Функциональная диспепсия, хронический гастрит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

VI. Наличие осложнений: 1) кровотечение; 2) прободение; 3) пенетрация; 4) перигастрит; перидуоденит; 5) пилородуоденальный стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); 6) малигнизация желудочной язвы.

VII. Функциональные характеристики (дуоденогастральный рефлюкс - ДГР, повышенная или пониженная кислотопродукция, ускоренная или замедленная эвакуаторная функция).

В отдельных случаях в формулировку диагноза вводят дополнительные характеристики: впервые выявленная язва, острая язва, безболевая форма и т.д.

С учетом вышеизложенного в п.п. I-VII примеры формулировки диагноза могут быть следующие.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (передняя стенка, 86 мм от 10.12.2010), фаза обострения, среднетяжелое течение, НР+, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. ДГР.

Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы (12х10 мм от 22.12.2010) на задней стенке антрального отдела; фаза обострения, легкое течение. НР+. Замедленная эвакуаторная функция желудка.

Клиника и диагностика

При первичном осмотре больного с синдромом диспепсии и/или болями в эпигастрии участковый терапевт должен своевременно заподозрить гастродуоденальную язву на основании клинических данных, а затем доказать ее наличие или отсутствие с помощью ФЭГДС. Тактика обследования больного диспепсией в наших условиях отличается от западноевропейской и американской и описана в разделе «Функциональная диспепсия». В случае обращения пациента с язвенным анамнезом, верификация его обострения требует эндоскопического исследования.

Классическая клиническая картина язвенной болезни складывается из болевого и диспепсического синдромов. Болевой синдром может иметь различную степень выраженности. Боли имеют связь с едой. Диспепсический синдром включает отрыжку, изжогу, снижение аппетита или обостренное чувство голода, тошноту, рвоту и т.д. Традиционно считается, что локализация язвы во многом предопределяет клиническую картину и характер болей.

Если раньше больные гастродуоденальными язвами были, как правило, астеничными, в настоящее время такая закономерность не наблюдается. Язва может быть у пациента различного телосложения и питания. Традиционным проявлением язвенной болезни считалась вегетативная дисфункция, обычно ваготония. При выраженном повышении кислотопродукции характерны запоры.

При поверхностной пальпации живота выявляется повышенная локальная резистентность брюшной стенки в эпигастральной области или правом подреберье, при глубокой пальпации - локальная болезненность, обычно соответственно локализации язвы. Возможно локальное определение положительного симптома Менделя (перкуссия пальцем), особенно на выдохе.

Кардиальные и субкардиальные язвы - локализуются у самого пищеводно-желудочного перехода или не более чем на 5-6 см дистальнее его, встречаются преимущественно у мужчин старше 45 лет, сопровождаются ранними болями - в течение первых 30 мин после еды, локализуются высоко в эпигастрии, нередко иррадиируют в прекардиальную область, поэтому требуют дифференциальной диагностики с ИБС, левосторонним плевритом, часто сочетаются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом и часто приводят к кровотечениям. В клинической картине преобладает изжога и отрыжка.

Язвы средней и нижней трети тела желудка: прием пищи - хорошее самочувствие (в течение 30 мин - 1 ч), затем боли (в течение 1-11/2 ч до полной эвакуации пищи из желудка), затем - хорошее самочувствие. Антральный отдел - наиболее частая локализация рака желудка.

Язвы большой кривизны желудка встречаются редко, отличаются стертой клинической картиной, нередко бывают раковыми. Каждый случай желудочной язвы, появившейся без явных причин у пожилого человека, требует тщательного исключения рака желудка.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического канала желудка - протекают с интенсивными поздними, «голодными» или ночными болями в эпигастральной области. Боль может локализоваться справа. Обычно наблюдается следующая последовательность: «голодные» боли - прием пищи - хорошее самочувствие (в течение 11/2-2 ч до полной эвакуации пищи из желудка) - поздние боли. При пенетрации или большой глубине язвы боли иррадиируют в спину или в верхний отдел поясницы. При спазме или стенозе пилоробульбарной зоны возникает многократно повторяющаяся рвота кислыми жидкими массами.

Постбульбарные (залуковичные) язвы - самые редкие язвы. Локализуются дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, обычно в пределах начального отрезка нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Интенсивные боли возникают как при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки, но отличаются тем, что стихают не сразу после приема пищи, а спустя 15-20 мин. Постбульбарные язвы чаще наблюдаются у мужчин в возрасте 40-60 лет. Отличительными клиническими особенностями постбульбарных язв является трудность их диагностики, в том числе эндоскопической, иррадиация болей в лопатку или поясницу, частые кровотечения, развитие перивисцеритов, пенетрации.

Следует учитывать, что вышеприведенная классическая клиническая картина гастродуоденальных язв наблюдается далеко не всегда. В настоящее время при очередном обострении гастродуоденальной язвы или НПВС-индуцированной язве, нередко имеет место малосимптомное, малоболевое или безболевое течение заболевания.

Клинические проявления осложнений. Развитие пенетрации язвы сопровождается появлением стойкого интенсивного болевого синдрома, нередко с иррадиацией, которая раньше не наблюдалась. Нередко иррадиация болей отмечается в спину.

Перфорация язвы обычно возникает на фоне обострения язвы. Перфорация язвы проявляется в типичном случае внезапной интенсивной «кинжальной» болью в эпигастральной области, чаще справа, и напряжением передней брюшной стенки - появляется «доскообразный» живот. Перкуторно исчезает печеночная тупость (симптом Спижарского-Жобера). Обнаружение при рентгеноскопии газа под правым куполом диафрагмы верифицирует диагноз. У стариков и алкоголиков проявления заболевания стертые.

Малигнизация язвы на ранних стадиях может быть установлена только морфологически.

Развитие пилородуоденального стеноза в последние годы наблюдается редко, проявляется появлением стойкой тошноты и рвоты.

