переход болезни в период «ожоговой токсемии» указывают:

· повышение температуры тела;

· полиурия;

· признаки токсического поражения ЦНС - бред, возбуждение, бессонница;

· токсическое воздействие на систему кровообращения - боли в сердце, перебои.

Это возникает в результате интоксикации продуктами распада из обожжённых тканей. Период токсемии длится с 4-го до 12-го дня.

v Для периода «ожоговой септикотоксемии» характерны:

· нагноение ожоговых поверхностей;

· появление лихорадки ремиттирующего типа, характерной для нагноительных процессов - с большими размахами утренней и вечерней температуры;

· дистрофические нарушения внутренних органов - печени, почек, миокарда.

Частым осложнением является пневмония. Потеря белка с раневым отделяемым приводит к белковому дефициту. Нередко развиваются эрозивные гастроэнтериты, острые язвы желудка. Возможны: «ожоговое истощение», сепсис.

v Период выздоровления - начинается с момента заживления ожоговых ран.

Восстановление нарушенных функций происходит постепенно. До года и более остаются расстройства сердечно-сосудистой системы, функций печени, почек.

Признаки ожога верхних дыхательных путей

О его возможности следует подумать всегда, когда имеется ожог лица и передней поверхности груди. Значительно утяжеляет состояние пострадавшего - считается, что он равнозначен глубокому ожогу площадью 10-15%.

Клиника ожога верхних дыхательных путей развивается постепенно:

· сухость во рту, боль в горле, сиплый голос вплоть до афонии, кашель, возможно отхаркивание мокроты с примесью гари;

· при осмотре - белесоватые пятна в полости рта, обгоревшие волосы в носу;

· в дальнейшем могут развиться признаки стенозирования дыхания - одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышц шеи и рта), шумное «стридорозное» дыхание.

Оценка тяжести ожоговой травмы с помощью прогностических индексов

В условиях массового поступления обожжённых в интересах медицинской сортировки важно быстро и объективно установить тяжесть и прогноз поражений.

Для этого применяются «прогностические индексы»:

v Наиболее просто определить прогностический индекс по «правилу сотни»:

ПИ = возраст пострадавшего + общая площадь ожогов.

Его методика не требует знания степени ожогов - может применяться при наложенных повязках. О распространённости ожогов судят по площади повязок.

v Прогностический индекс Франка (ИФ):



ИФ = площадь поверхностных ожогов х 1 + площадь глубоких ожогов х 3.

Является более точным - учитывает степень ожогов. В тех случаях, когда есть возможность оценить ожоговые поверхности - он предпочтительнее.

Величина прогностического индекса, рассчитанного по обеим методикам, оценивается по установленным критериям - что даёт возможность на уровне среднего медицинского работника обоснованно и объективно принимать сортировочные решения. - См. Манипуляцию № 52.

Первая медицинская и доврачебная помощь при термических ожогах

Ю Продолжающееся действие поражающих факторов пожара - Прекратить их действие: сорвать или затушить горящую одежду, вынести из зоны пожара.

Ю Боль как физическое страдание и шокогенный фактор - Уменьшить страдание, предотвратить шок: ввести обезболивающее средство, дать алкоголь, уложить на непоражённую поверхность тела.

Ю Повреждение кожных покров - Защитить ожоговые поверхности от загрязнения и микробного заражения: наложить сухую асептическую повязку, при обшир-ных ожогах - завернуть в чистую простыню. Не допустимо промывать ожого-вые раны, смазывать их маслом или мазями, прокалывать и вскрывать пузыри.

Ю Шоковое ослабление сердечно-сосудистой деятельности - Стимулировать сердечно-сосудистую деятельность: инъекции кофеина, кордиамина и др.

Ю Жажда, как проявление плазмопотери - Утолить жажду, восполнить ОЦК:

соле-щелочное питьё, по возможности в/в инфузионные растворы.

Ю Чувство замерзания, нарушение теплорегуляции - Согреть, уменьшить теплоотдачу: тепло укрыть, поместить в мешок-конверт.

Ю Риск развития раневой инфекции - Подавить микрофлору ран: приём внутрь таблетированного антибиотика широкого спектра действия (доксициклин и др.).

Ю Риск развития ОПН (олигурии) - Способствовать улучшению выделительной функции почек: повторно соле-щелочное питьё, инфузионные растворы.

Ю Риск травматизации области ожогов при транспортировке - Уменьшить вредные последствия эвакуации: полноценная транспортная иммобилизация.

Ожоги напалмом, специфические особенности

Напалм - боевая зажигательная смесь. Легко воспламеняется, горит длительно (4-10 мин) с выделением чёрного удушливого дыма, содержащего большое количество окиси углерода и других токсичных газов. Температура горения -1000-1200⁰. Вязкое вещество, прилипающее к коже. Напалмовые ожоги отличаются:

· глубиной поражения - ткани прогорают насквозь; сильным отёком тканей;

· чаще поражаются открытые части тела, лицо, глаза, дыхательные пути;

· нестерпимыми болями - часто осложняются шоком; плохо заживают, остаются грубые зудящие рубцы.

При тушении напалма - главное прекратить доступ кислорода: накрыть горящий участок плотной тканью, забросать землёй, снегом, погрузить в ёмкость с водой.

Нельзя: стряхивать напалм, снимать его руками, заливать струёй воды. Это приводит к усилению горения, увеличению поражения. См. Манипуляцию № 48.

Перегревание организма, первая медицинская и доврачебная помощь

Перегревание - состояние, возникающее под влиянием высокой температуры окружающей среды и факторов, затрудняющих теплоотдачу, что приводит к повышению температуры тела. Основной причиной перегревания является нарушение механизмов терморегуляции. Способствующие факторы: повышенная влажность окружающей среды, плохая вентиляция помещения, тяжёлая физическая работа, тёплая одежда, несоблюдение питьевого режима.

