Сифилис

Размещено на http://www.allbest.ru//

Список сокращений

БДУ - без дополнительных уточнений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБ - иммуноблоттинг

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ИППП - инфекция, передаваемая половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ИХЛ - иммунохемилюминесцентное исследование

КВС - кардиоваскулярный сифилис

КСК - клинико-серологический контроль

КТ - компьютерная томография

ЛПР - ложноположительные реакции на сифилис

МКБ - Международная классификация болезней

МРТ - магнитно-резонансная терапия

НКДР - не классифицированный (ая) в других рубриках

НС - нейросифилис

НТТ - нетрепонемные тесты

ПБТ - простые быстрые тесты на сифилис

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

РМП - реакция микропреципитации

РНК - рибонуклеиновая кислота

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

РПР - экспресс-тест на реагины плазмы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

CD4 клетки - Т-лимфоциты-хелперы

GPPs - Good Practice Points - индикаторы доброкачественной практики

IgG - иммуноглобулин(ы) G

IgM - иммуноглобулин(ы) М

TRUST - Toluidin Red Unheated Serum Test - тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой

USR - Unheated Serum Reagins - тест на реагины с непрогретой сывороткой

VDRL - Venereal Diseases Research Laboratory test - тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний

Термины и определения

Врожденный сифилис - внутриутробная инфекция, передающаяся плоду трансплацентарным путем от больной сифилисом матери; проявления врожденного сифилиса могут впервые возникнуть в первые месяцы жизни, спустя год после рождения, в редких случаях - в подростковом и зрелом возрасте.

Замедленная негативация нетрепонемных серологических реакций - ситуация, когда в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса наблюдается постепенное снижение позитивности нетрепонемных тестов и/или титра антител (не менее чем в 4 раза), но полной их негативации не происходит.

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Клиническая лабораторная диагностика - совокупность вспомогательных методов, направленных на выявление или подтверждение наличия патологии, которую невозможно однозначно подтвердить или опровергнуть органолептическими методами, включающая: методы, усиливающие воспринимающие возможности человека; методы, использующие характерные биохимические, в том числе серологические, особенности исследуемого организма; методы, использующие характерные особенности патологического агента.

Клинический рецидив - повторное возникновение клинических проявлений сифилиса после окончания специфической терапии.

Ложноположительные, или неспецифические, реакции на сифилис - положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.

Нейросифилис - симптомокомплексы, возникающие при поражении нервной системы бледной трепонемой, которые по мере прогрессирования заболевания трансформируются один в другой или сосуществуют в виде динамического состояния; данные поражения различны по патоморфологической картине, патогенезу, клинике, течению, прогнозу и связаны только единством этиологии.

Серологическая резистентность - стойкое сохранение положительных нетрепонемных тестов без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса.

Серологический рецидив - повторная позитивация нетрепонемных тестов, ставших временно отрицательными после окончания специфической терапии, при отсутствии данных за реинфекцию.

Сифилис - мультисистемное инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем, характеризующееся стадийным, рецидивирующим, прогредиентным течением.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сифилис - системное инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое, главным образом, при половых контактах.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема - относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum, подвиду pallidum (син. Spirochaeta pallidum). Tr. pallidum может существовать в организме в патогенной спиралевидной форме, а также в виде устойчивых форм выживания (цист и L-форм).

Сифилис - строгий антропоноз, проявляющийся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, других внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, характеризующийся стадийным, рецидивирующим, прогредиентным течением.

Чаще всего источниками инфекции являются больные ранними формами сифилиса (в первые два года после заражения) с мокнущими высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Пути инфицирования: половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования, заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки); трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса); трансфузионный (при переливании крови от донора, больного любой формой сифилиса); контактно-бытовой (встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках); профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также врачей-акушеров-гинекологов, врачей-хирургов, врачей-стоматологов, врачей-патологоанатомов, врачей-судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей).