Самое частое язвенное осложнение - кровотечение. Кровотечения при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуются следующими основными проявлениями:

- симптомами острой кровопотери;

- кровавой рвотой;

- дегтеобразным стулом.

Рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) или неизмененнная (алая) кровь в кале (гематохезия) являются прямыми симптомами кровотечения. Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 100-200 мл крови не ранее чем через 8 час. В случае ускоренного продвижения по кишечнику и кровопотере свыше 1000 мл кровь выделяется вместе с калом и имеет алый или темно-красный цвет. Кровавая рвота обычно наблюдается при объеме кровопотери более 500 мл. Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Желудочное содержимое обычно имеет вид «кофейной гущи».

Симптомы острой кровопотери (непрямые признаки кровотечения) предшествуют появлению рвоты и мелены. Симптомы острой кровопотери следующие: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, жажда, холодный липкий пот, осиплость голоса, адинамия, обморочное состояние, олигурия. Эти жалобы являются результатом нарушения кровоснабжения внутренних органов, в первую очередь, головного мозга. Появляется возбуждение, чувство страха смерти, удушье, эйфория, больные зевают и не могут найти удобное положение. Нередко после начала кровотечения «язвенные» боли исчезают (симптом Бергмана). При легком кровотечении с потерей крови до 400 мл субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничены легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, внезапной слабостью, зевотой, познабливанием.

Каждый случай спонтанного коллапса у пациента, страдающего язвенной болезнью, должен рассматриваться как возможное следствие язвенного кровотечения.

Стандарт обследования больного при гастродуоденальной язве:

- динамика массы тела;

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- анализ кала на скрытую кровь;

- ФЭГДС с исследованием на H.pylori с помощью гистологического метода и окраской препарата по Гимза или быстрого уреазного теста, при котором также используется гастробиоптат. На фоне приема ингибиторов протонной помпы указанные методы будут неинформативны (ложноотрицательные). При возможности диагностика хеликобактерной инфекции осуществляется с помощью уреазного дыхательного теста с мочевиной, меченой углеродом 13С. При желудочных язвах обязательна прицельная гастробиопсия краев язвы (3-4 кусочка), повторная ФЭГДС осуществляется после лечения. Желательно осуществить гастробиопсию антрального отдела и тела желудка для оценки гастрита.

При доброкачественной язве патоморфологическое заключение по исследованию гастробиоптатов из краев язвы должно быть следующее: «хроническая язва» или «острая язва». В случае неинформативности материала эндоскопию с биопсией следует повторить. При наличии дисплазии гастробиопсию также необходимо осуществить повторно. Тяжелая дисплазия означает возможность появления рака желудка в ближайшее время или возможность его наличия уже сейчас.

При необходимости диагностики осложнений (кровотечение, пенетрация, перфорация, малигнизация, пилородуоденальный стеноз), проведения дифференциальной диагностики с другой патологией, а также подтверждения сопутствующих заболеваний, проводится дополнительное обследование. В зависимости от имеющейся задачи «Стандарты диагностики и лечения РБ» позволяют использовать составные части следующего перечня исследований:

- сахар крови, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альбумин, электролиты (Cl, Са), железо сыворотки крови;

- группа крови, резус-фактор однократно;

- рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки - в основном, для оценки моторно-эвакуаторной функции, а при необходимости диагностики очаговой патологии - с двойным контрастированием; релаксационная дуоденография;

- суточная или многочасовая рН-метрия;

- УЗИ органов брюшной полости и поджелудочной железы; УЗИ щитовидной и паращитовидных желез;

- рентгенография грудной клетки.

Решающим в постановке диагноза гастродуоденальной язвы является эндоскопическое выявление язвенного дефекта. В случае язвы желудка, особенно впервые выявленной, требуется тщательное исключение рака желудка.

Лечебные мероприятия.

Участковый врач обязан дать пациенту подробные рекомендации по режиму питания и диетическим особенностям (характеристика диеты, кулинарная обработка, калорийность), что особенно важно в период обострения процесса.

Важным условием успешного лечения и профилактики эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки является устранение повреждающих ее факторов - отказ от курения, алкоголя и отмена лекарственных препаратов. Всем пациентам требуется рациональная психотерапия.

Постельный режим целесообразно соблюдать при обострении заболевания с выраженной симптоматикой или угрозой развития осложнений (кровотечения, пенетрации, перфорации). В дальнейшем в фазе обострения рекомендуется ограничение физических нагрузок.

Медикаментозная терапия является основной в лечении гастродуоденальных язв. Направлений лечения два: 1) репарация (заживление уже имеющегося язвенного дефекта); 2) предупреждение рецидивов язв.

Для достижения репарации язвы современная фармакотерапия руководствуется принципом Карла Шварца (K.Schwarz), сформулированным 100 лет назад: «Нет кислоты - нет язвы». Поэтому базисными в лечении имеющейся язвы являются антисекреторные препараты. Причина язвы при этом не имеет значения.

Наиболее эффективные антисекреторные препараты - ингибиторы протонной помпы, которые необратимо блокируют Н+/К+-АТФ-азу париетальных клеток. Париетальные клетки вырабатывают соляную кислоту и расположены в теле и в дне желудка.

Ингибиторы протонной помпы и их стандартные дозы, в которых они обычно выпускаются и применяются, следующие:

омепразол 20 мг,

ланзопразол 30 мг,

пантопразол 40 мг,

рабепразол 20 мг,

эзомепразол 20 мг.

