Организация медицинской помощи больным с эндокринной патологией

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1.Распространенность заболеваний эндокринной системы

1.2. Организация медицинской помощи больным с эндокринной патологией

1.3 Терапевтическое обучение пациентов с эндокринными заболеваниями

1.4 Качество жизни и психологические аспекты пациентов с эндокринными заболеваниями

Глава II. База и методика исследования

2.1 Характеристика базы исследования

2.2 Характеристика методики исследования

2.3 Нормативно-правовая база Российской Федерации, регламентирующая вопросы социально-медицинского обеспечения больных сахарным диабетом

Глава III. Характеристика больных с эндокринной патологией

3.1 Медико-социальная характеристика пациентов эндокринного отделения

3.2 Анализ мнения пациентов эндокринологического отделения об удовлетворенности качеством медицинской помощи по результатам социологического опроса

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложение



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГРСД Государственный регистр сахарного диабета

ЩЖ щитовидная железа

СД сахарный диабет

ИЗСД инсулинозависимый сахарный диабет

ИНСД инсулинонезависимый сахарный диабет

РЩЖ рак щитовидной железы

заболевание эндокринный жизнь качество



ВВЕДЕНИЕ

Болезни эндокринной системы составляют важнейшую медико-социальную проблему. Это объясняется их широким распространением в популяции, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных и высокой инвалидизацией пациентов. По данным Всемирной организации здравоохранения, число больных эндокринными заболеваниями в мире постоянно растет, увеличиваясь с каждым годом. В этом отношении Россия не является исключением . Эндокринные заболевания занимают шестое место в структуре распространенности заболеваний населения нетрудоспособного возраста. Данные патологии(особенно сахарный диабет и заболевания щитовидной железы) приобрели масштабы эпидемии, а наличие высокого риска развития тяжелых системных осложнений является серьезной проблемой для населения в целом.

Сахарный диабет представляет серьезную медико-социальную проблему в здравоохранении, что обусловлено его высокой распространенностью, хроническим течением и высокой инвалидизацией. Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД является развитие осложнений, связанных с недостаточной компенсацией углеводного обмена. Комплекс причин таких как, увеличение распространенности избыточного веса , ожирения, отсутствие физической активности, негативное воздействие окружающей среды и немало важная причина как низкий уровень знаний о профилактике болезней, ведет к нарушениям обмена веществ и расстройству питания. Сахарный диабет является приоритетом первого порядка систем здравоохранения всех без исключения стран мира. В настоящее время на нашей планете только по обращаемости насчитывается 246 млн. больных сахарным диабетом, причем около 50% всех больных приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст - 40-59 лет. Еще 20 лет назад численность больных сахарным диабетом в мире не превышала 30 млн. человек.

Распределение тиреоидной патологии также имеет медико-социальную значимость и актуальность, которая обуславливается тем, что практически все регионы России являются регионами с природным дефицитом йода. При этом спектр йоддефицитных заболеваний весьма широк и не ограничивается только зобом, нарушается репродуктивные функции женщины и снижается интеллектуальный потенциал населения. Высокая заболеваемость выявлена в районах, прилегающих к зонам расположения крупных промышленно-транспортных объектов с неблагоприятной этиологией и факторами приводящие к формированию стресса. При этом эндокринные заболевания могут приводить и усугублять течение многих других заболеваний.

Большинство эндокринных заболеваний требуют постоянного лечения. При хорошем лечении и контроле наличие эндокринной патологии не сказывается на качестве жизни - человек может выбирать профессию по своему желанию, принимать активное участие в социальной жизни, иметь семью, здоровых детей.

Изменения общественно-политических и социально-экономических условий в России требуют реформирование системы здравоохранения и в том числе совершенствование системы оказания специализированной помощи больным эндокринными заболеваниями .Знание медико-социальных характеристик больных диабетом и заболеваниями щитовидной железы, поступающих в эндокринологическое отделение современных многопрофильных больниц, необходимо для эффективной организации планирования стационарной медицинской помощи таким пациентам.

Основной целью данной работы, на основе различных источников информации, является анализ медико-социальной характеристики пациентов с эндокринной патологией и выявление специализированной помощи таким больным в современных условиях.



Задачи исследования:

1. Изучить организационную структуру и функции эндокринной службы.

2. Проанализировать структуру больных с эндокринной патологией поступивших на лечение в эндокринное отделение многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

3. По данным анкетирования проанализировать медико-социальный состав пациентов с эндокринными заболеваниями.

4. Изучить мнение пациентов об удовлетворенности качеством медицинской помощи и организации санитарно-просветительской работы.

5. Проанализировать действующую нормативно-правовую базу Российской Федерации, регламентирующую вопросы социально-медицинского обеспечения больных с сахарным диабетом.



ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Распространенность заболеваний эндокринной системы

Несмотря на успехи современной медицины, на сегодняшний день проблема эндокринных болезней является актуальной как для большинства стран мира, так и для Российской Федерации.

Актуальность диагностики, лечения и профилактики эндокринных заболеваний на современном этапе обусловлена их социальной значимостью и распространенностью в популяции.

