Особенности сестринского ухода в профилактике осложнений послеоперационного периода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Кемеровский областной медицинский колледж»

Анжеро-Судженский филиал

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА

по специальности «Сестринское дело»

Тема: «Особенности сестринского ухода в профилактике осложнений послеоперационного периода»

Шерстобитова Алёна Александровна

Научный руководитель:

Сницирева Таисия Валерьевна

Анжеро-Судженск, 2019



Оглавление

Введение

Глава 1. Теоретическое исследование проблемы. Особенности сестринского ухода в профилактике осложнений послеоперационного периода

1.1 Понятие о послеоперационном периоде

1.2 Виды послеоперационных осложнений

1.3 Профилактика осложнений послеоперационного периода

1.4 Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом

1.5 Выводы теоретического исследования

Глава 2. Эмпирическое (практическое) исследование проблемы. Осуществление ухода и наблюдения за пациентами после отдельных оперативных вмешательств

2.1 Описание базы исследования

2.2 Анализ статистических данных

2.3 Выводы практического исследования

2.4 Рекомендации послеоперационным больным

Заключение

Список источников

Приложения



Введение

Данная работа посвящена изучению роли медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больного из отделения. В послеоперационный период все направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. Плохо проведенный послеоперационный период, особенно первые дни, после операции, может привести к неблагоприятному исходу и удлинить послеоперационный период. Невнимательное отношение к первым отклонениям от нормального течения послеоперационного периода стоит иногда жизни больному. Медицинский персонал обязан предотвратить любые осложнения, а если они возникнут, должен приложить все усилия к их устранению. Основная роль при ведении послеоперационного периода принадлежит медицинской сестре, которая не только своевременно вводит больному лекарства, но и ухаживает за ним, участвует в кормлении, следит за гигиеническим состоянием кожи и ротовой полости. Кроме того, сестра почти постоянно находится около больного, поэтому чаще других и первой замечает ухудшение состояния больного и бывает вынуждена иногда самостоятельно оказать первую помощь (подача кислорода, удаление рвотных масс из носоглотки, остановка кровотечения прижатием и т. д.). На медицинской сестре лежит также обязанность научить правилам ухода за больным членов семьи пациента.

Чтобы хорошо справляться с обязанностями по уходу за хирургическими больными, нужно быть не только внимательным и чутким человеком, но и образованным специалистом, понимающим сущность заболевания и хирургического вмешательства, смысл проводимых манипуляций, механизм действия применяемых лекарств, причины возможных осложнений.

Если медицинская сестра знает, какую операцию перенес больной, какие опасности ему могут угрожать, то при наблюдении за оперированным она сумеет вовремя не только заметить изменения в его состоянии, но и правильно их оценить, сообщить о них лечащему врачу, а в неотложных случаях еще до прихода врача оказать больному необходимую неотложную медицинскую помощь.

Таким образом, подробное изучение вопросов, связанных с уходом за пациентами в послеоперационном периоде, является важным и актуальным для медицинского работника.

Объектом нашего исследования является послеоперационный период.

Предмет исследования - деятельность медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде.

Цель исследования - изучить особенности работы медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде.

Для решения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить теоретические основы организации ухода в послеоперационном периоде при различных видах операционных вмешательств;

2. Выявить роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам в послеоперационном периоде;

3. Дать рекомендации по уходу за послеоперационными больными.

Методы исследования, использованные в данной работе:

1. Изучение и анализ литературы по теме исследования.

2. Наблюдение за пациентами на основе клинической базы, анализ и сравнение произведенных наблюдений.

3. Изучение и анализ медицинской документации («Медицинская карта стационарного больного» - уч.ф.003/у).

Практическая значимость: информация, содержащаяся в работе, может быть полезна студентам медицинских колледжей в процессе их обучения; рекомендации для пациентов в послеоперационном периоде и материалы могут быть использованы медицинскими сестрами в их практической деятельности.

База исследования: Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области « Анжеро-Судженская городская больница » хирургическое отделение.

уход послеоперационный медицинский сестра



Глава 1. Теоретическое исследование проблемы. Особенности сестринского ухода в профилактике осложнений послеоперационного периода

1.1 Понятие о послеоперационном периоде

Послеоперационный период - это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Основными задачами этого периода являются:

предупреждение возможных осложнений;

своевременное их распознавание и лечение;

облегчение состояния больного;

ускорение процессов регенерации в организме больного;

восстановление трудоспособности больного.

Основные стадии этого периода:

ранняя реанимационная (3-5 дней);

поздняя послеоперационная (2-3 недели);

отдаленная (реабилитационная, от 3 недель до 3-6 месяцев).

