Диагностика и диагносты в условиях маркетизации российского здравоохранения

«Эти включают дурака - аппаратное мышление.» ««Если исследование простое, то аппаратное мышление - достаточно». - кардиолог (кан. Мед. наук, частн. бюджетн. клин, стаж 32)

Но с другой стороны, аппаратное мышление проявляется только в рядовых простых обследованиях типичных случаев. Когда пациент тяжелый и патология неоднозначна от диагноста требуетя знать тонкости и умения увидеть и различать одно от другого. Тут диагност выступает профессионалом , распознающим «сорты» паталогий в организме.

«если показать ребенку цветы - розы, гвоздики и так далее. Что скажет ребенок? Он скажет - цветочки. Взрослый человек скажет - розы, гвоздики, там тюльпан. А совсем профессионал скажет - вот это такой сорт гвоздики, вот это такой сорт гвоздики» - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

Интересно мнение, которое было услышано со стороны и опытного, и молодого врача- диагноста о том, что положение диагноста не исключает его роли как клинициста, которая проявляется в коллегиальном обсуждении докторов, общении и взаимодействии с пациентом, чтобы сузить поиску и конкретизировать задачу, когда она не точно поставлена клиницистом.

«Если чего то не хватает, мы общаемся с пациентом. Мы тоже клиницисты, хоть и являемся диагностами. Мы взаимодействует с другими врачами, общаемся и выясняем что с пациентом, что нам надо искать» - рентгенолог (частн., бюджет. клин., молодой врач).

«врачи УЗИ должны были проходить ординатуру клиническую, т.е. научиться клинически мыслить. Я считаю, что диагностика - это прежде всего клиника, это клинический профиль». - узист кровеносных сосудов (кан. Мед. наук, 47 лет, бюд. клиника)

Положение врача в условиях технологического детерминизма

Земский доктор уже не в моде»

На сегодняшний день медицинские технологии широко распространены и максимально применяются в силу своей работоспособности и в меру оснащения. Операции позволяют обойтись «малой кровью» пациента , а в диагностике это улучшение визуализации, открывает новое поле видения и анализа.ностей, проявляются более четкие особенности паталогии, открывая человека изнутри без хирургического вмешательства. Зависимость от того, что выдают технические аппараты не зависит от стажа и опыта работы врача. По анализу собранных данных, можно сделать вывод, что если работающие аппараты есть в распоряжении клиники, ими будут пользоваться по разным причинам, особенно хирурги будут обращаться к техническим возможностям.

«Мы очень зависимы как от аппаратной сферы, так и от сферы технологической, связанной с фиксирующими приспособлениями, с имплантами, с их установкой, системой диагностики и навигации. <…> Современный доктор без техники ничего себе не представляе» - хирург-остеопат (канд. мед. наук, бюджетн клин, стаж 16 лет.)

«<…>картинка, которую выдает эта стойка и которая наша старая 2 разные картинки, больше структура, визуализация хорошая. Я вижу мелкие сосуды, я работаю более уверенно» - хирург - коло-проктолог (зав. отдел, док. мед. наук, бюджетн. клин.)

Ориентация на технику происходит у врачей всех специальностей в силу того, что сама медицина не стоит на месте и прогрессирует. Сегодня возможны те операции, которые не делали раньше, возможно вылечить те болезни, которые в прошлом считались неизлечимыми, хотя профессия врача была всегда. Поэтому можно сказать, что новые технологии открывают новые горизонты для клинической практики, что, в свою очередь, потребовала более точной диагностики. Независимо от опытности врача, ориентированность на аппараты воспринимается как нечто естественное и логичное.

«Можно полагаться на свои уши, глаза и клиническое мышление и стаж, но зачем? » - рентгенолог (частн., бюджет. клин., молодой врач).

«Как подходили к планированию сложных операций 20 лет назад и как сейчас, те возможности которые есть (КТ, МРТ) это безусловно небо и земля». - детский онколог (зав. отделе., док. наук, бюджет, клиника)

Более того передовая техника играет на пользу пациента, обеспечивая ему прохождение процедуры более быстрым, более комфортным и безболезненным путем. То, что требовало долгой и болезненной подготовки, сейчас дает возможность сделать безболезненно. Одновременно все большее присутствие техники во взаимодействии «пациент - диагност» диктует новые модели взаимодействия, о чем речь пойдет ниже.

«Когда можно сделать обычное МРТ позвоночника поясничного отдела и сказать есть метастазы или нет метастазов и проблемы, и для этого не надо никакой подготовки. И что бы это же самое сказать по рентгену поясничного отдела позвоночника нужно пациента отклизмить сначала как следует…» - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

Таким образом, техника и медицинские технологии - это то, что объективно присутствует в практике врача в силу развития времени и науки, что не позволяет деградировать медицине на уровень земского доктора без передовых возможностей исполнения хирургического вмешательства и диагностики.

Да Винчи как хирург с искусственным интеллектом - миф или реальность?

Первое, на что ссылаются при обсуждении технологического прогресса - это робототехника. Знаменитый робот Да Винчи как хороший вариант робототехники, смысл которого в том, что « хирург в одном месте, робот стоит в другом месте там где нет этого великолепного хирурга, он на манипуляторах работает, а робот за ним повторяет движения, там только местные врачи должны настроить все». Глобально идея заключалась в том, чтобы отправлять робота в космос проводить необходимые операции космонавтам, однако до воплощения она не дошла. Такая футуристический замысел использования робота представлялась мифом для хирургов.

« То есть идея Да Винчи, потому что это все миф был, но идея была какая - поставить робот на орбитальную станцию Союз <… >но в итоге поняли, что там задержка по сигналу большая, ошибки идут чем дальше <…> в общем в итоге сейчас этот робот используется просто для минимизации тремора руки хирурга» - нейрохрург. (доктор наук, бюджетн. клиника, опыт 26 лет)

Однако ответ врача-кардиолога показал, что сейчас миф остался относительно космоса, а на практике в клинике робот применяется как помощь хирургам. Таким образом робототехника есть как осязаемая перспектива, которая делает первые шаги под контролем врачей -профессионалов, но до самостоятельности им еще необходимо прогрессировать.