Имеются формы омепразола, эзомепразола и пантопразола для внутривенного введения. Существует форма выпуска эзомепразола по 40 мг, которая обычно используется для лечения тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ингибиторы протонной помпы вызывают уменьшение кислотопродукции обычно в 5-10 раз. Для достижения эффекта обычно достаточно однократного приема в сутки. В стандартных дозах эти препараты оказывают примерно одинаковый фармакотерапевтический эффект. Принимать препарат следует утром натощак за 30-60 минут до еды. Капсулу следует проглатывать целиком, не разжевывая, т.к. омепразол разрушается в желудочном соке. Такие условия приема обеспечивают наилучшие условия для всасывания препарата в тонкой кишке. Иногда, в первые 3-7 дней лечения язвы, целесообразно принимать вторую стандартную дозу ингибитора протонной помпы вечером.

К антисекреторным препаратам, имеющим некоторое значение для клинической практики, относятся блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа - Н2-блокаторы, благодаря чему кислотопродукция уменьшается примерно в два раза, однако стимуляция париетальной клетки сохраняется, прежде всего, через М-холиноэргические и гастриновые рецепторы. Клиническое значение в настоящее время в нашей стране имеет только один Н2-блокатор - фамотидин, который выпускается в таблетках по 20 мг и по 40 мг, а также во флаконах для внутривенного введения по 20 мг. Фамотидин, принятый внутрь, действует около 12 часов. Обычно при лечении язвы применяют 40 мг фамотидина вечером, при желудочной язве возможен прием фамотидина по 20 мг 2 раза в день. Следует помнить, что по антисекреторному эффекту Н2-блокаторы существенно уступают ингибиторам протонной помпы. Антисекреторный эффект Н2-блокаторов снижается ко второй неделе лечения.

Другие группы антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы предыдущих поколений, холиноблокаторы и проч.) в настоящее время для лечения гастродуоденальных язв не используются. Синтетические аналоги простагландина Е2 (сайтотек), способствующие выработке защитной слизи, из-за большого количества побочных эффектов также в настоящее время не используются.

Продолжительность антисекреторного лечения при дуоденальной язве должна составлять 4-6 нед, при желудочной - 8-10 нед.

В отдельных случаях, в качестве основных лечебных средств, могут использоваться сукральфат (1,0 г 4 раза в день за 30 мин до еды, последний прием перед сном спустя 2 часа после еды), образующий на поверхности язвы защитную пленку, и коллоидные препараты висмута (де-нол в дозе 120 мг 4 раза в день), который обладает также обволакивающим и антимикробным эффектами.

Вспомогательными препаратами при лечении гастродуоденальных язв являются антациды (гефал, альмагель, фосфалюгель, маалокс и проч.) и прокинетики (метоклопрамид, домперидон, мозаприд, итоприд). Антациды обеспечивают нейтрализацию кислотного содержимого желудка на 10-20 мин и применяются для быстрого снятия болей. В настоящее время обычно применяются нерастворимые алюминийсодержащие антациды, перечисленные выше. Длительный (более 10-14 дней) регулярный прием антацидов не показан. Прокинетики следует использовать при тошноте, чувстве тяжести в верхней части живота, нарушениях желудочной и дуоденальной эвакуации. Репаранты (солкосерил, облепиховое масло, анаболики) доказанного значения в лечении язв не имеют. Физиотерапевтическое лечение также не имеет доказательной базы, хотя нередко традиционно проводится при отсутствии противопоказаний. Фитотерапия в лечении гастродуоденальных язв в настоящее время не имеет значения. В то же время, дополнительное к антисекреторной терапии назначение отвара семян льна, который обладает обволакивающими свойствами, нередко хорошо воспринимается пациентами.

Для репарации имеющейся язвы терапией выбора гастродуоденальной язвы является применение любого ингибитора протонной помпы в стандартной дозе один раз в день утром натощак в течение 4-6 нед при дуоденальной язве и в течение 8-10 нед при желудочной язве.

Второе направление в лечении гастродуоденальных язв подразумевает эрадикацию микроорганизма H.pylori. Разумеется, язва должна быть H.pylori-ассоциированная, т.е. должно быть подтверждено наличие H.pylori. Следует помнить, что на фоне лечения ингибиторами протонной помпы результаты определения H.pylori будут ложноотрицательные. Эрадикация дает шанс больному излечить язву как хроническое рецидивирующее заболевание. Эрадикацию H.pylori можно проводить как в фазе обострения заболевания, так и в фазе ремиссии.

Пациенту необходимо объяснить суть эрадикационной терапии, убедить в необходимости использовать свой шанс излечиться от язвенной болезни. Проведенные за рубежом и в нашей стране фармакоэкономические исследования убедительно показали, что эрадикация является самым выгодным вариантом лечения гастродуоденальных язв. Успешная эрадикация приводит к уменьшению количества рецидивов, кровотечений и перфораций язв в несколько раз. В случае успешной эрадикации H.pylori и отсутствии других причин язвообразования (прием аспирина, НПВС, антиагрегантов и проч.) язвенная болезнь практически излечивается. Такое уникальное достижение медицины было отмечено присуждением в 2005 г. Нобелевской премии Барри Маршаллу (Barry Marshall) и Робину Уоррену (Robin Warren). Эти австралийские врачи в 1983 г., вопреки традиционному взгляду, закрепленному на тот момент в учебниках, об отсутствии постоянно существующих микробов в желудке, описали микроорганизмы (в дальнейшем их назвали H.pylori), живущие на слизистой оболочке желудка.

Правила эрадикационной терапии изложены в разделе «Хронический гастрит» и им следует строго следовать при лечении гастродуоденальных язв.

При обострении язвенной болезни у пациента легче сформировать мотивацию для проведения эрадикационной терапии, чем и следует воспользоваться. На время проведения эрадикации пациент получает двойную дозу ингибитора протонной помпы, т.е. обеспечивается надежная антисекреторная терапия для репарации язвы. После прекращения эрадикационной терапии следует продолжить применение антисекреторных препаратов, хотя в соответствии с положениями Консенсуса Маастрихт-III, в Западной Европе при дуоденальной язве после успешного проведения эрадикации, антисекреторную терапию прекращают.

