Хронический гломерулонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru//

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит -- гетерогенная по происхождению и патоморфологии группа заболеваний, характеризующаяся иммуновоспалительным поражением клубочков, канальцев и интерстиция обеих почек и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Этиология

Наиболее часто хронический гломерулонефрит (ХГ) является следствием перенесенного острого гломерулонефрита. Наряду с этим признается развитие первично-хронического гломерулонефрита без предшествующего острого периода. Основные этиологические факторы ХГ те же, что и при остром гломерулонефрите. Очень часто причину заболевания выяснить не удается. Широко обсуждается также роль генетической предрасположенности к развитию ХГ.

Патогенез

Механизм развития ХГ, аналогичен патогенезу острого гломерулонефрита, т.е. в основе также лежит иммунный воспалительный процесс, в развитии которого принимают участие отложение антител и фрагментов комплемента, формирование комплемент мембраноповреждающего комплекса, коагуляционные факторы крови, лейкотриены, цитокины, нейтрофилы, тромбоциты, макрофаги, Т-лимфоциты. Основные патогенетические варианты ХГ те же, что при остром гломерулонефрите. Однако существуют определенные особенности патогенеза некоторых морфологических вариантов. Большую роль играет генетическая неполноценность Т-клеточного звена иммунитета в развитии ХГ. Внастоящее время сформировано учение о трофической роли лимфоцитов, которые выполняют преимущественно ранние недифференцированные лимфоидные предшественники с маркерным ферментом -- терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазой (TdT-клетки). Установлено,что эти клетки способны участвовать в процессах репарации и физиологической регенерации клубочков. Предполагается, что TdT-клетки замедляют процессы склерозирования, поддерживают регенерацию базальной мембраны капилляров клубочков и сохраняют ее антигенный состав. При недостаточном поступлении в почку этих клеток нарушается физиологическая репарация базальной мембраны капилляров клубочков.

В силу генетической предрасположенности имеет место недостаточное поступление ранних лимфоидных (трофических) элементов в почку, что нарушает нормальную физиологическую репарацию отдельных частей нефрона и способствует формированию воспалительного инфильтрата в почках с участием Т-лимфоцитов, мононуклеаров, выделением большого количества цитокинов (ИЛ-1, фактор некроза опухоли, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и др.), которые усиливают пролиферацию гломерулярных клеток, активируют апоптоз, вызывают повреждение всех структур нефрона, в первую очередь, базальной мембраны, с последующим образованием иммунных комплексов in situ.

В дальнейшем наблюдаются выход антигенов базальной мембраны в кровь и формирование иммунных комплексов в циркуляции с последующим отложением на базальной мембране и активацией системы комплемента, нейтрофилов, макрофагов.

Таким образом, согласно гипотезе И. А. Ракитянской, образование иммунных комплексов является вторичным патогенетическим механизмом, формирующимся на завершающем этапе. В последующем на фоне затухания пролиферации гломерулярныхклеток наблюдаются активизация фибробластов и развитие фиброза.

Общепризнанно, что в основе развития ХГ лежат иммунопатологические процессы. В прогрессировании ХГ также принимают участие продолжающиеся иммунные воспалительные реакции, но большое значение имеют и неиммунные механизмы прогрессирования, к которымотносятся:

* развитие прогрессирующего почечного фиброза;

* гемодинамические факторы;

* метаболические механизмы;

* коагуляционные механизмы;

* тубулоинтерстициальный склероз.

Развитие прогрессирующего фиброза в почках

Иммуновоспалительный процесс в почках сопровождается репаративными изменениями, исходы которых различны: возможно полное восстановление структуры клубочков (обычно под влиянием лечения или реже -- спонтанное) или при неблагоприятном течении -- развитие прогрессирующего фиброза, который является основой хронической почечной недостаточности.

Прогрессирующий почечный фиброз обусловлен гиперфункционированием гломерулярных клеток и клеток крови, инфильтрирующих клубочки почек, что сопровождается избыточным накоплением соединительного матрикса и одновременно недостаточной его утилизацией.

Ведущую роль в прогрессировании гломерулосклероза играют мезангиальные клетки. Они обладают сократительной, фагоцитарной и метаболической активностью. Как известно, мезангий является соединительнотканным остовом клубочков, в мезангий различают мезангиальные клетки (мезангиоциты) и мезангиальный матрикс. Белки матрикса продуцируются мезангиоцитами и эпителиальными клетками клубочков. Мезангиоциты синтезируют коллаген I, III,IV и V типов, ламинин, фибронектин, протеогликаны: эпителиальные клетки -- белки базальной мембраны, коллаген IV и V типов,ламинин, протеогликаны.

При ХГ наблюдаются пролиферация мезангиоцитов, повышенный синтез ими компонентов мезангиального матрикса, расширение и склероз матрикса. В этом процессе важнейшую роль играют цитокины, трансформирующий фактор роста в, тромбоцитарный фактор роста, основной фактор роста фибробластов, а также ангиотензин II. Под влиянием этих веществ стимулируется образование соединительной ткани в почке.

В развитии прогрессирующего почечного фиброза большое значение имеет нарушение взаимоотношений между утилизацией и резорбцией мезангиального матрикса. В норме в почечных клубочках оптимально функционируют протеолитические ферменты: сериновые протеазы (активаторы плазминогена, эластаза) и матриксные металлопротеиназы (интерстициальная коллагеназа, желатиназа, стромолизин). При ХГ установлено снижение активности указанных протеолитических ферментов, что нарушает резорбцию отложившегося мезангиального матрикса и способствует дальнейшему накоплению его в клубочках почек.

Важную роль в развитии прогрессирующего почечного фиброза играет ангиотензин П. Он не только обусловливает внутриклубочковую гипертензию, но и стимулирует пролиферацию мезангиальныхклеток почечных клубочков, индуцирует синтез гладкомышечными и тубулярными клетками трансформирующего фактора роста в, тромбоцитарного фактора роста, основного фактора роста фибробластов. Кроме того, ангиотензин II индуцирует синтез остеопонина клетками канальцев почек, что способствует развитию тубулоинтерстициального фиброза.

