Роль фельдшера в организации диагностики, лечения и профилактики бруцеллеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННАЯ БЮДЖЕТНАЯПРОФЕССИОНАЛЬНАЯОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯОРГАНИЗАЦИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

«МАЙКОПСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Роль фельдшера в организации диагностики, лечения и профилактики бруцеллеза

Работу выполнил студент

Группы Ф-56

Сергиенко Сергей Олегович

Руководитель работы:

Преподаватель ПМ 02

Чельцова Галина Георгиевна

МАЙКОП, 2017



ВВЕДЕНИЕ

Бруцеллез занимает первое место среди профессиональных заболеваний инфекционной и паразитарной этиологии.Болезнь относится к группе особо опасных заболеваний, сложных в диагностическом плане, при котором особенности краевой патологии зависят от типа очага и вида бруцелл, циркулирующих среди домашних животных. Бруцеллез является серьезной проблемой медицинской и ветеринарной служб, и не случайно повышение эффективности эпидназора за бруцеллезом во многих странах рассматривается на государственном уровне.

Эпидемиологическая обстановка по бруцеллезу в Российской Федерацииостается[ПриложениеА]неблагополучной и определяется наличием бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных - мелкого и крупного рогатого скота, являющихся основными источниками возбудителя бруцеллеза для людей. На протяжении последнего десятилетия в стране ежегодно регистрируется от 400 до 700 больных с впервые диагностированным бруцеллезом. Больные регистрируются преимущественно на территориях с развитым овцеводством, что в значительной степени связано с более выраженным течением у людей заболевания бруцеллезом козье-овечьего вида. В течение последнего десятилетия почти в 3 раза увеличился удельный вес детей в возрасте до 14 лет в общей заболеваемости "впервые диагностированного" бруцеллеза - с 5 до 15%, что является показателем напряженной эпидситуации по этой инфекции. бруцеллез патогенез фельдшер

Тема бруцеллеза на сегодняшний день очень актуальна, так как человек заражается бруцеллёзом при употреблении сырого молока от больных животных и приготовленных из него молочных продуктов (сыр, масло, творог, брынза), а также недостаточно проваренного и прожаренного мяса. Заражение может произойти и на производстве, связанном с обработкой кожи и шерсти, а также при уходе за больными животными и через предметы, зараженные их выделениями (например при использовании навоза от больных животных на приусадебных участках).

Цель исследования - Выявить особенности фельдшерского ухода за больными с бруцеллезом.

Задачи исследования:

1. Выявить роль фельдшера в организации диагностикибруцеллеза.

2. Выявить роль фельдшера в организации лечения бруцеллеза.

3. Выявить роль фельдшера в обеспечении ухода при бруцеллезе.



ГЛАВА 1. КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ОБЗОР БРУЦЕЛЛЕЗА

1.1 История изучения бруцеллеза

Симптомы бруцеллеза у людей описалГиппократ[Приложение Б]. Болезнь детально изучена в XVIII-XIX вв. Ф. Марстон в 1861 году описал бруцеллез как самостоятельную болезнь людей на острове Мальта, а Д. Брюс, выясняя причины заболевания людей, выделил в 1887 году возбудителя этой болезни. А. Райт и Д. Семпл в 1897 году установили способность сыворотки больных людей агглютинировать культуру мальтийского микрококка, что легло в основу диагностики бруцеллеза. Несколько позже в 1904-1907 годах обнаружил противобруцеллезные антитела в молоке коз, что позволило выявить источник и факторы передачи возбудителя у людей. В. Банг и Стибольт в 1897 году выделили от абортировавшей коровы, а Траум в 1914 году от абортировавшей свиноматки близкородственных возбудителей, несколько отличающихся друг друга, и микроба, выделенного ранее Брюсом. Их позднее в 1918-1920 годах объединили в один род и назвали в честь Брюса - бруцеллами.

Значительный вклад в изучение бруцеллеза внесли советские ученые С.Н. Вышелесский[Приложение В], П.Ф. Здродовский, П.А. Вершилова, М.К. Юсковец, Б.С. Орлов, П.С. Уласевич, П.А. Триленко и другие. Были изучены свойства культур бруцелл, предложены сочетания диагностических приемов для оптимального выявления больных животных в хозяйствах с различной эпизоотической ситуацией, разработаны научно-обоснованные методы борьбы с бруцеллезом и определена роль специфичёской профилактики в комплексе противобруцеллезных мероприятий. Внедрение в ветеринарную практику научных рекомендаций по борьбе с бруцеллезом позволило резко сократить число неблагополучных по бруцеллезу хозяйств, провести успешное оздоровление животноводства на значительной территории страны и поставить задачу полной ликвидации болезни в ближайшие годы.

1.2 Этиология бруцеллеза

Бруцеллез - это инфекция, вызываемая несколькими видами бактерий рода бруцелл.

Бруцеллы -- мелкие полиморфные микроорганизмы кокковидной, овоидной или палочковидной формы. Они неподвижные, спор не образуют, грамотрицательные, растут на различных питательных средах, но лучше всего на печеночных средах с добавлением глюкозы, сыворотки или глицерина. Первичные культуры из патматериала растут медленно.При некоторых условиях у них может появляться капсула.

Бруцеллы сходны между собой по субмикроскопическому строению клеточной стенки, цитоплазматической мембраны, цитоплазмы и нуклеотида и не имеют принципиальных отличий в этом отношении от других грамотрицательных бактерий.

Микробы устойчивы во внешней среде, холод их консервирует, в почве они сохраняются около 110 суток, в навозе -- от 20 до 70 суток. К физическим и химическим факторам устойчивость бруцелл невысока. При 60-65°С они погибают в течение 15-30 мин, при 70-75 "С --5-10 мин, при 100 "С --мгновенно. В охлажденном молоке сохраняются 6-8 суток, в закисшем--3-4 суток, в сливках -- до 4-7 суток, в сырах -- 40-50 суток, в соленом мясе -- до 3 месяцев, в замороженном мясе и на шерсти -- до 5 месяцев, на одежде -- 14 сут. В почве, воде, навозе, грубых кормах возбудитель может оставаться жизнеспособным в течение 4 месяцев, в гниющих материалах микробы быстро теряют жизнеспособность. Прямые солнечные лучи убивают их за З-4сут.

