Сахарный диабет как актуальная медико-социальная проблема

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

сахарный диабет заболевание

Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300 миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.

Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом заболевании.

Патогенетические основы для развития осложнений закладываются уже в детском возрасте. Более того, в детском и подростковом возрасте распространенность специфических осложнений уже достаточно высока. Она составляет в зависимости от степени компенсации метаболических процессов и длительности заболевания сахарным диабетом от 5-10 до 40-50%. Все это требует пристального внимания к проблемам лечения сахарного диабета у детей и подростков. От успешного решения этих проблем зависит состояние здоровья больных сахарным диабетом в популяции в целом.

Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений.

Цель исследования -- изучить заболевание сахарный диабет, его осложнения и профилактику.

Задачи исследования:

1.Литературные источники и нормативные документы по теме Сахарный диабет .

2. Рассмотреть заболевание сахарный диабет, его клинику;

3. Рассмотреть осложнения сахарного диабета и их профилактику;

4. Расписать методы осложнений сахарного диабета;

5. Провести исследование и сделать выводы.

Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Литературные источники и нормативные документы по теме Сахарный диабет

8 мая 1996 года вышел указ Президента Российской Федерации о мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом, в котором постановлено:

1.Правительству Российской Федерации в 2-х месячный срок разработать и утвердить в установленном порядке федеральную целевую программу “Сахарный диабет”, предусмотрев в ней меры государственной поддержки производства российских высококачественных сахароснижающих лекарственных средств, прежде всего генно-инженерного человеческого инсулина, диетических пищевых продуктов, в том числе сахарозаменителей, а также развитие и совершенствование диабетологической службы, решение проблем социальной и правовой защиты лиц, больных сахарным диабетом.

2.Общероссийским и региональным государственным телерадиовещательным организациям оказывать содействие Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в организации передач по вопросам диагностики, лечения, профилактики сахарного диабета и его осложнений.

3.Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить региональные программы, направленные на оказание помощи лицам, больным сахарным диабетом, предусмотрев в них меры по обеспечению этих лиц высококачественными сахароснижающими препаратами и диетическими продуктами.

Правительством Российской Федерации от 7 октября 1996г. издано постановление № 1171 о Федеральной целевой программе “Сахарный диабет”:

1.Утвердить прилагаемую федеральную целевую программу “Сахарный диабет” (далее именуется - Программа), внесённую Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством сельского хозяйства и продовольствия Российской Федерации.

2.Определить государственным заказчиком Программы Министерство здравоохранения Российской Федерации.

3.Министерству экономики Российской Федерации и Министерству финансов Российской Федерации: включить Программу в перечень федеральных целевых программ; предусматривать ежегодно, начиная с 1997 года, при формировании прогнозов социально-экономического развития Российской Федерации и проектов федерального бюджета выделение средств в объёмах, необходимых для реализации Программы.

1.Министерству здравоохранения Российской Федерации, Министерству экономики и Министерству финансов Российской Федерации проработать и согласовать с заинтересованными сторонами решение вопросов долевого финансирования программы за счёт средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных источников.

2.Федеральной службе России по телевидению и радиовещанию регулярно освещать в средствах массовой информации ход реализации Программы.

3.Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить мероприятия, направленные на оказание помощи лицам, больным сахарным диабетом, а также на обеспечение их высококачественными сахароснижающими препаратами и диетическими продуктами.

Председатель Правительства

Российской Федерации В. Черномырдин

Содержание проблемы и обоснование необходимости её решения.

Сахарный диабет - одно из наиболее распространённых заболеваний в промышленно развитых странах, где им больны до 4-5% всего населения, и является острейшей медико-социальной проблемой.

В Российской Федерации зарегистрировано около 2 млн. человек, больных сахарным диабетом, в том числе 260 тыс. инсулинозависимых. Однако по результатам исследований количество больных достигает 8 млн. человек.

1.2 Общие сведения о сахарном диабете

Сахарный диабет (лат. diabetes mellоtus) -- группа эндокринных заболеваний, связанных с нарушением усвоения глюкозы и развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия -- стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением, а также нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Сахарный диабет - это патология, суть которой заключается в сбое всех видов обменных процессов, особенно это касается углеводного обмена. Протекает это заболевание хронически, и полностью излечивать его пока не научились, однако контролировать это патологическое состояние организма возможно. Данная болезнь накладывает отпечаток на всю жизнь больного: он должен постоянно следить за собственной диетой, физической активностью и гигиеной.

Подобный ритм жизни и придирчивое отношение к собственному организму не всем подходит, поэтому многие диабетики считают, что гораздо важнее «чувствовать себя нормальным человеком», только слегка себя ограничивая, чем пойти на уступки перед патологией. Однако в противовес такому «мнению» хочется сразу напомнить, что кардинальный пересмотр жизненных привычек, постоянные инъекции инсулина и «невкусный» рацион - гораздо лучший исход, чем постоянное наличие незаживающих язв, почечная недостаточность или потеря зрения, которые, так или иначе, заставят больного придерживаться режима и правил питания, использовать необходимые препараты, но при таком подходе к лечению самочувствие больного будет в разы хуже. 

Поддержка гликированного гемоглобина и глюкозы на должном уровне означает, что диабет переводится в разряд болезней, к которым применимо резюме - «с особым образом жизни». Даже после 15 лет такой сахарный диабет не будет осложнен целым рядом поражений внутренних органов, почек, нервной системы и кожи, при этом человек сохранит способность бодро ходить, хорошо видеть, здраво мыслить и не считать каждый миллилитр выделенной организмом мочи.

Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет I типа (ранее его называли инсулинзависимым сахарным диабетом) развивается вследствие деструкции р-клеток, вызывающей дефицит инсулина. Механизм его развития иммунный или идиопатический.

