Сахарный диабет как актуальная медико-социальная проблема

Перкуссия: 

Топографическая перкуссия границ сердца

Граница Относительной тупости Абсолютной тупости

Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя III ребро IV ребро

Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis

Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм. При аускультации в положении сидя и стоя на аорте выслушивается слабый систолический шум. 

Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.

Пищеварительная система

Осмотр: слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Небные миндалины обычного размера и цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания. В правом подреберье послеоперационный рубец. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень:

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.

Границы печени:

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

верхняя V ребро VI ребро

нижняя На границе верхней и средней ? расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

левая Не выходит за левую l.parasternalis

Размеры печени по Курлову:

1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы - 11см.

2. От основания мечевидного отростка до нижней границы - 9см.

3. От основания мечевидного отростка до левой границы - 7см.

Селезенка:

Пальпаторно селезенка не определяется.

Поджелудочная железа: 

Пальпация в зонах Шопара и Губергритца безболезненная, железа не пальпируется. 

Мочевыделительная система

Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

Нервная система

Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Расстройств координации не наблюдается, походка ровная. Зрачки равномерно реагируют на свет. Чувствительность стоп снижена.

2.7 Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови ( от 15.02.2018 г)

Эритроциты : 4.29*1012/л

Нb: 141г/л

Лейкоциты: 7.2 *109/л

Гемотокрит: 42 %

Тромбоциты: 307 тыс

СОЭ: 8мм/ч

Эозинофилы: 1

Нейтроф. палочки: 0

Нейтроф. сегмент.: 69

Лимфоциты: 24

Моноциты: 6

Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

2. Общий анализ мочи (от15.02.2018г.)

Цвет: светло - желтый

Прозрачность: слабо-мутная.

Уд.вес: 1015

Реакця: 6,5

Белок: 0,1 г/л

Сахар: пол

Эпителий: плоский: значительный

Лейкоциты: 3-5

Эритроциты: измененные 8-10 в п/з

3.Биохимический анализ крови (от 15.02.2018г.)

общий белок - 60г/л

мочевина - 7,7 ммоль/л

креатинин - 114 мкмоль/л

билирубин общий 14 мкмоль/л

Заключение: гипергликемия, незначительное повышение уровня АСАТ.

Исследование крови на сахар (от15.02.2018)

Глюкоза в крови: 17.6 ммоль/л

Исследование мочи на сахар и ацетон:

Сахар мочи: 3 г/л

Ацетон мочи: 0

4. Показатели свертываемости крови (от 15.02.2018г.)

Показатель Полученные данные Нормальные величины

Протромбиновый, %

АЧТВ, сек

Фибриноген общий, г/л

Фибриноген В, г/л 87,1

29

3,5

отрицателен 80 - 105

25 - 35

2,5 - 3,5

отрицателен

Заключение: показатели свертывающей системы крови в пределах нормы

5.Гликемический профиль

Время 15.02.2018г. 24.02.2018г. 02.03.2018г.

8.00 ---------------------- 6,6 5,6

13.00 9,4 4,0 5,0

18.00 8,9 5,5 10,0

22.00 11,8 4,1 8,8

06.00 12,6 7,2 ----------------------

Заключение: гипергликемия.

6.Анализ кала на яйца гельминтов (от 15.02.2018г.)

Заключение: яйца гельминтов не обнаружены

7.Анализ крови на RW (от 15.02.2018г.)

Заключение: отрицательный

8. Глюкозурический профиль (от 20.02.2018г)

Время Объем мочи, мл Плотность мочи Глюкоза, моль\л

8.00-13.00 400,0 1014 16,4

13.00-18.00 650,0 1010 8,8

18.00-22.00 200,0 1020 20,0

22.00-02.00 150,0 1005 2,9

02.00-08.00 350,0 1008 ---------

Заключение: глюкозурия.

9. Анализ мочи по Нечипоренко

Дата Лейкоциты Эритроциты

17.02.06. 15000 500

24.02.06. 20000 1000

28.02.06. 3750 1250

норма: до 4000 до 1000

Заключение: лейкоцитурия, микрогематурия

10. Посев на микрофлору (от 20.02.2018г).

Заключение: высеяна Esherichia Coli, общее микробное число 500000. умеренная чуствительность к кабенмицину. чувствительна к цефуроксиму. цефотаксиму, цефтриаксону, левомицетину, гентамицину.

11. Исследование гормонов щитовидной железы (от 15.02.2018г.)