Диагностика и лечение гастродуоденальных эрозий осуществляют подобно язвам.

Профилактика.

При наличии инфекции H.pylori лучшей профилактикой гастродуоденальных язв является эрадикационная терапия.

Если она пока не проведена, или тесты на H.pylori отрицательные, а пациент не принимает постоянно никаких ульцерогенных препаратов, следует придерживаться тактики «терапии по требованию». Профилактика по методике «терапия по требованию» заключается в следующем. В случае появления симптомов, характерных для обострения язвенной болезни и знакомых пациенту, он должен немедленно самостоятельно начать прием антисекреторного препарата, которым он обычно пользуется и который дает эффект. Обычно это препарат из группы ингибиторов протонной помпы. Прием антацида необходим для купирования болей, однако эффект от таких препаратов непродолжительный. Прием в полной суточной дозе следует проводить не менее 2-3 дней, а затем, при отсутствии болей или других типичных для этого пациента проявлений обострения, дозу можно уменьшить в 2 раза, и через 2 нед лечение прекратить. Если пациент курит, прием препарата следует проводить в полной дозе. Если в первые дни лечения симптоматика сохраняется, следует обратиться к врачу и выполнить ФЭГДС. В случае полного исчезновения симптоматики обострения язвы, к врачу можно не обращаться. В то же время пациент должен понимать, что обращение к врачу является предпочтительным.

Если пациент с гастродуоденальной язвой в анамнезе должен постоянно принимать нестероидный противовоспалительный препарат или аспирин, или другой антиагрегант (тиклопидин), или антикоагулянт и/или другие ульцерогенные препараты, используется вариант профилактики, заключающийся в постоянном, ежедневном приеме одного из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе.

Такой же вариант профилактики применяется при сочетании гастродуоденальной язвы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, требующей лечения. Профилактика язв при гастриноме также требует постоянного применения ингибиторов протонной помпы, иногда в больших дозах. Длительный, многолетний (иногда пожизненный) прием ингибиторов протонной помпы не вызывает повышения риска рака желудка, если отсутствует хеликобактерная инфекция. Перед постоянным применением ингибиторов протонной помпы следует провести эрадикацию H.pylori.

Пациентам с гастродуоденальной язвой в анамнезе, эпизодический или непродолжительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина или других ульцерогенных препаратов также следует осуществлять «под прикрытием» ингибиторов протонной помпы.

Клинические критерии купирования обострения.

Клинические признаки купирования обострения наблюдаются раньше репарации язвы.

Эти признаки следующие:

- исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома,

- отдельные проявления синдрома диспепсии могут наблюдаться при успешной репарации язвенного дефекта.

В настоящее время болевой синдром после начала антисекреторной терапии держится не более нескольких дней, обычно до 2-3 дней. Дефицит массы тела, который раньше сопутствовал заболеванию и его обострению, в настоящее время наблюдается редко.

Функциональные и морфологические критерии купирования обострения

Функциональные (секреторные и моторные) показатели желудка в настоящее время как критерии купирования обострения не рассматриваются.

Объективным показателем успешности лечения язвы является эндоскопическая характеристика язвы. При язве желудка эндоскопический контроль обычно осуществляют через 8 нед, при дуоденальной язве - через 4 нед. На фоне антисекреторной терапии к этому времени должна произойти репарация язвы, или она должна уменьшиться в размерах и по глубине, края стать плоскими. Заживление язвы происходит эпителизацией или образованием красного рубца, который в последующем, через 2-3 мес, становится белым.

Диспансеризация.

При язвенной болезни желудка. Частота наблюдения - 1 раз в год врачом-терапевтом, врачом-гастроэнтерологом, врачом-хирургом, врачом-онкологом. Перечень и частота диагностических исследований, необходимых для контроля за заболеванием: 1-й год: ФГДС с биопсией - 1 раз в год, рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости (по медицинским показаниям), общий анализ крови - 1 раз в год, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, амилаза), ЭКГ (по медицинским показаниям); 2-й и последующие годы: ФГДС с биопсией, рентгеноскопия желудка, УЗИ ОБП, ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, амилаза) - по медицинским показаниям. Основные лечебно-профилактические мероприятия: режим питания, лечение согласно клиническим протоколам. Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие или уменьшение частоты рецидивов. Снижение временной нетрудоспособности. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Диспансеризация при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Частота наблюдения - 1 раз в год врачом-терапевтом, врачом-гастроэнтерологом, врачом-хирургом. Перечень и частота диагностических исследований, необходимых для контроля за заболеванием: ФГДС с биопсией, рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости (по медицинским показаниям), общий анализ крови - 1 раз в год, анализ крови биохимический (АСТ, АЛТ, билирубин, общий белок, амилаза), ЭКГ (по медицинским показаниям). Основные лечебно-профилактические мероприятия: режим питания, лечение согласно клиническим протоколам. Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие или уменьшение частоты рецидивов. Снижение временной нетрудоспособности. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

В результате осуществления образовательной программы - «Школа больных язвенной болезнью» - каждый пациент должен знать:

- основные факторы риска развития и прогрессирования болезни и пути их устранения,

- основные симптомы обострения и (или) осложнений гастродуоденальных язв,

- конкретные мероприятия (диетические ограничения, физическая активность, медикаментозные средства) при появлении симптомов обострения или осложнений заболевания.

Пациент должен уметь:

- вести «дневник самоконтроля» состояния и оценки эффективности лечения,

- адекватно оценить изменение состояния здоровья,

- в случае необходимости прибегнуть к вызову «скорой помощи» или связаться с участковым врачом,

- начать необходимую, «апробированную» в аналогичных случаях, лекарственную терапию «по требованию» до консультации врача.

Критерии временной утраты трудоспособности

а) впервые выявленная язвенная болезнь;

б) наличие осложнений, требующих лечения;

в) обострение язвенной болезни;

г) необходимость хирургического лечения.