Что в приоритете: Искусство врачевания vs диагностическая техника

С учетом новых технических возможностей в диагностике возникает вопрос о степени ориентированности клинициста в сторону технологий, об их отношении к техническим возможностям и цели их использования.

В ходе анализа было выявлено, что для врачей, особенно молодых, ставка на новую технику как способ перестраховаться в своих первичных предположениях или возможность скрыть свою неопытность или неосведомленность в каком-то конкретном случае.

«…неопытный врач с удовольствием скажет: знаете у нас сейчас новая аппаратура, давайте мы вам сделаем УЗИ». - кардиолог (кан. Мед. наук, частн., бюджетн. клин, стаж 32) - рентгенолог (частн., бюджет. клин., молодой врач).

Одновременно с этим, молодой врач-диагност оказывается более прогрессивными в освоении и знании новой техники, чем врач-клиницист со стажем работы в силу его неосведомленности о возможностях новых аппаратов. Отсутствие знаний исключает возможность использования новой техники, так как специалисты просто не направляют на нее. Как решение было озвучено предложение о презентации коллективу аппарата, его функции, чтобы клинист «смог донести до пациента». Это выгодно для самой клиники, чтобы этот аппарат окупился потоком пациентов.

«у нас общий чат в клинике и я могу оценивать что происходит. Не все врачи знают от тех или иных возможностях аппаратов и соответственно туда их не направляют. Поставили аппарат LPJ, а на него не направляют, он не востребован» - рентгенолог (частн., бюджет. клин., молодой врач).

Очень спорный вопрос возникает о степени делегирования техническим методам функций навыков искусства врачевания (пальпация, осмотр, аускультация) . Как уже было сказано, ориентация на технику происходит в силу прогресса всей медицины, но по результатам анализа можно сказать, что клиническая традиционная методика остается очень важна в понимании развития болезни или патологии. Техника - это помощь, это «глаза» во внутреннее пространство организма, чтобы выявить то, что не показывают внешние признаки.

«Вот потом я предлагаю женщине перелечь на УЗИ, потому что даже осматриваю матку я вижу ее наружные там контуры, что внутри матки там полипы, нарастания, изменения, я уже не увижу. Структуру не увижу».- акушер-гинеколог (стаж 25 лет, частн. клин)

« мы очень много делегируем этим методам исследования, так как сейчас теряется навык как общения с людьми, так и работы с телом человека. В своей рутиной практике доктор никогда не пальпирует, не смотрит внутренние органы» - хирург-остеопат (канд. мед. наук, бюджетн клин, стаж 16 лет.)

Врачи акцентируют внимание на том, что задача аппаратуры очень ограничена , это всегда параметры заданные диагностом. А диагност задает параметры исходя из направления клинициста после первичного осмотра пациента, поэтому можно сказать, что техника работает лишь на выходе. Когда уже есть направление врача и определены объемы исследования, тогда техника вступает в действие. Само лечение предполагает участия многих элементов и индивидуального подхода. Техника не сможет этого заменить. Индивидуальный подход вырежется в конкретном клиническом случае. На сколько нужно вникать в историю пациента или это рядовая операция, которую просто нужно делать.

«Что касается любой детской сферы, там еще остается. Что касается взрослой сферы, то например, человек пришел с камнями, вряд ли кто то из хирургов будет задавать вопрос, кто из ваших бабушек болели желчекаменной болезнью». - - детский онколог (зав. отделе., док. наук, бюджет, клиника)

Как уже было описано в теории «достоверность диагностической процедуры определяется достоверностью используемой модели медицинских измерений» , а выбор этой модели остается за исследователем, как принимать решение.

«Больного лечит по диагнозу только врач. Задача аппаратуры - описать параметры. И это правильно».-хирург-коло-проктолог (зав. отдел, док. мед. наук, бюджетн. клин.)

« К каждому пациенту нужен индивидуальный подход, а у техники он запрограммированный. Нельзя запрограммировано лечить людей». - эндоскопист (канд. мед. наук, 38 лет, бюджетн., частн. кл.)

Еще одно отношение к техническим показателям проявляется в их доказательной способности, поэтому к технике относятся как к доказательной базе, что соответствует теории доказательной медицины, представленной В.И. Петровым, где доказательная база определяет действие врача. Однако у Петрова высоко-качественные научные исследования, что предполагают технологии - это только часть триады доказательной медицины. Особенно показатели техники как доказательной базы важны для хирурга. Только удостоверившись, что показывает аппарат, врач рискнут полезть внутрь человека оперировать.

«Но если пациент мне рассказывает, что у него там что-то болит, а я отправляю на КТ, МРТ, там ничего хирургического нет, я же туда не полезу <…>Пока я не увижу хирургического субстрата, я не полезу». - хирург-коло-проктолог (зав. отдел, док. мед. наук, бюджетн. клин.)

Таким образом ориентация на технику есть, даже есть степень зависимости от нее, но это не исключает роли врача, который выдает направление и который задает параметры для аппарата. И закупая рентгеновское оборудование, его использование будет бесполезно, если нет сертификации врача на право работать на этом оборудовании.

Техническое оснащение как действительные возможности диагностики

Возможности и помощь техники действительно играет для врачей любого профиля. Но врачи в клиниках и больницах пользуются тем, что они имеют. И интересно было узнать, на сколько действительно применяются новые технологии на практике и какие возможности оснащения реализуются в клиниках.

Неоднократно специалисты подтверждали, что российская медицина вторична и ориентируется на импортные технологии крупных компаний.

«то, что в мире появляется на уровне промышленного выпуска - у нас закупаются достаточно. Сложнее и хуже с разработками этих технологий у нас». - хирург-коло-проктолог (зав. отдел, док. мед. наук, бюджетн. клин.)

« Ведущие корпорации не наши, к сожалению, зарубежные - это европейские, американские, японские там корейские отчасти, китайцы сейчас подтягиваются. Вот, они производят…» - хирург-эндоскопист (канд. мед. наук, бюджетн. клин.)