ТТГ 0,75 (норма 0,23-3,4 мМЕ\д\л)

12. Анализ мочи на микроальбумины (от 17.02.2018г.):

Заключение: 74,6 мкг\мл (норма 0-25 мкг\мл)

2.8 Данные инструментальных исследований

1. ЭКГ (от 15.02.2018г.)

Заключение: горизонтальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия 107 ударов в минуту. Небольшие изменения миокарда левого желудочка.

2. ЭКГ (от 01.03.2018г.)

Заключение: горизонтальное положение ЭОС. Синусовая брадикардия 58 ударов в минуту. Единичные предсердные экстрасистолы. Повышенная нагрузка на левый желудочек.

3. Остеоденситометрия (от 22.02.2018г.):

Заключение: остеопения.

4. Реовазография (от 22.02.2018г.):

Заключение: снижение кровоснабжения на уровне голеней с двух сторон IV степени. После пробы с нитроглицерином - III степени. Выраженные изменения на уровне МЦР. Прирост кровотока после пробы с нитроглицерином справа 48,9%, слева 41,5%.

5. УЗИ ОБП и почек (от 16.02.2018г.):

Печень не выступает из-под края реберной дуги, КВР правой доли 162мм. Ткань однородная, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена диаметром 11мм. Желчные протоки не расширены. Холедох диаметром 3мм. Желчный пузырь удален. 

Поджелудочная железа видна четко, контуры ровные, четкие. Ткань повышенной эхогенности, структура однородная, вирсунгова. Головка 26 мм, тело 20 мм, хвост 23 мм. 

Селезенка размером 93Ч40 мм, нижний край острый, ткань не изменена. Стенка внутриселезеночных сосудов уплотнена. 

Почки, лежа, расположены правильно, дыхательная подвижность сохранена. Размеры левой почки 106Ч48 см, правой почки 99Ч54. Поверхность ровная, слой паренхимы 15 мм, однороден, хорошо дифференцируется от почечного синуса. ЧЛС не расширена, камней нет. В почечном синусе слева овальные жидкостные образования максимальным размером 20Ч9 мм.

Заключение: Состояние после холецистэктомии. Жировой гепатоз. Липоматоз поджелудочной железы. Кисты почечного синуса слева.

6. УЗИ щитовидной железы (от 29.09.2017г.):

Объем 17,2 мл, смешанной эхогенности, мелко- среднезернистая, неоднородная с фиброзными элементами. В нижнем полюсе правой доли умеренно неоднородной гипоэхогенности узел 9Ч10Ч10 с мелкими анэхогенными включениями. В левой доле по передней поверхности анэхогенный узел 10Ч17Ч15.

Заключение: диффузно-узловые изменения щитовидной железы. 

7. УЗИ щитовидной железы (от 16.02.2018г.):

Щитовидная железа расположена обычно, форма подковообразная, контуры ровные, четкие, предщитовидные мышцы дифференцируются четко. Перешеек: 2,1 мм

Правая доля: 19?16?45 мм, объем 6,6 мл

Левая доля: 19?17?42 мм, объем 6,4 мл

Эхогенность обычная, структура неоднородная. В нижнем полюсе левой доли определяется жидкостное образование 15Ч11 мм с гиперэхогенными включениями в стенке, в верхнем полюсе правой доли аналогичное образование 3-5 мм. Справа в нижнем полюсе изоэхогенный неоднородный узел 10Ч9 мм с кальцинатами и жидкими включениями в структуре. Шейные лимфоузлы не увеличены. 

Заключение: кистозно-фиброзные изменения щитовидной железы.

2.9 Консультации узких специалистов

1. Консультации окулиста:

ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды из центра. Соотношение калибра артерии:вены=1:3. Артериолы сужены, уплотнены, извиты. Вены расширены, полнокровны, Салюс II. В заднем полюсе - диспигментация, единичные мелкие твердые экссудаты.

Заключение: возрастная катаракта OU. Непролиферативная диабетическо-гипертензивная ретинопатия. Рекомендовано: Квинакс по 1капле 3 раза в день в течение 6 месяцев. Милдронат по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев.

2. Консультация невролога:

Заключение: ХНМК на фоне атеросклероза, сахарного диабета и гипертонической болезни с негрубой неврологической симптоматикой. остеохондроз шейного отдела позвоночника. Плечелопаточный периартериит справа вероятно травматической этиологии. 

3. Консультация ЛОР-врача:

Заключение: искривление носовой перегородки. Хронический катаральный ринит, хронический субатрофический фарингит. Хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость.

4. Консультация гинеколога:

Заключение: состояние после комбинированного лечения карцинома шейки матки в 1999г. Синильный кольпит. 