Лечению в амбулаторно-поликлинических условиях, в частности, в дневном стационаре поликлиники, подлежат:

- больные с умеренным и выраженным, но нестойким болевым синдромом,

- больные с неосложненными формами язвенной болезни,

- больные с отсутствием тяжелой сопутствующей патологии.

Пациенты с обострением дуоденальной язвы после ликвидации болевого синдрома и амбулаторного лечения в течение 1-2 нед, при условии продолжающейся адекватной фармакотерапии, в большинстве случаев работоспособны, если характер работы не предполагает физического и нервно-психического напряжения.

Критерии госпитализации

1) Экстренная госпитализация:

- осложнения язвенной болезни,

- пациенты с язвами различных размеров при угрозе кровотечения - наличие тромбированных сосудов и (или) налета темного цвета на дне язвы;

2) Плановая госпитализация:

- желудочная язва,

- впервые выявленная язва любой локализации,

- необходимость оперативного лечения.

При язве двенадцатиперстной кишки госпитализация осуществляется в следующих случаях:

- обострение при тяжелом течении заболевания,

- отсутствие положительной динамики в течение 2-х недель амбулаторного лечения,

- большие размеры язвы - 10 мм и более,

- множественные язвы,

- угроза перфорации или кровотечения,

- после кровотечения - перевод из хирургического отделения,

- решение экспертных вопросов.

Критерии оценки стойкой утраты трудоспособности

- степень тяжести и характер течения заболевания;

- развившиеся осложнения;

- характеристика функционально-морфологического состояния органов гастродуоденальной системы;

- характеристика язвы (локализация, размер, стадия);

- эффективность предшествующего лечения;

- сопутствующие заболевания;

- социальные факторы (профессия, характер и условия труда).

Амбулаторное ведение больных с резецированным желудком

Имеют значения осложнения, развивающиеся в ближайший или отдаленный период после оперативного вмешательства на желудке. Терапевт имеет дело с осложнениями, которые проявляются в отдаленном периоде.

Демпинг-синдром встречается наиболее часто. Это сложный симптомокомплекс, связанный с быстрой эвакуацией («сбросом») пищи из культи желудка вследствие потери им резервной функции с последующим ускоренным пассажем пищи по тонкой кишке.

Клиника. Характерным проявлением демпинг-синдрома является развитие пароксизмов резкой слабости через 10-15 мин после еды, особенно после употребления сладких и молочных блюд. Также возникает потливость, тошнота и рвота. Падает артериальное давление, снижается объем циркулирующей крови, возникают различные вегетативно-сосудистые и нервно-психические нарушения. Тяжесть пароксизмов слабости различная - от кратковременной общей слабости до полного физического бессилия.

Диагноз основывается на характерной клинической картине и данных рентгеновского исследования, при котором обнаруживают быстрое опорожнение культи желудка, ускоренное прохождение контрастной смеси по тонкой кишке.

Рекомендуется дробное комплексное высококалорийное питание с ограничением легко всасывающихся углеводов и жидкости; препараты, тормозящие желудочную эвакуацию и моторику тонкой кишки (атропин, ганглиоблокаторы). При симптоматике экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначают панкреатические и желудочные ферменты.

Почти все больные нуждаются в общеукрепляющей парентеральной витаминотерапии и седативной терапии. В тяжелых, не поддающихся консервативному лечению случаях, показано проведение реконструктивных операций.

Направление на МСЭ.

При направлении больного на МРЭК в посыльном листе кратко указываются самые главные сведения из «язвенного» анамнеза пациента, нуждаемость в амбулаторной и стационарной помощи, объем проводимого лечения и его результаты, эффективность противорецидивной терапии. Из дополнительных методов исследования приводятся данные:

- ФЭГДС с результатами биопсии и наличия H.pylori. При невозможности выполнения ФЭГДС проводят рентгенологическое обследование,

- исследование желудочной секреции (с применением гистамина или пентагастрина), рН-метрия (если имеется),

- рост, масса тела пациента в динамике,

- анализ крови общий (динамика показателей при анемии), анализ мочи общий, анализ кала на скрытую кровь, копроцитограмма,

- биохимическое исследование сыворотки крови (глюкоза, общий белок, трансаминазы, холестерин, липопротеиды, электролиты, мочевина, амилаза, щелочная фосфатаза),

- УЗИ органов брюшной полости,

- заключение гастроэнтеролога , хирурга, онколога (по показаниям).

Консультация хирурга в плановом порядке проводится при диагностике стенозов пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при неэффективности 3-4 курсов комплексного консервативного лечения при глубоких каллезных язвах, при непрерывно-рецидивирующем течении и проявлениях осложнений.

Показания к санаторно-курортному лечению

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии, неполной ремиссии или затухающего обострения, если отсутствует двигательная недостаточность желудка, склонность к кровотечениям, пенетрации и подозрение на возможность злокачественного перерождения, традиционно рекомендуются для лечения в местных санаториях и курортах с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.

Болезни оперированного желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с демпинг-синдромом и гипогликемическим синдромом легкой и средней степени тяжести показаны для лечения в местных спецсанаториях, но не раньше, чем через 1 мес после операции, а для курортного лечения - не ранее, чем через 2 мес при окрепшем послеоперационном рубце и удовлетворительном общем состоянии (курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью).

Основные курорты для лечения питьевыми минеральными водами и лечебной грязью: Анкаван, Арзни, Березовские Мин. Воды, Боржоми, Джермук, Друскининкай. Ессентуки, Железноводск, Кемери, Краинка, Нальчик, Нарочь, Одесса, Пярну, Пятигорок, Трускавец, Шмаковка, Юрмала, Феодосия. На территории РБ профильные санатории для оздоровления пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта располагаются в Гродненской области - санаторий «Поречье», в Минской области - «Сосновый бор», «Криница» (в том числе долечивание после операций на органах пищеварения), «Белая Русь» (ведомственный - МВД РБ), в Витебской области - «Лепельский военный санаторий», в Брестской - «Ясельда».