Доля больных с патологией эндокринной системы постоянно увеличивается во всех экономически развитых странах мира. Ведущее место в структуре всех эндокринных заболеваний занимают сахарный диабет (СД), заболевания щитовидной железы и ожирение. На сегодняшний день СД является одним из самых опасных вызовов мировому сообществу и важным приоритетом национальных систем здравоохранения. Еще два десятка лет назад численность больных СД в мире не превышала 130 млн. человек. Если в 2013 году численность пациентов с СД в мире составила 387 млн. человек, увеличившись, таким образом, более чем в 2 раза за последние 10 лет, то уже в 2015 году IDF опубликовала данные о том, что численность больных СД в мире превысила 415 млн. человек.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире около 30% населения имеет риск развития йододефицитных заболеваний, причем у 600 млн человек имеется увеличение щитовидной железы (ЩЖ) в виде эндемического зоба. Для Российской Федерации, проблема заболеваний ЩЖ всегда была актуальной, тем более что за последние 20 лет отмечается их рост. По данным E. Mazzaferri и R. Kloos, ежегодно в мире выявляют 0,5-10 случаев рака ЩЖ на 100 тыс. населения.

Ожирение часто сочетается с различными заболеваниями и, возможно, является главным фактором риска их развития в развитых странах, оттесняя на второй план курение. Болезни сердца, СД, рак, бронхиальная астма, нарушения дыхания во время сна, артриты, репродуктивные осложнения и психологические нарушения, в основе развития которых лежит ожирение, не только приводят к росту общей заболеваемости, но и являются причиной не менее чем 300 000 летальных исходов в год.

Показатели общей заболеваемости эндокринными болезнями в 2010-2016 гг. имеют тенденцию к росту (рис.1). За изучаемый период показатель общей заболеваемости увеличился с 5985,6 до 7818,6 больных на 100 000 населения; общее число больных за 6 лет возросло на 30,6%.

В целом по России в 2016 г. было зарегистрировано 11 457 751 больных с эндокринными болезнями. По сравнению с 2015 г., показатель повысился на 5,4%. Общая заболеваемость по итогам 2016 г. составила 7818,6 случаев на 100 000 населения. Показатель имеет значительные территориальные различия. Показатели общей заболеваемости достоверно выше общероссийских отмечены в Северо-Западном, Приволжском, Уральском и Сибирском федеральных округах (p?0,01). Более низкие, чем в целом по стране, значения отмечены в Центральном, Южном, Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральных округах (p?0,01) (рис.2). В 2016 г. рост показателя против уровня 2015 г. имел место в Центральном (+3,64%), Северо-Западном (+4,17%), Южном (+8,52%), Северо-Кавказском (+13,4%), Приволжском (+3,53%), Уральском (+7,34), Сибирском (+6,2%), Дальневосточном (+2,7%) федеральных округах. В целом, как наиболее неблагополучные территории следует выделить Северо-Западный, Приволжский и Сибирский федеральные округа, где показатели в течение последних шести лет превышают среднероссийские и продолжают расти.

Показатели первичной заболеваемости эндокринными болезнями в 2010-2013 гг. находились примерно на одном уровне, а в 2013-2016 гг. отмечается рост .За изучаемый период показатель первичной заболеваемости увеличился с 1029,8 до 1390,4 больных на 100 000 населения; общее число больных за 6 лет возросло на 35%.

В целом по России в 2016 г. было впервые выявлено 2 037 592 больных с эндокринными болезнями. По сравнению с 2015 г., показатель повысился на 4,34%. Первичная заболеваемость по итогам 2016 г. составила 1390,4 случаев на 100 000 населения. Показатель имеет значительные территориальные различия. Показатели первичной заболеваемости достоверно выше общероссийских отмечены в Северо-Западном, Приволжском, Уральском и Сибирском федеральных округах (p?0,01). Более низкие, чем в целом по стране, значения отмечены в Центральном, Южном, Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральных округах (p?0,01).

Рост показателя против уровня 2015 г. в 2016 г. имел место в Центральном (+0,93%), Северо- Западном (+0,63%), Южном (+6,63%), Приволжском (+0,5%), Уральском (+11,9%) и Сибирском (+12,3%) федеральных округах. В Северо-Кавказском (-3,9%) и Дальневосточном (-9,95%) федеральных округах отмечено снижение числа впервые выявленных больных против показателя 2015 г.

Как наиболее неблагополучные территории следует выделить Северо-Западный, Уральский, а также Приволжский и Сибирский округа, где показатели в течение последних лет превышают среднероссийские и продолжают расти. В Северо-Кавказском федеральном округе показатели частоты постановки эндокринных болезней превышают среднероссийские, но в 2016 г. наметилась тенденция к их снижению.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что общая заболеваемость эндокринными болезнями в 2016 году в целом по России повысилась относительно показателей 2015 года. Что касается отдельных регионов РФ, то там показатели 2010-2016 гг. имеют различные территориальные различия и характеризуются как увеличением темпов прироста общей заболеваемости в 2016 г. так и их снижением в ряду отдельных регионов РФ.

Первичная заболеваемость эндокринными болезнями в 2016 году в целом повысилась относительно показателей 2015 года. Что касается отдельных регионов РФ, то там показатели 2010-2016 гг. имеют различные территориальные различия и характеризуются как увеличением темпов прироста первичной заболеваемости в 2016 г. так и их снижением в ряду отдельных регионов РФ.

1.2Организация медицинской помощи больным с эндокринной патологией

Эндокринологическая помощь - вид специализированной медицинской помощи, оказываемой больным с эндокринной патологией. Организация этого вида медпомощи имеет большую социальную значимость, учитывая распространенность эндокринных заболеваний, особенно сахарного диабета, длительность и тяжесть их течения, возможность тяжелых осложнений.

