* адъювантное лечение не дает существенных преимуществ, хотя химиотерапия способна отсрочить рецидив заболевания, а лучевая терапия - уменьшить частоту местных рецидивов;

* предоперационная химиотерапия при НМРЛ целесообразна лишь на ранних его стадиях;

* предоперационная химиотерапия в наиболее продуктивных ее комбинациях (схемы на базе платины) при местно-распространенном НМРЛ (IIIA стадия) имеет значительные преимущества перед чисто хирургическим или лучевым методом;

* химиолучевая терапия местно-распространенных форм НМРЛ - потенциальная альтернатива чисто хирургическому методу, исследования нуждаются в продолжении;

* ближайшее будущее в лечении местно-распространенных форм НМРЛ за совершенствованием предоперационного химиотерапевтического звена.

Учитывая, что эволюция современного онкохирургического метода лимитирована помимо аспектов функциональной переносимости современным состоянием целого ряда фундаментальных и прикладных специальностей, последнее заключение, как нам кажется, адекватно отражает реальную перспективу развития онкопульмонологии, по крайней мере в ближайшие 10 лет.

Лучевая терапия [Приложение И]

Перспективным в нетрадиционном лучевом лечении представляется разработка оптимальных вариантов ускоренного фракционирования при быстро растущих опухолях и новообразованиях большого размера, оптимальных вариантов ускоренного гиперфракционирования при медленно растущих опухолях на основании ультраструктурных изменений, выявляемых в новообразовании и окружающих здоровых тканях поредством электронной микроскопии. Перспективным представляется разработка оптимальной последовательности нетрадиционного лучевого и современного лекарственного лечения, интервалов между ними, определение оптимального количества курсов полихимиотерапии, разовой и суммарной доз ионизирующего излучения при опухолях различного гистологического строения, применение, наряду с комбинированным лечением, полихимиотерапии и моноклональных антител.

Лучевое лечение рака лёгкого проводится при его неоперабельных формах, в случае отказа больного от оперативного лечения, а также наличии серьёзных противопоказаний к оперативному вмешательству. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака лёгкого. Лучевое вмешательство применяется как для радикального, так и паллиативного лечения. При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть средостение, общей дозой 60-70 Гр.

Химиотерапия [Приложение З]

Проблема химиотерапии рака легко го - одна из первостепенных в онкологии. Рак легкого занимает первое место в заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин во всех странах мира и имеет неуклонную тенденцию к росту заболеваемости у женщин, составляя 32% и 24% смертности от рака, соответственно. В США ежегодно регистрируется 170 000 вновь заболевших и 160 000 больных умирает от рака легкого. [9, с.4-12]

Принципиально важным является деление рака легкого по морфологическому признаку на 2 категории: немелкоклеточный рак (НМРЛ) и мелкоклеточный рак (МРЛ) [Приложение Й]. НМРЛ, объединяя плоскоклеточный, аденокарциному, крупноклеточный и некоторые редкие формы (бронхиолоальвеолярный и др.), составляет приблизительно 75-80%. На долю МРЛ относится 20-25%. К моменту диагноза большинство больных имеет местнораспространенный (44%) или метастатический (32%) процесс.

Если учесть, что большинство случаев диагностируют в неоперабельной или условно операбельной стадии опухолевого процесса, когда имеются метастазы в лимфоузлы средостения, то становится ясным, какое важное значение имеет химиотерапия (ХТ) в лечении этой категории больных.У больных с диссеминированным процессом успехи ХТ в течение 25 лет вплоть до 1990 года позволили продлить медиану выживаемости на 0,8-3 месяца при МРЛ и на 0,7-2,7 мес. - при НМРЛ. Анализируя многочисленные рандомизированные исследования по лечению 5746 больных МРЛ в 1972-1990 гг. и 8436 больных НМРЛ в 1973-1994 гг.,. B.E.Johnson (2000) [10] приходит в выводу о продлении медианы выживаемости і 2 мес лишь в отдельных исследованиях. Однако оно ассоциируется с 22% улучшением; для статистического подтверждения этого необходимы большие группы (около 840 больных), в связи с чем предлагаются новые методики оценки результатов I и II фазы клинических исследований. [15, с.491-495]

При немелкоклеточном раке лёгкого химиотерапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. При этом назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозилмочевина, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцетабин и др., применяемые курсами с интервалами в 3-4 недели (до 6 курсов).

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя:

1. обезболивание

2. психологическую помощь

3. детоксикацию

4. паллиативное хирургическое вмешательство (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия и т. д.)

Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющеся к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающего при лучевой и химиотерапии. Методы паллиативного лечения во многом индивидуальны и зависят от состояния больного.

1.7 Профилактика рака лёгкого

Учитывая высокую и всё нарастающую частоту рака лёгкого, проблемы предупреждения этого заболевания приобретают исключительно большое значение.

Необходимо уделять самое серьёзное внимание профилактике тех заболеваний, на почве которых может возникнуть рак лёгкого. Учитывая возможность возникновения рака лёгкого на почве хронической пневмонии, следует уточнить причину повторных пневмоний и хронических лёгочных нагноений и, постаравшись устранить их, добиться максимального излечения больного от воспалительного процесса. В отдельных случаях, где хронический воспалительный процесс привел к развитию бронхоэктазов, необходимо ставить вопрос об обязательном удалении этого участка лёгкого.