К дезинфицирующим средствам бруцеллы неустойчивы. Растворы хлорной извести, содержащие 2-2,5 % активного хлора, 2%-ный раствор гидроксида натрия, 10-20%-ная взвесь свежегашеной извести (гидроксид кальция) убивают бруцелл в течение нескольких минут; 0,5%-ный раствор глутарового альдегида и 5 %-ный фенолят натрия хорошо обеззараживают их за 1 ч.

По морфологическим признакам различные виды и биотипы бруцелл неотличимы друг от друга. Это очень мелкие микроорганизмы со свойственным им полиморфизмом. В микроскопических препаратах они могут встречаться одновременно в шаровидной, овоидной и палочковидной формах.

Чаще всего в препарате наблюдается беспорядочное расположение одиночных бактерий, но иногда они располагаются в виде цепочки или попарно. Размер клеток колеблется от 0,3 до 0,6 мк для кокковых и от 0,6 до 1,5 мк для удлиненных форм.

Основными носителями бруцелл являются овцы, козы (В. melitensis), крупный рогатый скот (В. abortus), свиньи (В. suis) и северные олени (В. rangiferis) [Приложение Г],. Однако они могут переходить и на многие другие виды животных (яки, верблюды, буйволы, волки, лисицы, грызуны, ламы, сайгаки, бизоны, лошади, зайцы, ежи, куры и др.).. Особенно большую эпидемиологическую опасность представляет переход Brucella melitensis на крупный рогатый скот, так как в этом случае она сохраняет свою высокую патогенность длл человека.[Приложение Д]

Из всех видов наиболее патогенным для человека в нашей стране является В. melitensis. Он служит причиной заболевания людей более чем в 95--97% всех случаев бруцеллеза. В. abortus, как правило, вызывает латентную форму болезни, и только в 1--3% отмечаются клинические проявления. Еще реже заболевание вызывает В. suis (менее 1%). Патогенность бруцелл варьирует в зависимости не только от вида, но и от биовара. В частности, биовары 3, 6,7,9 В. abortus по вирулентности не уступают В. melitensis.



1.3 Эпидемиология бруцеллеза

Источник возбудителя инфекции - больные бруцеллезом животные. Особенно опасны они в период выраженных симптомов болезни. Чрезвычайно большое количество возбудителя выделяют животные с околоплодными водами, плодными оболочками, абортированным плодом, истечениями из половых органов. Выделяется возбудитель также с молоком, спермой, мочой, калом.

Пути распространения бруцеллеза многообразны, так как бруцеллы выделяются больными животными через все выделительные системы. Передача возбудителя бруцеллеза и заражение людей происходит контактным, алиментарным и реже - аэрогенным путем, возможны сочетанные пути передачи.

Наибольшую роль в очагах бруцеллеза имеет контактный механизм передачи инфекции. Заболеваемость, в большей степени, отмечается среди лиц, имеющих тесный контакт с больными животными (чабаны, пастухи, работники ферм, в том числе звероводческих, зооветспециалисты, доярки).[Приложение Е]

Особенно высока возможность инфицирования при оказании животным помощи во время родов и при абортах, когда проводят ручное отделение плаценты.[Приложение Ж] Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти, шкур животных, больных бруцеллезом (работники мясоперерабатывающей промышленности, кожзаводов, шерстеобрабатывающих предприятий). В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы.

Малые размеры возбудителя инфекции и его высокая инвазивная способность позволяют бруцеллам проникать через неповрежденную кожу.

Различные повреждения кожных покровов (царапины, ушибы, мацерация) в значительной степени увеличивают эти возможности. При контактном пути заражения проникновение бруцелл происходит также через слизистые глаз, носа, ротовой полости. Такой механизм проникновения бруцелл представляет особую опасность при несоблюдении или невозможности соблюдения мер личной профилактики работниками животноводства и предприятий по переработке продуктов животноводства и другие, которые по своей небрежности заносят инфицированный материал на слизистые рта, носа и глаз.

Алиментарный путь передачи бруцелл возможен при употреблении пищевых продуктов, полученных от зараженных животных. Наибольшую опасность представляют сырое молоко и молочные продукты (брынза, сливки, сметана, кумыс и др.). Коровье молоко является причиной инфицирования многих людей (особенно в городах), которые профессионально не связаны с животноводством. Бруцеллы сохраняются в молоке до 10 дней, а в брынзе - до 45 дней. Опасность инфицирования людей бруцеллезом при алиментарном заражении в значительной степени зависит от вида бруцелл, находящихся в молоке или молочных продуктах. Наибольшую опасность представляет бруцелла вида melitensis, если для приготовления молочной продукции использовалось зараженное овечье (козье) молоко или коровье (в случаях миграции B.melitensis на крупный рогатый скот), что может вызвать массовые заболевания людей бруцеллезом с тяжелым течением инфекционного процесса.[Приложение З] Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется в термически обработанном виде. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке в связи с национальными особенностями приготовления пищи (строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут являться причиной заражения бруцеллезом. [Приложение И]

Бруцеллы сохраняются во внутренних органах, костях, мышцах и лимфатических узлах инфицированных туш более одного месяца, а в замороженных продуктах в течение всего срока хранения. При заражении алиментарным путем решающую роль играет возможность проникновения бруцелл через слизистые оболочки ротовой полости и верхних отделов пищеварительного тракта, т.к. бруцеллы быстро погибают в кислой среде желудочного сока, не успев проникнуть во внутренние органы и ткани организма.

Аэрогенный путь заражения человека бруцеллезом возможен при стрижке шерсти, сборе пуха, уборке скотных дворов, обработке шкур, убое скота и других производственных процессах, связанных с уходом за больными животными, или при обработке продуктов и сырья, полученных от них. В таких случаях нередки сочетанные пути передачи возбудителя - аэрогенный и контактный, аэрогенный и алиментарный (при сглатывании накопившейся слизи в носоглотке). В шерсти бруцеллы сохраняют жизнеспособность при хранении при комнатной температуре в течение 3 месяцев. Аэрогенный путь передачи возможен и в бактериологических лабораториях, во время различных манипуляций при работе с чистыми культурами (пересевы, центрифугирование и другие), когда могут образовываться аэрозоли.

