Медицина катастроф

· потеря сознания - от нескольких мгновений («искры из глаз») до минут;

· нарушение памяти на обстоятельства травмы, а иногда и на предшествующий ей период - «ретроградная» амнезия;

· тошнота, рвота, головная боль, головокружение, шум в ушах;

· раздражительность на яркий свет, звуки; боли в глазных яблоках, нистагм;

· вегетативные нарушения - побледнение или покраснение лица, неустойчивость пульса и АД, потливость, пониженная или субфебрильная температура.

Очаговых симптомов, свидетельствующих о локальных повреждениях мозга, нет.

v Ушиб головного мозга. Характеризуется механическим разрушением вещества мозга на определённом участке с нарушением тех функций, за которые он отвечал. Также отмечаются общемозговые симптомы. Потеря сознания более длительна - до нескольких часов и дней, многократная рвота. Повышение температуры. Признаками разрушения определённых участков мозга являются очаговые симптомы:

· нарушения движений и чувствительности в определённых областях тела - асимметрия сухожильных рефлексов, парезы (понижение мышечной силы), параличи, локальные судороги, зоны потери чувствительности;

· расстройства иннервации черепно-мозговых нервов - явная или скрытая асимметрия лица, расстройства мимики, птоз (опущение века), косоглазие;

· нарушения речи, слуха, зрения;

· прогностически неблагоприятными являются «стволовые» («бульбарные») симптомы, указывающие на ушиб продолговатого мозга (ствола, «бульбуса»):

ь нарушение ритма и частоты дыхания - патологические типы дыхания;

ь нарушение ритма и частоты сердечной деятельности - брадиаритмия;

ь нарушение глотания.

Ушиб сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием и менингизмом - ригидность затылочных мышц, невозможность привести подбородок к груди.

v Сдавление головного мозга. Может быть вызвано костными отломками или внутричерепным кровоизлиянием. При вдавленном переломе признаки сдавления проявляются сразу. При сдавлении гематомой характерна волнообразность течения - две «волны» ухудшения состояния. Первая - связана с проявлениями сотрясения или ушиба. Затем раненый приходит в сознание и некоторое время чувствует себя удовлетворительно - «светлый промежуток»: пока гематома не достигнет критических размеров и не проявит себя. Он длится от нескольких часов до дней - длительнее при венозном кровотечении и короче при артериальном. Зависит от локализации гематомы. По исчерпанию «резервного пространства» гематома начинает давить на прилегающие области мозга, вызывая нарушение их функций. Состояние резко ухудшается - вторая волна: усиливается головная боль, сонливость, иногда беспокойство, появляются и постоянно нарастают очаговые симптомы. Происходит потеря сознания, развиваются угрожающие нарушения дыхания, сердечной деятельности. Характерными являются: прогрессирующее ухудшение состояния, заторможенность, нарастающая брадикардия, анизокория (разная величина зрачков - расширение на стороне поражения, отсутствие его реакции на свет).

¬ Открытыми - считаются ЧМТ, сопровождающиеся нарушением целостности не только кожных покровов, но обязательно апоневроза головы. Различают:

Непроникающие ранения черепа - твёрдая мозговая оболочка остаётся неповреждённой и надёжно защищает головной мозг.

Проникающие - с нарушением её целостности. Возникает опасность проникновения инфекции в головной мозг и потери ликвора. Истечение из раны ликвора и мозгового детрита - достоверный признак проникающего ранения. При этом почти всегда в большей или меньшей степени повреждается вещество головного мозга.

К проникающим ранениям относятся переломы основания черепа - повреждается твёрдая мозговая оболочка (в этой области она срослась с костью) и мозг через слуховой проход, носоглотку получает сообщение с внешней средой. В зону перелома вовлекаются глазницы, решетчатые, затылочные кости, пирамидки височных костей. На наличие переломов основания черепа указывают признаки:

· кровотечение с примесью ликвора из носа и рта, ушей;

· гематомы вокруг обоих глаз с их выпячиванием - «симптом очков»;

· гематома за ухом - в области сосцевидного отростка затылочной кости;

· грубая асимметрия лица - в связи с повреждением лицевого нерва, проходящего в пирамидке височной кости, находящейся в средней черепной ямке.

Медицинская помощь при черепно-мозговых травмах в очагах катастроф

Ю При кровотечении из мягких тканей головы - наложить давящую повязку. При профузном кровотечении - давящую повязку по Каплану или жгут по Микуличу. См. Манипуляцию № 66. При скальпировании тканей головы оторванный лоскут завернуть в стерильную ткань и отправить с раненым - может быть приживлён.