Сахарный диабет II типа (ранее его называли инсулиннезависимым сахарным диабетом) может быть обусловлен резистентностью к инсулину, вызывающей относительный дефицит инсулина, либо нарушением секреции инсулина, вызывающим резистентность к инсулину.

I и II типы сахарного диабета -- наиболее частые формы первичного сахарного диабета. Выделение I и II типов имеет не только клиническое (для подбора лечения), но и этиологическое значение, поскольку причины I и II типов диабета абсолютно разные.

1.3 Сахарный диабет опасен своими осложнениями

Острые осложнения

Данный термин характеризирует те состояния, которые развиваются в результате резкого снижения или повышения уровня глюкозы в крови. Во избежание смертельного исхода такие состояния должны своевременно устраняться. Условно острые осложнения подразделяют на:

- гипергликемические состояния;

-гипогликемическую кому - снижение уровня сахара в крови

Гипогликемия является наиболее опасным состоянием, требующим немедленного устранения, поскольку при длительном отсутствии глюкозы в достаточных количествах клетки мозга начинают отмирать, приводя к некрозу тканей мозга.

Чаще всего развитие этого острого осложнения происходит в результате:

- приема больным сахарным диабетом человеком напитка, содержащего алкоголь;

- подвержение больного выраженной физической нагрузке, включая роды;

- если человек забыл или не захотел поесть после введения инсулина, или после приема пищи случилась рвота;

- передозировки инсулина или сахаросодержащих таблеток;

- доза инсулина не была скорректирована на фоне приема дополнительных препаратов, которые могут снижать уровень глюкозы: антибиотиков тетрациклинового и фторхинолонового ряда, витамина В2, салициловой кислоты, лития, препаратов кальция, бета-блокаторов.

Гипогликемия начинается с возникновения: головокружения; резкой слабости; ощущения голода; дрожи в руках; бледности кожи; онемения губ; холодного пота.

Если снижение уровня глюкозы произошло во время сна, человеку начинает сниться кошмар, он вздрагивает, бормочет неразбериху, вскрикивает. Если такого человека не разбудить и не дать ему напиться сладкого раствора, он будет постепенно засыпать все глубже, до погружения в состояние комы.

При измерении уровня глюкозы в крови при помощи глюкометра он покажет падение концентрации ниже 3 ммоль/л (люди, которые продолжительное время страдают от сахарного диабета, способны почувствовать симптомы гипогликемии еще при наличии нормальных показателей 4,5-3,8 ммоль/л). Стоит отметить, что смена одного этапа другим происходит очень быстро, поэтому разобраться в ситуации нужно в течение 5-10 минут. Оптимальным решением является звонок собственному терапевту, эндокринологу или диспетчеру «Скорой помощи», в крайнем случае.

Гипогликемическая кома состояние угнетения сознания, в результате снижения концентрации глюкозы крови ниже критических цифр. Обычно, это ниже 2-х миллимоль на литр.

В развитии гипогликемической комы различают две стадии: прекома и собственно гипогликемическая кома.

Время развития прекомы и наступления комы исчисляется несколькими десятками минут. Обычно это около 20-30 мин.

В первую очередь человека беспокоят:

· Необъяснимое чувство голода, степень интенсивности которого зависит от индивидуальных особенностей.

· Холодный липкий пот, слабость и головокружение.

· Возбудимость, которая быстро сменяется апатией.

Если, в течении 10-20 минут, человеку не оказать помощь, прекома быстро переходит в гипогликемическую кому.

· Отсутствие сознания.

· Влажные кожные покровы и мокрая одежда.

· Бледность кожи, которая холодная на ощупь.

· Снижение частоты и глубины дыхания.

· Слабая реакция зрачков на свет.

Поздние симптомы: кожа покрыта липким потом, холодная, бледная; судороги; потеря сознания.

Гипергликемическое состояние. Здесь выделяют три вида ком и прекоматозных состояний: гиперосмолярную; лактат-ацидотическую; кетоацидотическую.

Все перечисленные выше острые осложнения развиваются на фоне повышения уровня глюкозы. Лечение проходит в стационаре, чаще всего в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Кетоацидоз является одним из наиболее частых осложнений при сахарном диабете первого типа. Обычно оно развивается:

· после самостоятельной отмены прописанных врачом препаратов;

· после длительного пропуска между приемами сахароснижающих таблеток или инсулина, обычно бывает при появлении рвоты и тошноты, повышении температуры, отсутствии аппетита;

· при обострении хронического заболевания (любого);

· недостаточной дозировке инсулина;

· развитии острых воспалительных заболеваний, особенно если они вызваны инфекционным агентом;

· травме;

· инсульте;

· инфаркте;

· приеме сахароснижающих средств или введении инсулина после истечения последними срока годности;

· при шоковом состоянии (вследствие аллергии-анафилаксии, кровопотери, потери жидкости, массового распада микроорганизмов после приема антибиотика);

· любой операции, особенно экстренной;

· сепсисе.

При резком дефиците инсулина глюкоза не поступает в клетки и начинает накапливаться в крови. Это приводит к энергетическому голоданию, что само по себе является стрессом для организма. В ответ на такой стресс начинается поступление «стрессовых гормонов» (глюкагон, кортизол, адреналин) в кровь. Таким образом, уровень глюкозы в крови увеличивается еще больше. Возрастает объем жидкой части крови. Такая ситуация обусловлена тем, что глюкоза, как было сказано ранее, - это осмотически активное вещество, поэтому оно перетягивает воду, содержащуюся в клетках крови. 

Гипергликемическая кома - кома, связанная с повышенным содержанием уровня глюкозы в крови.

К причинам развития гипергликемической комы относят:

А). Неадекватное лечение сахарного диабета.