Аэрогенный путь при передаче возбудителя бруцеллезной инфекции определяется возможностью проникновения частиц, диаметр которых менее 5 мкм, в нижние отделы дыхательных путей (бронхиолы и альвеолы).

Известны случаи заражения людей половым путем. Сезонность в заболеваемости людей бруцеллезом обусловлена хозяйственной деятельностью человека и, в частности, процессом обслуживания сельскохозяйственных животных. Особого внимания заслуживает время отелов, окотов и абортов, уход за животными в послеродовый период, а также время купки и стрижки овец. Для заболевания людей бруцеллезом, вызванным козье-овечьим видом, характерна весенне-летняя сезонность. При заражении бруцеллезом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты.

Различия в заболеваемости по полу зависят от занятости мужчин и женщин в животноводстве. В регионах, где основным источником заражения людей является мелкий рогатый скот, наибольший процент заболеваемости отмечается у мужчин. В очагах бруцеллеза крупного рогатого скота, где доля мужского труда имеет второстепенное значение, заболеваемость женщин несколько выше, чем мужчин. В очагах бруцеллеза сельскохозяйственных животных часто отмечаются заболевания людей всех возрастных групп, от детей дошкольного возраста (в том числе грудных) до людей преклонного возраста. Однако большая часть людей, заболевших бруцеллезом, приходится на средний работоспособный возраст, так как именно эта группа людей больше других принимает участие в обслуживании животных и обработке сырья животного происхождения. Заболеваемость людей бруцеллезом носит выраженный профессиональный характер. Заражаются люди преимущественно в результате непосредственного контакта с больными бруцеллезом животными или их сырьем. К группам профессионального риска относятся работники как государственных, так и других форм собственности животноводческих (звероводческих) хозяйств (ферм), мясо- и молококомбинатов и других предприятий по переработке продуктов и сырья животного происхождения, убойных пунктов, пунктов стрижки, купки овец, зооветработники, персонал лабораторий, работающих с вирулентными культурами, и персонал других предприятий, учреждений, работа которых связана с риском заражения бруцеллезом.

1.4 География распространения бруцеллеза

Распространение бруцеллеза среди людей соответствует зонам распространения его среди домашних животных. Зоны эпидемического бруцеллеза типа мальтийской лихорадки совпадают с районами преимущественного распространения козоводства и овцеводства. При этом в отличие от прежних представлений, когда мальтийская лихорадка относилась к болезням жарких стран и описывалась в руководствах по тропическим болезням, в настоящее время установлено, что очаги эпидемического бруцеллеза могут возникать в любой из северных широт при наличии там мелкого рогатого скота, болеющего бруцеллезом.

В соответствии с повсеместным распространением бруцеллезной инфекции среди домашних животных бруцеллез того или иного типа регистрируется во всех частях света, однако удельное значение болезни и частота его весьма значительно варьируют в зависимости от типа этой инфекции среди животных. Так, эпидемический бруцеллез козье-овечьего происхождения распространен преимущественно в государствах, расположенных в южной части Европы и примыкающих к бассейну Средиземного моря (юг Франции, Португалия, Испания, Италия, Греция и обширная группа островов Средиземного моря). В Африке наиболее известные очаги козье-овечьего бруцеллеза рассеяны по средиземноморскому побережью (Марокко, Алжир, Тунис, Триполитания и Египет). Сведения о распространении бруцеллеза в Азии очень скудны; бруцеллез козье-овечьего типа встречается в Турции, Пакистане, Иране и Ираке; в полосе тропической зоны Азии бруцеллез отмечен в Индии, Индо-Китае, Индонезии и на Филиппинах, зарегистрирован также в Китае и Японии. В Америке имеют значительное распространение все типы бруцеллеза.. На территории США имеется весьма широкое распространение заболеваний людей бруцеллезом, причем в южных штатах регистрируется бруцеллез козье-овечьего типа. Такой тип бруцеллез имеет также значительное распространение в Мексике. Южная Америка еще недостаточно изучена в отношении бруцеллеза: заболевания людей как коровьего, так и козье-овечьего происхождения здесь отмечены в Бразилии, Аргентине, Уругвае, Чили, Перу и Венесуэле. Не свободны от бруцеллеза также Океания и Австралия, где отмечены спорадические заболевания людей.

В России бруцеллез различных типов регистрируется среди людей в основном в районах наиболее интенсивного животноводства. Бруцеллез коровьего и свиного происхождения отмечается лишь спорадически. Значительно большее распространение имеет бруцеллез козье-овечьего происхождения, встречающийся главным образом в районах развитого овцеводства (Средняя Азия, Сибирь, южная полоса европейской части России).

1.5 Патогенез бруцеллеза

Изучению патогенеза бруцеллеза посвящено большое количество работ советских и зарубежных исследователей. Однако в связи с большой пластичностью возбудителя, лабильностью проявления и течения инфекционного процесса вопросы патогенеза бруцеллеза до настоящего времени полностью не изучены.

Наиболее частыми входными воротами инфекции являются слизистые оболочки рта, дыхательных путей, конъюнктива, а также кожный покров.

В организм человека бруцеллы проникают через слизистые оболочки пищеварительного тракта и дыхательных путей, поврежденную кожу. Заражение человека происходит как при прямом контакте с больными животными, так и при переработке мясного сырья, кожи, шерсти, а также при употреблении в пищу сырого молока, простокваши, масла, брынзы, кумыса, недостаточно проваренного и прожаренного мяса животных, зараженного бруцеллами. Наиболее часто заболевают доярки, телятницы, пастухи, ветеринары, зоотехники и др. Заболевания могут регистрироваться в течение всего года, однако подъем заболеваемости наблюдается в зимне-весенний период, когда домашние животные приносят потомство.



1.6 Клиническая классификация бруцеллеза

Для бруцеллеза характерены различные клинические проявления .Существует множество клинических классификаций, из которых большое распространение получили классификации Г. П. Руднева и Н. И. Рагозы.