Женщина, больная сифилисом и имеющая специфические высыпания в области соска и ареолы, может инфицировать ребенка при грудном вскармливании. Заразительность грудного молока не доказана. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями в соответствующих локализациях. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.

1.3 Эпидемиология

По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2004 г. - 79,2 случая на 100000 населения; в 2009 г. - 53,3 случая; в 2015 г. - 23,5 случаев на 100 тыс. населения).

На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается рост распространенности скрытых и поздних форм заболевания, доля которых в последние годы превысила 70%. Также наблюдается увеличение числа зарегистрированных случаев нейросифилиса до 4,08% в общей структуре заболеваемости (для сравнения: в 2009 г. - 1,15%). За этот период доля поздних форм нейросифилиса среди всех случаев специфического поражения нервной системы возросла с 69,3 до 77,8%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Врожденный сифилис (А50): 

А50.0 - Ранний врожденный сифилис с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет.

Ранний врожденный сифилис:

кожи;

кожи и слизистых оболочек;

висцеральный.

Ранний врожденный сифилитический (ая):

ларингит;

окулопатия;

остеохондропатия;

фарингит;

пневмония;

ринит.

А50.1 - Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным результатом при исследовании цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.2 - Ранний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ (без дополнительных уточнений), проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.3 - Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз:

Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).

Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8).

Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.4 - Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)

Деменция паралитическая ювенильная.

Ювенильный (ая):

прогрессивный паралич;

спинная сухотка;

табопаралич.

Поздний врожденный сифилитический (ая):

энцефалит (G05.0);

менингит (G01);

полиневропатия (G63.0).

При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код.

Исключена: триада Гетчинсона (А50.5).

А50.5 - Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.

Суставы Клаттона (М03.1).

Гетчинсона:

зубы;

триада.

Поздний врожденный:

кардиоваскулярный сифилис (I98.);

сифилитическая:

артропатия (М03.1);

остеохондропатия (М90.2).

Сифилитический седловидный нос.

А50.6 - Поздний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.7 - Поздний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.9 - Врожденный сифилис неуточненный

Ранний сифилис (А51): 

А51.0 - Первичный сифилис половых органов

Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 - Первичный сифилис анальной области.

А51.2 - Первичный сифилис других локализаций.

А51.3 - Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.

Широкая кондилома.

Сифилитическая (ие):

алопеция (L99.8);

лейкодерма (L99.8);

очаги на слизистых оболочках.

А51.4 - Другие формы вторичного сифилиса

Вторичные сифилитические (ое) (ая):

воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);

иридоциклит (Н22.0);

лимфоаденопатия;

менингит (G01);

миозит (М63.0);

окулопатия НКДР (Н58.8);

периостит (М90.1).

А51.5 - Ранний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

А51.9 - Ранний сифилис неуточненный.

Поздний сифилис (А52): 

А52.0 - Сифилис сердечно-сосудистой системы.

Кардиоваскулярный сифилис БДУ (I98.0).

Сифилитическая (ий):

аневризма аорты (I79.0);

аортальная недостаточность (I39.1);

аортит (I79.1);

церебральный артериит (I68.1);

эндокардит БДУ (I39.8);

миокардит (I41.0);

перикардит (I32.0);

легочная недостаточность (I39.3).

А52.1 - Нейросифилис с симптомами.

Артропатия Шарко (М14.6).

Поздний сифилитический (ая):

неврит слухового нерва (Н49.0);

энцефалит (G05.0);

менингит (G01);

атрофия зрительного нерва (Н48.0);

полиневропатия (G63.0);

ретробульбарный неврит (Н48.1).

Сифилитический паркинсонизм (G22).

Спинная сухотка.

А52.2 - Асимптомный нейросифилис.

А52.3 - Нейросифилис неуточненный.

Гумма (сифилитическая).

Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ.

Сифилома.

А52.7 - Другие симптомы позднего сифилиса

Сифилитическое поражение почечных клубочков (N08.0).

Гумма (сифилитическая) любых локализаций, кроме классифицированных в рубриках А52.0-А52.3.

Сифилис поздний, или третичный.