Установлено, что фиброгенным медиатором является также эндотелии-1, который экспрессируется клетками канальцев почек и эндотелием.Эндотелии-1 стимулирует пролиферацию фибробластов в почках и синтез коллагена.

Роль гемодинамических факторов

Гемодинамические нарушения (системная и артериальная гипертензия) являются важнейшими факторами прогрессирования ХГ. ХПГ характеризуется потерей функционирующей почечной массы, что приводит к компенсаторной гипертрофии и гиперфункции сохранившихся почечных клубочков. Повышение функции сохранившихся клубочков всегда сопровождается нарушением внутрипочечной гемодинамики -- внутриклубочковой гипертензией и гиперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефронов. Большую роль играет также активация системы ренин-ангиотензин-П, что приводит к спазму эфферентных артериол и повышению давления в клубочках. Повышение давления внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиального матрикса. Значение внутриклубочковой гипертензии в прогрессировании поражения почек заключается в следующем. При повышении внутриклубочкового давления резко повышается проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, что способствует проникновению в мезангий белка, липидов и других компонентов плазмы. Эти вещества,откладываясь в мезангии, стимулируют пролиферацию мезангиоцитови гиперпродукцию мезангиального матрикса, что приводит к склерозированию клубочков. Повреждению нефронов и склерозированию почек способствует также и системная артериальная гипертензия. Она усугубляет внутриклубочковую гипертензию и ишемию почек.

В нарушении почечной гемодинамики и прогрессировании гломерулонефрита большую роль играет нарушенное взаимоотношение междусосудосуживающим эндотелиальным гормоном эндотелином-1 и вазодилатирующим эндотелиальным фактором -- азота оксидом. Эти вещества продуцируются эндотелием сосудов почек. При гломерулонефрите активируется синтез эндотелина-1, что сопровождается констрикцией почечных сосудов, снижением почечного кровотока, ишемическим повреждением почек и стимуляцией фиброгенеза. Продукция вазодилатирующего фактора азота оксида при ХГ снижается.

В последние годы изучается роль катехоламинов в прогрессировании ХГ. Катехоламины вызывают спазмпочечных артериол, способствуют уменьшению величины клубочковпочек и ультрафильтрации.

Роль метаболических факторов

Важнейшее значение среди метаболических нарушений в прогрессировании ХГ имеют липидные сдвиги. Изменения липидного обмена чаще всего заключаются в повышении содержания в крови холестерина, триглицеридов, ЛНП, неэстерифицированных жирных кислот, увеличении коэффициента атерогенности. Дислипидемия ведет к отложению липидов в почках. Нарушения липидного обмена сопровождаются нефротоксическим действием, а при отложении липидов в почечных структурах наблюдается одновременно увеличение мезангиального матрикса, что свидетельствует о фиброзогенном эффекте нарушений липидного обмена. Особенно большое значение в этом отношении играет отложение в почках ЛНП. Они могут захватываться мезангиоцитами, подвергаться в них окислению, а окисленные формы ЛНП оказывают выраженное повреждающее действие на почки и индуцирует склерозирование.

Нарушения липидного обмена при хроническом нефрите сопровождаются активацией перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов и перекисных соединений, оказывающих повреждающее действие на почки и способствующих развитию фиброза. Установлено также повреждающее действие на почки избыточногоотложения в них кальция, что особенно выражено при хронической почечной недостаточности. Накопление кальция в почечной ткани способствует развитию внутриклубочковой артериальной гипертензии, пролиферации мезангия, прогрессированию фиброза.

Роль коагуляционных механизмов

В настоящее время установлено, что важнейшим механизмом прогрессирования ХГ является локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложением в них фибрина. По мнениюPollak (1991), субэндотелиальные депозиты фибрина в капиллярах клубочков являются самым важным критерием неблагоприятногопрогноза и прогрессирования ХГ. Объясняется это тем, чтообразовавшиеся вследствие локальной гиперкоагуляции фибриновые депозиты стимулируют пролиферацию эндотелиоцитов и мезангиоцитов, образование соединительной ткани в почках, снижают микроциркуляцию в клубочках, способствуют развитию в них ишемии. Ведущую роль в развитии внутрисосудистой гемокоагуляции в почках играет повреждение эндотелия иммунными комплексами, цитокинами, медиаторами воспаления, различными эндотоксинами, активированным комплементом. Это приводит к утрате эндотелием тромборезистентности, повышению продукции эндотелием прокоагулянтных факторов (фактора фон Виллебранда, тканевого тромбопластина, ингибиторов активаторов плазминогена) и снижению синтеза антикоагулянтных факторов (азота оксида и простациклина -- вазодилататоров и антиагрегантов). Одновременно наблюдаются активация тромбоцитов, усиление адезивно-агрегационной функции и повышение продукции трансформирующего фактора роста в, тромбоцитарного фактора роста. В результате указанных процессов образуются микроагрегаты тромбоцитов, активируется коагуляционное звено гемостаза, формируются депозиты фибрина, стимулируется синтез соединительной ткани.



Роль тубулоинтерстициального склероза

В настоящее время тубулоинтерстициальный склероз признается важным фактором в прогрессировании ХГ. Считается, что центральную роль в развитии тубулоинтерстициального повреждения и склероза играют эпителиальные клетки почечных канальцев. Они активируются и продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза: макрофагальный хемотаксический протеин-1, ангиотензин-П, эндотелин, основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста в. Активация эпителиальных клеток почечных канальцев обусловлена продукцией цитокинов клетками, участвующими в воспалении, а также реабсорбцией белка в почечных канальцах. Стойкая протеинурия оказывает токсическое, повреждающее влияние на интерстиций почки. Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно (с периодами обострений и ремиссий), что приводит в итоге к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков, развитию хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина и лабораторные данные

Основой современной классификации ХГ является выделение морфологических вариантов заболевания. Однако выполнение биопсии почек возможно только в специализированном нефрологическом отделении, а заподозрить наличие ХГ участковому терапевту необходимо уже на амбулаторном приеме.