Согласно классификации Г. П. Руднева, выделяют бруцеллез:

1) острый;

2) подострый;

3) хронический;

4) резидуальный.

Классификация Н. И. Рагозы предусматривает деление на следующие формы:

1) первично-латентную;

2) остросептическую;

3) вторично-хроническую метастатическую;

4) первично-хроническую метастатическую;

5) вторично-латентную, а также септико-метастатический вариант. Н. Н. Островский, Ю. Ф.

Щербак выделяют следующие клинические формы бруцеллеза:

1) острый;

2) острый рецидивирующий;

3) хронический активный;

4) хронический неактивный;

5) последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез).

1.7 Клиническая картина бруцеллеза

Инкубационный период составляет 1-6 нед. Первично-латентная форма бруцеллеза протекает бессимптомно и лишь на фоне возникновения иммунодефицитного состояния может трансформироваться в остросептическую или первично-хроническую форму.

Острый бруцеллез (остросептическая форма) характеризуется повышением температуры тела до 39-40 °С, продолжительностью до 3-4 недель. Лихорадка нередко имеет волнообразный характер и сопровождается ознобами, обильным потоотделением. Рано возникает функциональное поражение центральной нервной системы, проявляющееся эйфорией, и больные длительное время остаются на ногах, считая себя трудоспособными, нередко не измеряют температуру. Одновременно увеличиваются периферические лимфатические узлы, достигая в диаметре 1 см. С 6-7-го дня болезни могут быть выявлены признаки гепатоспленомегалии.

Острый бруцеллез может закончиться выздоровлением, но нередко происходит дальнейшее прогрессирование и переход вострый рецидивирующий бруцеллез (септико-метастатическая форма по классификации Н. И. Рагозы), который проявляется повторными лихорадочными приступами продолжительностью 3-4 дня через 1-1,5 мес.

Число таких приступов может быть от 3 до 7. Приступы лихорадки сопровождаются выраженной интоксикацией, сохраняющейся и даже усиливающейся в безлихорадочный период. Типичны диффузные боли в мышцах, костях, суставах, головная боль, нарушение сна, эйфория. Возникают очаговые поражения - синовииты, бурситы, у мужчин - эпиди-димиты, орхиты, у женщин - аднекситы, эндометриты, выкидыши на ранних сроках беременности. Развиваются иммунопатологические осложнения: миокардит, эндокардит, гепатит, менингит и др.

Острый рецидивирующий бруцеллез может переходить в хроническую форму (вторично-хроническая метастатическая форма). Принято считать, что хроническая форма бруцеллеза развивается через 6 мес от начала болезни, но этот срок условный. Иногда по клиническим симптомам диагностируют хроническую форму значительно раньше, и, напротив, даже после 6 мес признаков хронизации не наблюдается.

Хронический активный бруцеллез проявляется, прежде всего, очаговыми поражениями. Наиболее часто поражаются суставы, в основном крупные - коленные, тазобедренные, локтевые. [Приложение И]. Бруцеллезный полиартрит протекает как рецидивирующий процесс, продолжающийся месяцы, годы в виде полипериартритов. Для бруцеллеза типично поражение не только суставов, но и сочленений[Приложение К]. Особенно часто в процесс вовлекается пояснично-крестцовое сочленение. Однако наибольшее диагностическое значение имеет появление признаков сакроилеита (симптомы Эриксена, Нахласа, Ларрея и др.). Течение заболевания характеризуется упорными болями, деформацией суставов и сочленений, затем скованностью и тугоподвижностъю, чаще в первую половину дня. Нередко возникают миозиты, бурситы, фиброзиты (целлюлиты). Поражается нервная система, что проявляется невритом, радикулитом, соляритом. Могут возникнуть менингит, менингоэнцефалит с последующим арахноидитом, поражением зрительного и слухового нервов. Очаговые изменения обнаруживают в органах половой системы, как у женщин, так и у мужчин. Воспалительные заболевания половых органов нередко заканчиваются у женщин бесплодием, дисменореей, у мужчин -снижением половой функции.

Процесс постепенно переходит в ремиссию, которая продолжается месяцы и годы, что расценивают как хронический неактивный бруцеллез (вторично-латентная форма по Н. И. Рагозе).

Хронический бруцеллез, так же как и острый, может заканчиваться выздоровлением. Однако нередко у больных остаются необратимые изменения со стороны различных органов и систем, чаще опорно-двигательного аппарата, что классифицируют как после действия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез).



1.8 Осложнения бруцеллеза

Бруцеллез может привести к поражению различных части тела больного, включая органы репродуктивной системы, печень, сердце и центральную нервную систему. Среди возможных осложнений отмечают:

Эндокардит. Это одно из самых опасных состояний, которое способно привести к нарушению работы сердечных клапанов. Являеться основной причиной смерти больных бруцеллезом.

Артрит. Инфекционное воспаление суставов сопровождающееся болью, скованностью движений и отеком в области поражения (локализация чаще- в коленях, лодыжках, тазобедренном суставе, на запястьях и в позвоночнике).

Инфекционное воспаление печени и селезенки. При развитии данного осложнения у больного отмечается увеличение этих органов в размере и появляются болевые ощущения в области эпигастрия;

Инфекции центральной нервной системы: менингит (воспаление оболочек, окружающих головной мозг) и энцефалит (собственно воспаление головного мозга).

Бруцеллез у беременных может стать причиной невынашивания, аномалий развития плода.

Смерть от бруцеллеза регистрируется редко. Большинство из них являются результатом нарушения работы сердца после развития эндокардита.

Местная гнойная инфекция костей и суставов: артриты (возможно аутоиммуннойприроды), бурсит, остеомиелит, сакроилеит, позвоночные абсцессы.



ГЛАВА 2 РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРУЦЕЛЛЕЗА

2.1 Роль фельдшера в проведении дифференциальной диагностикибруцеллеза

При диагностике из-за разнообразия симптомов свойственных бруцеллезу, фельдшер обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции от многих заболеваний.

