Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• Глава I. Общая характеристика заболевания рак легких
• 1.1 Этиология рака лёгкого
• 1.2 Ранние признаки рака легкого
• 1.3 Классификация рака легкого
• 1.4 Методы диагностики больных раком легкого
• 1.5 Клиническая картина
• 1.6 Лечение больных раком лёгкого
• 1.7 Профилактика рака лёгкого
• Глава II. Сестринский процесс при раке легких
• 2.1 Уход за больными раком легких
• 2.2 Статистические данные
• 2.3 История болезни
• Заключение
• Список использованной литературы
• Приложения
• Введение
• Актуальность темы. Рак легкого является одной из самых распространенных злокачественных опухолей.
• Рак легких является одной из главных причин смертности на земле. В среднем на 100 зарегистрированных случаев этого заболевания 72 человека умирают в течение первого года после постановки диагноза. По статистике каждый 14-й человек сталкивался или столкнется с этим заболеванием в своей жизни. Раком легких чаще всего страдают пожилые люди. Примерно 70% всех случаев обнаружения рака наблюдается у людей старше 65 лет. Люди моложе 45 лет редко страдают данным заболеванием, их доля в общей массе больных раком составляет всего 3%.
• Для объяснения такого роста заболеваемости раком легкого предложены различные концепции. Предрасполагающие факторы изучены весьма подробно. Основное внимание уделяется двум факторам, большое значение которых считается общепризнанным.
• Первый фактор - это усиление загрязнения атмосферного воздуха, которое во всех промышленно развитых странах за последние десятилетия стало больше вследствие увеличения выброса продуктов неполного сгорания угля, топливных масел, бензина, различных газов и пыли, образующейся например, при трении автомобильных шин о битумное покрытие дорог.
• Второй важный фактор - увеличение потребления табака. Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаше, чем среди жителей сельских местностей. Мужчины, главным образом в возрасте старше 40 лет, заболевают гораздо чаще женщин. Больше половины больных раком легкого составляют много курящие люди.
• ОБЪЕКТ исследования - пациенты Республиканского Онкологического Диспансера.
• ПРЕДМЕТ исследования - факторы риска заболеваемости раком легких у курящих и некурящих больных.
• ЦЕЛЬ исследования - выявить основные факторы развития заболеваемости раком легких у курящих и некурящих больных.
• В соответствии с целью были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Проведение теоретического анализа рака легких.

2. Выделить основные факторы риска развития рака легкого.

3. Сделать выводы о результатах проведенного исследования.

Структура работы:

Дипломная работа состоит из введения, 2 глав, заключения, списка использованных литературы и приложений.

Глава I. Общая характеристика заболевания рак легких

1.1 Этиология рака лёгкого

Рак лёгкого [Приложение А], как и вообще рак любой локализации, не возникает на здоровой почве. Ему предшествуют длительные патологические процессы, вызванные тем или иным этиологическим фактором. Последний, воздействуя обще и местно на слизистую оболочку, вызывает хронический воспалительный процесс, который под влиянием продолжающегося длительного раздражения может привести к раковому превращению. Для объяснения нарастающей частоты рака лёгкого было предложено много теорий.

Из условий, благоприятствующих развитию рака лёгкого, нельзя исключить истощение и перенапряжение центральной нервной системы, нарушающие её регулирующее влияние. На этом фоне канцерогенные вещества оказывают более мощное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей и хронические пролиферативные процессы быстрее превращаются в раковые.

Среди различных канцерогенных факторов, которые можно поставить в связь с увеличением частоты рака лёгкого, особого внимания заслуживают следующие.

Увеличение пыли и дыма в городах индустриальных стран в связи с асфальтированием дорог и большим количеством частиц неполного сгорания каменного угля и жидкого топлива, которые выбрасываются из труб фабрик, заводов, а также от двигателей внутреннего сгорания и др. В частицах дыма выявлено большое количество дёгтя и других веществ, канцерогенность которых доказана многочисленными экспериментами.[1, с.28]

Работы ряда авторов из различных стран мира подтверждают канцерогенную роль вдыхания загрязненного воздуха в индустриальных центрах. Ими доказано, что ингаляция раздражающих тел, таких как пыль, кусочки каменного угля, дёгтя и др., приводит к клеточной пролиферации ракового характера. Имеется много примеров, говорящих об особой поражаемости дериватами каменного угля, так как эти частицы при длительном вдыхании вызывают хроническое раздражение бронхиального и лёгочного эпителия.

Влияние длительного раздражения бронхов воздухом, содержащим канцерогенную пыль, убедительно доказано на примере горняков Шнеебергских копей в Саксонии и Иоахимстальских копей в Богемии. Воздух в этих рудниках содержит частицы кобальта, никеля, железа, мышьяка и урановой смолы, вызывающих радиоактивную эманацию. Под влиянием длительного вдыхания этого воздуха у горняков часто развивается рак лёгкого, который считается профессиональным заболеванием для этой группы рабочих. Заупе и Шморль нашли, что 62% рабочих Шнеебергских копей умерли от рака лёгкого. То же самое было отмечено и для горняков Иоахимсталя. С 1929 по 1938 г. из 89 умерших горняков 47 погибли от рака, в том числе 42 от первичного рака лёгкого..[1, с.28]

Нет сомнения, что вдыхание канцерогенной пыли является фактором, способствующим возникновению, а следовательно, увеличению частоты рака лёгкого. В самом деле, трудно предположить, что тысячи тонн угольной пыли, кусочков дёгтя и смолы, а также других продуктов неполного сгорания, которые ежедневно выбрасываются в воздух из труб фабрик и заводов, от автомобилей и дизелей, были бы безразличны для лёгких и не вызывали или не поддерживали хронического воспалительного процесса, что само по себе является предрасполагающим фактором в развитии рака лёгкого, не говоря уже о прямом канцерогенном действии вдыхаемых частиц.

