Функциональная диспепсия, хронический гастрит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Однократно:

фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией антрального отдела и тела желудка;

при необходимости - общий анализ крови, железо сыворотки крови.

Частота повторного эндоскопического исследования (с гастробиопсией) зависит от результатов морфологического исследования гастробиоптатов и задач, исходящих из особенностей лечения (см. раздел «Диспансеризация»). Выявление дисплазии, особенно тяжелой, требует повторного обследования и эндоскопически-морфологического мониторинга.

При отсутствии атрофии, метаплазии, а тем более, дисплазии, повторное морфологическое исследование можно осуществить через несколько лет. Если есть необходимость оценить эффект эрадикационной терапии, ее успешность и снижение активности воспаления можно установить через 2 мес и позже. Уменьшение проявлений атрофии слизистой оболочки желудка будет наблюдаться уже через год после успешной эрадикации H.pylori.

Лечебные мероприятия.

В лечении хронического хеликобактерного гастрита используется этиотропная терапия, которая является редкостью для хронической терапевтической патологии. Этиотропной терапией хронического хеликобактерного гастрита является эрадикация (полное уничтожение) инфекции H.pylori.

Правила эрадикации строго определены и обновляются в серии международных согласительных документов, которые называются Маастрихтским консенсусом. Сначала используется однонедельная или двухнедельная тройная терапия первой линии, при отсутствии эффекта - квадротерапия второй линии. Все предложенные протоколы лечения основаны на многочисленных многоцентровых дорогостоящих исследованиях, проведенных гастроэнтерологами всего мира, и учитывают особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, а также чувствительность микроорганизма к тому или иному препарату. Категорически запрещается «рационализаторский» подход к схемам лечения. Нельзя заменять препараты «аналогами», следует строго придерживаться рекомендованной дозы и длительности приема.

Пациенту необходимо объяснить суть эрадикационной терапии, убедить в необходимости использовать шанс излечить хронический гастрит, который через годы может закончиться раком желудка у предрасположенных к этому людей. Установлено, что наиболее эффективно эрадикационное лечение для предупреждения предраковых изменений слизистой оболочки желудка - атрофии и метаплазии - до появления этих изменений, т.е. в молодом возрасте.

Первая линия эрадикационной терапии - одновременное применение в течение 7, 10 или 14 дней следующих препаратов: любой ингибитор протонной помпы (ИПП) - омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол - в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Все препараты принимают за 20-30 минут до еды.

При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда вместо амоксициллина следует использовать метронидазол 500 мг 2 раза в день во время еды.

Более продолжительное лечение достоверно улучшает результаты эрадикационной терапии. В связи с этим предпочтение следует отдавать 14-дневной тройной терапии в сравнении с 7-дневной. В соответствии с данными Маастрихтского-III Консенсуса 2005 г., выигрыш в частоте эрадикации при удлинении длительности лечения с 7 до 14 дней составляет около 12%. Проблемой становится относительно высокая стоимость кларитромицина.

Вторая линия эрадикационной терапии - однонедельная квадротерапия используется при неэффективности терапии первой линии: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день, например, омепразол по 20 мг 2 раза в день за 20-30 минут до еды + препарат коллоидного субцитрата висмута 120 мг 4 раза в день за 20-30 минут до еды + тетрациклин 500 мг 4 раза в день до еды + метронидазол 500 мг 3 раза в день во время еды. Вторая линия эрадикационной терапии более чем в два раза дешевле тройной терапии, однако из-за малой дозировки тетрациклина в одной таблетке, общее суточное количество таблеток весьма большое, что снижает приверженность больного фармакотерапии - «compliance». Следует также учитывать, что метронидазол несовместим с алкоголем, поэтому пациенты могут пропустить прием препаратов, если в течение 1-2 нед предполагается прием алкоголя. Метронидазол можно заменить на орнидазол, который совместим с алкоголем.

В качестве терапии третьего выбора Консенсус Маастрихт-3 рекомендует протокол с левофлоксацином. Обычно используется левофлоксацин (500 мг 2 раза в день) + ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) при тройной терапии, длительность 7 или 10 дней. Частота эрадикации при таком лечении - около 60-80%.

