Анализ постинъекционных осложнений и их профилактика на примере Артемовских городских больниц

Размещено на http://www.allbest.ru/

Филиал краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения

"Владивостокский базовый медицинский колледж" в г. Артёме

(филиал КГБПОУ "ВБМК" в г. Артёме)

Выпускная квалификационная работа

Анализ постинъекционных осложнений и их профилактика на примере Артемовских городских больниц

Подлегалова Галина Павловна

г. Артём 2017 год

Оглавление

Введение

1. Постинъекционные осложнения и их профилактика

1.1 Этиология постинъекционных осложнений

1.2 Виды осложнений. Лечение

1.3 Управление качеством сестринской помощи

Глава 2. Деятельность медицинской сестры при постинъекционных осложнениях

2.1 Сестринский процесс при возникновении постинъекционных осложнениях

Глава 3. Сравнительный анализ постъинекционных осложнений в больницах г. Артема

3.1 Характеристика базы исследования

3.2 Сравнительный анализ постинъекционных осложнений на примере Артемовских городских больниц

3.3 Анкетный опрос среднего медицинского персонала КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" и КГБУЗ "Артемовская городская больница №2"

3.4 Профилактика постинъекционных осложнений на примере Артемовских городских больниц

Заключение

Список литературы

Приложения

Список сокращений

ВБИ - внутрибольничная инфекция

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

КБУ - коробка безопасной утилизации

КГБУЗ - краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ПВО -постинъекционные воспалительные осложнения

ПИО -постинъекционные осложнения

ЛПУ- лечебно-профилактическое учреждение

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита человека

Введение

По данным ряда исследователей, в России ежедневно выполняется свыше 1 млн. инъекций с целью лечения, иммунизации и диагностических исследований. Появление новых лекарственных препаратов сопровождаются ростом количества выполняемых инъекций и следовательно, постинъекционных осложнений. Увеличение объема медицинской помощи обусловливает актуальность темы постинъекционных осложнений.

Высокая частота парентеральных инъекций, назначаемых пациентам лечащими врачами, повышает риск развития ПИО. Нерациональное применение антибиотиков в ЛПУ приводит к формированию госпитальных полирезистентных штаммов, которые являются причиной гнойно-септических осложнений нозокомиальной природы, в том числе гнойно-воспалительных постинъекционных осложнений, нуждающихся в селективной, адекватной антибиотикотерапии.

Среди различных госпитальных инфекций особое место занимают внутрибольничные постинъекционные осложнения (ПИО), которые не всегда расцениваются медицинскими работниками, как нозокомиальная инфекция, и, следовательно, не анализируются причины, приводящие к таким осложнениям. медицинский сестра постинъекционный

Постинъекционные инфекции по официальным данным (Онищенко Г.Г., 2013г.) занимают третье место в нозологической структуре внутрибольничных инфекций в Российской Федерации и практически не встречаются в подавляющем большинстве экономически развитых стран.

Особое место занимают пациенты с постинъекционными осложнениями (инфильтратами, абсцессами, флегмонами). Так, постинъекционные флегмоны составляют от 5,1 - 5,4%. Примерно каждые 10 лет в 2-2,5 раза увеличивается число больных с постинъекционными нагноениями. При этом постинъекционные нагноения ягодичной области составляют до 94% от всех локализаций. Постинъекционные нагноения ягодичной области в 84,9% случаев располагаются лишь подкожно, в 9,6% имеется подкожно-мышечное расположение и только в 5,5% случаев - межмышечное в непосредственной близости к сосудисто-нервным пучкам ягодичной области.

Цель работы: провести сравнительный анализ постинъекционных осложнений в больницах г. Артема.

Задачи исследования:

- изучить вопросы этиологии постинъекционных осложнений, сформулировать факторы риска постиньекционных осложнений, дать описание осложнений и методов лечения;

- изложить основы сестринского процесса при возникновении постинъекционных осложнениях, определить основные принципы профилактики;

- провести сравнительный анализ постинъекционных осложнений в больницах г. Артема.

Предмет исследования: постинъекционные осложнения как форма ВБИ.

Объект исследования: постинъекционные осложнения в больницах г. Артема.

Для достижения поставленной цели выпускной квалификационной работы использованы методы: анализ и синтез литературного материала, обобщение, включенное наблюдение, методы статистической обработки данных.

История вопроса. Постинъекционные осложнения привлекли внимание врачей более ста лет назад, сразу после изобретения шприца в 1853 году и первых инъекций в 1855 году. Широкое внедрение в настоящее время в медицинскую практику одноразовых шприцов значительно облегчило и упростило процедуру инъекций. Однако частота постинъекционных осложнений и их лечение все еще остаются одной из актуальных проблем.

Литературный обзор. В работе использованы материалы практических руководств по сестринскому делу, источники интернета, СанПиНы и инструкции ЛПУ.

Проблема исследования заключается в том, несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается одним из наиболее актуальных направлений деятельности всех лечебно-профилактических учреждений независимо от их профиля. ВБИ в современных условиях являются наиболее частым осложнением у госпитализированных больных и значительно снижают качество оказания медицинской помощи. Проблема постинъекционных осложнений и выдвигает целый ряд эпидемиологических и организационных вопросов в плане изучения данной группы ВБИ. Исследование проблемы даёт возможность понять причины постинъекционных осложнений и проводить профилактику среди медицинского персонала с целью устранения осложнений.

Практическая значимость выпускной квалификационной работы заключается в возможности изучение причин постинъекционных осложнений, закономерностей появления данных патологических процессов, организовать мероприятия в ЛПУ для профилактики.