Профилактика рака лёгкого, развивающегося в результате хронического воспалительного и нагноительного процесса в лёгких, целиком находится в компетенции врача. Мы не знаем сколько времени необходимо для того, чтобы хроническое воспаление лёгкого привело к развитию ракового процесса, но что такая возможность имеется -- это бесспорно. Поэтому, чтобы предупредить развитие рака лёгкого, необходимо стремиться к полному излечению воспалительных процессов в лёгких и бронхах. Будет совершенно правильным, если каждый больной с хроническим воспалительным и нагноительным процессом в лёгких проконсультируется с хирургом как в отношении диагноза, так и лечения. Это будет иметь большое значение не только с точки зрения профилактики, но и с точки зрения ранней диагностики рака, так как часто под маской хронической пневмонии или хронического нагноительного процесса скрывается рак. [15, с.491-495]

Своевременное и правильное лечение доброкачественных опухолей лёгкого также является профилактикой рака, ибо у нас никогда нет уверенности в том, что из доброкачественной опухоли не разовьётся злокачественная. В настоящее время считается общепринятым, что почти любая доброкачественная опухоль может при длительном существовании перейти в злокачественную. При одних опухолях для этого могут потребоваться десятки лет, при других же -- немногие годы, а может быть и месяцы.

Учитывая относительную безопасность пробной торакотомии и сравнительную лёгкость оперативных вмешательств при небольших доброкачественных опухолях, надо считать, что любая доброкачественная опухоль грудной полости подлежит оперативному удалению. Опасность выжидания в данном случае больше опасности оперативного вмешательства. Удаляя любую опухоль лёгкого, мы тем самым проводим профилактику рака, а если перед нами уже злокачественная опухоль, то оперативное вмешательство будет, следовательно, более своевременным.

Борьба с загрязнением воздушного бассейна городов, безусловно, имеет большое профилактическое значение. Эта борьба требует общественных мероприятий в государственном и городском масштабах. Задача же медико-санитарных учреждений и населения заключается в том, чтобы вести настойчивую борьбу за выполнение существующих законов по охране воздушных бассейнов, за создание дымоуловителей и т. д. Для оздоровления воздуха громадное значение имеет озеленение городов, своевременная и тщательная поливка улиц. Кроме того, имеют немаловажное значение занятия физкультурой и спортом, максимальное пребывание за городом, организация туристических походов. Для профилактики рака лёгких необходимо вести энергичную борьбу с курением, так как доказана пагубная роль длительного и упорного курения в развитии рака лёгкого.

Глава II. Сестринский процесс при раке легких

2.1 Уход за больными раком легких

Уход за онкобольными - трудоемкий процесс, в котором немаловажную роль играет деятельность медсестры. Что может сделать медсестра, чтобы облегчить страдания тяжелобольного человека?

В связи с достаточно большим количеством пациентов, имеющих неизлечимую или терминальную стадию заболевания, становится актуальной проблема соответствующей помощи таким пациентам, то есть паллиативного лечения. Уход за больными с легочной онкологией - достаточно трудоемкий процесс, требующий от медицинской сестры знаний процесса протекания болезни, необходимой терапии, особенностей ухода за онкологическими больными и умения создать вокруг него благоприятный психологический климат, облегчить душевные переживания. [16, с.561-564]

Сестринский процесс при раке легкого является налаженным и тщательном выверенным алгоритмом действий. Он может быть разным в зависимости от состояния здоровья пациента, от того, осуществлялся ли ранее уход, и других нюансов болезни. Сестринская деятельность способствует ускорению выздоровления и восстановления организма пациента.

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой:

· измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

· взятие крови на биохимический анализ.

· сбор мокроты на онкоцитологию.

· подготовка к рентгенологическому исследованию.

Задачи медицинской сестры при оказании помощи пациентам с раком легкого:

· общий уход;

· контроль синдромов и симптомов;

· психологическая поддержка пациента и семьи.

Этого можно достичь, если будет обращено внимание на обеспечение следующих основных потребностей и проблем больного:

· облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов; · психологическая и духовная поддержка пациента;

· поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом надвигающей смерти;

· создание системы поддержки в семье больного во время болезни и после кончины пациента;

· потребность в безопасности, поддержке;

· ощущение принадлежности семье (больной не должен чувствовать себя обузой);

· потребность в любви (проявления внимания к пациенту и общение с ним);

· понимание (идущее от объяснения симптомов и течения болезни и возможности поговорить о процессе умирания);

· принятие больного в обществе других людей (независимо от его настроения, общительности и внешнего вида);

· самооценка (обусловленная участием больного в принятии решений, особенно если возрастает его физическая зависимость от окружающих, когда нужно найти возможность для больного не только получать, но и давать).