Важным этиологическим фактором в развитии рака лёгкого, влияющим на увеличение его частоты, особенно среди мужчин, является курение.[Приложение Б] Экспериментальные, клинические и статистические работы последних лет убедительно доказали роль табачного дыма в развитии рака лёгкого. Наряду с местным канцерогенным воздействием табачного дёгтя на слизистую оболочку дыхательных путей здесь имеет значение общее воздействие этого яда на организм, которое снижает его сопротивляемость по отношению к различным вредным агентам. Длительное и упорное раздражение слизистой оболочки табачным дёгтем часто приводит к раковому превращению клеток слизистой оболочки бронхов.

За последние годы внимание исследователей всё больше привлекает вопрос о влиянии курения табака на развитие рака лёгкого. Этому вопросу посвящено большое количество экспериментальных, клинических и статистических работ.

Роффо относит табак к наиболее важным факторам, определяющим локализацию рака. Он считает, что канцерогенные свойства табака являются важнейшим фактором, вызывающим развитие рака лёгкого, однако полагает, что они заключаются не в никотине, а в табачном дёгте, получающемся вследствие горения табака. Роффо нашёл, что канцерогенные свойства дёгтя из табака сходны с таковыми из каменноугольного дёгтя. При смазывании поверхности уха кролика обоими агентами опухоль развивалась в 100% случаев. В 1 кг табака содержится 70 мл табачного дёгтя. Если человек в месяц выкуривает 1 кг табака, он пропускает через свои дыхательные пути в год 840 мл, а в 10 лет -- свыше 8 л табачного дёгтя. Таким образом, непрерывное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей в течение многих лет такого мощного канцерогенного вещества, как табачный дёготь, оказывает огромное влияние на эпителий бронхов, способствуя его раковому превращению. В эксперименте доказана роль табачного дёгтя в развитии рака. Дым собирали и охлаждали, что вызывало осаждение дёгтя, который затем растворяли в равных частях в ацетоне. Этим раствором 3 раза в неделю смазывали кожу мышей, штаммы которых не имели кожного рака. Контрольных мышей смазывали одним ацетоном. У них не выявилось никакой реакции на коже, даже никаких следов раздражения. У подопытных мышей появилась папиллома в 59% случаев. В 8,6% случаев папилломы регрессировали, но в 44,4% случаев из них развился рак кожи. Трансплантация его нормальным мышам была осуществлена повторно (в одном случае более чем 30 генераций). Эти трансплантации явились убедительным доказательством злокачественности получаемых опухолей. Средняя продолжительность смазывания равнялась 71 неделе. Этот период времени представляет немногим более половины продолжительности жизни мыши..[2, с.32]

Как известно, табачный дым со всеми содержащимися в нем частицами дёгтя, если он задерживается в лёгких достаточно долго, абсорбируется и при выдыхании дыма почти не видно. При этом ультрамикроскопические частицы дыма, содержащие дёготь, остаются на стенках альвеол. Они обволакиваются альвеолярной слизистой жидкостью и быстро аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами. Эти «пыльные клетки» проделывают свой путь к глотке, чтобы быть выплюнутыми или проглоченными. В мокроте курящего при её выделении появляются коричневые пятна. Во время движения «пыльных клеток» большинство из них разрушается и содержимое выделяется по пути движения по бронхиальной системе. Это движение, как известно, осуществляется с помощью ресничек цилиндрического эпителия, выстилающего бронхи. Частицы дыма, содержащие табачный дёготь, покрывают слизистый слой трахеобронхиального дерева. Эти кусочки дёгтя, будучи рассеянными по всей поверхности альвеол, находятся в очень слабой концентрации. Однако, чем ближе к крупным бронхам они собираются, тем в большей концентрации находят табачный дёготь в слизи трахеобронхиального дерева. Таким образом, слизистая оболочка средних и крупных бронхов подвергается воздействию более концентрированным содержимым табачного дёгтя. Этим и надо объяснять, почему средние и крупные бронхи чаще всего являются местом возникновения первичного рака лёгких.

Целый ряд клинических и статистических работ также подтверждают значение курения табака как важного этиологического фактора в развитии рака лёгкого, при этом большое значение имеет курение сигарет. Это обосновывается тем, что при курении сигар курящий меньше вдыхает табачный дым, а больше выпускает его изо рта, в то время как при курении сигареты курящие вдыхают почти весь дым и таким образом подвергают воздействию табачного дыма весь респираторный аппарат и в первую очередь слизистые оболочки бронхиального дерева. Это положение подкрепляется статистическими данными, которые показывают, что рак лёгкого значительно чаще встречается у курящих сигареты, чем у курящих сигары, в то время как рак полости рта чаще встречается у курящих сигары.

Противники теории причинной связи между курением и раком лёгкого указывают на то, что в лёгких курящих не находят прекарценозных изменений. В самом деле, этот вопрос не был изучен до последнего времени. Только недавно, по словам Окснера, такие исследования были начаты Гвилермо и Костиловым. Они нашли, что изменения в слизистой бронхов варьируют в зависимости от длительности курения. Слизистая трахеобронхиального дерева у некурящих мужчин в 50-летнем возрасте, исследованная на аутопсии, показала очень мало изменений. У умеренных курильщиков была выявлена гиперплазия и утолщение слизистой оболочки, а у заядлых -- не только выраженная метаплазия, но также и рак. Подобные результаты были сообщены и другими. О причинной связи курения с раком лёгкого говорит также и уменьшение частоты рака лёгкого у лиц, бросивших курить.[Приложение В]

Экспериментальные работы последнего времени также с большой убедительностью доказывают этиологическую роль курения в возникновении рака лёгкого..[5, с.5-36]

Ессенберг и его ассистенты смогли вызвать бронхогенный рак, подвергнув лёгкие животных воздействию сигаретного дыма. Лейхтенберг и его сотрудники показали, что у мыши при воздействии на неё сигаретным дымом возникли в бронхах изменения, которые варьировали от бронхита с небольшими пролиферативными изменениями эпителия до атипичной гиперплазии базальных клеток, гиперплазии плоскоклеточного эпителия и даже карциномы in situ.

