Диагностика и диагносты в условиях маркетизации российского здравоохранения

Библиографический список

Антонова Н.Л. Модели взаимодеи?ствия врачеи? и пациентов // Социологические науки.- 2016.- Т. 5. - No. 2(15).

Афанасьева А.Э. Новая история медицины в начале 19 велка: основные тенденции развития // Фундаментальная наука фузам.

Бартко А.Н. Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинскои? этики. М.: Изд-во ММСИ, 1999.

Бердышева Е. Восприятие цен пациентами как ключ к маркетизации медицины (случай стоматологического рынка г. Москвы) / Вестник общественного мнения. Данные. Анализ. Дискуссии. - 2014.

Блинов Н.Н. Биомедицинские изображения в современной медицине // Медицинская техника -. 2010. № 5 (263).

В. И. Петров Базисные принципы и методология доказательнои? медицины // Вестник ВогГМУ. - 2011. - № 2 (38).

Витч Р. Модели моральнои? медицины в эпоху революционных изменении? // Вопросы философии. -1994.- No 3.

Власова О. А. Болезнь как новый антропологический горизонт: Критическая антропология Ивана Ильича // Вестн. Самар. гос. акад. - Серия «Философия. Филология». -2013. - №2 (14).

Димов А.С. Социология врача: между идеальным и реальным - опыт ХХ века. часть II. к основам теории социологии врача (обзор литературы) / Социология медицины. - 2016. - 15(2)

Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики. М. : МЕДпресс-информ, 2008.

Истомина Т.В., Ординарцева Н.П. Методы повышения достоверности результатов медицинской диагностики // Известия ЮФУ. Технические науки. - 2010.

Лесняк О. М. Психология отношении? между врачом и пациентом. Навыки общения в работе врача общеи? практики. Екатеринбург: УГМА, 2004.

Лехциер В.Л. «Больное место»: эпистемологические импликации современных медицинских практик // Вестник Самарской гуманитарной академии. 2008. № 3.

Ломоносова М. В., Богомятина Е. С. «Умереть дважды»: культурные интерпретации и социальные практики трансплантации органов. // Sociology of Power. - Vol. 29. - 2017. - №3. - Рец. на кн.: Lock M. (2002) Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death, Berkeley; Los Angeles: University of California Press .

Мендеева Л.М. Homo Medicus как возможныи? результат медикализации // Историческая и социально-образовательная мысль. - 2012. - No 1 (11).

Михайлов М.К. Роль и место лучевой диагностики в современных условиях / Практическая медицины. -2010.

Михель Д. В. Медикализация как социальный феномен // Вестник СГТУ. - 2011. - No 4 (60). - № 2.

Платонова А.В. Проблема ответственности в биоэтике // Вестник Томского гос. Университета. - 2009.

А. В. Садыкова История, показатели работы и перспективы развития отделения функциональной диагностики // Вестник клинической больницы. -2011.- № 51.

Судьин С.А. Модели терапевтических отношении? в социологических парадигмах // Вестник Нижегородского университета им. Н.И.Лобачевского: Серия Социальные науки. - 2006. - Выпуск 1(5).

Темкина А. Медикализация репродукции и родов:борьба за контроль // The journal of social policy studies. - 2014. - No 3 - с.321-336.

Темкина А. Медикализация репродукции и родов:борьба за контроль // Журнал исследований социальной политики - 2014. - No 3 - с.321-336.

Угарова А. Генетическое тестирование: контроль над жизнью?или иллюзия??Рецензия на книгу?Hesse-Biber, S. (2014). Waiting?for Cancer to Come: Women's Experiences with Genetic Testing and Medical Decision Making for Breast and Ovarian Cancer, University of Michigan Press

Фуко М. Рождение клиники / М. Фуко. М.: Смысл, 1998.

Хит к. Телесная работа: совместное производство клинического объекта // Социология власти. - 2017. -№3.

Шишкин С. В. Экономика социальнои? сферы. М.: ГУ ВШЭ, 2003.

Conrad P. Deviance and Medicalization: From Badness to Sickness / P. Conrad, J.W. Schneider. Phila- delphia: Temple University Press, 1992.

Conrad P. The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior / P. Conrad // Social Problems. 1975. V. 23 (1).

llich, I. Limits to Medicine: Medical Nemesis, The Expropriation of Health. -- London : Boyars, 1976.

Lock M.Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death. Berkeley: Univ/of California Press, 2002

Nye R.A. The Evolution of the Concept of Medicalization in the Late Twentieth Century. Journal of History of the Behavioral Sciences - 2003 - vol. 39 (2).

Sackett D. L., Richardson W. S., Rosenberg W., Haynes R. B. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. Edinburgh etc.: Churchill Livingstone, 1997.

Szasz T. The Medicalization of Everyday Life: Selected Essays / T. Szasz. Syracuse, New York: Syra- cuse University Press, 2007. P. XXVI.

Tatyana G. Svetlichnaya Theoretical and conceptual approaches and results of the empirical study of medicalization phenomenon (literature review) // Logos et Praxis. - 2017.- Т. 16. - No 3.

Walzer Michel. 1983. Spheres of justice. New York Basic Books Inc.

Zola I. Medicine as an Institute of Social Control / I. Zola // Sociological Review. New Series. 1972. V. 20 (4). P.

Приложение 1

Инструментарий исследования

ВСТУПЛЕНИЕ (5-10 МИНУТ)

Добрый день! Давайте познакомимся. Меня зовут Анастасия . Я являюсь студенткой социологического факультета Высшей школы экономики. В рамках дипломной работы мы проводим социологическое исследованиею Наша цель это выяснить как врачи принимают решения относительно пациента, хода его лечения и назначения процедур в условиях большого прогресса медицинской техники и с учетом коммерческой стороны вопроса прохождения определенных процедур.

Для диагностов: нам важно понять, как доктор принимает решение о пациентах, на что опираются при установлении диагнозов и определении хода

Для врачей других специальностей: нам важно понять, как доктор принимает решение о пациента, на что ориентируется при установлении диагнозов и какое место в вашей деятельности имеет место диагностика.

Нас не будет интересовать какие-либо финансовые показатели или точные размеры каких-либо доходов , интересует именно механизм принятия решений доктора в ходе взаимодействия с пациентом. Все данные будут анализироваться в обобщенном виде, без указания конкретных имен и без упоминания клиники или названия медицинского центра.