В этот период пациент находится в определенном состоянии, которое обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством по ее устранению и наркотическими средствами, применяемыми во время операции. В целом послеоперационное состояние пациента следует рассматривать как «послеоперационную болезнь» -переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у пациента. Проявляется это в изменениях состояния гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Несмотря на выраженные индивидуальные различия, имеется ряд общих закономерностей, характеризующих течение послеоперационного периода. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим изменениям в организме. Они в общем плане и отражают его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются системы защитных факторов и компенсаторных механизмов, направленных на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза наблюдается у всех больных от 3 до 5 дней, но степень ее выраженности зависит от тех изменений в организме, которые имели место до операции, ее тяжести (объем, продолжительность, кровопотеря) и качества послеоперационного ухода (коррекции и компенсации гиповолемии, нарушений метаболических процессов и функционального состояния различных органов и систем). Ее следует рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Главным явлением этой фазы считается повышенный распад белка, что обусловливает уменьшение не только количества мышечной массы и соединительной ткани, но и дефицит ферментных белков. Прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и желудочно-кишечного тракта. Именно в этих системах отмечается недостаток ферментов. Потери белка в организме в течение этой фазы составляют 200-500 г. Особенно это неблагоприятно протекает при исходной гипопротеинемии. Катаболическая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций: активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы, повышенным синтезом и поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, ТТГ. В крови снижается уровень инсулина и повышается количество гликогена, усиливается синтез ренина и ангиотензина. Нейрогуморальные нарушения, и особенно гиповолемия, приводят к изменениям сосудистого тонуса, спазму сосудов, нарушениям кровообращения и микроциркуляции тканевого дыхания, гипоксии и метаболическому ацидозу. Эти изменения сопровождаются нарушениями водно-электролитного баланса, выходом жидкости из кровеносного русла в межтканевые пространства и клетки, а это приводит к сгущению крови и стазу форменных элементов. Изменения метаболизма характеризуются преобладанием анаэробного гликолиза над аэробным вследствие тканевой гипоксии. На этом фоне нарушается функциональное состояние ряда органов и систем в организме, прежде всего сердца, почек и печени.

Клинически катаболическая фаза характеризуется комплексом системных синдромов. Дыхательный синдром проявляется учащенным и менее чем в норме глубоким дыханием со снижением жизненной емкости легких на 30-50%. Поверхностное дыхание может быть связано с болями, парезом кишечника и т.д.

Кардиальный синдром характеризуется учащением пульса, повышением артериального давления, снижением ударного объема сердца, возникновением экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов.

Неврологический синдром развивается вначале вследствие влияния наркотических и седативных веществ, способствующих заторможенности, сонливости и нередко безучастности к окружающей обстановке. В последующем из-за прекращения действия наркотических средств и усиления болей возникают беспокойство, неустойчивость психической деятельности, что проявляется возбуждением или угнетением. Нарушение психической деятельности может усугубляться при возникновении осложнений, усиливающих гипоксию, вплоть до развития послеоперационного психоза. По этому синдрому можно выделить две группы пациентов: предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных, и совершенно «спокойных», которые могут скрывать (терпением) симптомы возникших осложнений.

Гепаторенальный и кишечный синдромы развиваются в связи с нарастанием диспротеинемии, ферментными нарушениями, снижением кинетики желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. Вследствие снижения почечного кровотока усиливается диурез, чему способствует и повышение уровня альдостерона. Снижение перистальтики кишечника приводит к вздутию живота, явлениям пареза кишечника.

Фаза обратного развития - это переходное состояние между катаболической и анаболической фазами. Начинается через 3-5 дней и продолжается 4-5 дней. В этот период происходит фактически исчезновение всех негативных синдромных проявлений катаболической фазы. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечается исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активизируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, с полной адекватностью оценки своего состояния и окружающей обстановки.

Анаболическая фаза характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных в периоды операции и катаболической фазы. Повышение уровня белка в крови и органах обеспечивает репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. В связи с увеличением продукции соматотропного гормона, обладающего анти-инсулиновым эффектом, восстанавливаются запасы гликогена. Восстанавливается функциональная активность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.

Улучшаются самочувствие и настроение больных, повышается аппетит, что трактуется как выздоровление. В эту фазу выписываются из стационара. Однако анаболическая фаза продолжается до восстановления массы тела и полного выздоровления. По времени это зависит от тех же обстоятельств: исходного состояния, тяжести операции, осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Поэтому продолжительность ее может быть до 3-5 недель.

Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам. После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, в котором имеются условия для ее проведения, мониторного наблюдения за функциональным состоянием основных систем жизнедеятельности организма и оказания при необходимости экстренной помощи по всем направлениям. Интенсивное наблюдение за послеоперационным пациентом предусматривает постоянное наблюдение за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и систем.

1.2 Виды послеоперационных осложнений

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.

Ранние послеоперационные осложнения.

К ним относят кровотечение и нарушение проходимости дыхательных путей. Кровотечение в послеоперационном периоде распознается при постоянном наблюдении за повязкой на ране (промокание кровью), а также при выделении крови по дренажу (кровь в отделяемом). Расстройство гемодинамики (коллапс) или появление признаков анемии свидетельствует о внутреннем кровотечении. Медсестра может выявить эти признаки раньше других: бледность, холодный пот, одышка, снижение артериального давления, тахикардия.