Таким образом, современные работы, освещающие вопрос об отношении курения табака к частоте заболеваний раком лёгкого, с большой убедительностью показывают, что 1) курящие болеют раком лёгкого значительно чаще, чем некурящие; 2) частота возникновения рака лёгкого у курящих стоит в прямой связи со степенью курения, т. е. более злостные курильщики болеют чаще, чем мало курящие; 3) курение табака оказывает в первую очередь местное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей, главным образом через воздействие на неё табачного дёгтя, канцерогенность которого твёрдо установлена; 4) курение оказывает не только местное, но и общее воздействие на организм, понижая его сопротивляемость и предрасполагая к развитию ракового заболевания вообще.

Хронические воспалительные и гнойные заболевания лёгких также имеют определённое значение в развитии рака лёгкого. Отмеченное за последнее время увеличение процента хронических воспалительных процессов может быть поставлено в связь с современными методами лечения острых воспалительных процессов антибиотиками. Лечение антибиотиками значительно снижает летальность при острых процессах, но одновременно неполное излечение их ведёт к увеличению процента больных с хроническими формами заболевания. С. С. Вайль, например, изучив свыше 40 лёгких у погибших от хронических пневмоний с помощью посмертной бронхографии и последующим тщательным гистологическим исследованием препаратов, обнаружил у 8 на фоне грубых изменений бронхиального дерева начальные формы первичного рака лёгких..[3, с.5-36]

При гистологическом исследовании лёгких, удалённых у больных бронхоэктазиями и хронической абсцедирующей пневмонией, также обнаружена у ряда больных значительная пролиферация эпителия бронхов с образованием большого количества полипов и «аденомоподобных разрастаний», т. е. картина, которую надо трактовать как предрак. В отдельных случаях на гистологических препаратах обнаруживались начальные формы рака лёгкого на фоне хронической пневмонии.

Подводя итоги суждениям по вопросу об этиологии рака лёгкого, надо сказать, что имеется три основных фактора, приводящих к его возникновению, что совокупность и взаимодействие этих трёх важнейших этиологических факторов может, как нам кажется, объяснить нарастающую частоту рака лёгкого. Всё же из этих трёх этиологических факторов решающим, по-видимому, является табачный дым.

1.2 Ранние признаки рака легкого

Для того чтобы с успехом лечить больного раком лёгкого, чрезвычайно важно распознать это заболевание как можно раньше, так как только при раннем распознавании возможно стойкое и длительное излечение. Между тем раннее распознавание рака лёгкого затруднено тем, что это заболевание долгое время ничем не проявляется, а также тем, что симптомы, которые наблюдаются при раке лёгкого, очень схожи с признаками многих других заболеваний. Поэтому очень важно, чтобы в борьбе с этой грозной болезнью сами больные шли на помощь врачу. Эта помощь должна заключаться прежде всего в том, чтобы больные проявляли к себе больше внимания и при появлении тех или иных симптомов, которые могут наблюдаться при раке лёгкого, немедленно обращались к врачу и подвергались необходимым исследованиям и консультациям. Поэтому необходимо всем иметь хотя бы простейшие сведения о том, как проявляется рак лёгкого, как его предупреждать и лечить. Прежде всего необходимо знать некоторые особенности этой болезни. Так, обращает на себя внимание преобладание мужчин среди больных раком лёгкого. Разница между числом мужчин и женщин, больных раком, выражается отношением 5:1, 6:1, а по некоторым данным -- 10:1 и даже 20:1..[11, с.323-337]

Наиболее часто рак лёгкого поражает людей в возрасте от 40 до 60 лет. Имеются сообщения о возникновении рака лёгкого у людей старше 90 лет и у маленьких детей, однако основная масса больных, т. е. около 85%, приходится на возраст от 40 до 60 лет. [13, с.32]

В зависимости от местонахождения, формы и размеров опухоли признаки болезни могут быть различными как по характеру, так и по силе. Вместе с тем имеются некоторые общие признаки, каждый из которых не является свойственным только раку лёгкого, но взятые вместе, в своей совокупности они могут явиться большим подспорьем в постановке правильного диагноза. Эти признаки могут служить основанием для того, чтобы заподозрить рак лёгкого и направить больного для специального обследования или провести на месте некоторые специальные исследования, которые помогут установить правильный диагноз.

Вот основные признаки болезни.

Кашель как ранний симптом рака лёгкого, безусловно, стоит на первом месте и, по мнению многих врачей-специалистов, встречается у 80 -- 90% больных раком лёгкого. Он наблюдается почти при всех бронхо-лёгочных заболеваниях, тем не менее характер и интенсивность его при раке лёгкого должны привлечь внимание врача. В зависимости от местоположения опухоли, стадии заболевания, степени прорастания опухолью стенки бронха характер и интенсивность кашля меняются.