Если все, кто работает с больным, не отнесутся серьезно и ответственно к этим нуждам пациента, адекватное облегчение боли и других симптомов может оказаться совершенно невозможным, необходимо обучение пациента и семьи приемам само- и взаимопомощи. [16, с.561-564]

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

1. Измерения АД и PS

2. Взятие крови на биохимический анализ

3. Сбор мокроты на онкоцитологию

4. Подготовка к рентгенологическому исследованию

Задачи медицинской сестры при оказании помощи пациентам с заболеванием раком легкого

· общий уход;

· контроль над синдромами и симптомами;

· психологическая поддержка пациента и семьи;

Этого можно достичь, если будет обращено внимание на решение следующих основных потребностей и проблем больного:

· облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов;

· психологическая и духовная поддержка пациента;

· поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом надвигающей смерти;

· создание системы поддержки в семье больного во время болезни и после кончины пациента;

· в безопасности, поддержке;

· ощущение принадлежности семье (больной не должен чувствовать себя обузой);

· любви (проявления внимания к пациенту и общение с ним);

· понимание (идущее от объяснения симптомов и течения болезни и возможности поговорить о процессе умирания);

· принятие больного в обществе других людей (независимо от его настроения, общительности и внешнего вида);

· самооценка (обусловленная участием больного в принятии решений, особенно если возрастает его физическая зависимость от окружающих, когда надо найти возможность для больного не только получать, но и давать). Если все, кто работает с больным, не отнесутся серьезно и ответственно ко всем этим нуждам пациента, адекватное облегчение боли и других симптомов может оказаться совершенно невозможным обучение пациента и семьи приемам само- и взаимопомощи;

Деятельность работающей с онкологическими больными медсестры строится согласно этапам сестринского процесса.

I этап. Первичная оценка состояния пациента.

При первом контакте с онкологическим больным медсестра знакомится с ним и его родственниками, представляется сама. Проводит опрос и осмотр пациента, определяя степень его физической активности, возможности самостоятельных физиологических отправлений, оценивает функциональные возможности зрения, слуха, речи, определяет преобладающее на момент поступления настроение пациента и его родственников, ориентируясь по мимике, жестам, желанию вступать в контакт. Медицинская сестра также оценивает состояние пациента по характеру дыхания, окраске кожных покровов, измеряя АД, подсчитывая частоту пульса, данным лабораторных и инструментальных методов исследования.

Все данные первичного осмотра анализируются медсестрой и документируются.

II этап. Диагностирование или определение проблем пациента.

При работе с онкологическими пациентами могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

· боли различной локализации, связанные с опухолевым процессом;

· пониженное питание, связанное со снижением аппетита;

· страх, тревога, беспокойство, связанное с подозрением о неблагоприятном исходе заболевания;

· нарушение сна, связанное с болью;

· нежелание общаться, принимать лекарственные препараты, отказ от процедуры, связанные с изменением эмоционального состояния;

· неумение близких ухаживать за пациентом, связанное с недостатком знаний;

· слабость, сонливость из-за интоксикации;

· бледность кожных покровов из-за снижения гемоглобина;

· снижение физической активности из-за боли и интоксикации.

III этап. Планирование.

1. Выполнение назначений врача

2. Исключение передозировки препарата

3. Помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий

4. Обеспечение комфортного микроклимата в палате, способствующего сну

5. Обеспечение рационального питания пациента

6. Снижение болевых ощущений пациента

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов. 2. Обучение пациента приему различных лекарственных форм энтерально.

Диагностированные осложнения, возникающие при парентеральном способе введения лекарственных средств. [16, с.561-564]

Ориентация пациента на своевременное обращение за помощью при появлении побочных действий лекарственных препаратов.

Наблюдение за состоянием пациента вовремя проведения перевязок, медицинских манипуляций.

Информации пациента о точном названии препарата и его синонимах, о времени появления эффекта.

Обучить пациента (родственников пациента) проведению гигиенических процедур.

Получить согласие пациента на проведение манипуляций по личной гигиене.

Помочь пациенту обработать полость рта после каждого приема пищи.

Обмывать уязвимые участки тела пациента по мере загрязнения.

Создать пациенту комфортные условия в постели и в палате: оптимальная высота кровати, качественный матрац, оптимальное количество подушек и одеял, проветривание палаты.

Уменьшить тревожное состояние пациента, связанное с незнакомой обстановкой.

Организовать диетическое питание.

Создать благоприятную обстановку во время еды.

Оказывать помощь пациенту во время приема пищи или питья.

Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.

Определить локализацию боли, время, причину появления боли, продолжительность боли.

Проанализировать совместно с пациентом эффективность ранее применявшихся обезболивающих препаратов.

Отвлечь внимание общением.

Обучить пациента методикам расслабления.

Прием анальгетиков по часам, а не по требованию.

V этап. Оценка сестринских вмешательств.

Время и дата проведения оценки эффективности сестринских вмешательств должны быть указаны для каждой выявленной проблемы. Результаты сестринских действий измеряются изменением в сестринских диагнозах. При определении эффективности сестринских вмешательств учитывается и мнение пациента и его родственников, отмечается их вклад при достижении поставленных целей. План по уходу за тяжелобольным пациентом приходится постоянно корректировать, учитывая изменение его состояния.

2.2 Статистические данные

В этиологии рака легкого ведущую роль играет курение. По данным ВОЗ с ним связано 80% рака легкого у мужчин и 50% - у женщин, а в экономически развитых странах эта цифра доходит до 90%.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения рак органов дыхания занимает 1-ое место. В 2016 г. число вновь выявленных больных составило 65,6 тыс. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 10:1,1. По уровню заболеваемости раком легкого среди других стран мира Россия занимает 4-ое место у мужчин и 11-ое - у женщин.

В России наиболее высокая заболеваемость в 2016 г. была у мужчин в Калининградской области (81,0 на 100 населения), Дальневосточном (77,0) и Западно- Сибирском (76,9) экономических районах, у женщин - в Западно-Сибирском (12,6), Дальневосточном (11,9) и Восточно-Сибирском (9,7).