Я буду вам задавать вопросы, а вы отвечать на них. Правильных и неправильных ответов быть не может, нас интересует именно Ваше мнение, Ваши практики и Ваш опыт. Поэтому большая просьба высказывать именно свое мнение, даже если оно различается, по Вашим представлениям, с общепринятым.

Нашу с вами беседу я буду записывать на диктофон. С этими записями буду работать только я, они не будут воспроизводиться в какой-либо другой аудитории или в публикациях.

Вводная часть. О себе и своей специальности.

Скажите пожалуйста вы врач какой специальности?

Почему вы решили стать врачом?

Скажите, почему Вы стали именно врачом _________ (узи, лучевой диагностики, и тд) ? Почему решили выбрать именно эту специализацию?

Менялось ли что-то в условиях вашей работы у Вас в последнее время (переход на новые аппарата или работы по другому алгоритму, другие требования, устройство кабинета?) Если говорить о том, что бы Вам в условиях своей работы сейчас хотелось бы улучшить, что бы это было?

Технологии

Интересно ваше мнение, как вы считаете, как обстоит дело с медицинскими технологиями в российской медицине? Насколько достаточна оснащенность? В ходе реформы здравоохранения в начале 2000х была попытка обеспечить бюджетные ЛПУ дорогостоящими аппаратами - МРТ и т.п. как вы думаете, насколько попытка оправдала себя? Улучшилось ли качество медицинской помощи за счет этого?

Как Вы оцениваете оснащенность техникой у вас на работе? В чем технологии положительно сказываются на ней, а в чем отрицательно?

Почему такой акцент на технологиях - потому что сегодня в медицине многое зависит от технологий и их прогресса и широкого распространения. Как вы думаете, меняет ли это положение врача?

Техника - это помощник врача, или, как иногда говорят в литературе, что диагностические показатели теперь важнее, чем врач и пациент? Когда-то при индустриализации переживали, что машина вытеснит человека. Медицинская аппаратура подчинена врачу, или ОН начинает подчиняться технике, сильно от нее зависеть? Могут ли какие-то медицинские специальности сильно оттесниться или исчезнуть с усилением роли медицинской аппаратуры?

Как меняется положение разных медицинских специальностей в связи с этим? ? Может ли быть, что их роль техники в медицине будушего сильно измениться?

Пациент

Говорят также, что врачи больше смотрят на показатели техники, чем слушают, что им о своем состоянии рассказывает пациент. Вы бы согласились с этим? Какова для вас роль разных источников информации о состоянии пациента, когда вы его лечите? (субъективные ощущения пациента, показатели аппаратов, или информация из литературы о подобных слуачях) В силу возможности исследования тела человека при помощи аппаратов изнутри (не акцентируя внимание на субъективных показателях человека) есть мнение, что пациент - это просто объект изучения (исследования). Хочется узнать, какова для вас роль пациента? Какой модели взаимодействия с пациентом вы чаще всего придерживаетесь?

Как вы думаете, техника диктует новые правила взаимодействия с пациентом?

Доверие технике

Насколько можно доверять технике? Бывает ли, что вам кажется, что принесенные анализы нужно переделать? В вашей практики бывало, когда Вам было сложно опереться на результаты ____ (узи, лабораторных ананлизов, файлов КТ) ? Бывают ли разногласия в интерпретации?

Для акушеров-гинекологов: ведение беременности предполагает много узи, доплеров и тд. Это действительно необходимо? С возможностями технического мониторинга здесь понизились риски? Можете ли вы припомнить случай, когда технологическое обследование наоборот помешало? Или когда сильно помогло?

Например, в некоторых роддомах в процессе родов роженица иногда вынуждена подстраиваться под технику, буквально доплер влияет на позу, в которой ей приходится рожать. При этом в других роддомах врач может не настаивать на постоянном апаратном мониторинге родовой деятельности. То есть это все-таки решение врача или больницы? или по обращению к технологиям

Разработка препарата слежения за частотой сердечных сокращений плода, сократительной деятельности матки и двигательной активности плода, через блитус возможна передача данных на любое мобильное устройство. Как вы думаете доступ к постоянному слежению и диагностике прохождения беременности - это действительно повышает вероятность благополучного рождения или это избыток внедрения диагностики, которые мешают естественным природным процессам?

Оценка аппаратов диагностики

В разных лабораториях (Инвитро) одни и те же анализы обрабатываются по разному, и иногда врачи даже говорят иди в одну лабораторию, а не в другую, то есть неодинаково доверяют разным лабораториям? Получается, стандарты, по которым оцениваются результаты аппаратной диагностики, тоже могут быть разными? С чем это связано? Это имеет какое-то значение с точки зрения вашей работы?

Были ли у вас случаи каких-то ошибок техники, из-за которых что-то пришлось переделывать и т.д.? Когда Ваша интуиции по поводу диагноза пациента отличались от показателей техники?

Сейчас много говорят о необходимости развития ранней диагностики заболеваний. Современные технологии это позволяют, или будет много неопределенности?

Избыточность назначения диагностики

Пациенты не всегда понимают, смысл анализов и технической диагностики, ворчат, что приходится ее проходить, особенно когда она платная. Как Вам кажется, для российской медицины актуальна проблема избыточной диагностики или наоборот? Или всего достаточно?

Для диагностов: как вы считаете, чем руководствуется врач при назначении диагностических процедур? Как вы думаете у клиницистов в приоритете направить к вам пациента или установить диагноз самим? Если в приоритете: чем может объясняться такое их решение?

Для врачей: Когда вы в своей практике прибегаете в диагностике? Бывали ли у вас случаи, когда диагностика требовалась, чтобы лишь подтвердить вами поставленный диагнозе? Для вас диагностика неотъемлемая или прикладная отрасль?

Коммерческая сторона вопроса

Иногда прохождение необходимого обследования для пациентов сложно доступно по деньгам. Какими-то видами диагностики можно пренебречь, чтобы сэкономить? Существует ли в российской практике проблема назначения избыточной диагностики? Может ли быть, что в платной медицине она более вероятна?

Были ли у вас случаи в вашей практике или не в вашей, а просто вы знаете такие примеры, когда было использовано экспертное положение врача в целях назначения избыточной процедуры диагностики?

Вообще коммерционализация медицины влияет на роль диагностики? (о серых кардиналах)

Диагностика как серый кардинал через который клиника выходит в профицит

Или это отрасль, через которое государрство проталкивает процедуры, которые нужно окупить, вывести определенные заболевания и их лечения в тренд .