Для начальной стадии рака лёгкого характерен сухой, мучительный кашель, который, казалось бы, не имеет никакой анатомической основы. Если у пожилого мужчины-курильщика, страдающего хроническим бронхитом, появляется такой мучительный, «надрывный» кашель, он обязан подвергнуться тщательному и всестороннему обследованию, чтобы выяснить его причину. [13, с.32]

Кашель постепенно меняет характер. Появляется сначала слизистая, тягучая, а затем слизисто-гнойная мокрота. Характерно, что запах в мокроте при раке лёгкого наблюдается довольно редко.

Мокрота. В дальнейшем вокруг опухоли возникают участки воспаления лёгочной ткани; появляется сужение просвета бронха и задержка мокроты, что приводит к появлению слизистой, слизисто-гнойной, а иногда и чисто гнойной мокроты.

Наличие мокроты при кашле является одним из наиболее частых и главных признаков рака лёгкого.

Кровохарканье. Появление крови в мокроте является очень важным, хотя и далеко не обязательным признаком рака лёгкого. Несмотря на то, что кровохарканье наблюдается при самых разнообразных, не только лёгочных, но и других заболеваниях, тем не менее при соответствующих данных опроса больного с учётом возраста, пола и других признаков болезни этот симптом должен вызвать серьёзное подозрение на заболевание раком лёгкого. Черчилл пишет, что в 30% случаев только этот симптом приводит больного раком лёгкого к врачу. [13, с.32]

При раке кровь в мокроте чаще всего наблюдается в виде прожилок или сгустков.

Боль в груди. Очень важным и часто наблюдаемым симптомом рака лёгкого является боль в груди. По данным некоторых авторов, этот симптом встречается в 80% случаев.

Боли, наблюдаемые у больных раком лёгкого, бывают самого различного характера: колотье в боку, чувство онемения одной половины грудной клетки или части её, опоясывающие боли с одной или обеих сторон. Боль бывает тупая, острая, режущая, усиливающаяся при глубоком вдохе и отдающая в плечо, руку, голову, живот и т. д. Интенсивность болей самая различная, от небольшого покалывания до резких болей.

Повышение температуры. Почти нет ни одного больного раком лёгкого, у которого не было бы повышений температуры, часто повторных. Только в случаях раннего распознавания рака лёгкого, при случайном выявлении таких опухолей во время профилактических осмотров можно встретить больного без повышения температуры. Чаще же больные отмечают, что у них была высокая или повышенная температура, обычно объяснявшаяся «гриппом» или «пневмонией», которая исчезла под влиянием антибиотиков. У других больных отмечалось систематически, длительное время или в течение одного-двух дней небольшое повышение температуры, выявляемое, как правило, случайно и не привлекающее внимания больного.

Этому обстоятельству необходимо придавать большое значение. Если у лиц в зрелом возрасте на протяжении нескольких недель отмечается повторное повышение температуры, то им необходимо подвергнуться специальному обследованию. Известно, что вокруг раковой опухоли в лёгком часто возникают так называемые перифокальные явления, которые по существу являются воспалительными и нагноительными процессами в мелких участках бронхиального дерева или лёгочной ткани, ошибочно трактуемые нередко как пневмония, бронхит, грипп и т. д.

По литературным данным и по данным нашей клиники, симптомы рака лёгкого встречаются (в процентах к общему числу больных): кашель -- от 70 до 90, мокрота -- от 50 до 70, кровохарканье -- от 35 до 65, боль в груди -- от 40 до 80, повышение температуры -- от 35 до 80. [7, с.109-116]

Таким образом, симптомы рака лёгкого чрезвычайно разнообразны, а главное они встречаются при многих других заболеваниях лёгких, плевры и иных органов. Тем не менее при появлении хотя бы одного из них нужно не откладывая подвергнуться специальному обследованию.

Все указанные симптомы чаще всего встречаются у больных в выраженной стадии заболевания. Но нередко эти симптомы имеют место и в начальной стадии рака лёгкого. В ранних стадиях эти явления выражены менее отчетливо. Очень важно, чтобы курящие мужчины старше 45 лет внимательно относились к себе и, заметив те или иные изменения в состоянии здоровья, в характере кашля и т. д., своевременно обратились к врачу. [Приложение Г]

1.3 Классификация рака легкого

В большинстве случаев рак легкого исходит из бронхов, при этом опухоль может располагаться в центральной или периферической зоне легкого. На этом положении основана клини-ко-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А. И. Савицким.

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный,

б) перибронхиальный узловой рак,

в) разветвленный.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль,

б) пневмониеподобный рак,

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная,

б) милиарный карциноматоз,

в) костная,

г) мозговая и др.

В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы:

плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др. [13, с.32]

1.4 Методы диагностики больных раком легкого

Методы исследования больных раком лёгкого

Важнейшим методом исследования в диагностике рака лёгкого является рентгеновский [Приложение Д], при этом данные рентгеновского исследования всегда сопоставляются с клинической картиной. Рентгеновское исследование больного раком лёгкого включает, помимо просвечивания, обязательное производство снимка в двух проекциях (передне-задней и боковой). Это необходимо потому, что в ряде случаев только на снимках можно выявить те изменения, которые имеют место в начальной стадии рака лёгкого. Во-вторых, снимок фиксирует рентгеновскую картину на определённом этапе. Повторные снимки и сопоставление их поможет выявить некоторые детали рентгеновской картины рака лёгкого. [5, с.624-633]

Очень важным моментом исследования больного с подозрением на рак лёгкого является томография [Приложение Е], т. е. способ получения изолированного рентгеновского изображения ограниченного слоя снимаемого объекта. Томография при раке бронха в настоящее время считается неотъемлемой частью рентгеновского исследования, следующей непосредственно за просвечиванием и обычными снимками. Хорошо сделанные томограммы дают изображение бронхиального дерева от трахеи до места деления на более мелкие бронхи.