· недостаточная дозировка инсулина.

· применения просроченного или замороженного инсулина.

· не соблюдение диеты.

Б). Травмы и прочие состояния, вызывающие повышение уровня глюкозы в крови.

· заболевания (например, панкреонекроз) поджелудочной, приводящие к снижению продукции инсулина.

· тяжелые воспалительные заболевания и травмы, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом. Дело в том, что при данных состояних повышен "расход" инсулина.

В развитии гипергликемической комы, различают два периода, по аналогии с гипогликемической комой: прекома и гипергликемическая кома. Но, время на их развитие измеряется не десятками минут, а днями.

При развитии гипергликемической прекомы, больного беспокоят:

· сухость во рту.

· жажда.

· частое мочеиспускание.

· кожный зуд.

· головная боль.

Затем, по мере нарастания кетоновых тел, присоединяется тошнота и рвота. Причем, рвота не приносит облегчения. Часто отмечаются боли в животе. В критический момент, когда гипергликемия и кетоз (наличие кетоновых тел в крови) достигают значительных цифр, появляется спутанность сознания, увеличение частоты дыхания, которое становится шумным.

Кома имеет ряд особенных признаков, кроме потери сознания, что отличает ее от подобных состояний:

· кожа сухая, холодная на ощупь. Отмечается ее повышенное шелушение.

· дыхание частое, поверхностное и шумное. При этом, от больного исходит запах ацетона.

Скорость развития комы зависит от индивидуальных особенностей, но, в среднем, стадия прекомы длится 1-3 дня. А сама кома, без лечения, приводит к смерти не более чем за сутки. Хотя, может отмечаться и больший срок. К тому же, ряд клиницистов, выделяют промежуточную стадию - начинающейся комы, время которой исчисляется несколькими часами.

Поздние осложнения

Данные последствия сильно ухудшают качество жизни, однако действуют постепенно, развиваясь очень медленно.

Среди хронических осложнений принято различать две большие группы патологий: поражение структур центральной нервной системы; поражение сосудов, которые питают различные органы.

Обычно такие осложнения появляются по прошествии 20 и более лет с момента начала сахарного диабета. Если в крови длительное время держится повышенный уровень глюкозы, поздние осложнения могут наступать значительно раньше.

Ангиопатии - сосудистые осложнения, при этом они подразделяются на микро- и макроангиопатии. Основную роль в их развитии играет повышенная концентрация глюкозы в крови.

 Микроангиопатии - поражение мелких сосудов (венул, артериол и капилляров), которые обеспечивают обмен питательных веществ и кислорода называют микроангиопатиями. В данной группе осложнений выделяют ретинопатию (поражение сосудистой системы сетчатки) и нефропатию (поражение сосудов почек).

Ретинопатия - приводит к нарушению зрительной функции. Диабетическая ретинопатия чаще других поздних последствий диабета приводит к инвалидизации больного, полностью лишая человека зрения. По статистике, на каждого слепого человека, который потерял зрение по другим причинам, припадает 25 слепых, которые ослепли вследствие ретинопатии.

При длительном повышении концентрации глюкозы в сосудах, питающих сетчатку, происходит их сужение. Капилляры при этом стараются компенсировать сложившееся состояние, поэтому возникают локальные мешковидные выпячивания, посредством которых кровь пытается провести обмен необходимыми веществами с сетчаткой. Это происходит довольно плохо, поэтому сетчатка глаза страдает от недостатка кислорода. Такое «голодание» приводит к скоплению кальциевых солей, а также липидов, на месте которых начинают формироваться уплотнения и рубцы. Когда такой процесс заходит слишком далеко, сетчатка может отслоиться, что приведет к полной слепоте. Также слепоту могут спровоцировать глаукома и массивные кровоизлияния в стекловидное тело.

Проявляется это заболевание постепенным снижением остроты зрения, уменьшением поля зрения (плохо видно по бокам). Лучше, чтобы подобное состояние было выявлено на ранней стадии, поэтому желательно раз в полгода-год проходить осмотр у офтальмолога, исследование сосудов сетчатки, УЗИ глаз.

Нефропатия - осложнение встречается у ѕ всех диабетиков и заключается в специфическом поражении выделительной системы, а именно почек. В результате, у больного развивается хроническая почечная недостаточность. От данного осложнения в большинстве случаев погибают люди, которые имеют диабет первого типа.

Первыми признаками поражения почек являются специфические показания в анализе мочи, которые могут быть выявлены уже через 5-10 лет от момента диагностирования заболевания.

Макроангиопатии - состояние, при котором вследствие влияния сахарного диабета в крупных сосудах начинают образовываться атеросклеротические бляшки. Таким образом, возникает поражение сосудов, которые снабжают кровью сердце (ведет к инфаркту миокарда и стенокардии), живот (мезентериальный тромбоз), мозг (развитие энцефалопатии и в дальнейшем инсульта), нижние конечности (вызывает гангрену).

Диабетическая энцефалопатия проявляется нарастающей слабостью и падением трудоспособности, стискивающими головными болями, нарушением памяти, внимания и мышления, перепадами настроения.

Макроангиопатия нижних конечностей изначально проявляется затруднением движения ног в утреннее время, что в дальнейшем приводит к повышенной утомляемости мышц нижних конечностей, чрезмерного потоотделения и холода в ногах. После этого ноги начинают сильно мерзнуть, неметь, поверхность ногтевых пластин становится белесой, тусклой. Наступление следующей стадии приводит к вынужденной хромоте, поскольку человеку становится больно ступать на ноги. Последним этапом осложнения является развитие гангрены голени, пальцев, стоп.