Приложение 2

Транскрипт интервью

- Здравствуйте! Меня зовут Настя. Я студентка социологического факультета ВШЭ. У меня дипломная работа называется «Диагносты и диагностика в условиях маркетизации российского здравоохранения». Моя цель - выяснить как врачи принимают решение о диагнозе, о ходе лечения, об отношении пациента и где в этом месте диагностика, значимость ее в условиях большого прогресса медицинской техники, в условиях коммерческой стороны вопроса. Меня не интересуют никакие финансовые показатели, доходы, расходы. Все данные будут представлены в обобщенном виде, я не буду упоминать вашего имени, клиники, центра. Я буду задавать вам вопросы, Вы - отвечать. Неправильных - правильных ответов нет. Это Ваше мнение, оно мне и важно, ваша практика, ваши случаи, примеры, кейсы. Мне это все будет очень интересно и дальше я буду представлять исключительно в выводах. Это все анонимно. Скажите, пожалуйста, Вы врач какой специальности?

- Кардиолог.

- Почему вы решили стать врачом?

- У меня опубликовано очень хорошее эссе по этому поводу в моем фейсбуке, Можно почитать, там несколько страниц. Очень давно мне попалась на глаза такая книжка «Мысли и сердце» Носова - это очень известный хирург. Он работал на Украине, в клинике в Киеве, кардиохирург и он выпустил эту книгу «Мысли и сердце». Если вернуться к этой книге, то начало книги такое: «Я иду из морга, вчера я оперировал девочку 8 лет, но она умерла на столе, и было вскрытие». Он идет из морга и возвращается к этому случаю, что он сделал не так во время операции, почему он решил так, а не так, он постоянно об этом думает. А самое главное, что эти мысли хирурга переплетаются, что из-под хирургических салфеток видны ее бантики белые. У него всегда этот бантик мелькает. Аналогия, что хирург, хоть он и живет там в операционной раме, в своей профессии, но этот бантик возвращает его к тому, что этот бантик бегал, гулял, маму имеет, папу, братиков, а теперь этот бантик лежит на анатомическом столе. Это довольно тяжелая, но интересная книга. Профессиональное пересекается с «опять меня ждут эти родственники, я должен им что-то говорить». Мне очень понравилась эта книга, я перечитывала ее очень много раз. Есть несколько книг, которые я по жизни перечитываю. Они все разные, по этапам становления. Потом я поступила в 1 Московский мед. Институт.

- Это было Ваше решение?

- Стать врачом, конечно. А потом уже специализации - я же хирург по первичной специализации. Я - кардиохирург. У меня 10 лет кардиохирургического стажа в хирургической. Поэтому я имею специализацию не просто - кардиология, но и хирургическая кардиология.

- А сегодня в сферу Вашей практики что входит? Установление диагноза и направление пациента к хирургу?

- Сегодня в сферу моей практики входит работа в отделении кардиохирургии. Больной поступает, его ведет кардиолог, такой как я, который собирает диагноз, обдумывает, смотрит его компьютерную томографию, потом приходит хирург, который все это просматривает, ты ему докладываешь все сопутствующие заболевания больного, предыдущую его жизнь рассказываешь, он его смотрит и хирург принимает решение вместе с тобой - будет он оперировать, какой вариант операции будет проведен. После операции ты опять берешь этого больного на себя и ведешь его в послеоперационном периоде, доводишь его до приемлемого состояния и в стабильном состоянии выписываешь из отделения.

- В последнее время вы наблюдали какие то изменения в условиях вашей работы, требования, участие пациента, показатели техники в связи с техническим прогрессом?

- Если Вы хотите узнать принес ли помощь технический прогресс в медицине, то естественно новые технологии, которые развиваются они вносят свой вклад в диагностику - новый стэнд, новый протектор, новая компьютерная диагностика. Это все понятно, но дело в том, что очень часто техническая мысль идет впереди по сравнению с врачебной практикой. Потому что, во первых, это дорого. И врач, который бывает на симпозиуме и видит что можно применить, он понимает по финансовой стороне вопроса он не сможет этого сделать. Таким образом получается эта пропасть. Врач знает больше, он знает как, но он не имеет финансовой возможности это сделать. Как пример, в пятницу была конференция - отчетность за неделю. Там отчитываются хирурги о проведенных операциях и зам директора сказал о том, что наша клиника хочет купить робот Да Винчи. Этот директор выступил с небольшим сообщением, он показал видео рекламное. Суть в том, что этот робот - однопортовый, а из него выходит 3. Это хороший вариант робототехники. У нас умеют с этим работать. Дело не в этом. Ему из зала задали вопрос - а из дома можно оперировать? Это же робот.

- Да, там же цель - оперировать из другой страны, если человек не может приехать.

- Вот. Можно ли оперировать дистанционно? Наш первый зам сказал почему это нельзя - потому что сигнал передачи задерживается. Т.е если хирург поднял правую руку, то правую руку там поднимут через пять секунд, а там уже процесс идет. Мне это показалось странным. Я беседовала вчера с технарями, у них все это есть, все это разработано. А почему я об этом знаю - потому что я когда то была на защите в одном техническом ВУЗе. Суть была, что сидя в Москве идет импульс передач во Владивосток. И он идет с потерей и с задержкой. Мало того что с искажением информации, так еще и с задержкой. Этот кандидат эту тему и говорил. Я беседовала с ними вчера. Наш первый зам сказал, что не возможно из-за задержки импульса. Они сказали, что это абсолютно не так. Вопрос с передачей секунда в секунду решен технарями. Другое дело, что это очень дорогостоящее. Дело не в этом что нельзя решить эту проблему, она уже решена.

- Может эта проблема прикрывается, что тратиться не хочется.

- Смысл только в пределах. Они сказали, что можно в пределах одного института. Если хирург здесь, он придет и прооперирует. Смысл в том, что в каком то городе произошло, везти страшно, не возможно, самолет надо заказывать. Раз эту технику подключили и от сюда соперировали. Мысль очень хорошая. Фантастическая, но интересная. Мысль и материальная ее воплощение - это очень большая разница.

- Как по вашему мнению обстоит дело с медицинскими технологиями в российском здравоохранении?

