Организационно-экономическое обоснование создания Центров амбулаторной онкологической помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Выпускная квалификационная работа

«Организационно-экономическое обоснование создания Центров амбулаторной онкологической помощи»

Рецензент

К.м.н., доцент

Хайруллин Ильдар Индусович

Руководитель ВКР

Д.э.н., профессор

Кадыров Фарит Накипович

Москва 2019 г.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность.

По итогам заседания президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам 24 декабря 2018 года утвержден паспорт национального проекта «Здравоохранение» [1]. Основными целями проекта являются: снижение смертности населения, ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, обеспечение оптимальной доступности для населения медицинских помощи и в частности, медицинских организаций и т.д. Паспорт нацпроекта разработан Минздравом России во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» [2] и включает в себя восемь федеральных проектов, одним из которых является «Борьба с онкологическими заболеваниями» [3].

Злокачественные новообразования являются одной из самых распространенных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности. В 2017 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 617 177 случаев злокачественных новообразований (в том числе 281 902 и 335 275 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2016 г. составил 3,0% [4,5]. В целом, в мире злокачественные новообразования (ЗНО) также являются одной из самых распространенных причин смерти. Так, в 2018г. от рака погибло 9,6 млн человек (фактически, каждый шестой человек). По факту, причиной этого является обращение за медицинской помощью на поздних стадиях, недоступность или сложности диагностики. О наличии и готовности соответствующих онкологических служб сообщили только 30% стран с низким уровнем дохода (с высоким уровнем дохода - 90%). Важно и то, что ЗНО наносят значительный экономический урон, как благодаря большим финансовым затратам на лечение, техническим - на оснащение, так и вследствие потери трудоспособного населения и снижения производства национального продукта. К примеру, общегодовой экономический ущерб от рака в 2010 г. оценили в 1,16 трлн долларов.

В настоящее время благодаря изучению причин возникновения онкологических заболеваний и проведения соответствующих профилактических мер, удается предотвратить не менее 1/3 всех случаев заболевания. При этом основная работа по раннему выявлению ложится на первичное звено. Это предполагает соответствующее оснащение, подготовленность кадров, а также разнообразие форм организационной работы.

Однако проведенный анализ результатов деятельности по активному выявлению первичных злокачественных новообразований показывает, что она не вполне соответствуют диагностическим и лечебным возможностям современной медицины.

Осознавая важность данной проблемы, государство активно предпринимает меры по ее решению. Так, согласно программе федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", в 2019г. планируется создание новой формы медицинских организаций (центры амбулаторной онкологической помощи - ЦАОП), которые будут оказывать первичную специализированную помощь по профилю «онкология». Они будут обладать необходимым спектром оборудования, а также высококвалифицированными специалистами для своевременной и комплексной диагностики основных видов злокачественных новообразований. Основными принципами работы данных учреждений станет мультимодальный подход и высокая преемственность, благодаря чему сократятся сроки диагностики, повысится ее качество и точность. Кроме проведения онкопоиска, данные учреждения будут выполнять функции диспансерного наблюдения пациентов, проведения химиотерапевтического лечения в условиях дневного стационара, оказания паллиативной помощи. Кроме того, ЦАОПы смогут проводить собственную организационно-методическую работу (в т.ч. статистический учет), а также работать с врачами первичного непрофильного звена, оказывая методическую помощь. В свою очередь, это будет способствовать снижению количества нетрудоспособного населения, грамотному перераспределению ресурсов и тем самым обеспечивать снижение экономических затрат.

Цели

Целью данного исследования является организационно-экономическое обоснование совершенствования оказания онкологической помощи населению РФ путем разработки основных принципов функционирования Центров амбулаторной онкологической помощи.

Задачи

Задачи исследования:

· охарактеризовать современное состояние онкологической заболеваемости населения РФ;

· систематизировать знания об основных нормативных правовых документах, касающихся оказания онкологической медицинской помощи по профилю «онкология»;

· сформулировать основные проблемы, вызывающие необходимость создания центров амбулаторной медицинской помощи;

· охарактеризовать порядок функционирования, выявить достоинства и недостатки ЦАОПов;

· оценить возможности совершенствования ЦАОПов;

· оценить экономические затраты, необходимые для создания ЦАОПов, а также возможности финансирования деятельности данных учреждений;

· выработать предложения по обеспечению эффективного функционирования ЦАОПов.

Новизна

В исследовании проведена оценка социально-экономической обоснованности создания центров амбулаторной онкологической помощи, их перспективности как новой организационной формы оказания первичной специализированной помощи по профилю «онкология».

Выработаны предложения по организации их работы, касающиеся маршрутизации пациентов, финансовых вопросов, оценки показателей эффективной деятельности, повышения мотивации врачей, нормирования труда, устранения кадрового дефицита, внутреннего регламента, создания дополнительных реабилитационных коек и коек паллиативной помощи.

Объект исследования

Объектом исследования выступает система оказания медицинской онкологической помощи населению Российской Федерации.

Предмет исследования

Предметом исследования являются организационные формы оказания первичной специализированной онкологической помощи населению Российской Федерации.