Повторное заражение микроорганизмом H.pylori (реинфекция) у взрослых наблюдается не чаще 1-4% в год. К сожалению, строгое соблюдение методических правил по диагностике микроорганизма H.pylori после эрадикации наблюдается редко. В результате создается ошибочное впечатление о высокой частоте реинфекции. Оценка эрадикации должна проводиться не ранее чем через месяц после проведения эрадикационной терапии. Нельзя осуществлять диагностику инфекции H.pylori раньше, чем через 2 нед после окончания любой антимикробной терапии или применения ингибиторов протонной помпы. Если не следовать изложенным правилам, диагностика инфекции будет ложноотрицательная.

Устранение хеликобактерной инфекции снижает воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка: через несколько недель после успешной эрадикации уменьшается нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки желудка, а через 1-3 года - мононуклеарная. Нормализуются функциональные показатели желудка, прежде всего это касается уровней гастрина и пепсиногенов. Установлено, что эрадикация инфекции H.pylori предотвращает развитие атрофии слизистой оболочки желудка. Более того, при успешной эрадикации хеликобактерной инфекции возможно обратное развитие атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Имеются данные о том, что эрадикация H.pylori снижает риск развития рака желудка.

Лечение аутоиммунного гастрита также включает эрадикацию, если имеется хеликобактерная инфекция. Кроме того, обязательно лечение В12-дефицитной анемии. При аутоиммунном атрофическом гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0.1% раствора оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в нед, а в последующем - длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

Показания для госпитализации: отсутствуют. В отдельных случаях возможна госпитализация из-за анемии, развившейся вследствие аутоиммунного гастрита.

Требования к результатам лечения: В случае хеликобактерного гастрита - отсутствие H.pylori и уменьшение гистологических признаков активности и воспаления.

Диспансеризация.

Диспансеризация при хроническом атрофическом гастрите при наличии морфологических признаков атрофии тяжелой степени, кишечной метаплазии.

Частота наблюдения - 1 раз в год врачом-терапевтом и врачом-гастроэнтерологом. Перечень и частота диагностических исследований, необходимых для контроля за заболеванием: ФГДС с биопсией 1 раз в год, рентгеноскопия желудка, УЗИ ОБП - по медицинским показаниям. Общий анализ крови (с тромбоцитами и ретикулоцитами) - 1 раз в год. Анализ крови биохимический (АСТ, АЛТ, билирубин, общий белок, амилаза), ЭКГ - по медицинским показаниям. Основные лечебно-профилактические мероприятия: режим питания, лечение согласно клиническим протоколам, при повторном выявлении инфекции H.pylori - проведение повторного курса эрадикационной терапии. Критерии эффективности диспансеризации: стабилизация морфологических изменений. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Диспансеризация при хроническом атрофическом гастрите при наличии морфологических признаков дисплазии. Частота наблюдения - при наличии дисплазии легкой и средней степени - 2 раза в год, при дисплазии тяжелой степени - наблюдение врача-онколога и врачом-гастроэнтерологом. Перечень и частота диагностических исследований, необходимых для контроля за заболеванием: ФГДС с биопсией при дисплазии легкой и средней степени - 2 раза в год (при дисплазии тяжелой степени - по решению онколога), УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия желудка (по медицинским показаниям), общий анализ крови (с тромбоцитами и ретикулоцитами) - 2 раза в год, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, амилаза), ЭКГ (по медицинским показаниям). Основные лечебно-профилактические мероприятия: режим питания, при повторном выявлении инфекции H.pylori - проведение повторного курса эрадикационной терапии. Критерии эффективности диспансеризации: стабилизация морфологических изменений. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Санаторно-курортное лечение.

Традиционно хронический гастрит (гастродуоденит) в стадии ремиссии является показанием для направления больных на санаторно-курортное лечение. Больные направляются в санатории «Летцы», «Крыница», «Нарочь», им. Ленина (Бобруйск), «Поречье», «Сосновый Бор», «Белая Русь», «Беларусь» (Друскининкай). Противопоказанием для направления в санаторий являются ригидные, антральные гастриты, полипы желудка, болезнь Менетрие.

В комплексе лечебных факторов, использующихся в санаториях, ведущее место отводится минеральным водам. Широко применяются такие воды, как «Летцы» («Вита»), «Минская», «Березинская» и др. Доказано, что не имеет большого значения выбор между кислыми и щелочными водами в зависимости от кислотообразующей функции желудка. Большое значение имеет время приема воды. При гипоацидных состояниях рекомендуется прием минеральной воды за 30 минут до еды, при гиперацидных состояниях через 1,5-2 часа после еды, причем вода должна быть дегазированной.

Медико-социальная экспертиза.