Вместе с этим возникает пропасть между теоретически доступными, уже разработанными технологиями для медицины и тем, как техническая мысль воплощается в реальной врачебной практике. Техническое оснащение на сегодняшний день по итогу собранных данных оставляет много открытых вопросов для решения. Разница в объемах технического оснащения, его качестве и эффективности варьируется в зависимости от нескольких факторов. В первую очередь влияет расположение клиники или больницы : в крупных региональных центрах техническое оснащение есть и оно на том уровне, когда пациенту действительно можно поставить диагноз, не отправляя его в более отдаленные федеральные центры.

« К сожалению <… >наша отечественная медицина - она все-таки процветает в таких крупных центрах<…> где и губернатор нормальные и подтянули бизнес какой-то» - нейрохрург (доктор наук, бюджетн. клиника, опыт 26 лет)

«Цена ошибки: ребенок с опухолью печени сдает анализы по месту жительства. По всем признакам похоже что это злокачественная опухоль, но там должно быть повышение одного фермента. Сдают несколько раз и получается, что в регионе цифра была 50 и по возрасту это укладывается в норму, но в нашем институте у нас это 530 000. Есть разница?» - детский онколог (зав. отделе., док. наук, бюджет, клиника)

Если спуститься на уровень районной больницы - там минимальные технические возможности. Технический прогресс туда не доходит, аппараты не закупаются. А если и закупаются, то минимальными затратами со стороны государства, что в долгосрочной перспективе себя не оправдывает.

« Как это все происходило …» все сейчас субъекты здравоохранения будут обеспечены необходимой техникой» - нам прислали такое письмо…. Ну конце письма: «что вам надо?» спросили. Ну мы раскатили губу, расписали что там надо… нам надо было 2 единицы маммографа там и ультразвуковой системы для осмотра беременных. Все остальное у нас было. Дальше пошли серии писем, которые регламентировали … Какие мы собирались улучшить показатели, что … в конечном итоге нам прислали 5 ЭКГ аппаратов и оборудование для осмотра матки, мочевого пузыря детям…через несколько месяцев там быстро кончились расходники…Когда мы предприняли попытки закупить такие ленты, нам сказали что эти аппараты вообще давно сняты с производства, это был лимитированный выпуск, специальный там для стран третьего мира, их давно не выпускают больше » - акушер-гинеколог (стаж 25 лет, частн, бюджетн. клин.)

Есть также вопрос не в оснащении а в реальном функционировании закупленных когда-то аппаратов. Феномен аппарата «в чехле» был озвучен неоднократно. Проблема отсутствия сервисного обслуживания и амортизация аппаратов является еще одним доказательство пропасти между технической мыслью и ее воплощением на практике.

««<…>оснастили и я даже знаю там в регионах поставили новейшее оборудование, лапароскоп, который в чехле стоит до сих пор и бездействует». - хирург-коло-проктолог (зав. отдел, док. мед. наук, бюджетн. клин.)

« Сейчас основная проблема этой аппаратуры, которую поставили- это сервисное обслуживание. <…> по Москве я знаю, что очень много хорошей аппаратуры, которая просто стоит, не работает, потому что ее не на что ремонтировать». - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

« То, что доступно у нас… в эндоскопическом отделении сейчас из там 50 эндоскопов работают 5. Это миллионы рублей, которые просто стоят, пылятся» - хирург-эндоскопист (канд. мед. наук, бюджетн. клин.)

Разница в оснащении также происходит в пользу частной клиники, что объясняется иной организацией бюджета, нежели в бюджетной учреждении, где финансирование происходит от администрации и в ограниченном фиксированном объеме.

«И к сожалению вот в зависимости от того как бы мы хотели и не хотели бюджет все равно ограничен. И это тормозит закупку и апгрейт той техники, которая существует. Техника есть на рынке…» - лучевой диагност (зав. отдел., док. мед. наук, частн., бюджетн, клин., 45 лет)

В частном учреждении, как правило, это происходит из «кармана инвестора», который делает закупку аппаратов, которые он считает нужным, сам регулирует где больше вложений сделать, а где меньше, с целью своего дохода и перспективы окупиться за счет потока пациентов.

« Ну в частной клинике, когда они меня пригласили, они мне купили все, что мне нужно для постановки диагноза. Ну это было условия такое. А в государственно нет, ничего»- акушер-гинеколог (стаж 25 лет, частн, бюджетн. клин.)

Такая пропасть в оснащении упирается в бюджет, который выделяется на закупку аппаратов по решению руководства или администрации. Частым объяснение является банальное отсутствие денег.

Так руководство определяет уровень диагностических возможностей клиники, ее эффективность, степень возможных ошибок путем ее технического оснащения. Такое управление оснащением, а значит и работой клиники, и как следствие, возможностью лечения пациентов, является примером «эпистемологической» медикализации ( по М. Фуко), когда с оснащением технологиями для наблюдения и исследования организма государство задает возможность оценивать определённую норму здоровья и устанавливать, что является патологией для индивида.

Таким образом во врачебной практике технический детерминизм есть, но нет поклонения технике как такового со стороны врачей. Есть признание достижений техники, их помощь, зависимость от них, но доктор всегда имеет самоценность как профессионал, который стоит за техникой, который принимает решения. «Ни один гаджет не заменит опытного врача».

5.1 Какова же роль пациента?

Какой модели взаимодействия с пациентом придерживаются диагносты и действительно ли это отличается от позиции клинициста? Ответ оказался однозначным для диагноста. Все большее присутствие техники во взаимодействии «пациент - диагност» диктует новые модели взаимодействия: пациент предстает объектом исследования для врача. То есть на практике присутствуют характеристики «инженерной ( технической» модели взаимодействия (по М.Фуко), однако только частично, как мы увидим дальше.

Возвращаясь к влиянию техники, можно сделать вывод, что визуализация, изучение пациента изнутри, ограждают диагноста от надобности личного общения с больным. Такая форма субъектно-объектных отношений ( по Р. Витчу) отдает большое значение практике механизации, на биофизической составляющей человека, где патология - это дефект в функционировании организма. Личное участие в процессе лечения пациента диагностом минимальное - его задача изучить конкретную патологию, конкретный фрагмент его организма.