Нарушение проходимости дыхательных путей возникает чаще в результате обтурации. Рвота и попадание желудочного содержимого в бронхи заканчивается ляринго-бронхоспазмом и асфиксией. При регургитации, желудочное содержимое затекает в дыхательные пути пассивно из-за паралича сфинктера кардиального отдела желудка и пищевода. Мокрота и слизь скопившиеся в просвете дыхательных путей, кровь и инородные тела, также могут приводить к асфиксии. Травма слизистой оболочки при интубации приводит к отеку и нарушении проходимости дыхательных путей. Расслабление мускулатуры требует выведения нижней челюсти, отведение головы назад, использования языкодержателя и воздуховода. Профилактические мероприятия сводятся к выполнению таких правил как: желудок до операции, во время наркоза и после него должен быть пустым, что обеспечивается зондом. После наркоза больной укладывается без подушки, с опущенным головным концом и повернутый головой на бок. При скоплении слизи и т.п. в ротовой полости и дыхательных путях производится аспирация и санация, при необходимости бронхоскопия, повторная интубация трахеи, искусственная вентиляция лёгких и по показаниям трахеотомия.

Поздние послеоперационные осложнения.

Нарушения деятельности центральной нервной системы в послеоперационном периоде связаны с выходом из наркоза и может выражаться:

1. Возбуждение. При этом может случиться падение больного, он может удалить введенные зонды, дренажи, катетеры, сорвать повязки и внутривенные системы.

2. Психозы - проявляются нарушением ориентации, галлюцинации, бредом, требуют постоянного наблюдения, фиксации к койке и консультации психиатра.

3. Судороги - возникают в результате перевозбуждения нервной системы, гипоксии и отека мозга.

4. Боль - истощает нервную систему, вызывает мучительное напряжение больного, вынужденное положение в постели, ограничивает движение и нарушает функции организма.

Несостоятельность швов проявляется обильным раневым отделяемым или кровотечением, а при полостных операциях на органах желудочно-кишечного тракта - развитием перитонита. После операций на легких, несостоятельность швов проявляется развитием пневмоторакса, гемоторакса и эмпиемы плевры.

Тромбоэмболические осложнения возникают у больных с предрасполагающими заболеваниями - хронический тромбофлебит, варикоз вен нижних конечностей, с травмами сосудов.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы часто проявляется тахикардией, которая является ответной реакцией на кислородное голодание, кровопотерю и болевые ощущения. Если причины не устранены, возникает брадикардия - предвестник остановки сердца. Повышение артериального давления наблюдается при тиреотоксикозе, гипертонической болезни. Падение артериального давления возникает при кровопотери, болевом послеоперационном шоке. Самое тяжелое осложнение - остановка сердечной деятельности может быть рефлекторной, в результате гиперадреналинемии (страх), а также в результате массивной кровопотери, гипоксии или интоксикации.

Со стороны дыхательной системы может развиться застойная пневмония, наступающая вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля и отхаркивания мокроты.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Различают:

А. Застойный паротит возникает из-за недостаточного тщательного ухода за полостью рта и нарушения оттока слюны.

Б. Паралитическая послеоперационная непроходимость кишечника развивается вследствие реакции организма на болевую травму, которой является операция. В первые дни после операции развивается вздутие живота и не отходящие газы. Вздутый кишечник давит на диаграфму, затрудняет дыхание, вызывает одышку. Изменение давления на брюшную стенку может вызвать несостоятельность швов и эвентрацию кишечника

Гипертермия- перегревание, накопление избыточного тепла в организме человека с повышением температуры тела, вызванное внешними факторами, теплоотдачу во внешнюю среду или увеличивающими поступление тела извне. Из осложнения в ближайшие часы после операции является гипертермия (высокая температура тела до 38 С и выше). Повышение температуры в ответ на операционную травму-проявление защитных свойств организма.

Парез желудочно-кишечного тракта- это нарушения двигательной активности желудка, часто связанные с нарушениями двигательной активности других отделов желудочно-кишечного тракта. Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является послеоперационные парез кишечника. Причина этого осложнения-обширные абдоминальные операции. Это объясняется тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов.

Задержка мочеиспускания- это внезапная невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Задержка мочи после оперативных вмешательств может развиться в связи с болью в послеоперационной ране при напряжении мышц живота, из-за нарушения работы мышц мочевого пузыря, возникающих вследствие проведения общего наркоза или спинномозговой анестезии. Следовательно , после операции задержка мочи может развиваться у многих пациентов.

Гнойно - септическая инфекция. Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций.

Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных, большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией.

Современный диапазон хирургических вмешательств (операции на органах брюшной и грудной полости, костях и суставах, сосудах и др.) создаёт опасность нагноений послеоперационных ран, которые нередко приводят к прямой угрозе жизни оперируемых. Более половины всех летальных исходов после операции связано с развитием инфекционных (гнойных) осложнений.

Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.).

