Диагностика и лечение патологий желудочно-кишечного тракта

Для клинической картины гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны длительные, тупые ноющие боли в правом подреберье. При УЗИ желчный пузырь может быть несколько увеличен в размерах, гипотоничен.

В соответствии с рекомендациями Римского-III Консенсуса, при функциональном заболевании желчного пузыря не должно быть не только никаких его структурных заболеваний и конкрементов, но и билиарного сладжа (осадка по данным УЗИ). Показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы должны быть в пределах нормы, а также необходимо наличие признаков функционального билиарного расстройства (таблица). Кроме того, после введения холекинетика (внутривенно холецистокинина или его аналога) желчный пузырь должен сократиться менее, чем на 40% от исходного. В практических условиях такой тест невозможен. В наших условиях при диагностике гипомоторной дискинезии желчного пузыря иногда ориентируются на следующий критерий: после приема двух желтков за 2 часа желчный пузырь сокращается менее чем на Ѕ своего первоначального объема. В практической работе обычно основываются на клинических признаках.

Дисфункция сфинктера Одди - расстройство моторики сфинктера Одди (спазм), связанное с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилятацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. При дисфункции сфинктера Одди должно быть соответствие критериям функционального расстройства, приведенным в табле. Ведущим клиническим проявлением этого расстройства является боль в правом подреберье. Нередко дисфункция сфинктера Одди наблюдается у пациентов, имеющих в анамнезе холецистэктомию.

Различают функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди и функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди. При функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди обязательным требованием является нормальный уровень амилазы/липазы в сыворотке крови, а дополнительным критерием считается подъем трансаминаз сыворотки, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, наблюдающийся при болях, причем такое соответствие должно быть зарегистрировано хотя бы 2 раза. При панкреатическом расстройстве сфинктера Одди повышается уровень амилазы/липазы в сыворотке крови вместе с эпизодами болей.

Следует помнить, что, кроме холецистита и функциональной патологии желчевыводящей системы, существуют другие заболевания желчного пузыря, которые могут вызывать боли в правом подреберье. Это может быть холестероз желчного пузыря, хотя он чаще протекает бессимптомно. Холестероз желчного пузыря может быть сетчатым, полипозно-сетчатым и полипозным. При УЗИ признаки холестероза, особенно при наличии полипов, выявляются достаточно хорошо. Редкой причиной болей может быть сифонопатия, когда пузырный проток извитой, а желчный пузырь округлый («яблоко на ветке»). При УЗИ достаточно легко выявляются аденомиоматоз, опухоли и даже паразиты (аскариды) желчного пузыря.

Следует учитывать, что, кроме патологии желчевыводящей системы, причиной болей в правом подреберье могут быть заболевания других органов, в частности: эрозии и язва луковицы двенадцатиперстной кишки; синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит, опухоли гепато-панкреато-билиарной системы и забрюшинного пространства, правосторонний хронический пиелонефрит, правосторонний нефролитиаз, воспалительные заболевания и опухоли толстой кишки и правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Обследование

Объем обследования пациента, имеющего установленный ранее хронический калькулезный холецистит, существенно отличается от объема обследования при начальной диагностике хронического холецистита и билиарной дискинезии. При хроническом калькулезном холецистите пациент обычно обращается в случае обострения заболевания или возникновения острого холецистита. В таком случае, прежде всего, нужно сделать общий анализ крови и УЗИ, ведение пациента осуществляет хирург.

Программа обследования больного с предварительным диагнозом «хронический холецистит» требует дифференциальной диагностики синдрома болей в правом подреберье, основные причины которого перечислены в предыдущем разделе. Поэтому объем обследования может оказаться обширным.

В соответствии со «Стандартами диагностики и лечения» в РБ на районном, межрайонном и городском уровнях при диагностике хронического холецистита проводят следующий объем обследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови (глюкоза, АлАТ, АсАТ, билирубин и мочевина), альфа-амилаза мочи, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, при необходимости - иммунологическое исследование HBsAg, antiHCV, обзорный снимок брюшной полости, ректороманоскопия или сигмоскопия, ирригоскопия и консультация хирурга. На областном уровне, при необходимости, осуществляется компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ). Ключевое значение имеет УЗИ желчевыводящей системы.

Может возникнуть необходимость в УЗИ почек и забрюшинного пространства.