Структура и объем работы: выпускная квалификационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и п?риложений. Общий объем ?работы: 42 ст?р.

1. Постинъекционные осложнения и их профилактика

1.1 Этиология постинъекционных осложнений

Постинъекционные осложнения возникают в результате внутримышечного и подкожного введения лекарственных препаратов, недостаточно изучены. Так, в этиологии постинъекционных воспалительных осложнений рассматриваются два основные пути проникновения возбудителей инфекции: первичное (экзогенное) и вторичное (эндогенное) инфицирование. Экзогенное инфицирование указанные авторы связывают:

- попаданием возбудителей с кожи в момент ее прокола или по ходу раневого микроканала;

- попаданием микроорганизмов в ткани из камеры шприца (нестерильные шприц или инъецируемый раствор);

- использованием нестерильной инъекционной иглы (применявшейся для набора препарата, при прикосновении с объектами окружающей среды она становиться не стерильной);

- инфицированием нестерильным перевязочным материалом и нестерильными руками медперсонала [1].

В большинстве исследований подвергается сомнению возможность попадания достаточного количества гноеродных бактерий с кожи в момент прокола или по ходу раневого микроканала. Однако этот механизм не отрицается полностью, особенно при грубых нарушениях требований асептики. Адаев В.А. (1999) усматривает и выделяет здесь только нарушения, связанные с виной медицинской сестры [1]:

- наличие у персонала на руках длинных ногтей, маникюра, колец;

- работа без перчаток;

- не дезинфицируется место подреза ампул;

- обработка флаконов, закупоренных под закатку, проводится одним шариком;

- использование раствора новокаина или стерильной воды в емкостях больше 50 мл;

- использование нестерильных перевязочных материалов;

- не контролируются сроки сохранения стерильного инъекционного инструментария, перевязочного материала;

- сборка инъекционного инструментария проводится руками или пинцетом с нарушением правил асептики;

- некачественная подготовка инъекционного поля [8].

Факторы риска постинъекционных осложнений

Постинъекционные воспалительные осложнения обусловлены:

- попаданием возбудителей с кожи в момент ее прокола или по ходу раневого микроканала;

- попаданием микроорганизмов в ткани из камеры шприца (нестерильные шприц или инъецируемый раствор);

- использованием нестерильной инъекционной иглы (применявшейся для набора препарата, при прикосновении с объектами окружающей среды она становится нестерильной);

- инфицированием нестерильным перевязочным материалом;

- нестерильность рук медперсонала.

В большинстве исследований подвергается сомнению возможность попадания достаточного количества гноеродных бактерий с кожи в момент прокола или по ходу раневого микроканала. Однако этот механизм не отрицается полностью, особенно при грубых нарушениях требований асептики, выделяются нарушения, связанные с виной медицинской сестры [12].

* наличие у персонала на руках длинных ногтей, маникюра, колец;

* работа без перчаток;

* не дезинфицируется место подреза ампул;

* обработка флаконов, закупоренных под закатку, проводится одним шариком;

* использование нестерильных перевязочных материалов;

* не контролируются сроки сохранения стерильного инъекционного инструментария, перевязочного материала;

* сборка инъекционного инструментария проводится с нарушением правил асептики;

* некачественная подготовка инъекционного поля.

Химическим повреждающим действием лекарственных препаратов на ткани. По данным различных авторов, осложнения чаще возникают после инъекций сульфата магния - 43,6%, анальгина - 30,8%, кордиамина - 5,5%, витаминов -4,9%, баралгина и реопирина по 5,7%.

Нарушением техники проведения инъекций. В частности, повторное инъецирование раствора, в одну область. Недостаточно глубокое (подкожное) введение большого объема инъекционного раствора, предназначенного для внутримышечной инъекции. При всей значимости нарушений техники инъекции необходимо принять во внимание, что максимальная длина инъекционной иглы - 38 мм, а толщина подкожной клетчатки часто бывает больше (30 мм). Незнание анатомо-физиологических особенностей соответствующих областей тела, на что указывает большинство авторов.

Проникновение в ткани антисептика. Оно возможно при инъекциях, проводимых сразу после обильной обработки кожи раствором антисептического средства [16].

Состояние иммунной защиты организма: до 60% всех ПВО мышц и подкожной клетчатки регистрируется у больных пожилого и старческого возраста. Как известно, угнетению иммунной системы и снижению резистентности организма способствует наркомания, что само по себе приводит к более частому развитию гнойно-воспалительных процессов у наркоманов, а использование ими нестерильных инструментов и инъекционных средств обеспечивает прямой путь инфицирования [15].

Сахарный диабет, ожирение. Известно, что внутримышечное введение лекарственных веществ нередко осложняется формированием постинъекционных абсцессов у больных сахарным диабетом и составляет от 10 до 20%. Постинъекционные нагноения, как правило, возникают чаще у пациентов с ожирением I - III степени, 59,2% составляют пациенты в возрасте старше 50 лет.

Изучение причин постинъекционных осложнений выявляет множество причин, не связанных с деятельностью медицинской сестры. Знание этих причин во многих случаях даст возможность их предупредить, защитить и доказать невиновность медицинских работников.

1.2 Виды осложнений. Лечение

Наиболее частыми осложнениями после инъекций являются:

· Кровоизлияние в области прокола вены.