В частных клиниках играет роль большое разделение труда предполагает, что каждый ответственен исключительно за свою специальность, без вмешательства или совета с другими.

«В большинстве своем это объект изучения. Потому что мне понятно что мне нужно ему посмотреть. Объектом взаимодействия он становится тогда, когда мне нужно с ним обсудить вопросы ,как расширить исследование». - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

«Такое встречается в частных клиниках. Я там работала около года. <…>люди приходили, мне достаточно было сделать, ими уже занимается доктор, который направляет.» - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

Может общение диагноста с пациентом было бы полезно, но врач и частного и бюджетного учреждения ограничен регламентом по времени, которое больной должен проводить в отделении диагностики. Ни больше, ни меньше. Решением может быть беседа с больным по телефону в нерабочее время.

С другой стороны , пациент выступает в роли полноправного партнера врача в более сложных и спорных вопросах, что проявляется в их осведомленности (чаще всего из интернета) о необходимом количестве процедур диагностики. Тогда врачу приходится объяснять смысл назначение той или иной процедуры, обсуждать, оставляя решение всегда за пациентом. Такая «коллегиальная» (по М. Фуко) модель отношений «врач-больной» предполагает реализацию партнерских отношениях доктора и больного, где ответственность лежит на обоих субъектах, то есть решения принимает не только врач, а сам пациент.

Более того в условиях маркетизации здравоохранения пациент выступает еще и заказчиком (как стремление купить возможность вылечиться и быть конкурентоспособным на трудовом рынке), поэтому он решает соглашаться или не соглашаться на предложение врача. А врач является лишь помощником пациента на его пути реабилитации здоровья , а не тем, что единолично побеждает болезнь.

«И они на сегодня принимают это решение не только в разговоре с врачом, но и это интернет. <…>вот диагноз мы поставили, дальше пациент ищет этот диагноз, лечение, какие методы, как лечат,. И он, исходя из этих методов принимает решение». - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

« На сегодняшний день многие пациенты приходят очень грамотными. И они начинают возмущаться тем количеством обследований, которые им назначают». - узист кровен. сосуд. (кан. мед. наук, 47 лет, бюджет. клиника)

Пациент как «заказчик» понимается в теории коммодификации жизненно важных благ, в данном случае здоровья как желаемого товара для возобновления своей трудоспособности. Тут возникает поднятая Лок, Конрадом, Шнайдером проблема неравного доступа к благополучному здоровью как к благу, так как маркетизация предполагает наличие рынка, а рынок подразумевает неравный доступ. В данному случае достижение выздоровление от болезни варьируется от доход пациента, что ставит серьезным вопрос о социокультурных нормах в отношении человеческой здоровья и ценности жизни человека.

В отличие от диагностов, которые действуют в большинстве своем по алгоритму, для клинициста в приоритете индивидуальных подход к каждому больному. Здесь отмечается, что сам «диагностический поиск индивидуален для каждого»(невролог). Учитывается то, что «больные все разные», поэтому единого подхода нет. Здесь имеет место человеческий подход, на который обратили внимание информанты. Также учитывается момент личного доверия врачу, чтобы быть с ним откровенным.

«Надо стать на позицию больного и представить, что это твой родственник, т.к. ты захочешь сэкономить для него деньги.» - сердечно-сосудистый хирург (зав. отдел., профессор, док. мед. наук.,бюд. клин.)

« Но чисто по человеческим факторам, я не могу отдать пациенту протокол на руки и сказать: А остальное вам расскажет доктор, который вас направил.» - экндоскопист (канд. мед. наук, 38 лет, бюджетн., частн. кл.)

Диагност превращается в клинициста в ситуации, когда нужно что-то уточнить в пациента, объяснить ему риски, необходимость процедуры, тонкости и нюансы исследования, что человек был готов к этому.

В клинической практики «Вследствие информационной асимметрии потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к которому он обратился» (С. В. Шишкин), то есть больной пациент может быть в зависимости от конкретного специалиста, которого он считает авторитетным. Тогда они принимают роль «послушных котов», выполняя все требования и рекомендации.

« <…>они понимают, что они нашли врача и они становятся «котами». И ты понимаешь, что это уже прирученный кот. Здесь не материнское, а они подо мной. Я это чувствую. Положение врача над больным». - кардиолог (кан. Мед. наук, частн., бюджетн. клин, стаж 32)

Таким образом роль пациента многогранна и разнится от врача к врачу в зависимости от присутствия коммерческой стороны , степени осведомленности пациента и личного подхода врача к пациенту.



5.2 Примат клиники- первая скрипка

Кем же выступает врач-клиницист для пациента в отличие от диагноста?

Роль врача важна как отдельная профессиональная единица - его клинический опыт, его навыки, его профессиональная интуиция и расположение к себе больного. «Каждый врач немножечко психолог , и в первые наверное полторы минуты я понимаю, с кем я имею дело.» - так отвечала врач-гинеколог. Отсюда, с момента обращения пациента с жалобой врач-клиницист выступает в роли «первой скрипки», это признают и диагносты, и клиницисты.

«Врач-терапевт или первичный осмотр должен выяснить у пациента, что действительно его беспокоит и сделать то назначение, которое ему действительно нужно, то с он с тебя с врача-диагноста снимает вот эту часть работы. Это хорошо» - лучевой диагност (зав. отдел., док. мед.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

«<…>приходят молодые девушки и говорят, что они начитались всего и хотят обследоваться. <…>Если мне что то кажется подозрительным, я назначаю первое стандартное обследование, потом начинаю идти дальше. Это вариант когда врач ведет первую скрипку.» - кардиолог (кан. Мед. наук, частн., бюджетн. клин, стаж 32 года)

Личный фактор неискореним сегодня, сленг и манера общения доктора с тяжелыми больными как залог привлекательности и доверия для пациентов. Коллегиальная партнерская модель с тяжелыми больными психологически помогает не уходить в состояние болезни, оставаться полноправными партнерами, полноценными людьми.