Главной задачей эндокринологической службы является лечение и профилактика эндокринных заболеваний. В министерствах при лечебно-профилактических управлениях имеются внештатный главный эндокринолог, инспектор, которые руководят службой своего региона. В краевых, областных, городских отделах здравоохранения обязанности главного специалиста выполняют главные врачи соответствующего противозобного (эндокринологического) диспансера. Во всех городских поликлиниках введена штатная должность эндокринолога из расчета обслуживания 50 000 взрослого населения и 25 000 детского населения. В одних введены должности эндокринолога за счет общих штатов больницы, в других районах выделены терапевты и педиатры, которым поручено обслуживание больных эндокринными заболеваниями.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 899н

"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология". Медицинская помощь взрослому населению по профилю "эндокринология"оказывается в виде:

· скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

· первичной медико-санитарной помощи;

· специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

· -амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

· -в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

· -стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Эндокринологическая помощь оказывается в эндокринологических диспансерах, специализированных кабинетах городских поликлиник, в т.ч. детских, терапевтических, хирургических и детских эндокринологических отделениях многопрофильных больниц и эндокринологических диспансеров.

Основными функциями кабинета врача-эндокринолога являются:

· обследование, диагностика, лечение и диспансеризация больных;

· направление больных для оказания медицинской помощи по профилю "эндокринология" в стационарных условиях;

· организация обучения больных сахарным диабетом;

· ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством;

· оказание неотложной медицинской помощи по профилю "эндокринология";

· внедрение в практику новых современных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы;

· изучение качества и объема оказания медицинской помощи по профилю "эндокринология" и разработка мероприятий по ее улучшению;

· изучение распространенности эндокринных заболеваний.

Специализированными лечебно-профилактическими и организационно-методическими центрами по борьбе с эндокринными заболеваниями являются эндокринологические диспансеры, организуемые в соответствии с потребностью населения в эндокринологической помощи в областных, краевых, республиканских центрах и в городах с населением свыше 400 тыс. жителей. В состав диспансера могут входить амбулаторно-поликлиническое отделение, диагностическое отделение (лаборатории, кабинеты функциональной, рентгенологической, радиоизотопной, иммуноферментной, гормональной диагностики), стационарные отделения, организационно-методический кабинет.

Основные обязанности диспансера следующие:

· разработка плана эндокринологической службы;

· оказание организационно-методической помощи лечебным учреждениям в борьбе с эндокринной заболеваемостью;

· изучение состояния эндокринной заболеваемости;

· обеспечение доброкачественности профилактических мероприятий;

· инспектирование и инструктаж в области специализированной эндокринологической помощи населению периферических лечебных и санитарных учреждений, кабинетов, участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов;

· организация массовых обследований населения с целью выявления эндокринной патологии;

· осуществление консультативной, диагностической и стационарной помощи эндокринным больным;

· организация и контроль за диспансеризацией эндокринных больных;

· планирование и участие в повышении квалификации врачей-эндокринологов и других специалистов по эндокринологии;

· изучение посещаемости эндокринными больными профильных и других кабинетов, объема и качества амбулаторного лечения;

· изучение работы профильных стационаров, отделений, коек, выделенных для обслуживания больных;

· изучение частоты и характера осложнений, смертности, исходов оперативного вмешательства у эндокринных больных, изучение причин ком и коматозных состояний, проведение мер по их предупреждению;

· участие в составлении заявок на гормональные препараты, их распределение и контроль за использованием.

Основными задачами диспансера являются:

· оказание лечебно-диагностической и консультативной помощи больным эндокринными заболеваниями: организационно-методическое руководство эндокринологическими отделениями, кабинетами и другими лечебно-профилактическими учреждениями в районе его деятельности;

· составление регистра больных эндокринными заболеваниями;

· проведение и организация мероприятий по раннему выявлению, профилактике эндокринных заболеваний, улучшению качества диагностики, лечения и диспансеризации больных с эндокринной патологией в лечебно-профилактических учреждениях соответствующей территории.

Главный врач эндокринологического диспансера является внештатным главным эндокринологом соответствующего органа здравоохранения .

Амбулаторно-поликлиническая помощь больным с эндокринной патологией оказывается в эндокринологических кабинетах, основными задачами которых являются профилактика и выявление эндокринных заболеваний, оказание квалифицированной лечебно-диагностической и консультативной помощи, участие в повышении знаний медицинского персонала в области эндокринологии, отбор больных на госпитализацию в специализированные отделения больниц и диспансеров, гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни. Учитывая сложность диагностики ряда эндокринных болезней, большую частоту сопутствующих заболеваний и осложнений, врачи-эндокринологи должны работать в тесном контакте со специалистами различного профиля поликлиник, женских консультаций и других лечебно-профилактических учреждений. Очень важное место в работе врачей-эндокринологов занимает диспансеризация в связи с наличием значительных контингентов больных, находящихся под постоянным наблюдением. На должность врача эндокринологического кабинета назначается квалифицированный врач, имеющий стаж работы по терапии не менее 3 лет и прошедший специальную подготовку по эндокринологии.