Если ни рентгенография, ни томография не дали ясного ответа на вопрос о характере патологического процесса в лёгких, обычно прибегают к бронхографии [Приложение Ё], т. е. к контрастному исследованию бронхиального дерева. Сущность этого метода заключается в том, что больному в бронхиальное дерево вводится контрастное вещество в виде йодолипола с последующими рентгеновскими снимками обязательно в двух проекциях (фас и профиль).

Мы считаем, что бронхография имеет большую ценность в диагностике рака лёгкого, а при некоторых локализациях она бывает незаменима. Бронхография может значительно облегчить постановку правильного диагноза, так как при введении в бронхиальное дерево контрастного вещества ясно обнаруживаются закупорка, сужение, изменение формы того или иного бронха. Наиболее ценные и точные данные с помощью этого метода можно получить при поражении мелких бронхов, т. е. в более ранней стадии заболевания.

В диагностике рака лёгкого, особенно при локализации его в крупных бронхах, большое значение имеет бронхоскопия, являющаяся одним из распространенных методов исследования больного при подозрении на первичный рак лёгкого и нередко дающая возможность поставить правильный диагноз и определить возможность операции у данного больного. Ценность этого метода заключается в том, что при нём можно не только выявить наличие опухоли в крупном бронхе, но и установить природу опухоли, её доброкачественный или злокачественный характер.

При бронхоскопии больного укладывают на бок или усаживают в удобное кресло и после тщательного обезболивания вводят бронхоскоп в трахеи и крупные бронхи, где осматриваются отверстия отходящих от главного бронха вторичных ветвей. При выявлении подозрительного участка бронхов с помощью специальных щипцов выкусывается небольшой кусочек ткани и посылается на исследование.

Очень важным методом исследования больного с подозрением на рак лёгкого является исследование мокроты и бронхиального секрета на наличие в них раковых клеток. Простота, доступность, полная безопасность для больного, возможность повторных многократных исследований и высокий процент положительных результатов заслуженно обратили внимание врачей на этот метод диагностики рака лёгкого. [4, с.393-399]

Большая ценность этого метода исследования заключается в том, что в ранней стадии заболевания он даёт не худшие результаты, чем в более поздней. Так, при давности заболевания от 1 до 6 месяцев положительный результат у нас получен в 68,9% случаев, при давности 7 -- 12 месяцев -- в 65,5%, при давности заболевания 13 месяцев и более -- в 60% случаев. [4, с.393-399]

Таким образом, этот метод можно по праву считать методом ранней диагностики рака лёгкого. При этом надо иметь в виду, что высокий процент положительных результатов получается только при многократном исследовании. Поэтому считается правилом при каждом исследовании делать не менее 5 мазков и исследования мокроты повторять несколько раз.

Учитывая сравнительно быстрое прогрессирование заболевания, близость патологического очага к сердцу и крупным сосудам, надо помнить о том, что рак лёгкого довольно рано становится неоперабельным. Поэтому все исследования необходимо производить за короткое время, чтобы как можно раньше определить характер заболевания. Это необходимо сделать ещё и потому, что рак лёгкого оказывает на больного не только местное, но и общее действие и может при длительном затягивании обследования довести больного до неоперабельного состояния.

Особенно опасно для больных при неустановленном диагнозе лечение домашними средствами. Опасность эта за последние годы возросла с увеличением потребления антибиотиков. После лечения антибиотиками больному становится лучше, температура снижается, поэтому мысли у него о серьёзном заболевании исчезают.

рак легкое курящий

1.5 Клиническая картина

Рак лёгкого в зависимости от своего местоположения в лёгком может давать различную клиническую картину. Кроме того, различные стадии рака лёгкого клинически проявляются по-разному, так как по мере роста опухоли в процесс вовлекаются соседние с лёгким ткани и органы (плевра, грудная стенка, средостение), что значительно меняет клиническую картину. Тем не менее диагноз рака лёгкого можно поставить в ранней стадии с большой долей вероятности. [4, с.393-399]

В настоящее время принято различать две основные формы рака лёгкого: а) рак периферического бронха, б) рак крупных бронхов.

Несмотря на некоторую условность такого деления, клинические проявления этих форм значительно отличаются друг от друга.

а) Рак периферического бронха

При возникновении рака в мелких бронхах опухоль растёт равномерно во все стороны. Не встречая сопротивления со стороны более плотных тканей и будучи окружённой со всех сторон лёгочной паренхимой, опухоль в течение значительного времени сохраняет строго шаровидную форму. Достигнув величины 3 -- 5 мм в диаметре, опухоль может быть обнаружена при просвечивании или на рентгеновских снимках. Пока она не войдёт в соприкосновение с какими-нибудь соседними структурами, давление или прорастание которых может сказаться появлением тех или иных симптомов, а также пока не проросла или не сдавила более крупный бронх, опухоль, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактических осмотрах или просвечивании грудной клетки по поводу другого заболевания.

Округлые опухоли, которые на первых порах не сопровождаются никакими воспалительными или реактивными явлениями со стороны окружающих тканей и вырисовываются на фоне лёгочной паренхимы как ровные, чёткие, шаровидные тени, за последнее время привлекают всё большее внимание, так как чаще всего они представляют ранние формы рака лёгкого.