Существует две основные категории шовных материалов: рассасывающиеся и не рассасывающиеся. Рассасывающиеся шовные материалы рассасываются, но мере заживления раны вследствие идущих процессов гидролиза или протеолиза, не рассасывающиеся шовные материалы остаются в тканях навсегда. Важно понимать, что ослабление шва и скорость рассасывания шовного материала - это разные вещи.

Пролежни- это повреждение тканей, которые происходят чаще всего на участках тела, где кожа прилегает к костным выступам. Если человек находится в неподвижном состоянии в течении двух часов, его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни. Наиболее часто возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевых суставов, пятках. Вначале ткани становятся бледными, в них нарушается чувствительность; затем присоединяется отечность, гиперемия, развитие участков некроза черного или коричневого цвета; появляется гнойное отделяемое, вовлекаются предлежащие ткани вплоть до костей.

1.3 Профилактика осложнений в послеоперационный период

Задача профилактики - максимально снизить риск их возникновения.

Общими принципами профилактики послеоперационных осложнений являются:

осуществление комплексной программы борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией;

проведение мероприятий по предупреждению тромбоэмболических осложнений;

предупреждение организационных тактических и технических ошибок хирургов;

рациональное оказание и использование научно-практической помощи клинических кафедр;

В профилактике послеоперационных осложнений огромную роль играет правильная подготовка постели пациенту и расположение пациента в постели, динамическое наблюдение за состоянием пациента, а так же профилактика возможных осложнений.

Подготовка палаты и постели. После обширных операций больного на 2-4 дня помещают в отделение реанимации. Затем, в зависимости от его состояния, переводят в послеоперационную или общую палату. Функциональная кровать для каждого больного застилается чистым бельем, готовится чистое полотенце и поильник с водой. Перед укладыванием послеоперационного больного постель необходимо согреть грелками.

Доставка больного из операционной. С операционного стола больного перекладывают на каталку или функциональную кровать и, соблюдая меры предосторожности, транспортируют в реанимационную или послеоперационную палату. При доставке больного на каталке, последнюю ставят головным концом под прямым углом к нижнему концу кровати. Втроем, по команде, одномоментно поднимают больного и перекладывают на кровать. Другой спосо.6: ножной конец каталки ставят к головному концу кровати под прямым углом и перекладывают больного на кровать. Сверху укрывают одеялом.

Положение больного на кровати определяется видом операции.

Больной после операции остается под наблюдением опытного персонала. Голова больного до его пробуждения должна располагаться низко, без подушки. При возникновении посленаркозной рвоты голову поворачивают набок. В результате западения языка или аспирации слизи у больного может возникнуть асфиксия. В этих случаях необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть и вытянуть язык, убрать тампоном слизь из глотки, вызвать кашлевой рефлекс. После пробуждения больному придают положение, щадящее рану.

Положение на спине самое частое после наркоза. Первые два часа больной лежит без подушки, голова повернута набок. Такое положение предупреждает развитие гипоксии головного мозга, аспирацию дыхательных путей рвотными массами и слизью.

Положение на боку облегчает работу сердца, улучшает функцию желудочно-кишечного тракта, предупреждает рвоту. Допускается после стабилизации состояния больного.

Положение Фаулера (полусидячее) головной конец приподнят, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах под углом 120-130°. Способствует восстановлению функции кишечника, облегчает работу сердца и легких. Применяется после операции на желудочно-кишечный тракт.

Положение на животе применяется после операции на позвоночнике, головном мозге.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Наблюдение за больным. Медицинская сестра наблюдает за внешним видом больного: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании. Для наблюдения за пациентом используют карту ведения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации. Даже при гладком течении послеоперационный период нередко сопровождается неопасными, но мучительными для больного болью, бессонницей, жаждой, задержкой мочи и газов, икотой, которые наиболее тягостными бывают в первые два дня после операции. До прекращения рвоты не следует давать больному пить из-за возможного усиления рвоты. Для уменьшения сухости во рту разрешается полоскать рот. После прекращения рвоты, как правило, можно дать в небольших количествах воду или некрепкий чай. Для уменьшения болей применяют анальгетики, накладывают на область раны пузырь со льдом, следя за тем, чтобы он не оказывал сильного давления на рану. Иногда боль вызывает слишком туго или неправильно наложенная повязка. В этом случае следует ее подрезать или сменить, при возможности заменить повязкой в виде наклейки. После операций на конечности боль может быть следствием ее неправильного положения. Хорошая иммобилизация и возвышенное положение конечности уменьшают боль.

Медицинская сестра обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, потом, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии больного она немедленно докладывает врачу.

1.4 Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом

Медицинская сестра, внимательно наблюдающая за состоянием пациента, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, органами желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием, кожными покровами, может рано заметить развивающееся осложнение, вовремя сигнализировать. Об этом врачу и быстро оказать больному первую помощь. Одним из показателей состояния больного является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины (перитонит), вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения.

Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса. Очень характерен вид больного при шоке.

