Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: консультирование пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Содержание

Введение

1. Обзорлитературных источников

1.1 Роль провизора в фармацевтическом консультировании

1.2 Консультирование пациентов и принципы общения

1.3 Общая характеристика пероральных гипогликемических ЛП

2. Материалы и методы исследования

2.1 Контент-анализ локальных нормативных документов аптечных организаций

3. Результаты собственных исследований

3.1 Анкетирование

3.2 Разработка алгоритма консультирования пациентов с сахарным диабетом и его профилактика

Список литературы

Приложение

Введение

Согласно профстандарту, провизор должен выполнять следующие функции:

- проводить консультации по группам лекарственных препаратов и синонимам в рамках одного международного непатентованного наименования и ценам на них;

- отпускать лекарственные препараты по рецептам и без рецепта врача, с консультацией по способу применения, противопоказаниям, побочным действиям, взаимодействию с пищей и другими группами лекарственных препаратов и других товаров аптечного ассортимента;

- контролировать отпуск лекарственной формы (соответствие наименования рецепту/требованию, дозировки наркотических средств, психотропных, ядовитых и сильнодействующих веществ возрасту пациента, целостности упаковки, правильности маркировки);

- принимать решение о замене выписанного лекарственного препарата на синонимичные или аналогичные препараты в установленном порядке;

- проводить внутренний контроль за соблюдением порядка отпуска лекарственных препаратов и товаров аптечного ассортимента;

- изучать спрос и потребности на различные группы лекарственных препаратов и других товаров аптечного ассортимента;

- анализировать и оценивать результаты собственной деятельности, деятельности коллег и других работников для предупреждения профессиональных ошибок и минимизации рисков для пациента.

Цель исследования: разработать алгоритм фармацевтического консультирования пациентов с сахарным диабетом 2 типа и на его основе составить практические рекомендации для фармацевтических работников: провизоров и фармацевтов.

Задачи исследования:

1. Провести терминологический анализ понятий «фармацевтическое консультирование», «фармацевтическое информирование», «фармацевтическая опека»

2. Изучить правовые аспекты оказания фармацевтического консультирования и фармацевтического информирования.

3. Изучить зарубежную практику фармацевтического консультирования.

4. Провести анализ существующей практики фармацевтического консультирования методами анкетирования, наблюдения, контент-анализа локальных нормативных документов аптечной организации.

5. Проанализировать образовательные стандарты среднего и высшего профессионального образования по специальности «Фармация».

Объект исследования: ассортимент гипогликемических лекарственных препаратов.

Предмет исследования: методы фармацевтического консультирования при сахарном диабете.

1. Обзорлитературных источников

1.1 Роль провизора в фармацевтическом консультировании

Провизор должен оказывать квалифицированную фармацевтическую помощь населению, пациентам медицинских организаций, работы, услуги по доведению лекарственных препаратов, медицинских изделий, других товаров, разрешенных к отпуску в аптечных организациях, до конечного потребителя.

Область профессиональной деятельности фармацевтов включает: практическую фармацию и фармацевтическую науку, занимающуюся целенаправленным развитием и применением технологий, средств и методов человеческой деятельности, направленных на сохранение и улучшение всей системы обращения лекарственных средств и других товаров фармацевтического ассортимента.

Объектами профессиональной деятельности фармацевтов являются: сфера обращения лекарственных средств, включая разработку, научные исследования, производство, изготовление, хранение, упаковку, перевозку, государственную регистрацию, стандартизацию и контроль качества, продажу, маркировку, рекламу, применение лекарственных средств, уничтожение лекарственных средств, пришедших в негодность, или лекарственных средств с истекшим сроком годности и иные действия в обращении лекарственных средств и лекарственных препаратов, иммунобиологических лекарственных средств, наркотических лекарственных средств, психотропных веществ, а также других товаров фармацевтического ассортимента, фармацевтическое консультирование по различным группам лекарственных средств.

Фармацевтическая помощь -- оказание научно-консультационных услуг медицинскому персоналу и отдельным гражданам по вопросу выбора наиболее эффективных и безопасных ЛС и других предметов аптечного ассортимента, способов хранения, использования, порядка приобретения

Консультирование - процесс, в ходе которого специалист помогает клиенту изучить и понять суть существующей проблемы и предложить различные варианты, которые могут быть использованы для ее решения

В Великобритании и США существуют специализированные курсы и учебники, дающие информацию о правилах качественной и эффективной консультационной помощи, а также о правилах общения между фармацевтическими работниками и пациентами

Рассмотрим нормативно-правовую базу оказания консультационных услуг:

- ФЗ №61 от 12.04.2010 «Об обращении ЛС», статья 56 Аптечные организации несут ответственность за несоблюдение правил отпуска лекарственных препаратов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

- Приказ МЗ РФ № 785 от 14.12.2005 г. «О порядке отпуска лекарственных средств» В случае отсутствия в аптечном учреждении работник аптечного учреждения может осуществлять его синонимическую замену с согласия пациента.

- Приказ № 110 от 12.02.2007 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» Выполнение правил синонимической замены при назначении лекарственных средств в случаях отсутствия в аптечном учреждении (организации) лекарственных средств, включенных в стандарты медицинской помощи.

- Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 80 "Об утверждении Отраслевого стандарта "Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Аптечные организации могут осуществлять следующие функции: предоставление населению необходимой информации по надлежащему использованию и хранению лекарственных препаратов, оказание консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения; предоставление информации об имеющихся в аптеке лекарственных препаратах, а также о новых лекарственных препаратах

- ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи [3].

Создание алгоритмов консультирования является актуальным для обучения и практической деятельности фармацевтов и провизоров. Зарубежный опыт может являться основой для разработки алгоритмов фармацевтического информирования, консультирования и опеки [2].

