Профилактика гестоза с использованием физических упражнений в воде в форме аквааэробики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский

университет имени В.И. Разумовского Минздрава России»

Профилактика гестоза с использованием физических упражнений в воде в форме аквааэробики

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.01 - акушерство и гинекология

Садретдинова Татьяна

Саратов - 2013

Список сокращений

АК - арахидоновая кислота

АОА - антиокислительная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АГ - антигены

АТ - антитела

БВ - бактериальный вагиноз

ВЖ - вагинальная жидкость

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВПГ или HSV - вирус простого герпеса

ВСД - вегетососудистая дистония

ВУИП - внутриутробное инфицирование плода

ГБП - гемолитическая болезнь плода

ДК - диеновые конъюгаты

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

МДА - малоновый диальдегид

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - респираторный дистрессиндром

САД - среднее артериальное давление

СЗРП - симметричная задержка развития плода

УПБ - угроза прерывания беременнсти

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦМВ или CMV - цитомегаловирус

ЦРП - церулоплазмин

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Возможности профилактики и доклинической диагностики гестоза

1.2 Физические упражнения в воде в профилактике гестоза у беременных

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований. Предупреждение гестоза у беременных группы риска с использованием физических упражнений в форме аквааэробики

3.1 Течение беременности у женщин групп риска по развитию гестоза

3.2 Течение родов и послеродового периода у женщин групп риска по развитию гестоза

3.3 Состояние последа у родильниц групп риска по развитию гестоза

Глава 4. Физические упражнения в воде во время беременности как фактор здоровья детей

4.1 Состояние здоровья детей в раннем неонатальном периоде

4.2 Состояние здоровья детей грудного и раннего возраста

4.3 Распределение детей по группам здоровья

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение

Актуальность проблемы

Возможности немедикаментозной профилактики гестоза представляют большой научный и практический интерес, так как данное осложнение развивается практически у каждой пятой беременной и не обнаруживает тенденции к снижению частоты этой патологии и сопутствующих перинатальных осложнений (Василенко Л.В. и соавт., 2002; Сидорова И.С., 2003; 2011; Стрижаков А.Н., 2007; Савельева Г.М. и соавт, 2010).

В ряде случаев тяжесть гестоза приводит к необхдимости досрочного прерывания беременности, при этом наблюдается рост перинатальной заболеваемости и смертности (Стрижаков А.Н. и соавт, 2005; Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2007; Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2007; Сидорова И.С. и соавт., 2007; Василенко Л.В. и соавт., 2008). Преждевременные роды в свою очередь приводят к увеличению перинатальных потерь, частота которых обратно пропорциональна сроку гестации. Так, при очень ранних преждевременных родах (22-27 нед.) перинатальные потери составляют более 80% (Буштырев В.А. и соавт., 2007). гестоз беременность аквааэробика

Гестоз может приводить к церебральным нарушениям и инвалидизации женщины (Шифман Е.М. и соавт., 2010). Женщины, перенесшие тяжелые формы гестоза, в последующие годы жизни нередко страдают гипертензией, диенцефальными нарушениями, метаболическим синдромом и др.

Следует отметить, что непременным атрибутом тяжелого гестоза является фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и задержка развития плода (ЗРП). Постнатальные асфиксии у детей, родившихся при беременности осложненной гестозом, наблюдаются у каждого третьего ребенка, церебральные нарушения - у каждого пятого, а у 2% детей раннего возраста имеет место органическая патология ЦНС (Василенко Л.В. и соавт., 2002).

Частота и тяжесть неблагоприятных исходов беременности, осложненной гестозом, пропорциональна тяжести гестоза (Однокозова О.С., 2010). Поэтому для снижения неблагоприятных последствий гестоза для матери и ребенка в первую очередь необходимо предупредить развитие тяжелых форм заболевания. Г.М. Савельева (2000) считает, что развитие гестоза во многом предопределено генетически. Такую же точку зрения высказывают и А.Д. Макацария и соавт. (2010; 2011; 2012) на основании изучения тромбофилических состояний у беременных.

При этом этиология гестоза до настоящего времени окончательно не расшифрована. Это порождает полипрагмазию в лечении и часто малоэффективные результаты медикаментозной терапии. К тому же фармакологическая нагрузка на мать и плод далеко не безобидна, что заставляет рассматривать альтернативные способы предупреждения гестоза, среди которых заслуживает внимания применение физических упражнений.

В ряду многочисленных средств медицинской реабилитации и профилактики отдельного внимания заслуживают физические упражнения в воде, обладающие рядом преимуществ по нормализации гомеостаза в организме беременной. Это, прежде всего, наиболее благоприятные условия для реализации феномена ПДКВ (повышение давления в конце выдоха). ПДКВ приводит к улучшению оксигенации крови, увеличению объема альвеол и улучшению газообмена. Во время мышечной работы наблюдается относительная гиперкапния, что приводит к активации окисления в цикле трикарбоновых кислот. Этот феномен используется акушерами для предупреждения ФПН (Рогожина И.Е. и соавт., 2010; Проданова Е.В., 2010).