Поздний сифилитический (ая):

бурсит (М73.1);

хориоретинит (Н32.0);

эписклерит (Н19.0);

воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);

лейкодерма (L99.8);

окулопатия НКДР (Н58.8);

перитонит (К67.2).

Сифилис (без уточнения стадии):

кости (М90.2);

печени (К77.0);

легкого (J99.8);

мышц (М63.0);

синовиальный (М68.0).

А52.8 - Поздний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью два года или более после заражения.

А52.9 - Поздний сифилис неуточненный.

Другие и неуточненные формы сифилиса (А53):

А53.0 - Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний

Скрытый сифилис БДУ.

Положительная серологическая реакция на сифилис.

А53.9 - Сифилис неуточненный

Инвазия, вызванная Treponema pallidum, БДУ. Сифилис (приобретенный) БДУ.

Исключен: сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2).

Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, которые могут быть не связаны с настоящей беременностью (P00): 

P00.2 - Поражения плода и новорожденного, обусловленные инфекционными и паразитарными болезнями у матери.

1.5 Классификация

Приобретенный сифилис

После инкубационного периода наступают:

Сифилис первичный серонегативный (syphilis primaria seronegativa) - диагностируют при наличии первичного аффекта и отрицательных результатах неспецифических серологических реакций. При редкой локализации первичного аффекта не на половых органах к диагнозу «первичный сифилис» добавляют слово «экстрагенитальный». Указанный диагноз сохраняется только у тех больных, у которых отрицательный результат серологических реакций стойко держится в течение всего курса противосифилитического лечения при еженедельном серологическом обследовании. Если же хотя бы одна из неспецифических серологических реакций показала слабоположительный результат, то больной переходит в следующую рубрику.

Сифилис первичный серопозитивный (syphilis primaria seropositiva) - диагностируют при наличии первичного аффекта и положительном (даже слабоположительном) результате неспецифических серологических реакций.

Сифилис вторичный свежий (syphilis secundaria recens) - первое высыпание вторичного периода, диагностируют при наличии обильных, мелких, ярких, симметричных вторичных сифилидов (чаще - розеол, реже - папул) и остатков первичного аффекта.

Сифилис вторичный рецидивный (syphilis secundaria recidiva) - вторая и последующие «волны» высыпаний вторичного периода, диагностируют при наличии немногочисленных, более крупных, блеклых, сгруппированных, асимметричных вторичных сифилидов (чаще - папулезных) и отсутствии первичного аффекта. Число элементов уменьшается с каждым последующим рецидивом.

Сифилис третичный активный (syphilis tertiaria activa) - период, характеризующийся активным процессом образования дермальных бугорковых элементов или гиподермальных узлов (гумм), разрешающихся некротическим распадом, образованием язв, их заживлением, рубцеванием и появлением неравномерной пигментации.

Сифилис третичный скрытый (syphilis tertiaria latens) - диагностируют у больных, перенесших активные проявления третичного периода сифилиса и имеющих на момент обследования следы в виде патогномоничных рубцов.

Сифилис скрытый ранний (syphilis latens praecox) - диагностируют у ранее не получавших противосифилитическую терапию пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и продолжительности заболевания до 2 лет.

Сифилис скрытый поздний (syphilis latens tarda) - диагностируют у ранее не получавших противосифилитическую терапию пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и продолжительности заболевания более 2 лет.

Сифилис скрытый неуточненный (syphilis latens ignorata) - диагностируют у ранее не получавших противосифилитическую терапию пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и неустановленной продолжительности заболевания.

Сифилис нервной системы ранний (neurosyphilis praecox) - диагностируют у больных с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии неврологической/психиатрической симптоматики, соответствующей экссудативно-воспалительным и пролиферативным процессам в мозговых оболочках и сосудах, и патологических изменений цереброспинальной жидкости или при наличии только патологии ликвора и продолжительности заболевания до 5 лет.