Стационарная Э. п. оказывается в специализированных терапевтических, хирургических и детских отделениях эндокринологических диспансеров или многопрофильных больниц, имеющих в своем составе лаборатории с необходимым набором исследований больных с эндокринной патологией. При этом эндокринологическое хирургическое отделение организуется только в составе стационара, где есть эндокринологическое терапевтическое отделение, и должно иметь операционный блок, перевязочные, процедурный кабинет, кабинет для проведения биопсий щитовидной железы, пневмографических исследований яичников и надпочечников, ультразвуковых, тепловизорных исследований. Для госпитализации больных в эндокринологическое хирургическое отделение необходимо совместное заключение эндокринолога терапевта и эндокринолога-хирурга о наличии показаний к хирургическому лечению. Детское эндокринологическое отделение должно иметь боксированные палаты, помещения для сбора мочи, помещения для проведения лечебной физкультуры и массажа, комнаты для матерей. Основными задачами эндокринологических отделений являются оказание квалифицированной стационарной специализированной помощи и консультативной помощи врачам других отделений и учреждений в вопросах дифференциальной диагностики и лечения больных эндокринными заболеваниями. На должность заведующего эндокринологическим терапевтическим отделением назначается, как правило, врач, закончивший клиническую ординатуру по эндокринологии и имеющий стаж практической работы по специальности не менее 3 лет; эндокринологическим хирургическим отделением - врач-хирург со стажем работы не менее 5 лет, прошедший специальную подготовку по эндокринной хирургии; детским эндокринологическим отделением - врач, закончивший клиническую ординатуру по детской эндокринологии и имеющий стаж практической работы по специальности не менее 5 лет.

1.3 Терапевтическое обучение пациентов с эндокринными заболеваниями

Сегодня мало у кого вызывает сомнение тот факт, что без активного, компетентного и долгосрочного участия самого пациента в лечебном процессе достижение терапевтических целей и стойкая компенсация клинико-метаболических показателей практически невозможны, даже при наличии самых современных препаратов и средств их введения в организм. В связи с этим возникает важнейшая задача - обучение больных методам контроля за заболеванием и привлечение их к регулярному (каждодневному) участию в терапевтическом процессе. Учитывая тот факт, что СД является на сегодняшний день неизлечимым заболеванием, то смело можно говорить о необходимости пожизненного обучения пациентов.

Экспертами ВОЗ в 1998 г. терапевтическое обучение было названо важнейшим элементом лечения большого числа хронических заболеваний, и в первую очередь СД.Принцип «командного подхода», где сам пациент становится полноправным участником терапевтического процесса наравне с эндокринологом, диетологом, психологом, окулистом, неврологом и другими специалистами, является на сегодняшний день основополагающим принципом безопасного, эффективного и многофакторного управления СД.

В настоящее время структурированные программы обучения являются базисным компонентом лечения больных СД.Активно разрабатываются, внедряются и исследуются электронные дневники самоконтроля, различные симуляторы, калькуляторы доз инсулина, дистанционные формы обучения с помощью телекоммуникационных систем и интернета, игровые и интерактивные программы, электронные базы данных.

Процент пациентов, имеющих неудовлетворительный контроль СД, во всем мире остается достаточно высоким, несмотря на достижения науки и фармакологии. Постоянно увеличивающееся количество больных СД делает практически невозможным оказание профессиональной медицинской помощи пациентам на повседневной основе и с учетом всех индивидуальных обстоятельств жизни конкретного человека. Таким образом, мы нуждаемся в новых подходах к управлению СД, способных показывать клиническую и экономическую эффективность .Использование в качестве такого «инструмента» телекоммуникационных систем и интернета может обеспечить мониторинг данных самоконтроля врачом в режиме реального времени, возможность немедленной «обратной связи» с больным, индивидуализацию терапии, диеты, режима физических нагрузок, долгосрочную мотивацию и психологическую поддержку пациента.

Все пациенты с СД вынуждены непрерывно учитывать большое количество факторов, которые могут повлиять на уровень гликемии, - количество и качество потребляемой пищи, физическую активность, стрессы, сопутствующие заболевания, женщины - фазу менструального цикла. Разрабатываются электронные дневники самоконтроля [48] и «калькуляторы (помощники, советники, эдвайзеры) доз», которые помогают пациентам в принятии сложных терапевтических решений. Электронные программы такого типа - это определенные математические модели, работающие с несколькими переменными. В программу вводятся определенные параметры, индивидуально подобранные для конкретного человека с учетом его возраста, сопутствующих заболеваний; степени тяжести, уровня компенсации и особенностей течения СД.

Большинство специалистов в области терапевтического обучения сходятся во мнении, что наиболее удачная форма преподнесения информации больным - это интерактивная беседа, диалог, в которых сам пациент принимает активное участие. Игровые формы нередко используются при обучении детей, больных СД. С 2005 г. для обучения больных применяются интерактивные карты.Данные карты представляют собой наглядное пособие, выполненное в виде настольной игры, и предназначены для рассмотрения таких тем, как «Жизнь с сахарным диабетом», «Как развивается сахарный диабет», «Здоровое питание и поддержание физической активности», «Начало лечения инсулином».Авторы проекта отмечают высокую эффективность таких форм обучения.

Центры обучения («школы больных диабетом») работают на базах окружных эндокринологических отделений и специализированных отделений стационаров и используют преимущественно структурированные программы, предложенные для практического применения Эндокринологическим научным центром.

Минимальный штат «школы обучения» должен состоять из специалиста, проводящего обучение, и медицинской сестры. Возможно привлечение к работе специалиста по «диабетической стопе» и психолога.

Взаимоотношения в коллективе «школы обучения» строятся по принципу единой команды, где в центре деятельности всех ее членов находится непосредственно сам больной. Важнейшей задачей школы для больных является формирование и поддержание у больных стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни. Успех обучения определяется формированием мотивации больных, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Мотивация -- это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обучающего во время занятия (как именно он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, как объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных).