Общепринято выделять следующие клинические формы ХГ:

Латентная;

Нефротическая;

Гипертоническая;

Гематурическая;

Смешанная.

Для них характерна следующая клинико-лабораторная симптоматика.

Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) -- самая частая форма ХГ. Она характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна).

Изменения в моче не велики -- протеинурия (не больше 1--2 г в сутки), микрогематурия, небольшая цилиндрурия, тонкие, желтоватые, переплетающиеся нити фибрина; достаточная относительная плотность мочи. Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), часто выявляется случайно, иногда во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН.

Нефротическая форма составляет 10--20% всех случаев ХГ. Для нее характерны слабость, отсутствие аппетита, значительно выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит, гидроперикард, анасарка), обычно нормальное артериальное давление (реже гипертоническим кризом, при этом появляются интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс; внутрисосудистая гемокоагуляция (развитиеДВС-синдрома); тромбозы вен, в том числе почечных, рожеподобные изменения кожи в области живота, грудной клетки, передней поверхности бедер; уменьшение диуреза, лейкоцитоз.

Гипертоническая форма наблюдается у 20% больных. Основными симптомами этой формы являются интенсивные головные боли, головокружения; снижение зрения; «туман» перед глазами; боли в области сердца, одышка, сердцебиение; выраженная артериальная гипертензия; расширение границ сердца влево, на ЭКГ -- гипертрофия левого желудочка; исследование глазного дна выявляет сужение и извитость артерий, феномен «перекрестка», «серебряной» или «медной проволоки», единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зрительного нерва;

в моче -- небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи; раннее снижение клубочковой фильтрации.

Эта форма может осложняться левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легкого, ритм галопа).

Гематурическая ЂформаЃE наблюдается у 6--8% больных. В клинической картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия, протеинурия невелика, артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительны. Гематурия особенно характерна для гломерулонефрита с отложением в клубочках IgA (болезнь Бурже).

Смешанная форма сочетает признаки нефротической и гипертонической форм встречается менее чем в 10% случаев и характеризуется прогрессирующим течением. При обострении любой формы хронического нефрита увеличиваются СОЭ, уровень в крови а2- и в-глобулинов, сиаловых кислот,фибрина, серомукоида. С развитием ХПН при любой форме хронического нефрита снижается плотность мочи, появляется анемия, увеличивается в крови уровень креатинина, мочевины.

В течении ХГ различают фазу ремиссии, при которой наблюдаются небольшая гематурия, умеренная диспротеинемия и стабилизация артериального давления и фазу обостренияс тремя степенями активности (I, II и III).

Выделяют:

медленно прогрессирующее (доброкачественное) течение с продолжительностью жизни в среднем 10--15 и более лет, которое наблюдаетсяпри латентной, гематурической и иногда гипертензивной формах.

быстро прогрессирующее течение с частыми обострениями со средней продолжительностью жизни 3--5 лет.



Морфологическая классификация

Различают следующие морфологические варианты ХГН:

минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз);

фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);

мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия);

мезангиопролиферативный ГН;

мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный ГН);

фибропластический ГН.

Современная классификация ХГ базируется на результатах исследования биоптатов почек с помощью световой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии и разработана группой патоморфологов -- специалистов по заболеваниям почек под эгидой ВОЗ.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз)

Болезнь минимальных изменений встречается в 77% случаев идиопатического нефротического синдрома у детей и только в 23% случаеву взрослых. ХГ с минимальными изменениями составляет 4.7% всех формХГ у взрослых.

Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы заболевания.

При идиопатической форме факторов, предшествующих развитию заболевания, установить не удается. Вторичная форма может развиваться после приема лекарственных препаратов (золота, лития, антибиотиков). Каждый из вышеуказанных морфологических вариантов ГН имеет свои особенности клинического течения и различную чувствительность к патогенетической терапии. Так, липоидный нефроз характеризуется отсутствием изменений при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и признается основной причиной протеинурии при этой форме ГН. Липоидный нефроз наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. НС развивается у 80% больных. Однако, это довольно благоприятная форма ХГН, при которой высоко эффективны глюкокортикостероиды. В дальнейшем болезнь нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости. О стероидозависимости говорят, когда у больных с НС высокие дозы глюкокортикостероидов (ГК) приводят к значительному снижению или исчезновению протеинурии, однако при попытке снижения дозы протеинурия достигает исходного уровня. В этих случаях к лечению ГК добавляют цитостатики (циклофосфан). Альтернативой является назначение циклоспорина А (сандиммуна) в дозе 3-5мг/кг веса на длительный срок (до 2 лет). При сохранении ремиссии в течение 6-12 месяцев сандиммун постепенно отменяют. ХПН развивается редко. У части больных процесс трансформируется в ФСГС.

I. Минимальные изменения в клубочках или их отсутствие по данным световой микроскопии

1. Гломерулонефрит с минимальными изменениями

2. Заболевание почек с истончением базальной мембраны

II. Диффузное поражение клубочков

1. Мембранозный гломерулонефрит

2. Мембранозно -пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

а) тип I -- субэндотелиальные депозиты

б) тип II - плотные интрамембранные депозиты (болезнь плотных депозитов)

3. Диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит

а) с мезангиальными депозитами IgA

б) без мезангиальных депозитов IgA

III. Очаговые поражения клубочков

1. Очаговый и сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз

2. Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит

а) с мезангиальными IgA

б) без мезангиальных IgA

Основные факторы патогенеза

* утрата зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера -- потеря анионных участков базальной мембраныкапилляров клубочков. Отрицательный заряд стенки капилляровгломерул обусловлен наличием гепарансульфатпротеогликана базальной мембраны и сиалогликопротеина, покрывающего ножкиподоцитов. Уменьшение, потеря анионных зон вызывают протеинурию;

* дисфункция Т-системы иммунитета с гиперпродукцией интерлейкина-2 и интерлейкина-4, которые резко усиливают проницаемостькапилляров клубочков, возможно, уменьшая количество анионных зон;

* дисплазия подоцитов.