Пациенты считают информацию о лекарствах важной составляющей аптечного сервиса.

Не получив необходимой информации о безрецептурном или рецептурном лекарственном средстве, пациенты сталкиваются с рядом проблем в результате злоупотребления лекарственных средств; дублирования одного лекарственного средства другим; применения лекарственного средства в ситуации, когда лучше была бы нелекарственная терапия; взаимодействия лекарственных средств; наличия противопоказаний; неподходящей лекарственной формы; неправильной дозировки (слишком низкой или высокой); несоответствия частоты и длительности приема; неправильного хранения; непонимания инструкции.

Провизор способен повлиять на правильный прием лекарственных средств рецептурного отпуска и на тщательное следование рекомендациям.

В настоящее время в мире создаются новые программы [4], в рамках которых провизоры могут не только поддерживать в определенных случаях самолечение, консультировать врачей, назначающих лекарственные средства, но и назначать в предусмотренных случаях определенные группы лекарственных средств. В некоторых странах провизоры могут участвовать в изменении дозировок, выявления групп риска и сопутствующих факторов.

1.2 Консультирование пациентов и принципы общения

Фармацевтический работник должен обладать знаниями об эффективности и безопасности ЛС, ориентироваться в широком ассортименте препаратов, предлагаемых фармацевтическим рынком. Высокий профессионализм специалиста, работающего в системе отпуска, заключается в знании и умении посоветовать пациенту то, что находится в его интересах. Оказывая информационно-консультационную услугу, фармацевтический работник должен быть готов защитить свои действия или оправдать их, если в интересах пациента было необходимо поступить тем или иным образом. Следует иметь в виду и тот факт, что более 50% лиц, приобретающих ЛС, не обращают внимания на информацию в инструкциях. Возможно, потому, что содержание ее им непонятно, также по причине неудобства или неспособности выполнить рекомендации. Другие очень быстро заканчивают прием ЛС, т.к. не получили соответствующих пояснений от врача или фармацевтического работника, или вследствие неправильного представления пациента о здоровье и качестве жизни, или в результате вызванных побочных эффектов и т.д. Пациенты/покупатели, приходя в аптеку, хотят получить результат. Для каждого из них видение результата и варианты достижения его различны.

Чтобы помочь пациенту сделать правильный выбор, специалисту, работающему в системе самопомощи и самопрофилактики, рекомендуется придерживаться следующей схемы построения диалога:

1. Приветствие. Первые фразы могут быть самыми обычными "Добрый день", "Чем могу вам помочь?" и др. В ходе подобных вопросов выясняется коммуникативность реакции посетителя. Дело в том, что есть определенный тип покупателей, которые вообще не желают поддерживать беседу. При этом, если даже вы не всегда получаете позитивный резонанс во время общения, не следует сомневаться в своих коммуникативных способностях. При разговоре с таким клиентом важно следить за тем, чтобы ваш тон общения оставался дружелюбным и приветливым. Правда, не следует исключать и другую категорию людей, которые "любят просто поболтать".

2. Выявление проблемы со здоровьем пациента.

3. Обсуждение с пациентом возможных путей устранения проблемы.

4. Выбор наилучшего (с точки зрения провизора и пациента) решения.

5. Непосредственный отпуск ЛС для лечения СД 2 (или отказ от него).

6. Консультация по применению ЛС для лечения СД 2 (выдавая ЛС, обязательно указывайте рекомендации по его применению, например "Запейте стаканом воды", "Принимайте через час после еды" и т.д.).

7. Консультация по применению (использованию) гипогликемических ЛС.

В начале диалога (беседы) необходимо выяснить следующее:

- у кого возникла проблема (у посетителя аптеки или у его близких);

- каковы симптомы;

- как долго продолжается недомогание;

- какие меры уже приняты;

- какие препараты уже принимаются.

При этом следует обратить внимание на принадлежность пациента к группам с повышенным риском применения ЛС, а именно:

- беременные и кормящие женщины;

- пожилые люди;

- пациенты с недостаточной функцией печени и почек, а также имеющие другие хронические заболевания;

- пациенты с лекарственной аллергией; пациенты, уже принимающие другие ЛС (как рецептурные, так и безрецептурные).

Проведя такой опрос, фармацевтический работник определит для себя пределы и характер безопасной самопомощи, которой может воспользоваться пациент. Учитывая факторы безопасности ЛС, необходимо помнить о такого рода информации.

Важно всегда помнить правило, что в аптеке выбирает не покупатель, а провизор. Если посетитель желает приобрести, например, глипогликемическое средство, провизор не должен предлагать ему иммкномодулирующее средство. Следует предложить ему какой-либо один препарат и при этом аргументированно обосновать свой выбор. В заключении любой беседы необходимо обязательно спросить, желает ли клиент что-нибудь еще. Часто это побуждает покупателя приобрести еще какой-нибудь препарат или же задать дополнительный вопрос [28].

1.3 Общая характеристика пероральных гипогликемических ЛП

В настоящее время во всем мире накоплены данные того, что эффективный контроль диабета с участием фармацевтической помощи может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. Так, в отношении эффективного управления СД существуют убедительные доказательства, свидетельствующие, что улучшение гликемического контроля может значительно сократить риск развития как микро-, так и макроангиопатии, нефропатии, ретинопатии [3,4,16,21]

В настоящее время разработано и опубликовано пересмотренное Согласованное Постановление Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), касающееся управления гипергликемией при сахарном диабете 2 типа [4].

В таблице 1 представлены различные современные антидиабетические вмешательства, с учетом их эффективности, преимуществ и недостатков.

