Организационно-экономическое обоснование создания Центров амбулаторной онкологической помощи

Согласно вышесказанному, реорганизационная деятельность должна быть направлена на следующие основные разделы:

Организация материально-технической базы онкологической помощи, а в дальнейшем ее поддержание и укрепление;

Ранняя диагностика, лечение, профилактика и реабидитация больных с ЗНО с максимальной преемственностью между различными уровнями онкологической помощи

Кадровое (научное) обеспечение онкологической службы.

Принципиальным является то, что большая часть изменений будет связана с укреплением именно первичного звена и разработкой региональных программ борьбы с онкологическими заболеваниями

Таким образом, в результате создания ЦАОПов станет возможным:

- доступность (приближенность первичной специализированной медицинской онкологической помощи к месту жительства пациента);

- зонирование (методологическая помощь ЦАОПов врачам непрофильных учреждений, ПОКам);

- обеспечение преемственности (между различными уровнями системы оказания медицинской помощи);

- использование всех ресурсов данного региона (в первую очередь, коечного фонда);

- просвещение врачей непрофильных учреждений;

- информирование и обеспечение приверженности к лечению населения РФ;

- сокращение расходов на лечение вследствие повышения выявляемости заболеваний на ранних стадиях.

Глава 3. Центры амбулаторной онкологической помощи как новая организационная форма оказания амбулаторной онкологической помощи

Еще в 2005г. Старинский В.В. и Мерабишвили выработали комплекс критериев, которые позволяют оценивать деятельность онкологической службы, что в свою очередь стало предпосылкой для создания системы популяционных раковых регистров и позволило углубленно изучать данные государственной статистической отчетности.

Все представленные показатели состояния онкологической помощи помогают получить ее объективную оценку. Однако данные показатели - это показатели результата, а не показатели качества. Еще в 1983г. ВОЗ были рекомендованы компоненты качества медицинской помощи. Среди них можно выделить:

· Выполнение медицинских технологий (весь комплекс диагностических и лечебных процедур должен быть направлен на развитие);

· Оптимизация использования ресурсов (привлечение минимально необходимых средств для достижения наилучшего результата);

· Риск для пациента от проводимого медицинского вмешательства (необходимо минимизировать риск дополнительной травматизации пациента или етрудоспособности);

· Удовлетворенность пациента (пациента также должен получать удовлетворенность от оказанной медицинской помощи).

Отсутствие комплекса существенных признаков качества, стабильно высокие показатели заболеваемости и смертности, высокие уровни запущенности и одногодичной летальности демонстрируют необходимость проведения комплекса организационных мероприятий, таких как реструктуризация сети учреждений, формирования специализированных центров (центров амбулаторной онкологической помощи). Это позволит расширить объемы программ и мероприятий направленных на раннюю диагностику и успешное лечение больных с ЗНО, пройти подготовку и переподготовку медицинским работникам.

Безусловно, для того, чтобы обеспечить наиболее эффективное оказание онкологической медицинской помощи, необходимо, в первую очередь, перестроить онкологическую службу, опираясь на которую, можно будет достичь намеченные цели.

Для решения представленных задач планируется создание развитой сети центров амбулаторной помощи. Они будут создаваться на базе уже имеющих соответствующее оснащение медицинских организаций. Это могут быть и хорошо оснащенные поликлиники, крупные клинико-диагностические центры, центральные районные больницы, городские больницы, включающие весь спектр необходимой первичной диагностики. При этом функционирование данных центров не подразумевает закрытия первичного онкологического кабинета или отделений.

Планируется обслуживание территории с численностью от 50 000 человек (до 100 000 человек). Оптимальным будет считаться 4 онколога на 100 000 населения. Всего к 2024г. планируется создание 531 ЦАОПа (Приложение, рис.4).

Центр должен иметь возможность проводить:

· Ультразвуковое исследование,

· Компьютерную томографию,

· Магнитно-резонансную томографию,

· Клинико-лабораторную диагностику,

· Эндоскопические исследования,

· Функциональную диагностику.

Также Центр должен иметь специалистов по следующим направлениям: гинекология, гастроэнтерология, дерматовенерология, кардиология, колопроктология, медицинская реабилитация, неврология, отоларингология, паллитаивная медицинская помощь, пульмонология, терапия, урология, хирургия, эндокринология. Такой мультидисциплинарный подход позволит обеспечить точность диагностики, включая стадию онкологического заболевания и распространенность опухолевого процесса в целом (Приложение, рис. 5). Благодаря этому станет возможным решение проблемы маршрутизации пациентов. Так, несмотря на характерные жалобы, проходит значительный и неоправданный интервал времени прежде чем пациенты попадают в первичный онкологический кабинет. Теперь при их наличии упростится не только процесс гистологической верификации, но и полное обследование пациента, сокращающее период ожидания начала лечения (в онкодиспансере или федеральном центре).

В случае невозможности взятия биопсийного материала по каким-либо причинам для подтверждения онкологического заболевания, врач-онколог может дать направление пациентам в другую медицинскую организацию, где будут проводиться необходимые диагностические манипуляции.

В том случае, если необходимо проведение лекарственного лечения, по поводу каждого конкретного случая будут собираться консилиумы в составе врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с возможным подключением врачей других специальностей из онкологических диспансеров и медицинских учреждений, работающих в условиях амбулатория или дневного стационара.

Многие схемы химиотерапии, которые не входят в стандарты высокотехнологичной медицинской помощи, пациенты смогут получать непосредственно по месту жительства. Ранее это было невозможным (либо не в полном объеме) вследствие плохой оснащенности учреждений регионов, некомпетености специалистов, а иногда и личных желаний/ страхов пациента.