Тяжёлой формой перегревания является «тепловой удар». Он сопровождается выраженной гипертермией тела (до 40-42⁰) и расстройством функций многих органов и систем - в первую очередь нервной и сердечно-сосудистой.

Иногда он наступает внезапно, но чаще ему предшествует «продромальный» период длительностью в 20-30 минут. Отмечаются: слабость, чувство жара, сухость во рту, жажда, головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание и потемнение в глазах, учащение дыхания и пульса, тошнота, шаткая походка, носовое кровотечение,

Далее наступает обморочное состояние с той или иной степенью потери сознания (от лёгкого оглушения до комы), отмечаются судорожные подёргивания, психо-моторное возбуждение. Кожа гиперемирована, сухая, горячая наощупь.

В некоторых случаях отмечаются бред, галлюцинации. Пульс слабый, дыхание - частое, поверхностное, прерывистое, затем замедленное. В тяжёлых случаях больные, не приходя в сознание погибают.

Первая медицинская и доврачебная помощь:

Ю Переместить пострадавшего в прохладное место, в тень, на свежий воздух, снять затрудняющую потоотделение одежду.

Ю Стремиться к снижению температуры тела любыми методами - смачивание тела холодной водой, накрывание холодным влажным материалом, обдувание вентилятором, «опахивание» с помощью подручных предметов, пузыри со льдом на области сердца и крупных сосудов (шею, паховые области), холодные компрессы на голову.

Ю Возмещение потери жидкости - в/в инфузии раствора хлорида натрия, после восстановления сознания - соле-щелочное питьё, минеральная вода.

Ю Стабилизация сердечной деятельности и дыхания - на ватке нашатырный спирт, введение кордиамина, кофеин-бензоат натрия, ингаляция кислорода.

Ю При судорогах и психомоторном возбуждении в/м феназепам.

Ю После стабилизации сердечной деятельности и дыхания доставка в стационар.

Данная тема является очень актуальной. Среди всех травм термические ожоги занимают третье место.

Особенно высока частота термических поражений при таких катастрофах, как: дорожно-транспортные, железнодорожные, авиационные, кораблекрушения, некоторые стихийные бедствия. Так, среди погибших при землетрясениях около 60% имели ожоги той или иной степени, а среди госпитализированных они составляли около 15%.

Сохранение жизни пострадавших и результаты последующего лечения при данной патологии во многом зависят от своевременности и качества медицинской помощи на месте происшествия. Особая в этом роль принадлежит среднему медицинскому персоналу.

Научить будущих средних медицинских работников правильно и осмысленно оказывать доврачебную медицинскую помощь при термических поражениях с учётом специфики условий катастроф - основная задача настоящего занятия.



2. Сестринский процесс при отморожениях, общем охлаждении («замерзании») в условиях ЧС

Виды холодовой травмы

Различают местную и общую реакцию организма на воздействие низкой температуры - отморожение и общее охлаждение («замерзание»).

Ш Отморожение - патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низкой температуры окружающей среды.

Сущность его заключается в развитии внутрисосудистого стаза крови, тромбозов сосудов - это нарушает местное кровообращение вплоть до некроза.

Чаще поражаются дистальные отделы конечностей - пальцы, кисти, стоп, а также, выступающие части лица - нос, уши, щёки.

Ш Общее охлаждение («замерзание») - холодовая травма, сопровождающаяся острым и значительным снижением температуры тела.

При длительном охлаждении организма наступает истощение механизмов тепло-регуляции - температура тела прогрессивно падает, угнетаются биохимические процессы, а следовательно и жизненные функции вплоть до полного их угасания.

Как отморожения, так и общее охлаждение могут развиваться не только при отрицательной, но и при невысокой положительной температуре.

Возникновению холодовой травмы способствует ряд факторов:

§ Метеоусловия - сырость, промокшие одежда и обувь, ветер, усиливающие теплоотдачу и ухудшающие теплозащитные свойства одежды и обуви.

§ Механическое затруднение кровообращения - тесная одежда и обувь, вынужденное неподвижное положение (человек оказался под завалом в ограниченном пространстве).

§ Снижение местной устойчивости тканей к охлаждению - травмы и сосудистые заболевания конечностей, ранее перенесённые отморожения.

§ Общее ослабленное состояние - ранение, кровопотеря, шок, бессознательное состояние, голод, физическое утомление, радиационные и химические поражения, алкогольное опьянение.

Клинические проявления отморожений

В развитии отморожения различают два периода:

¬ Дореактивный («скрытый») - пока холод продолжает действовать на ткани.

Клинические проявления в этом периоде мало выражены:

· специфическое ощущение холода, покалывание, местное снижение температуры;

· резкое побледнение, потеря чувствительности;

· окоченение, неспособность к активным движениям.

Степень отморожения в дореактивном периоде установить невозможно. Ориентировочными критериями вероятной глубины поражения могут быть данные о продолжительности и интенсивности охлаждения.

¬ Реактивный период - начинается с момента согревания. Проявляются признаки, по которым осуществляется диагностика степени и обширности отморожения:

· жгучая боль, синюшно-багровая окраска;

· отёк тканей, пузыри и другие признаки реактивного воспаления и некроза.

В зависимости от глубины повреждения тканей различают 4 степени отморожений.

1 ст. - некроз отсутствует. Пострадавший ощущает кожный зуд, жгучие боли, парестезии в поражённых участках. Кожа синюшно-багровая, умеренно отёчная.