В Согласованном Постановлении Американской Диабетической Ассоциации и Европейской Ассоциации по изучению диабета было подчеркнуто, что в «общем» гликированный гемоглобин, равный 7%, является той точкой отсчета, на основании которой принимаются те или иные решения. Однако если говорить не об общих, а об индивидуальных целях, то в этом случае гликозилированный гемоглобин должен быть максимально близким к 6%. Таким образом, Согласованное Постановление указало, что HbA1c?7%, должен рассматриваться как указание к действиям, направленным на изменение терапии.

Cуществует ряд синтетических соединений, оказывающих гипогликемическое действие и эффективных при приеме внутрь.

Для начала, рассмотрим АХТ классификацию:

A10 Препараты для лечения сахарного диабета

A10A Инсулины и их аналоги

A10AB Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения

A10AC Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения

A10AD Инсулины средней или длительной продолжительности действия и их аналоги в комбинации с инсулинами короткого действия для инъекционного введения

A10AE Инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения

A10B Гипогликемические препараты, кроме инсулинов

A10BA Бигуаниды

A10BB Производные сульфонилмочевины

A10BC Гетероциклические сульфонамиды

A10BD Комбинации пероральных гипогликемических средств

A10BF Ингибиторы альфа-глюкозидазы

A10BG Тиазолидиндионы

A10BH Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4)

A10BX Гипогликемические препараты другие (исключая инсулины)

A10X Препараты для лечения сахарного диабета другие

A10XA Ингибиторы альдозоредуктазы

Таблица 1 Общая характеристика пероральных сахароснижающих препаратов ( АТХ-классификация)

МНН	ТН	Производитель	Форма выпуска	Особенности применения (показания и противопоказания)
глибенкламид	Маниглид	Германия	таблетки	Сахарный диабет типа 2 при неэффективности диетотерапии. Противопоказания: Гиперчувствительность, сахарный диабет типа 1, диабетический кетоацидоз, прекома, кома, декомпенсация сахарного диабета при инфекционных заболеваниях
гликвидон	Глюренорм	Греция	таблетки	Сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) у пациентов среднего и пожилого возраста при неэффективности диетотерапии. Противопоказания: Гиперчувствительность (в т.ч. к производным сульфонилмочевины или сульфаниламидам), сахарный диабет типа 1 (инсулинзависимый)
Глимепирид	Глимепирид-Тева	Хорватия	таблетки	Сахарный диабет типа 2. Противопоказания Гиперчувствительность, сахарный диабет типа 1, диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома и кома
Натеглинид	Старликс	Германия	таблетки	натеглинид показан в качестве монотерапии для снижения уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (инсулинонезависимый сахарный диабет), у которых для контроля уровня гликемии недостаточно диеты и физической нагрузки и которые не лечились длительно другими гипогликемическими средствами. Противопоказания: гиперчувствительность, сахарный диабет типа 1, диабетический кетоацидоз (в этом случае показано лечение инсулином).
Буформин	Силубин ретард	Индия	драже	Сахарный диабет типа 2 у взрослых, в т.ч. легкие формы, инсулинрезистентность (в сочетании с инсулином), первичная и вторичная устойчивость к препаратам сульфонилмочевины; ожирение. Противопоказания: Гиперчувствительность, коматозные состояния, ацидоз, альбуминурия на почве диабетической нефропатии, кетонурия, поражение печени или почек, панкреатит, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, анемия
Метформин	Метформин-Тева	Таблетки	Израиль	Сахарный диабет типа 2 (особенно в случаях, сопровождающихся ожирением) при неэффективности коррекции гипергликемии диетотерапией, в т.ч. в сочетании с препаратами сульфонилмочевины. Противопоказания: Гиперчувствительность, заболевания почек или ренальная недостаточность (уровень креатинина больше 0,132 ммоль/л у мужчин и 0,123 ммоль/л у женщин), выраженные нарушения функции печени; состояния, сопровождающиеся гипоксией
Пиоглитазон	Пиоглар	Германия	Таблетки	Сахарный диабет типа 2, в качестве монотерапии или в комбинации с производными сульфонамидов, метформином или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств. Противопоказания Гиперчувствительность, сахарный диабет типа 1, диабетический кетоацидоз, тяжелая сердечная недостаточность, заболевания печени в стадии обострения, уровень АЛТ, превышающий норму в 2,5 раза, беременность, кормление грудью.

Действие производных сульфонилмочевины связано, главным образом, со стимуляцией в-клеток поджелудочной железы, сопровождающейся мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина. Основной предпосылкой для проявления их эффекта является наличие в поджелудочной железе функционально активных в-клеток. На мембране бета-клеток производные сульфонилмочевины cвязываются со специфическими рецепторами, ассоциированными c АТФ-зависимыми калиевыми каналами. Ген рецептора сульфонилмочевины клонирован. Установлено, что классический высокоаффинный рецептор сульфонилмочевины (SUR-1) представляет собой белок с молекулярной массой 177 кДа. В отличие от других производных сульфонилмочевины, глимепирид связывается с другим белком, сопряженным с АТФ-зависимыми калиевыми каналами и имеющим молекулярную массу 65 кДа (SUR-X). Кроме того, в состав К+-канала входит внутримембранная субъединица Kir 6.2 (белок с молекулярной массой 43 кДа), которая отвечает за транспорт ионов калия. Считают, что в результате этого взаимодействия происходит «закрытие» калиевых каналов в -клеток. Повышение концентрации ионов К+ внутри клетки способствует деполяризации мембран, открытию потенциал-зависимых Ca2+-каналов, увеличению внутриклеточного содержания ионов кальция. Результатом этого является высвобождение запасов инсулина из в -клеток.

При длительном лечении производными сульфонилмочевины их первоначальный стимулирующий эффект на секрецию инсулина исчезает. Полагают, что это обусловлено уменьшением числа рецепторов на в -клетках. После перерыва в лечении реакция в-клеток на прием препаратов этой группы восстанавливается.