Возможно при нарушении техники внутривенных инъекций. Характеризуется появлением болезненной припухлости - гематомы. Наибольшей величины гематома достигает при проколе обеих стенок вены. Пункцию следует прекратить. Поврежденную вену на несколько минут прижать ватным шариком, смоченным спиртом. Пунктировать другую вену. После остановки кровотечения на область кровоизлияния следует наложить спиртовой согревающий компресс или повязку с гепариновой мазью [15].

· Повреждение нервных стволов.

Возникает в результате непосредственного воздействия инъекционной иглы на нерв или раздражающего действия лекарственного средства, введенного поблизости нерва. Возможно развитие воспаления или даже выпадения функции нерва. Предупреждение осложнения заключается в правильном выборе места для подкожных и внутримышечных инъекций.

· Воздушная эмболия.

Возникает в случаях, когда вместе с лекарственным средством в кровеносную систему попадают пузырьки воздуха. Для предупреждения этого осложнения нужно пунктуально выполнять правила внутривенных инъекций [2].

· Раздражение и некроз тканей.

Возникает при подкожном введении гипертонических растворов (10% растворы натрия хлорида и кальция хлорида и др.). При таком ошибочном введении препарата необходимо гипертонический раствор непосредственно в тканях "разбавить" изотоническим раствором. Для чего через ту же иглу, но другим шприцем ввести 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем в эту область сделать несколько инъекций 0,25% раствора новокаина (всего ввести 10 мл новокаина) [14].

· Инфильтрат постинъекционный.

Воспалительная реакция местных тканей, возникающая в результате внесения инфекции, раздражающего действия некоторых лекарственных веществ (масляные растворы). Развитию инфильтрата способствует травматизация тканей тупой иглой. Для рассасывания инфильтрата показано применение согревающих компрессов [2].

· Тромбофлебит постинъекционный.

Воспаление вены с образованием в ней тромба. Наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, особенно при использовании тупых игл. Характеризуется образованием инфильтрата по ходу вены. Показано применение согревающих компрессов и повязок с гепариновой мазью, а в тяжелых случаях - антибактериальная терапия [2].

· Абсцесс.

Гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтратов. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики. Профилактика соблюдение правил антисептики [2].

· Гемотрансфузионный шок.

Возникает при переливании несовместимой крови [10]. Ещё одно из серьёзных осложнений - это несовместимость крови по системе АВО или резус-фактор. Обычно проявляется через 10-25 минут после введения больному первых капель донорской крови. Характеризуется внезапно возникающим расстройством дыхания, чувством нехватки воздуха, резкими болями в поясничной области. При возникновении указанного осложнения медицинская сестра должна:

- немедленно прекратить переливание крови;

- уложить больного в положение с приподнятой верхней частью тела;

- через индивидуальную маску начать ингаляцию увлажненным кислородом;

- срочно вызвать врача [13].

Также необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции - это, прежде всего предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок [12].

· ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, который приводит к развитию СПИДа (синдрому приобретенного иммунодефицита человека) - смертельно опасной болезни, разрушающая иммунитет. В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутри госпитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке.

1.3 Управление качеством сестринской помощи

Управление качеством сестринской помощи на сегодняшний день без сомнения является очень важной и актуальной проблемой. Особенно, в условиях реализации национальных проектов "Здоровье", "Образование" и программ развития здравоохранения [9].

Главным этическим принципом в медицине является принцип - не навреди. Не причинение вреда, ущерба здоровью пациента - есть первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности.

Недопустимо нанесение морального или физического ущерба пациенту ни намеренно, ни по небрежности, ни по причине профессиональной некомпетентности. Медицинская сестра не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медицинской сестры по уходу за больным, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. Риск, сопровождающий медицинское вмешательство, не может быть выше ожидаемой пользы. Произведя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений [11].

На сегодняшний день изданы приказы № 209 от 25.06.02 и № 267 от 16.08.02 о внесении дополнения в приказ Минздрава России №337 "О номенклатуре специальностей в учреждения здравоохранения Российской Федерации", где введена специальность 040601 "Управление сестринской деятельностью", а так же перечень соответствия специальности "Управления сестринской деятельностью" должностей специалистов с высшим сестринским образованием по специальности "Сестринское дело", разработана Отраслевая программа "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2010 годы". Однако, к сожалению, несмотря на нормативные акты руководители ЛПУ, не используют в полной мере потенциал сестринского персонала с учетом его профессиональной компетенции. Медицинская сестра должна в большей степени соответствовать нуждам населения, а непотребностям системы здравоохранения. Она должна трансформироваться в хорошо образованного профессионала, равного партнера, самостоятельно работать с населением, способствуя укреплению здоровья общества. Именно медицинской сестре сейчас отводится ключевая роль в медико-социальной помощи людям пожилого возраста, пациентам с инкурабельными заболеваниями, санитарном просвещении, организации образовательных программ, пропаганде здорового образа жизни [6].

Выводы по главе: в первой главе выпускной квалификационной работы рассмотрены вопросы этиологии постинъекционных воспалительных осложнений, такие как первичное (экзогенное) и вторичное (эндогенное) инфицирование. Изложены факторы риска постинъекционных осложнений, среди которых химическое повреждающее действие лекарственных препаратов на ткани, нарушение техники проведения инъекций, состояние иммунной защиты организма. Изучены виды осложнений: кровоизлияние в области прокола вены, повреждение нервных стволов, воздушная эмболия, раздражение и некроз тканей, инфильтрат постинъекционный, тромбофлебит постинъекционный, абсцесс, гемотрансфузионный шок. В главе рассмотрены основные принципы управления качеством сестринской помощи. Отмечено, что к медицинской сестре предъявляются сегодня высокие требования, т.к. именно медицинской сестре отводится ключевая роль в медико-социальной помощи людям пожилого возраста, пациентам с инкурабельными заболеваниями, санитарном просвещении, организации образовательных программ, пропаганде здорового образа жизни.