Патоморфология

При электронномикроскопическом исследовании выявляются тяжелые структурные изменения подоцитов в виде деформации и слияния малых ножек подоцитов почти на всем протяжении стенки капилляров, оседание и слияние с базальной мембраной цитотрабекул и ядросодержащих частей этих клеток. Эти изменения служат причиной деформации и облитерации фильтрационных щелей между малыми ножками. Подоциты подвергаются дистрофии и могут десквамироваться в просвете почечного тельца, оставляя на поверхности базальной мембраны эрозированные фрагменты. При обычной световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании эти изменения не выявляются, почечные тельца выглядят нормальными.

В связи с тем, что при ХГ с минимальными изменениями отсутствуют пролиферативные и воспалительные изменения в клубочках, некоторые нефрологи предлагают исключить это заболевание из группы хронического гломерулонефрита (хронического нефритического синдрома). Churg (1982) предлагает называтьэту патологию «болезнью малых отростков подоцитов»

Основные клинические особенности

* нефротический синдром типичен для больных всех возрастных групп, причем развивается он быстро и протекает очень бурно;

* артериальная гипертензия встречается у 10% детей и у 35% взрослых;

* гематурия отмечается редко, стойкая гематурия заставляет пересмотреть диагноз заболевания;

* азотемия развивается у 23% детей и у 34% взрослых;

Гломерулонефрит с минимальными изменениями характеризуется рецидивирующим течением, нередко спонтанными ремиссиями. У взрослых развивается хроническая почечная недостаточность. Глюкокортикоидная терапия эффективна у 70--80% больных. 5-летняя выживаемость на фоне глюкокортикоидной терапии составляет 95% и выше.

Среди всех морфологических вариантов ХГ наилучший прогноз характерен для варианта с минимальными изменениями.

Заболевание почек с истончением базальной мембраны клубочков

Характерной клинической особенностью заболевания является стойкая микроскопическая гематурия, но в отдельных случаях наблюдается рецидивирующая макроскопическая гематурия. Эритроциты в моче обычно имеют измененную форму. Протеинурия обычно отсутствует, но в редких случаях в моче может определяться умеренное количество белка.

Функциональная способность почек, как правило, не изменена и почечная недостаточность не развивается. Артериальное давление обычно нормальное.

Болезнь почек с истончением базальной мембраны клубочков является причиной изолированной микроскопической гематурии у 20--40% детей и взрослых. Заболевание часто передается по наследству. Характерным морфологическим признаком, обнаруживающимся при электронной микроскопии биоптатов почек, является истончение базальной мембраны клубочков (ее толщина составляет около 190--200 нм, в то время как в норме -- 350 нм).

Иммунофлюоресцентное исследование не выявляет отложения иммунных комплексов.

Течение заболевания благоприятное.

Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия)

Мембранозный гломерулонефрит -- иммунокомплексное заболевание почечных клубочков, возникающее вследствие поражения базальной мембраны капилляров сосудистого клубочка иммунными комплексами. Основным антигеном иммунного комплекса является gp330, находящийся в гликокаликсе подоцитов (иногда раковоэмбриональныйантиген). Депозиты, содержащие чаще всего IgG и С3, реже -- IgM иIgA, располагаются субэпителиально, т.е. на наружной эпителиальной поверхности базальной мембраны (эпимембранозная нефропатия).

Мембранозный гломерулонефрит составляет от 2.5 до 10% всех ХГ и является причиной нефротического синдрома примерно у 5% больных детей и 30% взрослых пациентов.

Воспалительная природа заболевания в настоящее время считается сомнительной.

Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы заболевания. Причины идиопатической формы неизвестны. Чаще развивается у мужчин среднего и пожилого возраста, для нее характерна связь с HLAB18, DRW3. Вторичная форма мембранозного гломерулонефрита развивается при вирусном гепатите В и С, бактериальных инфекциях, СКВ, смешанной криоглобулинемии, синдроме Съегрена, микоплазменной инфекции, раке легкого, кишечника, при лечении Д-пеницилламином, препаратами золота, лучевой терапии. Мужчины болеют в 2--3 раза чаще женщин.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно постепенное, медленное. Первым признаком являются отеки на лице и ногах, в дальнейшем развивается нефротический синдром. Мембранозный гломерулонефрит является самой частой причиной нефротического синдрома у взрослых. При нефротическом синдроме количество выделяемого белка с мочой более 3.5 г в сутки. Реже наблюдается протеинурия без нефротического синдрома. У 20--40% больных имеется микрогематурия. Артериальная гипертензия в начале заболевания бывает редко.

При установлении диагноза скорость клубочковой фильтрации обычно нормальна и сохраняется в пределах нормы в течение 4--5 лет. Мембранозный гломерулонефрит имеет вариабельное течение. Примерно у 20--30% больных достигается длительная спонтанная ремиссия, у 20--30% развиваются протеинурия разной степени выраженности и неуремическая азотемия, у 15--30% больных наблюдаются гематурия и артериальная гипертензия, у остальных развивается терминальная стадиязаболевания почек (обычно через 15--20 лет). На течение заболеванияоказывают влияние различные осложнения. У больных с нефротическим синдромом часто наблюдается состояние гиперкоагуляции, возможны тромбоз почечных вен, тромбоэмболия легочной артерии, артериальный тромбоз. Причем при мебранозном гломерулонефрите тромбозы встречаются гораздо чаще. После энергичной терапии диуретиками возможно снижение почечного кровотока. Артериальная гипертензия, обструкция или инфекция мочевыводящих путей могут вызвать снижение скорости клубочковой фильтрации. Течение относительно благоприятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных.