Некоторые препараты сульфонилмочевины оказывают также внепанкреатическое действие. Экстрапанкреатические эффекты не имеют большого клинического значения, к ним относят увеличение чувствительности инсулинозависимых тканей к эндогенному инсулину и снижение образования глюкозы в печени. Механизм развития этих эффектов обусловлен тем, что эти ЛС (особенно глимепирид) увеличивают число инсулиночувствительных рецепторов на клетках-мишенях, улучшают инсулино-рецепторное взаимодействие, восстанавливают трансдукцию пострецепторного сигнала.

Кроме того, имеются данные, что призводные сульфонилмочевины стимулируют высвобождение соматостатина и тем самым подавляют секрецию глюкагона.

Производные сульфонилмочевины:

I поколение: толбутамид, карбутамид, толазамид, ацетогексамид, хлорпропамид.

II поколение: глибенкламид, глизоксепид, глиборнурил, гликвидон, гликлазид, глипизид.

III поколение: глимепирид.

В настоящее время в России препараты сульфонилмочевины I поколения практически не применяют.

Основное отличие препаратов II поколения от производных сульфонилмочевины I поколения -- бульшая активность (в 50-100 раз), что позволяет использовать их в более низких дозах и, соответственно, снижает вероятность возникновения побочных эффектов. Отдельные представители гипогликемических производных сульфонилмочевины I и II поколения различаются по активности и переносимости. Так, суточная доза препаратов I поколения -- толбутамида и хлорпропамида -- 2 и 0,75 г соответственно, а препаратов II поколения -- глибенкламида -- 0,02 г; гликвидона -- 0,06-0,12 г. Препараты II поколения обычно лучше переносятся больными.

Меглитиниды -- прандиальные регуляторы (репаглинид, натеглинид).

Репаглинид -- производное бензойной кислоты. Несмотря на отличие по химической структуре от производных сульфонилмочевины, он также блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы в мембранах функционально активных бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, вызывает их деполяризацию и открытие кальциевых каналов, индуцируя тем самым инкрецию инсулина. Инсулинотропный ответ на прием пищи развивается в течение 30 мин после применения и сопровождается понижением уровня глюкозы в крови в период приема пищи (концентрация инсулина между приемами пищи не повышается). Как и у производных сульфонилмочевины, основной побочный эффект -- гипогликемия. С осторожностью назначают репаглинид больным с печеночной и/или почечной недостаточностью.

Натеглинид -- производное D-фенилаланина. В отличие от других пероральных сахароснижающих средств, эффект натеглинида на секрецию инсулина более быстрый, но менее стойкий. Применяют натеглинид преимущественно для снижения постпрандиальной гипергликемии при диабете типа 2.

Бигуаниды, которые начали использовать для лечения сахарного диабета типа 2 в 70-е годы, не стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Их действие в основном определяется угнетением глюконеогенеза в печени (в т.ч. гликогенолиза) и повышением утилизации глюкозы периферическими тканями. Они также тормозят инактивирование инсулина и улучшают его связывание с инсулиновыми рецепторами (при этом повышается усвоение глюкозы и ее метаболизм).

Бигуаниды (в отличие от производных сульфонилмочевины) не снижают уровень глюкозы в крови у здоровых людей и у больных диабетом типа 2 после ночного голодания, но существенно ограничивают его возрастание после приема пищи, не вызывая при этом гипогликемию.

Гипогликемические бигуаниды -- метформин и другие -- также применяют при сахарном диабете типа 2. Помимо сахароснижающего действия, бигуаниды при длительном применении положительно влияют на липидный обмен. Препараты этой группы тормозят липогенез (процесс, при котором глюкоза и другие вещества превращаются в организме в жирные кислоты), активируют липолиз (процесс расщепления липидов, особенно содержащихся в жире триглицеридов, на составляющие их жирные кислоты под действием фермента липазы), понижают аппетит, способствуют уменьшению массы тела. В ряде случаев их применение сопровождается уменьшением содержания триглицеридов, холестерина и ЛПНП (определяемых натощак) в сыворотке крови. При сахарном диабете типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. Так, 85-90% больных сахарным диабетом типа 2 имеют повышенную массу тела. Поэтому при сочетании сахарного диабета типа 2 с избыточной массой тела показаны ЛС, нормализующие липидный обмен.

С 1997 года в клиническую практику вошли тиазолидиндионы (глитазоны), в основе химической структуры которых лежит тиазолидиновое кольцо. В эту новую группу противодиабетических средств входят пиоглитазон и росиглитазон. ЛС этой группы повышают чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировая ткань, печень) к инсулину, понижают синтез липидов в мышечных и жировых клетках. Тиазолидиндионы являются селективными агонистами ядерных рецепторов PPARг (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma). У человека эти рецепторы находятся в основных для действия инсулина «тканях-мишенях»: в жировой ткани, в скелетной мускулатуре и печени. Ядерные рецепторы PPARг регулируют транскрипцию инсулиноответственных генов, вовлеченных в контроль за продукцией, транспортом и утилизацией глюкозы. Кроме того, PPARг-чувствительные гены принимают участие в метаболизме жирных кислот.

Для того чтобы тиазолидиндионы оказывали свой эффект, необходимо присутствие инсулина. Эти ЛС снижают инсулинорезистентность периферических тканей и печени, увеличивают расход инсулинозависимой глюкозы и уменьшают выброс глюкозы из печени; снижают средние уровни триглицеридов, увеличивают концентрацию ЛПВП и холестерина; предотвращают гипергликемию натощак и после приема пищи, а также гликозилирование гемоглобина.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза, миглитол) тормозят расщепление поли- и олигосахаридов, уменьшая образование и всасывание глюкозы в кишечнике и предупреждая тем самым развитие постпрандиальной гипергликемии. Принятые с пищей углеводы в неизмененном виде попадают в нижние отделы тонкого и толстый кишечник, при этом всасывание моносахаридов пролонгируется до 3-4 ч. В отличие от сульфонамидных гипогликемических средств они не увеличивают высвобождение инсулина и, следовательно, не вызывают гипогликемию.