Анализ заболеваний, которые встречаются в группе так называемых бессимптомных образований, показывает, что помимо значительного процента злокачественных опухолей, которые тем выше, чем старше возраст осматриваемых больных, здесь встречаются такие формы, которые сами, по себе, не будучи злокачественными, служат показанием к их хирургическому лечению. [8]

Поэтому каждое обнаруженное случайно или при профилактических осмотрах бессимптомно текущее округлое образование в лёгких должно считаться подозрительным на рак. Чётко очерченные формы тени, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании лёгких, не только не исключают рака лёгкого, но, наоборот, подтверждают этот диагноз и являются характерными для рака периферического бронха в ранней стадии. Отсутствие или недостаточные изменения в величине и форме этого образования при наблюдении за больными в течение нескольких месяцев и даже лет также не исключают этого диагноза, как не исключают его отрицательные данные цитологического исследования мокроты или бронхиального секрета. Здесь показана диагностическая и лечебная торакотомия как неотложное вмешательство. Задержки с операцией из-за повторных исследований мокроты и других диагностических процедур не оправдана, так как потеря времени может быть гибельной для больного, а отрицательные данные исследований не исключают злокачественного характера опухоли. [9, с.4-12]

Такая тактика по отношению к больным с бессимптомными лёгочными образованиями, выявленными случайно, даёт возможность произвести радикальную операцию в большом проценте случаев, а отдаленные результаты в смысле 3- и 5-летнего выживания у этих больных в 2-2Ѕ раза выше, чем у оперированных в стадии появления симптомов. [9, с.4-12]

Вначале такая периферическая опухоль протекает бессимптомно и может быть выявлена только при профилактических осмотрах. Затем по мере роста опухоли появляются некоторые симптомы.

По мере роста опухоли, особенно если вокруг неё возникают вторичные воспалительные явления, она спаивается с грудной стенкой, а затем врастает в неё. Весь этот период сопровождается, как правило, резкими болями, и по их характеру трудно определить, имеется ли прорастание опухоли в грудную стенку или возникли воспалительные спайки.

Бросается в глаза тот факт, что при периферическом расположении опухоли и прорастании ею грудной стенки, как правило, сопровождающемся резкими болями, мы почти не встречаем раннего установления диагноза. Наоборот, в тех случаях, когда нам приходилось наблюдать или оперировать больных раком периферического бронха с прорастанием ребер (таких у нас было 5), опухоли достигали больших размеров, нередко занимая всю долю, и у всех диагноз устанавливался поздно.

В некоторых периферически расположенных опухолях довольно рано намечается распад в центре, что рентгенологически выявляется наличием округлого образования с полостью и нередко горизонтальным уровнем жидкости. Это чаще всего трактуется как абсцесс лёгкого. Однако внимательное изучение жалоб, данных анамнеза, объективное исследование, особенно данные рентгенологического обследования, позволяют поставить правильный диагноз.

б) Рак крупного бронха

При возникновении рака в сегментарном или долевом бронхе он может довольно рано проявиться кашлем, кровянистой мокротой и вследствие частичного или полного закрытия просвета бронха появлением застоя в бронхах, перифокальными явлениями и повышением температуры.

Таким образом, высокая или субфебрильная температура, «гриппозные явления» или «бронхопневмония» являются частым спутником рака крупного бронха. Поэтому каждый больной среднего или старшего возраста с затянувшейся картиной гриппозных явлений или бронхопневмонии должен быть обязательно подвергнут рентгенологическому обследованию. Промедление в обследовании приводит к запоздалому диагнозу и неоперабельности больного.

При дальнейшем росте опухоли происходит полная закупорка сегментарного или долевого бронха. Рентгенологически это выявляется сегментарным или долевым ателектазом -- важнейшим диагностическим признаком рака крупного бронха. У больных средних лет или более старшего возраста ателектаз в подавляющем большинстве случаев возникает на почве рака лёгкого. Другие причины ателектаза в этом возрасте настолько редки, что практически могут не приниматься во внимание.

При раке главного бронха на томограмме довольно рано будет выявлено сужение просвета бронха, а при его полной закупорке -- тотальный ателектаз всего лёгкого со смещением средостения в больную сторону.

В целях своевременного выявления рака лёгкого некоторые учёные предлагают организовать массовые рентгенологические осмотры здоровых людей. По их мнению, это является лучшим способом раннего выявления первичных и вторичных злокачественных опухолей лёгкого.

Однако опыт показывает, что проведение массовых рентгенологических осмотров не даёт должных результатов, а в то же время организация их требует огромных усилий и материальных средств. Поэтому более правильным следует считать практику специализированных профилактических осмотров определённых возрастных групп. Необходим также более строгий и внимательный осмотр больных, поступивших в лечебные учреждения по поводу любого заболевания. Такие осмотры дают возможность выявить так называемые бессимптомные опухоли, что несомненно будет способствовать раннему выявлению рака лёгкого у многих больных.

Для улучшения ранней диагностики всех больных с малейшими проявлениями или подозрением на возможность злокачественного роста в лёгочной ткани необходимо подвергать особо тщательному рентгенологическому, бронхоскопическому и бронхографическому обследованию.

При детальном изучении истории болезни больных раком лёгкого, находившихся в нашей клинике, установлены некоторые причины запаздывания диагноза.

Одной из них является слабая осведомленность больных о раке лёгкого как о серьёзной болезни, излечимой только при раннем обращении. Большое число больных уже при наличии многих симптомов рака лёгкого не обращалось к врачу.

Как нами установлено, после появления серьёзных симптомов заболевания больные по 2-4-6 месяцев не обращаются к врачу, теряя драгоценное время. Если же при определённой настороженности больного он будет обращать внимание на свое здоровье, то наверняка сможет заметить даже так называемые «малые» симптомы болезни ещё задолго до появления обычных признаков рака лёгкого. [9, с.4-12]

Бессимптомность течения также является одной из причин позднего выявления рака лёгкого. Следует признать, что в ряде случаев причиной позднего диагноза является почти полная бессимптомность течения рака лёгкого. Однако эта бессимптомность относительная. Осведомлённость о ранних проявлениях рака лёгкого обычно позволяет выявить ряд начальных признаков заболевания, которые при более чутком и внимательном отношении к себе больного, а также при его определённой настороженности несомненно говорили бы о неблагополучии в состоянии его здоровья.