2 ст. - поражаются только поверхностные слои кожи - до росткового слоя. Субъективные ощущения более выражены. Пузыри с прозрачным желтоватым содержимым; дно их чувствительно к механическому раздражению и аппликации спирта - «положительная спиртовая проба». Возможно самостоятельное заживление.

3 ст. - поражаются все слои кожи и подкожная клетчатка. На омертвевшей коже появляются пузыри с тёмным геморрагическим содержимым; дно их сине-багровое, не чувствительно - «отрицательная спиртовая проба». Общее состояние может быть тяжёлым. Самостоятельное заживление не происходит.

4 ст. - омертвевают все слои мягких тканей, а также кости. После согревания конечность остаётся холодной наощупь, синюшной. Отмечаются дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Эпидермис легко отслаивается и обнажается дерма тёмно-вишнёвого цвета. В дальнейшем - в случае мумификации происходит отторжение омертвевших тканей («мутиляция») с образованием культи. Наряду с этим возможно развитие влажной гангрены, флегмон.

Клиническая картина отморожений развивается постепенно и окончательно определяется только через несколько дней.

Отморожения 1-2 ст. - относят к «поверхностным»; 3-4 ст. - к «глубоким».

Разновидностями отморожений являются: «ознобление» и «траншейная стопа».

Ш «Ознобление» - можно рассматривать как хроническое отморожение 1степени.

Возникает под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждений (выше 0⁰), при повышенной влажности, ветре. Поражаются преимущественно открытые части тела: отёк, цианоз, зуд, парестезии, иногда трещины и язвы.

Ш «Траншейную стопу» - условно можно рассматривать как хроническое

отморожение 4 степени. Развивается при длительном воздействии влажного холода (выше 0⁰). Его суть - сосудистые и нервно-трофические расстройства, приводящие к деструктивным изменениям вплоть до некроза (влажной гангрены): резкий отёк, похолодание, бледность, нарушение чувствительности, пузыри с кровянистым содержимым, общая интоксикация, сепсис.

Все отморожения, за исключением 1 ст. - представляют потенциальную опасность в плане возможности осложнения столбняком, а также рожистым воспалением.

Первая медицинская и доврачебная помощь при отморожениях

Ю Прекратить действие холода: внести пострадавшего в тёплое помещение, укрыть в шалаше, под навесом, в безветренном месте; снять мокрую холодную одежду и обувь, заменить сухой (проявлять осторожность при их примерзании).

Ю Гипотермия поражённых тканей, нарушение кровообращения в них - Восстановить нормальную температуру и кровообращение: активное согрева-ние отмороженных частей - при возможности тёплая ножная ванна, грелками, растиранием руками со спиртом. Недопустимо растирание снегом, варежкой.

Ю Боль как физическое страдание и шокогенный фактор - Уменьшить страдания, предотвратить шок: ввести обезболивающее средство, если не предстоит выход на улицу, с целью обезболивания допускается приём алкоголя.

Ю Нарушение целости кожных покровов - Защитить поражённые поверхности от загрязнения и микробного заражения: наложить сухую асептическую повязку. Запрещается применение жиров и мазей.

Ю Нарушение трофики тканей, подвергшихся действию холода - Улучшить их трофику, повысить устойчивость к некрозу: наложить теплоизолирующую повязку (с воздухо-влагонепроницаемой прослойкой и толстым слоем ваты).

Ю Чувство зябкости, замерзания - согреть пострадавшего: общее внешнее

и внутреннее согревание - одеяла, мешки-конверты, горячее питьё, пища.

Ю Неблагоприятные условия внешней среды, отсутствие возможностей для полноценного лечения - Обеспечить условия для лечения за пределами очага: эвакуировать пострадавшего.

Потенциальные проблемы пострадавшего:

Ю Риск развития раневой инфекции - Подавить микрофлору ран: приём внутрь таблетированного антибиотика широкого спектра действия (доксициклин и др.).

Ю Риск шокового ослабления сердечно-сосудистой деятельности - Стимулировать кровообращение: инъекции сердечно-сосудистых средств, в/в солевые р-ры.

Ю Риск травматизации поражённых областей при эвакуации - Уменьшить её вредные последствия: адекватная иммобилизация. - См. Манипуляцию № 53.

Клиника общего охлаждения («замерзания»)

Определяющим в клинических проявлениях является уровень температуры тела (ректальной). От этого зависит степень угнетения сознания и жизненных функций.

С учётом этого различают три стадии:

¬ Адинамическая - при снижении ректальной температуры до 35-32⁰. Сознание сохранено, вялость, сонливость, замедленность реакций. Озноб, общая дрожь (компенсаторная реакция). Умеренное урежение дыхания и сердцебиения.

¬ Ступорозная - ректальная температура снижена до 32-30⁰. Помрачение сознания. Мышечная дрожь исчезает, развивается мышечная ригидность. Брадикардия до 40-50 в мин., брадипноэ до 8-12 в мин., снижение АД.

¬ Коматозная («судорожная») - ректальная температура 28-26⁰ и ниже. Сознание отсутствует. Конечности согнуты и приведены к туловищу - «поза эмбриона». Дыхание 3-5 в мин. прерывистое, терминальное; пульс не более 30 в мин., слабый, резкое падение АД. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Возможны судороги, непроизвольное отделение мочи и кала.

При снижении температуры тела до 25-20⁰ наступает клиническая смерть. При благоприятном для пострадавшего исходе и возвращении его к жизни наиболее грозными осложнениями являются - отёк мозга, лёгких, ОПН.