Теперь в каждом из ЦАОПов будут обязательно представлены отделения необходимые для обеспечения безопасного проведения химиотерапии - той химиотерапии, которая не предусмотрена высокотехнологичными видами медицинской помощи в центрах федерального значения. Это позволит пациенту получить весь необходимый объем лечения максимально близко к дому.

Возможным станет проведение небольших хирургических вмешательств, амбулаторных манипуляций (плевроцентез, дренирование, установка стента и т.д.), не требующих нахождения пациента в круглосуточном стационаре.

В условиях Центра станет также возможным оценка эффективности, переносимости проводимого лечения с применением лабораторных и инструментальных методов исследования. В случае возникновения различных побочных реакций (например, токсический гепатит, обусловленный применением химиотерапевтических препаратов), будет проводиться восстановительная, дезинтоксикационная, восстановительная терапия.

Одним из важных пунктов, помимо прочих, является возможность оказания паллиативной помощи, в том числе противоболевая терапия. Наркотические средства, психотропные, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998г. №681, а также оформление рецептов на лекарственные препараты.

Помимо этого, важным аспектом станет проведение сопроводительной терапии, не входящей в состав помощи, предусмотренной высокотехнологичными видами помощи, необходимой при получении химиотерапевтического лечения. Это позволит получить необходимый объем лечения максимально близко к дому, что также является важным фактором.

Данные Центры смогут осуществлять диспансерное наблюдение больных с онкологическими заболеваниями, и в случае необходимости также направлять их в онкологический диспансер или соответствующие медицинские организации. Эффективность выявления прогрессирования ЗНО зависит от правильно организованного осмотра с возможностью использования современных методов диагностики и высокой квалификации задействованных специалистов, что также будет доступно в условиях центра.

В том случае, если больной будет отказываться от проведения каких-либо манипуляций касательно основного заболевания, специалистами будут подробно разбираться причины отказа, а также осуществляться поиск компромиссных решений.

В целом, врачи Центра смогут осуществлять санитарно-гигиеническое просвещение населения.

Поскольку важным аспектом остается контакт со специалистами смежных специальностей, также осуществляющих контроль за состоянием здоровья пациентов с онкологическими заболеваниями и проводящих симптоматическое лечение. В условиях Центра станет возможным их тесное взаимодействие и комплексный контроль. Будет производиться комплексный анализ и разбор диагностических ошибок, а также причин выявления заболевания на поздних стадиях (степень запущенности).

В случае необходимости, специалисты Центра будут оформлять для пациентов медицинские документы, требуемые для направления на медико-социальную экспертизу.

Станет возможным четкое ведение учетной и отчетной документации для создания в дальнейшем единой информационной системы (ч.1 ст.91 ФЗ от 21 ноября 2011г. №323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Это поспособствует оказанию методической помощи по планированию и организации методической работы по оказанию первичной медико-санитарной помощи. А также учет больных с рецидивом заболевания и в случае возникновения метастазов.

Таким образом, благодаря функционированию ЦАОПов повысится эффективность использования ресурсов онкологической службы, станет возможным применение стационарозамещающих технологий, не снижая качества оказываемой медицинской помощи. Помимо этого, улучшается социальный контакт между врачом и пациентом. Теперь врач получает возможность заниматься не только «бумажной работой» и направлением пациента в вышестоящее учреждение, но и активно участвовать в проведении комплексного лечения.

Необходимо учитывать тот факт, что строительство нового комплекса/ центра потребовало бы гораздо больше финансовых физических, временных затрат, к которым в настоящее время многие регионы просто не готовы. В связи с этим, наиболее оптимальным является перепрофилирование части коечного фонда обычных ЦРБ в онкологические койки, особенно в тех учреждениях, которые не выполняют объемов запланированной медицинской помощи.

Что же качается экономического анализа, то поскольку речь идет о создании центров на базе уже функционирующих и оснащенных «подготовленных» учреждений, больших затрат на техническое переоснащение, не потребуется.

Планируется, что из 160 региональных медицинских организаций, оказывающих помощь больным онкологическими заболеваниями, в настоящее время 90 диспансеров/больниц будут участвовать в переоснащении медицинским оборудованием, а уже к 2024г. в не менее 160 организациях будет завершено их переоснащение.

Так, планируется выделить 25,6 млрд рублей на переоснащение в 2019г. 154 региональных организаций (всего 3889 штук медицинского оборудования). В целом, до 2024г. на закупку оборудования в онкологические диспансеры будет выделено 120 млрд рублей. Уже определен перечень из 147 позиций оборудования, которое можно будет приобрести из средств федерального бюджета на 2019 - 2021 года (на каждый регион - свой объем средств).

Помимо этого, до 2024г. государством планируется инвестировать на оказание медицинской помощи больным со ЗНО 750 млрд рублей в систему ОМС на увеличение объемов онкологической помощи в соответствие с последними клиническими рекомендациями (Приложение, рис. 6).

Планируется, что в первую очередь данные средства пойдут на увеличение объемов химиотерапевтической помощи, далее - пересмотр и увеличение объемов хирургического лечения, после которого произойдет обновление парка лучевых установок (в настоящее время их функционирует 300 в стране), и будет подключена радиотерапия.

Что касается финансирования дневных отделений ЦАОПов, то средства для их функционирования будут выделяться из средств регионального бюджета. Предварительно регионы были оповещены об этом и должны были предусмотреть данные средства. Планируется также нарастание объемов помощи оказываемой в дневных стационарах химиотерапии.