Ю При нарушении проходимости дыхательных путей - очистить ротоглотку, извлечь и фиксировать язык проколом булавки, ввести воздуховод, наложить языкодержатель, повернуть голову набок. При остановке дыхания - проводить ИВЛ.

Ю Допустимы только ненаркотические анальгетики - наркотики противопоказаны: угнетают дыхательный центр, расширяя синусы мозга усиливают кровотечение.

Ю При крово-ликворотечении из уха, носа - повязка. Опасения, что это нарушит отток крови и способствует развитию внутричерепной гематомы беспочвенны.

Ю Для предупреждения рвоты - внутрь этаперазин, диметкарб; в случае уже развившейся рвоты - внутримышечно диксафен (шприц-тюбик с голубым колпачком).

Ю При психомоторном возбуждении и судорогах - внутримышечно феназепам;

Ю Холод на голову (криопакеты) - противоотёчное и гемостатическое действие.

Ю В заражённой атмосфере надеть на пострадавшего специальный противогаз - «шлем для раненых в голову». См. Манипуляцию № 5.

Ю Нормализация и поддержание жизненных функций - введение сердечно-сосудистых и дыхательных средств, в случае терминальных состояний - СЛР.

Ю Транспортная иммобилизация головы - уложить на ватно-марлевый круг, повернуть набок (на неповреждённую сторону). См. Манипуляцию № 60.

Импровизированный круг можно создать из скатки одежды, связки сена, соломы. Неподвижная фиксация головы показана лишь в случае подозрения на перелом основания черепа или сопутствующее повреждение шейного отдела позвоночника.

Ю Быстрая и щадящая эвакуация - при возможности вертолётом, минуя промежуточные ЭМЭ. При сдавлении - спасти жизнь может только срочная операция.

Ю Без сознания лучше всего транспортировать в боковом стабильном положении.

См. Манипуляция № 61. Исключить перекладывание с носилок на носилки.

Ю Медицинское сопровождение в пути эвакуации, контроль дыхания и пульса.

Общая характеристика повреждений позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника и спинного мозга могут быть: закрытые и открытые.

¬ Открытые (ранения). Среди них различают:

Непроникающие - без нарушения целостности твёрдой мозговой оболочки.

Проникающие - сопровождающиеся её повреждением.

¬ Закрытые повреждения:

· растяжения и разрывы связочного аппарата позвоночника;

· переломы позвонков, вывихи и переломо-вывихи.

Переломы позвоночника подразделяются на:

· «неосложнённые» - без повреждения спинного мозга;

· «осложнённые» - с его повреждением.

Повреждения спинного мозга могут быть в виде:

· а) сотрясения; б) ушиба; в) сдавления; г) разрыва.

Детальная оценка спинно-мозговой травмы доступна лишь специалистам.

От средних медицинских работников требуется способность заподозрить её наличие, принять меры к предупреждению возможных осложнений на месте получения

травмы и обеспечить правильную щадящую доставку в стационар.

v Повреждения шейного отдела позвоночника происходят:

Ю в результате удара головой о дно при нырянии;

Ю при лобовом столкновении автомобиля или ударе в его заднюю часть - резкое переразгибание головы приводит к «хлыстовому» переломо-вывиху;

Ю при падении на живот с ударом областью шеи или нижней челюстью (напри-мер, о край ванны), при падении навзничь на спину с резким ударом затылком.

® Их признаки:

· боли в области шеи, ограничивающие движения;

· напряжение мышц шеи, неровные контуры и деформация позвоночника;

· искривление шеи, вынужденное неестественное положение головы.

v Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника происходят:

Ю при падения с большой высоты на ноги или ягодицы - «компрессионные» переломы позвонков при «жёсткой» посадке самолёта, неудачном приземлении парашютиста, катапультировании лётчика;

Ю при сильном ударе по спине тяжёлым предметом или падении спиной на твёрдый предмет, при обрушениях зданий, транспортных катастрофах.

® Их признаки:

· прострел в момент травмы, отдающий в спину, нижние конечности;

· боль в зоне повреждения, усиливающаяся при движениях и осевой нагрузке на позвоночник (давлении на голову, надплечья, постукивании по пяткам);

· напряжение мышц спины, неровные контуры и деформация позвоночника.

v Повреждения спинного мозга. Чем выше их уровень, тем тяжелее последствия.

® Их признаки:

· шейного и верхне-грудного отделов - онемение и слабость в верхних, а возможно и в нижних конечностях; в тяжёлых случаях полный паралич всех 4-х конечностей («тетраплегия»), утрата чувствительности ниже места повреждения, на- рушение функции дыхательной мускулатуры, мочеиспускания и дефекации.