Отрицательное влияние на прогноз оказывают следующие факторы

(И. Е. Тареева, 2000):

* мужской пол;

* возраст старше 50 лет;

* тяжелый нефротический синдром;

* протеинурия> 10 г/сут.;

* артериальная гипертензия;

* повышение уровня креатинина в крови уже в первые 3--5 лет;

* выраженные тубулоинтерстициальные изменения;

* отсутствие ремиссий.

Патоморфология

Наиболее характерными изменениями являются диффузное утолщение стенок капилляров клубочков, их расщепление, удвоение. Клеточная пролиферация отсутствует или минимальная. Различают 4 стадии мембранозного гломерулонефрита в зависимости от морфологических изменений:

Стадия 1-- нормальная картина при световой микроскопии, спомощьюиммунофлюоресцентного метода вдоль базальной мембранывыявляются депозиты IgG и С3 гранулярного типа. При электронномикроскопическом исследовании вдоль эпителиальной поверхностипериферических петель капилляров базальной мембраны выявляются электронноплотные депозиты, сопровождающиеся слиянием малыхножек подоцитов.

Стадия 2 -- депозиты иммунных комплексов диффузно выстилают эпителиальную поверхность базальной мембраны периферических петель капилляров. При световой микроскопии базальная мембрана имеет зубчатый вид за счет шиловидных выступов, направленных в сторонупросвета капсулы почечного тельца. При электронной микроскопии видны плотные короткие шиловидные выросты из мембраноподобногоматериала между электронноплотными депозитами. Иммунофлюоресцентно определяются диффузно распределенные вдоль мембраны гранулярного типа депозиты IgG и С3.

Стадия 3 -- толстая базальная мембрана капиллярных клубочков, имеющая вид «изъеденной молью» или напоминающая швейцарский сыр вследствие окружения иммунных отложений зубчатой структурой нормальных базальных мембран.

Стадия 4-- при световой микроскопии выявляется еще более значительное диффузное и равномерное утолщение базальной мембраны, она склерозируется, могут определяться участки сегментарногоили глобального гломерулосклероза, возможен тубулоинтерстициальный фиброз.

В настоящее время, по последним исследованиями Cameron(1990) показано, что в развитии мембранозного гломерулонефрита имеют значение не циркулирующие иммунные комплексы, а формирующиеся непосредственно в клубочках почек. По единому мнению нефрологов (американские протоколы лечения, рекомендации ведущих нефрологических школ России) в иммуно-супрессивной терапии не нуждаются, так как риск развития хронической почечной недостаточности у них не высок, возможны спонтанные ремиссии заболевания. Показано лечение дезагрегантами, небольшими дозами ингибиторов ) АПФ с целью снижения протеинурии, при повышенном уровне холестерина применяют гиполипидемические препараты. У пациентов с НС монотерапия ГК малоэффективна, методом выбора признается сочетанное лечение цитостатиками и глюкокортикостероидами. В лечении мембранозной нефропатии используется циклоспорин А у больных с тяжелым НС, резистентным к терапии гормонами и цитостатиками. На дозе циклоспорина 3-3,5 мг/ кг могут наблюдаться продолжительные ремиссии, однако при попытках его отмены в большинстве случаев наблюдается рецидив НС.



Мезангиальный гломерулонефрит

Объединяет близкие по морфогенезу морфологические типы, связанные с отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием капилляров клубочков и реакцией мезангия на эти отложения.

Общими морфологическими признаками являются: расширение мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферация мезангиоцитов, накопление мезангиального матрикса. В зависимости от выраженности и характера изменений мезангия и стенок капилляров мезангиальный гломерулонефрит подразделяется на мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) варианты. При всех вариантах мезангиального гломерулонефрита обязательно имеются изменения канальцев в виде зернистой, гиалиново-капельной или вакуольной дистрофии эпителия.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит -- наиболее распространенный вариант ХГН, характеризуется протеинурией, гематурией, нефротический синдром развивается у 20% больных, характеризуется глобальным и диффузным увеличением числа мезангиальных клеток и мезангиального матрикса. Расширение мезангия связано с пролиферацией мезангиальных клеток. Она сопровождается очаговым накоплениям мезангиального матрикса, очаговым утолщением и удвоением базальной мембраны в участках капиллярной стенки, прилежащих к мезангию, выраженной пролиферацией клеток эндотелия. Иммуногистохимически в стенках капилляров и мезангии определяют отложения иммунных комплексов, содержащих IgG, IgA и реже -- IgM. Эти отложения комковатые или очагово-линейные. Отложением в мезангиуме иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулин А (lqA-нефропатия или болезнь Берже). Этот вариант мезангиопролиферативного гломерулонефрита чаще наблюдается у молодых мужчин, имеется связь с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, характеризуется синфарингиальной гематурией, имеет благоприятное течение и прогноз. Другой вариант мезангиопролиферативного ГН с отложением в мезангиуме IqM, протекает более тяжело, часто развивается НС, трудно поддающийся терапии, прогрессирует ХПН.

Этот морфологический вариант является самым частым и отвечает всем критериям гломерулонефрита как иммуновоспалительного заболевания и подразделяют на 2 подгруппы:

с отложением IgA

без отложений IgA.

50% всех случаев мезангиопролиферативного гломерулонефрита составляет болезнь

Берже, клинически проявляющаяся возвратной гематурией и характеризующаяся отложением IgA в мезангии капилляров клубочков.

Клиническая картина

Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Этиология первичной формы неизвестна, вторичная форма развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, при СКВ, болезни Шенлейн-Геноха.