«У меня есть манера - раньше я прикалывалась, когда моложе была. Утром захожу: «Дамы, добрый день! Как дела?» Они все так подтягиваются, т.к. они дамы, там все проветрено, они в халатиках. Они тоже подыгрывают эту ситуацию». «Мелкие приколы, но действуют позитивно» - кардиолог (кан. Мед. наук, частн., бюджетн. клин, стаж 32 года)

Таким образом статус врача-диагноста является более дистанцированным от пациента и его болезни, чем у клинициста. И как уже было сказано выше, именно врач-клиницист задает направление для поиска диагноста, дальше в рамках своей специальности диагност решает, как лучше провести исследование, чтобы точно выявить «тонкости и нюансы».

Интерпретация диагностических данных

Как известно в качестве результата проведенного диагностического исследования диагностами предоставляются визуальные слайды, картинки, видео, а также заключения. Было интересно выяснить значимость и необходимость диагностического описания для работы клиницистов. Интерпретация того, что отображено на картинке имеет очень высокий фактор субъективизма. От того, какой специалист интерпретирует данные во многом зависит качество всего исследования. И если встает вопрос об ошибке, кто виноват - диагност или техника, с которой он работает? То ответ был очевиден для всех респондентов :

«Аппараты не ошибаются»

«Сейчас хороший уровень аппаратов. Должна быть нормальная интерпретация исследователя».- кардиолог (кан. Мед. наук, частн., бюджетн. клин, стаж 32 года)

Яркий пример привела акушер-гинеколог, где наглядно показана некомпетентность конкретного специалиста в интепретации данных диагностики :

« у меня была девочка в 32 недели, красивая всякая вообще модель. Второй ребенок у нее, у нее просмотрели на первых двух УЗИ ребенка-карлика …Это просто вот опять же это человеческий фактор. Ну это когда они смотрят по 30 человек в день , глаз замаливается, на исследование не хочется тратить время. Смотрят - здоровая беременная, посмотрели бошку померили, сказали все нормально». -акушер-гинеколог (стаж 25 лет, частн. клин)

Даже если респонденты не указывали ошибки оператора аппарата, то были указаны объективные причины неточностей, такие как «клетки не были активны», чтобы их выявить, ошибка механического характера, когда то, что должно смотреться в статике выдало в движении.

Единственная область диагностики, где действительно может ошибиться в расчётах аппарат - лабораторная диагностика. Респонденты ссылались на реферсные значения, «т.е. значения данного параметра для данной лаборатории» как гарантия того, что лаборатории можно доверять.

Стандарта заключений сегодня нет, поэтому уровень грамотности заключения , степень его подробности описания диагноста во многом выступают оценкой качества проведенного обследования. Иными словами гарантия качества - это высокая квалификация и статус определённого врача, который неоднократно делал грамотные заключения.

« Если своих то я могу даже не перепроверять, а те я прост загружаю и сам перепроверяю все - вопрос решенный… Если ты берешь и видишь фамилию знакомую, конечно это работает, когда видишь незнакомую, хотя это может быть доктор очень высокого класс никто не сомневается.» - сердечно-сосудистый хирург (зав. отдел., профессор, док. мед. наук.,бюд. клин.)

«косвенным признаком того, что процедура была проведена правильно и адекватная вот любого исследования - это подробное описание» - гинеколог -онколог (зав. отдел., кан. Мед., наук, частн.)

Однако помимо оценки качества имеет ли клиническое значение диагностическое описание для лечащих врачей?

Здесь происходит полное разногласие мнение клиницистов и диагностов. Респонденты указывали на то, что они ориентируются исключительно на носителя данных и на свою интерпретацию картинки или диска, особенно хирурги (что признают сами диагносты).

« Мне ненужно их заключение, мне нужно саму пленку. Я сама все читаю. <…> Все что они распишут, меня не интересует.» - кардиолог (кан. Мед. наук, частн., бюджетн. клин, стаж 32 года)

« у нас старые учителя наши всегда учили: не читай бумажку заключения, бери снимок и смотри сам». - нейрохирург (зав. одтелением, док. мед. наук, бюд. клиника, стаж 26л.)

Диагност напротив убежден, что это больше амбиции и самоуверенность говорят в клиницисте, когда они отказываются читать заключение. Одновременно с этим заключения соотносятся с клинической картиной как часть диагностического поиска клинициста, исключительно как помощь ему создать целостную картину пациента.

« Они делают вид, что что-то понимают на дисках , на самом деле они ничего в этом не понимают, они не видят нюансов . Есть точечка и есть точечка, а какая - они не углубляются.» - лучевой диагност(кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

Таким образом роль диагноста в исследовании первоначальна относительна роли техники и ее мощности. «Искусство постановки диагноза - это процедура обработки некоторой неопределенности» (П. Конрад), где обработка - это прерогатива диагноста с учетом его опыта, грамотности и навыков. Да, от разрешающей способности техники действительно зависит качество обследования, но глаза грамотного специалиста являются большей гарантией. Заключение диагноста, его необходимость имеет двоякое значение для клиницистов: либо как помощь при выставлении диагноза, либо их это просто не интересует, с чем не согласен диагност.

5.4 Отношение к рискам диагностики

Риск всегда оправдан - этим руководствуются врачи. «Риск заболевания превышает риск от диагностических процедур» (рентгенолог). Лишней проверки не бывает, а лишняя диагностика может принести вред если лучевое обследование делается слишком много раз, чего не встречается практике не встречается. Этот принцип во многом можно объяснить широким распространения заболевания онкологии, которую часто обнаруживают уже не на ранней стадии, что ведет к трагическим и тяжелым последствиям.

« Правильная постановка диагноза - она оправдывает все». - лучевой диагност(кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

«Ты не можешь с уверенностью поставить опухоль. Это ставит только гистолог. Когда ты уверен, что это необходимо взять биопсию, то мы ее берем.» - гинеколог -онколог (зав. отдел., кан. Мед., наук, частн.)

Скрининг считается безопасной процедурой с минимальным воздействием на организма и врачи настаивают на диспансеризации и рады тому, что эта когда-то советская норма возвращается сегодня.