Показано, что длительная терапия акарбозой сопровождается достоверным снижением риска развития кардиальных осложнений атеросклеротического характера. Применяют ингибиторы альфа-глюкозидаз в виде монотерапии или в комбинации с другими пероральными гипогликемическими средствами. Начальная доза составляет 25-50 мг непосредственно перед едой или во время еды, и в последующем может быть постепенно увеличена (максимальная суточная доза 600 мг).

Показаниями к назначению ингибиторов альфа-глюкозидаз являются сахарный диабет типа 2 при неэффективности диетотерапии (курс которой должен составлять не менее 6 мес), а также сахарный диабет типа 1 (в составе комбинированной терапии).

Препараты этой группы могут вызывать диспептические явления, обусловленные нарушением переваривания и всасывания углеводов, которые метаболизируются в толстом кишечнике с образованием жирных кислот, углекислого газа и водорода. Поэтому при назначении ингибиторов альфа-глюкозидаз необходимо строгое соблюдение диеты с ограниченным содержанием сложных углеводов, в т.ч. сахарозы.

Акарбозу можно комбинировать с другими противодиабетическими средствами. Неомицин и колестирамин усиливают действие акарбозы, при этом возрастают частота и тяжесть побочных эффектов со стороны ЖКТ. При совместном применении с антацидами, адсорбентами и ферментами, улучшающими процесс пищеварения, эффективность акарбозы снижается.

В настоящее время появился принципиально новый класс гипогликемических средств -- инкретиномиметики. Инкретины -- гормоны, которые секретируются некоторыми типами клеток тонкого кишечника в ответ на прием пищи и стимулируют секрецию инсулина. Выделены два гормона -- глюкагоноподобный полипептид (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП).

К инкретиномиметикам относят 2 группы препаратов:

- вещества, имитирующие действие ГПП-1 -- аналоги ГПП-1 (лираглутид, эксенатид, ликсисенатид);

- вещества, пролонгирующие действие эндогенного ГПП-1 вследствие блокады дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) -- фермента, разрушающего ГПП-1 -- ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин).

Таким образом, группа гипогликемических средств включает целый ряд эффективных препаратов. Они обладают различным механизмом действия, отличаются по фармакокинетическим и фармакодинамическим параметрам. Знание этих особенностей позволяет врачу сделать максимально индивидуальный и правильный выбор терапии.

По мнению экспертов, принимавших участие в разработке Согласованного Постановления, в связи с тем, что изменения образа жизни не позволяют удерживать метаболический контроль в течение длительного времени, на первом этапе одномоментно должен назначаться метформин, практически на этапе установления диагноза. По их мнению, метформин рекомендуется на начальных этапах фармакологического лечения, в случае отсутствия специальных противопоказаний, в связи с его влиянием на уровень гликемии, отсутствия прибавки веса и/или гипогликемии, обычно при низком уровне побочных эффектов, хорошей переносимостью и относительно низкой стоимостью (схема 1) [5].

Следует отметить, что в лечении СД 2 типа бигуаниды начали применяться более 50 лет назад. Однако, в связи с частыми случаями возникновения лактат-ацидоза при приеме фенформина и буформина, производные гуанидина практически были исключены из терапии больных диабетом. Известно, что частота развития данного осложнения у разных препаратов неодинакова. Единственным препаратом, разрешенным к применению во многих странах, является метформин.

Сахароснижающее действие метформина обусловлено несколькими механизмами действия, не связанными с секрецией инсулина в-клетками. Во-первых, метформин в присутствии инсулина подавляет продукцию глюкозы печенью за счет повышения чувствительности гепатоцитов к инсулину, снижения глюконеогенеза, активизации обмена лактата, повышения синтеза гликогена и снижения гликогенолиза. Во-вторых, уменьшает инсулинорезистентность на уровне периферических тканей (жировой и мышечной) и печени за счет усиления и потенцирования действия инсулина, повышения сродства рецепторов к инсулину, восстановления нарушенных пострецепторных звеньев передачи сигнала, увеличения числа рецепторов к инсулину в клетках мишенях. В-третьих, метформин повышает утилизацию глюкозы в результате анаэробного гликолиза. В-четвертых, метформин несколько замедляет абсорбцию глюкозы в кишечнике, что в свою очередь приводит к сглаживанию постпрандиальных пиков гликемии. Возможно, это объясняется уменьшением скорости опорожнения желудка и моторики тонкой кишки. В-пятых, при приеме метформина происходит увеличение анаэробной утилизации глюкозы в кишечнике. Таким образом, с учетом перечисленных основных механизмов действия данного препарата правильнее говорить не об истинно гипогликемизирующем (сахароснижающем), а о антигипергликемическом, препятствующем повышению сахара крови, влиянии.

В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что метформин оказывает благоприятное действие на липидный спектр и на свертывающую систему крови. Он снижает концентрацию триглицеридов в плазме в среднем на 10-20%. Достоверное снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП, вероятно, происходит благодаря уменьшению их биосинтеза в кишечнике и печени. Метформин уменьшает концентрации хиломикронов и остатков хиломикронов после еды и несколько повышает концентрации холестерина ЛПВП [6].

Препарат усиливает процессы фибринолиза, вследствие чего уменьшается риск тромбообразования и сосудистых осложнений диабета.

Помимо этого, метформин обладает слабым анорексигенным действием.

Исследование BIGRO (BIGyanides and Prevention of the Risk of Obesity) продемонстрировало, что применение метформина у 324 больных с абдоминальным ожиреним сопровождалось более выраженным по сравнению с плацебо снижением массы тела, инсулина плазмы, общего холестерина и показателей фибринолиза.