Первая медицинская и доврачебная помощь при общем охлаждении

Ш При адинамической стадии (пострадавший в сознании):

Ю Внести пострадавшего в тёплое помещение, при его отсутствии - укрыть в шалаше, под навесом, в безветренном месте; снять мокрую холодную одежду, обувь, заменить сухими.

Ю Растереть тело руками со спиртом, укутать тёплым одеялом, поместить в мешок-конверт.

Ю Напоить чаем, кофе, дать горячую пищу - алкоголь нельзя (увеличивает теплопродукцию, но ещё больше увеличивает теплоотдачу, угнетает дыхатель-ный центр, его сгорание в организме увеличивает потребность в кислороде).

Ю Обязательно госпитализировать - возможны грозные осложнения.

Ш При ступорозной, коматозной стадиях - приоритетными проблемами пострадавшего становятся:

Ю Угрожающее жизни снижение температуры тела - Восстановить нормальный уровень температуры: активное согревание всеми доступными способами.

Более реально и эффективно согревание «лучистым теплом». Его способы:

ь поместить грелки на области жизненно-важных органов и крупных сосудов - на грудину, между лопаток, в правое подреберье (печень), подмышечные

и паховые области;

ь накрыть пострадавшего термоизолирующей накидкой (плащом ОЗК, медицинской накидкой, брезентом) и направить под неё поток тёплого воздуха с помощью специального генератора (2 - 3-х электрофенов).

При наличии возможности проводить согревание в ванне с тёплой водой:

ь исходная температура воды в ванне должна быть на 1-2⁰ выше температуры тела пострадавшего;

ь в течение 15-20 мин. воду подогреть - добавляя тёплую, но не выше 40⁰, доведя температуру воды в ванне до 37-38⁰.

Ю Угнетение дыхания и кровообращения - Восстановление и поддержание жизненных функций: в/в введение тёплых (35-40⁰) солевых растворов - 400-500 мл., глюкозы с инсулином; инъекции сердечно-сосудистых средств.

Ю Утрата сознания, невозможность самоухода - Обеспечить необходимый уход и удовлетворение основных физиологических потребностей (катетеризация мочевого пузыря и т.п.).

Потенциальными проблемами являются:

Ю Риск остановки дыхания и сердечной деятельности - Обеспечить наблюдение за жизненно-важными функциями, реагировать на их нарушение: контролировать пульс и частоту дыхания, при необходимости провести немедленные реанимационные мероприятия.

Ю Риск развития отёка мозга и острой почечной недостаточности - эвакуировать на этап оказания первой врачебной помощи, продолжать инфузионную терапию и мероприятия по согреванию в пути следования. - См. Манипуляцию № 55.

Холодовая травма - актуальна для практики катастроф, особенно в холодное время года. Значительный удельный вес среди санитарных потерь отморожения и общее охлаждение могут составлять при землетрясениях и наводнениях, кораблекруше-ниях и авиакатастрофах. Отморожения приобретают массовый характер во время войн.

В предупреждении холодовой травмы в очагах катастроф, своевременном оказании эффективной медицинской помощи велика роль среднего медицинского персонала.

Незнание особенностей клиники и оказания медицинской помощи при данной патологии могут привести к тому, что у пострадавших возникнут необратимые изменения в тканях, а затем стойкая инвалидность. Не исключается и летальный исход.

3. Сестринский процесс при утоплении, поражении электрическим током

Утопление - его варианты, механизмы развития

В зависимости от механизма развития различают варианты утопления:

v Истинное («влажное»): отмечается наиболее часто - в 70-80% случаев.

v Асфиктическое («сухое») - в 10-15%.

v Синкопальное - в 5-10%.

На вариант утопления оказывают влияние его обстоятельства:

Ю особенности воды: обычная, холодная, морская, грязная, хлорированная.

Ю особенности организма в момент утопления:

· неумение плавать, физическая усталость, пол, возраст;

· алкогольное опьянение, состояние испуга, внезапное попадание в воду;

· эпилептический приступ, инсульт или инфаркт в момент нахождения в воде;

· черепно-мозговая, спинно-мозговая травмы, предшествующие утоплению;

· удар о поверхность воды при падении с моста, неудачном нырянии плашмя.

v Истинное («мокрое») утопление - происходит в нейтральной воде; тонут не

умеющие плавать, выбившиеся из сил пловцы, попавшие в водоворот. В основе его механизма - «аспирация» (вдыхание) воды при сохранённом сознании и дыхании. Человека, не умеющего плавать, при попадании в воду охватывает страх. Борясь за свою жизнь, он беспорядочно «барахтается», дышит часто и глубоко. При погруже- нии головы в воду во время вдоха она активно втягивается в дыхательные пути. Несколько вдохов достаточно, чтобы дыхательные пути заполнились водой. Прекращается газообмен, наступает острое кислородное голодание - отключается кора головного мозга и сознание. Человек погружается в воду. Под водой дыхательные движения продолжаются - в дыхательных путях «туда-сюда» перемещается вода, взбиваясь в пену. Затем дыхание прекращается, сердечная деятельность ещё продолжается. Вскоре прекращается и она - наступает «клиническая смерть».

v Асфиктическое («сухое») утопление - происходит в воде раздражающими свойствами - грязной, хлорированной, морской, холодной. Предрасполагающим фактором является угнетение сознания - на фоне алкогольного опьянения, вслед-ствие внезапного заболевания или травмы, полученной перед погружением или в момент нахождения в воде (эпилепсия, инсульт, инфаркт миокарда, черепно-мозговая травма, перелом шейного отдела позвоночника при нырянии). Человек не борется за жизнь и сразу погружается на дно. Единственное, на что способен орга-низм подсознательно в качестве защитной реакции - «ларингоспазм», который предотвращает поступление воды в дыхательные пути. Этот рефлекс особенно лег- ко срабатывает в условиях торможения коры головного мозга и воды, обладающей раздражающими свойствами. Ларингоспазм создаёт препятствие для прохождения воздуха - наступает прекращение газообмена, развивается «асфиксия». Попытки вдохов при сомкнутых голосовых связках продолжаются - в лёгких возникает резко отрицательное давление, что приводит к образованию стойкой пушистой пены. Вслед за остановкой дыхания прекращается сердечная деятельность.

v Синкопальное утопление - происходит в холодной воде. Ему способствуют: испуг, неожиданное попадание в воду, удар о поверхность воды при падении с моста, неудачном нырянии. Предрасположены женщины, пожилые люди, дети.