« Надо делать , надо проводить диагностику, не даром на всех крупных предприятиях уже сейчас восстанавливается диспансеризация» - нейрохирург (зав. одтелением, док. мед. наук, бюд. клиника, стаж 26л.)

Намного больший риск представляет отказ от процедуры диагностики по разным причинам, когда пациент использует свое право решать, делать или не делать процедуру. Врачи не могут этого понять, потому что здоровье стоит любых действующих методов.

«У пациента есть свое право, он может написать письменный отказ и никто его не заставит. Вот здесь тогда я его хочу спросит: Ваш риск оправдан?»

«Есть конечно религиозные моменты: отказ от переливания крови. Здесь риск совершенно не оправдан». - эндоскопист (канд. мед. наук, 38 лет, бюджетн., частн. кл.)

Зная, что процедуры несут воздействие на организм, особенно обследование с контрастным препаратом, от врачей-диагностов требуется заполнение большой отчетности как стремление менеджеров обезопасить клинику от ответственности. «От пациентов требуется документация, которая дает разрешение» на проведение процедуры, которая несет с собой определённые риски.

« сейчас у нас растет объём документов, который касается именно средней лучевой нагрузки. Мы сейчас делаем все возможное, чтобы любое исследование было выполнено с минимальной лучевой нагрузкой для пациентов». - лучевой диагност (зав. отдел., док.наук.,45 лет, частн.. клиника).

Врачи выделяют несколько причин возникновения ситуация с действительным риском для пациентов:

лишнее использования приборов как способ выполнить план

невыполнение законов РФ о нормах как проблема рисков

неграмотность хирургов при назначении большей диагностики - неопытность врачей как фактор лишний раз перепроверить себя с риском для пациента

5.5 Значение маркетизации медицины для пациента

Маркетизация открывает о одной стороны ряд возможностей для пациента. Путем доплаты пациент может решить несколько трудных моментов:

обход очереди ОМС: « А по месту жительства запись только через месяц. Им легче сделать за деньги, чтоб быстрее собрать все анализы и госпитализировали. Это просто путь обхода».

обеспечение доступа в любой нужной процедуре : « Любой доктор может назначить, в рамках приема на платной основе, мы можем порекомендовать любое диагностическое исследование, если у него есть такая возможность- невролог (кан. Наук., бюджет. Клин)

Доступ для пациента быть под опекой врачей в частной клинике

Как заказчик пациент может выбирать альтернативные услуги и покупать себе доступ к ним по рекомендации врача.

Однако с другой стороны коммерциализация имеет совсем другой смысл для пациентов, вселяет в него недоверие к врачам и назначаемым диагностическим процедурам. Так как нет выработанного алгоритма оплаты труда от коммерческих пациентов, коммерциализация открывает путь для раскручивания ничего не ведающего пациента на деньги. Врачи-«алхимики», которые из любой незначительной болячки пациента сделает свое благосостояние. Иллич поднимает вопрос о медикализации бюджета, где наибольшим расходом являются процедуры и медикаменты, назначенные врачами. Власть медицины проявляется через патерналистское отношение врача к пациенту, проявляя экспертное давление.

«Некоторые врачи пугают больных, некоторые дают понять, что когда больной выпишется, он должен все равно приходить к врачу, проверяться, привязывают к себе. Деньги конечно имеют значение». - кардиолог (кан. Мед. наук, частн. бюджетн. клин, стаж 32)

Такая проблема индуцированного спроса ставить пациента в роль «хронического больного» (Л.В. Лихциер), тем самым создавая роль «хронического врача» Лехциер В.Л. «Больное место»: эпистемологические импликации современных медицинских практик. URL: http://www.phil63.ru/bolnoe-mesto (дата обращения: 1.04.2019), получающего постоянный регулярный доход от конкретного пациента. Такое отношение объясняет стремление пациента выступать именно в роли осведомленного равноправного партнера врача в лечении, приходить к нему что-то знающим про свой недуг.

. Серый кардинал клиники

Что касается диагностики, то здесь имеет значение избыточно назначенная процедура или «гипер-диагностика». Клиентоориентированность часто идет от администрации частной клиники к врачам, что часто выражается недовольством последних. Направленность частной клиники на зарабатывание денег редуцирует клиническое мышление врачей. «Больше бизнес направление» (ретгенолог). Частная клиника решает с точки зрения менеджмента, какой пациент целесообразный, а какой нет. То есть от диагноста ничего не зависит на самом деле, так как направляет на исследование «первая скрипка» - клиницист. Большинство запросов от администрации о назначении дополнительных исследований идет именно к ним.

«Я два раза работала в частной клинике, я не смогла работать, я не могу назначать такое количество анализов, как требует администратор». - эндоскопист (канд. мед. наук, 38 лет, бюджетн., частн. кл.)

«могу сказать точно, что руководитель клиники он даже со мной 2 раза беседовал, почему у меня столько мало анализов. Ну я ему объяснила, что я назначаю только то, что считаю нужным.» - онколог-гинеколог (зав. отдел., кан. Мед., наук, частн.)

Проблема избыточной диагностики- это проблема «преступления без наказания». В силу экспертной монополии врача, он всегда может придумать объяснения для пациента, зачем ему проходить дополнительное обследование. «Если целью является получение денег, то врачи объяснят пациенту каждый симптом как отдельную болезнь, которая требует обязательного лечения» . Мендеева Л.М. Homo Medicus как возможныи? результат медикализации // Историческая и социально-образовательная мысль. - 2012. - No 1 (11) - С.210-214.

« Особенно если это медико-диагностический центр, у которого есть несколько специалистов и несколько единиц диагностической техники, с тем, чтобы нагрузить эту диагностическую технику, нужно назначить количество исследований. Чисто коммерческий интерес в такой случае». - акушер-гинеколог (стаж 25 лет, частн. клин)

Диагностика как серый кардинал клиники образует его бюджет, чтобы и окупить дорогостоящую тяжелую технику. Использование диагностики с целью прибыли имеет большее распространение в частном секторе медицины, так как «В федеральной клинике это точно не пытаются сделать, потому что нас периодически наказывают за то, что мы назначаем исследования не в рамках данного диагноза.» (десткий онколог).