В целом, у большинства пациентов переносимость препарата хорошая. Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить диарею и другие явления со стороны желудочно-кишечного тракта (металлический привкус во рту, анорексия, тошнота, рвота), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% больных, а за­тем самостоятельно проходят в течение нескольких дней. По всей видимости, эти расстройства связаны с влиянием метформина на замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике. Накапливаясь в ЖКТ, углеводы вызывают процессы брожения, метеоризм, что может создавать некоторые неудобства для пациента. Предотвращение или уменьшение отрицательного влияния препарата на ЖКТ обеспечивается назначением минимальных доз препарата с постепенной титрацией с интервалом в несколько дней.

Было рекомендовано начинать терапию метформином с низких доз - 500 мг, принимаемых 1 или 2 раза в сутки вместе с приемом пищи (завтрак и/или ужин). Через 5-7 дней, если не отмечены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, доза метформина может быть увеличена до 850 мг или 1000 мг после завтрака и после ужина. Если в ответ на увеличение дозы развиваются побочные эффекты, то доза снижается до первоначальной, с последующими попытками увеличить дозу позднее [2, 18].

Было отмечено, что максимально эффективная доза метформина обычно составляет 850 мг два раза в сутки, с умеренно более высокой эффективностью при повышении дозы до 3000 мг. Однако побочные эффекты могут ограничивать использование более высоких доз.

В целом, отдавая должное внимание представленному Согласованному Постановлению, необходимо отметить, что несмотря на наличие приверженцев метформина и в нашей стране, и за рубежом, существует и другая точка зрения, свидетельствующая о необходимости учитывать, что дефекты секреции инсулина играют важную роль в развитии и прогрессировании сахарного диабета 2 типа, а, следовательно, роль других препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа должна быть оценена должным образом.

Основной механизм действия препаратов сульфонилмочевины (СМ), как уже ранее было сказано, заключается в стимуляции секреции инсулина. Препараты СМ воздействуют на в-клетки поджелудочной железы, в частности, связываясь и закрывая К-АТФ-зависимые каналы клеточной мембраны. В результате этого происходит деполяризация клеточной мембраны, открытие Са2+ каналов, приток Са2+ и экзоцитоз инсулина из гранул [4, 8].

Важно отметить, что АТФ-зависимые К+-каналы находятся не только в поджелудочной железе, но и в миокарде, гладкой мускулатуре, нейронах и клетках эпителия. Поэтому, чрезвычайно важной характеристикой для препаратов СМ является специфичность связывания с рецепторами, расположенными именно на поверхности в-клеток поджелудочной же­лезы. Экстрапанкреатические эффекты препаратов СМ убедительно не доказаны, скорее всего, они связаны с уменьшением глюкозотоксичности благодаря стимуляции инсулина.

Лечение препаратами СМ, как правило, начинают с максимально низких доз, при необходимости постепенно увеличивая один раз в 5-7 дней до получения желаемого уровня гликемии. Пациентам с выраженной глюкозотоксичностью лечение можно сразу начинать с максимальной дозы, в дальнейшем, при необходимости, снижая ее по мере уменьшения уровня глюкозы крови.

К побочным эффектам препаратов СМ относятся гипогликемия, прибавка массы тела, кожная сыпь, зуд, желудочно-кишечные расстройства, нарушения состава крови, гипонатриемия, гепатотоксичность.

Тиазолидиндионы (глитазоны). Препараты этой группы принадлежат к новому классу пероральных сахароснижающих агентов, действующих на уровне рецепторов, активируемых пролиферацией пероксисом (PPAR). Эти рецепторы находятся в основном в ядрах клеток жировой и мышечной ткани. PPAR-г активация повышает чувствительность к инсулину через увеличение экспрессии многочисленных генов, кодирующих протеины, отвечающие за метаболизм глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК). В результате чего улучшается чувствительность к инсулину на уровне печени, мышечной и жировой ткани.

Тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность за счет увеличения количества транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-4) и улучшения условий утилизации глюкозы тканями, снижения уровня СЖК и триглицеридов в крови, усиление инсулинового пептида, подавления продукции глюкозы печенью, снижения фактора некроза опухоли и ремоделирования жировой ткани.

В России зарегистрированы и разрешены к клиническому применению 2 препарата из группы глитазонов: росиглитазон и пиоглитазон.

Тиазолидиндионы противопоказаны пациентам с сахарным диабетом 2 типа и сердечной недостаточностью III-IV класса по NYHA, при повышении печеночных трансаминаз › 3 раза выше верхней границы нормы, при беременности и лактации.

Результаты международных исследований показывают, что глитазоны эффективны для лечения сахарного диабета 2 типа. Применение росиглитазона в дозе 4 и 8 мг в сутки сопровождалось статистически достоверным снижением как уровня гликемии натощак на 0,9-2,1 ммоль/л и на 2-3 ммоль/л соответственно, так и постпрандиально, гликированный гемоглобин уменьшался на 0,3% и 0,6-0,7% соответственно [7]. Помимо этого, было продемонстрировано, что при лечении тиазолидиндионами случаи сердечной недостаточности встречаются с той же частотой, что и в группе плацебо (‹1%), в комбинации с инсулинотерапией - 1-3%, тогда как при проведении только терапии инсулином - 1% [8].

Прандиальные регуляторы - короткодействующие препараты, реализующие свои сахароснижающие свойства путем острой стимуляции секреции инсулина, что позволяет эффективно контролировать уровень гликемии после еды.

Механизм действия препаратов данной группы заключается в закрытии АТФ - чувствительных К+ каналов в клетках поджелудочной железы, что способствует деполяризации и открытию Са2+ каналов, в связи с чем увеличивается поступление кальция в в-клетки, что, в свою очередь, приводит к секреции инсулина.