Как правило, при назначении на первом этапе химиотерапевтического лечения, пациенту проводится 1-2 курса в федеральном центре и далее для продолжения лечения он направляется по месту жительства, где проводятся последующие курсы (6-8). Из этого становится понятным, что некие средства на переоснащение данным учреждениям понадобятся. Однако в связи с тем, что из средств уже федерального бюджета планируется выделить дополнительные средства на переоснащение, те затраты которые должны были бы понести регионы, они смогут перераспределить на ЦАОПы.

Также выделено 20 млрд на строительство новых корпусов онкологических диспансеров в Башкортостане, Мордовии, Хакасии, Липецкой области, Волгоградской области, новых диспансеров - в Костромской и Томской области.

Таим образом, схема маршрутизации благодаря этим изменениям будет выглядеть следующим образом:

Однако для полноценной работы, своевременной диагностики, лечения и наблюдения онкологических пациентов в данных центрах потребуется эффективная кадровая политика. Подсчитано, что для создания мощной цепи ЦАОПов необходимо 5600 онкологов. По официальным статистическим данным на 2017г. в России 7357 онкологов, что позволит в достаточно короткие сроки обеспечить необходимое количество специалистов, но при этом все они должны быть к работе в первичном звене. Это подразумевает необходимость обучения данных специалистов с возможным прохождением курсов переквалификации, что позволит преодолеть кадровый дефицит онкологической службы.

Глава 4. Рекомендации по обеспечению эффективного функционирования Центров амбулаторной онкологической помощи

Во всем мире онкологические заболевания признаны одной из важнейших проблем медицины, занимающие центральное место в области социально-экономических приоритетов. Безусловно, пациентов с ЗНО можно и нужно лечить. Однако зачастую организовать оказание медицинской помощи получается не всегда эффективно, что в первую очередь связано с нерациональной структурой оказания медицинской помощи.

Поэтому, основная цель данного исследования заключается в том, чтобы улучшить, оптимизировать, а также рационализировать оказание медицинской помощи в сфере онкологии для обеспечения максимального эффекта с целью благоприятного влияния на здоровье человека и с точки зрения экономической эффективности использования ресурсов.

Как уже было сказано выше, ЗНО наносят значительный вред за счет колоссального количества потерь жизней, увеличивают причины инвалидности, наносят огромный ущерб экономике страны, за счет чего снижается качество оказания медицинской помощи и т.д.

С учетом этого, государство осознает важность и необходимость борьбы с ЗНО. В рамках Указа 204 предложены определенные меры, в частности, создание центров амбулаторной онкологической помощи. В связи с этим основной задачей данного исследования является анализ данной организационной формы оказания медицинской помощи в сфере онкологии с точки зрения обеспечения максимальной доступности ранней диагностики и повышения использования ресурсов для эффективного лечения пациентов.

В настоящее время появляется все больше новых лекарственных препаратов и технологий для лечения ЗНО. Однако практически у всех этих продуктов есть одна общая черта - высокая стоимость. Это касается как препаратов, применяемых при химиотерапевтическом лечении, так и различных установок для лучевой и протонной терапии. И поскольку профилактика онкологических заболеваний, в отличие, например, от сердечно-сосудистых заболеваний, еще недостаточно изучена, понятна и распространена для населения, особенно важным становится их выявление на ранних стадиях. Благодаря этому становится возможным обеспечить минимальные затраты на оказание медицинской помощи, не вкладываясь при этом в специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Кроме того, учитывая общую направленность на структурные преобразования в сфере здравоохранения, т.е. сокращение объемов круглосуточных стационаров, увеличение объемов амбулаторной помощи и переход на дневные стационары, создание центров амбулаторной помощи вполне увязывается в данную концепцию.

Безусловным плюсом является и то, что функционирование ЦАОПа подразумевает комплексное обследование пациента и отработанный алгоритм движения с целью выявления заболевания на ранних стадиях, а также своевременный контроль для выявления возможного рецидива заболевания. Это увеличивает экономическую эффективность и позволяет рационализировать использование ресурсов. Кроме того, благодаря «близости к дому», пациенты смогут минимизировать затраты на дорогу и при этом получать полноценное лечение исходя из наиболее актуальных клинических рекомендаций.

С позиции затрат ключевую роль играет то, что создание центров будет происходить на базе уже оснащенных учреждений, что не подразумевает больших финансовых вложений.

Кроме того, контакт профильных специалистов ЦАОПов с врачами первичного звена позволит повысить их «онконастороженность», поскольку решение поставленных задач требует умение ориентироваться в основах онкологической помощи, и также будет способствовать раннему выявлению ЗНО.

Очевидно, что организация данных центров подразумевает определенный риск, поскольку это совершенно новая форма оказания медицинской помощи, по которой нет достаточных наработок и конкретных подсчетов.

Остается открытым вопрос сосуществования ЦАОПов и первичных онкологических отделений. Будет ли эффективна и целесообразна деятельность последних по сравнению с более оснащенной новой формой организации?

С учетом представленных выше плюсов и минусов, можно выделить определенные проблемы, а также предложения как наиболее оптимально должны функционировать данные учреждения.

1. Отсутствие четкой маршрутизации пациентов.