Эффект нахождения в водной среде также представляет собой своеобразный сеанс гидромассажа и рефлексотерапии с воздействием на огромное рецепторное поле - весь кожный покров.

Занятия в воде увеличивают функциональные возможности беременной, что необходимо в родах, представляющих собой определенный вид физической работы, особенно во втором периоде родового акта. Назначение и выполнение физических упражнений уже в ранние сроки беременности рассматривается как одно из профилактических мероприятий по антенатальной охране плода, активизирующих плацентарное кровообращение, увеличивающих оксигенацию крови, улучшающих обменные процессы, нормализующих мышечный тонус и двигательную активность, в значительной мере предупреждающих гипоксию, неправильные положения и предлежания развивающегося плода.

Тренировка диафрагмального и грудного дыхания позволят выработать навыки управления дыханием, добиться увеличения легочной вентиляции, снижения гипоксии и усиления окислительных процессов, что играет существенную роль в профилактике внутриутробной гипоксии плода во время родов. Усиление венозного кровотока способствует устранению застойных явлений в органах брюшной полости и таза и обеспечивает благоприятные условия для работы сердца. Немаловажным является и положительное эмоциональное воздействие занятий, проводимых в воде, и отсутствие токсического эффекта медикаментозных воздействий.

Учитывая вышеизложенные данные, мы провели исследование по изучению влияния физических упражнений в воде в форме аквааэробики на частоту и тяжесть гестоза, и на исход беременности для матери и ребенка.

Цель исследования - снизить частоту и тяжесть гестоза и сопутствующих перинатальных осложнений путём дородовой подготовки беременных, включающей методику использования физических упражнений в воде.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние физических упражнений в воде на состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, показатели центральной гемодинамики и тип кровообращения у беременных группы риска по развитию гестоза.

2. Оценить влияние регулярных физических упражнений в воде во время беременности на частоту и тяжесть гестоза, сопутствующих перинатальных осложнений и патологических морфологических изменений последа.

3. Проанализировать состояние здоровья детей грудного и раннего возраста, родившихся у матерей, занимавшихся физическими упражнениями в воде на протяжении беременности.

4. Разработать и апробировать современную форму методики физических упражнений в воде для предупреждения гестоза и сопутствующих перинатальных осложнений у матери и ребенка.

Научная новизна

Впервые изучено состояние оксидантной и антиоксидантной систем, показатели центральной гемодинамики и тип кровообращения у беременных группы риска по развитию гестоза, на фоне регулярных занятий физическими упражнениями в воде.

Впервые проведена оценка частоты и тяжести гестоза у женщин, занимавшихся физическими упражнениями в форме аквааэробики на протяжении беременности.

Впервые удалось снизить лекарственную нагрузку на беременную женщину и плод за счет применения регулярных физических упражнений в воде.

Впервые удалось снизить частоту патологических изменений последа и хронической плацентарной недостаточности у беременных, использовавших курсовые занятия физическими упражнениями в форме аквааэробики на протяжении беременности.

Впервые для предупреждения развития гестоза предложена авторская методика занятий физическими упражнениями в форме аквааэробики.

Практическая значимость

Предложенная методика физических упражнений в воде в форме аквааэробики может быть использована врачами акушерами-гинекологами женских консультаций, врачами ЛФК, осуществляющими врачебный контроль и ведение беременных женщин. Использование предложенной методики позволит снизить частоту и тяжесть гестоза, и сопутствующих перинатальных осложнений у матери и ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных группы риска по развитию гестоза, применяющих курсовое воздействие физических упражнений в форме аквааэробики, уменьшается оксидатный стресс, и относительно нормализуются показатели центральной гемодинамики.

2. Курсовое воздействие физических упражнений в форме аквааэробики, применяемое во время беременности, уменьшает частоту и тяжесть гестоза, а также частоту сопутствующих перинатальных осложнений у матери и ребенка.

3. Применяемое в ходе беременности курсовое воздействие физических упражнений в форме аквааэробики снижает частоту патологических морфологических изменений последа и хронической плацентарной недостаточности.

4. У детей грудного и раннего возраста, родившихся от женщин группы риска по развитию гестоза, использующих курсовое воздействие физических упражнений в форме аквааэробики на протяжении беременности, снижается частота заболеваемости и улучшается состояние здоровья.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры педиатрии ФПК и ППС, кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии, кафедры физического воспитания ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского» Минздрава России при преподавании таких тем как, гестоз, невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода, состояние здоровья новорожденных и детей грудного и раннего возраста, лечебная физкультура при беременности, физкультурно-оздоровительная деятельность в СГМУ.