- Это оторванность от жизни. Я в декабре посетила 4 конференции по сердечной недостаточности. Все представляют, например, радиоизотопные исследования мягких тканей. Это введение изотопа. А у нас в институте эту лабораторию закрыли. Там были люди, обученные работать с изотопами. Это называется ядерный объект. Поэтому открыть его очень сложно. Он работал многие годы и великолепно, со всеми правилами функционировало это. Сейчас они его закрыли. А ликвидировать этот ядерный объект - это легче чем его открыть. У нас это было - а сейчас порушено. У нас 2 года не работал компьютер. Что можно представить на симпозиуме, если ты не можешь представить больному компьютер? У тебя может быть в мыслях много, но …

- Это не единичный случай?

- Конечно. У нас в Росси очень важен опыт человека, человеческий фактор. Если один доктор умеет смотреть почечные артерии, то все почечные артерии идут к ней. Это человеческий фактор.

- Это авторитет врача.

- Это знание врача. Все врачи, если они нормальные врачи, ходят, читают, видят как можно. Они приходят и говорят, а давайте мы тоже так. Мы не конкурентно способны. Потому что мы не можем на словах выйти на симпозиуме и сказать: « Ребята, немцы, итальянцы, мы все это знаем», А дальше что?

- Получается двоякий вопрос. С одной стороны, это используют робототехнику, говорят что это возможно, но с другой стороны - аппараты стоят и не работают.

- К роботу нужно еще очень много гаджетов. Это все дополнительные деньги. Это один пункт, а второй - это обслуживание. Поэтому многие молодые грамотные люди очень пессимистично смотрят на это дело. Ты приезжаешь с симпозиума такой вдохновленный, а у тебя нету.

- Разница оснащение от клиники к клиники, от института к институту. А если проследить по регионам, может быть вы знаете? Даже в ходе той реформы 2000 года, была попытка все ЛПУ обеспечить техническими машинами. Это оправдало себя?

- Я очень много сталкивалась с практическим здравоохранением, с поликлиническим. Те заключения, которые я читаю из поликлиник - убогие. Шапка написана - аппарат такой то, хорошая Фирма аппарата, а заключения - убогие, потому что надо понимать что ты смотришь. Есть такая функция включи дурака. Она есть и в ЕКГ - включил и она автоматически расшифровывает. Если по такому принципу работать, то это допустимо, при скрининге. Но он допустим для людей - не кардиологов, а кардиологи должны сами читать ЭКГ. Тогда в этом есть смысл. Так же и аппараты УЗИ, топплеры. Я столкнулась с тем, что меня просили проконсультировать больных дома. Мне дали аппарат ЭКГ. Они хотели, чтобы к ним приехал грамотный кардиолог, потому что в поликлиниках сейчас грамотных кардиологов нет. Один кардиолог на 3 поликлиники. Они убрали кардиологов из поликлиники. О какой реформе вы говорите? В поликлинике сидит врач общего профиля. Это хорошая идея, но врач общего профиля должен быть с большим стажем, опытом. А не первый год после института. Он просто знает как он должен делать. Но он не знает этого, он не имеет знакомых, он не знает в какую клинику он может направить больного. Как говорят: Умный врач это не тот который все знает, а тот который знает куда надо направить больного, если это не в его сфере. Например, онкологический больной - куда я его направлю? В поликлинике говорят - идите к гематологу. Кто такой гематолог? Куда идите? Где тот гематолог? Никто не знает. У нас всегда будут хорошие врачи. Так как они сами учатся, они сами понимают, читают. Как единица, врач - хорошие. Никогда не будет организации в здравоохранении.

- Вопрос про заключение. Аппарат хороший, плохое заключение. Это ошибка врача или ошибка прибора, который мало что показал.

- Прибор не должен все показывать, прибор должен дать эту, эту цифру, он дал это. А доктор думает - эта цифра - это нормально для больного? Тогда ты пиши, что такая то цифра и у больного увеличен орган. Аппараты не ошибаются. Сейчас хороший уровень аппаратов. Должна быть нормальная интерпретация исследователя.

- Т.е. если ошибка, то это скорее ошибка в интерпретации?

- Конечно. Он не знает как правильно интерпретировать полученный результат. Либо от должен вывести окно - он этого не знает. Поэтому он не видит это. Другой знает, выведет и напишет другое. Человеческий фактор всегда будет присутствовать. Например, УЗИ брюшной полости. Эти включают дурака - аппаратное мышление. Он тебе пишет: левая почка 11х6.5, правая - размер указывает. Аппарат опишет все размеры. Имеются там отклонения или нет. Если исследование простое, то аппаратное мышление - достаточно. Если ты хочешь посмотреть нет ли у молодого человека дисплозии, ты должен знать размеры артерий. Машина тебе даст эти параметры, но ты на них смотришь и должен знать является ли это отклонением или нет.

- Такая ориентация на показатели техники в связи с ее присутствием, наличием, меняет положение врача? Его роль? При взаимодействие с пациентом. Раньше был такой термин - Искусство врачевания, когда врач вникал в процесс лечения пациента, его здоровья, изучая его симптомы, полностью его тело, его образ жизни и вел его. То сейчас пациент приходит, есть возможность его изучения изнутри и делает ли это более формальными эти отношения между врачом и пациентом? Или отодвигает врача на второй план, акцентируясь на показаниях или наоборот, субъективные ощущения пациента на второй план, ориентируясь на показатели аппарата. Выходит ли техника и аппарат в какой то приоритет?

- По сравнению с врачом? По сравнению с неопытным врачом, да, по сравнению с опытным - нет. Потому что неопытный врач с удовольствием скажет: знаете у нас сейчас новая аппаратура, давайте мы вам сделаем УЗИ. Аппарат сделает УЗИ, напишет параметры какие то, в конце как правило, в заключении пишется - данное заключение не является диагнозом, а если оно не является диагнозом, то он не является поводом для лечения больного. Больного лечит по диагнозу только врач. Задача аппаратуры - описать параметры. И это правильно. Если это делает не грамотный врач, то у него будет красивая шапка и исследование, которое он отдаст на руки больному и постарается в силу своей компетентности скажет: у вас ничего опасного нет, придите через пол года либо скажет: вот по этому поводу вам надо зайти к урологу. Такие будут варианты у неопытного врача. Врач старается от себя отогнать. Почему? Он время затратил, он ОМС завершил, ему +, принял больного, а дальше больной идет и сам уже решает свою судьбу. Если врач опытный, то он увидит какую то патологию и в зависимости от патологии он прицельно направит больного в специальную клинику. И скажет, что с этим вопросом лучше чтобы разобрались в институте урологии. Врач откроет компьютер и скажет: вот телефон, адрес, звоните, записывайтесь и дальше вам уже помогут. Разница будет присутствовать, т.к опыт и знания врача ни один гаджет, ни один аппарат не заменит. Даже с той точки зрения, что все больные антропараметрически разные: толстые - худые. И врач опытный, если написано что надо поставить между 3 и4 межреберьем датчик, то это для неопытного врача. А для опытного врача, увидев, что он ничего там не ловит, он немного сместит его, чуть поищет точку и выловит. Это не аппарат делает, это делает мозг и рука врача. Поэтому, факт опыта врача никогда не уйдет, ни при каких технологиях.