Данный пункт можно рассмотреть на конкретном примере - Московской области. Основная медицинская организация Московской области, оказывающая специализированную медицинскую помощь по онкологической патологии и выполняющая примерно половину всего объема медицинской помощи (50,1%) является ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» (14 880 случаев на сумму 910,8 млн. руб.-- 18,2% от общего объема). Также в Московской области такая помощь оказывается в условиях круглосуточных и дневных стационаров ГБУЗ МО «Подольская городская клиническая больница» (3698 случаев на сумму 210,5 млн. руб.-- 4,5%), ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» (3427 случаев на сумму 143,3 млн. руб.-- 4,2%), ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (2587 случаев на сумму 189,2 млн. руб.-- 3,2%) и др. Одновременно с этим доля онкологической медицинской помощи, получаемая за пределами медицинских организаций Московской области, составляет 16%, что превышает долю медицинской помощи по всем другим профилям, полученной за пределами Московской области (12%) [18].

По предварительным расчетам получается, что каждый пятый больной МО получил помощь в специализированном онкологическом диспансере. Отсюда следует, что необходимо перераспределить объемы помощи не только между онкологическими диспансерами, но и другими медицинскими организациями, в частности - ЦАОПами.

Вследствие этого также возникает необходимость распределить пациентов по территориям, местам жительства, учитывая возможности медицинских организаций по лечению онкологических больных - применяемые технологии, наличие лекарственной терапии и т.д.

В итоге это позволит разработать четкую маршрутизацию пациентов с онкологическими заболеваниями, не перегружать крупные центры и наиболее оптимально использовать доступные ресурсы.

2. Недостаточное возмещение затрат, связанных с функционированием центров

Будут ли возмещаться затраты на оказание медицинской помощи в ЦАОПах благодаря средствам ОМС? Возможно ли введение отдельного тарифа, который позволит покрыть расходы?

В настоящее время оплата стационарной медицинской помощи расширяется за счет введения клинико-статистических групп заболевания.

К примеру, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области за 5 лет расширил справочник КСГ с 201 до 339 групп, а в результате проведенной работы значительно сократилась длительность пребывания пациента в лечебном учреждении, произошло естественное сокращение коек круглосуточного стационара, произошло замещение на койки дневного стационара. При этом возросла эффективность отбора пациентов на госпитализацию, а маршрутизация в рамках 3-уровневой системы стала более четкой, и подкреплена адекватными тарифами.

До 2013г. оплата стационарной помощи в данном субъекте осуществлялась по законченному случаю, а число медико-экономических стандартов приближалось к 5000! К 2015г. произошло внедрение КСГ в федеральные методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств на территории РФ, были выделены подгруппы для дневного стационара, что значительно увеличило объем стационарозамещающих технологий. В 2016г. в рамках оптимизации структуры КСГ «Химиотерапия» было выделено 15 групп, в каждую из которых входило от 1 до 15 препаратов. Тариф одной группы рассчитан как средняя стоимость соответствующих протоколов лечения, основной дифференцирующий признак - наиболее дорогостоящий препарат из числа назначенных. Благодаря этим изменениям стоимость лечения в онкодиспансере в 2014г. стала в 2 раза превышать стоимость лечения в медицинской организации, выполняющей назначения онкодиспансера. Кроме того, число случаев химиотерапии в круглосуточном стационаре снизилось, а в дневном стационаре значительно выросло. Все это позволило пациентам получать необходимую помощь ближе к месту проживания, а также помогло проводить достаточно эффективный мониторинг закупок и расходования дорогостоящих лекарственных средств [27].

Таким образом, благодаря внедрению модели КСГ заболеваний, произошло снижение средней длительности пребывания пациента на койке круглосуточного стационара на 1,5 дня, дневного - практически на 2; оптимизация медицинских организаций в целом и коечного фонда. Теперь лечение больше соответствует реальным потребностям населения в объемах и структуре оказываемой помощи.

3. Неэффективное использование первичных онкологических отделений.

В условиях эффективного существования ЦАОПов, свою неэффективность могут продемонстрировать первичные онкологические отделения с чрезмерным штатом персонала, избыточными и неоправданными площадями, коечным фондом, не выполняющим зачастую планируемого объема оборота. В этом случае возможен перевод части специалистов с предварительной подготовкой (курсы переквалификации) в ЦАОПы и устранение таким образом кадрового дефицита.

4. Необходимость совершенствования показателей и критериев деятельности врачей-онкологов

В Постановлении Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" [30] отсутствует норматив объема специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП, по профилю «онкология», что в свою очередь затрудняет объективную оценку их обеспеченности в субъекте РФ. В нормативных правовых актах федерального уровня необходимо отдельно определить норматив объемов СМП, в том числе ВМП, по профилю «онкология». При этом большие объемы ВМП не могут быть однозначно характеристикой доступности медицинской помощи в целом, поскольку ВМП -- это медицинская помощь с применением сложных методов диагностики и лечения при клинически сложных случаях. Большие объемы ВМП могут быть следствием как сложности клинических случаев, так и запущенности заболевания ввиду недостаточности диагностики и лечения при оказании ПМСП.

Необходимо четко определить показатели и критерии для оценки эффективности деятельности врачей-онкологов (врача-онколога дневного стационара, заведующего отделением, врача-реабилитолог и т.д.

К примеру, это может быть посещение 1 пациентом ЦАОПа при наличии жалоб, подозрительных на ЗНО, и направлении от врача первичного звена вне зависимости от дальнейшего выявления заболевания; количество выявленных случаев (удельный вес) ЗНО на ранних (1-2) стадиях; количество выявленных запущенных (3-4 стадия) случаев, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов, отсутствие обоснованных жалоб, количества пациентов с осложнениями основного заболевания и т.д.