Практические рекомендации внедрены в практику МБУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса Саратовской области.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании беременных женщин 1-й, 2-й и 3-й групп, проводила лично занятия аквааэробикой с беременными 1-й группы. Собрала и обобщила данные по катамнезу детей, родившихся от матерей обследуемых групп. Провела формирование базы данных пациентов, анализ результатов исследования и статистическую обработку материала.

Апробация работы

Работа выполнена за период 2004-2011 гг. на клинических базах кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС и кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Основные положения диссертационной работы представлены:

- на 67-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: Молодые ученые - здравоохранению региона. - Саратов, 2006;

- на 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: Молодые ученые - здравоохранению региона. - Саратов, 2009;

- на 71-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 65-летию со дня Победы в Великой отечественной войне: Молодые ученые - здравоохранению региона. - Саратов, 2010;

- на научно-практической конференции врачей-интернов и клинических ординаторов: Современные аспекты практической медицины. - Саратов, 2011;

- на научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского: Здоровье женщины в ХХ в ХХI веке: итоги и перспективы. - Саратов, 2012.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 21 научная работа, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 3 работы опубликовано за рубежом, в том числе - одна монография. Издано информационное письмо, оформлены три рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 41 таблицей, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 199 источников, из них - 165 отечественных и 34 зарубежных.

Глава 1. Обзор литературы

Из перинатальных осложнений у беременных часто наблюдается гестоз. Гестоз развивается практически у каждой четвертой беременной, а в специализированных стационарах высокого риска их частота достигает 28-30% (Сидорова И.С., 2003; Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Василенко Л.В. и соавт., 2008; Нагорная В.Ф., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2009). В структуре причин материнской смертности по прежнему стабильной остается доля гесотозов: 12,4% в 2005 г., 13,4% в 2006 г. (Филиппов О.С. и соавт., 2008). В 2007 г. она существенно увеличилась (на 28,6%) (Суханова Л.И. и соавт., 2009; Сидорова И.С. и соавт., 2011). Эффективность современных способов лечения гестоза недостаточно изучена, несмотря на многочисленные клинические исследования. Радикальным лечением гестоза является родоразрешение, часто досрочное при тяжелых формах заболевания. Во всем мире гестоз является одной из основных причин материнской и неонатальной заболеваемости и смертности (Маричереда В.Г., 2011; Audibert F., 2005).

В ряде случаев тяжелое течение гестоза приводит к необходимости досрочного прерывания беременности. Частота перинатальных осложнений у матери и ребенка обратно пропорциональна сроку гестации, и значительно возрастает при ранних преждевременных родах (Буштырев В.А. и соавт., 2007; Николаева Е.И. и соавт., 2007; Тихонова Н.В. и соавт., 2007; Юштина Г.Е., 2007).

Гестоз часто приводит к внутриутробной гипоксии плода и развитию ФПН, которая в свою очередь приводит к задержке развития плода.

Частота гестоза увеличивается при наличии воспалительных заболеваний гениталий и воспалений экстрагенитальной локализации. При генитальной инфекции на фоне гестоза у каждой второй беременной развивается угроза прерывания беременности, и у каждой пятой происходит выкидыш (Василенко Л.В. и соавт., 2002).

В настоящее время основное место в генезе гестоза отдают поражению эндотелия сосудов, то есть на данное заболевание смотрят как на эндотелиоз. Гестоз часто развивается у беременных с экстрагенитальной патологией. Г.Т. Сухих и соавт. (2012) выявили, что у беременных с экстрагенитальной патологией еще до развития гестоза нарушается функция эндотелия, о чем свидетельствуют биохимические показатели.

У женщин с гестозом частота преждевременных родов возрастает в 2 раза по сравнению с таковыми в общей популяции (Василенко Л.В. и соавт. (2002). При преждевременных родах ФПН наблюдается у 92,7% женщин, при срочных - у 45% беременных (Байрамова И.Х. и соавт., 2002). Плацентарная недостаточность развивается после морфологических изменений последа. При этом у беременных с гестозом в последе происходят дистрофические, склеротические и регенеративные изменения. Это приводит к гипоксии последа, затем развивается тотальная гипоксия, вначале с доклиническими нарушениями процессов микроциркуляции.

Определение нарушений процессов микроциркуляции в последние годы проводят биомикроскопией конъюнктивы глаза щелевой лампой с компъютерной обработкой полученных данных (Однокозова О.С. и соавт., 2010, 2011).

Профилактика тяжелых осложнений беременности, перинатальной патологии и смертности основана на прогнозировании, доклинической, ранней диагностике и коррекции патологического течения беременности (Сухих Г.Т. и соавт., 2008). В практической работе акушера важным является ранний охват беременных наблюдением, своевременная санация родовых путей при воспалительных процессах гениталий исвоевременное лечение воспалений экстрагенитальной локализации. Если у беременной имеется воспалительный процесс гениталий или экстрагенитальной локализации, то в условиях гипоксии повышается репликация многих вирусов и накопление их в различных тканях (Коноплева Т.Н. и соавт., 2006). Это усугубляет тяжесть гестоза и гипоксии плода. При этом штаммы вирусов могут сами индуцировать гипоксическое состояние. Чем тяжелее тканевая гипоксия, тем выше активность персистентных инфекций. Развивается иммунопатологический процесс, который может привести к гибели плода или к рождению детей в состоянии асфиксии и с церебральными нарушениями (Коноплева Т.Н. и соавт., 2006).