Не менее важна для обучения обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или неверными. При этом реакция обучающего заключается не в простой констатации («да» или «нет»), но и в объяснении, почему ответ верен или неверен; она также должна включать в себя элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во время занятий ведется непрерывный непрямой контроль усвоения материала, достижения целей обучения; проверяются практические навыки. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.

Оценка эффективности обучения. Важной задачей является постоянное длительное наблюдение со стороны врача, а также эффективный самоконтроль и самолечение со стороны больного. С учетом привлечения врачей общей практики к ведению таких пациентов методы оценки эффективности обучения пациентов могут быть ими использованы для оценки своей деятельности по оказанию помощи пациентам с сахарным диабетом 2-типа.

Качество оказания помощи больным сахарным диабетом целесообразно оценивать до проведения программы, непосредственно после ее окончания.

Таким образом, терапевтическое обучение больных сегодня - это важнейший и обязательный элемент профилактики, безопасного и эффективного лечения многих хронических заболеваний, в том числе СД, который должен быть интегрирован в алгоритмы многофакторного управления этими состояниями с целью улучшения клинико-метаболических показателей и психолого-эмоционального состояния больных.

1.4 Качество жизни и психологические аспекты пациентов с эндокринными заболеваниями

Традиционно в медицинской науке и практике было принято обращать внимание на биомедицинские аспекты заболевания: клинические и метаболические параметры. Однако при хронических заболеваниях на первый план выдвигаются аспекты их влияния на жизнь больного , его психический и социальный статус, как в отношениях самой болезни, так и результатов ее лечения.

Важно различать понятие "качество жизни" и "состояние здоровья". Субъективная оценка человеком состоянии свое здоровья является одной из составляющих качества жизни, но это далеко не все, чем качество жизни определяется. Человек совсем не обязательно будет считать качество жизни хорошим только потому, что имеет хорошее здоровье и не испытывает тревоги или депрессии. Понимание различий между этими двумя понятиями при оценке качества жизни также важно и при выборе инструмента (опросника) исследования.

Понятие КЖ первоначально являлось чисто социологическим. Чаще всего, этот термин трактуется как описание определенных социальных и физических возможностей и особенностей индивидуума. Прежде всего, КЖ обозначает способность личности существовать в обществе и выполнять определенные функции, соответственно своему положению, получая удовлетворение от их выполнения. Это понятие объединяет в себе показатели содержательности труда и досуга, удовлетворенности ими, уровня комфорта в труде и быту, качества питания и условий приема пищи, качества одежды и предметов обихода, качества жилья, жилой и окружающей среды вообще, качества функционирования социальных институтов, уровня удовлетворения потребностей в общении, знаниях, творчестве и т.д. Однако, как бы ни были важны все эти аспекты, не меньшее внимание должно быть уделено "субъективным критериям" - физическому, психическому и социальному благополучию, т.е. здоровью, как его определяет ВОЗ. В связи с этим выделяются и медицинские аспекты КЖ. Под медицинскими аспектами КЖ понимают роль самого заболевания, ограничение функциональной способности, наступающее в результате этого заболевания, а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность и самочувствие больного. На фоне постоянного увеличения случаев хронических заболеваний, медицина направила все усилии на профилактические мероприятия.

Необходимость следования многим предписаниям по контролю заболевания, симптомы острой гипо- или гипергликемии , угроза или наличие поздних осложнений диабета могут стать причиной психологической подавленности и ухудшения качества жизни и привести к нежеланию дальнейшего выполнения дальнейшего выполнения рекомендаций по лечению.

Изучение КЖ приобретает все большее значение в оценке результатов лечения СД и в рамках контролируемых клинических испытаний.

Среди множества факторов, влияющих на КЖ при СД, можно выделить наиболее значимые:

• ограничения в питании, - вероятно, самый уязвимый компонент КЖ ;

• требования по самоконтролю и лечению, нередко возлагающие на пациента большую нагрузку (здесь имеются в виду и затраты времени, и высокое психологическое напряжение, связанное с необходимостью непрерывного контроля СД, невозможность «каникул» в лечебном процессе);

• непрекращающаяся угроза осложнений, провоцирующая возникновение тревоги и депрессии, а в дальнейшем, при условии их развития, значительное снижение способности пациента к функционированию в повседневной жизни;

• боязнь гипогликемии, ведущая, помимо снижения эмоционального благополучия, к ограничениям физической активности;

• трудности общения, связанные со страхом отвержения со стороны окружающих, опасениями потерять работу, внутрисемейными проблемами и т.д.;

• финансовое бремя лечения, которое ложится не только на систему здравоохранения, но в значительной степени на самого пациента и его семью.

СД часто сопутствует депрессивная симптоматика, имеющая выраженное негативное влияние на КЖ . Имеются данные о том, что для больных СД наличие депрессии является более сильной предпосылкой таких медицинских исходов, как госпитализация и смертность, чем физические и метаболические факторы, наличие осложнений, индекс массы тела и уровень гликированного гемоглобина.

Таким образом, уровень КЖ может стать определяющим фактором в способности пациента управлять своим заболеванием и обеспечить здоровье и благополучие в дальнейшем. Все вышесказанное особенно важно для детей и подростков, которым предстоит прожить с диабетом еще много лет.

Оценка КЖ при диабете включает тщательное исследование ущерба в трех основных сферах функционирования человека: физической, психологической и социальной. Она фактически представляет собой обсуждение с пациентом личной стороны жизни с диабетом, выяснение того, как заболевание вторгается в его жизнь. 

В настоящее время основным методом, позволяющим оценить КЖ или его составляющие, является применение опросников. Эти инструменты создаются в соответствии с четко определенными критериями и перед применением в клинической работе проходят проверку по своим психометрическим свойствам.