Теоретико-методологическая база исследования

· Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»,

· Национальный проект "Здравоохранение" (утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 3 сентября 2018 г. № 10),

· Федеральный проект "Борьба с онкологическими заболеваниями",

· Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012г. №915н (с изменениями от 27.02.19г.),

· Федеральный закон от 21.11.11 №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,

· Данные Росстата, МАИР (Международное агентство изучения рака), ВОЗ,

· Научные исследования специалистов в сфере организации оказания медицинской помощи по профилю «онкология»

Гипотеза исследования

Создание центров амбулаторной онкологической помощи будет способствовать решению проблемы нерациональной структуры оказания первичной специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» только при условии улучшения/ оптимизации организации ее оказания путем разработки предложений, касающихся обеспечения четкой маршрутизации пациентов, повышения доступности медицинской помощи, внедрения передовых информационных технологий, обеспечения быстрой реабилитации пациентов, повышения приверженности к лечению и использования новейших клинический рекомендаций, развития мотивации врачей в лечебном процессе.

Методы исследования

В данной работе использовались такие методы как статистический, наблюдение и сбор фактов, метод индукции и дедукции, графический, системный подход и логический.

Приращение научных знаний

На основе выявленных в ходе исследования проблем, связанных с неэффективной диагностикой и лечением ЗНО вследствие нерациональной структуры оказания первичной специализированной медицинской помощи по профилю «онкология», были разработаны предложения по мультимодальному подходу, заключающиеся в высокой преемственности, повышении доступности и приверженности к лечению, сокращении сроков диагностики, повышении ее качества, точности, компетентности и заинтересованности врачей в деятельности данных центров, что позволит рационально использовать ресурсы, в том числе экономические, для эффективного лечения пациентов. Это может быть достигнуто путем выполнения рекомендаций, предложенных в данном исследовании, по обеспечению эффективного функционирования ЦАОПов, которые включают в себя четкую маршрутизацию пациентов, укрепление паллиативной и реабилитационной помощи, устранение кадрового дефицита, нормирование труда и создание четкого внутреннего регламента, повышение мотивации врачей.

медицинский помощь онкология амбулаторный

Глава 1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология»

"Модернизация онкологической службы - одно из важнейших направлений системного совершенствования онкологической помощи населению России". (Чиссов В.И.)

В указе Президента РФ от 7 мая 2018г. №204 "О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024г." обозначены национальные цели и задачи, которые необходимо достичь к 2024 году, а также определены основные демографические показатели.

На основании этого разработан национальный проект "Здравоохранение", сроком с 1 января 2019г. по 31 декабря 2024г., ведущими направлениями которого являются обеспечение естественного роста численности населения, а также повышение ожидаемой продолжительности жизни (к 2024г. до 78 лет, к 2030г. - до 80 лет).

Проект включает 8 основных направлений - 8 федеральных проектов. Несмотря на то, что каждый проект имеет самостоятельную значимость, все они тесно взаимосвязаны.

Согласно первому федеральному проекту "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи", основной задачей является: "Завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения с использованием в сфере здравоохранения геоинформационной системы с учетом необходимости строительства врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов в населенных пунктах с численностью населения от 100 человек до 2 тыс. человек, а также с учетом использования мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах с численностью менее 100 человек".

Благодаря данному проекту будет обеспечено повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи, в том числе даже для малонаселенных и труднодоступных районов РФ, путем развития медицинских организаций (создание 350 новых и замена 1200 аварийных фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий), в которых происходит первый контакт врача с пациентом. При этом планируется создание новых организаций на основе Lean - технологий (Новая модель), благодаря которым у пациентов будут более комфортные условия для записи на прием, маршрутизации, сокращения времени ожидания и т.д.

Развитие данного направления особенно важно, поскольку именно это звено отвечает за первичные обращения. И именно здесь выявляются первые подозрения на две ведущих проблемы здравоохранения Российской Федерации - сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования (ЗНО).

В частности, согласно Указу 204, по поводу ЗНО определены следующие целевые показатели:

«Снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста (до 350 случаев на 100 тыс. населения), смертности от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 случаев на 100 тыс. населения); разработка и реализация программ борьбы с онкологическими заболеваниями…»

В целом, ЗНО являются одной из наиболее важных социально-экономических проблем и в то же время негативным показателем в динамике состояния здоровья населения РФ.

По официальным данным, представленным Международным агентством по изучению рака (МАИР), каждый год в мире выявляется около 12 млн. новых случаев ЗНО и примерно 6,2 млн смертей от него. В среднем, ежегодный темп прироста составляет 2%, что в целом превышает на 0,3-0,5% рост численности населения мира. Согласно прогнозам ВОЗ, в мире онкологическая заболеваемость увеличится до 24 млн случаев к 2050г., а смертность составит 16 млн человек [6-8].

По представленным ранее данным российских экспертов, в нашей стране с начала 90х годов ежегодно выявляют около 450 тыс. новых случаев рака, что приводит к смерти более 80 тыс. людей.

В настоящее время согласно официальной статистике в России за период с 2007г. по 2017г. заболеваемость ЗНО у мужчин выросла с 343,86 до 414,06, а у женщин с 339,55 до 425,69 на 100 тыс. населения каждого пола соответственно. В целом грубый показатель заболеваемости составил 420,3 на 100 тыс. населения, что составляет прирост за последние 10-летие на 22,9% (у женщин - прирост на 25,5%, у мужчин - на 4,7%). Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО составил 64,4 года (у мужчин - 64,7, у женщин - 64,2 года). В значительной мере это определяется таким неблагоприятным демографическим процессом, как «старение» населения.

По структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (2017г.), ведущими локализациями у обоих полов являются кожа (14,4%), молочная железа (11,5%), легкие (10,1%), ободочная кишка (6,8%), предстательная железа (6,6%) и т.д. Среди женского населения ведущей патологией является рак молочной железы (21,1%), далее новообразования кожи (16,6%), тела матки (7,8%), ободочной кишки (6,4%) и т.д. Первые места среди мужского населения занимают новообразования легких, трахеи, бронхов (17,4%), предстательной железы (14,5%), кожи (11,9%), желудка (7,6%), ободочной кишки (6,4%) и т.д.

При проведении анализа причин роста заболеваемости ЗНО, было выдвинуто предположение, что это может быть обусловлено улучшением диагностики, ухудшением качеством факторов внешней среды, а также общим увеличением числа лиц старшего возраста («старение населения»). При этом выявление заболевания примерно в 40% случаев происходит на поздних (III-IV) стадиях, что обусловливает высокий показатель одногодичной летальности - 22,5%. По последним официальным данным, доля больных с I стадией составляет 29,8%, II - 25,8%, III - 18,8%, IV - 20,2% (в 2007г. - 22,8%).

В связи с тем, что выявление ЗНО происходит на поздних стадиях, это отражается на эффективности проводимого лечения, и в целом приводит к увеличению материальных (финансовых) затрат на его осуществление, а также сказывается на дальнейшем качестве жизни пациентов и в целом на показателях выживаемости. Несмотря на незначительную положительную динамику снижения показателей летальности, за 10-летний период данный показатель достоверно не изменился и составил 197,9 на 100 тыс. населения (у мужчин - 228,8; у женщин - 171,3) [4,5].

Очевидно, что ЗНО приносят экономике страны огромный ущерб, в связи с чем данная проблема неоднократно поднималась на государственный уровень. В среднем, затраты на диагностику составляют 5% общих средств, тогда как оставшиеся 95 % - на лечение. Однако благодаря правильной маршрутизации и эффективной диагностике, количество пациентов с выявленными ЗНО 1-2 стадии будет повышаться, что принесет существенный экономический эффект. Важным направлением будет также профилактическая деятельность, которая считается наиболее актуальным средством борьбы с ЗНО. Кроме того, учитывая экономические затраты, это наиболее целесообразная долгосрочная стратегия.

Согласно Федеральному закону от 21.11.11 №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 33 и 34), оказание медицинской помощи пациентам с ЗНО включает в себя комплексное взаимодействие медицинских работников всех уровней - от первичного звена (амбулаторно-поликлинические учреждения), первичных онкологических кабинетов и первичных амбулаторных отделений, онкологических диспансеров до ведущих федеральных онкологических центров [9]. Благодаря этому происходит навигация пациентов - от момента появления первых жалоб и обращения до установления диагноза и проведения лечения.

Государство также обращает на это внимание и ставит следующие задачи:

«Оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;

обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;

ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;

обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами, включая внедрение системы непрерывного образования медицинских работников, в том числе с использованием дистанционных образовательных технологий;

внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения и их использование в целях формирования тарифов на оплату медицинской помощи…»

Очевидно, что одной из основных задач органов управления здравоохранением становится создание эффективной многоступенчатой системы борьбы с ЗНО, - наиболее значимыми социальными заболеваниями.

В соответствие с этапами оказания медицинской помощи и согласно Порядку оказания медицинской онкологической помощи населения по профилю «онкология», утвержденный приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012г. №915н, на первом этапе осуществляется первичная врачебная медико-санитарная помощь [10]:

«Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу».

Именно этот этап наиболее важен в развитии и пропагандировании профилактических мероприятий. Поскольку сюда впервые обращаются пациенты при наличии каких-либо жалоб, основными функциями являются первичный осмотр, опрос обратившихся лиц с целью выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний [21,22].

Безусловно, одной из важных составляющих качественного осмотра пациентов и своевременной диагностики ЗНО является наличие в учреждении смотрового кабинета.

По состоянию на 2017г. общее число смотровых кабинетов в России составило 4989 (2013г. - 4729 кабинетов), а число учреждений, имеющих смотровые кабинеты - 2569 (уменьшилось по сравнению с 2013г. - 2864 учреждений). При этом в целях выявления онкопатологии за 2017г. было осмотрено 4 103 038 мужчин, из них 75 645 направлено в онкологические учреждения, а также 14 321 302 женщин, из которых направлено 255 763 [5].

По результатам осмотра очень важное значение имеет формирование групп повышенного онкологического риска и подлежащих адекватному динамическому контролю. При этом мотивация «первичного звена» врачей на максимально раннее выявление у пациентов ЗНО безусловно играет огромное значение.

По официальным данным, вследствие дефекта этого звена здравоохранения, временной интервал от первичного обращения до выявление ЗНО очень высок: более 32% пациентам диагноз ставится только через год, 28,3% - от полгода до года и только 5% - в течение двух недель.

На этапе клинического осмотра пациента, важное значение имеет онконастороженность врача и его теоретическая подготовка, поскольку многие заболевания на ранних стадиях протекают бессимптомно. Так, например, доля неправильных диагнозов после обращения к гинекологу при раке шейки матки составляет 37%, тела матки - 23%, яичников - 50%.

Другой анализ первичных обращений по поводу рака прямой кишки продемонстрировал, что 53,3% пациентов обращались сначала к терапевтам, 41,7% - к хирургам, остальные - к другим специалистам. Несмотря на предъявляемые характерные жалобы только 59% пациентов проводилось пальцевое исследование, а 18% - только ректороманоскопия, остальным 23% никакого специального обследования не проводилось в принципе [11].