Глава 2. Деятельность медицинской сестры при постинъекционных осложнениях

2.1 Сестринский процесс при возникновении постинъекционных осложнениях

· Инфильтрат.

Признаки: Уплотнение и болезненность в месте инъекции Причины: а) инъекция выполнена тупой иглой; б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций в) Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место г) введение неподогретых маслянных растворов Сестринский процесс: прекратить инъекцию, согревающий компресс, грелка, йодная сетка на место инфильтрата.

· Абсцесс.

Гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем Признаки: Боль, уплотнение, гиперемия, местное повышение температуры в области абсцесса Причины: а) к причинам инфильтратов присоединяется инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики. Сестринский процесс: прекратить инъекцию, позвать врача.

· Поломка иглы.

Причины: а) использовании старых изношенных игл, б) также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя. Сестринский процесс: Извлечение обломка иглы пинцетом или хирургическим путем (назначается врачом).

· Тромбофлебит.

Воспаление вены с образованием в ней тромба Признаки: Боль, гиперемия, инфильтрат по ходу вены, повышение температуры Причины: а) частые венепункции одной и той же вены, б) длительное нахождение катетеров в) применение тупых игл Сестринский процесс: прекратить инъекцию, позвать врача [10].

· Некроз.

Омертвение тканей Признаки: Усиливающиеся боли в области инъекции, отек, гиперемия с цианозом, появление волдырей, язв, омертвения тканей Причины: а) ошибочное введение под кожу раздражающего вещества (10% раствор кальция хлорида) Сестринский процесс: Прекратить введение раствора, место инъекции обколоть 0,9% раствором натрия хлорида для снижения концентрации, дальнейшее лечение по назначению врача.

· Гематома.

Кровоизлеяние под кожу. Признаки: Появление под кожей кровопотека в виде багрового пятна Причины: а) прокол стенки сосуда при внутривенных инъекциях Сестринский процесс: Прекратить инъекцию, на место гематомы полуспиртовой компресс, дальнейшее лечение по назначению врача.

· Липодистрафия.

Гипертрофия подкожной жировой клетчатки. Признаки: Под кожей образуются ямки Причины: а) регулярное введение инсулина в одно и то же место Сестринский процесс: прекратить инъекцию, позвать врача.

· Медикаментозная (масляная) эмболия.

Закупорка сосуда масляным раствором. Признаки: При попадании эмбола в легочные сосуды возникает приступ удушья, кашель, чувство стеснения в груди, цианоз. Причины: а) случайное попадание конца иглы в просвет сосуда при подкожной и внутримышечной инъекции б) ошибочное введение масляных растворов внутривенно Сестринский процесс: прекратить инъекцию, позвать врача [10].

· Воздушная эмболия.

Попадание воздуха в вену. Признаки: При попадании воздушного эмбола в легочные сосуды возникает приступ удушья, кашель, чувство стеснения в груди, цианоз признаки развиваются быстро в течении минуты. Причины: а) попадание воздуха в шприц или систему для капельного введения и введение его в сосуд Сестринский процесс: прекратить инъекцию, позвать врача.

· Повреждение нервных стволов.

Признаки: Тяжесть осложнения может быть различна - от неврита до паралича конечности. Причины: а) может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Сестринский процесс: прекратить инъекцию, позвать врача.

· Повреждение артерий.

Признаки: при этом возникает пульсирующая гематома, ведущая к развитию ложной артериальной или артериовенозной аневризмы (формированию соединительнотканной оболочки вокруг излившейся крови). Причины: А) может быть при целенаправленном внутриартериальном введении препаратов или при нарушении техники внутривенной инъекции и попадании иглой в прилегающую артерию (плечевая артерия при пунктировании кубитальной вены, особенно у лиц с атрофией жировой клетчатки с склеротическими изменениями сосудистой стенки). Сестринский процесс: прекратить инъекцию, позвать врача.

· Аллергические реакции.

Признаки: зуд, сыпь, острый насморк, коньюктивит. Причины: а) индивидуальная непереносимость организма к препарату Сестринский процесс: Прекратить введение лекарственного средства, место инъекции обколите 0,9% раствором натрия хлорида. На место инъекции пузырь со льдом.

· Анафилактический шок.

Признаки: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Причины: а) индивидуальная непереносимость организма к препарату Сестринский процесс: Вызвать врача, уложить пациента с возвышенными нижними конечностями, жгут выше места инъекции, пузырь со льдом. Дальнейшее лечение по назначению врача [10].

Смертельно опасные заболевания, гепатиты, СПИД и ВИЧ, передаются обычно через кровь или половым путем. Но возможны непредвиденные ситуации (аварии, несчастные случаи и т.д.), в результате которых травмированный человек не в состоянии сообщить, что он инфицирован. На вид невозможно определить, есть у него заболевание, угрожающее жизни другого, или нет. Для таких случаев разработана аптечка с новым составом по СанПиН. Она необходима для того, чтобы максимально снизить риск заражения гепатитом, СПИДом или ВИЧ здорового человека при оказании первой помощи пострадавшему. Аптечка аварийная предназначена для проведения постконтактной профилактики при аварийных ситуациях. Аптечка аварийная должна быть в каждом кабинете, где применяются инвазивные методы профилактики, диагностики и лечения (прививочные, диагностические кабинеты, процедурные и др.) и доступна для всех сотрудников отделения.