В момент попадания в воду происходит рефлекторная остановка дыхания и сердца - сразу наступает клиническая смерть и в этом состоянии человек погружается в воду. У таких утонувших воды в дыхательных путях нет, пена отсутствует.

Отличительные признаки вариантов утопления:

® При истинном: кожа и слизистые сине-фиолетовой окраски - «синие утонувшие»; изо рта и носа выделяется пенистая жидкость (пена разбавляется водой).

® При асфиктическом: умеренный цианоз; вокруг рта и носа белая пушистая пена - появляется не сразу, а при размыкании голосовой щели.

® При синкопальном: бледность кожных покровов - «белые утонувшие»; пена отсутствует.

Спасение утонувшего ещё не означает благополучного исхода. В ближайшие часы и даже сутки возможны угрожающие жизни осложнения: повторная остановка сердца; отёк лёгких и головного мозга, острая почечная недостаточность.

Особенности медицинской помощи в зависимости от вариантов утопления

v При истинном утоплении:

Ю Реанимации должно предшествовать удаление воды из дыхательных путей и

желудка. В этих целях чаще применяется метод Сафара: перекинуть пострадав-шего животом через выставленное вперёд бедро - чтобы его голова свисала вниз, кистями рук надавливать на грудную клетку. См. Манипуляцию № 68.

Не следует стремиться к полному её удалению с первого раза - приводит к потере времени. В ходе реанимации к этому приёму несколько раз возвратиться, чтобы удалить её более полно.

Ю После выведения из клинической смерти для устранения гипоксии проводить оксигенотерапию с помощью кислородного ингалятора КИ-4.

Ю Введение сердечно-сосудистых средств и стимуляторов дыхания.

Ю Умеренное и постепенное согревание - как правило имеет место гипотермия.

Ю Госпитализировать всех пострадавших, не зависимо от тяжести - возможны осложнения. Эвакуировать лёжа лицом вниз с опущенным головным концом носи-лок - способствует освобождению дыхательных путей от остатков воды и пены.

v При асфиктическом утоплении:

Ю Нет необходимости удалять воду - быстрее приступить к СЛР. Характерный для этого варианта ларингоспазм, может препятствовать ИВЛ. В этом случае:

· вдувание проводить с дополнительным усилием - «продуть ларингоспазм»;

· раздражать корень языка - рвотный рефлекс сопровождается повышением внутрибрюшного давления, что отражается повышением внутригрудного давления и фактически является способом «продувания» ларингоспазма изнутри.

При неудаче: сделать паузу в 5-10 сек. и снова предпринимать указанные действия - сама продолжающаяся гипоксия должна привести к размыканию голосовой щели.

v При синкопальном: медицинская помощь должна быть направлена на восстановление дыхания и сердечной деятельности. Для успешной реанимации этот вариант самый благоприятный, особенно если происходит в холодной воде - в условиях гипотермии удлиняется клиническая смерть. Учитывая это, реанимацию следует проводить не менее 30-40 минут, даже если нет признаков её эффективности.

Поражение электрическим током

Электротравма вызывает общее и местное действие.

¬ Общее: на ЦНС, сердечно-сосудистую, дыхательную системы - в виде расстройства сознания, ослабления или прекращения дыхания и сердечной деятельности, судорог, сильной боли. Потеря сознания длится от нескольких минут до 1 часа. Ослабление дыхания и сердечной деятельности может быть настолько глубоким, что их признаки не выявляются. Это получило название - «мнимая смерть» или «электрическая летаргия». Описаны случаи, когда через некоторое время после констатации смерти умерший вдруг оживал. Из-за резких сокращений мышц возможны разрывы связок, переломы. Нередко падение с высоты.

Возможные причины терминальных состояний при электротравме:

· Фибрилляция желудочков - наиболее часто (от слова «фибрилла» - волокно).

Дословно означает - «разволокнение», но не анатомическое, а лишь функциональное: вместо слаженного одновременного сокращения всех мышечных волокон миокарда происходит беспорядочное разрозненное их сокращение; на практике это означает прекращение кровообращения.

· Непосредственное поражение дыхательного и сосудодвигательного центров.

· Судорожное сокращение дыхательной мускулатуры и остановка дыхания.

· Ларингоспазм и развитие удушья - асфиксии.

· Спазм коронарных сосудов и острый инфаркт миокарда.

· Разрывы внутренних органов, отрывы конечностей и опасные кровотечения.

¬ Местное действие электрического тока может быть:

ь Прямое - при прохождении тока через ткани, особенно кожу, обладающую высоким сопротивлением. При этом электроэнергия переходит в тепловую. Это происходит преимущественно в местах входа и выхода тока, где образуются «знаки («метки») тока» - округлые серовато-бурые образования до 3 см. с валиком по периферии и вдавлением в центре. Это «истинные» электрические ожоги.