Диабетическая стопа - специфические анатомо-функциональные изменения тканей стопы, обусловленные метаболическими нарушениями у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом. Признаками диабетической стопы служат боль в ногах, гиперкератозы и трещины кожи, деформация дистальных отделов конечности, язвенные дефекты и некрозы мягких тканей, в тяжелых случаях - гангрена стопы или голени. Диагностика синдрома диабетической стопы включает внешний осмотр, определение различных видов чувствительности, допплерографию и ангиографию сосудов, рентгенографию стоп, микробиологическое исследование содержимого язв и т. д. Лечение диабетической стопы требует комплексного подхода: нормализации уровня гликемии, разгрузки пораженной конечности, местной обработки язвенных дефектов, проведения антибиотикотерапии; при тяжелых поражениях - применяются хирургические методы.

При наличии нарушений кровоснабжения ног в менее выраженной степени развивается наличие хронических трофических язв на коже.

Поражение нервной системы - патология, при которой происходит поражение участков периферической и центральной нервной системы - диабетическая нейропатия. Она является одним из факторов развития такого опасного осложнения сахарного диабета, как диабетическая стопа. Довольно часто диабетическая стопа вынуждает выполнять ампутацию ноги или ног.

Четкого объяснения возникновения диабетической нейропатии нет. Одни специалисты считают, что вследствие повышения уровня глюкозы в крови происходит отек тканей ног. Последний и вызывает повреждение нервных волокон. Другие специалисты придерживаются мнения, что недостаточное питание нервных терминалов вследствие поражения сосудов и является причиной их поражения.

Выделяются три вида диабетической стопы:

1. Ишемическая (основной признак - нарушение кровотока).

2. Нейропатическая (в большей степени поражение затрагивает нервную ткань).

3. Нейро-ишемическая (диагностируются признаки двух вышеупомянутых форм)

Ишемическая форма

Диабетическая ангиопатия, затрагивающая артерии стопы и голени, служит

фоном для развития ишемической формы диабетической стопы.

Характеризуется симптомами:

· Хроническая артериальная недостаточность.

· Бледность кожи стоп.

· Выраженные боли (они объясняются критической ишемией ноги).

· Некроз пальцев и стопы (причиной этому становится плохое кровоснабжение).

· Большие язвы.

· Более низкая температура стопы по сравнению с остальным телом.

· Вторичная инфекция с развитием флегмоны.

Нейропатическая форма

Для нейропатической диабетической стопы характерны признаки:

· Нейротрофические язвы и разрушительные процессы стоп. Их появление связано с поражением нервов, возникающим при диабете.

· Исчезновение или снижение чувствительности кожи стоп.

· Болевой порог становится выше.

· Трещины и язвы, появившиеся из-за неудобной обуви. Они образуются при диабетической полинейропатии.

· Стопа имеет обычный цвет кожи, пульс артерий не меняется.

Особенно опасна при нейропатической форме диабетической стопы вторичная инфекция, поскольку она может вызвать развитие молниеносной флегмоны, что в свою очередь повлечет за собой утрату конечности.

Остеоартропатическая форма

· Она проявляется в асептическом разрушении и суставов, и костей стопы, ее деформации. Диагностируются запущенные гнойные артриты и артрозы, затрагивающие мелкие суставы ноги.

· Эту форму диабетической стопы ещё называют стопой Шарко.

· Часто происходят не вызывающие боли вывихи суставов и переломы костей стопы. В ряде случаев обломки, нарушая целостность кожи, приводят к появлению вторичной инфекции.

Проявляться данное осложнение может различными способами, при этом проявления зависят от вида осложнения:

· Кожная форма проявляется обширным поражением потовых желез, что приводит к сухости кожных покровов.

· Урогенитальная форма развивается при повреждении нервных ответвлений в крестцовом сплетении. Это проявляется в виде нарушения слаженности работы мочевого пузыря и мочеточников, у женщин развивается сухость влагалища, у мужчин ухудшение эякуляции и эрекции.

· Желудочно-кишечная форма проявляется нарушением процесса прохождения пищи к желудку, замедлением или ускорением моторики желудка, что провоцирует ухудшение обработки пищи. Присутствует чередование запоров и поносов.

· Сердечно-сосудистая форма характеризуется тахикардией в состоянии покоя, что приводит к нарушению способности приспосабливаться к физическим нагрузкам.

· Сенсорная нейропатия вызывает нарушение чувствительности, ощущение зябкости, особенно нижних конечностей. По мере прогрессирования состояния симптомы переходят на руки, живот и грудь. Вследствие нарушения чувствительности к боли человек может не замечать ран на коже, это особо опасно, поскольку при диабете кожа плохо заживает и часто нагнаивается.

1.4 Профилактика осложнений сахарного диабета

Основной профилактикой возникновения осложнений сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы в пределах нормы и контроль гликированного гемоглобина. Этого можно достигнуть путем приема сахаропонижающей терапии, индивидуально подобранной врачом, соблюдением малоуглеводной диеты, контроля собственного веса, отказа от вредных привычек. Также стоит помнить, что нужно контролировать артериальное давление и не допускать его подъема выше 130/80 мм рт. ст.

Немаловажную роль играют плановые исследования: осмотр глазного дна, допплерография сосудов, анализы мочи и крови, консультации у невропатологов, кардиологов, сосудистых хирургов для своевременной диагностики осложнений. Не стоит отказываться от постоянного приема «Аспирина» с целью разжижения крови: таким образом можно предупредить развитие инсульта, тромбоза сосудов и сердечных приступов.