В ряде случаев при снижении резистентности плода, выраженной активности микроорганизмов и при значительной микробной инвазии может наступить инфекционный процесс в одном из органов плода. Чаще всего развивается внутриутробная пневмония. По данным Василенко Л.В. и соавт. (2002, 2008), частота внутриутробных пневмоний у плода составляет 2%.

Воспалительные заболевания у матери способствуют развитию гестоза. В последние 10-15 лет гестоз рассматривается с позиции синдрома системной воспалительной реакции (Медвединский И.Д., 2000; Шабунина-Басок Н.Р. и соавт., 2001; Цхай В.Б. и соав., 2011). При этом развивается гипоксия, стимулирующая эндогенную инфекцию, происходит внутриутробное инфицирование плода, внутриутробная гипоксия усугубляется, что приводит к задержке развития плода. Чтобы разорвать этот порочный круг необходимо санировать очаги инфекции, диагностировать гестоз на доклинической стадии и своевременно проводить лечение.

Тяжелые гестозы вызывают задержку развития плода, а в ряде случаев преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (Айламазян Э.К. и соавт., 2008; Burton A. et al., 2010). Массивная и длительная медикаментозная терапия, направленная на улучшение ФПК, применение антигипертензивных препаратов не приводят к длительному пролонгированию беременности и не улучшают исходы для матери и ребенка (Пястунович К.А. и соавт., 2004; Чиркова И.В. и соавт., 2004; Lachmeijer A.M. et al., 2001; Said J. еt al., 2003).

1.1 Возможности профилактики и доклинической диагностики гестоза

Для практического врача важным является доклиническая диагностика гестоза, так как эффективность лечения определяется его ранним началом (Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Василенко Л.В. и соавт., 2008; Audibert F., 2005). Выявление доклинических проявлений заболевания способствовало расширению представлений о его патогенезе (Вихляева Е.М., 2009). Вначале заболевания гестоз может протекать со стертой клинической картиной (Belfort M. et al., 2002). В таких случаях в диагностике доклинического гестоза дает ценную информацию определение СРБ. В I триместре беременности у пациенток, которые впоследствии перенесли гестоз, выявляли в крови высокие уровни СРБ (Teran E. et al., 2001; Wolf M., 2001; Said J. et al., 2003).

У беременных с доклиническим гестозом различные параметры или количественные показатели выходят за пределы нормы. Клиника доклинического гестоза характеризуется специфическими общими и локальными изменениями и отражает начало срыва адаптационных реакций организма. Заболевание часто развивается на фоне сердечнососудистой, эндокринной патологии, заболеваний почек, печени и желчевыделительных путей.

Для доклинического выявления гестоза необходимо всех беременных обследовать в I триместре и отобрать среди них женщин с высоким риском развития гестоза. Женщины обследуются терапевтом в ранние сроки беременности и при необходимости берутся на диспансерный учет. Большое внимание обращают на беременных, у которых наблюдались генитальный инфантилизм, медицинские и самопроизвольные аборты в анамнезе, ранний гестоз, грипп, ангина или острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) во время настоящей беременности.

В группу высокого риска включают беременных до 18 лет, первородящих с проявлениями инфантилизма, беременных с многоплодием, многоводием, избыточной массой тела, беременных старше 35 лет, с резус-сенсибилизацией матери и плода, а также женщин с неуравновешенной нервной системой. К этой группе также относят беременных с заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, сахарный диабет, ревматизм, пороки сердца, органические поражения ЦНС, дефекты эндокринной системы (недостаточность щитовидной железы, отсутствие одного яичника, склерокистозные яичники), заболевания печени. В состав этой группы входят женщины с ранним началом гестоза при данной беременности, беременные, у которых в анамнезе была эклампсия, у которых в семье у многих родственников была выявлена гипертоническая болезнь, склонность к сосудистой патологии, проявления тромбофилии и др.

Для выявления доклинического гестоза беременным измеряют брахиальное давление на обеих руках, производят контроль анализов мочи и взвешивают. Всем беременным 1-2 раза в последние три месяца беременности проводят офтальмоскопию.