Анализ случаев «бессимптомного» течения рака лёгкого показывает, что в большинстве случаев эта «бессимптомность» является мнимой и объясняется отсутствием онкологической настороженности больных, их невниманием к своему здоровью.

Страх больных перед словом «рак» является также совершенно реальной причиной многих поздних диагнозов. Нам не раз приходилось наблюдать больных, которые не думая о раке, обращались к врачу, охотно подвергались всем необходимым обследованиям и консультациям. Но как только вставал вопрос о направлении этих больных в онкологический институт, они или категорически отказывались от такой консультации или чаще всего под различными предлогами не шли туда в течение длительного времени. Иногда не шли до тех пор, пока тяжесть симптомов не вынуждала их снова обратиться к врачу и выполнить его предписание о консультации. Такое предубеждённое отношение к раку основывается на неправильном представлении о полной безнадёжности раковой болезни. По мнению таких больных, в случае установления диагноза рака дальнейшее лечение окажется совершенно бесполезным и будет носить чисто формальный характер.

С таким предвзятым убеждением нужно решительно бороться. Необходимо убедить население в полной и стойкой излечимости рака при своевременном обращении больных к врачу и систематическом их лечении.

Серьёзной причиной позднего оперативного вмешательства в ряде случаев является отказ больного от своевременной операции. В данном случае возникает серьёзная проблема, как убедить больного пойти на операцию в то время, когда он чувствует себя совершенно здоровым. Между тем именно в это время операция наименее опасна для больного, а результаты её наиболее благоприятны. Однако больной, чувствуя, что у него ничего не болит, часто категорически отказывается от операции. Чтобы преодолеть это очень серьёзное препятствие к ранней операции, необходимо коллективное воздействие на больного не только со стороны врачей, но и всех его близких, друзей и товарищей. [6, с.4-12]

Необходимо без колебаний рекомендовать больному с сомнительным диагнозом оперативное вмешательство, которое или избавит больного от смертельной опасности, или в крайнем случае уточнит диагноз, не принося больному большого вреда. Учитывая громадное значение каждого месяца выжидания в развитии самой опухоли и появление отдалённых её очагов, надо решительно отказаться от «наблюдения» за больными в сомнительных случаях в пользу пробной торакотомии. Здесь, конечно, имеет большое значение культурный уровень окружающих людей. Мы не раз слышали, как больной, категорически отказываясь от операции, заявляет, что ему «не разрешает» или «не советует» делать операцию жена или муж, родственник и т. д. Между тем, в этом вопросе не нужно слушать мнения некомпетентных лиц, которые, не зная всего вопроса, решают его односторонне и субъективно. Необходимо прислушаться к совету хирурга, который способен взвесить всё -- и силы больного, и опасность операции, и несёт за свой совет полную ответственность.

1.6 Лечение больных раком лёгкого

Хирургическое лечение [Приложение Ж]

Хирургическое вмешательство подразделяется на:

1. Радикальное

2. Условно-радикальное

3. Паллиативное

При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе. Противопоказаниями к радикальной операции являются:

1. неоперабельность -- распространение опухоли на соседние ткани и органы

2. нецелесообразность ввиду отдалённых метастазов в печень, кости и головной мозг

3. недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем

4. тяжёлые заболевания внутренних органов

Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

В специализированных онкопульмонологических клиниках России выполняются все возможные виды операций при раке легких. Достижения в области хирургических методик в сочетании с определенными успехами в раннем выявлении, совершенствованием уточняющей диагностики, пред- и послеоперационной терапии позволили улучшить резектабельность с 59 - 72% до 89 - 92%. По отношению к первично выявленным этот показатель увеличился в крупных городах до 12 - 23,5%. В то же время радикальные операции выполняются в среднем только у 4,2 - 16% впервые зарегистрированных больных. В последние 8 - 10 лет послеоперационная летальность составляет в среднем 4 - 3,2%, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях (7 - 16,5%) и минимальной (2,6%) при резекциях легкого. Возраст больного, его функциональные возможности и объем оперативного вмешательства единодушно признаются главными факторами операционного риска. [11, с.323-337]

В отечественной литературе в целом устоялось положение о том, что рациональный объем операции определяется сохранением непораженной легочной паренхимы при наличии для этого технических возможностей, в том числе путем резекции и пластики бронхов с обязательным удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения, даже при отсутствии определяемых в них изменений.

Концепция "щадящего оперативного вмешательства", т. е. сохраняющего по возможности функции легкого без потери радикализма, и другие, сравнительно многочисленные, исследования в области органосохраняющих операций отражают определенные успехи ранней диагностики РЛ. При этом резекция сегмента расценивается как "максимально-минимальное" щадящее вмешательство, отвечающее принципам онкологического радикализма при периферическом РЛ в стадии Т1Н0М0.

Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23% от числа лобэктомий и 11% радикальных операций (данные МНИОИ им. П.А. Герцена); убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха.