Комплектность аварийной аптечки определяется в зависимости от действий по постконтактной профилактике согласно следующим нормативным документам: СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность" и СанПин 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" [17]. Комплектность аварийной аптечки должна утверждаться приказом по медорганизации. Ответственность за укомплектованность аптечки, её пополнение и срок хранения препаратов несет лицо утвержденное приказом по медорганизации (чаще старшая медицинская сестра отделения).

Антиретровирусные препараты должны находиться в одной из аварийной аптечек медорганизации, о месте нахождении которой должны быть информированы все медицинские работники данной медорганизации (антиретровирусные препараты должны закупаться медицинской организацией). К аптечке с антиретровирусными препаратами должен быть обеспечен круглосуточный доступ.

Перед началом работы (перед проведением манипуляции) медицинский работник обязан проверить укомплектованность, целостность и годность к применению препаратов аварийной аптечки.

В рекомендованный состав аптечки аварийной по СанПиН 3.1.5.2826-10 входят следующие компоненты [17]:

- этиловый спирт 70% (100 мл объем);

- йод 5%;

- бинт стерильный 2 шт.;

- стерильная салфетка 10 шт.

- лейкопластырь антимикробный -10 шт.

- металлические ножницы;

- перчатки хирургические 2 шт.

- Ретрочек ВИЧ-2уп.

- Напальчник-10 шт.

Все перечисленное необходимо поместить в бокс для хранения с маркировкой. Все препараты должны соответствовать сроку годности.

Неотложные ситуации, при которых необходимо воспользоваться аварийной аптечкой:

1. Случайный укол использованным шприцом

2. Попадание крови предположительно инфицированного лица на слизистые оболочки: глаза, нос, ротовая полость

3. Попадание крови предположительно зараженного лица на раневую поверхность

4. Попадание крови предположительно зараженного лица на кожу и одежду

5. Случайное ранение инструментом, использовавшимся для различных процедур и имеющий на поверхности кровь инфицированного лица (маникюрный или педикюрный инструмент, ножницы, тату аппарат и т.д.).

Основные принципы профилактики

При нарушении санитарно-эпидемиологических требований выполнения медицинских манипуляций может запуститься артифициальный механизм передачи инфекции. Любая из инвазивных процедур может привести к инфицированию. Особое место среди различных госпитальных инфекций занимают постинъекционные осложнения в связи с высокой частотой инъекционных вмешательств [11].

Для сокращения количества случаев постинъекционных осложнений необходимо:

· обеспечение качественной дезинфекции и стерилизации расходного материала, изделий медицинского назначения, используемых при проведении инъекций, катетеризации;

· строжайшее соблюдение антисептики и асептики при проведении парентеральных манипуляций;

· соблюдение техники гигиенического мытья и гигиенической антисептики рук медицинского персонала процедурных, прививочных, осуществляющего парентеральные инъекционные манипуляции;

· антисептическая обработка кожных покровов пациента перед инъекцией;

· соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в процедурных, прививочных, манипуляционных кабинетах. осуществление производственно - лабораторного контроля в процедурных, прививочных, манипуляционных кабинетах.

Правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов изложены в Приложении 1. Для мытья рук наиболее предпочтительно применение жидкого мыла в дозаторах с флаконами однократного применения жидкое антибактериальное мыло "Шелк с антисептиком". Для антисептической обработки кожных покровов пациента используется дезинфицирующее средство "Ника-изосептик".

Алгоритм внутримышечной инъекции:

- вымыть руки теплой водой с мылом;

- надеть перчатки и обработайте их шариком ос спиртом;

- определить место инъекции;

- обработать место инъекции стерильным шариком, смоченным 70 - градусным спиртом площадью 10х 10 см в одном направлении;

- обработать место инъекции вторым стерильным шариком со спиртом площадью 5х 5 см в той же последовательности;

- выпустить воздух из шприца. взять шприц в правую руку, расположить его перпендикулярно к поверхности тела пациента, 2-м пальцем придержать поршень, 5-й палец на муфте иглы, остальные пальцы на цилиндре;

- растянуть кожу на месте прокола;

- ввести быстрым движением иглу под углом 90 градусов на 2/3 длины иглы;

- оттянуть поршень на себя, убедится в отсутствии крови в шприце;

- ввести медленно лекарственное вещество;

- извлечь быстрым движением шприц с иглой;

- прижать сухим стерильным шариком место инъекции;

- использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ).

Алгоритм внутривенной инъекции:

- информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения;

- вымойте руки;

- усадите или уложите пациента так, чтобы рабочая рука была в разогнутом состоянии ладонью вверх;

- положите под локоть валик;

- наденьте стерильные перчатки;

- наложите жгут на 5 см выше локтевого сгиба через полотенце или одежду пациента;

- попросите пациента поработать кулаком, сделайте массирующие движения от ладони к локтевому сгибу, нагнетая кровь;

- обследуйте локтевой сгиб, найдите подходящую для пункции вену.