Значительный цианоз и одутловатость лица, цианоз конечностей, учащенное шумное дыхание, беспокойство больного указывают на дыхательную недостаточность. Гиперемия лица (пылающие щеки), повышенная температура тела, выраженная одышка являются симптомами начинающегося воспаления легких. Воспаление брюшины (перитонит) также вызывает изменение общего вида больного: заостряются черты лица, глаза западают, лицо становится маскообразным, развивается бледность с серо-пепельным оттенком.

Необходимо помнить, что после любой операции возможно повышение температуры тела. Для раннего послеоперационного периода характерно повышение температуры до 38°. Это естественная реакция организма на нанесенную травму. При большинстве операций гладкое течение характеризуется нормализацией температуры к третьему дню после операции. Повышение температуры на 2-3-й день до высоких цифр (39-40°) является проявлением каких-либо воспалительных процессов в легких, в области операции (брюшная полость, грудная полость), операционной раны и др.

Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью ощупывания пульсации артерий на предплечье (пульс) и измерения артериального давления, а так же кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Однако значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение. Изменение свойств пульса (частота, наполнение) или его исчезновение не может происходить без причины. Поэтому о всяком нарушении пульса необходимо немедленно сигнализировать врачу и приготовить все необходимое для введения лекарств (шприц, иглы, сердечные средства и др.).

Основное, на что должна обращать внимание сестра при наблюдении за органами дыхания больного, - это ритмичность и частота дыхательных движений, большое значение имеет также глубина дыхания. Иногда бессознательное состояние больного можно принять за глубокий сон. В последнем случае дыхание может быть и учащено, но ритмично, при потере сознания, особенно вызванном нарушением кровоснабжения мозга, дыхание шумное, нередко сменяющееся длительными паузами или постепенным затуханием дыхательных движений. Признаком многих грозных осложнений являются резкая одышка, клокочущее дыхание со слышимыми на расстоянии сухими и влажными хрипами.

Наблюдение за органами пищеварения позволяет также оценить состояние больного, выявить некоторые начинающиеся осложнения. Икота и рвота могут быть проявлениями воспаления брюшины (перитонита). Нередко характер рвотных масс позволяет выявить у больного желудочное кровотечение. Необходимо, однако, помнить, что причиной рвоты может быть наркоз.

Огромное значение играет своевременное выявление метеоризма, который, с одной стороны, может быть симптомом какого-нибудь осложнения (перитонит), с другой - причиной возникновения новых осложнений (нарушение сердечной деятельности, воспаление легких). Сестра, чтобы не пропустить какое-нибудь осложнение обязана осматривать испражнения больного. О развитии осложнения свидетельствует появление черного, «дегтеобразного» кала или наличие в каловых массах алой крови, слизи.

Огромное значение после операции имеет наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным критерием обезвоженности организма является количество выделяемой мочи. Уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие - очень грозный симптом и наблюдается при малокровии, сгущении крови, интоксикации, поражении почек и т. д.

Сестра должна очень тщательно следить за количеством вводимой жидкости и выделяемой мочи - так называемым диурезом. Измерение диуреза позволяет правильно оценить водный обмен в организме, а следовательно, и функцию ряда органов (сердца, печени, почек, кишечника и т. д.).

Отсутствие мочи (анурия) необходимо отличать от задержки мочи. Как правило, при задержке мочи больной ощущает резкие позывы к мочеиспусканию, но самостоятельно помочиться не может. Боли и чувство распирания внизу живота ухудшают состояние больного, могут приводить к рефлекторному ухудшению деятельности сердца и органов дыхания.

Однако при атониях мочевого пузыря, особенно у пожилых больных и больных с повреждениями спинного мозга, позывов к мочеиспусканию может не быть. Невнимательное отношение к таким больным, больным, находящимся в бессознательном состоянии или под наркозом, может привести к грозным осложнениям. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания необходимо осмотреть область пузыря; как правило, легко удается прощупать над лобком переполненный мочевой пузырь.

Вид мочи также может помочь в диагностике ряда осложнений в послеоперационном периоде, так как она является показателем функции ряда внутренних органов. Измененная моча, так же как рвотные и каловые массы, должна быть подвергнута исследованию. Поэтому все измененные выделения больного должны быть показаны врачу.

Не меньшее значение имеет наблюдение за кожными покровами. Цвет кожных покровов очень быстро изменяется при некоторых патологических состояниях и подчас является первым симптомом развивающегося осложнения. При появлении бледности, синюшности, желтушности кожных покровов требуется принятие срочных мер по борьбе с осложнением. Нередко кожные покровы первыми реагируют на непереносимость организмом тех или иных лекарств: появляются лекарственная сыпь, крапивница. Как уже указывалось выше, наблюдение за кожей дает возможность предотвратить образование пролежней.

Внимательное наблюдение за областью операционной раны позволяет предупредить развитие в ней гнойного воспалительного процесса. Сестра должна следить, чтобы повязка была сухой, чтобы на нее не попадали моча, рвотные и каловые массы, вода из пузыря со льдом и др. Кроме того, в первые сутки в ране возможно скопление крови и образование гематом. Симптомами этого являются вздутие области раны, появление кровоподтека, усиление болей, появление наружного кровотечения.