2.10 Обоснование диагноза

1. Основное заболевание:

Диагноз сахарного диабета устанавливается на основании:

жалоб пациентки характерных для СД и его специфических осложнений (слабость, снижение работоспособности, полиурия, полидипсия, никтурия, повышенный аппетит, сухость во рту, снижение зрения на оба глаза, онемение и снижение чувствительности пальцев рук и ног)

данных анамнеза (длительная хроническая гипергликемия с 1999г.)

данных лабораторных исследований (гипергликемия в анализах крови и гликемическом профиле, глюкозурия)

II тип сахарного диабета ставится на основании того, что заболевание впервые возникло после 40 лет и имеет длительное хроническое медленно прогрессирующее течение, длительное время была эффективна диетотерапия и пероральные сахаропонижающие препараты. Также у пациентки имеется отягощенный наследственны анамнез по СД II типа.

Средняя степень тяжести устанавливается на основании того, что у больной имеются специфические осложнения в виде диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, жирового гепатоза, а также нет выраженной стабильности течения.

Фаза декомпенсации сахарного диабета на момент поступления в клинику устанавливается на основании ухудшения субъективного состояния пациентки, гипергликемии до 20,0 ммоль\л, глюкозурии, наличия ожирения II степени и повышенного АД. наиболее вероятной причиной декомпенсации СД у пациентки является обострение хронического пиелонефрита.

2. Осложнения:

Непролиферативная диабетическая ретинопатия ставится на основании:

жалоб пациентки на прогрессирующее снижение зрения

консультации окулиста (заключение: непролиферативная диабетическо-гипертоническая ретинопатия)

Диабетическая нефропатия I стадии (микроальбуминурия) ставится на основании:

жалоб пациентки (полиурия, полидипсия, никтурия)

лабораторных данных ( микроальбуминурия до 74,6)

Дистальная диабетическая полиневропатия ставится на основании:

жалоб пациентки (онемение и покалывание кончиков пальцев рук и ног, снижение чувствительности стоп, судороги в нижних конечностях)

данных объективного обследования (снижение чувствительности кожи стоп)

консультации невролога (ХНМК на фоне сахарного диабета с негрубой неврологической симптоматикой)

Жировой гепатоз ставится на основании данных УЗИ органов брюшной полости.

3. Сопутствующие заболевания:

Ожирение II степени ставится на основании:

данных анамнеза (постепенная прибавка массы тела после родов и резкая прибавка до 93кг после 44 лет)

данных объективного обследования (вес 85 кг, по индексу Пинье - избыток массы тела, ИМТ 32,4 - выраженное ожирение).

Диффузно-узловой зоб I степени (по ВОЗ 1989г.), клинический эутиреоз ставится на основании:

отсутствия у пациентки жалоб и клиники характерных для гипотиреоза и гипертиреоза

данных анамнеза (впервые узлы в щитовидной железе впервые были обнаружены на УЗИ в 2000 году)

объективного обследования, по которым определяется увеличение щитовидной железы I степени

данных УЗИ щитовидной железы (от 16.02.2006г.)

Для уточнения функционального состояния щитовидной железы необходимо провести исследование уровня Т3 и Т4.

2.11 Дифференциальный диагноз

Почечный диабет

Сходство: полиурия, полидипсия, никтурия, глюкозурия. 

Отличие: при почечном диабете отсутствует гипергликемия, нет типичных для сахарного диабета сосудистых осложнений, течение в целом мягкое и стабильное, применения инсулина и сахаропонижающих препаратов не требуется. Уровень глюкозурии относительно постоянный и не зависит от количества поступивших в организм углеводов пищи. Тогда как у данной пациентки глюкозурия непостоянна и зависит от принятого количества углеводов.

Гемохроматоз

Сходство: при данном заболевании имеются все симптомы сахарного диабета, как и у данной пациентки (полиурия, полидипсия, никтурия, повышенная утомляемость и т.д.), также имеется гипергликемия и глюкозурия.

Отличие: для гемохроматоза характерна триада признаков: сахарный диабет, меланодермия, гепатомегалия. У данной пациентки отсутствует изменение кожных покровов и увеличение печени. Для уточнения диагноза проводят определение количества сывороточного железа, которое при гемохроматозе повышено.

Болезнь Иценко-Кушинга

Сходство: при данной патологии развивается стероидный сахарный диабет, для которого характерны гипергликемия, глюкозурия и клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, слабость, никтурия и т.д.). Также характерно повышение АД, остеопороз и избыточная масса тела, которые имеются у данной пациентки. 