Верхней границей нормы артериального давления является уровень 140/90 мм рт. ст. Это больше касается женщин среднего возраста. Для женщин 20-30 лет верхней границей нормы считают артериальное давление 130/85 мм рт. ст. Необходимо ориентироваться не на абсолютные показатели, а на степень повышения артериального давления по сравнению с таковым до беременности. Нецелесообразно ориентироваться на данные, полученные в I триместре гестации. В это время, как правило, наблюдается некоторое снижение артериального давления. Повышение систолического и диастолического давления по отношению к исходному на 10-15% рассматривается как патология. Такой ориентир на относительное изменение давления особенно важен для женщин, у которых имеется первичная артериальная гипотония. Она, как и вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, способствует развитию гестоза. При оценке брахиального давления большое значение имеет повышение диастолического давления в сравнении с систолическим. Оно более четко отражает состояние сосудистого тонуса. Неблагоприятный прогноз имеет повышение диастолического давления с одновременным снижением пульсового. Артериальное давление измеряют на обеих руках и при повышении давления ориентируются на показатели на той руке, где цифры более высокие. Важным симптомом для раннего выявления гестоза является вегетативная асимметрия. При этом разница уровня артериального давления на правой и левой руке более 10 мм рт. ст. Большое значение в диагностике гестоза имеет определение суточного профиля артериального давления (Рунихина Н.К. и соавт., 2001).

САД в I триместре беременности является простым и информативным показателем возможного развития гестоза во второй половине беременности (Гребенник Т.К. и соавт., 2011; Cnossen J.S. et al., 2008). По данным Василенко Л.В. и соавт. (2002), более 80% беременных с САД 90 мм рт. ст. и выше в I триместре беременности болеют гестозом различной степени тяжести в III триместре.

Для ранней диагностики гестоза большое значение имеет появление белка в моче. При выявлении протеинурии анализ повторяют, взяв мочу с помощью катетера, чтобы выделения из влагалища не попали в мочу. Даже следы белка в моче необходимо рассматривать как признак возможного гестоза. Любая протеинурия у беременной расценивается как патология.

Микроальбуминурия как маркер прогнозирования гестоза характеризуется чувствительностью от 7% до 90% и специфичностью от 29% до 97% соответственно (Shaarawy M. еt al., 2001; Lara Gonzalez A.L. et al., 2003; Salako B.L. et al., 2003).

Появление отеков свидетельствует о начале гестоза. Скрытые отеки можно выявить при постоянном наблюдении за массой тела беременных. В последние месяцы беременности масса тела увеличивается на 350 г за неделю. Увеличение массы тела зависит от роста, начальной массы тела женщины, от того, теряла ли она массу в начале беременности. Повышенное нарастание массы даже не за счет накопления воды в организме необходимо расценивать как симптом доклинического гестоза. Однако необходимо помнить, что до 60% беременных женщин могут иметь пастозность голеней к вечеру, проходящую к утру. Это не следует считать гестозом. Необходимо следить за появлением других симптомов, что позволит окончательно установить диагноз (Ткачева О.Н. и др., 2012).

Для выявления у беременных доклинического гестоза предложено более 200 тестов, что само по себе свидетельствует о сложности диагностики. На первом месте стоит обследование сосудистой системы. Все эти методы основаны на выявлении гиперреактивности кровеносных сосудов в ответ на раздражители. Измеряется брахиальное давление на обеих руках в положении беременной лежа и сидя. О синдроме лабильности свидетельствует появление разницы давления, которая превышает 10 мм рт. ст., даже если артериальное давление будет в пределах нормы. Нормальным принято считать давление 100/60 - 130/85 мм рт. ст.

Предлагают троекратно измерять артериальное давление на протяжении 15 мин в положении беременной на боку, на спине и снова на боку. При разности величины диастолического давления в 20 мм рт. ст. или более проба считается положительной.

В последние годы для диагностики гестоза используют показатели функции эндотелия, а гестоз рассматривают как эндотелиоз. Показатели функции эндотелия значительно меняются при воспалительных процессах гениталий (Галинова И.Л., 2007; Шеманаева Т.В., 2008; Kraus T. et al., 2002; Davison J.M. et al., 2004; Kim S.Y. et al., 2004).

Определение гидрофильности тканей проводят с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича. Для выявления скрытых отеков также можно измерять окружность нижних конечностей на уровне голеностопных суставов. Увеличение окружности за неделю более чем на 1 см свидетельствует о появлении скрытых отеков. Аналогичные данные можно получить и с помощью колец разного диаметра, которые надевают на палец беременной. Если кольцо становится тесным и на его месте остается след, то это свидетельствует о появлении скрытых отеков.

Бульбарная биомикроскопия позволяет выявить не только изменения в капиллярах (спазм артериальных, расширение венозных колец капилляров), но и скрытые отеки (мутный фон, агрегация форменных элементов, сладж-синдром). В последние годы используется биомикроскопия конъюнктивы глаза с компьютерной обработкой результатов исследования (Однокозова О.С. и соавт., 2010, 2011).

Для диагностики доклинических форм гестоза с успехом используют показатели оксидантной и антиоксидантной систем. Появлению гестоза предшествует развитие оксидантного стресса, изменения показателей центральной гемодинамики и повышение сосудистого сопротивления (Гребенник Т.К. и соавт., 2011).