К таким свойствам относятся:

• валидность (validity) - способность опросника оценивать заявленную в названии характеристику (например, именно КЖ, а не какие-либо аспекты физического функционирования или эмоционального благополучия), т.е. валидность показывает, в какой степени инструмент измеряет именно то, для измерения чего он предназначен;

• надежность (reliability) - способность опросника давать постоянные и точные измерения при прочих одинаковых условиях;

• чувствительность (responsivness) - способность опросника регистрировать достоверные изменения в соответствии с изменением состояния респондента, например, в процессе лечения.

Полученные при помощи этих опросников результаты исследователи трактуют как качество жизни, связанное со здоровьем.



ГЛАВА 2.

БАЗА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика методики исследования

В качестве основной базы исследования было выбрано отделение

эндокринологии многопрофильной больницы ПСПБГМУ им. акад. Павлова.

Это многопрофильный стационар, расположенный в историческом центре города Санкт-Петербург.

История Первого Санкт-Петербургского государственного медицинский университета имени академика И. П. Павлова (бывший 1-й Ленинградский медицинский институт им. академика И. П. Павлова),государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации берет свое начало с открытия 14 (26) сентября 1897 года Женского медицинского института (ЖМИ) - первого в России и в Европе учебного заведения, в котором женщинам предоставлялась возможность получить высшее медицинское образование. Вскоре после открытия Женский медицинский институт становится общепризнанным и авторитетным примером организации высшего медицинского образования и науки. Структура вуза включает в себя 69 кафедр, 56 научных лабораторий, 11 институтов, НИИ и центров. Базы университета располагаются в клиниках вуза и в 43 крупных больницах и поликлиниках Санкт-Петербурга. Клиники и кафедры ЖМИ становились центрами разработки и внедрения в медицинскую практику самых передовых методов диагностики и лечения. Сегодня Университет продолжает развиваться в рамках современных направлений образования, медицины и науки.

Отделение эндокринологии специализируется на обследовании и лечении пациентов с различными заболеваниями эндокринной системы. Значимым в работе данного эндокринного отделения является возможность проведения хирургических вмешательств пациентам с эндокринными заболеваниями, а также их комплексная диагностика и лечение осложнений. Такой подход реализуется за счет привлечения всех отделений стационара для диагностики и лечения осложнений.

В клинике работают три отделения:

Отдел кардиологии

Кардиологическое отделение №1

Терапевтическое отделение №1

Отдел эндокринологии

Эндокринологическое отделение

Методы диагностика:

Денситометрия

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная (ядерно-магнитная) томография

Рентгенография черепа

Сцинтиграфия щитовидной железы

Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы (пункция щитовидной железы)

Ультразвуковая диагностика

Основными задачами отделения являются:

Оказание специализированной экстренной и плановой помощи, диагностики и лечебной и профилактической помощи больным с эндокринными заболеваниями;

? Разработка и проведение мероприятий по улучшению и внедрению новых методов диагностики, лечения, диспансеризации и профилактики эндокринных заболеваний;

? Проведение санитарно просветительской работы с больными

? Внедрение и введение образовательных программ для больных с целью профилактики осложнений эндокринологических заболеваний

2.2 Характеристика методики исследования.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач был использован метод социологического (анонимное анкетирование) исследования.

В исследовании, проведенное в соответствии с поставленными задачами, можно выделить два этапа.

На первом этапе проведен обзор литературы, изучено состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных авторов, сформирована цель, задачи исследования, составлен план и программа сбора материала, его обработки и анализа. Определены основные проблемы в организации медицинской помощи больным с эндокринологическими заболеваниями.

На втором этапе было проведен анализ структуры пациентов лечившихся на эндокринном отделении. В ходе исследования использованы учетные статистические данные.

На третьем этапе было проведено социологическое исследование с целью изучить мнения пациентов с эндокринной патологией о их отношении к своему заболеванию, к качеству жизни, к системе организационных мероприятий при эндокринной патологии, а также изучение мнений о эффективности проведения санитарно-просветительских работ

Анкетирование пациентов проводилось по специально разработанной анкете (приложение №2).

Всего было заполнено 32 анкеты в возрасте от 18 лет и старше и состояла из 5 разделов.

Представленные в анкете вопросы, в основном, закрытого типа, т. е. имеют полный набор вариантов ответов на них (альтернативные вопросы (один вариант ответа)

Первый раздел позволяет представить общую характеристики респондентов: пол, возраст, социальное положение, диагноз, длительность заболеваний. Второй раздел посвящен проблеме профилактики заболевания, отношение к болезни, третий-анализу качеству жизни, четвертый рассчитан изучить мнение респондентов о санитарном просвещении заболеваний эндокринной системы. Пятый - для определения удовлетворенности оказанной медицинской помощи. Анкета включала в себя 40 вопросов.

Кроме того, в ходе работы был проведен анализ нормативно-правовой базы Российской Федерации, регламентирующей вопросы социально-медицинского обеспечения больных с сахарным диабетом.