«аппаратура как раз должна себя окупать, вот та, которая диагностическая. но аппарат вот его поставили за 17 миллионов, на нем реально эти 17 миллионов окупить и дальше зарабатывать деньги» - хирург-эндоскопист (канд. мед. наук, бюджетн. клин.)

Таким образом роль диагностики как серого кардинала для бюджета клиники действительно есть, это неофициальная практика клиницистов , чаще вынужденная под давлением администрации или исходя из личного интереса благосостояния.

5.6 Значение маркетизации для врачей

Как уже было сказано выше коммерциализация может выступать как возможность для врача повысить свой доход. Но такой метод встречает осуждение среди информантов. Докторов не устраивает то, что они должны иметь дело с деньгами, с их учетом вместо того, чтобы заниматься «врачеванием». Врач - это рабочая сила клиники, вся отчетность и финансирование должны быть в введении менеджеров.

« коммерциализация не должна мешать и из-за коммерциализации врач не должен забывать, что он врачом остается, а не коммерсантом - это самое главное.» - нейрохирург (зав. одтелением, док. мед. наук, бюд. клиника)

«администрация должна считать деньги, но врач не должен эти деньги считать, он должен заниматься своей работой, а работа врача - это врачевание». - сердечно-сосудистый хирург (зав. отдел., профессор, док. мед. наук.,бюд. клин.)

Роль пациента -«заказчика» подразумевает медицинскую процедуру как услугу, которую он покупает, а врачей - сферой услуг, что в корне расходится с мнением докторов. «Врач не должен навязываться и предлагать свои услуги. Врач - это не сфера услуг». Медицинское учреждение сегодня выступает бизнес-проектом, где у менеджеров задача заработать, превращает пациента в клиента, заказчика, а врача делает сервисом, это неправильно.

Многие утверждают, что наибольший коммерческий интерес проявляется у частной клиники, что вполне естественно, однако интересно то, что заинтересованность в пациентах как в отдельном платежеспособном лице имеет развитие сейчас в государственных учреждениях.

«…частные клиники они уходят в работу со страховыми компаниями, при чем уходят в ОМС. А бюджетные клиники начинают расширяться тем, что они просто начинают зарабатывать деньги - то, что раньше называлось хозяйственный расчет, то есть принимают пациентов и получают деньги». - лучевой диагност (зав. отдел., док.наук.,45 лет, частн.. клиника).

То есть государственные клиники сейчас больше ориентируются на вытягивание из отдельного физ. лица денег, а частные клиники предпочитают работать через ОМС, так как сделав несколько дорогостоящих процедур, клиника 100% получает деньги и окупается. Выгода для частной клиники становится еще больше от того, что «государство разрешает тем, кто работает по ОМС, работать с квотированием, то есть по ВМП».

«… сейчас все уходит в моей специальности уходит на 100%-ую коммерцию. Если раньше у нас были пациенты, <…> они могли пройти обследование у нас бесплатно в рамках ОМС, то сейчас этого нет. И лозунг нашей клиники, где я работаю, что ни один пациент не может зайти в клинику, не оплатив хоть какую-то услугу» - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

«Государственные клиники тоже переходят на платную медицину, им закупают аппарат, его тоже надо окупать и поэтому платные услуги есть». - рентгенолог (частн., бюджет. клин., молодой врач)

Таким образом, сегодня стирается грань между частной и государственной клиникой. Единственный фактор, который останавливает государственные учреждения от перехода на полный платный режим - это законодательство. Здесь имеет свое подтверждение теория Лихциера о том, что медикализация неотделима от финансовой структуры. <…> «Комбинация медикализации и финансовой структуры общества формирует особый стиль поведения медицинского работника по отношению к пациенту» и это дейсвительно так. Врачи по-другому настроны на пациента, когда дело касается выягивания денег. тогда используется давление врача и его экспертное положение.

5.7 Какова роль диагностики в медицинском сообществе?

Диагностика как неотъемлемый источник данных в комплексе клинической картины по мнению как молодого врача, так и опытного:

«Мне больной звонит и говорит, можно я к вам на консультацию? Можно. Что у вас? Пока ничего. Тогда пожалуйста. Делайте ЭКГ, холтер и ЭХО». - кардиолог (кан. Мед. наук, частн. бюджетн. клин, стаж 32)

«Я считаю современному клиницисту без дополнительных диагностических методик вообще сейчас делать нечего. Земский врач уже давно не в моде» - акушер-гинеколог (стаж 25 лет, частн. клин)

Диагностика как доказательная база для клинициста:

«Это доказательство того, что правильно идет лечение или что неправильно идет лечение. Это доказательство количественное и качественное, что пора оперировать.» - узист кровеносных сосудов (кан. Мед. наук, 47 лет, бюд. клиника)

Диагностика как разведывательный метод : выявить какой «сорт гвоздики»

Диагностика как подтверждение или опровержение клинической картины/ диагноза:

« Он пришел, у меня есть гипотеза - я либо ее подтверждаю там, доделывая исследования, общаясь с ним, задавая вопросы. Если его принесенные данные совпадает с той клиникой, которую он рассказывает, то наверное это все совпадает и все сходится». - сердечно-сосудистый хирург (зав. отдел., профессор, док. мед. наук.,бюд. клин.)

«Они мене высказывают сове мнение ,что они там полагают и где надо конкретно посмотреть. А дальше я либо подтверждаю, либо опровергаю». -рентгенолог (частн., бюджет. клин., молодой врач)

Диагностика заменяет клиническое мышление врача, делегируя диагностике изучение пациента изутри:

«Именно врачи - клиницисты, они не слушают пациента, не мнут им практически животы. Им достаточно сказать: «Болит голова» - МРТ» - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

Назначение диагностики как необходимость следовать нормам, алгоритмам и регламенту, прописанным стандартам ОМС:

«сразу же будут санкции со стороны как менеджмента клиники, страховых компаний, которые проверили выполненные объём работы и увидят что где-то что-то недовыполненно» - лучевой диагност (зав. отдел., док. мед. наук, частн., бюджетн, клин., 45 лет)

Направление на диагностику как снятие клиницистом себя ответственности и сокращение времени осмотра пациента:

« …у врача 12 минут на пациента. И только потому, что у них нет выбора. У них есть протокол, МРТ, КТ, другие исследования. Они напишут все что можно.» - узист кровеносных сосудов (кан. Мед. наук, 47 лет, бюд. клиника)

УЗИ -диагностика как шоу: когда будущие родители приходят не необязательную диагностику, чтобы узнать пол плода, превращая это в таинство.