При диагностике билиарной дискинезии (спазма сфинктера Одди) используют тот же план обследования. В случае диагностики дисфункции (гипомоторной дискинезии) желчного пузыря следует изучать его сократимость, однако ограничения этого теста при использовании пищевого раздражителя описаны в предыдущем разделе.

Лечебные мероприятия

Рекомендуется диета с низким содержанием жиров. Следует учитывать индивидуальную переносимость пищи.

Острый холецистит требует немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение хронического калькулезного холецистита заключается в плановой холецистэктомии. В настоящее время это, как правило, лапароскопическая холецистэктомия. В отдельных случаях холецистолитиаза, очень редко, применяют медикаментозное растворение конкрементов желчного пузыря, которое требует соблюдения ряда условий (в желчном пузыре имеется несколько мелких свежих холестериновых конкрементов, сократительная функция желчного пузыря сохранена), а успех лечения наблюдается не всегда. При этом применяют урсодезоксихолевую кислоту в дозе 10-12,5 мг/кг массы тела продолжительностью 6-12 мес. При выборе хирургом консервативного варианта ведения острого холецистита или обострения хронического холецистита, парентерально назначается антибактериальная терапия: например, амоксициллина-клавуланат или ципрофлоксацин, лучше с метронидазолом; возможно применение цефотаксима или цефуроксима.

Лечение хронического калькулезного холецистита заключается в плановой холецистэктомии.

При папиллостенозе в сочетании со спазмом сфинктера Одди используется папиллосфинктеротомия.

Учитывая, что спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков вызывает боли, основой терапевтического лечения при болевом синдроме у больных хроническим холециститом и билиарной дискинезией являются миоспазмолитики и холиноблокаторы. Из холиноблокаторов используется гиосцин бутилбромид (Бускопан), который назначают по 1 драже (10 мг) 3-4 раза в день в течение 2 нед. Длительность курсового приема холиноблокаторов и миоспазмолитиков обычно составляет 1-3 нед. Обычно после курсового приема быстродействующие миоспазмолитики применяют для снятия болей «по требованию».

Для неотложной помощи используют парентеральное введение платифиллина, атропина, баралгина, дротаверина или других холиноблокаторов и/или спазмолитиков при отсутствии противопоказаний. Для купирования приступа болей можно использовать прием нифедипина под язык (10-20 мг) или нитроглицерина под язык (0,0005 мг).

Из миоспазмолитиков наиболее распространенным является дротаверин (40 мг 3 раза вдень за 30-40 мин до еды), который при курсовом приеме назначают на 7-14 дней, а затем - «по требованию».

Также применяют миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 1 капс (200 мг) 2 раза в день утром и вечером, лучше за 20 мин до еды, длительность лечения - 2-4 нед. Капсулу следует проглатывать с водой, не разжевывая. Преимущественно на гладкую мускулатуру сфинктера Одди действует миоспазмолитик гимекромон (одестон), который принимают по 200-400 мг (1-2 табл.) за полчаса до еды 3 раза в день в течение 1-3 нед.

Положительная динамика при билиарных болях, особенно имеющих характер тупых, ноющих и длительных (гипомоторная дискинезия), достигается при использовании желчегонных препаратов, преимущественно растительных, и тюбажа. Назначение желчегонных препаратов не имеет убедительного обоснования с позиций доказательной медицины, но с успехом используется эмпирически многие десятилетия.

Современный препарат, сочетающий холеретическое и холекинетическое действия, - «Холагогум» - содержит корень и /или масло куркумы, масло мяты и чистотел. Препарат хорошо переносится и может назначаться во время беременности и кормления грудью по 1 капс 3 раза в день за 30 мин до еды.

«Гепабене» (250 мг экстракта фумарии - дымянки аптечной - и 70-100 мг экстракта расторопши пятнистой) снимает спазм сфинктера Одди, улучшает отток желчи из желчного пузыря, нормализует холесекреторную функцию гепатоцита, часто устраняет обстипационный синдром (наклонность к запорам). Назначается по 1 капс. 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Аналогичным действием обладает «Гепатофальк-планта» (экстракт расторопши, куркумы и чистотела).

При всех видах билиарной дискинезии возможно применение «Хофитола» (экстракт из свежих листьев артишока) по 0,2-0,4 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение месяца; «Фебихола» (препарат из красного индийского шафрана) по 0,1 г 3 раза в день; «Холафлюкса» - желчегонного чая в виде отвара или в гранулах (по 1 чайной ложке гранул на 1 стакан воды) 3 раза в день за 30 мин до еды.