5. Отсутствие заинтересованности/ мотивированности врачей-онкологов

Для стимулирования работников и улучшения выявления ЗНО в числе показателей и критериев оценки деятельности работников, используемых в рамках эффективного контракта применять следующие:

- начисление финансовых «поощрений» на основании высоких показателей эффективной и интенсивной работы (выявление случаев заболевания на ранних стадиях благодаря развитому клиническому мышлению, проведение сложных манипуляций, нестандартных биопсий, выдача гистологического ответа/описание исследования раньше планируемого срока, экономия бюджетных средств - возможность постановки правильного диагноза без использования дорогостоящего исследования/ оборудования, например, проведение только УЗ-исследования вместо МРТ, если это возможно и т.д.);

- начисление за выслугу лет (долгий, непрерывный стаж - путь от ординатора до зав. отделением);

- начисления по «временным» итогам (ежемесяные, ежеквартальные, годовые поощрительные выплаты) в случае эффективного выполнения объема работы;

- оплата стажировок в ведущих центрах РФ и за рубежом;

- социальные льготы (льготная ипотека / предоставление служебного жилья, внеочередное обеспечение потребностей в детских садах и образовательных учреждениях).

Благодаря возможному введению критерию эффективности - ввести балльную систему (по которой оценивается каждый показатель).

В рамках эффективного контракт станет возможным сохранение кадрового потенциала, повышение престижности работы именно в бюджетных учреждениях, проведение оплаты труда соответственно ее качеству.

Вместе с повышением финансовой обеспеченности и устойчивости ЦАОПов, сохранения доступности для населения медицинской помощи, необходимо выработать систему поддержки и развития специалистов, работающих в данных учреждениях.

Система поощрений будет подразумевать дифференцированную оплату труда - согласно индивидуальному вкладу каждого сотрудника, то есть награждение онкологов, внесших наибольший вклад в улучшение онкологической ситуации.

В первую очередь, это касается роста заинтересованности руководителей.

Можно выделить следующие методы воздействия:

- финансовые методы (материальное вознаграждение - заработная плата, премирование и т.д.);

- психологичекие методы (удовлетворенность работой, общественное признание, вручение грамот-благодарностей, личный контакт с руководством, возможность выбора внеплановых выходных или отпуска, предоставление стажировок в более престижных учреждениях, в том числе за рубежом и т.д.);

- административные методы (штраф, отстранение от работы и т.д.);

- дисциплинарные методы (замечание, предупреждение, выговор с занесением в личное дело, временное отстранение от работы, увольнение и т.д.).

Создание возможности для профессионального «вертикального» движения работников (ординатура или аспирантура на базе кафедры онкологии этого учреждения, далее работа в качестве молодого специалиста, полноценного врача-онколога, руководителя отделения, руководителя высшего звена управления).

Таким образом во время прохождения ординатуры/аспирантуры происходит отбор наиболее талантливых кандидатов, и далее они проходят обучение и получают теоретическую и практическую подготовку в конкретном отделении, после чего становятся постоянными сотрудниками отделения.

6. Сложность проведения нормирования труда

Необходимо создать условия для оптимизации путем нормирования количества врачей, необходимых для планируемого и в дальнейшем выполняемого объема работы.

Определить:

- Определить планируемый объем работы врача;

- Определить какое количество врачей необходимо для данной работы;

- Определить какое оборудование потребуется;

- Рассмотреть вариант двусменной работы, если планируемые объемы не укладываются в стандартный график.

При необходимости обеспечить переоборудование кабинетов, увеличить количество манипуляционных кабинетов, обеспечить оснащение современной диагностической аппаратурой, внедрить диагностические технологии ( цитогенетические и молекулярно-генетическикие) и т.д. Это является базой для дальнейших исследований в части экономических затрат, связанной с оказанием медицинской помощи - с точки зрения выявленных запущенных случаев, затрат, необходимых для диагностики и т.д. и т.д.

7. Устранение кадрового дефицита

Создание ЦАОПов подразумевает комплексный подход к лечению пациентов. Помимо проведений обследований специалистами широкого профиля (гинекологи, урологи, кардиолог и т.д.), планируется обеспечение химиотерапевтического и паллиативного лечения.

Согласно проекту профессиональных стандартов по профилю «Онкология», трудовые функции врачей разделены на 4 раздела, первый из которых включает врачей «общей онкологической практики». Предъявляемые требования для обучения включают подготовку в интернатуре или ординатуре по специальности «Онкология» или профессиональная переподготовка по специальности «Онкология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Акушерство и гинекология», «Терапия», «Хирургия».

Однако, подготовка квалифицированных кадров является очень острой проблемой. Цикл «онкологии», преподаваемый в университете, а также ординатура по данному направлению зачастую не полностью охватывает вопросы, касающиеся ведение инкурабельных больных.

Безусловно, программа ординатуры направлена на освоение всех видов профессиональной деятельности: профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной, психолого-педагогической, организационно-управленческой.

Однако для оказания специализированной помощи онкологическим больным врачам необходимо иметь фундаментальную теоретическую подготовку и владеть практическими навыками на высоком профессиональном уровне. При этом зачастую врачи, особенно общей лечебной сети, имеют недостаточное представление о побочных эффектах радикального противоопухолевого лечения, особенностях интоксикации организма на его фоне, методах паллиативного вмешательства и правилах проведения противоболевой терапии, не говоря уже о вопросах, касающихся психологии, деонтологии и прочих, касающихся непосредственно онкологии.