- Кто кого направляет? Врач, который увидел параметры и описал или клиницисты направляют к диагностам? Врач диагност видит какие то параметры, и направляет к какому то специалисту.

- У нас нет организации, у нас есть врачи. Есть такая позиция, что приходят молодые девушки и говорят, что они начитались всего и хотят обследоваться. И я как кардиолог, так как все зависит от нормального артериального давления, от пульса, я начинаю по этой программе - ЭКГ, ЭХО, суточное мониторирование и т.д. Я беру на себя роль первой скрипки. Если мне что то кажется подозрительным, я назначаю первое стандартное обследование, потом начинаю идти дальше. Это вариант когда врач ведет первую скрипку. Бывает другой вариант: у меня подружка сделала УЗИ, у нее какие то проблемы и я хочу сделать УЗИ. Она приходит в частную клинику, на ресепшен, она платит деньги, ей не могут отказать в обследовании. Но не факт что это нужно. И не известно, кто ее посмотрит. ЕЕ может посмотреть врач Х УЗИ, этот Х и по сути Х. Он ей отдает исследование и говорит, что все нормально. Обязательно должен быть врач. Я - кардиолог. Ко мне приходят на прием пациент, я всегда опрашиваю так, как нас учили - сверху вниз и обо всем. Например, если жалуются на загрудинные боли, я спрашиваю есть ли у вас геморрой? Какой у вас гемоглобин? У меня нормальный гемоглобин. Обязательно каждый год надо делать анализ. На низком гемоглобине появляется общая слабость, головокружение. Нет единой системы подхода к больному.

- Т.е. это все рандомно?

- Конечно. Например, приходят мужчины 42-45 лет и хотят все обследоваться. Что случилось? Потому что было 4 друга, пошли в баню, один раз и умер. Сразу бегут к врачу. Но никто не знал что было у умершего, ему никто не подсказал, что он был гипертоник или что то еще. У меня внуки занимаются третий год на карате. Тренер очень хороший. Подходит и говорит, что у него давление 100х160. Сейчас мы с ним работаем, он ведет дневник давления, пульс у него 54, как у всех спортсменов, а давление 100х160! Это особенностью, они спортсмены. Сейчас мы потихоньку снижаем ему давление.

- Еще не введена в менталитет лишняя проверка? Вводится сейчас диспансеризация.

- Это и хорошо и плохо. Хорошо, потому что даже грубую патологию увидит даже ежик. А если более завуалированная - это может быть обманка, скажут все хорошо.

- В силу непрофессионализма?

- Да. Врач не должен навязываться и предлагать свои услуги. Врач - это не сфера услуг. Если больной пришел к врачу, то он обязан. Но если больной не пришел, то врач не обязан. Например, случай с моей соседкой. «Зоя, что случилось?» Не знаю, сильная слабость. А у нее кардиостимулятор, слабость не должна быть с кардиостимулятором. Ее обследовали - показали бумажку, там написано, все нормально. На следующий день соседка упала в обморок. Она какого то желтого цвета. Почему вы такая желтая? Стул какой? Я не смотрела. Кто смотрит свой стул? Да никто. Вы анализ сдали? Сдали. Когда? 3 дня назад. И что там? А мы не знаем. Началось с того, что они попросили меня делать ей мексидол. Я не буду делать дома мексидол, кто его выписал? Надо разобраться почему больная падает и почему у нее головокружение. Я сделал 2 укола и больше не делала. Она там навернется, а я не лечу ее, а какой то мексидол дурацкий колю. Они мне показали, врач поликлиники назначил этот мексидол и витамин В12. Где анализ? Без анализа, вызывайте скорую и все. Не захотели. Утром в поликлинику за анализом. На ресепшине лежит куча анализов, которые берут больные. Они находят анализ - у нее гемоглобин 52 при норме 120. А кто то смотрел тот анализ? Врач, который его заказал? Никто не посмотрел. Быстро с этим анализом в поликлинику к заведующей! Заведующая она вызывает скорую помощь на себя, просит родственников, чтобы они привели пациентку в поликлинику, они кладут ее на скорую и везут в больницу. Там в приемном отделении они берут гемоглобин, он 45. Надо отдать должное - ей сразу же поставили кровь, сделали гастроскопию. У нее желудочно кишечное кровотечение. Вопрос - а если бы я не была их соседкой? Или если бы я была врачом, как та, что заказал анализ и не посмотрела? Она бы умерла. Она выжила, ее подлечили. Я предложила пойти к заведующей поликлиники и устроить ей разнос. Но родственники сказали - не надо, они будут к нам плохо относится. Т.е. они убивают старых людей на участке.

- Это безразличие врачей?

- А этих молодых детей? Я на них обиделась, я сними сейчас очень жестко разговариваю. Мне они не понятны, они не правильные люди. Они должны были прийти к заведующей поликлиники и сказать, во имя других людей. Надо о них подумать, что таких бабушек и дедушек у них на участке много. Врач анализ взяла, только она его не посмотрела.

- Это не желание? Я выполнила свои функции, я дальше не пойду. Это даже не делегирование, а как то без выхода на результат.

- Это из за того, что врачи очень заняты в поликлинике. Надо быть очень грамотным врачом. Загружать надо только очень грамотного врача, т.к. он соберется и быстро сообразит и еще не забудет посмотреть. А молодого, не очень грамотного, не очень опытного нельзя загружать, он не может в 3Д работать. Она просто неграмотная. Она либо не успела, либо халатно отнеслась к этому. Бабушка могла бы умереть, но родственники не захотели этот вопрос поднять. Поэтому - какая то безысходность в этом.