2.3 Нормативно-правовая база Российской Федерации, регламентирующая вопросы социально-медицинского обеспечения больных с сахарным диабетом

Указ Президента РФ от 8 мая 1996 г. N 676

"О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом"

В целях реализации конституционного права граждан Российской Федерации на охрану здоровья, улучшения организации лечебно-профилактической помощи лицам, больным сахарным диабетом, постановляю:

1. Правительству Российской Федерации в 2-месячный срок:

разработать и утвердить в установленном порядке федеральную целевую программу "Сахарный диабет", предусмотрев в ней меры государственной поддержки производства российских высококачественных сахароснижающих лекарственных средств, прежде всего генно-инженерного человеческого инсулина, и диетических пищевых продуктов, в том числе сахарозаменителей, а также развитие и совершенствование диабетологической службы, решение проблем социальной и правовой защиты лиц, больных сахарным диабетом;

создать межведомственную комиссию для обеспечения согласованных действий при решении задач жизнеобеспечения лиц, больных сахарным диабетом.

2. Общероссийским и региональным государственным телерадиовещательным организациям оказывать содействие Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в организации передач по вопросам диагностики, лечения, профилактики сахарного диабета и его осложнений.

3. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить региональные программы, направленные на оказание помощи лицам, больным сахарным диабетом, предусмотрев в них меры по обеспечению этих лиц высококачественными сахароснижающими препаратами и диетическими продуктами.

В 2004 году был принят модельный закон о государственной медико-социальной защиты лиц ,больных сахарным диабетом, распространяющийся на граждан РФ, а также на постоянно проживающих на территории РФ и лиц без гражданства с установленным диагнозом сахарный диабет подверженным медицинским учреждением государственной или муниципальных систем здравоохранения.

Цели государственной медико-социальной защиты лиц, больных сахарным диабетом, являются:

1. Создание необходимых условий для их жизнедеятельности и охраны здоровья;

2. Поддержание необходимого социального уровня их жизнедеятельности в любом возрасте

3. Устранение препятствий для наиболее полной интеграции в обществе, независимости, равноправия, самостоятельности.

Принципами реализации государственной медико-социальной защиты лиц, больных сахарным диабетом, являются;

· гарантированное предоставление бесплатного минимального объема медико-социальной защиты;

· доступность медико-социальной защиты независимо от места проживания и (или) пребывания граждан;

· ответственность органов государственной власти и местного самоуправления, их должностных лиц за неисполнение законодательства в области медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом;

· соблюдение единства интересов и координация действий органов государственной власти, местного самоуправления, хозяйствующих субъектов, общественных объединений (организаций) и граждан в сфере медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом;

· обеспечение социальной справедливости при реализации прав в сфере медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом, вне зависимости от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, социального статуса, семейного положения, места жительства, отношения к религии, принадлежности к общественным объединениям (организациям), а также других обстоятельств;

· приоритетность предоставления медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом, детям и молодежи, беременным и кормящим женщинам, лицам преклонного возраста и инвалидам;

· государственная поддержка научных исследований в области прогнозирования и разработки новых методов профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета и решения связанных с ним социальных проблем;

· обеспечение равных условий деятельности в указанной сфере медико-социальных служб всех форм собственности.

Основные права граждан, больных сахарным диабетом:

1. Лицам, больным сахарным диабетом, с момента постановки указанным в статье 2 настоящего Федерального закона медицинским учреждением диагноза о наличии данного заболевания, принадлежат и гарантируются государством права на охрану здоровья в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами Российской Федерации, настоящим Федеральным законом и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации.

2. К числу основных прав лиц, больных сахарным диабетом, относятся:

a) право на оказание бесплатных квалифицированных медицинских услуг первичной медико-санитарной, скорой, неотложной, специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, профилактику осложнений сахарного диабета;

b) доступность схем лечения диабета, включая право на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами, средствами самоконтроля, средствами введения инсулина, средствами дезинфекции кожи перед введением инсулина в пределах, установленных единым национальным минимумом мер медико-социальной защиты;

c) обучение основам компенсации диабета;

d) конфиденциальность информации о заболевании сахарным диабетом и его осложнениях, иной информации личного характера, ставшей известной работнику медико-социальной службы при оказании медико-социальных услуг;

e) возможность получения образования и профессиональной подготовки;

f) обеспечение равных условий и возможностей самореализации для всех лиц, больных сахарным диабетом, включая несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, лиц трудоспособного возраста и пожилых людей;

g) выбор организации и формы медико-социального обслуживания;

h) бесплатную информацию о своих правах, обязанностях, видах, порядке и условиях оказания медико-социальных услуг;

i) получение медико-социального обслуживания и отказ от него с согласия лица, больного сахарным диабетом.

3. Медико-социальное обслуживание осуществляется на основании обращения лица, больного сахарным диабетом, его опекуна, попечителя, другого законного представителя, органа государственной власти, органа местного самоуправления, общественного объединения, созданного лицами, больными сахарным диабетом, или в их защиту.

Законодательство о медико-социальной защите граждан, больных сахарным диабетом

1. Законодательство о медико-социальной защите граждан, больных сахарным диабетом, состоит из настоящего Закона, других законов и нормативных правовых актов государства, а также законов и нормативных правовых актов административно-территориальных единиц государства.

2. Законы и иные нормативно-правовые акты государства, а также законы и нормативно-правовые акты административно-территориальных единиц государства, прямо или косвенно касающиеся вопросов медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом, должны соответствовать настоящему Закону. В случае возникновения разногласий действуют нормы настоящего Закона.

3. Государство признает приоритет международного права в тех случаях, когда нормативно-правовые акты государства вступают в противоречие с нормами международного права.



ГЛАВА 3

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

3.1 Медико-социальная характеристика пациентов эндокринологического отделения

Научное обоснование организации деятельности эндокринологического отделения требует анализа характеристики пациентов, изучения их отношения к болезни, их ответственности перед своим здоровьем, оценки качества жизни больных и оценки качества работы среднего медицинского персонала. В связи с этим был проведен анализ пациентов с эндокринной патологией.