Отличие: стероидный диабет является инсулинорезистентным, тогда как у данной пациентки нормогликемии удалось добиться назначением небольших доз инсулина. Также для пациентов с болезнью Иценко-Кушинга характерен типичный внешний вид: лунообразное лицо, толстая шея, пигментированная кожа, стрии на туловище багрового цвета, гипертрихоз, чего у нашей пациентки не наблюдается. Для уточнения диагноза проводят исследование АКТГ и кортизола в крови, 17-ОКС в моче, которые при болезни Иценко-Кушинга будут повышены.

Акромегалия

Сходство: при акромегалии развивается вторичный сахарный диабет, который имеет всю характерную клинику (полиурия, полидипсия, никтурия, слабость, потливость, гипергликемия и глюкозурия). Также характерны сопутствующие диффузные или узловые поражения щитовидной железы, снижение зрения и артериальная гипертензия.

Отличие: акромегалия чаще развивается в возрасте 20-40 лет, тогда как у данной пациентки диагноз СД установлен в более позднем возрасте. Для акромегалии характерно изменение черт лица, увеличение конечностей, огрубение голоса, спланхномегалия, гипертрихоз, Анке и фолликулиты, чего у пациентки также не наблюдается.

2.12 Лечение

1. Режим клинический 

2. Диета №9А с исключением хлеба является основой терапии любого типа СД

3. Tab.Glurenormi 0,03 по 1 таблетке утром и вечером

Производное сульфонилмочевины, пероральный сахаропонижающий препарат. Механизм действия обусловлен стимуляцией в-клеток поджелудочной железы, что повышает выброс эндогенного инсулина.

4. Tab.Siofori 500мг по 1 таблетке утром и вечером

Пероральный сахаропонижающий препарат группы бигуанидов. Механизм действия основан на угнетении глюконеогенеза в печени и улучшении утилизации глюкозы периферическими ткнаями.

5. Sol.Actrapidi 8.00 - 6ЕД п\к, 13.00 - 8 ЕД п\к, 18.00 - 8 ЕД п\к.

Инсулин короткого действия

6. Sol.Novomixi 8.00 - 18ЕД п\к, 18.00 - 16 ЕД п\к.

Комбинированный адсорбированный инсулин, содержащий инсулин как короткого, так и пролонгированного действия.

7. Sol.Thioctacidi 600ЕД в\в капельно на 200 мл физиологического раствора 1 раз в день №20.

Препарат тиокотовой кислоты, являющийся патогенетическим методом лечения диабетических ангиопатий. Эффект развивается после 15-20 вливаний.

8. Tab.Enalarili 10 мг по 1 таблетке утром и вечером

Препарат для лечения сердечно-соудистых осложнений СД и коррекции артериальной гипертензии.

9. Tab.Hypothiazidi 25 мг по 1 таблетке утром

Тиазидоподобный диуретик для коррекции артериальной гипертензии и улучшения функции почек.

10. Tab.Nitroxolini 50мг по 2 таблетки 4 раза в день

Производное оксихинолина, уроантисептки для лечения обострения хронического пиелонефрита.

11. Tab.Norbactimi по 1 таблетке утром и вечером

Эубиотик для лечения дисбактериоза.

Прогноз

Прогноз при СД всегда неблагоприятный в связи с тем, что заболевания является неизлечимым, неуклонно прогрессирует и ведет к развитию тяжелых специфических осложнений.

2.13 Выписной эпикриз

Пациентка *************** находилась на стационарном лечении в отделении эндокринологии отделение <<ГАУЗ РКБ>> с 15.02.2018г. по 01.03.2018г. Пациентка поступила 15 февраля в плановом порядке по направлению участкового эндокринолога с диагнозом «Сахарный диабет, декомпенсация» для компенсации состояния, дообследования и подбора адекватной терапии. При поступлении Федько Г.М. предъявляла следующие жалобы:

слабость, снижение работоспособности

головокружение

тошнота

повышенная жажда

сухость во рту

постоянное чувство голода

повышенный аппетит

постоянная потливость

учащенное мочеиспускание преимущественно в ночное время (до 2-3 раз за ночь)

снижение зрения на оба глаза

онемение и покалывание кончиков пальцев рук и ног, снижение чувствительности стоп

сухость, трещины кожи пяток

отеки ног возникающие во второй половине дня

неустойчивый стул

судороги икроножных и бедренных мышц преимущественно в ночное время

головные боли, возникающие при повышении артериального давления до 180\90 мм.рт.ст.