Кроме перечисленных препаратов, можно использовать фитотерапию, например, бессмертник, кукурузные рыльца или стандартные комбинации в виде «желчегонного чая». Синтетический холеретик никодин оказывает антимикробное действие.

Тюбаж применяют при гипомоторной дискинезии желчного пузыря или билиарных болях тупого, ноющего характера. Принцип тюбажа заключается в применении холекинетика, вызывающего мощное сокращение желчного пузыря и выброс пузырной желчи. В большинстве случаев лучше осуществлять применение холекинетика на фоне действия холеретика. Тюбажи осуществляют сначала 2 раза в неделю, а затем 1 раз в неделю. Процедура проводится следующим образом. Вечером перед сном пациент принимает стандартную дозу какого-нибудь легкого холеретика, например, холосас 1-2 чайные ложечки или отвар шиповника. Рано утром натощак лучше еще раз принять гидрохолеретик, например, желчегонный чай, а через 2-3 часа - холекинетик, наиболее мощным вариантом которого будет 50-100 мл слегка теплого оливкового масла. Пациент должен лежать на правом боку на теплой, но не горячей грелке в течение 2 часов. Возможен вариант с использованием утром натощак теплой минеральной воды с добавлением 1/3 чайной ложки карловарской соли или 10-20 г ксилита (сорбита), а также еще один вариант - 200 мл теплого отвара шиповника с 1 столовой ложкой меда и 1 желтком. Разовое послабление стула в течение дня является показателем успешности процедуры.

Тюбаж нельзя осуществлять при обострении хронического холецистита, а также при наличии конкрементов в желчном пузыре или в желчных протоках.

В комплексную программу лечения можно включить ЛФК с упражнениями для укрепления мышц брюшного пресса по тонизирующей или щадящей методикам, физиотерапию для улучшения деятельности вегетативной нервной системы и воздействия на желчный пузырь в стимулирующем или расслабляющем режимах, фитотерапию и применение минеральных вод.

Диспансеризация

По желчнокаменной болезни пациент наблюдается 1 раз в год у врача-хирурга, при необходимости у врача-терапевта. Перечень и частота диагностических исследований, необходимых для контроля за заболеванием: общий анализ крови и другие методы исследования по медицинским показаниям. Основные лечебно-профилактические мероприятия: диета, медикаментозная терапия, раннее оперативное лечение (по медицинским показаниям). Критерии эффективности диспансеризации: снижение нетрудоспособности, улучшение клинических показателей, ликвидация осложнений, отсутствие инвалидности. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: отсутствие нетрудоспособности.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение традиционно успешно используется больным хроническим бескаменным холециститом и пациентам с функциональным расстройством желчного пузыря и желчных протоков. Особое преимущество среди лечебных факторов придается минеральной воде, хотя нет данных доказательной медицины о таких эффектах.

Критерии временной нетрудоспособности

Больные острым холециститом или хроническим калькулезным холециститом при возникновении обострения подлежат госпитализации.

При клинико-лабораторных признаках обострения хронического холецистита возможно амбулаторное лечение в течение нескольких дней.

В случае функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди трудоспособность, как правило, сохранена, однако в отдельных случаях, при резко выраженном некупирующемся болевом синдроме, возможна временная нетрудоспособность в течение 2-3 дней.

Показания для направления на МСЭ

Показания для направления на МРЭК обычно отсутствуют.

Инвалидность

Неосложненный хронический холецистит и функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди не могут являться причиной инвалидизации. Стойкий выраженный болевой синдром является показанием для холецистэктомии.

Реабилитация

Медицинский аспект включает:

§ рациональное питание;

§ борьбу со злоупотреблением алкоголем и курением;

§ лечение с учетом типа заболевания желчевыводящей системы;

§ выявление и лечение сопутствующих заболеваний;

санаторно-курортное лечение.

5.ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

К 86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии,

К 86.1 Другие хронические панкреатиты.

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, вызывающее замещение паренхимы соединительной тканью и развитие нарушений экзо- и эндокринной функции.

Хронический панкреатит в Европе встречается у 0,25 % населения, возраст больных составляет 30-40 лет, чаще заболевание встречается у мужчин. В последние годы наблюдается рост числа больных острым и хроническим панкреатитом.

Этиология и патогенез. Заболевание является полиэтиологичным. Важное значение имеют алкоголь и наследственная прерасположенность.