Критерии оценки трудоспособности: тип и степень тяжести хронического гастрита, фаза процесса, осложнения, эффективность лечения, сопутствующие заболевания, социальные факторы (профессия, характер и условия труда, уровень образования и др.), психологические особенности личности (установка на труд и др.).

Критерии временной нетрудоспособности.

Как правило, больные хроническим гастритом трудоспособны. В единичных случаях при аутоиммунном гастрите из-за анемии и, в исключительных ситуациях, с другими формами гастрита (особыми формами) пациенты могут быть нетрудоспособны.

Противопоказанные условия труда при хроническом гастрите с частыми и выраженными обострениями, тяжелом, часто рецидивирующем эрозивном, диффузном атрофическом, особых формах хронического гастрита:

работа, связанная с постоянными или эпизодическими значительными физическими и нервно-психическими напряжениями, сотрясением тела, воздействием гастротропных ядов и аллергизирующих веществ (пары кислот и щелочей, ядохимикаты), химических канцерогенов (полициклические ароматические углеводороды и др.);

работа, связанная с частыми командировками и ненормированным рабочим днем, невозможностью соблюдения режима питания.

Показания для направления на МРЭК

Аутоиммунный гастрит с анемией при резистентности к проводимой терапии и необходимостью рационального трудоустройства (связанного с существенным уменьшением объема производственной деятельности, а также с переводом на работу по другой специальности либо прекращением работы в обычных производственных условиях).

Необходимый минимум обследования больных при направлении на МРЭК:

клинический общий анализ крови;

анализ кала на скрытую кровь (3 раза);

анализ крови на содержание железа в сыворотке крови;

фиброгастродуоденоскопия с биопсией антрального отдела и тела желудка (по два биоптата);

колоноскопия.

По показаниям: биохимические показатели крови (белок, трансферрин, ферритин) и другие данные, характеризующие тяжесть заболевания и сопутствующую патологию.

Инвалидность

Хронический гастрит не может являться причиной инвалидизации.

Реабилитация

Медицинский аспект включает:

рациональное питание;

борьбу со злоупотреблением алкоголем и курением;

лечение с учетом типа и тяжести хронического гастрита;

выявление и лечение сопутствующих заболеваний;

санацию полости рта;

санаторно-курортное лечение;

фитотерапию (подбирается индивидуально в зависимости от характера заболевания).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЁРСТНОЙ КИШКИ

Язва желудка К25 (включает: эрозия желудка).

Язва двенадцатиперстной кишки К26 (включает: эрозия двенадцатиперстной кишки).

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью -возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Эрозия желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется дефектом в пределах слизистой оболочки желудочной (или кишечной) стенки, а язва - более глубоким поражением, захватывающим подслизистый слой и распространяющимся глубже - до мышечного слоя, а при пенетрации и перфорации разрушается вся стенка.

Язва и эрозия относятся к одной рубрике МКБ-10. Осложнения от приема анальгезирующих, жаропонижающих и противовоспалительных средств, к которым относится ряд язв, имеют шифр Y45.

Термины «язвенная болезнь», «гастродуоденальная язва, т.е. желудочная язва или дуоденальная язва», «пептическая язва» (ulcus pepticus) являются синонимами. В последние годы при формулировке диагноза все чаще используются термины «желудочная язва» и «дуоденальная язва».

Язвенной болезнью болеют или болели примерно 10% населения. Язва двенадцатиперстной кишки встречается примерно в 5 раз чаще язвы желудка. Наиболее частыми осложнениями гастродуоденальной язвы являются кровотечение и перфорация. Они могут оказаться причиной смерти пациента. Традиционно язвенную болезнь относят к наиболее важным медико-социальным проблемам внутренней медицины.

Этиология. В настоящее время наиболее частой причиной возникновения гастродуоденальных язв считается микроорганизм H.pylori. Особенно это касается дуоденальных язв.

Второй по частоте причиной ульцерогенеза является прием нестероидных противовоспалительных препаратов и/или аспирина. Следует учитывать, что прием даже кардиологических доз аспирина 75-150 мг и использование таблеток аспирина в оболочках, обеспечивающих растворение в кишечнике, не предотвращает язвообразование. От приема нестероидных противовоспалительных препаратов чаще возникают язвы или эрозии желудка, чем двенадцатиперстной кишки. Есть и другие вещества и лекарственные препараты, вызывающие гастродуоденальные язвы, например, антикоагулянты, глюкокортикостероиды, антиагреганты, бисфосфонаты и препараты железа. H.pylori и/или прием нестероидных противовоспалительных препаратов и/или аспирина ответственны более чем за 90% всех язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике.