Сифилис нервной системы поздний (neurosyphilis tarda) - диагностируют у больных с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии неврологической/психиатрической симптоматики, соответствующей дегенеративно-дистрофическим процессам в паренхиме головного и/или спинного мозга, и патологических изменений цереброспинальной жидкости или при наличии только патологии ликвора и продолжительности заболевания более 5 лет.

Сифилис внутренних органов (с указанием пораженного органа) ранний (syphilis visceralis praecox) - диагностируют у больных с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии клинической симптоматики поражения соответствующего органа на основании обнаружения при патоморфологическом исследовании биоптата лимфоплазмоцитарной инфильтрации и/или положительной динамики процесса на фоне специфической терапии.

Сифилис внутренних органов поздний (syphilis visceralis tarda) - диагностируют у больных с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии клинической симптоматики поражения соответствующего органа на основании обнаружения при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления и/или положительной динамики процесса на фоне специфической терапии.

Кардиоваскулярный сифилис (syphilis cardiovascularis) - специфическое поражение аорты, аортальных клапанов, коронарных артерий, миокарда, возникающее вследствие развития инфекционно-аллергического процесса на любой стадии сифилиса. Ранние проявления КВС, развивающиеся на фоне ранних форм сифилиса, носят функциональный характер и исчезают на фоне специфической терапии. Поздние формы КВС сопровождаются дегенеративно-дистрофическими изменениями и нередко требуют, помимо специфического, хирургического, симптоматического и реабилитационного лечения.

Врожденный сифилис

Сифилис плаценты и плода.

Ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox) - диагностируют у детей в возрасте до 2 лет, его подразделяют на:

сифилис грудного возраста - от 0 до 1 года;

сифилис раннего детского возраста - от 1 до 2 лет.

Ранний врожденный сифилис может быть:

активным (с клиническими проявлениями);

скрытым - без клинических проявлений, но с положительными серологическими реакциями.

Поздний врожденный сифилис (syphilis сongenita tarda) - диагностируют у детей старше 2 лет, его подразделяют на:

сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса;

сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками третичного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис может быть:

активным;

скрытым.

1.6 Клиническая картина

При первичном сифилисе в месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект - эрозия или язва диаметром от 2-3 мм (карликовый шанкр) до 1,5-2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы - плотноэластический инфильтрат. Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции - осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм). В конце первичного периода появляется полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром).

Вторичный сифилис обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже (розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко везикулезными) и/или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией. Возможны остаточные явления первичного сифилиса, а также поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Третичный сифилис может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Сифилис может протекать в скрытой форме. Различают ранний (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (свыше 2 лет с момента инфицирования) и неуточненный как ранний или поздний скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений. Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания. Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемных и трепонемных тестов) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша - Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Врожденный сифилис развивается вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (проявляется в первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный), так и без них (скрытый).

Ранний врожденный сифилис с симптомами характеризуется 3 группами симптомов:

патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании, которое целесообразно проводить не позднее первых 3 месяцев жизни, так как в более поздние сроки может произойти самопроизвольное разрешение остеохондрита; I степень диагностического значения не имеет, так как аналогичные изменения могут наблюдаться и при рахите);

типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации - эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.);

общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4-1/3 (в норме 1/6-1/5) от массы плода.

Поздний врожденный сифилис с симптомами характеризуется достоверными признаками (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, зубы Гетчинсона), вероятными признаками (саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистрофиями (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей черепа в виде «олимпийского» лба, высокое «готическое» или «стрельчатое» небо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

При сифилисе может поражаться нервная система. Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет с момента заражения). Такое деление полностью не определяет всех сторон поражения нервной системы, так как клинические проявления нейросифилиса представляют собой единую динамическую систему с комбинацией симптомов ранних и поздних форм.

Асимптомный нейросифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических изменениях, выявляемых при исследовании цереброспинальной жидкости.

Нейросифилис с симптомами проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие и прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет. Чаще всего из ранних форм нейросифилиса встречается менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга: сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хориоретинит, ирит), васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт), спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит). К поздним формам нейросифилиса относят прогрессирующий паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зрительных нервов и гуммозный нейросифилис, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга.

Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата по срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет с момента заражения) формы. При ранних формах чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимущественно вовлекается сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), почки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата - ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей боли не сопровождаются. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты.

При поздних формах наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируются специфические поражения сердечно-сосудистой системы - мезаортит, недостаточность аортальных клапанов, аневризма аорты, стеноз устьев коронарных артерий, гуммозные миокардит, эндо- и перикардит, реже - поздние гепатиты (ограниченный (очаговый) гуммозный, милиарный гуммозный, хронический интерстициальный и хронический эпителиальный), еще реже - другие поздние висцеральные сифилитические поражения.

К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациенты могут не предъявлять жалоб, либо жаловаться на наличие высыпаний на коже и слизистых оболочках, часто сопровождающихся мокнутием, жжением и зудом, увеличение лимфатических узлов, общее недомогание, повышение температуры, ночные боли в костях, суставах, мышцах.

При нейросифилисе больных может беспокоить головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, слуха, речи, потеря сознания, судороги, парестезии, нарушение координации, походки, функции тазовых органов, снижение памяти, интеллекта, психические расстройства.

При висцеральном сифилисе у пациентов может отмечаться давящая боль в грудной клетке, боль в правом подреберье, эпигастральной, поясничной области, тошнота, рвота, иктеричность склер, периферические отеки.

Из анамнестических данных следует принимать во внимание указание на наличие высыпаний на коже и слизистых оболочках, увеличение лимфатических узлов и т.д. в определенный момент времени в прошлом; возможность заражения сифилисом в определенный период (наличие источника заражения); серологическое обследование на сифилис в прошлом.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления сифилиса, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется для диагностики ранних форм заболевания (первичного и вторичного сифилиса) с клиническими проявлениями (эрозивно-язвенными элементами) использовать прямые методы: микроскопическое исследование в темном поле зрения, иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами (ПЦР) с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1+).

Рекомендуется для подтверждения врожденного сифилиса использовать прямые методы (исследуется ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, отделяемое с поверхности папул): микроскопическое исследование в темном поле зрения, иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами (ПЦР) с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1+)

Комментарии: Прямые методы диагностики выявляют самого возбудителя или его генетический материал, что является абсолютным доказательством наличия заболевания.

Рекомендуется считать основными методами диагностики сифилиса серологические методы:

нетрепонемные тесты (реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги, или RPR (РПР) - тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы, или VDRL - Venereal Disease Research Laboratory test - тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний, или TRUST - тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test), или USR - тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins)

и

трепонемные тесты (ИФА, иммуноблоттинг, метод ИХЛ, ПБТ, РПГА, РИФ, РИБТ) [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).

Рекомендуется применять нетрепонемные тесты для:

проведения массового скрининга населения на сифилис с целью выявления больных с активными формами сифилитической инфекции (обследование в поликлиниках, стационарах общего профиля за исключением специализированных, обследование декретированных контингентов);

определения активности течения сифилитической инфекции (определения титров антител);

контроля эффективности терапии (определения титров антител) [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++)

Комментарии: Общая характеристика нетрепонемных тестов: применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген); позитивируются через 1-2 недели после образования первичной сифиломы; имеют невысокую чувствительность (до 70-90% при ранних формах сифилиса и до 30% - при поздних формах), могут давать ложноположительные результаты (3% и более).

Преимущества нетрепонемных тестов: низкая стоимость, техническая простота выполнения, быстрота получения результатов.

Рекомендуется применять трепонемные тесты для:

подтверждения положительных результатов нетрепонемных тестов;

подтверждения диагноза в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;

скрининга отдельных категорий населения на сифилис (методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ): доноров, беременных, пациентов офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров; лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++)

Комментарии: Общая характеристика трепонемных тестов: применяется антиген трепонемного происхождения; чувствительность - 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса); специфичность - 94-100%.

РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными приблизительно с 3 недели от момента заражения и ранее, РПГА - с 4 недели и РИБТ - с 7-8 недели.

Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.

Трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах; трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологическими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.

ИФА (иммуноферментный анализ) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе - 98-100%, специфичность - 96-100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса.

Иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность - 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов.

Метод иммунохемилюминесценции ИХЛ (иммунохемилюминесценции) обладает высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга.

ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты) позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования и применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям.

РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифилисе - 76%, при вторичном - 100%, при скрытом - 94-97%, специфичность - 98-100%.

РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) - достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса (чувствительность при первичном сифилисе - 70-100%, при вторичном и позднем - 96-100%), специфичность - 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис.

РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) - классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность - 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ в последние десятилетия значительно сузилась, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-арбитр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис, а также в научных исследованиях.

В зависимости от целей серологическое обследование населения на сифилис осуществляется с использованием разных методов.

Не рекомендуется применять трепонемные тесты для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).

Рекомендуется использовать комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) и трепонемного (РПГА, ИФАIgM+IgG, ИБIgM+IgG, ИХЛ, ИХГ) тестов для скрининга в особых целевых группах для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших сифилитическую инфекцию: беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности, доноры крови, спермы и тканей, пациенты специализированных стационаров, ВИЧ-инфицированные [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).

Рекомендуется использовать комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (РПГА, ИФАIgM+IgG, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов для диагностики ранних манифестных форм приобретенной сифилитической инфекции [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).

Рекомендуется использовать комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, ИБIgM+IgG, РИБТ, ИХЛ) тестов для диагностики скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса, дифференциальной диагностики скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов, при подозрении на поздний врожденный сифилис [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++)

Комментарии: Ложноположительные реакции на сифилис (ЛПР) могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические (>6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ЛПР - при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.

Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.

Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний.

Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например, ВИЧ-инфицированных пациентов.

Рекомендуется проведение спинномозговой пункции для исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) больным сифилисом:

при наличии у них клинической неврологической симптоматики (независимо от стадии заболевания);

лицам со скрытыми, поздними формами инфекции;

больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией);

при подозрении на врожденный сифилис у детей;

при отсутствии негативации нетрепонемных серологических тестов у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения [7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2++).

Рекомендуется для диагностики нейросифилиса исследование ЦСЖ: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также иммунологические тесты для выявления антител к T. pallidum: РМП, VDRL, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФАIgM+IgG, иммуноблоттинг [7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2++).

Рекомендуется устанавливать диагноз нейросифилиса с симптомами на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серологических тестов с ЦСЖ и изменением состава последней (числа клеток и уровня белка), скрытого - на основании лабораторного выявления патологических изменений ЦСЖ [7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2++)

Комментарии: Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16-0,45 г/л.

Специфичность нетрепонемных тестов с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90-100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис.

В настоящее время не существует универсального теста, который позволил бы однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз нейросифилиса, а также отличить антитрепонемные антитела, пассивно проникающие в центральную нервную систему из сыворотки, от местно синтезируемых. Диагноз устанавливают на основании комплекса критериев.

Рекомендуется считать диагноз нейросифилиса подтвержденным при наличии у пациента серологически доказанного сифилиса (независимо от стадии) и положительном результате РМП (РПР, VDRL) с цереброспинальной жидкостью (независимо от наличия цитоза, гиперпротеинархии).

В случае отрицательного результата РМП (РПР, VDRL) с цереброспинальной жидкостью диагноз нейросифилиса является вероятным при: наличии у пациента серологически доказанного сифилиса (независимо от стадии); наличии неврологической/ психиатрической/ офтальмологической/ отологической симптоматики, которая не может быть объяснена иными причинами; наличии плеоцитоза (более 5 клеток в 1 мм3 ликвора) и/или повышении уровня белка (более 0,5 г/л), которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Положительный результат трепонемных тестов с ЦСЖ не имеет значения для диагностики нейросифилиса при отсутствии других изменений ликвора (цитоза, гиперпротеинархии, положительного результата нетрепонемных тестов), но отрицательный результат исключает его. Низкие титры трепонемных тестов в ЦСЖ (титр РПГА ? 1:160) также свидетельствуют против интратекального синтеза антител, а при титре ЦСЖ-РПГА >1:320 внутриоболочечная продукция антител вероятна [7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2++).