Противопоказания к санаторно-курортному лечению

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения,

- язвенная болезнь, осложненная субкомпенсированным стенозом, повторными кровотечениями, отмечавшимися за последние 8-10 мес,

- пенетрирующая язва,

- осложнения после операции на желудке /незаживающий послеоперационный рубец, свищи, синдром приводящей петли, демпинг-синдром, гипогликемический синдром тяжелой степени, атония культи желудка.

Однократное профузное кровотечение по истечении года не является противопоказанием к курортному лечению.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ

К 80.1 Камни желчного пузыря с хроническим холециститом,

К 81.1 Хронический холецистит,

K82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря,

K83.4 Спазм сфинктера Одди,

K83.8 Другие уточненные болезни желчевыводящих путей.

Холецистит - это полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, которое может быть острым или хроническим. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди характеризуются наличием «билиарных» жалоб, характерных для хронического холецистита или других заболеваний желчного пузыря, но методы диагностики не выявляют каких-либо структурных изменений желчевыводящей системы, в то время как определенные ее функциональные нарушения присутствуют.

В практике участкового терапевта болезни органов желчевыделительной системы диагностируются достаточно часто. Диагностика конкрементов ЖП (холецистолитиаза) в настоящее время не вызывает никаких трудностей благодаря ультразвуковому методу исследования. Наличие клинических жалоб, характерных для холецистита, и обнаружение при ультразвуковом исследовании (УЗИ) конкрементов в ЖП являются достаточными основаниями для диагностики калькулезного холецистита, который может быть острым или хроническим. Что касается бескаменного хронического холецистита, то в настоящее время считается, что это заболевание встречается редко. Гораздо чаще имеют место проявления билиарной дискинезии, обычно это гипертония сфинктера Одди. Примечательно, что в настоящее время гастроэнтерологи крайне редко диагностируют хронический бескаменный холецистит, а терапевты продолжают ошибочно часто выставлять этот диагноз. Хронический бескаменный холецистит не должен диагностироваться часто.

Этиология. Этиологическим фактором холецистита является инфекция. Провоцировать воспаление могут конкременты. Этиологический фактор дискинезий убедительно не установлен.

Патогенез. В возникновении конкрементов имеет значение образование в желчном пузыре перенасыщенной холестерином литогенной желчи, что способствует осаждению кристаллов холестерина, которые становятся причиной образования холестериновых конкрементов. Начальная стадия желчно-каменной болезни в клинической практике обычно не диагностируется. Предрасполагают к желчно-каменной болезни женский пол, избыточная масса тела, беременности. Пигментные конкременты возникают при гемолизе, инфекциях желчевыводящих путей, циррозах и других заболеваниях. Конкременты провоцируют приступы печеночной колики и способствуют развитию воспаления (холецистита) как острого, так и хронического. В развитии острого бескаменного холецистита может иметь значение нарушение микроциркуляции в стенке желчного пузыря, чаще это наблюдается у стариков.

Сокращение желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков определяется выбросом эндогенного холецистокинина, других кишечных гормонов и нейрорегуляцией. Холецистокинин вырабатывается преимущественно в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Нарушения нейрогуморальной регуляции тонуса и моторики желчного пузыря приводят к нарушениям его эвакуации. Вероятно, имеет значение и гиперсенситивность, характерная для пациентов с функциональными расстройствами органов пищеварения.

Дискинезии желчного пузыря, проявляющиеся нарушением тонуса и моторики, могут сопутствовать хроническому холециститу или быть проявлением функциональных расстройств ЖП. В последнем случае морфологические изменения желчного пузыря будут отсутствовать, т.е. объективные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков (УЗИ, КТ, МРТ) не выявят никаких структурных изменений. Специальные методы определения моторики и тонуса желчного пузыря и протоков выявляют в них соответствующие нарушения.

Классификация.

Холецистит разделяется на калькулезный и бескаменный, а каждый из этих вариантов - на острый и хронический. Для хронического холецистита по клиническим, лабораторным и инструментальным признакам выделяют фазу ремиссии и обострения.

По МКБ Х в разделе заболеваний желчного пузыря выделяют:

К 80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом

К 80.1 Камни желчного пузыря с хроническим холециститом

К 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита

К 80.3 Камни желчного протока с холангитом

К 80.4 Камни желчного протока с холециститом

К 80.5 Камни желчного протока без холангита и холецистита

К 80.8 Другие формы холелитиаза

К 81 Холецистит

К 81.1 Хронический холецистит

К 81.8 Другие формы холецистита

К 81.9 Холецистит неуточненный

К 82.4 Холестероз желчного пузыря

K82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря

К 82.9 Болезнь желчного пузыря неуточненная

K83.4 Спазм сфинктера Одди

K83.8 Другие уточненные болезни желчевыводящих путей

K83.9 Болезнь желчевыводящих путей неуточненная

Дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди у нас в стране традиционно разделяют на гипомоторные и гипермоторные, гипотонические и гипертонические. Такое деление основано на клинических проявлениях и объективно раньше подкреплялось данными преимущественно многофракционного хроматического дуоденального зондирования и результатами рентгеноконтрастных и ультразвуковых исследований желчевыводящей системы. В настоящее время дуоденальное зондирование для указанных целей не используют и деление на вышеприведенные варианты дискинезий справедливо стремятся упростить.

Международная классификация функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди осуществляется в соответствии с Римским-III Консенсусом (2005 г.). В соответствии с этой классификацией различают:

§ функциональное расстройство желчного пузыря;

§ функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди;

§ функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

Примеры формулировки диагноза.