В последние годы для прогнозирования развития гестоза используют показатели тромбофилии, дисфункции эндотелия и показатели микроциркуляции (Газиева И.А. и соавт., 2009; Тезиков Ю.В. и соавт., 2009; Halperin R. еt al., 2000; Aschkenazi S. et al., 2002). Это обусловлено тем, что практически любые биохимические нарушения в конечном итоге приводят к нарушению процессов микроциркуляции. Главный механизм развития гестоза - нарушения процессов микроциркуляции (Венцковский Б.М. и соавт., 2005).

Профилактика позднего гестоза включает интенсивное наблюдение за беременными с высоким риском его возникновения. Таких беременных обследуют один раз в две недели в первой половине беременности и еженедельно - во второй половине. Проводят индивидуальную физио-психопрофилактику при подготовке к родам. Диета должна быть рациональной - стол № 7. Соль можно заменять санасолом. Для еды широко используют овощи, фрукты, растительное масло, отварное мясо и рыбу. Назначают витамины: аскорбиновую кислоту, ретинол, витамин Р, витамин Е, поливитамины.

Проведение комплексного превентивного лечения у беременных с доклиническими проявлениями гестоза способствует предотвращению тяжелых форм заболевания. В этот комплекс входят: соблюдение лечебно-охранительного режима, сбалансированное питание, лечебная физкультура и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

Для регуляции нейродинамики коры и сосудистого тонуса используют электроаналгезию. Для нормализации общей и регионарной гемодинамики - ультразвук и микроволновую терапию на область почек.

Для стимуляции маточно-плацентарного кровообращения назначают электрорелаксацию матки, ксантинола никотинат, кокарбоксилазу, аденозинтрифосфорную кислоту, эуфиллин и оксигенотерапию.

Используют физиотерапию: ультразвук, микроволновую терапию на область почек, центральную электроаналгезию и электрофорез магния. Применяют массаж, или гальванизацию воротниковой зоны, эндоназальный электрофорез, электросон и ультрафиолетовое облучение.

Для медикаментозной профилактики гестоза используется санасол. Он ликвидирует или уменьшает гипокалиемию у больных с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Суточная доза санасола 1,5-2,5 г. Также назначают кислородно-витаминно-травяной коктейль, токоферола ацетат, галоскорбин, оротат калия. Они положительно влияют на многочисленные ферментативные процессы в организме, на белковый, углеводный, липидный обмены и рост плода. При лечении доклинических форм гестоза хороший эффект даёт использование витаминов - биотина, пиридоксина, пантотената калия, пангамата кальция, рибофлавина и цианокоболамина.

При угрозе развития позднего гестоза в целях нормализации окислительно-восстановительных процессов, усиления утилизации кислорода тканями предпочтение отдаётся аскорбиновой кислоте и рибофлавину.

Коррекцию субклинических гемодинамических нарушений у беременных группы риска с учетом прогноза отечно-нефротической и гипертензивной форм позднего гестоза проводят разными методами. При отечно-нефротической форме используют гипонатриевую диету и околопочечную индуктотермию; при гипертензивной - магниевую диету, электроаналгезию и ионофорез магния. Это позволяет предупредить развитие тяжелых форм гестоза. С этой же целью используют лечебный фитосбор, содержащий корень валерианы, траву пустырника, семена укропа, лист брусники, толокнянки и плоды шиповника. Используются сборы в виде настоя по 100 мл три раза в день. К этому добавляют мед со срока 20-26 недель беременности. Длительность лечения составляет 4-6 недель.

Эффективность профилактики гестоза определяется своевременным выявлением беременных с высоким риском, диагностикой доклинических форм гестоза и коррекцией преморбидных состояний. Все это позволит снизить материнскую и перинатальную смертность, обусловленную гестозом.

Резюмируя проблему лечения доклинических форм позднего гестоза, необходимо заметить, что для их лечения используют препараты, стимулирующие эндогенный синтез простагландинов группы Е, простациклина и процессы карбоксилирования в цикле Кребса, что приводит к стабилизации функции эндотелия сосудов.

Нередко гестоз сочетается с невынашиванием беременности. По данным О.В. Найденовой (2007), гестоз сочетается с УПБ в 32,6% случаев. Частое сочетание гестоза и угрозы невынашвания беременности объясняют общностью многих звеньев патогенеза гестоза и досрочного прерывания беременности.

Преждевременные роды определяют один из главных показателей - младенческую смертность (Радзинский В.Е. и соавт., 2009). Частота инвалидизации недоношенных детей в 22 раза выше, чем доношенных (Фарейтор Е.В., 2009).

Воспалительные процессы гениталий и экстрагенитальной локализации часто наблюдаются и при гестозах, и при невынашивании беременности (Сидельникова В.М., 2002; Степанова Р.Н. и соавт., 2007; Василенко Л.В. и соавт., 2008; Кравченко П.Б. и соавт., 2009; Новиков Е.И., 2009, 2010, 2011). У женщин с гестозом и угрозой прерывания беременности часто наблюдается наличие персистирующей патогенной и условно-патогенной флоры: хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, ЦМВ и др. (Левкович М.А., 2009; Gutierrez G. еt al., 2005; Takeshit T., 2004).