При подозрении онкологического заболевания, или в случае его выявления, врачи на данном этапе в установленном порядке должны направить больного на консультацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация проводится не позднее 5 рабочих дней с момента выдачи направления.

Однако анализ различных показателей демонстрирует недостаточно эффективную профилактическую работу, низкую онконастороженность врачей различных непрофильных специальностей. Очень важно, чтобы данная сеть концентрировала работу на профилактическом направлении, внедрению различных скрининговых программ, необходимых для своевременного выявления онкологических заболеваний [19,20]. Необходима оптимизация систематической работы, которая в свою очередь позволит повысить медицинскую и экономическую эффективность.

Второй этап оказания помощи онкологическим больным - первичная специализированная медико-санитарная помощь, осуществляется в первичном онкологическом кабинете (ПОК) или в первичном онкологическом отделении (ПОО) врачом-онкологом.

По данным на 2017г. оснащенность медицинских учреждений, имеющих перечисленные структуры, составила 2336, что незначительно меньше по сравнению с 2016г. (2365 учреждений). В целом, в административных территориях России действовало 96 онкологических диспансеров (92 имели стационары) и 2 специализированные онкологические больницы [5].

Основной функцией любого онкологического кабинета является своевременная и точная диагностика ЗНО. В течение одного дня с момента установления предварительного диагноза, врач-онколог должен организовать взятие биопсийного материала и направить его на патолого-анатомическое исследование для верификации диагноза. В том случае, если это по каким-то причинам невозможно, пациент должен быть направлен медицинскую организацию, где проведение данной процедуры возможно. Срок выполнения гистологического исследования не должен превышать 15 дней. Для уточнения диагноза и оказания специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной врач-онколог направляет пациента в онкологический диспансер или медицинскую организацию, оказывающую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Таким образом, онкологические кабинеты/отделения - первичное звено в организации онкологической помощи населению, а также первые консультанты поликлинических врачей непрофильных учреждений по вопросам лечения и диагностики больных с ЗНО. Кроме этого, от них зависит полнота регистрации случаев заболеваний, эффективность диспансерного наблюдения, своевременность выявление рецидивов заболевания и дальнейшая тактика ведения.

Однако, учитывая недостаточную оснащенность материально-технической базы, низкий уровень подготовленности врачебного персонала, часто при диагностике ЗНО возникают трудности. В этом случае происходит удлинение сроков постановки диагноза, в том числе вследствие длительной маршрутизации, и пациента направляют в онкологический диспансер, где происходит оказание специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи (третий этап).

«Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных (уникальных) медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию».

Тактика лечения определяется консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов (при необходимости привлекаются врачи других специальностей).

Именно онкологические диспансеры выступают основным звеном в системе онкологической службы, представляющие собой многофункциональные комплексы и относящиеся к группе государственных бюджетных учреждений. В связи с высоким уровнем онкологической заболеваемости, значение данных диспансеров постоянно растет, и делает необходимым их интенсивное развитие, повышение эффективности управления и планирования.

В целом, практически любой онкологический диспансер следует рассматривать как учреждение с мощным ресурсным обеспечением, необходимым для лечения онкологических больных, обладающее необходимым высокотехнологичным оборудованием, кадровыми ресурсами, а также соответствующим лекарственным обеспечением для проведения различных манипуляций, направленных на диагностику и дальнейшее лечение пациентов (оперативная помощь больным, проведение лекарственного и лучевого лечения).

Деятельность диспансера включает в себя функции как стационара, так и поликлиники, а также создание и поддержание единой информационно-управляющей системы, содержащей базу данных диспансерных больных.

К сожалению, действительность (реальная организация работы) отличается от требований документов. Функции не реализуются. Фактически, деятельность первичных онкологических кабинетов и отделений должна быть направлена на выявление пациентов с ЗНО, желательно на ранних стадиях. Однако по данным Федерального ракового регистра, среди причин запущенности злокачественных новообразований 21,9% составляет недостаточная квалификация врачей-онкологов (16,9% - неполное обследование, 2,3% - ошибки в клинической диагностике). Это может быть обусловлено как оснащенностью рабочих мест данных специалистов, так и следствием большой нагрузки. Среди остальных причин наибольшую долю имеет несвоевременное обращение (38,5%), скрытое течение болезни (25,3%), отказы от обследования (6,7%) и пр.

Помимо контактов с пациентами, врачи-онкологи именно этих уровней должны тесно контактировать с врачами первичного звена и контролировать их деятельность, способствуя повышению эффективности мероприятий по выявлению и профилактике ЗНО. Должна проводиться работа по повышению онкологической настороженности врачей первого звена, методическое руководство и оказываться консультативная помощь, в частности по вопросам диспансеризации и проведении профилактических осмотров. Необходимым является также участие в разработке региональных противораковых программ на основании территориальных особенностей, возможных факторов рисков, структуры, уровня онкологической заболеваемости и смертности населения.

В связи с указом Президента РФ от 7 мая 2018г. №204 были внесены изменения в порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 915Н:

«Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера».

В рамках проекта планируется создание мощной сети центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), во всех 85 субъектах Российской Федерации, обеспечивающих для пациентов максимально комфортные условия и сроки для прохождения первичных диагностических процедур при подозрении на онкологическое заболевание, что позволит обеспечить выявление ЗНО на ранних стадиях.