Важно отметить, что действие глинидов на АТФ-чувствительные К+ каналы в в-клетке сопоставимо по силе действия с препаратами СМ, но реализуют данный эффект эти две группы препаратов через различные места связывания на поверхности в-клетки.

В нашей стране зарегистрированы два препарата этой группы: репаглинид и натеглинид.

Ингибиторы б-глюкозидазы

К этой группе препаратов относятся средства, которые конкурируют с пищевыми углеводами за связывающие центры ферментов желудочно-кишечного тракта, участвующих в расщеплении и всасывании углеводов, то есть являются конкурентными ингибиторами.

В нашей стране зарегистрирован только один препарат из этой группы - акарбоза.

Под действием акарбозы количество поглощаемых углеводов не уменьшается, но их всасывание значительно замедляется, тем самым надежно предотвращая резкое повышение сахара крови после еды. При этом сам препарат практически не расщепляется и не всасывается в кровь.

Акарбоза не стимулирует секрецию инсулина из в-клеток поджелудочной железы, поэтому не приводит к гиперинсулинемии, не вызывает гипогликемии. Замедление всасывания глюкозы в кровь под влиянием данного препарата облегчает функционирование поджелудочной железы и предохраняет ее от перенапряжения и истощения. Доказано, что акарбоза уменьшает инсулинорезистентность. При длительном применении приводит к выравниванию суточной гликемической кривой, снижению среднесуточного уровня гликемии, уменьшению уровня гликемии натощак, а также к снижению и нормализации уровня гликированного гемоглобина, что способствует профилактике поздних осложнений сахарного диабета [1]. Лечение акарбозой начинают с 50 мг во время ужина, постепенно увеличивая дозу до 300 мг в сутки (по 100 мг 3 раза в день).

И, наконец, следует отметить результаты применения акарбозы с целью профилактики сахарного диабета 2 типа - Stop NIDDM. В рамках этого исследования было продемонстрировано, что применение акарбозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе позволило снизить риск развития сахарного диабета 2 типа на 37% [9].

Инкретиномиметики (агонисты рецепторов глюкагоно-подобного полипептида-1)

Первый инкретиномиметик, утвержденный US FDA для лечения больных сахарным диабетом 2 типа, является эксенатид (BYETTA). Механизм действия этого препарата тесно связан с основными биологическими эффектами гормонов желудочно-кишечного тракта - инкретинами. Известно, что прием пищи стимулирует образование многих гормонов желудочно-кишечного тракта, вовлеченных в регуляцию секреции желудочного сока, панкреатических ферментов, вызывает сокращение желчного пузыря и обеспечивает всасывание нутриентов.

Наиболее популярным и наиболее изученным в настоящее время является глюкагоно-подобный полипептид-1 (ГПП-1). ГПП-1 продуцируется энтеро-эндокринными L-клетками тонкого кишечника, и регуляция его секреции из эндокринных клеток ЖКТ осуществляется с помощью нескольких внутриклеточных сигналов, включая протеин киназу А, протеин киназу С и кальций. Многочисленные экспериментальные работы продемонстрировали, что секреция ГПП-1 контролируется нутриентами, а так­же нервными и эндокринными сигналами. В исследованиях Kieffer T.Y., 1999, Drucker D.J., 1998, Massimo S.P., 1998, было показано, что ГПП-1 секретируется в ответ на прием смешанной пищи и таких отдельных составляющих, как глюкоза, жирные кис­лоты и пищевые волокна. Так, пероральный прием глюкозы у человека приводил к двухфазному увеличению ГПП-1 в плазме, тогда как внутривенные инфузии глюкозы имели минимальный эффект. Период полужизни циркулирующего, биологически активного ГПП-1 меньше, чем 2 минуты. Такой короткий период полужизни ГПП-1 в плазме обусловлен протеазной активностью фермента дипептидилпептидаза IV (ДПП-IV). Учитывая роль желудочно-кишечных гормонов в регуляции углеводного обмена предложены два новых класса препаратов: инкретиномиметики и ингибиторы ДПП-IV [15, 19].

Под действием эксенатида происходит глюкозозависимое усиление секреции инсулина, восстановление первой фазы секреции инсулина, подавление секреции глюкагона и СЖК, замедление опорожнения желудка и уменьшение потребления пищи [10-12].

В различных международных исследованиях было продемонстрировано, что эффекты эксенатида независимы от длительности и степени тяжести сахарного диабета 2 типа [13,14].

Стартовая доза эксенатида 5 мкг два раза в сутки в течение 60 минут перед завтраком и перед ужином. Через 1 месяц от начала терапии дозу можно увеличить до 10 мкг два раза в сутки.

Основным побочным явлением является тошнота лег­кой или умеренной степени тяжести, проходящая через 1-2 недели.

Таким образом, этот принципиально новый класс препаратов показан для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа как дополнительная терапия к метформину, производным сульфонилмочевины или их комбинации для улучшения гликемического контроля.

Ингибитор дипептидилпептидазы-IV

В прошлом году на мировом фармацевтическом рынке появился новый класс пероральных препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа - ингибитор ДПП-IV. Первым и единственным представителем данного класса, рекомендованным FDA, является ситаглиптин. Механизм действие этого препарата, также как и действие эксенатида, тесно связан с основными биологическими эффектами гормонов желудочно-кишечного тракта. Ситаглиптин является мощным, полностью обратимым ингибитором фермента ДПП-4, тем самым приводящим к повышению уровня активных форм инкретинов. Действие ситаглиптина состоит в усилении глюкозозависимого инсулинового ответа и одновременное подавление глюкозозависимой секреции глюкагона на фоне повышения уровня глюкозы крови. По результатам проведенных многочисленных международных исследований ситаглиптина получены следующие данные:

- значительное и стабильное снижение уровней глюкозы плазмы натощак;

- значительное снижение колебаний уровней глюкозы плазмы после приема пищи;

- значительное снижение уровня гликированного гемоглобина;

- улучшение функции b-клеток.