Важно уделять время для осмотра собственного тела, особенно конечностей, для того чтобы своевременно выявить наличие язв, ран и трещин, которые нуждаются в обработке. Профилактика диабетической стопы заключается в:

· ношении удобной обуви;

· согревании ног шерстяными носками, а не горячими ванными или электроприборами;

· обработке ногтей пилочкой;

· выполнении ежедневной гимнастики для ног;

· после мытья ноги нужно вытирать с помощью мягкого материала, аккуратно, после чего увлажнять с помощью специальных витаминизированных кремов.

Здоровый образ жизни 

Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения. 

Здоровое питание 

Здоровое питание -- краеугольный камень лечения сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда начинают лечить диетой, и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете как I типа, так и II типа; современные диетические рекомендации допускают прием сахара в небольших количествах, однако этого лучше избегать, а употреблять вместо него искусственные заменители сахара.

Основные рекомендации по диете :

* Ни в каком виде не употреблять сахар

* Не употреблять слишком много жиров. 

* Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей.

* Контролировать массу тела. 

Специальные диабетические продукты покупать не требуется.

Исключите следующие продукты и напитки: 

· Сахар или глюкозу - в любом виде ;

· Варенье, повидло, мед,сиром;

· Конфеты и шоколад;

· Торты и сладкое печенье;

· Консервированные продукты;

Вы можете использовать искусственные заменители сахара (сахарин, Свитекс, Гермесетас, Саксин), а также можете употреблять другие напитки, не содержащие сахара (например, соки). 

Рекомендации по питанию при сахарном диабете II типа :

Диета при сахарном диабете II типа на фоне избыточной массы тела должна обеспечивать исключение всех видов сахара и сокращение общей калорийности пищи. Многие больные страдают избытком массы тела, и основной задачей их диеты должно быть ее снижение, хотя добиться этого бывает нелегко. Очень важно удостовериться, что уменьшение калорийности пищи не приводит к увеличению потребления жирных продуктов, особенно сыра. Основное внимание следует уделять снижению калорийности пищи, особенно жиров; при этом разрешается, соответственно, увеличить в диете долю углеводов (чего прежде не допускалось). Углеводами можно обеспечивать до половины энергетических потребностей организма, а прием жиров следует значительно уменьшить; на практике соблюдение такой диеты требует значительных усилий и радикального изменения рациона. Желательно употреблять в пищу полиненасыщенные жиры; для снижения концентрации глюкозы в крови необходимо принимать достаточное количество пищевых волокон. Относительно большое количество пищевых волокон содержат отруби, хлеб из непросеянной муки и бобовые, в связи с чем их следует рекомендовать больным; следует учесть, что продукты с очень высоким содержанием пищевых волокон (например, гуаровая смола) неприятны на вкус. 

У пожилых иногда достаточно исключить из рациона все виды сахара. Концентрация глюкозы в крови снижается, и клинические проявления сахарного диабета исчезают. Жесткие ограничения в этом возрасте не всегда нужны, поскольку привычный образ жизни больного следует изменять как можно меньше. 

Рекомендации по питанию при сахарном диабете I типа :

Требования к диете больных сахарным диабетом I типа значительно более жесткие: если они едят слишком много, ухудшается течение заболевания; если слишком мало, развивается гипогликемия. Основное требование к диете -- ежедневное потребление углеводов должно быть постоянным; углеводы необходимо принимать по возможности в одно и то же время дня. Если это требование не выполняется, течение диабета контролировать сложнее, хотя современные методы лечения, например, метод коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания, предусматривают оценку принятого количества углеводов и вычисление соответствующей дозы инсулина, что освобождает пациента от необходимости принимать пищу в строго определенные часы. Значительно ограничивать прием углеводов не следует; наоборот, если диета достаточно разнообразна, пациенты менее склонны к избыточному потреблению жирной пищи, которая им вредна. 

Суточная доза углеводов может быть очень различной: приема менее 100 г/сут обычно недостаточно, а употребление более 250 г/сут затрудняет контроль течения сахарного диабета. Пожилым больным, ведущим малоподвижный образ жизни, требуется меньшее количество углеводов, чем молодым и физически активным, особенно спортсменам. Хотя известно, что углеводы из пищевых продуктов всасываются в желудочно-кишечном тракте неодинаково и, соответственно, по-разному влияют на содержание глюкозы в крови, учитывать эти различия не имеет смысла, а следует во всех случаях избегать приема сахара (сахарозы), за исключением необходимости купировать гипогликемию. Больным удобнее употреблять основную часть углеводов в основные приемы пищи -- на завтрак, обед и ужин -- хотя, как показывает гликемический профиль, организму углеводы могут требоваться преимущественно в другое время. Например, гликемический профиль часто улучшается при приеме меньшего количества углеводов на завтрак и большего -- в период между завтраком и обедом, а также в обед. Между основными приемами пищи -- около 11 часов утра, в течение дня, на ночь -- для профилактики гипогликемии следует слегка перекусывать; по крайней мере, обязательно следует перекусить после завтрака и на ночь. Для удобства пациентов (в частности, при коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания -- метод DAFNE -- при сахарном диабете I типа, требующего подсчета содержания углеводов в диете) 10 г углеводов принимают за 1 «хлебную единицу». Таким образом, если пища содержит 170 г углеводов, в ней содержится 17 хлебных единиц. Пациентам может быть полезно знать количество хлебных единиц в разных блюдах.

Профилактика гипогликемии :

Если человек болен сахарным диабетом, это не значит, что ему противопоказаны физические нагрузки. Просто перед ними стоит задача увеличить дозу употребляемых углеводов примерно на 1-2 хлебные единицы, те же манипуляции нужны и после тренировки. Если больной планирует поход или перенос мебели, к примеру, который займет более 2 часов по времени, нужно снизить дозу «короткого» инсулина на ј или на Ѕ. В таких ситуациях также нужно своевременно контролировать уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра.