При этом только в январе 2016 года в Санкт-Петербургском государственном университете стартовал первый 144-часовой курс для медицинских специалистов «Современные технологии паллиативной помощи», разработанный на базе Санкт-Петербургского Детского хосписа, который наиболее полно охватывал аспекты оказания данного вида помощи. На данном курсе охватываются вопросы, касающиеся философии, этических и медицинских норм, юридических основ оказания паллиативной помощи, паллиативного сопровождения людей старшего возраста, пациентов с онкологическими и другими тяжелыми заболеваниями, профилактики профессионального выгорания специалистов паллиативной медицины и т.д.

В связи с этим открытыми остаются многие вопросы - будут ли создаваться отдельное направление для подготовки необходимых кадров для работы в ЦАОПах? Необходимо также определить в каком формате это будет проходить - курсы переподготовки, рассчитанные на большее количество часов, или, возможно, отдельное направление ординатуры.

Для определения наиболее оптимального варианта требуется совместная работа организаторов здравоохранения с кафедрами, вузами, медицинскими организациями, участвующими в дипломном и последипломном образовании.

Помимо этого, возможно создание и развитие волонтерского движения в онкологической службе, с привлечением желающих школьников и студентов к уходу за больными и оказанию психологической поддержки с возможностью дальнейшего профессионального обучения и трудоустройства.

8. Отсутствие внутреннего регламента

В настоящее время деятельность врача-онколога осуществляется на основании трудового договора и исходя из должностных инструкций.

К сожалению, зачастую это оказывается неэффективным и требует разработки профстандартов с целью обеспечения внутреннего регламента.

В рамках функционирования ЦАОПов, обязанности среди врачей-специалистов и младшего медицинского персонала должны быть четко разграничены, организована работа кабинетов в фиксированное время, возможна разработка электронных заочных консультаций и т.д.

При этом очень важен комфорт пациента - быстрая запись на прием (с использованием ресурса электронной очереди), соблюдение время ожидания у регистратуры, кабинета врача, сроков и маршрутов при консультациях, комфорт при контакте с врачом (организация кабинета консультативной помощи с привлечением врача-психолога для организации и оказания информационной и психологической помощи пациентам, их родственникам), создание при необходимости специальных условий для людей с ограниченными возможностями (создание отдельных площадей, отдельной очереди, дежурного медперсонала), оперативное принятие административных решений по перераспределению потоков, визуализация этапов маршрутизации пациентов, контроль качества оказания мед.помощи, получение обратной связи от пациентов, оптимизация работы Call-центра с обращениями граждан и предоставлением справочной информации, в т.ч. с решением вопросов по записи пациентов: переноса даты, уточнение время и даты приема, обзвон пациентов (как вариант, организация Клиентской службы), закрепление врачей-кураторов из числа специалистов-онкологов онкологических диспансеров с целью взаимодействия с первичным звеном, анализа работы, контроля исполнения порядков, сроков и маршрутов у пациентов с подозрением на ЗНО и т.д.

9. Совершенствование реабилитационной функции данных центров

Обеспечение раннего возвращения к активной, в том числе трудовой, жизни пациентов позволит частично поднять уровень трудоспособного населения и снизить общие экономические потери.

Функции специалиста по социальной работе будут различными на разных стадиях - от первичной диагностики ЗНО, проведения необходимого объема лечения, до периода реабилитации. Особое внимание будет уделяться первичной социальной-психологической диагностике в момент постановки диагноза, что в дальнейшем повысит мотивацию и заинтересованность пациента при лечении. На этапе лечения станет возможным организация социальной помощи, группы поддержки пациентов, их родственников, при необходимости решение конфликтных ситуаций на уровне стационара. Таким образом, станет возможной быстрая ресоциализация пациентов, одной из целью которой является сокращение экономических потерь на длительную реабилитацию данных пациентов и оптимальное использование ресурсов, как человеческих, так и материальных.

10. Укрепление паллиативной помощи

С целью оказания паллиативной помощи и создания условий для обеспечения оптимального качества жизни больных с онкологическими заболеваниями необходимо обеспечить открытие отделений/ добавить койки паллиативной онкологии, в результате чего произойдет снижение нагрузки на врачей-онкологов общего профиля. При этом поднимется уровень качества жизни больных с запущенными стадиями, уменьшится количество жалоб пациентов, а также их родственников, уменьшится количество вызовов на дом скорой медицинской помощи, снизятся нарушения, касающиеся назначения наркотических средств. Организация паллиативной помощи как этапа реабилитационного процесса онкологических пациентов возможна на базе межотраслевого взаимодействия и общественных, благотворительных и некоммерческих организаций (органы социальной защиты, пенсионного обеспечения, церковь, волонтеры и т.д.).

10. Создание бюро медико-социальной экспертизы

Пациентам не всегда удается получить наиболее актуальную информацию, касающуюся установления группы инвалидности - учитывая ближайший и отдаленный прогноз заболевания, наличие прогрессирующих и тяжелых форм заболевания, которые иногда необходимо устанавливать на дому. Размещение филиала бюро медико-социальной экспертизы на территории ЦАОПов обеспечит минимизацию маршрута пациентов и более эффективное создание программ реабилитации пациентов. В том случае, если удастся создать межведомственное электронное взаимодействие, в том числе с учреждениями медико-социальной экспертизы, то обмен документами для установления инвалидности станет возможным без очного обращения граждан в учреждения МСЭ.

11. Развитие телекоммуникационных технологий («Цифровой контур») и персонифицированной медицины

Развитие телемедицинских консультаций с участием ведущих специалистов-онкологов диспансеров или федеральных центров с целью повышения точности диагностики, обсуждения спорных случаев, эффективного реагирования и при необходимости коррекции лечения пациента; внедрение механизмов обратной связи и информирование об их наличии пациентов посредством сайта учреждения

Также станет доступным проведение эпидемиологического мониторинга заболеваемости, смертности, распространенности и инвалидизации от злокачественных новообразований, планирование объемов оказания медицинской помощи на основании действующего регионального онкологического регистра.