- Касательно лабораторных анализов, из бытовых наблюдений. Когда направляют сдать анализ в лаборатории Инвитро. В разных лабораториях по разному обрабатываются анализы. И врач говорит, вы не идите в ту, идите в ту. Вопрос- стандарты, по которым оцениваются результаты диагностики тоже могут быть разными?

- Этот вопрос решается гораздо проще. Каждая лаборатория имеет референсные значения. Поэтому в бланке пишется результат больного, а в скобках пишутся референсные значения. Т.е. значения данного параметра для данной лаборатории. Потому что у них реактивы разные. Соответственно могут быть разные результаты. Но если написаны референсные значения для данной лаборатории, то им можно доверять.

- Врач это поймет?

- Конечно. Самая часто встречаемая ошибка, это если больной принимает антикоагулянты для разжижения крови и они сдают анализ крови в лаборатории. У больных, которые принимают антикоагулянты, у них показатель не нормальный должен быть, а другой, т.к. она на препарате. А лаборатория пишет нормальный показатель. Видно, что они врут.

- В вашей практике на какие источники состояния здоровья пациента вы опираетесь, чтобы поставить ему диагноз?

- Во первых, сбор анамнеза - это разговор с больным. Невозможно лечить по телефону. Ты должен раз, два увидеть пациента. Вы общаетесь, ты все знаешь про больного. Потом уже можно по телефону, дозировки, н-р. Первое - это осмотр, внешний вид больного. Вид больного о многом говорит - цвет кожи, характер волос. Если шелушение на коже и т.д. Осмотр и опрос больного никто не отменял. Это самые важные параметры.

- Во взаимодействии больного вы какой модели взаимодействия придерживаетесь? Это для вас объект вашего исследования или это какая то родительская модель врача? Из искусства врачевания - вести больного, следить постоянно на телефоне. Или партнерские отношения - разложить все по полочкам, она соглашается или не соглашается.

- Я больше на родительское. И все мои пациенты, с которыми я общаюсь (есть пациенты, с которыми я 20 лет общаюсь) воспринимают все мои рекомендации безусловно к действию. Другое дело, что больные все разные. Сейчас звонила пациентка - пожилой человек. Она относится ко мне как к дочери. Здесь я уже как дочерняя. Есть категория мужчин 45-50 лет, они себя чувствуют орлами и когда они приходят, они пытаются ухаживать. А потом с ним поговоришь, как половая функция, они чувствуют, что вопрос то взрослый. И они уже переходят в рамки не такого бойца мачо, а в рамки коллегиальные, партнерские отношения. Но тем не менее, если сразу помогаешь больному… Бывает сразу не попадаешь в терапию. Высокие гипертоники 43-х летние, эмоциональные мужчины, занимающиеся банковскими делами. Они такие нервозные, они всегда на телефоне. И не попадаешь сразу в терапию. А когда попадаешь, они понимают, что они нашли врача и они становятся «котами». И ты понимаешь, что это уже прирученный кот. Здесь не материнское, а они подо мной. Я это чувствую. Положение врача над больным. У меня еще есть такая внутренняя гордость за свою профессию. Людей спрашивают - ты кто? Я всегда отвечаю - я врач. Я - Врач, с большой буквы. Они это чувствуют. Не так давно мне сказали (я хожу к одним и тем же мастерам в парикмахерскую, они там тоже все своеобразные, прикольные, со стрижками), понимаете чем вы отличаетесь от других - вы шутите, дурачитесь, но только к Вам подходят посоветоваться, у вас сразу все меняется. Такое впечатление, что вы сразу надеваете халат, я вас слушаю. Тон становится другой. Я так привыкла, потому что я так воспитана, у меня школа такая. И я так понимаю, что если человек переступил черту, молодые не хотят советоваться с врачами, им это не приятно. Многие говорят, не называйте меня больной, я пациент, клиент. И если молодой человек переступил эту черту и сказал, что хочет посоветоваться, значит его подпекло. Они там 23-25 лет и практически все со мной уже советовались. У одного мочекаменная болезнь, тот не спит, у того такихордия. С ними - материнская. Но все равно я с ними на Вы, очень деликатно разговариваю. Звонит один пациент и говорит, что у него эти боли спустились с верху живота, вот туда, но не может сказать в яички или член. Я говорю - куда, в яички? И он говори - да!! Он не может это произнести. Стесняется. Он мне постоянно звонил, он понимал, что он никому больше позвонить не может, я его выслушивала, даже ночью.

- Это вопрос о большой значимости доверии врачу?

-Да.

- Вы в своей практике, в своей профессии зависимы от аппаратной диагностики, от техники?

- Зависима. Например, если мне приносят какую то диагностику, я смотрю и я четко знаю, что это не правда. У меня не сходится результат аппаратного исследования и моего опроса. Я направляю в другое, в третье место. Я делаю second opinion, как говорят на западе.

- Повторное диагностическое исследование?

- Ни к нему, а к другому.

- До тех пор пока не сойдется?

- Да, Иногда даже 3 раза делаю.

- Можно сказать, что ориентация идет больше на вашу клиническую картину больного?

- Конечно. На жалобы больного. Жалобы больного стоят на пирамиде сверху. Наша российская медицина очень правильно сформирована - на жалобах больного. Они стоят сверху. Есть больные у которых нет жалоб и тут уже включается опыт врача. Давление 100х160, а его не беспокоит. Но врач должен соображать, что из этого потом выйдет. Врач должен работать под больного. Если ко мне приходит больной, предъявляет жалобы, я спрашиваю, вы делали Доплер? Да, у меня есть. Если я смотрю и у меня не сходится, я обязательно пошлю в другое место.

- Чем вы руководствуетесь, прибегая к диагностике? Подтвердить свои предположения или открыть то, что Вы могли не увидеть?

- Если у больного есть какие то конкретные жалобы, основной диагноз, то доктор обязан работать по основному диагнозу. Если больной жалуется на боли в сердце, я его направляю на ЭКГ, ЭХО и др. Другое дело, когда ты его расспрашиваешь, больные многого не говорят. Они не считают, что они должны говорить кардиологу, что у него была химио или лучевая терапия. Они не говорят. Если по железе, то ты увидишь, если смотришь. Очень влияет химио терапия на сердечную деятельность. Поэтому я знаю и всех спрашиваю было ли у вас онкологическое заболевание или химиотерапия. Ой, да, но 10 лет назад. Это не важно. Сначала ты идешь по основной патологии, потом, когда ты из больного тянешь информацию, ты понимаешь, что у него есть и другие патологии. Если у больного есть какие то выписки и исследования и они тебя удовлетворяют, ты их откладываешь в сторону, А если там что то не понятно, то направляю туда или туда.