Внезапное повышение температуры, на 3-4-й день после операции, усиление боли в области операции, ухудшение общего самочувствия указывают на развитие нагноительного процесса в ране.

Недостаточное питание, развивающееся истощение и авитаминоз в результате нарушения обмена веществ в организме резко нарушают процессы срастания тканей, что может стать причиной расхождения краев раны. Расхождение раны брюшной полости с выпадением внутренностей называется эвентрацией. Эвентрация проявляется внезапным обильным промоканием повязки серозно-кровянистой жидкостью. Такое осложнение необходимо как можно раньше ликвидировать. Это достигается повторной операцией и наложением новых швов на рану. Некоторые операционные раны специально дренируются во время операции для выделения скапливающейся крови и жидкостей, поэтому умеренное промокание наложенной повязки в области дренажей не должно пугать больного и сестру. Следует иметь в виду, что иногда наложенная повязка может нарушать кровообращение в нижележащих отделах - побледнение, онемение, цианоз, в связи с чем, такую повязку следует немедленно исправить.

1.5 Выводы теоретического исследования

Таким образом изучив специализированную медицинскую литературу и проанализировав основные послеоперационные осложнения и их профилактику можно сделать вывод:

Основными принципами наблюдения за послеоперационными пациентами является внимательное наблюдение за состоянием пациента, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, органами желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием, кожными покровами, может рано заметить развивающееся осложнение, вовремя сигнализировать.

Одним из показателей состояния больного является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины (перитонит), вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения.

Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса. Очень характерен вид больного при шоке.

Значительный цианоз и одутловатость лица, цианоз конечностей, учащенное шумное дыхание, беспокойство больного указывают на дыхательную недостаточность. Гиперемия лица (пылающие щеки), повышенная температура тела, выраженная одышка являются симптомами начинающегося воспаления легких. Воспаление брюшины (перитонит) также вызывает изменение общего вида больного: заостряются черты лица, глаза западают, лицо становится маскообразным, развивается бледность с серо-пепельным оттенком.

Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью ощупывания пульсации артерий на предплечье (пульс) и измерения артериального давления, а так же кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Однако значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение.

Наблюдение за органами пищеварения позволяет также оценить состояние больного, выявить некоторые начинающиеся осложнения. Икота и рвота могут быть проявлениями воспаления брюшины (перитонита). Нередко характер рвотных масс позволяет выявить у больного желудочное кровотечение.

Огромное значение после операции имеет наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным критерием обезвоженности организма является количество выделяемой мочи. Уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие - очень грозный симптом и наблюдается при малокровии, сгущении крови, интоксикации, поражении почек и т. д.



Глава 2. Эмпирическое (практическое) исследование проблемы. Осуществление ухода и наблюдения за пациентами после отдельных оперативных вмешательств

2.1 Описание базы практики

Хирургическое отделение ЦГБ в Анжеро-Судженске - одно из старейших.

Оно функционирует здесь с 1931 года. Здесь ежегодно лечатся более тысячи пациентов, более половины из них оперируются. Диапазон оперативных вмешательств разнообразен: операции на желудке, желчевыводящих путях, органах мочевыделительной системы и другие.

С 1997 года в отделении используются методы малоинвазивной хирургии. Преимущества лапароскопических вмешательств (через проколы), позволяющих обойтись без больших полостных разрезов, очевидны. Это малая травматичность и, как следствие, уменьшение болевого послеоперационного синдрома, ранняя физическая активность пациента, сокращение сроков лечения и затрат на него.

Однако плановая хирургическая помощь в городской больнице из-за дефицита кадров в последние два года ограничивалась. Проводились в основном экстренные операции. В настоящее время, с приходом молодых специалистов - врачей-хирургов, имеющих опыт работы в эндоскопии, ситуация меняется в лучшую сторону.

В числе молодых специалистов работает А. А. Терешина - детский хирург. Она приехала с семьей в город в 2010 году (муж - хирург-травматолог), прошла специализацию по лапароскопии и эндоскопии. Полученные знания применяет на практике. На ее счету уже немало сложных хирургических операций.

В 2017 году коллектив хирургического отделения пополнился еще двумя докторами. Несмотря на молодость, у них хороший уровень практической подготовки в проведении лапароскопических операций.

В отделении также развивается и эндоскопическая хирургия. Большой опыт работы в проведении фиброскопических методов диагностики и лечения имеет хирург А. В. Лавриненко. Он проводит фиброгастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию, современные виды эндоскопических операций. Отработаны манипуляции на желчном протоке и на протоке поджелудочной железы.

Оснащенность хирургического отделения современной аппаратурой, обеспеченность квалифицированными кадрами, успешно проведенные лапароскопические операции - залог дальнейшего развития плановой малоинвазивной хирургии, повышения качества и доступности медицинской помощи для горожан.