В некоторых случаях наступает смерть на месте происшествия - травматический отёк может распространиться вверх на продолговатый мозг.

· нижне-грудного и поясничного - парестезии, утрата чувствительности, парез или паралич в нижних конечностях, нарушение функций тазовых органов.

Медицинская помощь при спинно-мозговых повреждениях в условиях ЧС

Ю При наружном кровотечении - на рану наложить давящую повязку.

Ю Для профилактики травматического шока - анальгетики, включая наркотические; при шоковом ослаблении кровообращения - сердечно-сосудистые средства.

Ю Предупредить вторичное смещение позвонков и повреждение спинного мозга - при малейшем подозрении на спинно-мозговую травму уложить пострадавшего, исключить любую физическую активность. При выборе способа иммобилизации учитывать локализацию повреждения:

® Шейный отдел - ватно-марлевым или картонно-марлевым воротником Шанца, двумя шинами Крамера по Башмакову. Последний способ применяется и для иммобилизации верхне-грудного отдела. См. Манипуляцию № 62.

® Нижне-грудной и поясничный - на жёсткой поверхности; с обширной раной в области позвоночника - на животе. Жёсткая поверхность может быть создана с помощью 3-х шин Крамера по Дерябину. См. Манипуляцию № 63. В виде исключения, при отсутствии жёсткой поверхности допускается эвакуация на мягких но- силках - на животе. До последнего времени не было стандартных средств иммобилизации позвоночника. Теперь они появились: для шеи - вакуумный воротник, воротники из картона, полимерного материала; в качестве жёсткой поверхности - «носилки вакуумные», «матрас вакуумный «Кокон», «носилки реечные складные», «щит-носилки». Для щадящего перекладывания пострадавших с земли на средства транспортировки - «ковшовые» (разъёмные) носилки. См. Манипуляцию № 8.

Ю С целью профилактики раневой инфекции внутрь антибиотики.

Ю При задержке мочеиспускания катетеризация мочевого пузыря.

Ю При нарушениях функции дыхательной мускулатуры может потребоваться длительное проведение ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата.

Черепно-мозговые травмы, повреждения позвоночника и спинного мозга имеют особую актуальность для медицины катастроф. Они составляют от 15 до 30% всех механических травм, в то же время являются одной из наиболее частых причин смерти и инвалидности при катастрофах.

Особенно часто встречаются при землетрясениях, бурях и ураганах, взрывах и обрушениях зданий, при дорожно-транспортных и авиационных происшествиях, катастрофах на железной дороге.

Медицинская помощь на месте происшествия данной категории пострадавших час- то играет решающую роль в спасении их жизни, предупреждении опасных осложнений и обеспечении благоприятного исхода.

Средним медицинским работникам очень важно знать признаки таких повреждений, принципы и методы оказания медицинской помощи при них, требования к осуществлению их эвакуации.

6. Сестринский процесс при повреждениях опорно-двигательного аппарата

Характеристика переломов костей

Повреждения опорно-двигательного аппарата могут быть:

· Переломы костей.

· Вывихи костей (суставов).

· Повреждения связок (растяжение, разрыв).

Перелом - внезапное нарушение целостности кости. Травматические переломы могут быть:

¬ Открытые - при которых имеется рана в месте перелома. Возникает опасность развития раневой инфекции.

¬ Закрытые - без повреждения кожных покровов. Тем не менее, и они, всегда сопровождаются повреждением мягких тканей в зоне перелома, внутренним кровотечением той или иной степени, иногда - значительным.

v Признаки переломов костей:

® резкая боль, усиливающаяся при движениях и осевой нагрузке на конечность;

® нарушение формы конечности на протяжении кости: от простой припухлости до грубой штыкообразной деформации (в результате смещения отломков по ширине);

® изменение оси конечности на протяжении кости (за счёт смещения отломков под углом);

® патологическая подвижность на протяжении кости - там, где кость должна быть сплошной;

® укорочение конечности (за счёт смещения костных отломков по длине);

® при пальпации определяется неровность кости, острые края отломков и хруст («крепитация»);

® в ране видны костные отломки - при открытых переломах.

v Возможные осложнения переломов:

ь болевой (травматический) шок;

ь повреждение костными отломками мягких тканей, перфорация кожи и переход закрытого перелома в открытый;

ь инфицирование костных отломков и угроза развития остеомиелита;

ь повреждение костными отломками кровеносных сосудов, кровотечение;

ь сдавление магистрального кровеносного сосуда, нарушение кровоснабжения;

ь сдавление нерва, нарушение иннервации - парезы и параличи;

ь жировая эмболия - особенно реальна при переломах плеча и бедра.