Частота гипогликемии в проведенных исследованиях была низкой и равной той, которая наблюдалась при приеме плацебо. Ситаглиптин не влияет на массу тела, что также важно при лечении больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением. Данный препарат имеет большую продолжительность действия, поэтому принимается 1 раз в сутки.

Многим пациентам с сахарным диабетом 2 типа для достижения и поддержания в течение длительного времени целевых значений гликемии монотерапии обычно бывает недостаточно.

Исследование UKPDS продемонстрировало прогрессивное течение СД 2 типа. Известно, что функция в-клеток ухудшается со скоростью примерно 5% в год от момента установления диагноза. Этим объясняется снижение эффективности монотерапии, выявленным при оценке количества пациентов, имевших уровень гликированного гемоглобина менее 7% через 3,6 и 9 лет от начала наблюдения. Таким образом, с целью сохранения контроля гликемии и предупреждения развития осложнений диабета необходимо постоянное усиление сахароснижающей терапии [16]. Поэтому, применение комбинированной терапии на ранних и последующих этапах заболевания считается вполне оправданным. Следует отметить, наиболее предпочтительными являются комбинации пероральных сахароснижающих препаратов, воздействующих на оба патофизиологических дефекта сахарного диабета 2 типа (например, метформин в сочетании с сульфонилмочевиной, сульфонилмочевина в комбинации с эксенатидом). Наиболее эффективной комбинацией является инсулин в сочетании с метформином. Важно отметить, что комбинированная терапия инсулина и тиазолидиндионов в настоящее время в странах Евросоюза не утверждена.

Немаловажную роль при лечении пациентов играет степень выполнения рекомендаций, предписанных врачом (комплаентность). Очевидно, что чем больше количество препаратов, тем комплаентность ниже. В связи с этим фармацевтическими компаниями разработаны фиксированные комбинированные препараты. Такая терапия обеспечивает максимальную эффективность в достижении почти нормального гликемического контроля: имеется возможность снизить до минимума побочные действия компонентов комбинации за счет низкой дозировки. Все это приводит к улучшению качества жизни больных и повышает приверженность к лечению.

провизор фармацевтический сахарный диабет

2. Материалы и методы исследования

2.1 Контент-анализ локальных нормативных документов аптечных организаций

Контент-анализ -- это метод качественно-количественного анализа содержания документов с целью выявления или измерения различных фактов и тенденций, отраженных в этих документах. Особенность контент-анализа состоит в том, что он изучает документы в их социальном контексте. Может использоваться как основной метод исследования (например, контент-анализ текста при исследовании политической направленности газеты), параллельный, т.е. в сочетании с другими методами (напр., в исследовании эффективности функционирования средств массовой информации), вспомогательный или контрольный (напр., при классификации ответов на открытые вопросы анкет).

Не все документы могут стать объектом контент-анализа. Необходимо, чтобы исследуемое содержание позволило задать однозначное правило для надежного фиксирования нужных характеристик (принцип формализации), а также, чтобы интересующие исследователя элементы содержания встречались с достаточной частотой (принцип статистической значимости). Чаще всего в качестве объектов исследования контент-анализа выступают сообщения печати, радио, телевидения, протоколы собраний, письма, приказы, распоряжения и т.д., а также данные свободных интервью и открытые вопросы анкет. Основные направления применения контент-анализа: выявление того, что существовало до текста и что тем или иным образом получило в нем отражение (текст как индикатор определенных сторон изучаемого); определение того, что существует только в тексте как таковом; выявление того, что будет существовать после текста, т.е. после его восприятия адресатом (оценка различных эффектов воздействия).

В рамках данной работы, был проведен контент-анализ нормативных документов, которые касаются именно фармацевтического консультирования и в результате работы выделили следующие главные аспекты консультирования которыми должны пользоваться фармацевты:

- ФЗ №61 от 12.04.2010 «Об обращении ЛС», статья 56: Аптечные организации несут ответственность за несоблюдение правил отпуска лекарственных препаратов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

- Приказ МЗ РФ № 785 от 14.12.2005 г. «О порядке отпуска лекарственных средств»: В случае отсутствия в аптечном учреждении работник аптечного учреждения может осуществлять его синонимическую замену с согласия пациента.

- Приказ № 110 от 12.02.2007 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: Выполнение правил синонимической замены при назначении лекарственных средств в случаях отсутствия в аптечном учреждении (организации) лекарственных средств, включенных в стандарты медицинской помощи.

- Государственный образовательный стандарт по высшему профессиональному образованию "Фармация» от 26.03.2001г.: Провизор-выпускник подготовлен к решению следующих задач: Оказание консультативной помощи специалистам лечебно- профилактических, фармацевтических учреждений и населению по вопросам применения лекарственных средств.

- Государственный образовательный стандарт МинОбр РФ среднего профессионального образования по специальности 060108 «Фармация» от 1.09.2002 г.%: Основные виды профессиональной деятельности: Информационно-консультативная - оказание консультативной помощи специалистам лечебно-профилактических, фармацевтических организаций, населению по вопросам применения и хранения лекарственных средств.

- Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 80 "Об утверждении Отраслевого стандарта "Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях»: Аптечные организации могут осуществлять следующие функции: предоставление населению необходимой информации по надлежащему использованию и хранению лекарственных препаратов, оказание консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения; предоставление информации об имеющихся в аптеке лекарственных препаратах, а также о новых лекарственных препаратах.

- Приказ № 88 от 26 марта 2001г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения»: Информация, которую должна содержать формулярная статья на лекарственный препарат.

- ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г.: Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

...