Известно, что у женщин с неспецифическими воспалительными процессами гениталий в 4 раза чаще, по сравнению с общей популяцией, происходят преждевременные роды (Василенко Л.В. и соавт, 2002; Сидельникова В.М., 2002; Сидельникова В.М. и соавт., 2006), в 2 раза возрастает частота гестозов (Василенко Л.В. и соавт., 2002). В анамнезе у таких женщин в сравнении с контролем в 2-3 раза чаще наблюдаются детские инфекционные заболевания, у каждой третьей - нарушения менструального цикла. Нарушение менструальной функции свидетельствует о гормональной недостаточности яичников, часто связанной с воспалительными процессами гениталий (Василенко Л.В., 1993; Василенко Л.В. и соавт., 2002; Новиков Е.И. и соавт., 2011). Долгие периоды бесплодия после начала половой жизни, а также между самопроизвольными выкидышами и артифициальными абортами часто свидетельствуют об эндокринных нарушениях, что нередко обусловлено воспалительными заболеваниями гениталий (Сидельникова В.М., 2002).

В литературе есть данные о частом сочетании гестоза и невынашивания беременности у женщин, перенесших воспалительные заболевания гениталий (Василенко Л.В. и соавт., 2002; Венцковский Б.М. и соавт., 2005). Поэтому таких женщин необходимо относить в группу риска по развитию гестоза.

Среди микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания гениталий, выявляют аэробы, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, грибы, вирусы и простейшие, или часто их ассоциации. Беременные, у которых из родовых путей выделена указанная микрофлора, и имеется клиника воспалительного процесса гениталий, составляют группу риска по преждевременному прерыванию беременности, гестозу и внутриутробному инфицированию плода (Василенко Л.В. и соавт., 2002; Сидельникова В.М., 2002).

У значительной части беременных инфицирование половых органов может протекать латентно, без выраженных симптомов, или со стертой клинической картиной. Латентные формы эндометрита и цервицита часто приводят к самопроизвольным абортам и преждевременным родам (Сидельникова В.М., 2002).

Инфекция родовых путей во время беременности часто приводит к хориоамниониту, плацентиту, внутриутробному инфицированию плода и преждевременному разрыву плодных оболочек (Василенко Л.В. и соавт., 2002; Сидельникова В.М., 2002).

Установлена связь между длительностью угрозы прерывания беременности и частотой воспаления последа. Частота воспаления последа после длительной угрозы прерывания беременности составляет 76,5%, без нее - 20,5% (Василенко Л.В. и соавт., 2002). При воспалительных процессах гениталий частота гестоза возрастает в 2 раза (Василенко Л.В. и соавт., 2002; Венцковский Б.М. и соавт., 2005).

Перенесенные воспалительные заболевания гениталий вызывают морфологические нарушения в плаценте, которые способствуют росту перинатальных осложнений у матери и новорожденного (Венцковский Б.М. и соавт., 2005). Экспериментальными данными подтверждено, что анафилактические реакции на границе между тканями матери и плода способствуют локальному тромбообразованию, которое защищает эмбриональные ткани от повреждений иммунной системой матери. Хроническое воспаление гениталий приводит к нарушению этих защитных механизмов. Исследования стероидрецепторного аппарата эндометрия показало, что у женщин с привычным невынашиванием, которые перенесли воспалительные заболевания гениталий, имеют место изменения в рецепторном аппарате, требующие коррекции до беременности.

При хроническом воспалении матки и придатков снижается эстрогенная активность яичников, нарушаются процессы овуляции, наблюдается недостаточность желтого тела. Дисфункция половых гормонов способствует прерыванию беременности, а во время беременности - развитию гестоза (Сидельникова В.М., 2002). Воспалительные процессы вызывают вторичный иммунодефицит, что приводит к хронизации заболевания. Снижение иммунитета в отдельных случаях приводит к самопроизвольным абортам, нарушается способность организма адекватно реагировать на образование новой системы мать-плацента-плод (Сидельникова В.М., 2002). Угроза невынашивания беременности ведет к развитию плацентарной недостаточности (Абрамян Р.В. и соавт., 2007; Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2007).

Считается, что возбудители воспалительных заболеваний активируют фосфолипазу А₂. Она воздействует на метаболизм арахидоновой кислоты, приводит к повышению синтеза простагландинов преимущественно группы F, тромбоксанов. Простагландины, являясь утеротониками, способствуют досрочному прерыванию беременности. Если беременность не прерывается, то часто возникает гестоз, так как простагландины группы F и тромбоксаны оказывают гипертензивный эффект и нарушают реологию крови, повышая агрегационную активность форменных элементов крови.