Заведующий хирургическим отделением Синицина Ирина Николаевна, врач-хирург высшей категории. Кемеровский государственный медицинский институт «Лечебное дело» от 1987 г. Сертификат ФГБОУВПО КемГМУ «Хирургия» от 2018 г.

Старшая медицинская сестра Красикова Вера Викторовна, высшая категория. Анжеро-Судженское медицинское училище «Сестринское дело», медицинская сестра от 1993 г. «КОМК» медицинская сестра с углубленной подготовкой от 2007 г. Сертификат ГБПОУ « КОМК» «Сестринское дело» от 2018 г. Томский политехнических университет менеджер по специальности «Менеджмент организации » от 2006 г.

В отделении 42 койки круглосуточного пребывания больных, 1 койка для дневного пребывания больных.

В отделении хирургии выполняются в полном объеме весь арсенал неотложных оперативных вмешательств, а также плановая оперативная помощь .

Врачи отделения владеют широким спектром диагностических манипуляций и лечебных процедур, необходимых при оказании помощи пациентам хирургического профиля.

Используются методы малоинвазивной хирургии, современная технология применение полипропиленовых сетчатых имплантов при оперативном лечении различной локализации, лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости .

В состав хирургического отделения входит эндоскопическая служба , где проводятся эндоскопические обследования и лечение заболеваний верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, верхних отделов дыхательных путей как в плановом, так и в экстренном порядке .

На базе эндоскопических кабинетов оказывается помощь пациентам с кровотечениями эрозивно-язвенной этиологии, осложнениями варикозного расширения вен пищевода, травмами, инородными телами желудочно-кишечного тракта, геморроидальными кровотечениями.

Используются методики лигирования, склерозирования, клипирования, петлевой гемостаз, инъекционный гемостаз, диатермокоагуляция. Врачи эндоскописты выполняют эндоскопичекие внутрипросветные операции по удалению поверхностных и подслизистых новообразований верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

2.2 Анализ статистических данных

Неотъемлемой частью нашей исследовательской работы являлся метод обработки статистических данных.

Провела анализ за 2018 год и 2019 год по количеству проведенных операций, в 2018 году было проведено больше операций-1233, а в 2019 году на 1032 операций меньше-201, таким образом можно сказать, что с каждым годом число операций уменьшается в больнице. Операции различают на плановые, экстренные и торакальные. По ним можно сказать, что плановых операций в 2018 году было больше -999, чем в 2019 году - 63, так же и экстренные операции уменьшились в 2018 году их было 141, а в 2019 году 81, торакальных стало меньше в 2019 году 57, а в 2018 году было 93. Диаграмма № 1 « Сравнительная характеристика» (см приложение 1)

Послеоперационные осложнения с каждым годом стали уменьшаться, так в 2018 году их было 6, а в 2019 году 2. Диаграмма №2 « Данные послеоперационных осложнений » ( см приложение 2)

2.3 Выводы практического исследования

Таким образом можно сделать вывод что хирургическое отделение ГАУЗ КО АСГБ хирургическое отделение соответствует требованиям предъявляемым подобным отделениям, укомплектовано новым высокотехнологичным оборудованием, увеличились объемы медицинской помощи, выросли требования к качеству оказываемых медицинских услуг .

По статистическим данным можно сделать выводы, что число операций с каждым годом уменьшается. Плановых и экстренных операций к 2019 году уменьшилось.

По статистическим данным послеоперационных осложнений видно, что осложнений к 2019 году уменьшилось на 4 осложнения.

Незначительные изменения в показателях говорят о том, что качество медицинских услуг находится на хорошем уровне, но так как проблема послеоперационных осложнений актуальна медицинскому персоналу необходимо постоянно совершенствовать теоретические знания и практические умения.

2.4 Рекомендации послеоперационным больным

Оперативное вмешательства на лёгких:

Питание: В еде должны присутствовать витамины, овощи, фрукты и соки.

Обязательным требованием к питанию является ограничение поваренной соли. Потребление хлорида натрия не должно превышать 6 г в сутки.

Физическая нагрузка:

Активные физические упражнения нельзя выполнять больным с одышкой в покое, выраженным снижение слуха и зрения, двигательными нарушениями, а также в период обострения или появления острых инфекционных заболеваний (грипп, простудные заболевания, обострение бронхита, воспаление легких).

Физические тренировки должны быть регулярными и длительными. Положительный эффект физических упражнений исчезает уже через 3 недели после их прекращения. Таким образом, введение физических нагрузок в пожизненную программу ведения пациентов после операции на легком является обязательным.

Физические упражнения могут выполнять все пациенты после операции на легком без ограничения возраста и пола на фоне подобранного лечения медикаментозными средствами.

С целью нормализации тонуса гладкой мускулатуры бронхов проводится дыхательная гимнастика с произношением звуков.

После умеренного вдоха на медленном выдохе сдавливают грудную клетку в средних и нижних отделах, произнося звуки «пф, ррр, бррох, дрохх, драхх, брухх». Особенно длинно на выдохе следует протянуть звук «рр». Выход с каждым звуковым упражнением следует повторять 4-5 раз, постепенно увеличивая по мере тренированности число повторений до 7-10 раз. Продолжительность выдоха по секундомеру должна составлять вначале 4-5 секунд, постепенно достигая 12-25 секунд.