Предположение о бруцеллезе возникает при наличии у больного лихорадки, гипергидроза, поражений опорно-двигательного аппарата, гепатолиенального синдрома, лейкопении и лимфоцитоза. Наблюдается несоответствие между высокой температурой и удовлетворительным самочувствием больного в начальной стадии заболевания. Разнообразие клинических проявлений бруцеллеза, вовлечение в патологический процесс различных органов и систем обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом, инфекционным неспецифическим полиартритом, сепсисом, туберкулезом, брюшным тифом.

В отличие от ревматизма артрит при бруцеллезе отличается меньшей летучестью и более упорным течением, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов. Изменения в сердце при бруцеллезе встречаются реже, в то время как при ревматизме чаще развивается эндомиокардит, диагностируемый с помощью клинико-инструментальных методов исследования (ЭКГ, ФКГ и др.). Возможны случаи смешанной инфекции, когда при наличии симптомов, характерных для ревматического поражения сердца, определяются положительные серологические реакции на бруцеллез. Тщательно собранный анамнез, пристальное наблюдение за больными и эффективность лечения одного из заболеваний позволяют правильно решить вопрос. Следует учитывать, что для ревматизма характерны увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, увеличение титров антистрептолизина-О, С-реактивного протеина, антистрептогиалуронидазы.

Серологические реакции (Райта, Хеддльсона) и аллергическая проба Бюрне отрицательны.

Значительные затруднения возникают при необходимости дифференцировать бруцеллез с инфекционным неспецифическим полиартритом. Сходство его в острой фазе с бруцеллезным артритом определяется наличием лихорадки, рецидивирующего течения, артралгий, диспротеинемии. Достаточно быстро развивающаяся атрофия мышц в области пораженных суставов, наличие «ревматоидных» узелков в области суставов в сочетании с гипоальбуминемией, гипергаммаглобулинемией, положительной дифениламиновой пробой, увеличением количества фибриногена при наличии нейтрофильного лейкоцитоза и заметного увеличения СОЭ позволяют остановиться на диагнозе инфекционного неспецифического полиартрита.

Труднее дифференцировать бруцеллезные поражения опорно-двигательного аппарата от подострого и хронического инфекционного полиартрита. При этом заболевании в отличие от бруцеллеза определяются умеренный лейкоцитоз, лимфопения, положительная реакция гемагглютинации Ваалера -- Роузе и изменения рентгенограмм (сужение суставных щелей, образование узур на суставных поверхностях костей). Специфические серологические реакции на бруцеллез, данные эпиданамнеза в каждом конкретном случае позволяют верифицировать диагноз.

В дифференциальной диагностике бруцеллеза и сепсиса большое значение имеет оценка клинических симптомов болезни в сопоставлении с анамнезом. Ошибки возможны вследствие неправильного толкования высокой температуры, озноба, потливости, гепатолиенального синдрома, экзантемы, артралгий или артрита. У больных бруцеллезом заболевание длительное время может оставаться нераспознанным и расцениваться как септическое состояние невыясненной этиологии. При дифференциации в этих случаях Необходимо учитывать особенность течения бруцеллеза, редкое вовлечение в процесс легких и пищеварительной системы, отсутствие пиемических очагов. Для сепсиса характерен лейкоцитоз нейтрофилез, а для бруцеллеза -- лейкопения, лимфоцитоз. Посев крови на стерильность в сочетании с данными серологических исследований разрешает диагностические сомнения.

Длительный субфебрилитет, выраженная астенизация, аденопатия, лейкопения и лимфоцитоз в ряде случаев требуют дифференциальной диагностики бруцеллеза с туберкулезом легких. При туберкулезе более выражено исхудание, бледность, потливость. Решающее значение имеет тщательное клиническое, особенно рентгенологическое исследование грудной клетки при учете лабораторных и специальных методов обследования: реакции Пирке и Манту, аллергическая проба Бюрне, исследование мокроты, серологические реакции Райта и др.

В случаях поражения позвоночного столба у больных бруцеллезом необходимо прежде всего исключитьтуберкулезный спондилит. Решение здесь, как правило, однозначно: признаки деструктивного процесса а позвонках на рентгенограмме указывают на туберкулезную этиологию болезни, если же процессы репарации преобладают над деструкцией, туберкулез исключается. Информативное значение для обоснования бруцеллезной этиологии спондилоартрита имеет рентгенологический симптом «скобок» или периостальных выростов, идущих от боковой поверхности позвонков. Острое начало бруцеллеза, гипертермия, гепатолиенальдый синдром и в ряде случаев энцефалопатия позволяют предположить брюшной тиф. Головная боль, длительное повышение температуры, увеличение печени и селезенки, лейкопения и лимфоцитоз являются общими для этих заболеваний. Для брюшного тифа характерна нарастающая интоксикация, апатия, тифозный статус и ряд других признаков, не свойственных бруцеллезу.



2.2 Роль фельдшера в проведении лабораторной и инструментальнойдиагностикибруцеллеза

При лабораторной диагностике фельдшер должен назначит нужный сбор анализов.

Для проведения анализа используют кровь пациента, его мочу, желчь, пунктат из лимфатических узлов, ликвор или суставную жидкость.

В общем анализе крови количество лейкоцитов в норме или снижено, относительныйлимфоцитоз, тромбо¬цитопения, СОЭ в норме.

Бактериологический анализ при бруцеллезе -- посев крови производится в специальных лабораториях. При отрицательном результате проводятся повторные посевы. При острой инфекции посев крови положительный в 70 % случаев, костного мозга -- 90 %.

Взятие крови для бактериологического исследования[Приложение Л]:

1. Приготовить всё необходимое для взятия крови из вены:

- шприц, ёмкостью 20 мл

- иглу

- стерильные ватные шарики

- 70% спирт

- жгут

- подушечку

- лотки

- полученный из бактериологической лаборатории флакон с питательной средой, закрытый стерильной пробкой

- спиртовка

2. Объясните пациенту в доступной форме цель и ход процедуры.

3. Уложить или удобно усадить пациента.

4. Вымойте руки и наденьте перчатки.

5. Выполните венепункцию по общепринятым правилам стерильной иглой со шприцом и наберите в шприц 5-10 мл крови для посева.