12. Формирование мобильных выездных медицинских бригад специалистов-онкологов

Данные бригады необходимо оснастить необходимым диагностическим оборудованием, чтобы обеспечить выездные рейды в труднодоступные районы области. Таким образом медицинская помощь будет доступна жителям даже самых отдаленных районов, станет возможным проведение углубленного онкологического осмотра «на местах», формирование групп повышенного риска и направление пациентов с подозрением на ЗНО непосредственно в лечебное учреждение.

Кроме того, выездные мероприятия будут направлены и на обучение специалистов первичного звена по вопросам диагностики ЗНО, развитие навыков выявления визуальных локализаций и т.д.

ВЫВОДЫ

Выполнение задачи по снижению смертности от ЗНО, поставленной в Национальном проекте "Здравоохранение" безусловно, возможно. Основной путь ее решения лежит в активном развитии и содействии врачам-онкологов.

Современный этап развития онкологической помощи характеризуется развитием, быстрым внедрением инновационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, что становится возможным благодаря качественному техническому переоснащению. Также, большое влияние оказывает человеческий фактор - растет численность и идет устранение дефицита медицинских кадров.

Все эти изменения способствуют повышению эффективности деятельности онкологической службы, сокращают сроки лечения в стационарах, увеличивают объемы стационарозамещающей помощи.

Совершенствование оптимизации работы будет способствовать развитию онкологической помощи, а также позволит оказывать своевременную помощь населению РФ, независимо от места проживания.

Благодаря проведенному исследованию, было выделено несколько направлений совершенствования организации и повышения качества специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях создания Центров амбулаторной онкологической помощи.

Наиболее приоритетным направлением должно стать проработка вопросов, касающихся обеспечения рационального функционирования онкологической службы на уровне первичного звена. Среди них - повышение доступности медицинской помощи путем четкой маршрутизации пациентов. Это позволит не перегружать онкологические диспансеры, проводить полное обследование пациентов на амбулаторном этапе, сокращая таким образом предоперационный койко-день и грамотно перераспределяя ресурсы. Обеспечение доступности будет также осуществляться за счет деятельности выездных бригад даже в самые труднодоступные районы различных областей.

В ЦАОПах станет возможным обеспечение не только комплексного обследования, но и «ведения» пациента на разных этапах (проведение химиотерапии, наблюдение на более поздних этапах после хирургического вмешательства, диспансерное наблюдение, выявление рецидивов и т.д.), что в свою очередь обеспечит развитие механизмы преемственности в плане решения сложных диагностических вопросов, лечебной тактики между врачами профильных и непрофильных учреждений, первичными онкологическими кабинетами, онкологическими диспансерами и т.д. Необходимо помнить, что только комплексное взаимодействие врачей общей лечебной сети и онкологической службы позволит привести к существенному снижению смертности от ЗНО.

Однако в данных условиях свою неэффективность могут проявить первичные онкологические отделения (чрезмерное и нецелесообразное количество персонала, неоправданные площади, не используемый коечный фонд и т.д.). В связи с этим необходимо перевод части специалистов с предварительной переподготовкой. Особое внимание стоит уделить вопросам подготовки и переподготовки кадров в целом- для повышения качества оказания медицинской помощи. Особенно актуальным является вопрос сертификации и аттестации руководителей, заведующих отделениями. Одним из возможных вариантов может стать проведение тематических циклов/ семинаров «усовершенствования» с возможностью использования интернет ресурсов и и , в частности, телемедицины, развитие и продвижение в рамках одного ЦАОПа - от ординатора до заведующего отделением.

При этом для обеспечения большей заинтересованности врачей в ЦАОПах нужно обеспечить систему мотивации, нацеленную на раннее выявление онкологических заболеваний. Этому будет способствовать работа в рамках эффективного контракта с использованием различных поощрительных бонусов, стимулирующих повышение качества оказания медицинской помощи.

Помимо этого, необходимо четкое развитие действенных контрольных механизмов качества проводимого лечения. В этих целях нами также предложено использование следующих показателей и критериев оценки деятельности: удельных вес ЗНО на ранних (1-2 стадия), количество выявленных запущенных случаев (3-4 стадии) и т.д.

Необходимо создать условия для оптимизации путем нормирования труда врачей (определить какой объем работы будет выполняться, какое количество врачей для этого нужно и т.д.), создание внутреннего регламента, обеспечивающего комфортные условия как для врачей, так и для пациентов (Клиентская служба, обратная связь, электронная очередь и т.д)

Еще одной важной составляющей обеспечения специализированной амбулаторной онкологической помощи в целях повышения эффективности и доступности, станет развитие информационного обеспечения как пациентов, так и руководителей данных учреждений. Для того, чтобы это успешно работало, нужно также провести ряд мероприятий: усовершенствовать информационную базу данных с целью проведения достоверного аналитического анализа, обеспечить доступность информации для субъектов системы здравоохранения с целью комплексного взаимодействия и оперативного принятие решений, внедрить систему полного электронного документооборота (в перспективе - с созданием общей сети), а также создание и активное внедрение программ мониторинговых исследований, которые бы позволили своевременно выявлять дефекты, возникающие при оказании медицинской помощи, параметры, которые характеризуют качество их жизни, а также широкое просвещение населения, что обеспечит тесный и содержательный контакт с потенциальными пациентами.