Фактом является так же то, что в немалом количестве медицинских случаев «рак от курения» поражает не только легкие, но и желудок курящего, его рот, гортань, почки и пищеварительный тракт организма в целом. К тому же рак стал, в свое время, первой болезнью, которую медики стали связывать с курением.[14, с. 184]

Статистика же такова:

· 30% смертей в год от рака связывают именно с курением.

· 87 % всех смертельных случаев от рака легких вызваны опять таки курением.

· Шансов заболеть ракому у курящих мужчин в 23 раза больше, чем у тех мужчин, которые не курят.

· У курящих женщин против некурящих опасность заболеть выше в 13 раз.

· Курение «легких» сигарет ни на сколько не уменьшает опасность получения рака, то есть не влияет на это вообще.

· Дым от сигареты содержит более 4000 химических элементов? По крайней мере 60 из них - известны, как канцерогенные вещества.

· Канцерогенные вещества, содержащиеся в сигаретном дыму активно влияют на ДНК человек, в областях, отвечающих за рост клеток. А одна из основных характеристик злокачественной опухоли - не сдерживаемый рост и неконтролируемая регенерация клеток.

· «Пассивное курение», по данным западных врачей, ежегодно является причиной около 3000 смертей от рака легких.

· Если вы бросаете курить до наступления 35-летнего возраста, то можете уменьшить риск получить рак легких на целых 90 %.

· Известно, что 7 человек из 8, которым поставили диагноз «рак легких», смогут прожить не более пяти лет после получения «приговора».

Статистическими исследованиями установлена причинная связь между увеличением частоты рака лёгкого и увеличением потребления сигарет и явный параллелизм между увеличением продажи сигарет и частотой рака бронха. Ежегодная продукция сигарет в США возросла пропорционально (в единицах измерения) с 46,3 в 1970 г. до 2,546 в 2011 г., т. е. за 41 год в 55 раз. Авторы считают, что канцерогенный эффект сказывается только после многолетнего курения табака (приблизительно 20 лет), поэтому они полагают, что увеличение частоты рака лёгкого будет пропорционально нарастать. [14, с. 184]

По статистическим данным Общества онкологов США, в 2005 г. среди курящих число смертей от рака лёгкого нарастало строго пропорционально количеству ежедневно выкуриваемых папирос.

Долл и Хилл определили, что среди больных раком лёгкого было только 0,3% некурящих. Они решили выяснить, как часто развивается рак лёгкого у заядлых курильщиков, и для этого разослали анкеты группе врачей с целью выяснить привычку к курению и количество выкуриваемых сигарет. Получив ответ от 40000 врачей, они выделили 24000 мужчин старше 35 лет и через 29 месяцев выяснили судьбу этих людей. Оказалось, что из этого количества 36 человек умерли от рака лёгкого. Продолжив наблюдения по март 2014 г., т. е. в течение 54 месяцев, они установили, что за указанный срок от рака умерло 84 человека, при этом число смертей среди много курящих (25 папирос в день и более) было почти в 20 раз больше, чем среди некурящих. Это относилось одинаково ко всем возрастам. Среди курящих число смертей от рака лёгкого нарастало строго параллельно количеству ежедневно выкуриваемых папирос.

Долл и Хилл приводят и такие данные. Частота рака лёгкого среди некурящих составляет 7:100000. Среди курящих женщин этот коэффициент равняется 38, среди мужчин, курящих сигареты, -- 125. При этом среди курящих от 1 до 14 сигарет в день он равен 47, от 15 до 24 сигарет -- 86, а среди курящих более чем 25 сигарет -- 166.

Эти данные, полученные авторами с учётом ряда других работ, посвящённых этому вопросу, с убедительностью показывают, что рак лёгкого развивается значительно чаще среди много курящих по сравнению с мало курящими. Кроме того, из этих данных видно, что курение табака оказывает общее воздействие на организм, увеличивая коэффициент смертности для много курящих. Надо думать, что снимая резистентность организма, оно способствует увеличению частоты рака лёгкого не только от местного воздействия табачного дёгтя на слизистую оболочку дыхательных путей, но и путём общего воздействия, ослабляя организм и понижая его защитные силы.

Об общем воздействии на организм курения табака, а также о его влиянии на частоту смертей от некоторых заболеваний и в особенности от рака лёгкого убедительно говорит большая статистическая работа Берксона. На совершенно однородном материале, насчитывающем около 100000 больных, он установил, что при общем коэффициенте смертности, равном 2,1, он был среди некурящих 1,6, а среди курящих 2,3. Зависимость процента смертности от количества выкуриваемых сигарет при раке лёгкого и при некоторых других заболеваниях по Берксону выражается следующим образом. При всех заболеваниях смертность среди много курящих почти в 2 раза выше, чем среди некурящих. Что же касается рака лёгкого, то смертность при нём у много курящих в 10 раз выше, чем у некурящих, и в 2 раза выше, чем у мало курящих.

Для появления рака лёгкого необходим период около 20 лет. Следовательно, если в настоящее время количество курящих стало больше, то через 20 лет соответственно возрастёт и количество больных раком лёгкого.

Коэффициент летальности от рака лёгкого на 100000 населения выражается следующими цифрами: некурящие -- 3,4, курящие менее половины пачки сигарет в день -- 51,4, от половины пачки до пачки -- 144, более 40 сигарет -- 217.

Хотя большинство статистических данных указывает на причинную взаимосвязь между курением и раком лёгкого у мужчин, имеются указания и на то, что и среди женщин имеет место подобное соотношение.