Рекомендуется устанавливать диагноз врожденного сифилиса на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ) [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2+)

Комментарии: Согласно критериям ВОЗ (1999), случай врожденного сифилиса считается подтвержденным при обнаружении Tr. pallidum методом темнопольной микроскопии, ПЦР или ИГХ в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах.

Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20 недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери.

Рекомендуется критериями диагностики раннего врожденного сифилиса считать:

обнаружение у ребенка клинических проявлений заболевания (при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей);

обнаружение бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов;

положительные результаты серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах, РМП/РПР и РПГА - в количественном варианте, целесообразна также постановка IgM-ИФА или IgM-ИБ с кровью ребенка);

наличие патологических изменений цереброспинальной жидкости (положительная РМП, плеоцитоз или гиперпротеинархия - при отсутствии других причин);

выявление макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты, пуповины, внутренних органов;

выявление у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержденного результатами прямых и/или серологических методов диагностики [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2+)

Рекомендуется считать врожденный сифилис вероятным, если: мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32 недели беременности или антибактериальными препаратами резерва) во время беременности (независимо от наличия признаков заболевания у ребенка) [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2+)

Комментарии: При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

Необходимо помнить, что у новорожденных уровень антител в сыворотке низок, и даже при явных клинических признаках раннего врожденного сифилиса некоторые серологические реакции могут быть отрицательными.

Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4-12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки внутриутробного развития. Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител. Эти антитела в течение 3-6 месяцев после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются.

Если титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 месяцев жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра РМП/РПР по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденного сифилиса. Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра нетрепонемного теста, четырехкратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса. Специфические антитрепонемные IgM-антитела выявляют методами IgM-ИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс лишь у 75-80% новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом. Поэтому отрицательные результаты IgM-тестов также не исключают врожденного сифилиса.

Рекомендуется установление диагноза позднего врожденного сифилиса с учетом:

клинических проявлений заболевания: каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагностическое значение; вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнезом;

положительных результатов серологических реакций: нетрепонемные тесты позитивны у 70-80% больных, трепонемные - у 92-100% больных;

наличия у матери поздней формы сифилиса, анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследования отца, других детей в данной семье [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2+)

Комментарии: Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.) и детей (туберкулез, рахит и др.), а также у практически здоровых людей.

Рекомендуется диагностировать сифилитическое поражение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата на основании клинических проявлений, данных инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных исследований (серологических, патоморфологических) [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2+).

Рекомендуется критериями диагностики раннего висцерального сифилиса считать:

наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;

наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;

обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата лимфогистиоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и бледных трепонем (доказательство специфической природы поражения);

положительную динамику процесса на фоне специфической терапии [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2+).

Рекомендуется критериями диагностики позднего висцерального сифилиса считать:

наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;

наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;

обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления (доказательство специфической природы поражения);

положительную динамику процесса на фоне специфической терапии [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2+).

Рекомендуется интерпретировать результаты нетрепонемных и трепонемных серологических реакций у лиц, инфицированных ВИЧ, в соответствии с теми же алгоритмами, что и у не инфицированных [7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1+)

Комментарии: Существующие серологические тесты с достаточной степенью надежности позволяют диагностировать сифилис у больных с ВИЧ-инфекцией и оценить эффективность терапии. Описанные в литературе случаи ложноотрицательных и ложноположительных результатов серологических реакций, а также их отсроченной позитивации у больных сифилисом с ко-инфекцией ВИЧ, являются весьма редкими, поэтому в целом результаты серологического обследования практически не зависят от ВИЧ-статуса пациентов.

...