- обработайте локтевой сгиб широко 10х 10 спиртовым шариком - сверху вниз от центра к периферии;

- обработайте 2-м спиртовым шариком в той же последовательности;

- высушите место обработки сухим стерильным шариком;

- обработайте перчатки шариком со спиртом;

- убедитесь в том, что в шприце нет воздуха, а игла хорошо держится на подыгольном конусе;

- фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи, с помощью большого пальца левой руки;

- фиксируйте шприц и иглу правой рукой, как для подкожной инъекции. игла срезом вверх;

- введите иглу, осторожно, параллельно вене на 1/3 длины;

- пунктируйте вену осторожно;

- оттяните поршень на себя левой рукой по поступлению крови в шприц убедитесь, что вы находитесь в вене;

- снимите левой рукой жгут, попросите пациента разжать кулак;

- введите лекарственное вещество, соблюдая необходимую скорость в кровяное русло, надавливая на поршень левой рукой, оставив в шприце один 0,1- 0,2 мл лекарственного вещества;

- закончив введение, приложите к месту введения шарик со спиртом и обратным быстрым, но аккуратным движением удалите иглу из вены;

- согните руку пациента в локтевом сгибе. шарик со спиртом оставьте на месте. попросите пациента фиксировать руку в таком положении еще 5 мин;

- убедитесь в прекращении кровотечения;

- наложить давящую асептическую повязку на место инъекции, если пациент слаб или без сознания;

- снимите перчатки;

- обработайте шприц, иглы, перчатки, использованный перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Выводы по главе: во второй главе выпускной квалификационной работы охарактеризована деятельность медицинской сестры при постинъекционных осложнениях. Изложен сестринский процесс при возникновении инфильтрата, абсцесса, при поломке иглы, возникновении тромбофлебита, некроза, гематомы и др..

Подробно рассмотрены действия при возможных непредвиденных ситуациях (аварии, несчастные случаи и т.д.), когда возможно заражение медработника смертельно опасными заболеваниями (гепатиты и ВИЧ). Указано, что аптечка аварийная должна быть в каждом кабинете, где применяются инвазивные методы профилактики, диагностики и лечения (прививочные, диагностические кабинеты, процедурные и др.) и доступна для всех сотрудников отделения. Определено, что комплектность аварийной аптечки определяется в зависимости от действий по постконтактной профилактике согласно следующим нормативным документам: СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность" и СанПин 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции". Комплектность аварийной аптечки должна утверждаться приказом по медорганизации и ответственность за укомплектованность аптечки, её пополнение и срок хранения препаратов несет лицо утвержденное приказом по медорганизации (чаще старшая медицинская сестра отделения).

Также, в главе рассмотрены основные принципы профилактики. Главное, это: обеспечение качественной дезинфекции и стерилизации расходного материала, строжайшее соблюдение антисептики и асептики при проведении парентеральных манипуляций, соблюдение техники гигиенического мытья и гигиенической антисептики рук медицинского персонала, антисептическая обработка кожных покровов пациента перед инъекцией, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и осуществление производственно-лабораторного контроля в процедурных, прививочных, манипуляционных кабинетах. Изложены правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов, алгоритм внутримышечной и внутривенных инъекции.

Глава 3. Сравнительный анализ постъинекционных осложнений в больницах г. Артема

3.1 Характеристика базы исследования

В рамках выпускной квалификационной работы рассмотрены случаи постинъекционных осложнений, зафиксированные при лечении пациентов в ЛПУ г. Артема на примере КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" и КГБУЗ "Артемовская городская больница №2".

В структуру учреждения КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" входят: поликлиника, травматологическое отделение поликлиники (травмпункт), приемное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, хирургическое отделение, травматологическое отделение, неврологическое отделение, оториноларингологическое отделение, физиотерапевтическое отделение, отделение функциональной диагностики, рентгенологическое отделение, клинико-диагностическая лаборатория, операционный блок, кабинет трансфузиологии, патологоанатомическое отделение, два филиала поликлиники. Численность обслуживаемого прикрепленного населения составляет 39 739 человек. Медицинская помощь оказывается жителям Артёмовского городского округа, города Артема, Шкотовского р-на.

КГБУЗ "Артемовская городская больница №2" является краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь населению Артемовского городского округа, прикрепленного территориально и по полисам ОМС. Территориями обслуживания больницы являются центр города Артема, села: Центральные Кневичи, Ясное, Суражевка, Кролевцы, Олений; "бывшие поселки городского типа": Заводской и Артемовский. Радиус обслуживания составляет более 30 км. Численность населения на территории обслуживания составила в 2014 году - 42790 человек (мужчин 16621 человек и женщин - 26169 человек), из них городское население (с поселками Заводской и Артемовский) составило 35881 человек; сельское 6909 человека. КГБУЗ "Артемовская городская больница №2" представляет собой медицинское объединение, в состав которого входят 20 структурных подразделений.

3.2 Сравнительный анализ постинъекционных осложнений на примере Артемовских городских больниц

Статистические данные по КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" и КГБУЗ "Артемовская городская больница №2" представлены в табл.1.

Таблица 1

Данные по постинъекционным осложнениям

	КГБУЗ "АГБ №1"	КГБУЗ "АГБ №2"
Инфильтрат	2	1
Абсцесс	8	2
Тромбофлебит	2	1
Гематома	3	2
Липодистрафия	2	4
Аллергические реакции	2	2
Анафилактический шок	1	-

Поломка иглы, повреждения артерий, воздушная эмболия, повреждения нервных стволов, медикаментозная эмболия, некроз не зафиксированы.

Из представленных данных можно сделать вывод, что преобладают абсцессы. Однако это связано с тем, другие постинъекционные осложнения не фиксируются, поэтому отсутствуют точные статистические данные.