Кроме того, в работе учреждений необходимо внедрять различные организационные формы: отделение паллиативной помощи, межокружных, межрайонных онкологических отделений, с оснащением современной диагностической и лечебной аппаратурой и др., медицинских технологий и лечения, контроля за ходом лечебно-профилактических мероприятий. При этом учитывается реструктуризация онкологического коечного фонда - в соответствии с его использованием и структурой заболеваемости, потребности населения в паллиативном и корригирующем лечении.

Открытым и наиболее злободневным вопросом остается вопрос размеров, а также источников финансирования, расходы финансовых средств. Учитывая возможности учреждений, важно определить перспективные направления и стратегическое планирование, а также разработать комплексные программы по снижению заболеваемости и смертности, в результате чего будет поддерживаться и укрепляться состояние здоровья населения, повышаться трудовой потенциал, сокращаться социально-экономические потери (связанных с заболеваемостью и смертностью от онкологических заболеваний населения трудоспособного возраста).

Исходя из вышесказанного, реализация перечисленных выше направлений вместе с разработкой и осуществлением конкретных программ, правильное распределение управленческих и финансовых, кадровых, ресурсных, организационных ресурсов будет способствовать оптимизации деятельности, повышению эффективности специализированной помощи, и обеспечивать повышение качества жизни онкологических больных.

Создание центров амбулаторной онкологической помощи является одним из ведущих направлений, поскольку обеспечивает комплексный характер, направленный на ранее выявление, своевременное оказание современной медицинской помощи с последующей реабилитацией и диспансерным наблюдением онкологических больных. Важным является совершенствование управления с целью оптимизации деятельности, совершенствование и укрепление материально-технической базы, укрепление взаимодействия между различными учреждениями, проведение адекватной кадровой политики, усовершенствование систем экономического стимулирования медицинского персонала.

Таким образом, масштаб проблемы с ЗНО, состоящая из социального, экономического и медицинского аспектов, и решение которой поднимается на государственном уровне, обуславливает необходимость разработку и внедрение новой организационной формы оказания первичной специализированной онкологической помощи - ЦАОПа. Перечисленные в данной работе проблемы и отсутствие комплексных решений, послужили проведению данного исследования, созданию предложений для внедрения в работу Центров амбулаторной помощи, которые могут быть успешно тиражированы и будут способствовать сохранению здоровья населения РФ.

Внедрение и использование современного оборудования, применение новейших технологий и методов лечения, наряду с грамотной маршрутизацией больного от диагностики и лечения до реабилитации, рациональным использованием доступных ресурсов, планирование сети онкологических учреждений позволят достичь показателей, определенных Правительством Российской Федерации в качестве критериев качества и доступности оказания первичной специализированной медицинской помощи онкологическим больным.

Список литературы

1. Национальный проект "Здравоохранение" (утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 3 сентября 2018 г. № 10)

2. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»

3. Федеральный проект "Борьба с онкологическими заболеваниями"

4. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровои? - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.

5. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровои? - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.

6. World Cancer Report / World Health Organization, International Agency for Research on Cancer ; eds.: B. W. Stewart, P. Kleihues. - Lyon : IARC Press, 2003. 351 р.

7. Cancer incidence in five continents. Vol. VIII / eds.: D. M. Parkin, S. L. Whelan, J. Ferlay [et al.]. - Lyon : International Agency for Research on Cancer, 2002. 838 p. : tab.- (IARC Scientific Publication; No 155).

8. GLOBOCAN 2012 v1.0 / J. Ferlay, I. Soerjomataram, M. Ervik et al. // Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. - Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2013. - Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on day/month/year.

9. Федеральный закон от 21.11.11 №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012г. №915н (с изменениями от 27.02.19г.)

11. Сборник материалов XII Всероссийской конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической онкологии», 27-28 апреля 2017 г., г. Томск / под ред. Е.Л. Чойнзонова, Э.В. Галажинского, Н.В. Чердынцевой. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2017. - 150 с.

12. Мурашко Р.А. Доклад «Проблемы маршрутизации онкологических больных в Краснодарском крае»

13. Гордиенко В.П., Вахненко А.А., Сапегина О.В., Ролько Е.М. «Основные направления совершенствования медицинской помощи онкологическим больным в современных социально-экономических условиях отдельно взятого региона»// Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения» с.1-10

14. Введенская Е.С., Кобзева Л.Ф. «Анализ заболеваемости ЗНО за 10 лет в Нижегородской области и обоснование необходимости развития онкологической помощи» Саратовский научно-медицинский журнал 2013г. Т.9 №1 с.9-12

15. Филатов В.Н., Хайруллин И.И., Кадыров Ф.Н. Процессный подход в управлении многопрофильным стационаром как инструмент повышения его эффективности// Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2015. - Том 7, № 4. - С. 84-93.

16. Каприн А. Д., Старинский В. В., Алексеева Г. С., Балашов П. Ю. Внедрение порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». Совершенствование структурной и кадровой политики онкологической службы. Вестник Росздравнадзора. 2013; (5): 9-13.

17. Одинцова И. Н., Писарева Л. Ф., Хряпенков А. В. Эпидемиология злокачественных новообразований в мире. Сибирский онкологический журнал. 2015; 5: 95-101

18. Огнева Е.Ю., Гуров А.Н., Пирогов М.В., Гамеева Е.В., Александрова О.Ю. Анализ доступности и направления совершенствования медицинской помощи пациентам при злокачественных новообразованиях в Московской области. Исследования и практика в медицине. 2018; 5(4): 106-117. DOI: 10.17709/2409-2231-2018-5-4-11

...