Профилактика Гипергликемии:

Для предотвращения развития гипергликемии следует регулярно: проводить тщательный мониторинг концентрации в крови глюкозы; делать регулярные инсулиновые инъекции; балансировать физические упражнения с режимом питания; заниматься спортом, вести активный образ жизни (упражнения сжигают избыток глюкозы в крови).

Профилактика Диабетической стопы:

· Важно соблюдать все рекомендации лечащего врача по профилактике осложнений сахарного диабета. Необходимо придерживаться лечебной диеты, давать себе посильную физическую нагрузку, следить за весом, отказаться от алкоголя и курения, инсулинозависимые больные должны вовремя делать инъекции препарата. Также обязателен постоянный контроль уровня глюкозы в крови и регулярный осмотр у эндокринолога. Врачебный осмотр стоп должен проводиться не реже 1-2 раз в год.

· К специфическим мероприятиям относится ежедневный самостоятельный осмотр обеих стоп. Если вам трудно наклоняться, попросите осмотреть подошвы кого-либо из членов семьи. Соблюдайте личную гигиену: каждый день тщательно мойте и вытирайте ноги и каждый день меняйте носки или чулки.

Глава 2. Исследовательская часть

Объект исследования: «ГАУЗ Республиканская клиническая больница».

Предмет исследования: Пациенты эндокринологического отделения «ГАУЗ РКБ» страдающие сахарным диабетом.

2.1 Материалы и методы исследования

Методы исследования: Анкетирование пациентов с заболеванием сахарный диабет.

Исследуемые -- пациенты с сахарным диабетом в возрасте от 18 до 65 лет. Период: с февраля по март 2018 года. Отделение рассчитано на 40 коек. На момент исследования в отделении лежали 38 человек больных сахарным диабетом, из которых анкетирование прошли 30 человек.

Для достижения цели исследования мною проводилось анкетирование пациентов с сахарным диабетом. Испытуемому предлагаются 10 вопросов касающихся их заболевания.

2.2 Анализ результатов анкетирования

Мы провели исследование, результаты которого приведены ниже.

1. Ваш возраст?

· От 18 до 44 лет - 10 % пациентов;

· От 45 до 59 лет - 20% пациентов;

· От 60 до 74 лет - 60% пациентов;

· 75 и более лет - 10% пациентов;

	Абсолютная	%
Мужской	7	23
Женский	23	77

Рисунок 1 - Возраст пациентов с сахарным диабетом.

В ходе исследования было выявлено, что наибольшее количество пациентов, страдающих СД (18 человек - 50% опрошенных) находятся в возрастном периоде 60-74 лет, т.е. это люди пенсионного возраста. Причём у всей этой категории пациентов СД 2-го типа.

Также достаточно большое количество пациентов (6 человек - 20% опрошенных) находятся в возрасте от 45 до 59 лет. То есть, это люди наиболее трудоспособного возраста. У всех пациентов этой группы диагноз СД2.

Возрастные же категории пациентов от 18 лет до 44 лет и 75 и более лет оказались равны. И с той и с другой стороны в исследуемые возрастные рамки попали по 3 человека (соответственно по 10% опрошенных). Но с диагнозом СД1 все пациенты оказались моложе 45 лет, причём все женщины.

2. Каким типом сахарного диабета Вы заболеваете?

· 1-й тип сахарного диабета 2 человека - 7% пациентов;

· 2-й тип сахарного диабета 28 человек- 93% пациентов (рис.2).

Рисунок - 2. Соотношение СД1 и СД2

Из 30 пациентов с сахарным диабетом 1-го типа - 2 человека (7%), 2-го типа -28 человек (93%) опрошенных.

3. Ваш пол?

· Мужчины 7 человек - 23% пациентов;

· Женщины 23 человека - 77% пациентов (рис.3).

Рисунок - 3. Пол пациентов

Большую часть пациентов составляют женщины 23 человека (77%), и 7 человек (23%) составляют мужчины.

4. Ваше семейное положение?

· Состою в браке 16 человек - 53% пациентов;

· В разводе 2 человека- 7% пациентов;

· Одинок(ая) 3 человека - 10% пациентов;

· Вдовец, вдова 9 человек- 30% пациентов (рис. 6).

Рисунок - 6.Семейное положение пациентов

Семейное положение пациентов, принимавших участие в исследовании выглядит следующим образом: состоят в браке 16 человек - 53% опрошенных; одиноки 3 человека - 10% опрошенных (все женщины); в разводе 2 человека - 7% пациентов; вдовствуют 9 человек - 30% пациентов (2 мужчин и 7 женщин). Таким образом в данной категории исследования прослеживается явное преобладание людей, состоящих в браке. Но довольно большой процент и вдовствующих пациентов, что негативно сказалось на их уровне качества жизни.

5. Ваш стаж заболевания?

· До 10 лет 12 человек- 10% пациентов;

· 11-20 лет 10 человек - 33% пациентов;

· 21-30 лет 6 человек - 20% пациентов;

· 31 и более 2 человека- 7% пациентов (рис.7).

Рисунок - 7. Стаж заболевания пациентов

Стаж заболевания СД выглядит в исследуемой группе пациентов следующим образом. До 10 лет болеют СД 12 человек - 40% пациентов, 11 - 20 лет болеют СД 10 человек - 33% опрошенных, 21 - 30 лет - 6 человек - 20% пациентов, 31 и более лет болеют 2 человека.

6. Способы регуляции сахара в крови?

· Диетотерапия - 0% пациентов;

· Только таблетированные препараты 17 человек - 57% пациентов;

· Только инсулин 5 человек - 17% пациентов;

· Комбинированный способ 8 человек - 26% пациентов (рис.8).