Ханцель и Шимкин нашли, что рак лёгкого имел место в 1,6 раза чаще у случайных курильщиков сигарет, чем у некурящих, у курящих до 20 сигарет в день он встретился в 2,3 раза, а среди тех, кто курил более 20 сигарет, -- в 7,1 раза чаще, чем у некурящих.

Рак легкого -- одна из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований, по частоте смерти занимает первое место среди всех онкологических заболеваний. По данным статистики, в структуре онкологических заболеваний в Дагестане рак легкого занимает 15,2%, в структуре смертности от них -- 21,0%. [17, с.41-44]

По данным статистики, 85% заболевших составляют мужчины. В 2012 г. из числа больных раком легкого умерли 39,2%, в том числе 32% мужчин и 7,2% женщин. В течение 1997-2013 гг. пик заболеваемости пришелся на 2000-2002 гг., пик смертности -- на 2000--2001 гг. После 2012 г. отмечается слабо выраженная тенденция показателей заболеваемости раком легкого к снижению. У женского населения в возрасте 65--69 лет отмечается рост этого показателя, а у мужчин в возрасте 70--74 лет -- снижение. Этот феномен отражает и демографические особенности республики. Причины смерти умерших от курения см. диаграмму [Приложение К]

Как и во всем мире, заболеваемость рак легкого в республике Дагестан растет. За прошедший 2016 год в Дагестане заболеваемость составила 38 тыс. на 100 тыс. населения, в среднем ежегодный прирост в республике составляет 80 - 100 больных, однако он значительно ниже, чем по РФ - 388 тыс. на 100 тыс. нас.

Статистика рака легкого по РД за 2013-2016 гг. представлена в диаграмме в [приложении М]

2.3 История болезни

Клинический диагноз: центральный рак правого легкого заднее-зонального бронха и нижне-долевого бронха T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

Паспортные данные

ФИО:

Возраст: 1964 (53 год).

Место работы: не работает

Профессия автослесарь

Адрес:

Семейное положение: женат

Дата начала курации: 6 ноября

Диагноз при поступлении: Рак правого легкого

Клинический диагноз: периферический рак правого легкого заднее-зонального бронха и нижне-долевого бронха T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

Жалобы больного.

На кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, одышка в покое и усиливающаяся при физической нагрузке при физической нагрузке.

История настоящего заболевания.

Пациент считает себя больным с августа 2016 года, когда сначала появилась слабость, повышенная температура тела (39С), кашель с отхождением мокроты. Больной обратился в больницу по месту жительства по поводу правосторонней пневмонии. Самостоятельно до обращения в больницу не лечился. Со слов больного там ему были назначены антибиотики, витаминотерапия, физиолечение. После лечения ему стало легче прошла температура, кашель,слабость. 20 октября произошло обострение снова появился кашель с отхождением гнойной мокроты слабость, недомогание, боли в грудной клетке. Обратился в больницу там был поставлен диагноз плевро пневиония. Было назначено обследования, на рентгенограмме грудной клетки врачи заподозрили рак легкого и направили больного в ООД.

Данные объективного исследования больного.

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 72 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.

Кожа, слизистые.

Цвет кожи розовый, на ощупь эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

Костно - суставная и мышечная система.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.

Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.

Органы дыхания.

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, правая половина несколько отстает в акте дыхания.. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук коробочныйый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:

* верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;

* нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро-- по среднеключичной, 7-ое--по передней подмышечной, 8-ое--по средней подмышечной, 9-ое--по задней подмышечной, 10-ое--по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка--по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое--по передней подмышечной, 8-ое--по средней подмышечной, 9-ое--по задней подмышечной, 10-ое--по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка--по околопозвоночной линии.

Аускультация легких: дыхание жесткое отсутствуют, шум трения плевры, слышатся мелкопузырчатые хрипы.

Дыхание незначительно ослаблено.

Сердечно-сосудистая система.

а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на один см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.

б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс, "пляска каротид"), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов ("кошачье мурлыканье") отсутствуют.

в). перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье - 3 см, 4-ое м/реберье - 3 см) и слева (2-ое м/реберье - 2,5 см, 3-ее м/реберье- 4 см,5-ое м/реберье - 8 см) от linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно: справа - в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra, слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.

г). при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.

д). исследование сосудов: частота пульса 76 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 120/80 мм.рт.ст..

Органы пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Селезёнка.

Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры - 7см на 5см.

Печень.

С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.

Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 9/8/7см.

Щитовидная железа.

Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.

Нервная система.

Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Дермографизм красный.

Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.

Мочеполовая система:

Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Описание заболевшего участка тела.

Голос не изменён. Грудная клетка симметрична. Грудные железы не изменены. В лёгких аускультативно - дыхание жесткое, слышатся мелкопузырчатые хрипы незначительно ослаблено. Региональные лимфоузлы (надключичные) незначительно увеличены округлой формы размером 0,4 на 0,3 см легко смещаемые, безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Другие лимфоузлы грудной клетки не изменены.

Предварительный диагноз

Центральный рак правого легкого T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.