ь Непрямое - непосредственно не связано с прохождением тока через ткани, а вызывается пламенем вольтовой дуги, образующейся при коротком замыкании.

По сути это обычные термические ожоги, отличающиеся лишь большой глубиной.

Выделяют 4 степени тяжести электротравмы:

· 1 ст.: судорожное сокращение мышц без потери сознания.

· 2 ст.: с потерей сознания, дыхание и сердечная деятельность не нарушены.

· 3 ст.: с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

· 4 ст.: клиническая смерть.

Опасность зависит от пути прохождения тока через организм, что называется - «петлёй тока». Различают петли: верхние: рука - рука; рука - голова; нижняя: нога - нога; правая и левая: соответствующие рука и нога; перекрестные: проти-воположные рука и нога; полная: две руки - две ноги. Наиболее опасен путь через сердце, лёгкие, голову. Это следует учитывать при спасательных работах -действовать только правой рукой, левую засунуть в карман. Можно оттолкнуть пострадавшего ногами - нижняя петля сравнительно безопасна.

¬ При падении на землю высоковольтного провода вокруг него в радиусе до 20-30 шагов создаётся электрическое поле. В его пределах между точками поверх-ности образуется разность потенциалов, т.е. условия для прохождения тока. Она возникает также между стопами человека, оказавшегося на этой местности, и тем большая, чем ноги отстоят одна от другой - «шаговое напряжение». Чем шире шаг - тем он опаснее. В его зоне передвигаться можно только одним из способов:

· мелкими шаркающими шажками, не отрывая подошв от земли;

· «гусиным шагом» - пятка одной шагающей ноги касается носка другой;

· прыгая на одной ноге или держа ноги вместе.

Поражение молнией сопровождается общим тяжёлым состоянием - с остановкой сердца и дыхания. Возникают глубокие распространённые ожоги 3-4 степени с обугливанием мягких тканей, костей. На коже отмечаются своеобразные «знаки молнии» - пятна тёмно-синего цвета по ходу разветвления сосудов, в виде разветветвления дерева. После поражения молнией может развиться немота и глухота, возможны парезы и параличи.

Первая медицинская и доврачебная помощь при электротравме

Ю Приняв меры собственной безопасности немедленно обесточить пострадавшего - при этом не допустить падения пострадавшего с высоты.

Ю При сохранённом сознании, без нарушений сердечной деятельности и дыхания - создать полный покой, не разрешать вставать и двигаться, дать горячее питьё (чай, кофе, но не алкоголь), болеутоляющие, седативные, при необходимости сердечные средства.

Ю При наличии признаков остановки сердца реанимацию целесообразно начинать с прекардиального удара (оказывает эффект дефибрилляции).

Ю Учитывая возможность «мнимой смерти» СЛР необходимо проводить длительно - до восстановления функций или до появления явных признаков биологической смерти, а к констатации смерти подходить более внимательно.

Ю СЛР сочетать с введением сердечно-сосудистых средств и стимуляторов дыхания.

Ю При подозрении на отёк головного мозга (длительное отсутствие сознания, повторная рвота, судороги) - очистить дыхательные пути от рвотных масс, повернуть пострадавшего на живот, на голову положить холод.

Ю При наличии кровотечений - наложить давящую повязку, при необходимости кровоостанавливающий жгут.

Ю На ожоговые поверхности наложить асептические повязки.

Ю При наличии переломов костей конечностей - их иммобилизация.

Ю Обязательная госпитализация всех пострадавших, перенесших электротравму,

независимо от тяжести - возможно внезапное и резкое ухудшение состояния. Эвакуация лёжа, обязательное медицинское сопровождение, тщательное наблюдение в пути эвакуации.

Ю Категорически запрещается закапывать в землю поражённых молнией - якобы с целью заземления и выхождения тока.

Утопление, поражение электрическим током - виды патологии, актуальные для практики медицины катастроф.

Случаи утопления распространены при стихийных бедствиях - наводнениях, селях, цунами, в условиях неожиданного паводка (как произошло в июле 2012 года в гор. Крымске). Возможны они также авариях на гидротехнических сооружениях - прорыве защитных дамб, плотин; при катастрофах на водном транспорте.

Электрическая травма занимает значительный удельный вес в структуре пострадавших при землетрясениях, ураганах, смерчах, авариях на электросетях и других объектах жилищно-коммунального хозяйства.

При обоих этих видах поражения чрезвычайно важное значение для спасения жизни имеет быстрейшая и компетентная помощь на месте происшествия. Большую роль в этом выполняет средний медицинский персонал.

Незнание особенностей клиники их проявления, особенностей реанимационной помощи приведёт к необоснованным потерям среди пострадавших.

4. Сестринский процесс при ранениях и повреждениях груди и живота в условиях ЧС

Общая характеристика повреждений грудной клетки

Повреждения грудной клетки могут быть:

§ Открытые (ранения): а) непроникающие; б) проникающие.

§ Закрытые (тупая травма).

Как открытые, так и закрытые - могут быть: а) с повреждением костей и без повреждения; б) с повреждением внутренних органов и без повреждения.

v При непроникающих ранениях - повреждаются лишь мягкие ткани грудной клетки, иногда сопровождаются переломами рёбер. Относятся к категории относительно лёгких и протекают без серьёзных осложнений.

v Проникающие - чрезвычайно опасны: возможны повреждения жизненно-важных органов, развитие внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, воздушной эмболии, дыхательной недостаточности и нарушений кровообращения.

Достоверными («абсолютными») признаками проникающих ранений являются:

· зияющая рана грудной клетки, в которой видны внутригрудные органы;

· шум, издаваемый воздухом в обеих фазах дыхания - «дышащая рана».