В задачи такого центра будут входить:

· Мониторинг и единообразие работы в сфере профилактики и ранней диагностики опухолевых заболеваний;

· Создание и отработка оптимальной маршрутизации с подозрением на ЗНО;

· Оказание и развитие онкологической помощи пациентам;

· Координация и помощь врачам первичного звена непрофильных учреждений.

С появлением ЦАОПов пациенты смогут пройти первичную диагностику, верифицировать диагноз и определиться с дальнейшей маршрутизацией. Одной из основных задач является обеспечение доступности для населения (даже для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местах) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Уже к 2024г. число населенных пунктов с численностью населения до 2000 человек, должно сократиться к 0. Согласно федеральному проекту, к 31 декабря 2019г. будет обеспечено не менее 100 центров амбулаторной помощи, а уже к 31 декабря 2024г. общее количество составит не менее 420. При этом доля медицинских организаций, участвующих в данном проекте от общего количества медицинских организаций, оказывающих данный вид помощи, должна составить 72,3% [2].

Глава 2. Анализ проблем организации оказания онкологической помощи

Еще М. И. Давыдов, будучи главным онкологом РФ, говорил: «…... у нас заболевают полмиллиона взрослых человек ежегодно. И три тысячи детей?. Из этих заболевших взрослых людей? 300 тысяч умирает ежегодно. Но самое печальное, что около 100 тысяч человек умирают в течение первого года после выявления болезни. Это значит, что люди начинают лечить уже очень запущенные раки. Показатель запущенности - очень тревожныи?...»

« ...кардиологическими больными занимается кардиолог. Неврологическими больными занимаются неврологи. Онкологическими больными занимаются все…»

Согласно актуальному порядку оказания медицинской помощи по профилю «онкология», на первом этапе врачи-участковые терапевты, врачи общей практики, врачи-специалисты при подозрении у больного онкологического заболевания, должны направить его в первичный онкологический кабинет/ отделение. При подтверждении и возможной верификации диагноза, пациент направляется в региональный онкологический диспансер, где ему оказывается специализированная медицинская помощь. При необходимости проведения лечения, входящего в перечень ВМП, больной направляется в медицинские учреждения регионального уровня.

Основными принципами между этими уровнями должны быть своевременность оказания медицинской помощи, рациональная маршрутизация пациентов, ее этапность и преемственность. Так, например, максимально возможный объем обследования пациентов должен быть выполнен еще на уровне первичного звена, в условиях приближенности и доступности онкологической помощи населению, учитывая возможность дистанционной записи на прием к специалистам (конкретная дата, время).

Оценить порядок оказания и организации медицинской помощи по профилю «онкология» можно в условиях конкретного региона, например, Краснодарского края [12].

Согласно статистике онкологических заболеваний по Краснодарскому краю, прирост заболеваемости за последнее десятилетие составил 50% ( 1996г. - 15489 случаев, 2016г. - 25695 случаев), а прирост контингента больных +82,1% (1996г. - 89 504 человека, 2016г. - 163 019 человек). Смертность в абсолютных показателях по данному региону стабильна, около 11 тыс. человек ежегодно, в относительных показателях произошло незначительное снижение на 1,4% за 5 лет и на 8,2% за последние 20 лет.

Из всех случаев ЗНО наличие отдаленных метастазов диагностировано у 19,2% пациентов. Особенно высокие показатели запущенности отмечены при диагностике новообразований визуально-обозримых локализаций: 72,4% - опухоли полости рта, 47,3: - шейки матки, 40,3: - опухоли прямой кишки, 28% - опухоли молочной железы, 15,3: - меланома кожи, 17,4% - щитовидная железа. К таким высоким показателям запущенности приводит, в первую очередь, ненадлежащая работа смотровых кабинетов - крайне низкий показатель посещаемости населением и в большинстве случаев формальный неполноценный осмотр. Было проанализировано, что только 67,1% женщин и 55,6% мужчин, впервые обратившихся в поликлинику, проходят осмотр в смотровом кабинете. Необходимо осознавать важность 100% осмотра всех женщин и мужчин, обратившихся в амбулаторно-поликлиническое учреждение, что в дальнейшем будет способствовать выявлений заболеваний на ранних стадиях и снижению затрат на лечение [5,6] .

В свою очередь, обеспечение качественной работы смотровых кабинетов может достигаться, например, посредством работы поликлиники в 2 смены, полного осмотра всех визуально обозримых локализаций, обязательного взятия мазков для цитологического исследования, ведения журналов по единой форме с четким указанием локализации и выявления групп пациентов высокого риска, наличием обученного и мотивированного персонала.

Всего в муниципальных образованиях края функционирует 105 онкологических кабинетов. Специализированную помощь могут оказывать межтерриториальные онкологические диспансеры - ГБУЗ «Армавирский онкологический диспансер» МЗ КК - 80 коек, ГБУЗ «Онкологический диспансер №2» МЗ КК г. Сочи - 150 коек, ГБУЗ «Онкологический диспансер №4» МЗ КК г. Ейск - 40 коек, ГБУЗ «Онкологический диспансер №3» МЗ КК г. Новороссийск - 20 коек (можно также учесть гематологическое отделение в МБУ ГБ г. Новороссийска - 35 коек). Специализированная, в том числе высокотехнологичная онкологическая помощь оказывается в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» МЗ КК - 845 коек, ГБУЗ «НИИ_Краевая клиническая больница №1 им. Проф. С.В. Очаповского МЗ КК - 157 коек, ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК - 65 коек (Плюс онко- и гематологические койки в ГБУЗ ДККБ МЗ КК - 100 коек).