Среди госпитализированных в эндокринологическое отделение пациентов во время проведения исследования преобладали женщины (56,25%), доля мужчин составила (43,75%). В возрастной структуре большая доля приходится на пациентов 40-50 лет (37,5%), на возраст до 40 лет приходится 31,25%, и 25% составили люди в возрасте 50-60 лет. Наименьшую долю в момент опроса составили люди старше 60 лет (6,25%), среди женщин преобладала возрастная группа от 40-50 лет(44,4%) , а среди мужчин группа до 40 лет ( 42,85%) ( табл. 3.1).

Таблица 3.1

Распределение больных по полу и возрасту, %

Возраст пол	До 40 лет	40-50 лет	50-60 лет	Больше 60 лет	Итого
Женский	22,2%	44,4%	22,2%	11,2%	100%
Мужской	42,8%	28,6%	28,6%	0%	100%
Всего	31,25%	37,5%	25%	6,25%	100%

По данным исследования больше половины составляют рабочие люди (56,25%), на долю неработающих пенсионеров пришлось 25%, 12,5% являются работающие пенсионеры, а 6,25% студенты.

Как видно из круговой диаграммы наблюдается различия социального положения взависимости от половой принадлежности.

Большую часть составили работающие женщины(66,6%) и работающие мужчины(42,8%).

В то время как наименьшую долю среди женщин заняли работающие пенсионерки(11,2%), а среди мужчин студенты (14,3%) (рис. 3.1).

Рис. 3.1 Распределение мужчин и женщин по социальному положению:

Женщины



Мужчины

Мы проводили исследования среди пациентов с заболеванием щитовидной железы,а также больных СД 1, 2 типа.

Самая большая доля пришлась на больных СД 2 типа(37,5%), на СД 1 типа и заболевание щитовидной железы пришлась равная доля (31,25%) (рис. 3.2).

Рис 3.2 Нозологический состав больных эндокринологического отделения:

Как показало исследование СД 1 типа больше приходится на людей до 40 лет (60%), в свою очередь СД 2 типа на 40-50 лет (49,9%), а заболевания щитовидной железы в равной мере (40 %) приходится на возрастные группы 40-50 лет и 50-60 лет (табл.3.2).

Табл. 3.2 Заболевания в таблице возрастной структуры:

Возраст Заб-ние	До 40 лет	40-50 лет	50-60лет	Больше 60 лет	Итог
СД 1 типа	60%	40%	0	0	100%
СД 2 типа	16,7%	49,9%	16,7%	16,7%	100%
Заболевания щитовидной железы	20%	40%	40%	0	100%

На вопрос кто же несет ответственность за здоровье пациентов, мужчины и женщины ответили по разному.

Большинство и мужчин (57,1%) и женщин (56,6%) сказали, что ответственность за своё здоровье несут сами. 6 мужчин возложили ответственность своего здоровья на своих близких (42,9%), но никто не ответил, что ответственность несут их лечащие врачи.

В то время, как женщины, не возлагают ответственности на близких (0%), но считают, что врачи ответственны за их здоровье ( 44,4%)(рис. 3.3).



Рис.3.3

Мужчины:

Женщины:

Ровно половина пациентов эндокринологического отделения сказали, что придерживаются рекомендованной диеты(50%). Не придерживаются диеты 6,25%, и придерживаются, но не регулярно43,75% (рис.3.4).

Рис.3.4

Данная таблица показывает соблюдение диеты в зависимости от возраста. Мы можем увидеть,что после 40 лет диету соблюдают чаще, а не соблюдают до 40 лет. Несмотря на это многие соблюдают диету нерегулярно (40-50лет)(табл.3.3).

Табл.3.3

Возраст Ответы*	До 40 лет	40-50 лет	50-60 лет	Больше 60 лет	Итог
Да	25%	37,5%	37,5%	0%	100%
Нет	100%	0%	0%	0%	100%
Не регулярно	28,6%	42,8%	14,3%	14,3%	100%
Всего	31,25%	37,5%	25%	6,25%	100%

*Варианты ответов на вопрос пациентам стали ли они соблюдать рекомендованную диету.

По данным исследования выяснилось, что ни один человек не относится к профилактическим осмотрам отрицательно. Положительно относится 75%, 25%-относятся безразлично(рис.3.5)

Рис.3.5

Опрашиваемые не относятся отрицательно к профилактическим осмотрам, но несмотря на это 18,75% посещают врача с целью профилактики раз в несколько лет, 43,75% посещают раз в год и 37,5% приходят на профилактический прием раз в 6 месяцев(рис.3.6).

Рис.3.6

Благодаря исследованию мы смогли понять пропускают ли прием лекарств мужчины и женщины, при хорошем самочувствии.

Таким образом сделали выводы, что большинство мужчин (57,2%) и женщин (66,7%) не пропускают прием препаратов при хорошем самочувствии(табл.3.4)

Табл.3.4

Ответы пол	Да	Нет	Итог
Мужской	42,8%	57,2%	100%
Женский	33,3%	66,7%	100%
Всего	37,5%	62,5%	100%

Анкетирование показало, что 31,25% пациентов эндокринологического отделения употребляют алкоголь и 68,75%, тех кто не пью даже на праздники.

Мы решили посмотреть, как люди оценивают свое здоровье, при том что ровно 50% опрошенных употребляют табачные изделия(табл.3.5)

...