Причины хронического панкреатита:

* алкоголь (более 20 г/сут). Употребление 100 г алкоголя (полбутылки водки) или 2 л пива ежедневно в течение 3-5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы и к клинической симптоматике хронического панкреатита;

* обструкция протоков (стриктуры, конкременты);

* генетические мутации;

* гиперлипидемия;

* токсические вещества и лекарства (фенацетин, кортикостероиды, гипотиазид, фуросемид, эстрогены, сульфаниламиды, тетрациклин, трихопол, нитрофураны, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты для проведения химиотерапии при злокачественной опухоли);

* гиперкальциемия;

* гипертриглицеридемия;

* аутоиммунный;

* ХПН;

* тропический вариант (механизмы неизвестны).

Периодически возникающий острый воспалительный процесс (острый панкреатит) приводит к развитию фиброзной ткани, деформирующей и стенозирующей панкреатические протоки. При алкогольном панкреатите происходит образование кальцификатов в ткани поджелудочной железы, а иногда даже образование конкрементов (вирсунголитов) в протоках железы. Это также вызывает нарушение оттока панкреатического секрета.

Секрет поджелудочной железы (1-1,5 л/сут) содержит протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза А, карбоксипептидаза В, эластаза, калликреин), липолитические ферменты (липаза, фосфолипаза А2, карбоксилэстераза), амилолитический фермент амилазу и бикарбонаты. Выработка ферментов стимулируется кишечным гормоном холецистокинином-панкреозимином, который вырабатывается в стенке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки под воздействием жирной пищи. Секреция жидкой составляющей панкреатического сока и бикарбонатов стимулируется секретином, который образуется в стенке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки под действием соляной кислоты. Выработка ферментов поджелудочной железы регулируется по механизму отрицательной обратной связи: когда их в просвете тонкой кишки достаточно и расщепление белков и жиров идет в должной степени, срабатывает механизм, угнетающий продукцию панкреатического сока.

В норме за сутки у человека вырабатывается 200 000-400 000 МЕ липазы. Для ингибирования панкреатической секреции необходимо 150-300 мг трипсина в час, липазы - не менее 20 000 МЕ.

Нарушение оттока секрета приводит к повышению давления в протоковой системе, что вызывает боль. В норме ферменты поджелудочной железы активируются только в просвете двенадцатиперстной кишки, что предохраняет железу от самопереваривания. Если активизируются ферменты в поджелудочной железе, выделяются биологически активные вещества, цитокины и возникает острое воспаление (панкреатит).

При хроническом панкреатите основной причиной боли является растяжение протока. Поэтому лечение болевого синдрома при хроническом панкреатите направлено на уменьшение внешнесекреторной функции железы, т.е. выработки панкреатического сока. Это достигается применением антисекреторных (уменьшается выработка соляной кислоты и, соответственно, стимуляция секреции панкреатического сока) и ферментных препаратов (срабатывает отрицательная обратная связь и уменьшается выработка панкреатических внешнесекреторных ферментов).

Классификация

Единой общепринятой международной классификации хронических панкреатитов не существует. На сегодняшний день в клинической практике используется эмпирическая рабочая классификация, которая вобрала в себя отдельные фрагменты нескольких классификаций: А.Л.Гребенев, 1982 г. и 1996 г.; Марсельско-Римская, 1988 г.; TIGAR-O 2001 г. Наиболее часто различают: хронический кальцифицирующий панкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, хронический обструктивный панкреатит (редкая форма, наблюдается при нарушении оттока из-за обструкции главного панкреатического протока за счет опухоли, стриктуры или папиллярного стеноза), хронический аутоиммунный панкреатит. Последний вариант введен недавно. Различают изолированный аутоиммунный хронический панкреатит и синдром аутоиммунного хронического панкреатита при синдроме Шегрена, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и других аутоиммунных заболеваниях.

Хронический кальцифицирующий панкреатит почти всегда является алкогольным.

По особенностям клиники различают следующие формы хронического панкреатита, которые можно отразить в диагнозе (А.Л.Гребенев, 1982 г. и 1996 г.): болевая, псевдоопухолевая (с механической желтухой), диспепсическая, латентная (длительно бессимптомно протекающая). В каждом случае указывают, имеет место фаза ремиссии или обострения. Следует учитывать, что в практике терапевта понятие «обострение» хронического панкреатита может основываться на ухудшении течения заболевания (прежде всего, усилении болей), однако клинических, лабораторных и инструментальных признаков острого панкреатита при этом нет. Возможна трактовка острого панкреатита на фоне хронического как обострение хронического панкреатита при наличии данных об остром панкреатите, хотя однозначных взглядов на этот вопрос нет.