Закрытые травмы груди - возникают вследствие воздействия взрывной волны, падения с высоты, ушибов и сдавления туловища. Могут варьировать от лёгких ушибов мягких тканей до тяжёлых травм - с повреждением внутренних органов, множественными переломами рёбер.

v Переломы рёбер - самое частое повреждение грудной клетки. Их признаки:

· локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированных движениях, при кашле, а также при пальпации; костная крепитация;

· усиление болей в месте перелома при передне-заднем или боковом сдавлении грудной клетки.

Особую опасность представляют множественные переломы, особенно по двум линиям и двухсторонние - «окончатые». При этом нарушается каркасность грудной клетки, что отражается на функции внешнего дыхания. Возможны повреждения плевры, лёгкого - с развитием пневмо- и гемоторакса.

v Переломы грудины - проявляются:

· припухлостью и деформацией, обширным кровоизлиянием;

· резкой болью при дыхании, при пальпации определяются костные отломки.

v Сотрясение груди - чаще всего возникает под воздействием взрывной волны.

При этом видимых разрушений мягких тканей и костей не происходит.

v Ушиб груди - сопровождается локальным разрушением тканей внутригрудных органов:

· основным признаком ушиба лёгких является кровохаркание;

· при ушибе сердца - развивается инфарктоподобное состояние.

v Сдавление груди - приводит к полной или частичной задержке дыхания. Часто повреждаются рёбра, лёгкие, органы средостения.

Особой формой сдавления является «травматическая асфиксия» - возникает в результате резкого, но кратковременного сдавления (чаще всего при транспортных катастрофах). Резко повышается давление в дыхательных путях, а также венозное давление в области головы и верхней части туловища. Лицо, шея, верхняя часть груди сине-багровой окраски, одутловаты. На слизистых конъюнктивы, полости рта - точечные кровоизлияния - «экхимозы». Такие же кровоизлияния и в голов-ном мозге. Разрыв бронхов приводит к нарастающему клапанному пневмотораксу.

Пневмоторакс, его виды. Гемоторакс

Пневмотораксом могут осложняться как открытые, так и закрытые травмы грудной клетки. Воздух в полость плевры может проникнуть двумя путями:

§ через рану грудной стенки - «наружный механизм»;

§ через рану лёгочно-бронхиального дерева и повреждённую висцеральную плевру - «внутренний механизм».

Различают следующие виды пневмоторакса:

v Закрытый - вхождение воздуха в плевральную полость сразу же прекращается.

Серьёзной опасности не представляет - самостоятельно рассасывается.

v Открытый - во время вдоха воздух засасывается в полость плевры, а при выдохе вытесняется; при этом слышны хлюпающие звуки входящего и выходящего воздуха. Приводит к выраженному расстройству дыхания.

v Клапанный. Чаще связан с внутренним механизмом: воздух при вдохе поступает через рану лёгкого и повреждённую плевру. При выдохе клапан закрывается и воздух в полости плевры остаётся. Реже клапанный механизм возникает в наружной ране грудной стенки. С каждым вдохом в полость плевры нагнетается дополнительная порция воздуха - лёгкое сдавливается всё больше, перестаёт уча-ствовать в акте дыхания. При этом средостение смещается в противоположную сторону. К дыхательной недостаточности присоединяются расстройства крово- обращения. Скопившийся в средостении воздух (медиастинальная «эмфизема») распространяется в подкожную клетчатку шеи, лица (подкожная эмфизема).

Кровотечение в плевральную полость приводит к развитию гемоторакса, что вызывает сдавление лёгкого. В то же проявляются признаки кровопотери. Нередко развивается гемопневмоторакс.

Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях груди

Ю Механическое препятствие для дыхания - Устранить асфиксию: обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить грудную клетку от сдавления.

Ю Наличие кровотечения (наружного или внутреннего) - Остановить или замедлить его: давящая повязка на рану, холод на место травмы. Торчащий ранящий предмет не удалять - возможно профузное кровотечение.

Ю Боль, как шокогенный фактор и фактор, ограничивающий дыхательные движения - Уменьшить боль: ввести анальгетик (при выраженной дыхательной недостаточности наркотики противопоказаны), придать полусидячее положение;

при переломах грудины - уложить на жёсткую поверхность, под лопатки валик.

Ю Нарушение герметичности плевральной полости - Восстановить герметичность: на область раны наложить герметизирующую повязку с помощью прорезиненной оболочки ППИ.- См. Манипуляцию № 57.

Ю Ограничение дыхательных движений из-за нарушения каркасности грудной клетки - Восстановить каркасность: иммобилизировать повреждённый отдел грудной клетки полосками лейкопластыря длиной - от позвоночника до грудины; шириной - захватывая сегмент повреждённых рёбер и дополнительно по одному выше- и нижележащему межрёберному промежутку. Наложение круговой давящей повязки нецелесообразно - ограничивает дыхательные движения, усиливает дыхательную недостаточность, может причинить дополнительную травматизацию и боль.

Ю Дыхательная недостаточность и гипоксия - Снизить степень кислородного голодания: оксигенация крови с помощью кислородного ингалятора КИ-4.

Ю Нарушения сердечно-сосудистой деятельности - Коррекция гемодинамики: применение кардиотонических средств, инфузионная терапия.

Потенциальные проблемы пострадавших:

Ю Риск инфекционных осложнений со стороны раны, а также лёгких и плевры - Их профилактика: внутрь антибиотик широкого спектра действия.

Общая характеристика повреждений живота

Повреждения живота могут быть:

v Открытые (ранения): а) непроникающие; б) проникающие

v Закрытые (тупая травма живота).