ЖКБ, холецистолитиаз.

Пояснение: такая формулировка диагноза возможна при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания (в том числе в анамнезе), а данные лабораторных и инструментальных исследований не выявляют патологии, которая может быть связана с желчевыводящей системой. При УЗИ желчный пузырь, за исключением конкрементов, выглядит совершенно нормальным.

Примеры клинического диагноза:

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

Хронический бескаменный холецистит в фазе ремиссии

Функциональное расстройство желчного пузыря.

Пояснение: такая формулировка (Функциональное расстройство желчного пузыря) правомочна и полностью соответствует Римскиму-III Консенсусу, хотя и отсутствует в МКБ-10. Однако, если имеется снижение сократимости желчного пузыря по данным ультразвукового или сцинтиграфического исследований, диагноз можно сформулировать следующим образом: Функциональное расстройство (гипомоторная дискинезия) желчного пузыря. Функциональное билиарное расстройство (спазм) сфинктера Одди.

Клиника и диагностика

Хронический холецистит субъективно характеризуется периодически возникающими болями в правом подреберье, обычно после еды, особенно жирной, жареной и острой. Боли могут захватывать эпигастральную область и левое подреберье. Нередко тряская езда провоцирует возникновение или усиление болей.

Объективное обследование: во время обострения при пальпации может определяться резистентность брюшной стенки в правом подреберье. Как правило, при пальпации области правого подреберья обнаруживается болезненность. Выявляются положительные симптомы холецистита (таблица). В фазе ремиссии хронического холецистита при пальпации патологии не обнаруживается, могут быть положительными или слабоположительными симптомы Кера, Ортнера, Гаусмана, Мюсси-Георгиевского и другие.

В фазе ремиссии хронического холецистита лабораторные показатели могут быть в норме. При остром холецистите определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови появляются острофазовые белки, повышение уровня сывороточного СРБ. В фазе обострения хронического холецистита клинические лабораторные и инструментальные (ультразвуковые) признаки острого холецистита отсутствуют. В то же время отмечается усиление субъективной симптоматики, возможно незначительное повышение лейкоцитов в периферической крови, повышение СОЭ.

Инструментальная диагностика холецистита в настоящее время основывается на УЗИ, которое почти в 100% случаев позволяет обнаружить конкременты желчного пузыря. Что касается бескаменного холецистита, специфичных и чувствительных ультразвуковых диагностических признаков его нет, хотя наиболее информативным инструментальным методом диагностики остается именно этот.

Симптомы холецистита

Название симптома	Характеристика симптома
Симптом Кера	возникновение или резкое усиление болей в пузырной точке на высоте глубокого вдоха при пальпации
Симптом Мерфи	прерывание вдоха больным из-за резкой боли при пальпации правого подреберья
Симптом Грекова-Ортнера	поколачивание краем ладони по реберной дуге вызывает боль
Симптом Ортнера	болезненность при перкуссии в области ЖП
Симптом Лепене	болезненность при поколачивании в области желчного пузыря
Симптом Гаусмана	болезненность при поколачивании в области желчного пузыря на вдохе и выпяченном животе
Симптом Вольского	болезненность в области ЖП при легком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх по правому подреберью
Симптом Василенко	резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на вдохе
Симптом Захарьина	боль при поколачивании или надавливании в области желчного пузыря
Симптом Образцова	резкая боль при введении кисти руки в правую подреберную область на вдохе
Симптом Рисмана	острая боль при поколачивании в правой подреберной области при задержке дыхания на вдохе
Симптом Рокве-Фленкеля	правостонний мидриаз, расширение глазной щели и повышение слезоотделения
Симптом Сквирского	боль в правом подреберье при перкуссии ребром ладони справа от позвоночника (на уровне IX-XI гр.позвонков)
Симптом Лидского	признак хронического холецистита: при легкой пальпации в правом подреберье определяется пониженная сопротивляемость брюшной стенки по сравнению с левым подреберьем
Симптом Боаса	болевые точки справа от позвоночника, на расстоянии 8,5 см от остистого отростка XII гр. позвонка. Болезненная область распространяется до задней подмышечной линии и охватывает всю зону задней проекции печени - от X грудного до I поясничного позвонка
Симптом Мюсси-Георгиевского	болезненность при пальпации между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
Симптом Мюсси	болезненность при пальпации в зоне проекции правого диафрагмального нерва на шее
Симптом Ионаша	болезненность при пальпации проекции правого затылочного нерва (в месте прикрепления трапециевидной мышцы)
Симптом Пекарского	болезненность при надавливании на мечевидный отросток
Симптом Ляховицкого	болезненность при надавливании на мечевидный отросток или при подымании его
Симптом Харитонова	болезненность при пальпации справа от остистого отростка IV грудного позвонка
Симптом Бергмана	болезненность при надавливании над глазом справа
Симптом Березовского	признак острого холецистита: иррадиация болей в правое предплечье
Симптом Шоффара	болезненность при пальпации вправо и вверх от пупка

Ультразвуковые признаки хронического.холецистита

§ Диффузное утолщение стенки желчного пузыря (т.е. толщина 3 мм и более в области его тела), однако сморщивание желчного пузыря наступает только при многолетнем течении хронического холецистита, а утолщение стенки неспецифично (наблюдается при другой патологии).

§ Повышение эхогенности стенки желчного пузыря. Локальное повышение эхогенности внутри стенки желчного пузыря характерно для холестероза. К сожалению, признак диффузного повышения эхогенности стенки желчного пузыря весьма субъективен и не обладает достаточной точностью.