По течению заболевания выделяют 3 степени тяжести хронического панкреатита (А.Л.Гребенев, 1982 г. и 1996 г.). Обострения при легкой степени тяжести хронического панкреатита возникают 1-3 раза в год. При средней тяжести хронического панкреатита обострения до 4-5 раз в год, имеются признаки внешне- и внутрисекреторных функциональных нарушений. Отмечается похудание, поносы. При тяжелой форме заболевания обострения хронического панкреатита наблюдаются 6-7 раз в год, длительные, имеются выраженные признаки нарушения внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы: поносы, мальдигестия, мальабсорбция, повышенный уровень глюкозы в крови.

В диагнозе указываются также осложнения: кисты, сахарный диабет, кальцификация, тромбоз селезеночной вены, стеноз протока поджелудочной железы и др.

Примеры формулировки диагноза:

Хронический кальцифицирующий панкреатит с нарушением оттока, средняя степень тяжести, фаза ремиссии. Псевдокиста поджелудочной железы.

Хронический рецидивирующий панкреатит, средняя степень тяжести, фаза обострения. Нарушенный тест толерантности к глюкозе.

Клиника и диагностика

Основные клинические проявления хронического панкреатита:

* боль;

* мальдигестия (нарушение внутриполостного кишечного переваривания);

* диабет (IIIс тип по классификации Американской диабетической Ассоциации).

Таким образом, при обращении к врачу больной хроническим панкреатитом будет жаловаться на боли в верхней части живота. При длительном течении заболевания появляются жалобы на похудание и диарею, что является результатом мальдигестии.

Болевой синдром является ведущим, он встречается в 97% случаев. При тотальном поражении поджелудочной железы наблюдаются боли опоясывающего характера с возможной иррадиацией в спину, при поражении головки - в эпигастрии справа и в правом подреберье, при поражении хвоста - в эпигастрии слева и/или в левом подреберье. Иногда отмечается усиление болей лежа, облегчение - сидя, в коленно-локтевом положении. Характер болей обычно глубинный, давящий, жгучий, сверлящий, распирающий. Боли могут носить постоянный мучительный характер, быть в виде частых легко купирующихся приступов (1-3 дня) или редких, но длительных. Редко возможны голодные, ночные (псевдоязвенные) боли. Нет параллелизма между выраженностью болей и морфологическими изменениями железы, хотя боль отражает прогрессирование процесса.

Провокаторы болей:

* жирная, жареная, сладкая, горячая или холодная, острая, кислая пища, овощи, фрукты;

* алкоголь.

Алкоголь вначале снимает боль, затем усиливает, часто через несколько часов и дней.

Объективное обследование: пациент при осмотре без особенностей, в случае длительного прогрессирования заболевания - снижение массы тела. Пальпация может выявить болезненность соответственно проекции поджелудочной железы. При воспалении хвоста поджелудочной железы определяется болезненность при пальпации точки Мейо-Робсона - в левом реберно-позвоночном углу.

Внешнесекреторная недостаточность при алкогольном панкреатите появляется в среднем через 6 лет от начала заболевания. Стеаторея регистрируется, когда функционирует менее 10% паренхимы поджелудочной железы. Остальные 90% замещаются соединительной тканью вследствие воспалительного процесса. В результате у пациента возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. При выраженной стеаторее частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный, с жирным блеском, плохо смывается со стенок унитаза. Стеаторея уменьшается и может даже исчезнуть, если больной уменьшает прием жирной пищи или принимает панкреатические ферменты. Позднее, при прогрессировании заболевания и, в отдельных случаях, появлении мальабсорбции, т.е. нарушения всасывания, могут возникнуть симптомы гиповитаминоза - сухость и шелушение кожи, тусклость и ломкость ногтей и волос, ангулярного стоматита (дефицит витамина В₂ - рибофлавина, В₆ - пиридоксина) и глоссит (дефицит витаминов В₆, В₁₂, фолиевой кислоты).

У части больных наблюдается похудание не только вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания в кишечнике, но также в связи с ограничением объема пищи, т.к. прием пищи вызывает боли.