6. Положите ватный шарик со спиртом на место венепункции и попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе.

7. Обожгите над пламенем спиртовки извлечённую из вены иглу, горлышко бутылки или флакона с питательной средой.

8. Вылейте через обожжённую иглу из шприца кровь в питательную среду.

9. Обожгите над спиртовкой ватную пробку от флакона, удалённую во время посева, и закупорьте флакон.

10. Погрузите шприц, иглу, ватный шарик пациента, перчатки в ёмкость с дез р-ром.

11. Заполните сопроводительный документ и тотчас отправьте флакон с засеянной питательной средой в бак. лабораторию.

12. Если нельзя сделать этого немедленно, следует поместить флакон в термостат или тёплое место.

13. Кровь для вирусологического исследования берут в стерильную пробирку и помещают не в термостат, а в холодильник.

14. Вымойте руки с мылом и проведите гигиеническую дезинфекцию.

Серологические анализы при бруцеллезе[Приложение М]

1.Реакция агглютинации Райта -- информативный по¬казатель (диагностический титр 1 : 160 и выше)

2.Реакция Хеддельсона (агглютинация на стекле) при бруцеллезе час¬то дает ложноположительные результаты

3.Реакция пассивной гемагглютинации (пассивная гемагглютинация)

4.Реакция Кумбса -- используется для выявления не¬полных антител с применением антиглобулиновой сыво¬ротки

5.Для выявления специфических антител применяют иммуноферментый анализ, высокий титр иммуноглобулинов М указывает на недавнее заражение, иммуноглобулинов G -- на активное заболевание

6.Внутрикожная проба Бюрне -- положительная через 3 недели от начала заболевания бруцеллезом, сохраняется многие годы; постановка самой реакции может вызвать появление ан¬тител или нарастание их титра, отрицательные результаты этой пробы исключает бруцеллез

7. Полимеразная цепная реакция -- высокочувствительный, но редко используе¬мый в широкой практике метод. Последнее время чаще применяют метод иммуноферментый анализ с использованием суспензии бруцелл (для реакции Райта) или антигена бруцелл

2.3 Роль фельдшера в проведении лечениябруцеллеза. Уход за больными бруцеллезом

Основной целью фельдшера при лечении бруцеллеза является контроль симптомов и предотвращение их дальнейшего ухудшения. Основной принцип терапии - многокомпонентное антибактериальное лечение, так как в большинстве случаев отмечалось отсутствие эффекта от применения какого-либо одного антибиотика.В лабораторных условиях многие антибиотики демонстрируют высокую активность в отношении бруцелл, лишь несколько препаратов реально эффективны при применении в лечебной практике: Доксициклин, Гентамицин, Стрептомицин, Рифампицин, Триметоприм-сульфаметоксазол.

При легком течении заболевания фельдшер может начать лечение с применения одного антибиотика - доксициклин таблетки по 100 мг два раза в день в течение 6 недель.Тем не менее, в этом случае часто отсутствует эффект (40% случаев), поэтому в лечении добавляют рифампицин в дозировке 600 - 900 мг/сутки.

Фельдшер так же должен учитывать на сколько в регионах с повышенной частотой резистентности возбудителей к рифампицину, следуя из этого, возможно использовать другие комбинации лечения.

Рекомендации по лечению тяжелого бруцеллеза у взрослых и детей старше 8 лет включают следующие схемы лечения: Доксициклин 100 мг 2 разв в день + Рифампицин 600-900 мг/сутки. Оба препарата принимают в течение 6 недель. Доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 6 недель + Стрептомицин 1 г/сутки внутримышечно в течение 2-3 недель. Эта схема считается более эффективной, особенно для предотвращения развития устойчивости возбудителей. В качестве замены стрептомицина можно применять гентамицин.

Терапией выбора для лечения бруцеллеза у детей младше 8 лет является комбинация рифампицина и триметоприма Частота развития устойчивости в таки случаях составляет не более 5%.

У беременных рекомендуется применять рифампицин, как отдельно, так и в комбинации с триметопримом. При этом стоит учитывать, что применение триметоприма в третьем триместре беременности связано с высокой частотой развития ядерной желтухи у ребенка.

Пациентам с эндокардитом необходимо проведение агрессивной антибактериальной терапии. Для этого применяется комбинация доксициклин + рифампицин + триметоприм в течение 4 недель, усиленная дополнительным назначением аминогликозидов в последующие 8 - 12 недель.

При хроническом бруцеллезу фельдшеру лучше выбрать лечение следующей комбинацией трех антибиотиков: рифампицин, доксициклин и стрептомицин. В зависимости от степени выраженности других симптомов пациентам фельдшер назначает анальгетики, противовоспалительные и другие препараты.

Период восстановления занимает несколько недель или даже месяцев. Прогноз лечения является положительным, если применения антибиотиков было начато в течение месяца с момента появления первых симптомов. Оперативное лечение бруцеллеза проводится только при развитии осложнений (эндокардит - восстановление работы клапанов сердца, вскрытие и дренаж абсцессов в области суставов и позвоночника). Обычно лечение эндокардита включает замену пораженного клапана на искусственный.

Так как больные бруцеллезом страдают потливостью фельдшеру необходимо следить за состоянием кожи, проводить профилактику пролежней и следить за тем, чтоб во время меняли белье. Больной нуждается в обильном питье, показаны фруктовые и овощные соки. Особбое внимание со стороны фельдшера должно уделяться больным, которые получили вакцину, измерять температуру каждые 3 часа. Чуткое отношение к больному со стороны фельдшера играет большую роль в восстанавлении его трудоспособности.

2.4 Роль фельдшера в проведении профилактики бруцеллеза

Показанием к вакцинации людей является угроза заражения B.melitensis в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также при установленной миграции бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных. В районах, свободных от бруцеллеза козье-овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу, вызванному B.abortus, suis, ovis, canis, не проводится.