Травмы живота относятся к категории тяжёлых - часто осложняются шоком, кровотечением, перитонитом.

Достоверными («абсолютными») признаками проникающих ранений являются:

· зияющая рана брюшной стенки, в глубине которой видны внутрибрюшные органы (печень, петли кишок);

· выпадение в рану брюшной стенки внутренних органов - «эвентрация»

· истечение из раны кишечного содержимого, желчи (но не мочи, так как почки и мочевыводящие пути расположены забрюшинно).

Повреждениями внутренних органов могут сопровождаться как закрытые, так и открытые травмы. Их последствия определяется видом повреждённого органа:

v При повреждениях паренхиматозных органов (печень, селезёнка) основную опасность представляет внутреннее кровотечение, которое может происходить в полость брюшины, вызывая её раздражение или в забрюшинное пространство.

Во втором случае местные симптомы не выражены.

v Повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь) в зависимости от их отношения к брюшине сопровождается истечением их содержимого - в полость брюшины или забрюшинное пространство с последующим инфицированием и развитием перитонита или забрюшинных флегмон.

Однако, при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе важнее не точно определить повреждённые органы, а заподозрить острую хирургическую патологию в брюшной полости - «острый живот», что требует быстрейшей эвакуации на этап оказания квалифицированной хирургической помощи для экстренного оперативного вмешательства. Его признаки:

· положение тела пострадавшего - лежит неподвижно на спине или боку с приведёнными к животу бёдрами;

· локальная боль в месте травмы, а затем и разлитая болезненность живота, напряжение мышц брюшной стенки, выключение живота из акта дыхания, положительный симптом Щёткина-Блюмберга (являются реакцией на раздражение брюшины кровью или воспалительным процессом);

· признаки острой кровопотери и травматического шока - резкая бледность, головокружение, слабость, сильная жажда, «мушки» перед глазами», прогрессирующее учащение пульса и снижение АД;

· признаки перитонита - заострившиеся черты лица, запавшие глаза, повышение температуры, сухость во рту, вздутие живота и выключение его из дыхания, отсутствие перистальтики, задержка стула и газов, тошнота и повторная рвота.

Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях живота

Ю Болевой синдром - Ослабить боль, предупредить развитие травматического шока: ввести анальгетик (в отличие от повседневной жизни наркотические анальгетики в условиях ЧС не противопоказаны), наложить на живот широкую иммобилизирующую повязку (даже при закрытых повреждениях), придать щадящее положение - с согнутыми в коленях ногами (под колени подложить валик).

Ю Нарушение целости кожных покровов - Защитить раневую поверхность: наложить сухую асептическую повязку. При «эвентрации» - выпадении внутренних органов вправлять их нельзя: наложить на них салфетку, смоченную стерильным физиологическим раствором, поверх неё по периметру внутренностей уложить ватно-марлевый круг, наложить повязку, которую постоянно поддерживать во влажном состоянии. - См. Манипуляцию № 58.

Ю Внутреннее кровотечение, кровопотеря - Замедлить истечение крови, ослабить последствия кровопотери: максимальный покой; применение противошокового костюма «Каштан» (вызывает перераспределение крови в сторону головного конца, сдавливая область живота замедляет внутрибрюшное кровотечение); скорейшая эвакуация.- См. Манипуляцию № 11.

Ю Шоковое ослабление сердечно-сосудистой деятельности - Улучшить гемодинамику: в/м сердечно-сосудистые средства, инфузионная терапия - в пути эвакуации или при её задержке; в холодное время - согревание укутыванием одеялом, помещением в мешок-конверт (грелки противопоказаны).

Потенциальные проблемы пострадавших:

Ю Риск развития перитонита - Предупредить или замедлить его развитие: исключить приём жидкости и пищи, в том числе медикаментов внутрь; придать положение «полусидя» (предупреждает распространение воспаления по всей полости брюшины), холод на место травмы, антибиотики внутримышечно.

Ю Риск отрицательных последствий эвакуации - Максимально уменьшить их: эвакуировать наиболее щадящим транспортом по возможности сразу на этап оказания квалифицированной хирургической помощи - минуя промежуточные этапы; исключить тряску и перекладывание с носилок на носилки.

Травмы грудной клетки и живота очень актуальны для условий катастроф.

Они занимают значимое место в структуре повреждений при землетрясениях, взрывах, авариях на шахтах и при проведении подземных работ, при крушениях поездов, дорожно-транспортных и авиационных катастрофах.

Повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей являются чрезвычайно опасными для жизни. В каждом случае такой травмы существует реальная опасность смертельного исхода.

Поэтому первая медицинская и доврачебная помощь на месте происшествия часто играют решающую роль в спасении жизни данной категории пострадавших.

Очень важно своевременно заподозрить наличие таких повреждений, правильно оказать необходимую помощь и своевременно доставить пострадавшего на этап оказания квалифицированной хирургической помощи для проведения соответствующих оперативных вмешательств. Если этого не будет сделано - летальный исход становится почти неизбежным.



5. Сестринский процесс при черепно-мозговых травмах, повреждениях позвоночника и спинного мозга в условиях ЧС

Общая характеристика повреждений черепа и головного мозга

Черепно-мозговые травмы могут быть: закрытые и открытые.

¬ Закрытые - критерием является сохранение целостности апоневроза головы, как защитного барьера. При этом могут иметь место ссадины или даже незначительные поверхностные раны кожных покровов. Среди них различают:

v Сотрясение головного мозга. Относительно лёгкая травма: происходит временное нарушение нервных связей в головном мозге и расстройство его функций. Разрушения вещества мозга нет. Проявляется только общемозговыми симптомами:

...