§ Внешний контур желчного пузыря у отдельных больных хроническим холециститом может быть неровным вследствие спаечной деформации желчного пузыря, т.е. пластического перихолецистита. Наличие такого перихолецистита, свидетельствующего о наличии в анамнезе осрого процесса, позволяет убедительно диагностировать хронический холецистит. Следует учитывать, что спаечная деформация желчного пузыря с отклонением его дна медиально (т.е. при наличии спайки между желчным пузырем и луковицей двенадцатиперстной кишки) чаще обусловлена язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и перидуоденитом. Перихолецистит может характеризоваться формированием спаек желчного пузыря с кишечником, сальником, возможны спайки между разными частями самого пузыря, что вызывает его деформацию. Кроме того, следует дифференцировать спаечную деформацию желчного пузыря с его обычным анатомическим изгибом в шеечной области и другой анатомической особенностью - полуперегородками.

§ Содержимое желчного пузыря: конкременты, эхогенная взвесь, осадок (сладж), густая замазкообразная желчь, пузырьки газа, однако наличие эхогенного осадка является недостаточно информативным признаком.

§ Локальная болезненность при эхографически контролируемой пальпации желчного пузыря является субъективным, но ценным признаком.

§ Увеличение регионарных лимфатических узлов желчного пузыря при хроническом холецистите выражено в меньшей степени, чем при остром процессе.

§ Изменение тонуса и сократимости желчного пузыря. При хроническом холецистите может быть дискинезия желчного пузыря как сопутствующее расстройство или как результат структурных изменений стенки желчного пузыря. Возможна дискинезия желчного пузыря без хронического холецистита. Снижение сократимости желчного пузыря после приема пищевого раздражителя не является доказательством повреждения хроническим воспалительным процессом стенки желчного пузыря. Надежная оценка сократимости желчного пузыря возможна при использовании инъекции экзогенного холецистокинина или его синтетического аналога, однако из-за высокой стоимости препарата такие пробы в наших условиях не используются.

Консультируя пациента, страдающего холециститом и предъявляющего жалобы на боли в правом подреберье, терапевту необходимо прежде всего решить для себя вопрос: есть ли острый холецистит в настоящее время? Если - да, пациент требует осмотра хирурга и экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Диагностика острого холецистита осуществляется традиционно: имеются жалобы на интенсивные боли в правом подреберье; положительные симптомы желчного пузыря (Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера и другие); повышение температуры тела; в общем анализе крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; при УЗИ обнаруживаются признаки острого холецистита. Если острого холецистита нет, следует провести диагностику хронического калькулезного или бескаменного холецистита.

Лица пожилого и старческого возраста, ослабленные пациенты, алкоголики вследствие пониженной реактивности организма могут быть с субфебрильной или даже с нормальной температурой тела при остром холецистите (как и при других локализациях гнойных и деструктивных процессов), поэтому диагностику у них следует основывать на объективных данных - УЗИ и показателях общего анализа крови.

При отсутствии конкрементов в желчном пузыре следует помнить, что бескаменный холецистит - редкое заболевание. Если нет доказательств каких-либо структурных изменений желчевыводящей системы, а также исключен по данным УЗИ холестероз желчного пузыря, следует провести дифференциальный диагноз с небилиарной патологией, которая может давать сходную симптоматику: дуоденальной язвой, функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника. В случае исключения всех этих заболеваний, можно предполагать функциональное расстройство желчного пузыря и/или сфинктера Одди.

Критерии диагностики функционального расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди представлены в таблице. Это - первый этап диагностики функционального расстройства желчевыводящей системы. Следующим этапом является конкретизация поражения с учетом нижеприведенных признаков каждого из функциональных расстройства.

Диагностические критерии функционального расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди:

	Должны включать эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота и все из нижеследующих:
1.	Эпизоды длительностью 30 мин и более
2.	Рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно)
3.	Боли становятся постоянными
4.	Боли умеренные или сильные, нарушают повседневную деятельность или вынуждают обращаться за неотложной помощью
5.	Боли не уменьшаются после стула
6.	Боли не уменьшаются при перемене положения тела
7.	Боли не уменьшаются после приема антацидов
8.	Исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы
	Подтверждающие критерии
	Боли могут сочетаться с одним или более из следующих симптомов:
1.	Боли ассоциированы с тошнотой или рвотой
2.	Боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область
3.	Боли будят в середине ночи

Традиционно считается, что при гиперкинетической (гипертонической) форме дискинезии боль в правом подреберье возникает при употреблении острых, жирных блюд, на фоне стрессов, носит схваткообразный, колющий характер, чаще кратковременная. При этом происходит спазм или повышение тонуса желчного пузыря и/или сфинктера Одди. При УЗИ желчный пузырь округлой формы.

Для клинической картины гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны длительные, тупые ноющие боли в правом подреберье. При УЗИ желчный пузырь может быть несколько увеличен в размерах, гипотоничен.

В соответствии с рекомендациями Римского-III Консенсуса, при функциональном заболевании желчного пузыря не должно быть не только никаких его структурных заболеваний и конкрементов, но и билиарного сладжа (осадка по данным УЗИ). Показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы должны быть в пределах нормы, а также необходимо наличие признаков функционального билиарного расстройства (таблица). Кроме того, после введения холекинетика (внутривенно холецистокинина или его аналога) желчный пузырь должен сократиться менее, чем на 40% от исходного. В практических условиях такой тест невозможен. В наших условиях при диагностике гипомоторной дискинезии желчного пузыря иногда ориентируются на следующий критерий: после приема двух желтков за 2 часа желчный пузырь сокращается менее чем на Ѕ своего первоначального объема. В практической работе обычно основываются на клинических признаках.

Дисфункция сфинктера Одди - расстройство моторики сфинктера Одди (спазм), связанное с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилятацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. При дисфункции сфинктера Одди должно быть соответствие критериям функционального расстройства, приведенным в табле. Ведущим клиническим проявлением этого расстройства является боль в правом подреберье. Нередко дисфункция сфинктера Одди наблюдается у пациентов, имеющих в анамнезе холецистэктомию.

...