Эти же упражнения можно выполнить с помощью полотенца. Полотенцем опоясывают грудную клетку. На медленном выдохе концами полотенца сдавливают грудную клетку и произносят перечисленные выше звуки (6-10 раз).

Из исходного положения, полусидя после умеренного вдоха на медленном выдохе поочередное подтягивание ноги к брюшной и грудной стенке. После каждого выдоха следует поверхностный вдох.

Через 1-2 месяца регулярных занятий, направленных на укрепление дыхательной мускулатуры. При выполнении физических упражнений вводят отягощение.

Важным компонентом физических упражнений является расслабление.

Расслабление начинают с мышц ног, затем последовательно переходят к мышцам рук, грудной клетки, шеи. Упражнения на расслабление мышц рук, ног, груди, шеи выполняют в положении сидя и стоя. В дальнейшем внимание пациента фиксируют на том, что мышцы. Не принимающие участия в выполнении данного упражнения, должны быть расслаблены. Каждая процедура лечебной гимнастики заканчивается общим мышечным расслаблением.

Медицинские препараты:

Очень важно следить за полноценным откашливанием мокроты. С этой целью можно принимать лекарственные травы (грудной сбор, богульник, спорыш и т.д.) и отхаркивающие лекарственные препараты под контролем лечащего врача. Части больных, страдающих бронхитом с нарушением бронхиальной проходимости необходимы препараты расширяющие бронхи. Это лечение также должно быть под контролем медицинского работника.

Очень важно эффективно лечить имеющиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения.

Практически все пациенты после операции на легком должны принимать лекарственные средства, облегающие работу сердца в новых условиях. Однако советы по подбору лекарственных средств и контроль за их действием должен осуществлять лечащий врач.

Оперативное вмешательство на сердце:

Общая гигиена:

В послеоперационном периоде желательно ограничить контакты с окружающими, чтобы избежать возможной инфекции. Особенно это важно больным, перенесшим операцию на клапанах сердца.

После операции на клапанах сердца важно соблюдать гигиену рта (зубы и десна) и обращаться к стоматологу для профилактического осмотра не реже одного раза в полгода. Если Вы принимаете кумадин, не забудьте сообщить об этом стоматологу.

Важно вести здоровый образ жизни, следить за своим здоровьем и обращаться к врачу при первых признаках простудных заболеваний, при повреждениях кожи (ранах, порезах, ожогах).

Царапины и раны нужно тщательно дезинфицировать и следить за их заживанием, особенно после операции на клапанах сердца. Все это следует делать, чтобы, при необходимости, вовремя назначить Вам антибиотики для профилактики инфекции.

Питание:

Рекомендуется потреблять около полутора литров жидкости в день. Это не относится к больным, имеющим назначение врача ограничить прием жидкости, или к тем больным, которые принимают мочегонные лекарства. Если питьевой режим Вам неясен, проконсультируйтесь с врачом.

Нежелательно употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, кока-кола, крепкий чай). Кофеин вызывает сердцебиения и увеличивает нагрузку на сердце.

Ваша диета должна быть сбалансирована по количеству и составу пищи.

Обезжиренная пища и безхолестероловая диета помогут избежать сужения артерий сердца, а отсутствие лишнего веса значительно облегчат работу сердца.

Желательно избегать обильного приёма пищи, разделить на несколько небольших приёмов, так вы не будете чувствовать тяжесть и тошноту.

Если у Вас нет аппетита, постарайтесь есть понемногу несколько раз в день.

Помните, что правильное питание способствует заживлению ран.

Больные диабетом должны продолжить измерения уровня сахара в крови.

Внезапное повышение уровня сахара в крови может свидетельствовать о начале инфекционного процесса.

После операции на клапанах сердца, а также при высоком артериальном давлении, необходимо соблюдать бессолевую диету, чтобы предотвратить задержку жидкости в организме, затрудняющую работу сердца и клапанов. Вместо обычной соли можно использовать безнатриевую соль.

Физическая деятельность:

В течение полутора месяцев после операции на коронарных сосудах Вы должны бинтовать обе ноги эластичными бинтами (или надевать специальные эластичные чулки) перед тем как встать с кровати.

Эластичная повязка улучшает кровообращение в ногах и предотвращает отеки, которые могут вызвать расхождение операционных швов. Бинтовать бинты после купания и 5 минутного отдыха с поднятыми ногами. Бинты следует снимать вечером перед сном.

Подвижность и разумная физическая активность способствуют улучшению кровотока и укрепляют сердце, повышают вентиляцию легких, улучшают аппетит и сон, и таким образом помогают в процессе выздоровления.

Физическая активность должна соответствовать Вашему самочувствию и чередоваться с периодами отдыха, позволяющими восстановить силы. Увеличивайте нагрузки постепенно изо дня в день.

...