Клиническая картина заболевания, как правило, не демонстративна. Общее состояние большинства больных удовлетворительное. Некоторые жалуются на боли в области почек, общую слабость. Отеки встречаются у 10--30% больных, а артериальная гипертензия -- у 16--25%. Нефротический синдром развивается очень редко. Поражение сетчатки не характерно.

При исследовании мочи определяются протеинурия (обычно не более1 г/л), микрогематурия, цилиндрурия (у 50--70% больных).

В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, в редких случаях -- умеренная анемия.

Биохимический анализ крови существенных изменений не претерпевает, у отдельных больных может быть преходящее повышение содержания креатинина. Одним из клинических вариантов МПГ является изолированный мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия), при этом отсутствуют внепочечные симптомы заболевания.

Течение хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита считается относительно благоприятным.10-летняя выживаемость составляет 81% (И. Е. Тареева, 1992).

IgA-нефропатия (болезнь Берже)

IgA-нефропатия (болезнь Берже) -- вариант МПГ, характеризующийся отложением IgA в мезангии клубочков. Частота этого заболевания различна в разных регионах мира. В Японии IgA-нефропатия составляет 25-50% всех ХГ, в Европе и Австралии -- 10--12%, в Азии -- около 30%.

IgA-нефропатия может развиваться в любом возрасте, но наиболее часто у детей и молодых взрослых. Мужчины болеют в 6 раз чаще женщин.Обнаружена связь первичной (идиопатической) IgA-нефропатии с антигенами HLA -- системы BW-35, DQW7 и др.

Патогенез IgA-нефропатии имеет свои особенности. Предполагается, что она может развиваться вследствие избыточной продукции иммуноглобулина А костным мозгом и слизистыми оболочками в ответ на антигенное воздействие. Не исключается также сниженная элиминация комплексов полимерных IgA с антигеном, которые в конечном итоге определяются внутри мезангия и активируют комплемент по классическому пути. Источником полимерных IgA являются слизистые оболочки, на поверхности которых располагаются большие количества IgA. В результате вышеизложенных нарушений происходит отложение IgA в мезангии.

При световой микроскопии биоптата почек выявляются очаговая (в части клубочков), сегментарная (в части петель клубочков) или во всех петлях клубочков пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Может определяться гиалиноз клубочков. При электронной микроскопии выявляется увеличение количества мезангиальных клеток и объема мезангиального матрикса. Между мезангиоцитами и под базальной мембраной обнаруживаются плотные депозиты иммунных комплексов.

Иммунофлюоресцентная микроскопия биоптата почек выявляет характерный признак заболевания -- зернистые отложения IgA (преимущественно легких цепей IgAl) и С3-компонента комплемента в расширенном мезангии. Одновременно могут определяться отложения IgG, иногда IgM.

Клиническая картина

Наиболее характерным клиническим признаком IgA-нефропатии является рецидивирующая макрогематурия. Она наблюдается у 50% больных и чаще всего провоцируется респираторными заболеваниями с лихорадкой. Обычно макрогематурия появляется в первые часы или дни респираторной инфекции или носоглоточной инфекции, у некоторых

больных после интенсивной физической нагрузки, вакцинации. Макрогематурия может сопровождаться неинтенсивной тупой болью в поясничной области и транзиторным повышением артериального давления. Описаны случаи развития острой почечной недостаточности во время эпизода макрогематурии, предполагается, что ПРЗ обусловлена закупоркой почечных канальцев эритроцитарными цилиндрами. В дальнейшем у большинства больных функция почек восстанавливается.

Наряду с вышеописанным существуют и другие клинические варианты заболевания. У многих больных IgA-нефропатия проявляется не макро-, а микрогематурией, сопровождающейся небольшой протеинурией.

У 15-30% больных с IgA-нефропатией на поздних стадиях заболевания развивается нефротический синдром. У 30--35% больных заболевание осложняется артериальной гипертензией. При длительной выраженной гематурии наблюдается слабость, головокружение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, что объясняется постгеморрагической анемией.

Лабораторные данные

Самым характерным признаком IgA-нефропатии является макрогематурия, а у половины больных -- микрогематурия, кроме того, наблюдаются протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови может выявить снижение содержания железа, повышение уровня креатинина (при развитии почечной недостаточности), снижение уровня общего белка и альбуминов и повышение холестерина при развитии нефротического синдрома.

Общий анализ периферической крови выявляет гипохромную анемию.

Иммунологическое исследование крови обнаруживает повышение содержания в сыворотке IgA (у 40--65% больных) с преобладанием полимерных форм, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (в их составе обнаруживается IgA), комплемент сыворотки крови обычно нормальный.

Наличие рецидивирующей макрогематурии заставляет дифференцировать IgA-нефропатию с гипернефроидным раком почки, туберкулезом почки, мочекаменной болезнью, раком и туберкулезом мочевого пузыря, геморрагическим васкулитом, заболеванием почек с истон-

чением базальных мембран. Учитывая это, больные с предположительным диагнозом IgA-нефропатии должны быть проконсультированы урологом и онкологом. Точная диагностика IgA-нефропатии возможна только при иммунофлюоресцентном исследованиибиоптатов почек -- отложение IgA (легких цепей).

Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное, особенно у детей. Однако заболевание постепенно прогрессирует, почечная недостаточность развивается через 10-15 лет у 15-30% больных (Е. И. Тареева, 2000).

Плохими прогностическими факторами являются:

* мужской пол;

* начало заболевания в пожилом возрасте;

* отсутствие рецидивирующей макрогематурии и наличие выраженной персистирующей микрогематурии;

* артериальная гипертензия;

* наличие почечной недостаточности;

* выраженная протеинурия (более 2 г/сутки);

* нефротический синдром;

* морфологические признаки (сегментарные поражения, занимающиеболее 25% клубочка и интерстициальный фиброз, занимающийболее 25% корковой зоны почек)

ЛЕЧЕНИЕ: Больным с изолированной гематурией (особенно с эпизодами синфарингиальной макрогематурии), протеинурией до 1 г/сутки и нормальной функцией почек иммуносупрессивная терапия не показана, рекомендуется прием курантила, малых доз ингибиторов АПФ, отваров крапивы, антиоксидантов, при макрогематурии назначают дицинон.