Основная причина всех осложнений заключается в подвижности костных отломков.



Вывихи в суставах, растяжение и разрыв связок.

Вывих - стойкое нарушение соприкосновения суставных поверхностей, возниккшее в результате травмы. При этом происходит разрыв капсулы сустава, повреждение связок, возможны - сдавливание или даже повреждение сосудисто-нервного пучка, кровоизлияние в полость сустава («гемартроз»). Вывих получает название по той кости, которая находится дистальнее: «вывих стопы», «вывих плеча» и т.д.

v Признаки вывихов:

® боль в суставе, усиливающаяся при попытках движения, чувство онемения на периферии конечности (в случае сдавления нервного ствола);

® отёчность и кровоподтёк в области сустава, резкие нарушения его конфигурации - западение или выпуклость там, где их быть не должно;

® при пальпации суставной конец кости обнаруживается в необычном месте: головка плеча - в подмышечной впадине, головка бедра - в паховой области.

® изменение длины конечности - в зависимости от направления смещения кости возможны как укорочение, так и удлинение;

® фиксация конечности в неестественном положении, не поддающемся исправлению - с пружинящим сопротивлением.

Растяжение, разрыв связок. Возникают при резких и чрезмерных движениях в суставе, превышающих обычную амплитуду или не совпадающих с нормальным направлением движений в нём.

v Признаки растяжения и разрыва связок:

® болезненность в области сустава, усиливающаяся при движениях и пальпации;

® нарастающая отёчность, кровоизлияние;

® нарушение функции конечности, вплоть до невозможности её использования;

® при полном разрыве связки необычно большая подвижность - разболтанность.

Интенсивность приведённых признаков зависит от тяжести повреждения.

Доврачебная помощь при травмах опорно-двигательного аппарата

v При переломах костей конечностей:

Ю При осмотре места перелома одежду и обувь следует не снимать, а разрезать их.

Ю При необходимости наложить кровоостанавливающий жгут.

Ю Всем остальным мероприятиям должно предшествовать обезболивание - ввести в/м 2% раствор промедола; при его отсутствии дать 50-100 мл. водки.

Ю При открытых переломах на рану наложить асептическую повязку.

Ю Адекватная транспортная иммобилизация.

При наличии перелома следует обязательно проверить пульс на периферии конечности - кровоснабжение может быть нарушено в результате сдавления или повреждения костными отломками магистральной артерии. В этом случае:

Ї Нельзя пытаться освободить артерию от сдавления.

Ю Следует - обложить конечность холодом, обеспечить быстрейшую эвакуацию на этап оказания квалифицированной помощи, минуя промежуточные этапы.

Оказывая медицинскую помощь при переломах недопустимо:

Ї Проводить исправления формы конечности, устранять её искривление, пытаться сопоставить отломки кости.

Ї Удалять или вправлять торчащие в рану отломки.

В виде исключения, при явной угрозе повреждения кожи торчащим острым концом кости, можно попытаться устранить его выпирание осторожным надавливанием.

v При вывихах в суставах:

Ю Обезболивание - внутримышечное введение 2% раствора промедола.

Ю Транспортная иммобилизация в вынужденном положении - не пытаться вправлять вывих на месте.

Ю Быстрейшая доставка в стационар.

v При растяжении и разрыве связок:

Ю При сильных болях внутрь или в/м ненаркотические анальгетики - анальгин, амидопирин.

Ю С целью иммобилизации на область сустава наложить тугую повязку, при подозрении на разрыв связок - шину.

Ю Для предупреждения нарастания отёка и кровоизлияния на первые 2-3 часа положить холод, придать конечности возвышенное положение.

В острый период - в ближайшие 5-7 дней недопустимо:

Ї Наносить на область сустава йодную сеточку, втирать какие-либо мази и гели.

Ї Применять спиртовый компресс, горячие ножные ванны - вызывают прилив крови, усиливая кровоизлияние и отёк.

Правила, средства и способы транспортной иммобилизации

Ш При проведении транспортной иммобилизации руководствоваться правилами:

! Перед проведением транспортной иммобилизации провести обезболивание.

! Одежду и обувь не снимать - они служат дополнительной мягкой прокладкой.

! При наложенном жгуте не закрывать его бинтами - он должен оставаться виден.

! Шину перед наложением необходимо отмоделировать - подогнать под размеры и форму иммобилизируемой области.

! Под шину подложить мягкую прокладку (сено, ветошь, вата) - особенно в местах костных выступов.

! Длина шины должна перекрыть два смежных с местом перелома сустава - выше и ниже его, а при переломах плеча и бедра - три сустава.