Общий анализ крови. 28.10.16

Показатель		Норма	Размерность
эритроциты	4.49	3.5-4.5	1012/л
гемоглобин	147	120-160	г/л
ЦП	0.98	0.9-1.1
тромбоциты	326	200-300
лейкоциты	9.8	4-9	109/л
эозинофилы	27	3-4	%
палочкоядерные	6	4	%
сегментоядерные	70	50-72	%
лимфоциты	22	18-36	%
моноциты	2	2-10	%
СОЭ	10	14	мм/час

Общий анализ крови. 12.10.16

Показатель		Норма	Размерность
эритроциты	3.49	3.5-4.5	1012/л
гемоглобин	110	120-160	г/л
ЦП	0.97	0.9-1.1
тромбоциты	341	200-300
лейкоциты	11.3	4-9	109/л
эозинофилы	27	3-4	%
палочкоядерные	3	4	%
сегментоядерные	72	50-72	%
лимфоциты	13	18-36	%
моноциты	7	2-10	%
СОЭ	40	14	мм/час

Биохимический анализ крови.28.10.16

Показатель		Норма	Размерность
Билирубин общий	10.0	8.55-20.25	мкмоль/л
Калий	4.6	3.0-5.5	ммоль/л
Натрий	140	135.0-145.0	ммоль/л
Хлор	102	96-108	ммоль/л
Кальций	1.05	2.0-2.8	ммоль/л
Мочевина	3.8	2.5-8.0	ммоль/л
Общий белок	70.6	67.0-82.0	г/л

Анализ мочи. 25.04.16

Дата
Ph	кислая
Сахар	нет
Белок	0.015г/л
Эритроциты	-
Плоский эпителий	2-3/1
Слизь	+++
Лейкоциты	1-2/1

Заключение: По данным анализам (ОАМ, БХ,) потологии не обнаружено. В общем анализе крови имеется лейкоцитоз.

Анализ крови на RW.

Отрицательный.

Спирометрия.

ЧД=12; ДО=1000 мл;

ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л

ОФВ=2,2 л; 3,0 л

МВЛ=43; 40

Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.

ЭКГ.

Низкий вольтаж. Ритм синусовый. ЧСС 73 в минуту. Нормограмма.

Рентгенограмма легких от 2. 11. 16г.

Справа имеется сгущение в S6, обьемное уменьшение одного сегмента. Корни легкого не структурны. Средостение не смещено. Д-ма справа ограничена в подвижности.

Бронхоскопия от 21.10.16г.

При осмотре бронхиального дерева справа опухоль из заднее-зонольного бронха перекрывающая просвет всего нижнедолоевого бронха. Справа в области устья S2 имеется образоване диаметром 0,5 на 0,6 см.

Гистологическое исследование от 10.10. 16г

При гистологическом исследование выявлены плоскоклеточные клетки

Компютерная томография от 21 09 16г

На серии компютерных томограм в корне правого легкого опухолевый конгломерат на фоне ателектаза в S6.

Опухолевый конгломерат циркулярно охватывает промежуточный бронх и только устье бронха S6.

Исключить прорастание в средостение не представляется возможным. В области бифуркации трахеи несколько увеличенные лимфатические узлы. Выпота в плевральных полях нет.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб больного: На кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, одышка в покое и усиливающаяся при физической нагрузке при физической нагрузке.

На основании данных лабораторных и специальных методов исследования: Рентгенограмма легких от 2. 11. 16г. Справа имеется сгущение в S6, обьемное уменьшение одного сегмента. Корни легкого не структурны. Средостение не смещено. Д-ма справа ограничена в подвижности.

Бронхоскопия от 21.10.16г. При осмотре бронхиального дерева справа опухоль из заднее-зонольного бронха перекрывающая просвет всего нижнедолоевого бронха. Справа в области устья S2 имеется образоване диаметром 0,5 на 0,6 см.Гистологическое исследование от 10.10. 04г При гистологическом исследование выявлены плоскоклеточные клетки Компютерная томография от 21 09 16г На серии компютерных томограм в корне правого легкого опухолевый конгломерат на фоне ателектаза в S6. Опухолевый конгломерат циркулярно охватывает промежуточный бронх и только устье бронха S6. Исключить прорастание в средостение не представляется возможным. В области бифуркации трахеи несколько увеличенные лимфатические узлы. Выпота в плевральных полях нет. Спирометрия. ЧД=12; ДО=1000 мл; ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л ФВ=2,2 л; 3,0 л МВЛ=43; 40

Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.

Ставится клинический диагноз: центральный рак правого легкого заднее-зонального бронха и нижне-долевого бронха T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

Лечение.

1. Радикальная лучевая терапия:

o Разовая очаговая доза 4гр., затем уменьшить до 2 гр.

o Режим облучения общий 5 раз в неделю, облучать 2 поля в день.

o Число фракций 27 фр.

o Суммарная планируемая доза 60 гр.

2. Симптоматическое лечение:

o Антибиотикотерапия: Ампицилин 0,5 гр. 3 раза в день

o Ингаляции для улучшения отхождения мокроты.

o Бромгексин 0,25гр 3 раза в день

Этиология.

У данного больного наблюдаются выявленные из анамнеза следующие сопутствующие факторы, которые могли повлиять на развитие данного патологического процесса.

Табакокурение - преобладающий фактор, представляющий смесь физических и химических канцерогенов. Существует прямая зависимость между количеством выкуриваемого табака и риском развития рака легкого. Курение также повышает риск возникновения опухолей верхних дыхательных путей, женских половых органов, желудочно-кишечного тракта. Курение сигарет с фильтром уменьшает риск развития рака легкого. Прекращение курения уменьшает постепенно риск развития рака легкого, однако необходимо длительное время (более 6 лет), чтобы риск развития РЛ был на приемлемом уровне.