Для проведения профилактики фельдшеру нужно проводить вакцинацию. Прививки постоянным и временным работникам животноводства он должен проводить до полной ликвидации в хозяйствах бруцеллеза козье-овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства - до полной ликвидации бруцеллеза в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства. Прививкам подвергаются также работники бактериологических лабораторий, работающие с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными. Для иммунизации людей против бруцеллеза используется сухая живая вакцина, приготовленная из вакцинного штамма коровьего вида B.abortus 19-BA.

Для эпидемиологической эффективности прививок фельдшер должен правильно определить показания к их проведению, полноты отбора подлежащих иммунизации профессиональных групп, в том числе временного персонала, соблюдения сроков вакцинации, методики проведения прививок, иммунологических свойств вакцины и соблюдения необходимых условий ее хранения.

Перед прививкой фельдшер проводит медицинский осмотр всех лиц, подлежащих вакцинации с обязательным серологическим и аллергическим обследованием. Вакцинации подлежат лица с четкими отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез. Прививки не проводятся лицам моложе 18 лет, женщинам в период беременности и грудного вскармливания, так как эти контингенты не должны привлекаться к работам, связанным с риском заражения бруцеллезом, а также лицам, имевшим положительные серологические или аллергические реакции на бруцеллез на протяжении последних 2 лет.

Через 10-12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез фельдшер проводит ревакцинацию. Прививки против бруцеллеза могут быть достаточно эффективными лишь при одновременном проведении всего комплекса санитарных и ветеринарных мероприятий.



ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ИССЛЕДОВАНИИ ЧАСТОТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БРУЦЕЛЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ АДЫГЕЯ

3.1 Роль фельдшера в сборе и анализе медицинской статистики

Медицинская статистика -- отрасль статистики, изучающая явления и процессы в области здоровья населения и здравоохранения.

Основными задачами медицинская статистики, являются разработка специальных методов исследования процессов и явлений в медицине, выявление закономерностей и тенденций к повышения здоровья населения, во взаимосвязи с конкретными условиями и образом жизни, изучение и оценка состояния и развития деятельности учреждений здравоохранения и медицинского персонала.

В медицинской статистике выделяют следующие основные разделы: статистика здравоохранения, применение медицинской статистики в управлении, клинических, лабораторных, экспериментальных исследованиях.

Важная роль в развитии теории и практики медицинской статистики принадлежит: математике, кибернетике, информатике, вычислительной технике, автоматизированным системам обработки информации.

Основными методами статистических исследований являются сбор, обработка, анализ и оценки медицинской статистической информации и

состоят из нескольких этапов: планирование исследования, статистическое наблюдение, статистическая группировка материалов наблюдения, первичная статистическая обработка данных, научно-статистический анализ,графическое и литературное оформление результатов исследования.

Медицинское статистическое исследование представляет собой единое целое, в основе которого лежит системный подход к изучаемому объекту.

Объектом медицинского статистического исследования являются массовые процессы, происходящие среди населения, в сферах оказания медицинской помощи и проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий, анализ которых позволяет оценить деятельность органов и учреждений здравоохранения и выявить состояние и динамику здоровья населения, развитие и течение болезней среди различных групп населения, демографические процессы, физическое развитие, временную нетрудоспособность, инвалидность.

Важной задачей в работе фельдшера является сбор и анализ статистических данных. Правильное ведение учетной, отчетной медицинской документации позволяет определить число принятых больных,узнать состав больных, учет экономических потерь в производстве, уровень заболеваемости в данном регионе,так же выявить закономерность возникновения определенных заболеваний, качество их лечения и исхода болезни. Обрабатывая статистические данные можно определить качество работы ФАПаи разрабатывать методы повышения эффективности качества медицинской помощи. Правильное ведение учетной и отчетной документации служит основой для составления годового отчета.

Я изучил статистические показатели заболеваемости бруцеллезом в России а так же в неблагоприятных регионах и в этот список входит

Южный и Северо-Кавказский федеральных округ, так как в этих регионах хорошо развито сельское хозяйство в том числе животноводство которое может служить причиной вспышек бруцеллеза.

По данным Департамента ветеринарии, среди 13 инфекционных болезней крупного рогатого скота в Российской Федерации второе место по распространённости после лейкоза (58,2 %) занимает бруцеллёз (21,7 %). Так в 2015 году в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах установлено 1461 случай заболевания бруцеллёзом животных.

Республика Калмыкия: на территории республики заболело 126 голов крупного рогатого скота (КРС) и 36 голов мелкого рогатого скота(МРС).

Краснодарский край: 47 голов крупного рогатого скота и 76 голов голов мелкого рогатого скота.

Ставропольский край: заболело 123 головы крупного рогатого скота и 4 головы мелкого рогатого скота.

Волгоградская область: заболело 233 головы крупного рогатого скота.

Астраханская область: 58 голов крупного рогатого скота.

Карачаево-Черкесская республика: заболела 321 голова КРС.

Чеченская республика - заболела 161 голова крупного рогатого скота.

Республика Дагестан: заболело 114 голов КРС и 108 голов мелкого рогатого скота.

Республика Ингушетия: заболело 5 голов КРС.

Республика Северная Осетия-Алания: заболело 10 голов крупного рогатого скота.

В Ростовской области было зарегисрированно 19 случаев заболеваний круного рогатого скота.

В Республике Адыгея было зарегисрированно 8 случаев заболеваний круного рогатого скота и 12 случаев заболеваний мелкого рогатого скота.

Проведя исследование я определил чтозаболевание людей бруцеллезом по данным статистики находятся в прямой зависимости от степени пораженности бруцеллезной инфекцией сельскохозяйственных животных крупного и мелкого рогатого скота. Основная часть больных бруцеллезом людей (всего 87,7 %) выявлена в субъектах Северо-Кавказского (62,7 %), Южного (13,6 %) и Сибирского (11,4 %) федеральных округов Российской Федерации за 2015 год .

По данным Роспотребнадзора, за 9 месяцев 2014 года заболело бруцеллезом в Республике Дагестан 111 человек, Ставропольском крае 42 (за 7 мес. 2015 г. - 73), Республике Калмыкия 25, Волгоградской области 14, в Республике Адыгея благодаря проводимым профелактическим мероприятиям заболеваний бруцеллезом среди людей не выявлено. Люди заболели в субъектах, неблагополучных по заболевания бруцеллёзом животных.