! Шина должна зафиксировать конечность в средне-физиологическом положении - при котором тонус мышц-антагонистов взаимно уравновешен, мышцы максимально расслаблены и костные отломки находятся в состоянии покоя. Оно представляет собой:

§ для локтевого сустава - сгибание под углом 90⁰; коленного - 165-170⁰;

§ для плеча - отведение его от туловища на 25-30⁰ (достигается вкладыванием в подмышку ватно-марлевого валика);

§ для предплечья - положение, среднее между пронацией и супинацией (чтобы ладонь была обращена к себе);

§ для голеностопного сустава - сгибание под углом 90⁰;

§ для кисти - 2-5-й пальцы разведены, согнуты; 1-й палец отведён, полусогнут и противопоставлен остальным; кисть в положении тыльного сгибания (достигается вкладыванием в кисть ватно-марлевого шара).

! Шина должна быть хорошо фиксирована к конечности на всём протяжении.

! В холодное время года конечность с наложенной шиной следует утеплить.

Ш Средства и способы транспортной иммобилизации:

Локализация повреждения	Средства и способы иммобилизации
Кисть	1. Шина лестничная до верхней трети предплечья с фиксацией кисти на ватно-марлевом валике или изгибе шины в виде дуги; 2. Фанерная шина с прибинтованным к дистальному её концу ватно-марлевым валиком.
Предплечье	Шина лестничная от кончиков пальцев до верхней трети плеча.
Плечо	Шина лестничная от кончиков пальцев на всю длину конечности и до края лопатки здоровой стороны.
Ключица	1. Восьмиобразной повязкой через подмышки и спину. 2. Ватно-марлевыми кольцами, стянутыми сзади резиновой трубкой с дополнительным подвешиванием руки на косынке.
Стопа, голеностопный сустав	Шина лестничная на стопу и голень до верхней трети.
Голень	Три шины лестничные - задняя и две боковые на стопу и голень до верхней трети бедра.
Бедро, тазобедренный и коленный суставы	1. Шина Дитерихса - наружный костыль до подмышки, внутренний - до паха, по задней поверхности шина Крамера от пятки до угла лопатки. 2. Три шины лестничные: задняя - от пальцев стопы до угла лопатки; наружная и внутренняя - такой же длины, как косты-ли шины Дитерихса.
Череп, головной мозг	Голову уложить на ватно-марлевый круг (под него подложить мягкую подстилку), повернуть набок - на здоровую сторону.
Челюсти	1. Стандартной подбородочной шиной: при повреждении ниж-ней челюсти - поддерживающая повязка, верхней - давящая. 2. Пращевидной повязкой или повязкой «уздечка».
Грудь	Лейкопластырная повязка: шириной - захватывая сектор повреждённых рёбер плюс по одному межреберью выше и ниже его; длиной - от грудины до позвоночника.
Живот	Полусидя, под колени валик, создать упор для стоп, на брюш-ную стенку наложить широкую повязку - выполняет иммоби-лизирующую функцию.
Позвоночник	1. Шейный отдел: а) ватно-марлевым или картонно-марлевым воротником Шанца; б) двумя шинами Крамера по Башмакову: сагитальная - с головы на шею и спину; фронтальная - с одного надплечья через голову на другое. 2. Нижне-грудной и поясничный отделы: укладыванием на жёсткую поверхность, носилки реечные складные, носилки вакуумные, иммобилизирующий матрас «Кокон».
Таз	На жёсткой поверхности в положении «лягушки»: под колени валик, колени развести, создать упор для стоп, таз циркулярно стянуть косынкой, ноги связать в трёх местах - выше и ниже коленей и в области голеностопов.

сестринский травма чрезвычайный медицина

Повреждения опорно-двигательного аппарата имеют особую актуальность для практики медицины катастроф. Среди всех травм, полученных при катастрофах, они имеют наибольшее распространение. Особенно часто они встречаются при стихийных бедствиях - землетрясениях, ураганах и смерчах, селях и оползнях; катастрофах на транспорте, на производстве, в строительстве.

Представляют собой сложный вид патологии, отличающийся тяжестью состояния и высокой вероятностью осложнений. Тяжёлое состояние наблюдается в 18-20% всех травм опорно-двигательного аппарата.

Средним медицинским работникам необходимо уметь быстро и правильно оценить характер повреждений, определить степень угрозы для жизни, предвидеть возможные осложнения, владеть принципами и методами их недопущения и устранения.

Незнание особенностей клиники и медицинской тактики при данной патологии может привести к необоснованно высокой летальности и инвалидизации.

Размещено на Allbest.ru

...