Структура постинъекционных осложнений в больницах г. Артема отражена на рис.1



Рис. 1. Структура постинъекционных осложнений в больницах г. Артема

Из представленных данных можно сделать вывод о том, что в КГБУЗ " Артемовская городская больница №1" наблюдается больше постинъекционных осложнений. Это связано с тем, основной профиль больницы хирургический, в больнице получают помощь тяжелые хирургические и травматологические пациенты, есть отделение реанимации, поэтому преобладают инъекционные лекарственные формы, следовательно и больше постинъекционных осложнений. Отмечается большее количество липодистрофий в КГБУЗ "Артемовская городская больница №2". Это связано с тем, что больница оказывает помощь больным сахарным диабетом, у которых чаще всего наблюдается липодистрофия от инъекций инсулина.

Данные по постинъекционным абсцессам в КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" приведены в табл. 2.

Таблица 2

Постинъекционные абсцессы по данным КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" за 2014-2016гг.

Постинъекционные абсцессы
	2014г.	2015г.	2016г.
Всего оперировано	6	4	8

Из представленных данных видна тенденция к нарастанию количества абсцессов. Это может быть связано увеличением количества инъекций, с нарушением санэпид режима и техники выполнения манипуляций. Изучение причин постинъекционных осложнений выявляет множество причин, не только связанных с деятельностью медицинской сестры. Это и наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, наркомания.

3.3 Анкетный опрос среднего медицинского персонала КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" и КГБУЗ "Артемовская городская больница №2"

Проведено анкетирование медицинских сестёр на базе: КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" и КГБУЗ "Артемовская городская больница №2". В число опрошенных вошли процедурные, медицинские сёстры хирургического, травматологического, урологического, ОРИТ, неврологического отделений. Проанкетировано 100 медицинских сестер, по 50 из каждого ЛПУ.

Анкета содержала вопросы, касающиеся знаний постинъекционных осложнений (инфильтрат, абсцесс), соблюдения асептики при выполнении инъекций (мытьё рук на гигиеническом уровне), знаний техники выполнения инъекции, выбора места инъекции. Ознакомиться с вариантом анкеты предлагаю в приложении 3.

Характеристика респондентов по возрасту представлена на рис.2.

Рис.2. Структура респондентов по возрасту

Как видно из данных рисунка преобладают м/с в возрасте 30-55 лет.

В процессе анкетирования изучался стаж работы респондентов. Данные приведены на рис.3.

Рис.3. Структура респондентов по стажу работы

Из приведенных данных можно сделать вывод о, том что среди опрошенных преобладают медицинские сестры со стажем работы от 3 до 10 лет.

В рамках исследования изучался уровень образования. Средний медицинский персонал со средним образованием составил 98%, с неоконченным высшим - 2%.

Для реализации задач дипломного исследования в процессе анкетирования выяснялись знания по технике выполнения инъекций. Данные отражены на рис.4.

Рис. 4. Знания м/с о технике выполнения инъекции

Данные рисунка свидетельствуют, что 100% опрошенных знают что обработка рук после инъекции - гигиеническая(ответ b), а ватный шарик не прикладывается при подкожной инъекции 98%(ответ d). Все 100% м/с знают, что угол введения лекарственного вещества при в/м инъекции составляет 90. И все опрошенные меняют перчатки после каждой манипуляции.

В процессе анкетирования изучались знания о типе инъекции при диагностической пробе, а также техника инъекций(рис.5).



Рис.5. Знания м/с о диагностической пробе

По полученным данным можно сделать вывод, что 95% м/с считают, что для диагностической пробы выполняют внутрикожную инъекцию.

На вопрос о растворителе антибиотиков 55%(ответ a) ответили- 0,9% хлорид натрия и 45%(c)- 0,2% р-р новокаина. Оба ответы можно считать верными, т.к. растворитель антибиотика зависит от способа введения (в/в или в/м). 75% всегда дезинфицируют место подреза ампул, 15% и 10% иногда и часто соответственно, объясняя это большим потоком пациентов, недостатком времени. 99% м/с обрабатывают флаконы закупоренные под закатку.

Изучались знания о стерильности материалов. Данные результатов ответов приведены на рис.6.



Рис.6. Знания м/с о стерильности материалов

Из вышеприведенных данных можно сделать вывод о 90% м/с не используют нестерильный материал и 10% используют. Это можно объяснить тем, что м/с используют нестерильный материал при уборке рабочего места. 100% опрошенных контролируют сроки сохранения стерильного материала и 95% меняют иглу при наборе лекарства из флакона.

Изучались знания о технике выполнения инъекции. Результаты приведены на рис.7.

Рис.7. Знания м/с о технике выполнения инъекции

Из представленных данных можно сделать вывод, что все 100% м/с знают место введения л/с в ягодичную область. Ведь тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва и последующей эмболии компонентами препарата. Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатию и липодистрофию. Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку.

Из опрошенных, 97% всегда моют руки перед выполнением инъекции и 3% часто. И все 100% не вводят несовместимые л/с одном шприце.

Проанализировав результаты анкетирования можно сказать, что высокий процент медсестер придерживаются санэпид режима. Выполняют манипуляции согласно алгоритму внутримышечных и внутривенных инъекций.

3.4 Профилактика постинъекционных осложнений на примере Артемовских городских больниц

Повышение внимания к патогенезу различных вариантов постинъекционных осложнений позволяет более четко определить возможности профилактики последних.

Профилактика постинъекционных осложнений состоит в строжайшем соблюдении техники выполнения инъекций и асептики, а также максимального ограничения проведения их в домашних условиях.