Диабет появляется примерно через 5-10 лет от начала алкогольного панкреатита и через 25-30 лет после возникновения идиопатического панкреатита. Происходит дефицит как инсулина, так и глюкагона, поэтому панкреатогенный сахарный диабет требует небольших доз инсулина, склонен к гипогликемиям.

Обследование

Лабораторная диагностика в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения» РБ предполагает однократное проведение следующих исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови - глюкоза, АлАТ, АсАТ, ЩФ, -ГТП, белок, СРБ, мочевина, креатинин, электролиты (K, Na, Cl), липаза, -амилаза крови и мочи. Эти исследования проводятся для дифференциальной диагностики со схожими заболеваниями и для исключения острого панкреатита. Определение уровня глюкозы натощак и теста толерантности к глюкозе необходимо для своевременного выявления сахарного диабета. В диагностике непосредственно хронического панкреатита эти тесты не имеют значения. Уровень липазы, -амилазы крови и мочи повышается при остром панкреатите, а при хроническом панкреатите может быть в пределах нормы. Это связано с тем, что липаза и -амилаза являются показателями «уклонения» панкреатических ферментов, т.е. дополнительного поступления их в кровь из-за разрушения клеток поджелудочной железы.

Весьма информативно определение эластазы-1 в сыворотке крови и в кале. При хроническом панкреатите уровень этих ферментов снижается. При остром панкреатите эластаза-1 в сыворотке крови повышается. К сожалению, в РБ этот панкреатический фермент пока не определяют.

Существуют разнообразные диагностические функциональные панкреатические тесты, которые выявляют снижение стимулированной продукции составляющих компонентов панкреатического сока при хроническом панкреатите. В клинической практике эти тесты не используются.

Очень важное значение в лабораторной диагностике имеет такой малозатратный метод, как копрограмма. Диагностически значимо определение стеатореи, когда выявляются капли нейтрального жира из-за недостаточного содержания липазы в панкреатическом соке. При дальнейшем прогрессировании хронического пакреатита появляется креаторея - непереваренные мышечные волокна из-за дефицита в панкреатическом секрете протеолитических ферментов. Следующим этапом прогрессирования заболевания является появление амилореи - непереваривания крахмала. Амилорея обычно не регистрируется, т.к. кишечная амилаза компенсирует ее дефицит в панкреатическом соке и расщепляет крахмал.

Важное значение в диагностике хронического панкреатита имеют инструментальные методы. Стандартно проводят ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ. При необходимости выполняют обзорный снимок брюшной полости (можно выявить кальцификаты при кальцифицирующем панкреатите), сигмоскопию, ирригоскопию, КТ или МРТ органов брюшной полости. Наиболее достоверным методом диагностики хронического панкреатита считается эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), однако в амбулаторных условиях она не проводится. Кроме того, следует учитывать, что до 10% обследованных пациентов получают острый панкреатит как следствие этой диагностической процедуры.

На сегодняшний день наиболее распространенным и информативным инструментальным методом диагностики хронического панкреатита является УЗИ.

При УЗИ у больных хроническим панкреатитом обнаруживают:

кальциноз железы и камни главного панкреатического протока и его ветвей. Это очень достоверный признак хронического кальцифицирующего панкреатита, позволяющий диагностировать хронический панкреатит с абсолютной точностью;

неравномерно расширенный просвет вирсунгова протока, и/или его гиалинизация. Очень специфичный и чувствительный признак хронического кальцифицирующего панкреатита;

неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности. Признак с достаточно высокой чувствительностью, но субъективный. При трансабдоминальной эхографии неоднородность структуры может не определяться, а при интраоперационной эхографии поджелудочной железы высокочастотным датчиком этот признак выявляется;

неровный контур поджелудочной железы. Недостаток этого признака в том, что он весьма субъективен;

уменьшение или увеличение размеров железы. Недостаточно специфичный признак при незначительном диффузном увеличении или уменьшении железы;

кисты (псевдокисты) поджелудочной железы;

диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы. Этот признак обладает низкой специфичностью и не является абсолютно чувствительным при трансабдоминальной эхографии. Диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы - неспецифический эхографический признак, наблюдающийся обычно при липоматозе, хроническом панкреатите, склерозировании железы у людей в пожилом и старческом возрасте. При отсутствии хронического панкреатита пациенты с таким признаком обычно не предъявляют каких-либо жалоб гастроэнтерологического характера;

болезненность при эхоскопически контролируемой пальпации проекции железы. Признак недостаточно специфичный и, в то же время, субъективный.