- Чаще как происходит назначение диагностики? Чтобы выявить что непонятно или чтобы удостоверится, подтвердить ваш диагноз?

- Для чего назначаются исследования? Безусловно, после беседы с больным. Если ты рвач, а не врач, то ты посмотришь и скажешь, что то у вас глаза разные, сходите к офтальмологу и т.д. и ты раскручиваешь больного, как сейчас принято. Я два раза работала в частной клинике, я не смогла работать, я не могу назначать такое количество анализов, как требует администратор. Они говорят назначить анализы. Зачем, если он 1,5 месяца назад их сделал и мне этого достаточно! Зачем мне назначать дорогостоящие анализы? Поэтому, приходит больной, ты его спрашиваешь, что вас беспокоит. И для того, что бы подтвердить свой диагноз, назначаешь ему обследование. И так и так. Бывает больной жалуется, что у него перебои с сердцем, ты ему назначаешь суточный монитор ЭКГ и видишь, что там есть блокада. Первично пришел больной, пожаловался и для подтверждения своего диагноза ты ему назначаешь обследование. Это один вариант. Другой вариант бывает - что больной сдает на водительские права и ему сказали снять ЭКГ. Он снимает ЭКГ, а там блокада или еще что то, о чем он не знает. Ничего не беспокоит, а выявлено. Бывает и так и так. Больной пожаловался и ты для подтверждения диагноза назначаешь, а бывает наоборот, что при случайном обследовании (мы так и пишем при анамнезе), при диспансеризации у больного выявлено увеличение надпочечников. А когда начали расспрашивать, то он гипертоник. И соответственно, дальше. Конечно любое обследование предназначено для подтверждения диагноза, его первичное назначение. Но т.к. страна большая, школы разные, люди по менталитету разные, то некоторые сами приходят. Все равно уже следующее обследование ты назначаешь для подтверждения диагноза.

- Вы уже затронули тему избыточной диагностики. Как вы считаете, насколько это актуальная проблема в российском здравоохранении, особенно в условиях частных клиник?

- Вы имеете в виду когда назначаются ненужные обследования? Абсолютно актуальная, она будет процветать, пока есть такие люди, как мои соседи, которые не захотели … должна быть всегда обратная связь. Как Достоевский писал? Преступление и наказание. Но это классика. Если второй части нет, то не будет Достоевского, не будет наказания. Пока не будет обратной связи, пока люди будут только в кулуарах ворчать…

- Да, люди молчат, потому что им назначают, назначают, да это еще и платно. Вы привели пример - это вопрос простой наивной неосведомленности врача - пойти туда, туда, туда. Я знаю многих врачей и демонстрирую свои якобы знания. Либо это экспертное положение врача, которое он использует, чтобы был профицит клиники?

- На первом месте. Из той клиники, где я работала своих родственников они присылают ко мне, так как они знают, что скажу что надо это, это сделать… Я наоборот делаю. Мне больной звонит и говорит, можно я к вам на консультацию? Можно. Что у вас? Пока ничего. Тогда пожалуйста. Делайте ЭКГ - можете сделать по месту жительства, бесплатно, холтер и ЭХО. Если вы посмотрите что это затягивается, или вам негде это сделать, то можно у нас, но за деньги. Больные как правило соглашаются. Они по поликлинике походят, их там помутузят и они приходят и здесь делают. Это огромный минус нашему здравоохранению.

- Они назначают этот перечень - это лень элементарная, чтобы вникнуть в проблему и установить диагноз? Я отправлю его проверится везде где только можно, мне принесут заключение, я на основе него сделаю диагноз. Или это чисто коммерчески?

- Это же плюс врачу. Он же проценты имеет с этого. Когда он посылает на исследование, он имеет процент. Вроде он ничего не нарушает, если он кардиолог и послал на это, это, он ничего не нарушил. Но вопрос - зачем?

- Какими то видами диагностики можно пренебречь, чтобы сэкономить?

- Врачу или больному?

- Это часто вопрос у пациентов возникает. Чем бы пренебречь, чтобы сэкономить.

- Например, я обычно назначаю ЭКГ, ЭХО, Холтер плюс общий анализ крови и биохимия. Я говорю, что ЭКГ вы можете сделать где угодно. Бесплатно. Мне ненужно их заключение, мне нужно саму пленку. Я сама все читаю. Холтер - это аппарат, который ставится и все посчитает. Все что они распишут, меня не интересует. Мне надо посмотреть что аппарат посчитает по длительности. Это я сама все могу сделать. ЭХО лучше сделать у нас, даже скажу у какого врача. Т.к. ЭХО плохо делают. Я дифференцированно к этому подхожу. То же самое анализы, если анализы крови, то сдайте в поликлинике, бесплатно. Надо стать на позицию больного и представить, что это твой родственник, т.к. ты захочешь сэкономить для него деньги. Все зависит от врача.

- Экспертное положение врача, которое ставит его над больным, в вашей практике, часто ли используется давление на пациента?

- Т.е я сказал вам принимать и принимайте?

- Да. Если вы хотите выздороветь, то принимайте. Это очень интересный вопрос. Я около 8 лет работала с иностранцами. Это были немцы, швейцарцы, австрийцы и т.д. Я была один врач на них на всех. Такого уважения, работая с немецко говорящей нацией я поняла, что у них врач - это бог., т.к. он должен учиться очень долго, иметь опыт, должен уметь общаться с больным. Я не знаю немецкого языка. Со мной работал переводчик. Большего уважения, чем со стороны этих немцев, я нигде ни видела. Если я говорила, что надо принимать ј таблетки, не было вопросов, а почему ј. И через два дня они благодарили что все хорошо.

- А в российском здравоохранении?

- В российском - люди бедные, несчастные, мне их просто жалко.

- С ними как воспитательница надо быть?