В целях сохранения здоровья населения и предупреждения развития парентеральных осложнений были разработаны следующие рекомендации:

1. Осложнения, которые развиваются в результате инфицирования, могут быть предупреждены строгим соблюдением мер асептики. Стерильные абсцессы могут возникать в результате частых инъекций или плохого местного кровотока. Если место инъекции отечное или эта область тела парализована, то препарат будет плохо всасываться, и такие участки не стоит использовать для инъекций.

2. Тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва и последующей эмболии компонентами препарата. Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатия и липодистрофия.

3. Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку.

4. Все препараты надо готовить исключительно по инструкции производителя, все медсестры должны знать, как действуют эти препараты, противопоказания к их применению и побочные действия. Медицинская сестра должна оценить, а можно ли вообще применять препарат у данного пациента в данное время.

5. Составлена памятка (Приложение 4).

Необходимо заметить, что парентеральное введение лекарственных средств - одно самых быстрых и эффективных способов действий препаратов. Оказывая экстренную и неотложную помощь, выполняя врачебные назначения, медицинские работники должны быть квалифицированными. Следовательно, медсестра должна в совершенстве владеть техникой выполнения инъекций, соблюдать правила асептики и антисептики для предупреждения развития осложнений у пациентов. Следует помнить, что от грамотно организованной работы медсестры зависит не только безопасность пациента, но, порой, и жизнь.

С целью обсуждения темы парентеральных осложнений и разработки мер оптимизации работы медицинского персонала необходимио запланировать и провести клиническую конференцию с участием представителей ЛПУ по теме: "Роль медицинской сестры в профилактике парентеральных осложнений".

Важно, чтобы вопросы профилактики парентеральных осложнений у медицинских сестёр находили бы решение в масштабах всей нашей системы здравоохранения.

Выводы по главе: в третьей главе дана характеристика базы исследования. Изучены данные по постинъекционным осложнениям и сделан вывод, что преобладают абсцессы. Отмечено, что в КГБУЗ " Артемовская городская больница №1" наблюдается больше постинъекционных осложнений. Это связано с тем, основной профиль больницы хирургический, в больнице получают помощь тяжелые хирургические и травматологические пациенты, есть отделение реанимации, поэтому преобладают инъекционные лекарственные формы, следовательно и больше постинъекционных осложнений. Отмечено большее количество липодистрофий в КГБУЗ "Артемовская городская больница №2". Это связано с тем, что больница оказывает помощь больным сахарным диабетом, у которых чаще всего наблюдается липодистрофия от инъекций инсулина.

Проведено анкетирование медицинских сестёр на базе: КГБУЗ "Артемовская городская больница №1" и КГБУЗ "Артемовская городская больница №2". Выяснено, что 100% опрошенных знают, что обработка рук после инъекции - гигиеническая и все опрошенные меняют перчатки после каждой манипуляции. Проанализированы результаты анкетирования и сделан вывод, что высокий процент медсестер придерживаются санэпид режима. Выполняют манипуляции согласно алгоритму внутримышечных и внутривенных инъекций. В целях сохранения здоровья населения и предупреждения развития парентеральных осложнений были разработаны рекомендации и составлена памятка.

Заключение

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема предупреждения остается одним из наиболее актуальных направлений деятельности всех лечебно-профилактических учреждений независимо от их профиля. в современных условиях являются частым осложнением у госпитализированных больных и значительно снижают качество оказания медицинской помощи. Средние медицинские работники выполняют врачебные назначения и должны четко и последовательно уметь оказать помощь пациенту при осложнениях.

Для решения целей и задач выпускной квалификационной работы в первой главе рассмотрены вопросы этиологии постинъекционных воспалительных осложнений, такие как первичное (экзогенное) и вторичное (эндогенное) инфицирование. Изложены факторы риска постинъекционных осложнений, среди которых химическое повреждающее действие лекарственных препаратов на ткани, нарушение техники проведения инъекций, состояние иммунной защиты организма. Изучены виды осложнений: кровоизлияние в области прокола вены, повреждение нервных стволов, воздушная эмболия, раздражение и некроз тканей, инфильтрат постинъекционный, тромбофлебит постинъекционный, абсцесс, гемотрансфузионный шок. В главе рассмотрены основные принципы управления качеством сестринской помощи. Отмечено, что к медицинской сестре предъявляются сегодня высокие требования, т.к. именно медицинской сестре отводится ключевая роль в медико-социальной помощи людям пожилого возраста, пациентам с инкурабельными заболеваниями, санитарном просвещении, организации образовательных программ, пропаганде здорового образа жизни.

Во второй главе выпускной квалификационной работы охарактеризована деятельность медицинской сестры при постинъекционных осложнениях. Изложен сестринский процесс при возникновении инфильтрата, абсцесса, при поломке иглы, возникновении тромбофлебита, некроза, гематомы и др..

Подробно рассмотрены действия при возможных непредвиденных ситуациях (аварии, несчастные случаи и т.д.), когда возможно заражение медработника смертельно опасными заболеваниями (гепатиты и ВИЧ). Указано, что аптечка аварийная должна быть в каждом кабинете, где применяются инвазивные методы профилактики, диагностики и лечения (прививочные, диагностические кабинеты, процедурные и др.) и доступна для всех сотрудников отделения. Определено, что комплектность аварийной аптечки определяется в зависимости от действий по постконтактной профилактике согласно следующим нормативным документам: СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность"; СанПин 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции". Комплектность аварийной аптечки должна утверждаться приказом по медорганизации и ответственность за укомплектованность аптечки, её пополнение и срок хранения препаратов несет лицо утвержденное приказом по медорганизации (чаще старшая медицинская сестра отделения).

...