УЗИ имеет также значение в поликлинической практике для исключения острого панкреатита. Кроме того, принципиально важна с точки зрения тактики ведения пациента, (консервативное или хирургическое лечение) информация о наличии нарушения оттока панкреатического секрета (расширенный главный панкреатический проток).

Консультации специалистов: при необходимости - консультация хирурга, эндокринолога.

Лечебные мероприятия

Лечение острого панкреатита (или обострение хронического панкреатита «острый на фоне хронического») осуществляется в хирургическом отделении стационара. Амбулаторно лечат хронический панкреатит без признаков острого воспаления. Основной задачей амбулаторного лечения является устранение болевого синдрома и внешнесекреторной недостаточности. Кроме того, необходимо предупредить развитие осложнений и рецидивов.

Прежде всего, при хроническом панкреатите необходимо исключить курение и алкоголь.

Следует провести коррекцию питания. Как известно, при остром панкреатите в первые 3-5 дней назначают голод, холод на эпигастральную область и прием щелочных растворов каждые 2 ч, общий объем жидкости составляет 1,5 л (слабый чай без сахара), при отсутствии рвоты - слизистые крупяные отвары (овсяный, рисовый). В поликлинической практике при клиническом обострении хронического панкреатита, даже без убедительных признаков острого процесса, целесообразно использовать на непродолжительное время схожую тактику: на 1-3 дня ограничивают количество принимаемой пищи и назначить овсяную или рисовую каши на воде, макаронные изделия, обезжиренную белковую пищу. Затем можно добавлять отварную говядину в виде пюре в 5-6 порциях. Затем диету расширяют. Ограничиваются продукты, стимулирующие панкреатическую секрецию: жиры (особенно подвергшихся термической обработке), кислоты, исключаются продукты твердой и густой консистенции, ограничиваются молочные продукты, богатые кальцием (сыры, творог). Приемы пищи должны быть частыми и небольшими по объему (не более 300 г, 2500-3000 ккал/сут).

Если обострения как такового нет, а пациента продолжают беспокоить боли той же интенсивности и частоты, какой они были и раньше, следует сделать диетические рекомендации, соответствующие периоду ремиссии заболевания. Рекомендуется повышенное содержание белка в пище - 120-140 г/сут, 60% белка должно быть животного происхождения. Содержание жиров, наоборот, должно быть пониженным - 60-80 г/сут, причем распределение приема жиров должно быть равномерным в течение суток. Жиры в чистом виде следует исключить. Количество углеводов - 350 г углеводов/сут, в основном за счет легкоусвояемых. Поваренная соль - до 6 г/сут. Прием пищи должен быть дробным, 5-6 раз/сут, небольшими порциями, еда - медленная, требуется старательное пережевывание пищи. Пища должна быть термически щадящей, т.е. не очень горячей, не очень холодной, а также неострая, нерезкая, не грубая. Нельзя: бульоны, консервы, маринады, кофе, какао, редис, сдобу, пряности, салат, щавель, сыр, квашеную капусту, ветчину, сосиски, копченую сельдь, зеленые томаты. Необходимо учитывать индивидуальную пищевую переносимость.

Фармакотерапия предназначена для устранения болей и замещения дефицита пищеварительных ферментов. Для того, чтобы убрать боли при хроническом панкреатите, поджелудочную железу «отключают», переводят в состояние функционального покоя. Нет продукции панкреатического сока - нет болей. Кроме того, необходимо обеспечить отток панкреатического сока. Основа фармакотерапии хронического панкреатита: 1) антисекреторные, антациды; 2) ферментные препараты; 3) спазмолитики и прокинетики; 4) обезболивающие. При лечении болевого синдрома антисекреторные препараты назначают в комбинации с ферментными.

Для уменьшения панкреатической секреции назначают препараты, уменьшающие желудочную кислотопродукцию: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе (например, омепразол 20 мг/сут) или Н₂-блокаторы - фамотидин 20 мг 2 раза в день. Возможно кратковременное назначение нерастворимых антацидов через 1-1,5 час после еды и на ночь.