Согласно Приказу МЗ КК №4929 от 31.08.15г. «О повышении эффективности функционирования онкологической службы в Краснодарском крае» за ГБУЗ КОД №1 МЗ КК закреплены 15 муниципальных образований края, за межтерриториальным онкологическим диспансером в г. Армавире - 10 муниципальных образований, за межтерриториальным онкологическим диспансером в г. Сочи - 2 территории, за межтерриториальным онкологическим диспансером в г. Новороссийске закреплены 7 муниципальных образования, за межтерриториальным онкологическим диспансером г. Ейске - 10 муниципальных образования. Однако, несмотря на такое разделение, среднее время пути пациента из своего населенного пункта до диспансера (в один конец) занимает от 1 до 3 часа (без учета дорожной ситуации, пробок и т.д.). (см. Приложение, рис. 1)

В связи с этим, люди, проживающие в отдаленных районах области, зачастую испытывают сложности с тем, чтобы добраться до диспансера и получить необходимую специализированную помощь. Связано это и с плохо функционирующей транспортной системой, и с высокой стоимостью билетов на поезд/самолет, и с временем на дорогу. Именно поэтому очень важно обеспечить доступ к диагностическим процедурам и терапии даже в отдаленных районах.

После того, как у пациента заподозрено ЗНО, он должен проконсультироваться у врача-онколога. Однако, было подсчитано, что в большинстве случаев запись к специалисту составляла более 5 дней, что не соответствовало приказу №915н. При этом в 12 муниципальных образованиях и в 7 из 22 поликлиник физических лиц врачей-онкологов не существует в принципе. Как следствие, пациенты снова тратят на дорогу в межтерриториальные онкологические диспансеры несколько часов, но ситуация практически не меняется и запись на прием занимает снова гораздо больше времени, чем 5 дней.

Оценить ситуацию обеспеченности кадрами Краснодарского края можно по таблице, представленной в приложении (Приложения, рис.2). Укомплектованность на 2016г. составляла всего 69,5%. При этом в Краснодарском крае функционирует всего 105 первичных онкологических кабинетов, половина из которых расположена уже в самих онкологических диспансерах. В ряде муниципалитетов функции врачей онкологов выполняют совместители, которые даже не имеют соответствующей подготовки по онкологии. Аналогичная ситуация прослеживается и в других регионах. Например, только половина районных онкологов в Нижегородской области, имеет специализацию именно по онкологии [14].

Вообще, вопрос подготовки, переподготовки специалистов для оказания онкологической помощи, в частности врачей - онкологов (хирургов, химиотерапевтов, радиологов), среднего медицинского персонала одно из ведущих направлений кадровой политики государства. Несмотря на то, что за последнее десятилетие обеспеченность данными специалистами возросла на 14 %, вопрос по-прежнему остается открытым. В большинстве учреждений наблюдается несоответствие мест в учреждениях к фактическому количеству задействованных физических лиц. Например, под подсчетам на 2017г., количество штатных должностей в онкологических учреждениях составило 14759, тогда как число физических лиц составило 9673. Дефицит специалистов таким образом компенсировался высоким коэффицентом совместительства (1,5), что в свою очередь все это отразилось на снижении качества диагностики, лечения и дальнейшего диспансерного наблюдения, и, вероятнее всего, на повышении показателя смертности. Общее число онкологов (физических лиц) составило 7 357 (6 539 - 2012г.), 1 149 радиологов и 421 радиотерапевт. На одного врача-онколога в 2017г. в среднем приходилось 493,5 пациентов (458,1 - 2012г.) [6]. При этом дефицит кадров ощутим как в стационарах, так и в первичном амбулаторном звене.

При этом, работа онкологов в диспансере на сегодняшний день характеризуется негативным представлением большей части работников к трудовой деятельности. Фактически, трудовая мотивация сводится к тому, что работники желают иметь гарантированную заработную плату при полной незаинтересованности к результатам и качеству собственного труда. Узкий диапазон функций, потребностей, отсутствие преемственности лечения пациентов на разных этапах также снижают мотивацию работников и в целом их управляемость. Кроме того, характерным явлением в последнее время стал отток медицинских работников различного уровня из онкологической службы (некоммерческой). Связано это в первую очередь с несоответствием уровня оплаты труда к уровню его напряженности, повышенным психоэмоциональным нагрузкам.

Согласно мнению ряда экспертов, создание высокоэффективных, мотивированных команд врачей будет способствовать повышению производительности труда, качеству оказываемых услуг, созданию комфортных условий труда, снижению уровня конфликтности и текучести кадров, стимулировать повышение квалификации и заинтересованности выполняемых функций и обязанностей [15, 16].

Возможным решением станет попытка укомплектовать физических лиц врачей-онкологов посредством различных бонусов (муниципальное жилье, социальные выплаты и т.д.). Поскольку в настоящее время интернатура (всего год обучения вместо 2х лет в ординатуре) отменена, возможно перепрофилирование узких специалистов в онкологи.

В рамках паспорта национального проекта планируется ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Так, целевой показатель укомплектованности врачебных должностей и среднего медицинского персонала в подразделениях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (физическими лицами при коэффициенте совместительства 1,2%) к 2024г. должен составить 95% [2].