Профилактическая диагностика как способ вовремя выявить болезнь:

«Человек помещается в МРТ и от макушки до пяток проводится исследование … в легком нашли маленькую с горошинку какой-то объем и эту зону уже исследуем прицельно, обнаруживаем опухоль на ранних стадиях». - нейрохирург (зав. одтелением, док. мед. наук, бюд. клиника)

В данном случае стоит обратить внимание на эффект диспансеризации, на что обращали внимание многие врачи с радость. Воспевая эту практику советских лет, которая возвращается сейчас. Диапснсеризация выступает как пример «политической» модели мадикализации (по М. Фуко), то есть управление через установление норм для людей относиться бережно к своему организму, проверяться.

Наблюдение в динамике как решение проблемы неопределенности часто используется врачами в на практике:

« Если мы видим ее утолщение, мы говорим пациенту прийти через год, он сдает анализы биохимические, смотрит холестерин, соотношение липидов и т.д., … Т.е. это анатомическая вещь, которая наблюдается».ь - узист кровеносных сосудов (кан. Мед. наук, 47 лет, бюд. клиника)

Диагностика - прикладная отрасль к клинической практике / исследование делается для клиницистов:

«Да, да. Мы прикладная наука. <…> мы делаем наше исследование не для себя и даже не для пациентов, мы его делаем для клиницистов.» - лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

«Не основной, но 50 % информации мы даем. Это совокупность методов диагностики: лабораторной, визуальной, аппаратной» - рентгенолог (частн., бюджет. клин., молодой врач)

Диагностика как как составляющее звено в процессе врачевания:

« диагностические вот эти все манипуляции это тот же осмотр только инструментальный уже»- хирург-эндоскопист (канд. мед. наук, бюджетн. клин.)

«диагностика - это прежде всего клиника», клиническая практикак как практика диагноста:

«врачи УЗИ должны были проходить ординатуру клиническую, т.е. научиться клинически мыслить. Я считаю, что диагностика - это прежде всего клиника, это клинический профиль». - узист кровеносных сосудов (кан. Мед. наук, 47 лет, бюд. клиника)

Диагностика как помощь в определении тактики лечения без операции

Дополнительная диагностика как уточняющий метод при сомнениях клинициста

Диагностические высокотехнологичные методы как способ ускорение процесса лечения

Ранняя диагностика - визуализация на клеточном уровне, метод на основе генетической базы данных:

«Это визуализация на клеточном и субклеточном уровне, когда вы по определенному сопоставлению генов, и их взаимоотношений, и их дефектах можете заранее выяснить наличие того или иного заболевания у человека» - лучевой диагност (зав. отдел., док. мед. наук, частн., бюджетн, клин., 45 лет)

Заключение

В рамках данной работы было исследовано, какую роль диагносты и диагностика занимают сегодня в клинической практике, и на фоне этого было рассмотрено положение пациента и врача относительно развития технического детерминизма и в условиях коммерциализации медицины. На примере докторов частного и государственного сектора медицины было продемонстрировано разное отношение к технологиям, к значению маркетизации , к пациентам, к роли диагностики и к статусу самих врачей.

Учитывая тот факт, что диагностика - это сфера, сопряженная с техникой, технологии влияют на взаимодействие врачей с пациентами. Была рассмотрена разносторонняя оценка влияния медицинских аппаратов и их работы на практику врачей и на отношение к больным. Отношение врачей к поклонению технократии выявилось двояким. С одной стороны признается ориентация а технику, ее широкое использование и назначение, с другой - незаменимость роли врача.

Техника и коммерциализация диктуют и отношение с пациентами, роль которых варьируется от объектов исследования до полноправных субъектов и даже заказчиков. Но роль врача остается первостепенной сегодня, несмотря на развитие робототехники и тенденции использования технологий, доктор - это тот, кто аппаратами управляет и контролирует.

Стоит обратить внимание, что сегодня стираются границы между частным медицинским учреждением и бюджетным. Платная система внедряется повсеместно, особенно в области диагностики. Коммерциализация становится нормой для врачей и для пациентов. Имея как положительные стороны, так и отрицательные стороны, маркетизация влечет за собой использование коммерции как фактор медикализации через давление врача на пациента, подкрепляемая запросом со стороны администрации. Отличие в том, что коммерциализация проявляется по-разному у государственных и у частных учреждений. Частные клиники сегодня ориентированы как на прибыль от пациента, так и на получение прибыли от страховых компаний через ОМС, а бюджетное учреждение стремиться максимизировать доход через платных больных, располагая ограниченным бюджетом со стороны государства.

Рассмотрение восприятия и отношения к роли диагностики выявило широкий спектр ее использования во врачебной практике и разный вектор ее значимости как со стороны самих диагностов, так и со стороны клиницистов. Причины назначения диагностических процедур также варьируются в зависимости от практики врача, запросов клиники и целей клинициста. Маркетизация медицины дает диагностике новые роли и рычаги в использовании пациентов. Но что остается однозначным - это то, что технический прогресс в диагностике открывает новые горизонты для врачей. Сама диагностика прикладная к клинической практике, выступает ее вспомогательной частью в установлении диагноза. Но она самостоятельна и ценна в практике научной как разведывательный метод с помощью технологий и клинического опыта грамотного исследователя:

«Своей диагностикой мы можем много сделать в науке: закономерности болезней, подтверждения развития и механизма, как развивается определенное заболевание органов и систем, которые мы диагностируем».

...