Одновременно с ингибиторами протонной помпы назначают панкреатические ферменты: креон 10 000, мезим, панзинорм, панцитрат или другие. Препарат принимают во время еды. При выборе препарата, содержащего панкреатические ферменты, следует учитывать его следующие характеристики: количество единиц липазы в капсуле (таблетке); наличие кислотоустойчивых микрокапсул (микросфер), обеспечивающих равномерную доставку ферментов в тонкую кишку; цену. Сочетанный прием антисекреторных препаратов с панкреатическими ферментами следует осуществлять в течение 2-4 мес и дольше. Обычно пациенты укорачивают длительность этого лечения.

Заместительная терапия ферментными препаратами рекомендуется, если имеется стеаторея, причем суточная потеря жира с калом составляет 15 г и более. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при хроническом панкреатите с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при использовании полноценного питания, требуется 20 000-30 000 МЕ липазы с каждым приемом пищи.

Миоспазмолитики обеспечивают условия для улучшения оттока панкреатического сока и обязательно используются при лечении хронического панкреатита с болевым синдромом. Используются дротаверин 40 мг 2-4 раза в день, холиноблокатор гиосцина бутилбромид (бускопан 10 мг в драже, в сутки 3-5 раз). Возможно применение препаратов папаверина, платифиллина. Кроме того, имеется новый миотропный спазмолитик - мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), который обладает прямым блокирующим действием на натриевые каналы и блокирует наполнение депо внеклеточным Са²⁺. Мебеверин назначается по 1 капс (200 мг) 2 раза в день утром и вечером, лучше за 20 мин до еды. Капсулу следует проглатывать с водой, не разжевывая.

При нарушениях гастродуоденальной моторики положительный эффект дает назначение прокинетиков: метоклопрамид (10 мг 3 раза в день), домперидон (10 мг 3 раза в день), мозаприд (5 мг 3 раза в день), охарактеризованные в разделе «Функциональная диспепсия». Прокинетики не назначают в комбинации с холиноблокаторами и миоспазмолитиками.

Для уменьшения болевого синдрома используют парацетамол (до 2 г/сут внутрь) и наркотический анальгетик трамадол (800 мг/сут).

В последние годы показана эффективность использования витаминов А и Е при лечении хронического панкреатита.

Показания к госпитализации: острый панкреатит; некупируемый болевой синдром; нарастание признаков мальдигестии; появление осложнений панкреатита; необходимость дообследования или лечения, возможного только в стационарных условиях.

Диспансеризация

Диспансеризация при хроническом панкреатите (с наличием кальцинатов, кист, нарушении статуса питания). Частота наблюдения - 2 раза в год врачом-терапевтом, врач-гастроэнтерологом, врачом хирургом. Перечень и частота диагностических исследований, необходимых для контроля за заболеванием: контроль статуса питания при каждом осмотре, анализ крови общий, глюкоза крови, анализ крови биохимический (общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, мочевина, креатинин, амилаза) - 2 раза в год, УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в год, ФГДС - 1 раз в 2 года, ЭКГ (по медицинским показаниям). Основные лечебно-профилактические мероприятия: трудоустройство, запрет употребления алкоголя, режим питания, поддержание нормального состояния питания, симптоматическое лечение (панкреатические ферментные препараты, парацетамол). Критерии эффективности диспансеризации: поддержание статуса питания, снижение временной нетрудоспособности. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение возможно пациентам с хроническим панкреатитом в фазе ремиссии без выраженных нарушений питания в санаториях гастроэнтерологического профиля.

Медико-социальная экспертиза

При легком течении заболевания противопоказаны работы со значительным физическим напряжением, длительным вынужденным положением тела, контакт с промышленными вредностями. При снижении профессиональной квалификации или снижении объема деятельности устанавливается III группа инвалидности.

При тяжелом течении заболевания с развитием выраженной мальдигестии профессиональная деятельность недоступна и пациентам устанавливается II группа инвалидности. В единичных случаях, при тяжелом состоянии пациентов при необходимости постоянного постороннего ухода устанавливается I группа инвалидности.

Критерии временной нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность устанавливается при обострении хронического панкреатита.

Показания для направления на МСЭ

Показания для направления на МРЭК: нарушение питания; нарушение оттока панкреатического сока; выраженный болевой синдром, резистентный к консервативной терапии.

Реабилитация

Медицинский аспект включает:

рациональное питание;

борьбу со злоупотреблением алкоголем и курением;

лечение с учетом типа и тяжести хронического панкреатита;

выявление и лечение сопутствующих заболеваний;

санаторно-курортное лечение.

Размещено на Allbest.ru

...