- Это не входит в обязанности врача. При том что я очень люблю и уважаю наших больных , я тем не менее очень уважаю себя. Тебя уважают на столько, насколько ты сам себя уважаешь. Я себя уважаю. В задачу врача входит - информировать больного о том, что будет, если он не будет выполнять рекомендации. Не пугать. Это не право врача. Право врача - четко сказать, в случае если вы не будете это делать, то будет такой сценарий. Вы подумайте и давайте решим. Я всегда оставляю люфт времени для больного. Потому что человек, который никогда ничего не принимал и ты ему начинаешь говорить… У меня не бывает такого, чтобы больной не слушался или не прислушался. Мужчины от 40 до 50 - как так, я таблетки должен принимать? Что я как бабка с этими таблетками? Нет, не надо. Я вас научу. Вы неделю попринимаете, пока вы в отпуске, а потом отменяйте. Они отменяют и сразу звонят - я отменил, два дня нормально было, а потом опять высокое. Вот вам ответ на ваш вопрос. Другой вопрос, что я могу уменьшить терапию, чтобы он немного успокоился. Важно чтобы больной был спокоен. Я не могу на больного давать, потому что он будет не спокоен и будет еще хуже. Поэтому больного надо любить.

- Есть врачи, которые используют свое положение в своих целях?

- Конечно. Я обычно нормально разговариваю с больными. Когда коллеги говорят «ну и что?» . Это все зависит от воспитания человека, врача. Это мы не может переделать. Есть разные люди и видны и те и другие. Если все будут хорошие, то не будет видно очень хороших. Я придерживаюсь такой позиции. Это тяжело. Других больше становится. Они не любят тех, которые не такие. У нас палата - 6 коек. Ты ведешь двух больных, остальных ведет другой врач. Врачи разные по сленгу, по разговору, по целям. Ведешь 2-4 дня параллельно. Потом больные другого врача залавливают тебя и просят сказать, начинают делиться с тобой тем, что им не понятно. Этот врач бычится. Это не правильно, но так бывает. Один врач должен вести одно палату. Чтобы больной видел одного врача, стиль, манеру. У меня был помощник, ходил по пятам, я ему все рассказывала. У меня есть манера - раньше я прикалывалась, когда моложе была. Утром захожу: «Дамы, добрый день! Как дела?» Они все так подтягиваются, т.к. они дамы, там все проветрено, они в халатиках. Они тоже подыгрывают эту ситуацию. Сережа, иди посмотри больных в 6 палате. Или спрашивала, как там наши дамы? На слово дамы он краснел. Он был простой такой. Прошло какое то время, мы работаем с ним вместе, и как то он заходит в ординаторскую, с папочкой и говорит: наши дамы все ничего. Сказал и сам опешил. Я на него смотрю и думаю уже прогресс. Мелкие приколы, но действуют позитивно. Разные врачи по разному. Некоторые врачи пугают больных, некоторые дают понять, что когда больной выпишется, он должен все равно приходить к врачу, проверяться, привязывают к себе. Деньги конечно имеют значение. На западе это меньше, т.к. там контроль выше. У нас - нет.

- Я бы хотела затронуть аспект технологий. Я правильно понимаю, что Доплер - это штука, которая следит за сердцебиением, установленная…

- нет, это Холтер - это липучки, они прикрепляются и аппарат пишет кривую ЭКГ. Потом его снимают и шифруют за сутки.

- Я к тому что, эти аппараты, технологии вмешиваются в естественную среду организма и насколько особенно это профилактическая диагностика или диагностика с целью лишь подтверждения - насколько риск оправдан? Есть ли риск? В рентгенологии - это облучение, то что пугает пациентов. А тут сутки ходить с каким то аппаратом. Что в меня будут вводить?

- Вводить ничего не будут. Этот аппарат будет висеть сверху. Если врач нормально объясняет больному, вообще вопросов нет.

- Насколько риск?

- Никакого. Риски возникают в том случае, когда больной выполняет МРТ или КТ с контрастированием. Есть нормы облучения сколько больной может получить в год. Иногда при исследовании вводится много контрастного вещества. Оно влияет на почки. Поэтому в таких случаях надо просчитывать риски и объяснять больному. И исследование делать только в том случае, если функция почек сохранна. Если функция почек не сохранна, больного надо готовить 3-4 дня, а потом выполнять. Желательно и после введения контраста промывать почечную систему.

- Как вы думаете, врачи часто обращают внимание на такие риски? Это же не первостепенные риски, а больше побочные от аппаратов?

- Грамотные врачи обращают на это внимание. А безграмотные хирурги на это внимание не обращают. Почему? Хирург соперировал, у больного осложнение. Хирург говорит - нужно КТ. А этому больному уже делали КТ до операции. А дозы все складываются. Через неделю нужна динамика КТ. Третье КТ, третье введение контрастного вещества.

- и выбора нет, надо делать?

- Вообще-то, по правилам положено писать обоснование.

- Но это как то обходится?

- Потому что никто законы в РФ не соблюдают. Законы все есть. Поэтому когда говорим, что у нас все плохо., я говорю в зеркало посмотрите. Прежде чем назначать больному МРТ или КТ, вы должны посмотреть что у него перед этим было. Вот одно КТ, сколько доз, сколько контрастов, посмотреть имеете ли вы право это делать или нет. Наш закон не выполняется в РФ практически нигде.

- Хирурги без этого беспомощны? Они видят изнутри картинку не знают, что там ковырять? На ваш взгляд какое имеется обоснование?

- Мне кажется хирурги часто превышают показания в объеме операции. Из за этого возникают осложнения.

- С чем связано такое превышение?

- С безграмотностью и безнаказанностью. Если бы пришел какой то орган, взял историю испросил, зачем вы сделали 10 рентгенов. Если осложнение, то вы плохо оперируете.

- А если осложнение, кто виноват - врач клиницист, который ведет, ли диагност, который не так изначально посмотрел?

- Иногда бывают ошибки и в диагностике. Недавно прошла интересная конференция «Ошибки при диагностике» . Бывают единичные случаи, которые они показали.

- В медицинском сообществе кто крайний, если осложнение. Хирург говорит - я туда залез, а там это не описали, не увидели. При обсуждении мнение кого клинициста или диагноста?

- Очень редко у нас в клинике бывают ошибки диагностики и диагностов. Чаще ошибка хирурга. Она может быть не преднамеренная, не специальная, но диагносты ошибаются редко. Если посчитать в процентном отношении, то это какие то эксклюзивные случаи.

- Медицина - это подгосударственная отрасль, в основном. Есть такой феномен проталкивания через мед работников, через врачей какого то тренда определенного хода лечения, тренда на использование определенного аппарата, который закупился или использование определенных рекомендаций фармацевтики особенно с импортозамещением?

...