Рисцунок - 8. Способы регуляции сахара в крови

По поводу регулирования сахара в крови пациенты сказали следующее. Только с помощью диетотерапии сахар крови не регулирует никто из - 0% опрошенных. Принимают только таблетированные препараты 17 человек - 57% опрошенных, принимают только инсулин 5 человек - 17% пациентов, и инсулин и таблетированные препараты принимают 8 человек - 26% пациентов.

7. Есть ли у Вас осложнения связанные с сахарным диабетом?

· Да - 100% пациентов;

· Нет - 0% пациентов.

Рисунок - 9. Осложнения сахарного диабета

Анкетирование показало, что 100% пациентов (30) имеют осложнения сахарного диабета.

8. Ваши осложнения?

По поводу осложнений СД выявилась следующая картина. Зрение ухудшилось на фоне заболевания у 25 человек - 83% пациентов. Проблемы с почками появились у 7человек - 24% опрошенных. Язвы на стопах (или сухость кожи ног, трещины) появились у 11 человек - 37% пациентов. Трудно поддающиеся лечению гнойничковые заболевания кожи появились у 5 человек - 17% пациентов (рис. 10).

Рисунок - 10. Осложнения сахарного диабета

Таким образом видно, что наибольшие изменения в соматическом плане из-за осложнений СД у исследуемой группы пациентов произошли в ухудшении зрения и изменении в стопах, значительно снижая качество жизни пациентов.

9.Знаете ли вы про школу Диабетов?

· Да 24 человек - 80% пациентов;

· Нет 6 человека - 20% пациентов.

Ответ	Абсолютное	%
ДА	24	80
НЕТ	6	20

Стало известно ,что про Диабетическую школу знают лишь 24 человека -80% пациентов ,не знают про школу Диабетов 6 человек -20 % пациентов из всех опрошанных.

10.Обучались ли вы в школе Диабета ?

· Да 22 человека - 73 % пациентов.

· Нет 8 человек - 27 % пациентов.

Ответ	Абсолютное	%
ДА	22	73
НЕТ	8	27

Паспортная часть

Ф.И.О.: ___________________________________

Возраст: 69 лет

Место жительства: г. Казань, 

Место работы: на пенсии.

Семейное положение: замужем

Национальность: русская

Дата поступления: 15 февраля 2018 года

Кем направлен: направлена участковым терапевтом в плановом 

порядке 

Диагноз направления: Сахарный диабет

Клинический диагноз:

1. Основное заболевание: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, фаза декомпенсации.

2. Осложнения: Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия I стадии (микроальбуминурия). Дистальная полинейропатия. Жировой гепатоз.

3. Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, обострение. Ожирение II степени. Диффузно-узловой зоб I степени (по ВОЗ), клинически эутиреоз. Артериальная гипертензия III степени, риск IV. ИБС: стабильная стенокардия. Хронический цистит. Деформирующий остеоартроз с преимущественным поражением коленных и локтевых суставов. Возрастная катаракта обоих глаз. Хронический катаральный ринит. Хронический субатрофический фарингит. Хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Плечелопаточный периартериит. Хронический дисбактериоз.

2.3 Жалобы больного

При поступлении в клинику пациентка _______________________активно предъявляла следующие жалобы:

-слабость, снижение работоспособности

-головокружение

-тошнота

-повышенная жажда

- сухость во рт у

-постоянное чувство голода

-повышенный аппетит

-постоянная потливость

При опросе пациентки выявлены дополнительные жалобы:

- учащенное мочеиспускание преимущественно в ночное время (до 2-3 раз за ночь)

- снижение зрения на оба глаза

- онемение и покалывание кончиков пальцев рук и ног, снижение чувствительности стоп

- наличие узлов варикозно расширенных вен и сосудистых звездочек на голенях

-сухость, трещины кожи пяток

- отеки ног возникающие во второй половине дня

- неустойчивый стул

- судороги икроножных и бедренных мышц преимущественно в ночное время

-наличие на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей участков гиперпигментации светло-коричневого цвета. не возвышающихся над уровнем кожи

- головные боли, возникающие при повышении артериального давления до 180\90 мм.рт.ст.

- боли в области сердца колющего характера, возникающие преимущественно при физической нагрузке и проходящие в покое в течение нескольких минут

- боли в правом подреберье, возникающие после приема острой и жирной пищи

- периодически возникающие рези и болезненность при мочеиспускании

- боли в коленных и локтевых суставах, возникающие при физической нагрузке и перемене погоды

-помутнение мочи

2.4 Анамнез развития настоящего заболевании

__________ считает себя больной с весны 1998г. когда после плановой холецистэктомии через некоторое время появились жалобы на слабость, недомогание, снижение работоспособности, головокружения, постоянную жажду и чувство голода, сухость во рту и сухость кожных покровов, учащенное мочеиспускание преимущественно в ночное время (до 2-3 раза за ночь). Данные симптомы появлялись и нарастали постепенно, сове состояние пациентка связывала с перенесенной операцией и к врачу не обращалась. В январе 1999г. пациентка перенесла тяжелое вирусное ОРВИ, по поводу чего в поликлинике был проведен биохимический анализ крови и впервые выявлена гипергликемия до 15 ммоль\л. Эндокринологом поликлиники было проведено более детальное обследование пациентки, назначена диета, умеренная физическая нагрузка и глюринорм по 1 таблетке 2 раза в день. Данное лечение пациентка получала в течение 5 лет, с ее слов при регулярном контроле сахар крови не опускался ниже 8,0 ммоль\л. Субъективное состояние пациентки при этом несколько улучшилось, но сохранялись жалобы на слабость и повышенную утомляемость. Со слов больной, диету она строго соблюдала. В 2018 году в связи с переездом на постоянное место жительства в г.Казань пациентка была прикреплена к другой поликлинике, где эндокринологом после проведенного обследования (сахар крови 9,0-10,0 ммоль\л) было назначено лечение: глюкофаж 1000мг. При данной терапии пациентка отмечает улучшение состояния. Весной 2005 года сахар 6,7 натощак и 7,1 после еды, однократно сахар понижался до 3,7 ммоль\л. Летом 2005г. сахар в пределах 7,0. В ноябре 2005г. сахара 6.6-8,0-8,2 ммоль\л. 2 февраля 2006г. сахар 13,3-20,0-13,0 в связи с чем к лечению добавлено еще 1000мг глюкофажа в обед. 14 февраля 2006г. у пациентки на плановом приеме у эндокринолога обнаружена гипергликемия до 20 ммоль\л, в связи с чем пациентка 15 февраля 2006г. в плановом порядке госпитализирована в эндокринологическую клинику СибГМУ для дальнейшего обследования и лечения.