Эффективность стандартных и бронхопластических лобэктомий при РЛ без метастазов (5-летняя выживаемость соответственно 58,9 и 53,3%) не вызывает сомнений. При метастазах в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах, несмотря на сравнительно удовлетворительные показатели 5-летней выживаемости (37,0 и 39,7%), отношение к органосохраняющим операциям становится все более сдержанным. Неслучайно их целесообразность либо оговаривается "компромиссным" характером операции из-за непереносимости пневмонэктомии, либо не оговаривается вообще. При метастазах в средостении, даже несмотря на отдельные удовлетворительные результаты (5-летняя выживаемость 34,5 и 35,7% после соответственно обычных лобэктомий и пневмонэктомий и 24,0 ± 8,7 и 33,3 ± 8,6% после бронхопластических лобэктомий и пневмонэктомий), оказывается невозможным "... дать окончательное суждение об адекватности лобэктомии у функционально операбельных больных".[9, с.4-12]

Показанием к лобэктомии или (преимущенственно) пневмонэктомии при нерезектабельном поражении считается осложненное течение заболевания или угроза кровотечения, абсцедирование в ателектазе. Сдержанное отношение к этим вмешательствам объясняется значительной частотой осложнений (25,3%) и летальностью на уровне 10,7 - 14,9%. Однако паллиативные операции позволяют устранить тягостные местные проявления РЛ, улучшить качество дальнейшей жизни. Кроме того, удаление основного массива опухоли повышает эффективность консервативных методов лечения, которые могут быть использованы в послеоперационном периоде.

Сегодня представляется правомочным следующее положение. При НРЛ I - II стадии [Приложение В] показано хирургическое лечение с обязательным выполнением прикорневой и медиастинальной лимфодиссекции, обеспечивающей помимо элиминации субклинических лимфогенных метастазов корректное стадирование процесса. При определении метастазов в лимфатических узлах средостения показана профилактическая послеоперационная лучевая терапия средостения и воротниковой зоны с суммарной очаговой дозой не менее 40 Гр. Положение о необходимости послеоперационной многокурсовой полихимиотерапии при N2 сегодня не выдерживает критики. Вместе с тем появление новых групп химиопрепаратов, возможно, внесет свою поправку. При IIIА стадии целесообразна комбинированная тактика с предоперационной полихимиотерапией (не менее двух курсов), в задачу которой входит резорбция основного и локорегионарных очагов опухолевого поражения, а также девитализация отдаленных субклинических метастазов. При IIIВ стадии, как правило, предпочтение отдается комбинированной химиолучевой терапии. Суммарная очаговая доза при этом составляет не менее 50 Гр. IV стадия в большинстве случаев является показанием к многокурсовой полихимиотерапии. Схема первой линии включает препараты платины, этопозид.

Комбинированное лечение НМРЛ Хирургическое и лучевое лечение НМРЛ

Отсутствие дальнейшего прогресса, а также неудовлетворительные результаты при использовании только хирургического лечения обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит рассеивание (диссеминация) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных пролем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения. [9, с.4-12]

Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов - лучевого и хирургического - состоят в том, что почти у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом (в основном метастазами в лимфатические узлы средостения), поэтому основная цель предоперационного лучевого воздействия - добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения.

С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим, позволяющий за короткий срок (4 - 5 дней) подвести к опухоли и средостению канцерицидную дозу (РОД (разовая очаговая доза) - 4 - 5 Гр, СОД (суммарная очаговая доза) - 20 - 25 Гр). [5, с.624-633] При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться. Лучевая терапия в таком режиме проводится в двух противолежащих полях, а объем радиационного воздействия формируется таким образом, чтобы в него вошли первичный очаг, корень пораженного легкого, трахеобронхиальные,бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы на стороне поражения.

Кроме этого, используется предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупнофракционное облучение однократной очаговой дозой 7,5 - 10 Гр накануне операции, облучение по интенсивно-концентрированному варианту (СОД 20 Гр) с дополнительным лучевым воздействием еще 10 Гр только на первичную опухоль.

Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности раковых клеток в лимфатических протоках и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать. Оно проводится по методике мелкого и среднего фракционирования дозы (2 - 3 Гр ежедневно до СОД 40 - 45 Гр) на зоны регионарного метастазирования и начинается через 20 - 30 дней после хирургического этапа лечения.

Обобщенные сведения не дают детального представления о комбинированном лечении и не выявляют достоверного преимущества последнего перед хирургическим методом. Улучшения отдаленных результатов удалось добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов (особенно при ПРЛ). При аденокарциноме лучевая интенсивно-концентрированная терапия не влияла на этот показатель. Именно поэтому большой интерес представляют исследования по радиосенсибилизации новообразований.

Известно, что преобладание в опухоли процессов анаэробного гликолиза и структурно-функциональная неполноценность кровотока приводят к формированию гипоксических, относительно резистентных зон, клетки которых отчасти ответственны за прогрессирование заболевания после лечения. Достижения радиобиологии позволили обосновать клиническое использование в качестве радиомодификаторов метронидазола и искусственной гипергликемии (ИГГ) в различных сочетаниях с лучевым компонентом и операцией.

Анализ отдаленных (5-летних) результатов выявил, что использование предлучевого варианта ИГГ достоверно увеличивает эффективность комбинированного лечения: при I стадии до 78,5 ± 12%, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы - до 87,2 ± 6%. Пострадиационная гипергликемия более эффективна у больных с поражением регионарных лимфатических узлов (N1-2) и позволяет увеличивать выживаемость до 48,4 ± 10,2%.

Хирургическое и лекарственное лечение НМРЛ

Целью и основной задачей сочетания хирургического метода и различных режимов химиотерапии является улучшение результатов лечения за счет системного воздействия препаратов на формирующиеся или уже сформировавшиеся, но не проявляющиеся клинически метастазы.

Особенно много разногласий по поводу выбора тактики при распространенных формах именно НМРЛ как наиболее химио- и радиорезистентной формы заболевания.

Отправными позициями в этой области представляются выводы, сделанные в 2000-е годы The Lung Cancer Study Group в США и The Ludwig Lung Cancer Group в Европе, соответствующие в общем данным, полученным в ходе последних кооперированных исследований силами 53 центров [6]. Они таковы:

...