Среди заболевших бруцеллезом в Российской Федерации преобладают мужчины работоспособного возраста, связанные по роду деятельности с обслуживанием сельскохозяйственных животных: работники молочно-товарных ферм, чабаны (постухи), зооветеринарные работники, жители сельской местности.

По данным федеральной службы по ветеринарному и санитарному надзору, в Российской Федерации отмечается ежегодное увеличение количества больных сельскохозяйственных животных и неблагополучных пунктов по бруцеллезу КРС и МРС [Приложение Н]

Эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу является следствием эпизоотической обстановки, которая пока не имеет тенденции к стабилизации.

Основными причинами возникновения и распространения бруцеллёза крупного и мелкого рогатого скота называют нарушение владельцами ветеринарно-санитарных требований содержания, низкая культура ведения животноводства, нарушение продавцами правил перевозок животных.

Самым первым требованием ветеринарно-санитарных правил при содержании животных является их идентификация (распознование). Например, кроме ушных бирок, применяется мечение больных бруцеллёзом клеймом «Б» с помощью жидкого азота.

Также, при организации общей системы учета животных на основе современных технических средств предполагается введение системы информационного обеспечения, паспортизации животных.

Для реализации этого потребуются согласованные действия органов местного самоуправления, ветеринарных специалистов, руководителей и специалистов сельхозпредприятий, всех владельцев животных.

В республике Адыгея за последние 5 лет не зафиксировано не одного случая возникновения бруцеллеза у человека .

В Российской Федерации за 2013 год выявлено -341 случай возникновения заболевания у человека, за 2014 год -368случаев, за 2015 год - 394случая,за 2016 год-334 случая.[Приложение О]

В связи с высоким и качественным уровнем профилактиких мероприяй против бруцеллеза среди животных снизилась заболеваемость людей .

Улучшение профилактических мероприятий: вакцинации , исследований крови животных позволили свести к минему заболеваемость в Республике Адыгея и Краснодарском крае.

За 2014 год с целью профилактики бруцеллеза проведена вакцинация:

* 573 голов лошадей;

* 3 147 голов крупного рогатого скота;

* 3 870 голов мелкого рогатого скота;

За 2015 год были вакцинированы:

* 590 голов лошадей;

* 3 270 голов крупного рогатого скота;

* 3 960 голов мелкого рогатого скота;

За 2016 год были вакцинированы:

* 615 голов лошадей;

* 3 490 голов крупного рогатого скота;

* 4 110 голов мелкого рогатого скота; [Приложение П]

При анализе частоты клинических проявлений бруцеллеза у людей было выявлено, что более частыми симптомами при остром бруцеллезе являются: общая слабость - 86% случаев, потливость - 82%, лихорадка - 70%, лимфоаденопатия - 68%, артралгия - 65%, гепатомегалия - 62% головная боль - 56%, спленомегалия - 24%, миалгия - 15%. [Приложение Р]

Наиболее часто встречаемые осложнения при бруцеллезе являются: артрит 72 %, эндокардит - 57 %, менингит - 13 %.[Приложение С]



3.2 Разбор истории болезни пациента с бруцеллезом

Ф.И.О.: Р

Год рождения --1980 г. р.

Поступил с жалобами: на высокую температуру, головную боль, общую слабость, снижение работоспособности, бессонницу, потливость, озноб, боли в конечностях, миалгию.

Эпидемиологический анамнез. Возникновение данного заболевания больной связывает с работой чабаном. Ухаживает за мелким рогатым скотом и принимает участие в окоте. Среди животных отмечает случаи выкидышей и мертворождения.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 месяцев, заболевание началось с потливости, слабости, повышения температуры. Постепенно слабость нарастала, усилились головные боли. Обратился к врачу и был направлен в АРКИБ с диагнозом острый бруцеллез.

Аллергологический анамнез: жалобы на лекарственные и пищевые аллергены не выявлены.

Анамнез жизни: Родился в сельской местности. В семье был вторым ребенком. Болел редко, в основном простудными заболеваниями. Хронические заболевания отрицает. Гепатит отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Привычные интоксикации: Алкоголь принимает по праздникам (со слов больного). Наркотики отрицает.

Данные объективного осмотра.

Состояние средней тяжести. Температура 39,5°С. Кожные покровы влажные на ощупь. Шейные, паховые и подмышечные лимфоузлы увеличены. В легких выслушивается везикулярное дыхание, число дыхательных движений 19 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 86 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из - под края правой реберной дуги на 3 см. Пальпируется увеличенная селезенка.

Осмотр по органам и системам:

Система органов дыхания:

Дыхание не затруднено, свободное. Форсированное дыхание больной осуществляет через рот. Тип дыхания брюшной.

Форма грудной клетки в норме, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Частота дыхательных движений - 19 в минуту.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система:

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья на 1 см кнутри. Ширина верхушечного толчка - 1,5 см.

Пульс 86 ударов в минуту, напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Аускультация сердца: При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу 86 в минуту. Тоны сердца приглушены.

Артериальное давление в плечевой артерии составляет 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения:

Осмотр:

Полость рта сухая, слизистая розового цвета. Язык не обложен.

При пальпации живот мягкий, без болезненный.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. РПГА;

4. Электрокардиография;

5. Эхокардиография;

Дополнительные методы исследования и выявленные изменения: от 30.03.11 г.

Общий анализ крови:

Гемоглобин - 130Ч109 г/л;

Эритроциты - 4,2Ч1012 г/л;

цветовой показатель - 0,9;

скорость оседания эритроцитов - 20 мм/ч;

лейкоциты - 6,8Ч109/л;

эозинофилы - 1%;

палочкоядерные - 1%;

сегментоядерные нейтрофилы - 67%;

лимфоциты - 26%;

моноциты - 5%;

Общий анализ мочи:

Цвет - желтый

Реакция - кислая

Прозрачность - полная

Относит. Плотность - 1,016 (N=1,004-1,024)

Белок - 0,066 г\л

Лейкоциты - 25 - 30 в поле зрения

Эпителий - плоский 25 - 30 в поле зрения.

...