2.5 Анамнез жизни

_____________родилась вторым ребенком в полной семье, о том как протекали беременность и роды у матери не знает. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. В детском возрасте перенесла ветряную оспу, корь, скарлатину, рожу, педикулез, очень часто болела ангинами. Закончила среднюю общеобразовательную школу, университет по специальности «экономика». Работала в г.Стрежевом главным бухгалтером, профессиональных вредностей в работе не отмечает. На пенсии с 1998г. 

Менструальный цикл с 13 лет, установился сразу, регулярный, безболезненный, количество выделений умеренное. В климаксе с 55 лет, со слов пациентки климактерический период протекал 

Замужем, имеет сына. Со слов пациентки беременность протекала без осложнений, вес ребенка при рождении был ниже 3000гр. Роды протекали тяжело. Два медицинских аборта. 

В молодости пациентка имела нормальную массу тела, лишний вес набрала после родов, постепенно в течение нескольких лет. После 44 лет масса тела увеличилась до 93 кг. За последние 1,5 года без видимых причин похудела на 8 кг.

Со слов пациентки травм, инфекционных заболеваний не было. В возрасте 20 лет была произведена аппендэктомия. Длительное время пациентка страдала хроническим холециститом, в 1998г. была проведена плановая холецистэктомия. Гипертонической болезнью пациентка страдает около 20 лет, давление повышается до 180\100 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты индапамид и коринфар-ретард, давление держится в пределах 130\90 мм.рт.ст. В 1999г. пациентке поставлен диагноз cancer cervicis uteri, по поводу данного заболевания пациентка проходила лучевую и химиотерапию в НИИ онкологии. Состоит на «Д» учете у онколога. После лучевого лечения развился хронический цистит и хронический пиелонефрит. С 1998г. отмечает появление на голенях узлов варикозно расширенных вен. Также в течение последних 10 лет страдает деформирующим остеоартрозом с преимущественным поражением коленных и локтевых суставов. В 2000г. на УЗИ выявлены узлы и кисты в щитовидной железе, по поводу чего пациентка получала лечение, какое - не помнит. В 2005г. - перелом правого предплечья. 

Со слов пациентки она не курит, алкоголем и другими психотропными веществами не злоупотребляет. Аллергии на пищевые продукты, пыль, растения, нет. Имеется аллергия на трентал.

Семейный анамнез

Мать пациентки страдала гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом II типа, ЦВБ. Умерла от инсульта в возрасте 80 лет.

Отец умер в 74г. от осложнений рака желудка.

Старшая и младшая сестры страдают гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом II типа (диагноз поставлен после 40 лет).

Сын и муж здоровы.

2.6 Объективное исследование

Общий осмотр.

Состояние: удовлетворительное

Сознание: полное

Тип телосложения: гиперстенический

Положение больного: активное

Выражение лица: осмысленное

Рост: 162см.

Вес: 85кг.

Индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + масса тела) = 162 -(106+85) = -29 говорит о диспропорциональном соотношении между этими параметрами (в норме ИП колеблется около +20 10) т.е.имеется избыток веса

Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела, кг\ (рост, м)І = 85\1,62І = 32,4 - выраженное ожирение

Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен. На туловище и лице множественные пигментные пятна размером до 1см. не возвышающиеся над уровнем кожи. Кожные сосуды не расширены. Оволосение по женскому типу, равномерное, волосы седые, сухие. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания нет. 

Подкожно-жировой слой: сильно выражен, отложения жира равномерные. Признаков отека нет.

Ноги: отечность ног до области голеностопных суставов, вальгусная деформация стоп. На ногах имеется слабый рост волос, кожа стоп сухая, шелушащаяся, в трещинах. Ногти тусклые, без признаков грибкового поражения. Чувствительность снижена. Пульсайия a.dorsalis pedis сохранена, но ослаблена.

Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. 

Щитовидная железа: определяется пальпаторно (I степень увеличения по ВОЗ), несколько диффузно увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная. Пульсации нет.

Грудная клетка: гиперстенического типа, обе половины симметричны. Межрёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90 градусов. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Плечевой и тазовый пояс не деформированы.

Позвоночник: не искривлен, безболезнен при пальпации. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита и экзостоза нет. Незначительная деформация правого предплечья, функции правой руки ограничены. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, безболезненны, движения сохранены в полном объеме. Движения в локтевых суставах несколько болезненны, объем уменьшен. Коленные суставы несколько увеличены в размере, движения в них болезненны и несколько ограничены.

Ногти: нормальной формы, признаков деформации нет. 

Мышечная система: развита удовлетворительно, симметрично, тонус снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. 

Дыхательная система

Осмотр: Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Выдыхаемый воздух без запаха. Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Одышка смешанного характера. Частота дыхания 18 дв\мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках. 

Аускультация: над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. видимой пульсации сосудов и аорты нет. 

Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. 

...