Учитывая дефицит кадров, становится практически невозможным своевременная диагностика ЗНО. Врач-онколог в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза должен организовать взятие биопсийного материала, на проведение данных диагностических процедур существует очередь, а к некоторым из них (гастроскопия, колоноскопия) требуется предварительная подготовка.

Аналогичная ситуация наблюдается и в других регионах. Так, большая часть опрошенных пациентов Амурской области утверждали, что в ходе осмотров им никогда не рекомендовались и тем более не выполнялись эндоскопические, ультразвуковые и морфологические исследования (в лучшем случае, они были выполнены горазды позже, но уже в онкологическом диспансере). Это подтверждает тот факт, что в большинстве случаев деятельность врачей характеризуется недостаточной онкологической грамотностью, низкой онконастороженностью, а также неполной технической оснащенностью современной диагностической аппаратурой: эндоскопами, маммографами и др. [13]

Наиболее оптимальным решением данной проблемы, помимо устранения кадрового провала, может выступать улучшение материально-технической базы и оснащения. В целом, создание клинико-диагностических центров - ЦАОПов на базе уже имеющих достойное оснащение учреждений могло бы способствовать решению вопроса.

В случае невозможности взятия биопсии в первичном кабинете пациент должен быть направлен в онкологический диспансер, где он сталкивается практически с аналогичной проблемой, - перегрузка онкологических диспансеров при нерасширяющейся материально-технической базе и дефицит кадрового состава. Минимизировать финансовые вложения в диагностический компонент онкологических диспансеров будет возможным также за счет уже оснащенных ЦАОПов.

Следующим шагом у пациента с ЗНО является проведение специализированной онкологической помощи, которая согласно последним изменениям, должна начинаться не позднее 14 дней с момента гистологической верификации или даты установления предварительного диагноза. Однако, учитывая наличие возможных сопутствующих заболеваний, требующих консультаций и обследований специалистов профильных смежных специальностей, это время может быть значительно увеличено и лечение основного заболевания не начато вовремя. В условиях ЦАОПов станет доступным полное обследование пациента в первичном звене как в плане основного заболевания, так и сопутствующих патологий.

Помимо проведения диагностических процедур, в условиях онкологического диспансера осуществляются различные виды лечения - в том числе радиологического и химиотерапевтического.

Поскольку одной из концепций развития здравоохранения является внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм организации, то для проведения таких видов лечения это будет особенно актуальным. Несмотря на проводимую реформу в здравоохранении РФ перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей, круглосуточной, и ресурсоемкой медицинской помощи осуществляются недостаточными темпами. В связи с этим, большое количество людей, нуждающиеся в проведении ПХТ, в стационаре онкологического диспансера создают огромную очередь на госпитализацию, следствием чего является несвоевременность получения лечения, а иногда даже и просто его отсутствие. Возрастает и нагрузка на врачей-химиотерапевтов, работающих в круглосуточном стационаре, что уменьшает время на клиническую работу и возможную коррекцию осложнений.

Как следствие - снижается трудоспособность населения, у пациентов повышается риск развития рецидива заболевания, снижается выживаемость, увеличиваются затраты на паллиативное лечение. Помимо этого, происходит снижение оперативной активности в хирургических отделениях и возможности медикаментозного лечения хирургических больных. Очевидно, что применение в полном объеме современных и эффективных схем лечения позволит только решение проблемы хронического дефицита коечного фонда и производственных площадей. Это в свою очередь позволит функционировать онкологическим стационарам в «рабочем» режиме и снизит смертность, а также инвалидизацию от ЗНО, будет способствовать стабилизации и улучшению показателей выживаемости.

Согласно данным одной из горячих линий, принимающей звонки от онкологических пациентов, одними из наиболее острых были вопросы, касающиеся доступности медицинской помощи, причем их количество выросло за последний год на 12 %. Всего поступило около 37 тысяч обращений, из которых примерно 50% - пациенты с психологическими запросами, 26% - с информационными, 17% - по медицинскому праву. Затруднение вызывали вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в рамках ОМС (32%) и лекарственного обеспечения (20%), на третьем месте - получение инвалидности и льгот. Часто пациенты жаловались на неправомерные отказы, снятие инвалидности, особенно в тех ситуациях, когда работоспособность еще не восстановлена. Сложности возникают с получением информации, какие льготы положены и наиболее актуальной информации. Также отмечено появление нового типа обращений - по вопросам восстановления и реабилитации [18].

Несмотря на регулярную информированность населения о ЗНО, показатель первичного обращения с запущенными стадиями, остается достаточно высоким. Информативным показателем также является одногодичная летальность, характеризующая диагностическую деятельность, несколько снизившаяся за последнее время, но по-прежнему занимающая высокие позиции. В настоящее время паллиативная медицинская помощь оказывается далеко не во всех онкологических диспансерах, или предоставляется, но в очень ограниченных объемах. Исходя из этого, следует, что инкурабельным больным не оказывается должное внимание. К примеру, согласно расчетам, в Нижегородской области дефицит специализированных онкологических коек составил 45,69%, а нехватка квалифицированных кадров - 21,2%. При этом процент первичных обращений запущенных стадий значительно не снижается (в период за 10 лет - на 0,35%) [14].

В таких случаях пациентам, как правило, необходимо проведение паллиативной медицинской помощи. Она может оказываться в амбулаторных условиях, стационарных (в том числе дневного стационара) и направлена на избавление от боли с возможным применением наркотических средств, облегчение других тяжелых проявлений онкологического заболевания.