Еще одной причиной язвообразования, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, являются тяжелые системные заболевания и состояния (стресс, ожоги, облучение).

Причиной язвы желудка может быть рак. Изъязвленная форма рака желудка может визуально при эндоскопии выглядеть как доброкачественная язва. До 10% гастробиопсий при раке желудка бывают ложноотрицательными, т.е. признаков рака при патогистологическом исследовании ошибочно не обнаруживают. Обычно это связано с техническими трудностями при заборе биоптатов. Возможно изъязвление лимфом, сарком, лейомиом и других редких опухолей желудка.

Редко встречающаяся опухоль, исходящая из G-клеток, - гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) - приводит к многократному повышению уровня сывороточного гастрина, который стимулирует кислотопродукцию и, таким образом, вызывает множественные упорные язвы, сочетающиеся с диареей.

В отдельных редких случаях причиной гастродуоденальной язвы является болезнь Крона, имеющая необычную локализацию - в желудке или двенадцатиперстной кишке. Микроорганизм Helicobacter heilmannii также может в отдельных случаях вызывать язвообразование. Другие крайне редкие причины язв - цитомегаловирусное поражение при иммунодефиците, пищеводная грыжа (язва Камерон-Хиггинса), системный мастоцитоз, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз и сифилитическое поражение желудка.

Патогенез. Ключевое значение в язвообразовании имеет нарушения равновесия между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсины, H.pylori, желчные кислоты, цитокины) факторами с преобладанием последних. Микроорганизм H.pylori оказывает на окружающую слизистую оболочку патогенное влияние, выделяя ряд цитотоксических веществ. В конечном итоге соляная кислота и пепсины «проедают» язвенный дефект слизистой оболочки. Почему у одних людей при наличии H.pylori возникает язва, а у других - нет, зависит от генетических особенностей макроорганизма, микроорганизма, а также состояния макроорганизма и гастродуоденальной слизистой оболочки (влияние ЦНС, гормонального статуса, курение, прием алкоголя).

Имеется ряд факторов ульцерогенеза, детерминированных генетически: антигены HLA B5, B14, B15; увеличение количества обкладочных клеток, избыточно продуцирующих соляную кислоту; дефицит альфа-2-макроглобулина и альфа-1-антитрипсина, фукогликопротеидов в желудочной слизи, защищающей слизистую оболочку от повреждающего действия протеолитических ферментов; ответ на хеликобактерную инфекцию и многие другие. Как правило, больные гастродуоденальной язвой являются генетически детерминированными гиперсекреторами с более высокой плотностью париетальных клеток в желудке, чем у не болеющей язвой части популяции.

Классификация.

Общепринятой международной классификации гастродуоденальных язв не существует. Используют классификации, которые позволяют рационально сформулировать диагноз язвенной болезни. Составные части классификаций и формулировки диагноза следующие.

I. Локализация. Указывается место расположения язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка). Как минимум, необходимо сформулировать: Язва желудка или Язва двенадцатиперстной кишки (Язвенная болезнь желудка или Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Лучше дать более точное местоположение язвы (для желудка - кардиальный, субкардиальный, антральный, пилорический отдел, тело, угол, большая и малая кривизна, передняя и задняя стенка; для двенадцатиперстной кишки - луковица, постбульбарный отдел, передняя и задняя стенка, верхняя и нижняя стенка), можно в скобках указать размеры язвенного дефекта и даже дату эндоскопии, когда обнаружена эта язва. В таком случае формулировка диагноза станет, например, такой: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (передняя стенка, 86 мм от 10.12.2010).

II. Фаза заболевания - обострение или ремиссия. При использовании термина Язвенная болезнь возможность оценки фазы заболевания не вызывает каких-либо трудностей. В настоящее время можно встретить формулировку Язва желудка в фазе ремиссии, которая также правомочна, но следует понимать, что язвы в данный момент по данным эндоскопии нет.

III. Характер течения (степень тяжести) заболевания. Легкое, с редкими обострениями (1 раз в 1-3 года и реже); среднетяжелое (обострения 1-2 раза в год); тяжелое, с частыми обострениями (обострения 3 раза в год и чаще).

IV. Наличие или отсутствие хеликобактерной инфекции: НР+ (H.pylori имеется) или НР- (H.pylori отсутствует). Если эрадикация проведена ранее, следует указать дату (год) проведения эрадикационной терапии.

V. Наличие постъязвенных деформаций: 1) рубцово-язвенная деформация желудка; 2) рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.