Мезангипролиферативный гломерулонефрит с отложением в почках IgM.

Заболевание описано Kohen и соавт. в 1978 г. Болеют чаще мужчины.

Течение заболевания тяжелое, прогноз неблагоприятный. У большинства больных развивается тяжелый нефротический синдром (массивные отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, выраженная протеинурия -- более 3--5 г/сут), который постоянно рецидивирует и приводит к хронической почечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ: Больным с прогрессирующим нарастанием протеинурии (более 1 г/сутки), кроме вышеуказанной терапии, показаны глюкокортикостероиды 4-8 недель в дозе 1 мг/кг веса с постепенным снижением дозы при достижении ремиссии. Нарастание протеинурии до 3 и выше г/сутки является показанием для сочетанной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит) наиболее тяжелый и прогностически не благоприятный вариант ХГН, характеризуется выраженной пролиферацией мезангиальных клеток и неравномерным утолщением стенок капилляров.

Различают три типа мезангиокапиллярного гломерулонефрита.

Тип 1--характеризуется нормальной базальной мембраной при световой микроскопии, подэндотелиальными и мезангиальными отложениями, значительным набуханием мезангия и выявлением при иммунофлюоресцентной микроскопии отложений в виде гирлянд или лент

IgG, IgM, в 30% -- IgA, компонентов комплемента С3, С4. Депозиты вызывают утолщение капиллярной стенки, отделяют базальную мембрану клубочков от внедряющегося мезангия и создают эффект «двойного контура капиллярной стенки»;

Тип 11--болезнь «плотных депозитов», характеризуется наличиемвнутримембранозных и субэндотелиальных отложений («бугорков»),формирующих лентообразный электронноплотный слой в базальныхмембранах клубочков, канальцев, боуменовых капсул, умеренным набуханием мезангия и выявлением при иммунофлюоресцентной микроскопии С3-компонента комплемента. Депозиты не содержат иммуноглобулины, возможно они являются измененными компонентами базальной мембраны клубочков.

Тип111--характеризуется признаками истинного мембранозного гломерулонефрита и мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита типа I.

Тип I мезангиокапиллярного гломерулонефрита является иммунокомплексным заболеванием с активацией комплемента по классическому пути.

В развитии типа II мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита может иметь значение прямая активация комплемента по альтернативному пути без явного участия антигена или антитела. Этот путь запускается расщеплением С3 под действием пропердина. Примерно у

80% больных в сыворотке присутствует белок, способный непосредственно расщеплять С3 до активного С3. Этот белок называется С3-нефритическим белком и является аутоантите- лом IgG, направленным против С3-конвертазы. Образовавшийся С3 связывается с фагоцитами мезангия клубочка, что приводит к воспалительному повреждению. В. В. Серов, В. А Варшавский, А. А. Иванов (2000) выделяют также лобулярный вариант мезангиокапиллярного гломерулонефрита.

Лобулярный гломерулонефрит характеризуется расширением мезангия в центральных отделах сосудистых долек клубочка, что обуслоливает его дольчатый рисунок при обычной микроскопии. Вследствие пролиферации мезангиальных клеток, выраженного увеличения мезангиального матрикса в центре долек происходят смещения капиллярных петель к периферии долек, сдавление и сужение просвета капилляров, что определяет ранний гиалиноз центра сосудистых долек.

Иммуногистохимически и электронно-микроскопически в мезангиии под эндотелием капилляров обнаруживаются отложения иммунных комплексов.

Клиническая картина

Существуют первичная (идиопатическая) и вторичная формы мезангиокапиллярного (мембранозно-пролиферативного) гломерулонефрита. Причины первичной (идиопатической) формы неизвестны. Вторичная форма развивается на фоне системных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, болезни Шенлейн-Геноха, инфекционного эндокардита, хронических гепатитов В и С, опухолей (лейкозы, лимфомы), саркоидоза, при лечении некоторыми лекарственными веществами.

Заболевание развивается преимущественно у лиц молодого возраста, чаще всего до 30 лет, а также у детей. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Клиническая картина одинакова при всех морфологических типах заболевания. Развернутый нефротический синдром развивается у 30--60% больных. НС нередко наблюдается в дебюте заболевания, практически не поддается даже самой агрессивной терапии, у 30% больных наблюдается быстропрогрессирующая почечная недостаточность. Часты рецидивы в пересаженной почке. Больных беспокоят отеки на лице, ногах, в поясничнойобласти, ноющие боли в области почек, общая слабость. При объективном исследовании обращают на себя внимание отеки (при развитии нефротического синдрома отеки могут быть очень выраженными, вплоть до анасарки). Сочетанная артериальная гипертензия может протекать тяжело. У 10--20% больных наблюдается преходящая макрогематурия. Большинство нефрологов указывает на то, что сочетание нефротического синдрома с выраженной артериальной гипертензией чрезвычайно характерно для мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) гломерулонефрита и всегда позволяет заподозрить это заболевание.

Для II типа (болезнь плотных депозитов) очень характерно развитие ретинопатии с двусторонним диффузным симметричным поражением желтого пятна.

Наиболее характерные лабораторные проявления: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, анемия, увеличение СОЭ, низкий уровень комплемента в сыворотке крови. У многих больных заболевание начинается с острого нефротического синдрома (внезапное развитие значительной протеинурии, гематурии, отеков, артериальной гипертензии), у 50% больных развивается быстропрогрессирующая почечная недостаточность.

Течение заболевания обычно тяжелое, прогрессирующее, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 1--5 лет.