Однако онкологические стационары не могут принять всех больных ввиду ограниченных возможностей и нехватки коечного фонда. В связи с этим, большая часть пациентов с ЗНО с распространенными формами вынуждена получать симптоматическое лечение в домашних условиях, которое далеко не всегда проходит успешно. При этом большой проблемой остается психоэмоциональное напряжение самого больного, его родственников, беспокойство о потере работы, затраты, связанные с необходимостью длительного и трудного ухода, а также длительной маршрутизацией и невозможностью получения лечения вдали от дома. В условиях ЦАОПов будет обеспечен дополнительный коечный фонд и пациенты смогут получать необходимое паллиативное лечение.

В 2017г. в России действовали 96 онкологических диспансеров (из которых 92 имеют стационары) и 2 специализированные онкологические больницы. Число онкологических коек выросло на 1242 в период с 2012г. и составило 34 935, что в расчете на 1000 случаев вновь выявленных заболеваний составило 59,4 (снижение с 64,1); число радиологических коек - 7960 (2016г. - 7923), или 13,5 на 1000 вновь выявленных случаев. Всего на онкологические койки в 2017г. был госпитализирован 1 172 621 больной, средняя продолжительность пребывания на койке составила 9,3 дней (11,2 - 2012г.). Средняя занятость онкологической койки - 331,8 дней (347,2 - 2012г.). [17]

Несмотря на внушительные показатели, представленные выше данные свидетельствуют о том, что существующие формы оказания медицинской помощи по профилю онкология нуждаются в усовершенствовании лечебно-диагностического процесса, и требуется новая концепция развития.

Безусловно, практически любой диагноз, связанный с ЗНО вызывает не только большие социальные проблемы у пациента, но и огромные экономические затраты со стороны государства. К примеру, по подсчетам средние затраты на лечение всего лишь одного пациента с заболеванием молочной железы составляют 651 253 рублей (ежегодно примерно выявляется 50 000 больных).

В последние десятилетия наиболее активно ведутся разработки таргетных препаратов, используемых при лечении различных локализаций ЗНО. Широкое применение данная терапия получила, например, у пациентов с неходжкинской лимфомой (НХЛ). Одним из наиболее дорогостоящих препаратов в лечении НХЛ вне зависимости от стадии и фазы заболевания, является ритуксимаб, среднегодовой курс которого составил около 450 тыс. рублей, а стоимость годовой терапии всех лекарственных препаратов - 1164 тыс. рублей.

При этом, при сравнении затрат на лекарственное обеспечение одного больного ЗНО в России, было выявлено, что затраты по регионам ничтожно малы и имеют региональную разобщенность и дифференциацию расходов приблизительно в 10 раз. Так, максимальные затраты на лекарственное обеспечение 1 больного в Республике Бурятии составляют 109 132 рублей в год, тогда как затраты в Саратовской области - всего 10 768 рублей. В среднем, суммируя данные по субъектам, в год тратится 32 391 рублей (данные на 2017г.). Как следствие, открытым остается вопрос недостаточного финансирования лекарственного обеспечения.

По данным различных исследований затраты на лечение ранних (1-2) стадий в 10 раз меньше, чем затраты на лечение 3 стадии, и в 14 ниже, чем четвертой. Так, на лечение запущенных форм заболевания ЗНО тратятся гораздо большие суммы, чем на ранних стадиях. [23-25].

В последние десятилетия наиболее активно ведутся разработки таргетных препаратов. К примеру, единственная возможность повысить выживаемость пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком (4 стадия) - применение именно таргетной терапии. Однако стоимость данной терапии очень высока (Приложение, рис.3). При этом в случае выявления заболевания на ранних стадиях с помощью комплексных методов диагностики, лечение может ограничиться только хирургическим методом - выполнение резекции органа. [26].

В условиях такого ограниченного финансирования здравоохранения, очень важным аспектом является максимальная эффективность использования доступных финансовых средств. Необходим пересмотр старых схем лечения, внедрение инновационных протоколов, международных клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи. Отсутствие корреляции между инвестициями и выживаемостью онкобольных - остается также одной из ведущих проблем.

Здоровье населения напрямую влияет на экономику страны. Ухудшение здоровья ведет к снижению трудоспособности населения, что в свою очередь негативно сказывается на производительности, затрудняет подъем экономики, мешает росту благосостояния, развитию страны в целом.

В рамках другого крупного исследования впервые были проанализированы экономические потери стран БРИКС (Бразилия, Россия, Индия, Китай, ЮАР) связанные с онкологическими заболеваниями. Для расчетов использовались данные GLOBOCAN-2012 (проект Международного агентства исследования рака и ВОЗ). В данном исследовании не учитывались затраты на лечение, реабилитацию и прочее. Рассматривался вопрос исключительно экономических потерь, связанных с гибелью трудоспособного населения. В результате, было проанализировано, что стоимость одной преждевременной смерти от рака в России составила 68 777 долларов (второй показатель после ЮАР - 101 000 долларов). Максимальные потери на один случай смерти составил рак яичка (пик заболеваемости приходится на 25 лет, но таких случаев относительно немного, поэтому сильного влияния не оказывает). Максимальные экономические потери составляют множественная миелома, рак глотки, колоректальный рак, рак поджелудочной железы, рак легкого [8].

...