Загрязнение воздуха, что подтверждается более высокой частотой РЛ в городах, загрязненных местностях.

Также могут повлиять на развитие данного процесса, следующие факторы:

Контакт с асбестом ассоциируется с развитием мезотелиомы и бронхогенной карциномы. Контакт с асбестом в сочетании с курением резко увеличивают риск развития РЛ.

Прямая связь возникновения РЛ у людей работающих на урановых рудниках.

Контакт с металлами: никель, серебро, хром, кадмий, бериллий, кобальт, селениум и сталь. Влияние этих факторов было доказано в эксперименте на животных и они имеют значение в сочетании с другими факторами.

Химические вещества: хлорметил - показано наличие связи с развитием мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ).

Эпикриз.

Больной. 53 года поступил на лечение в ООД 20 октября с диагнозом центральный рак правого легкого заднее-зонального бронха и нижне-долевого бронха T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого. Диагноз был поставлен на основании: анамнеза заболевания: Пациент считает себя больным с августа 2016года, когда сначала появилась слабость, повышенная температура тела (39С), кашель с отхождением мокроты. Больной обратился в больницу по месту жительства по поводу правосторонней пневмонии. Самостоятельно до обращения в больницу не лечился. Со слов больного там ему были назначены антибиотики, витаминотерапия, физиолечение. После лечения ему стало легче прошла температура, кашель,слабость. 20 октября произошло обострение снова появился кашель с отхождением гнойной мокроты слабость, недомогание, боли в грудной клетке. Обратился в больницу там был поставлен диагноз плевро пневиония. Было назначено обследования, на рентгенограмме грудной клетки врачи заподозрили рак легкого и направили больного в ООД.

На основании данных лабораторных и специальных методов исследования: Рентгенограмма легких от 2. 11. 16г. Справа имеется сгущение в S6, обьемное уменьшение одного сегмента. Корни легкого не структурны. Средостение не смещено. Д-ма справа ограничена в подвижности.

Бронхоскопия от 21.10.16г. При осмотре бронхиального дерева справа опухоль из заднее-зонольного бронха перекрывающая просвет всего нижнедолоевого бронха. Справа в области устья S2 имеется образоване диаметром 0,5 на 0,6 см.Гистологическое исследование от 10.10. 16г При гистологическом исследование выявлены плоскоклеточные клетки Компютерная томография от 21 09 16г На серии компютерных томограм в корне правого легкого опухолевый конгломерат на фоне ателектаза в S6. Опухолевый конгломерат циркулярно охватывает промежуточный бронх и только устье бронха S6. Исключить прорастание в средостение не представляется возможным. В области бифуркации трахеи несколько увеличенные лимфатические узлы. Выпота в плевральных полях нет. Спирометрия. ЧД=12; ДО=1000 мл; ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л ФВ=2,2 л; 3,0 л МВЛ=43; 40

Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость. Больному было назначено и проведена лучевая терапия, суммарная доза которой составила 60 гр.. Симптоматическое лечение: антибиотикатерапия: ампицилин 0,5 гр. 3 раза в день, и бромгексин 0,25г, 3 раза в день. На данный момент пациент чувствует себя удовлетворительно и готовится к выписке. Рекомендации: больному необходимо прийти на обследование через месяца для оценки эффективности проведенного ранее лечения., бросить курить и принимать спиртное.

Заключение

Учитывая огромную роль курения в возникновении рака лёгкого -- основой профилактики его является борьба с этой вредной привычкой.

Это тем более необходимо, что, к сожалению, привычка курить табак распространяется всё больше во всём мире, в том числе и в нашей стране.

Чем объяснить, что эта вредная привычка получила у нас столь большое распространение? Ведь табак не содержит в себе ничего привлекательного. Он противен на вкус, он вреден и курение на первых порах вызывает очень тяжёлые явления -- до полуобморочного состояния и рвоты. И, несмотря на это, люди начинают курить.

Чем же объясняется, что в наших социалистических условиях, где нет частных табачных компаний, заинтересованных в барышах, курение также получает всё большее распространение?

Причин этому много. Прежде всего виноваты те врачи, которые сами курят и тем самым сводят на нет разъяснительную работу, так как население, доверяя врачам и видя что и они курят, считает, это, по-видимому, не столь уж большим злом. Однако рак лёгкого не щадит и врачей.

Большую отрицательную роль в распространении этой вредной привычки играет также наше искусство, прежде всего кино и театр. Посмотрите любую вещь в кино или театре и вы увидите, как герой пьесы в трудные минуты жизни глубокомысленно затягивается папиросой. Только после того, как он окружил себя со всех сторон облаками дыма, он решает труднейшую задачу. Всё представлено так, что именно папиросы и решили все дело, что только они помогли герою найти правильное решение. Эта бутафория в жизни не имеет никакого значения, так как лучшие умы человечества, часто решая мировые проблемы, совсем не прибегали к курению, чтобы создать творение, которое живёт в веках. Примером этого могут быть Ленин, Павлов и другие гениальные люди, для которых при их работе не требовалось ни папирос, ни табачного дыма. Между тем папироса оказывает огромное отрицательное влияние на пылкое воображение и на юные восприимчивые души. Молодёжь начинает думать, что без папиросы невозможно решение ни одной серьёзной задачи, что стоит им только закурить, как у них появляются гениальные мысли. К слову сказать, подобную вредную пропаганду наше театральное и киноискусство, а также и литература нередко проводят и в отношении алкоголя.