боли в области сердца колющего характера, возникающие преимущественно при физической нагрузке и проходящие в покое в течение нескольких минут

боли в правом подреберье, возникающие после приема острой и жирной пищи

периодически возникающие рези и болезненность при мочеиспускании

боли в коленных и локтевых суставах, возникающие при физической нагрузке и перемене погоды

помутнение мочи

Из анамнеза установлено, что пациентка находится на «Д» учете у эндокринолога по поводу СД II типа в течение 7 лет. Получает глюкофаж 1000 мг 2 раза в день. 14 февраля при плановом осмотре обнаружена гипергликемия 20,0 ммоль\л, в связи с чем пациентка направлена в клинику для госпитализации. При объективном осмотре обнаружено увеличение щитовидной железы I степени, изменение ног (сухая шелушащаяся кожа, снижение чувствительности стоп, тусклые ломкие ногти, снижение местной температуры). Проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: ОАК (лейкоцитоз), ОАМ (лейкоцитурия, бактерийурия), анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитурия, микрогематурия), посев мочи на микрофлору (высеяна E.coli МЧ=500000), БАК (гипергликемия, повышение АСТ), ССК, гликемический профиль (гипергликемия), глюкозурический профиль (глюкозурия), анализ кала на яйца глист, анализ крови на RW, анализ мочи на МАУ (микроальбуминурия), анализ крови на ТТГ, ЭКГ (синусовая брадикардия, экстрасистолия, повышенная нагрузка на ЛЖ), остеоденситометрия (остеопения), реовазография (снижение кровоснабжения на уровне голеней IV степени с 2 сторон), УЗИ ОБП и почек (жировой гепатоз, состояние после холецистэктомии, липоматоз поджелудочной железы, кисты почечного синуса слева), УЗИ щитовидной железы (кистозно-фиброзные изменения). Проведены консультации узких специалистов: окулист (непролиферативная гипертензивно-диабетическая ретинопатия, возрастная катаракта), невролога (ХНМК на фоне атеросклероза, сахарного диабета и гипертонической болезни с негрубой неврологической симптоматикой, остеохондроз шейного отдела позвоночника), ЛОР-врача (искривление носовой перегородки, хронический катаральный ринит, хронический субатрофический фарингит, хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость), гинеколога (состояние после комбинированного лечения сancer cervicis uteri в 1999г, синильный кольпит).

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и лабораторного исследования, консультаций специалистов поставлен диагноз:

1. Основное заболевание: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, фаза декомпенсации.

2. Осложнения: Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия I стадии (микроальбуминурия). Дистальная полинейропатия. Жировой гепатоз.

3. Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, обострение. Cancer cervicis uteri, состояние после комбинированной терапии в 1999г. Ожирение II степени. Диффузно-узловой зоб I степени (по ВОЗ), клинически эутиреоз. Артериальная гипертензия III степени, риск IV. ИБС: стабильная стенокардия. Хронический цистит. Деформирующий остеоартроз с преимущественным поражением коленных и локтевых суставов. Возрастная катаракта обоих глаз. Хронический катаральный ринит. Хронический субатрофический фарингит. Хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Плечелопаточный периартериит. Хронический дисбактериоз.

За период нахождения в клинике пациентка получала следующее лечение:

1. Режим клинический 

2. Диета №9А с исключением хлеба является основой терапии любого типа СД

3. Tab.Glurenormi 0,03 по 1 таблетке утром и вечером

4. Tab.Siofori 500мг по 1 таблетке утром и вечером

5. Sol.Actrapidi 8.00 - 6ЕД п\к, 13.00 - 8 ЕД п\к, 18.00 - 8 ЕД п\к.

6. Sol.Novomixi 8.00 - 18ЕД п\к, 18.00 - 16 ЕД п\к.

7. Sol.Thioctacidi 600ЕД в\в капельно на 200 мл физиологического раствора 1 раз в день №20.

8. Tab.Enalarili 10 мг по 1 таблетке утром и вечером

9. Tab.Hypothiazidi 25 мг по 1 таблетке утром

10. Tab.Nitroxolini 50мг по 2 таблетки 4 раза в день

11. Tab.Norbactimi по 1 таблетке утром и вечером

За время лечения субъективное состояние пациентки значительно улучшилось, АД нормализовалось, уровень сахара крови достиг нормальных значений, аглюкозурия. 02.03.06. в удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение эндокринолога поликлиники.

2.14 Даны рекомендации

регулярное наблюдение эндокринолога поликлиники

продолжение назначенного лечения

строгое соблюдение диеты №9А

УЗИ щитовидной железы 1 раз в 6 месяцев

наблюдение онколога по поводу c-r cervicis uteri

лечение сопутствующей ЛОР-патологии

Размещено на Allbest.ru

...