Неблагоприятные факторы прогноза:

- диастолическая артериальная гипертензия;

- наличие нефротического синдрома;

- наличие серологических маркеров вирусов гепатита В и С.

ЛЕЧЕНИЕ: Анализ ряда исследований с позиций "медицины, основанной на доказательствах" показал неэффективность любой иммуносупрессивной терапии (A.Levin, 1999). Авторами сравнивались группы больных получавших монотерапию глюкокортикостероидами, комбинированные схемы глюкокортикостероидов с различными цитостатическими препаратами и дезагрегантами (дипиридомол и аспирин). Через 12 месяцев исследование было прекращено из-за прогрессирования почечной недостаточности во всех группах больных, преимуществ той или иной схемы терапии выявлено не было. Однако попытки агрессивной сочетанной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками всё же предпринимаются, так как у ряда больных удается достичь ремиссии НС, что позволяет предотвратить смерть больного от осложнений НС до развития ХПН. Есть данные о высокой 10-ти летней выживаемости больных (71%), получавших сочетанную терапию цитостатиками и преднизолоном. Имеются определенные перспективы применения циклоспорина А в лечении данной морфологической формы ХГН.



Очаговый и сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз

Очаговый и сегментарный гломерулосклероз (фокально-сегментарный гломерулосклероз) выделен Habib в 1973 г. в самостоятельную форму гломерулонефрита. ФГС редкое заболевание, составляет 5--10% всех вариантов ХГ. Болеют чаще лица молодого возраста (обычно 10-40 лет), при этом мужчины болеют в 2--3 раза чаще женщин.

Различают первичный (идиопатический) и вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Этиология первичной формы неизвестна, но нередко она развивается после охлаждения и простудных заболеваний. Вторичная форма развивается на фоне рака различной локализации, лимфом, синдрома Альпорта (врожденного гломерулонефрита с тугоухостью и снижением зрения), после применения аналгетиков, при употреблении наркотиков (героина).

В патогенезе фокально-сегментарного гломерулосклероза имеют значение дисфункция Т-лимфоцитов и гиперпродукция интерлейкина-2. При этой форме ХГ клубочки почек

подвергаются гиалинозу и склерозу, при этом поражаются отдельные сегменты клубочков (фокально-сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз), остальные клубочки в начале интактны.

На ранней стадии болезни сегментарный гиалиноз развивается тольков юкстамедуллярных клубочках (в клубочках внутренней кортикальнойзоны почки), в последующем в процесс вовлекаются клубочки других зон. Гиалиноз развивается преимущественно на периферии сосудистых петель клубочков, склероз чаще поражает мезангий, постепенно клубочки запустевают.

Электронная микроскопия выявляет поражение подоцитов (слияние отростков подоцитов, их набухание и сокращение, многие подоциты дегенерируют и на их месте остаются только базальные мембраны капилляров, через которые белки плазмы поступают в боуменово пространство).

При иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов почек выявляются сегментарные отложения IgM и С3-компонента комплемента. Предполагается, что эти отложения представляют собой белки, поступившие из плазмы в зону гиалиноза.

Клиническая картина фокально-сегментарного гломерулосклероза обычно четкая, развернутая. У 70--80% больных развивается выраженный нефротический синдром, у 50--60% больных имеется тяжелая артериальная гипертензия. Реже заболевание проявляется только персистирующей протеинурией и микрогематурией (макрогематурия малохарактерна).

Лабораторные данные

Общий анализ крови: выявляет анемию, увеличение СОЭ.

В общем анализе мочи: характерны протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, достаточно быстро снижается плотность мочи.

Биохимический анализ крови: выявляет гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) и повышенное содержание в крови креатинина (при развитии хронической почечной недостаточности), может быть гипергаммаглобулинемия.

В большинстве случаев, при развитии нефротического синдрома, ФСГС резестентен к любой патогенетической терапии (Е. Burgess,1999). По данным И.Е.Тареевой и соавт. (2000г.) у 20-30% активная терапия ФСГС с нефротическим синдромом приводит к ремиссии заболевания, однако очень часты рецидивы. При относительно сохранной функции почек терапию начинают с глюкокортикоидной терапии в течение 4-6 месяцев в дозе 1 мг/кг веса, при их неэффективности к лечению добавляют цитостатики. В мире имеется также небольшой практический опыт успешного лечения больных ФСГС с НС циклоспорином А. Для поддержания ремиссии необходим постоянный прием этого препарата, так как снижение дозы или отмена циклоспорина А в 75% случаев заканчивается рецидивом. Имеются сообщения о лечении циклоспорином А больных с ФСГС, резистентных к глюкокортикостероидам и цитостатикам НС. Так, по данным И.Е.Тареевой с соавт. (1999) у 7 из 10 больных была достигнута ремиссия заболевания, сохраняющаяся у 3 больных и после отмены препарата.

Течение заболевания тяжелое прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Лечение глюкокортикоидами малоэффективно.

Прогноз значительно ухудшают следующие факторы:

* наличие нефротического синдрома;

* выраженная персистирующая микрогематурия;

* тяжелая артериальная гипертензия;

* отсутствие эффекта от лечения глюкокортикоидами;

* морфологические признаки: развитие склероза в области рукояткиклубочка, тяжелые поражения канальцев, интерстиция и сосудов,гипертрофия клубочков.

Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит

Этот вариант хронического гломерулонефрита характеризуется очаговой и сегментарной пролиферацией, которая связана с отложением вмезангии IgA, но могут быть депозиты, содержащие IgG, C3 и другие иммуноглобулины.

Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит развивается при геморрагическом васкулите, бактериальном эндокардите, синдроме Гудпасчера.

Клинически этот вариант гломерулонефрита проявляется изолированным мочевым синдромом (протеинурия, микрогематурия), иногдамакроскопической гематурией, реже нефротическим синдромом.

Течение заболевания благоприятное. Терминальная стадия ХПН развивается через 15--20 лет после начала у 15--20% больных.

...