Можно ли бросить курить тому, кто уже привык к табаку? Безусловно, можно, и этому мы имеем очень много примеров. Но надо не только бросить курить, надо бросить курить своевременно, пока табак не произвёл своего разрушающего действия на организм, пока он не вызвал необратимых изменений в организме. К сожалению, очень часто курящие, не слушая ни совета врача, ни голоса разума, продолжают упорно курить, как бы бравируя своей привычкой. Многие заявляют, что они не хотят, другие -- что они не могут бросить курить. Между тем, как только они заболевают в результате курения табака, т. е. заболевают или раком лёгкого, или инфарктом миокарда, или другим заболеванием, связанным непосредственно с курением, они обычно сразу же бросают курить. К сожалению, это только далеко не всегда помогает при их заболевании. Поэтому очень важно, чтобы курящие послушали совета врача или голоса разума и вовремя бросили курить. Если самому сделать это трудно, нужно добиться этого с помощью врача -- он сейчас вооружен для этого необходимыми средствами.

Нельзя также не обратить внимания курящих на то, что нахождение людей в атмосфере табачного дыма создает дополнительные условия кислородного голодания организма. На работе или на заседании люди иногда часами вынуждены находиться в условиях недостатка кислорода. Во время перерыва все люди стараются подышать свежим воздухом, чтобы несколько пополнить недостаток кислорода. Но в это время курящие люди все коридоры и все общественные места заполняют таким дымом, т. е. продуктами неполного сгорания различных вредных газов и углекислотой, что в перерыве ни о каком свежем воздухе нечего и думать ни для курящих, и даже для некурящих!

Выводы:

Таким образом, мы изучили заболевание рак легких у курящих и некурящих больных: привели этиологию заболевания, показали клиническую картину, проведение диагностики, также лечение и профилактика заболевания. И пришли к выводу, что раком легких страдают в основном курильщики. Так как курение является основной причиной вызывания рака легкого.

Рекомендации:

Учитывая огромное пагубное влияние табака на молодой организм, наша обязанность оказать самое серьёзное влияние на молодёжь, чтобы предупредить развитие этой вредной привычки.

Список использованной литературы

1. Баженов И. П. Вместе с дымом папиросы уходит здоровье. М., Медгиз, 2012, 28 стр. с илл.

2. Блохин Н. Н. Наука против рака. М., «Знание», 2014, 32 стр.

3. Боголепова Л. С. Основные принципы и задачи санитарного просвещения. В кн.: Санитарное просвещение. М., Ин-т сан. просвещения, 2013, стр. 5-36.

4. Ваиль С. С. Роль хронических воспалительных процессов в возникновении рака лёгких. Вопр. онкологии. 2014, № 4, стр. 393-399.

5. Грушко Я. М. Рак лёгкого и его профилактика. Вопр. онкологии. 2015, № 5, стр. 624-633.

6. Гуринов Б. Н. Канцерогенные вещества в воздухе города и меры профилактики. В кн.: VIII Междунар. противор. конгресс, т. 2. М. -- Л., 2013, стр. 536-538.

7. Мерков А. М. Рак лёгких и курение. Вопр. онкологии, 2012, № 5, стр. 109-116.

8. Методическое пособие по противораковой пропаганде. М., Ин-т сан. просвещения 2014, ПО стр. с илл.

9. Орловский Л. В. Задачи противораковой пропаганды. В кн.: Сборник материалов по противораковой пропаганде. М., Ин-т сан. просвещения, 2014, стр. 4-12.

10. Островский А. Л. Правда о табаке. М., Ин-т сан. просвещения, 2013, 36 стр.

11. Петров Н. Н. Профилактика рака и предраковых заболеваний. В кн.: Руководство по общ. онкологии. Л., Медгиз, 2015, стр. 323-337.

12. Сборник материалов по противораковой пропаганде. М., Ин-т сан. просвещения, 2014, 98 стр.

13. Углов Ф. Г. Рак лёгкого. Л. Знание, 2016, 32 стр.

14. Чаклин А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей. Л., Медгиз, 2012, 184 стр. с илл.

15. Чаклин А. В. Организационные мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака лёгких. Вопр. онкологии, 2015, № 4, стр. 491-495.

16. Шабад Л. М. Бластомогенные вещества в окружающей человека среде и принципы профилактики. В кн.: VIII Междунар. противор. конгресс, т. 2, М. -- Л., 2013, стр. 561-564.

17. Хачиров Д.Г., Гасаев Д.Г. Экология и рак легкого в Дагестане, изд Российский онкологический журнал 2015.-N 6.-С.42-44

Приложение А

Рак легких

Приложение Б

Легкие курильщика и не курившего человека

Приложение В

Причины рака легких

Приложение Г

Стадии рака легких

Приложение Д

Диагностика. Рентгенография

Приложение Е

Диагностика. Томография

Приложение Ё

Диагностика. Бронхография

Приложение Ж

Хирургическое лечение рака легких

Приложение З

Химиотерапия при раке легких

Приложение И

Лучевая терапия при раке легких

Приложение Й

Лучевая терапия при мелкоклеточном раке легкого

Приложение К

Сестринский уход за больными с раком легкого

Приложение Л

Причины смерти умерших от курения в РФ

Приложение М

Статистика рака легкого в Дагестане за 2013-2016 гг

Приложение Н

Особенности проведения химиотерапии

Размещено на Allbest.ru

...