Цитотоксическое действие микроорганизмов на клетки трофобласта приводит к усилению процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Сидельникова В.М., 2002). Активация ПОЛ способствует повышению эндогенного синтеза простагландинов преимущественно группы F, тромбоксанов, что вызывает вазоконстрикцию, усиливает агрегацию форменных элементов крови и нарушает процессы микроциркуляции. Увеличение образования тромбоксана А₂ приводит к спастическому сокращению матки и спазму сосудов (Сидельникова В.М., 2002).

Таким образом, инфекционные заболевания гениталий являются одной из причин и невынашивания беременности, и гестоза. Эти осложнения часто приводят к внутриутробной гипоксии плода и ЗРП.

При гестозе происходит активация процессов ПОЛ, что приводит к снижению резистентности мембран клеток (Василенко Л.В. и соавт., 2002). Определяя резистентность мембран эритроцитов и другие показатели ПОЛ, можно прогнозировать гестоз на ранних этапах развития (Василенко Л.В. и соавт., 2008). Омарова Х. М. (2007) считает, что активация ПОЛ и АОЗ приводят к усилению агрегации тромбоцитов, активации процессов внутрисосудистого свертывания, ухудшению центрального и периферического кровообращения - механизмов, лежащих в основе нарушений функции ФПК и развития гестоза.

Своевременное лечение воспалительных заболеваний гениталий является профилактикой гестоза. Патогенетическое лечение гестоза должно быть направлено на регуляцию процессов ПОЛ, аэробного окисления, регуляцию процессов микроциркуляции (Сидельникова В.М., 2002; Василенко Л.В. и соавт., 2002).

Есть сообщения по использованию гепарина у женщин для превентивного лечения гестозов (Однокозова О.С., 2010; 2011). При этом в сыворотке крови беременных находили снижение комплементзависимых и комплементнезависимых лимфоцитотоксических антиотцовских антигенов. Гепарин угнетает антителообразование, клеточную цитотоксичность и кооперативные взаимодействия лимфоцитов. В последние годы для лечения тромбофилических состояний используют фраксипарин, сулодексид, фолиевую кислоту и витамины группы В. Они обладают иммуномодулирующим эффектом, блокируют тромбофилические проявления и улучшают процессы микроциркуляции. При этом наблюдается выраженный эффект по предупреждению гестозов (Однокозова О.С., 2010).

1.2 Физические упражнения в воде в профилактике гестоза у беременных

Применение гимнастики в воде встречаеся еще в древних китайских манускриптах. Мастера восточных единоборств разработали систему упражнений в воде на отработку точности и скорости ударов. В Древнем Риме на Остийском озере регулярно проводились массовые игры и развлечения (“майюмы”), включающие водные выступления.

Однако основателем аквааэробики, как современного оздоровительного направления считается американский инструктор по фитнесу Jack Lalane. В середине 50-х годов прошлого столетия, разработанные им упражнения в бассейне, получили широкое распространение после цикла телевизионных передач «The Fountain Of Youth: Hydronastics Exercise». Несколькими годами позже Glen Mcwaters, ветеран войны во Вьетнаме после тяжёлого ранения разработал оригинальную методику реабилитации в воде, которая быстро приобрела широкую известность.

Водные физкультурно-оздоровительные программы были известны в Советском Союзе, где плавательная гимнастика практиковалась, в основном, в детских и подростковых коллективах, а также входила в программы подготовки высококвалифицированных спортсменов по ряду спортивных дисциплин. С середины 90-х годов XX столетия аквааэробика стала активно внедряться в работу отечественных фитнес-центров. Сегодня занятия проводятся практически в каждом бассейне. Были разработаны оздоровительные методики общего озоровления, коррекции фигуры, занятий с людьми различной возрастной и гендерной принадлежности.

Современная аквааэробика представляет собой комплекс физических (гимнастических) упражнений в воде, выполняемых под ритмичную музыку. Занятия, как правило, организуются в бассейнах и различаются по глубине воды. «Мелкая вода» не превышает уровня пояса. Тренировки на такой глубине эффективны для развития мышц нижней половины туловища и ног. «Средняя вода» доходит до уровня груди и даёт возможность включить в активную работу мышци верхней половины туловища и, отчасти, рук. Использование данных глубин позволяет занимающимся стоять опираясь ногами на дно, что делает тренировки доступными для лиц неумеющих плвать. «Глубокая вода» не позволяет занимающимся касаться ногами дна бассейна и задейсвует практически все мышечные группы. В акваэробике широко используются вспомогательные плавсредства (пояса, манжеты и т.п.), а также инвентарь, позволяющий разнообразить упражнения.

По целям воздействия аквааэробика подразделяется на оздоровительное, спортивное, и медицинское направления. Последнее тесно сопряжено с понятием «гидрокинезотерапия» и находит широкое применение в реабилитации неврологических, травматологических больных, при коррекции фигуры. Использование ритмической гимнастики в воде именно под названием «аквааэробика» входит сегодня в число наиболее рекомендуемых комплексов физических упражнений для беременных женщин. Специалистов в данном случае привлекает потенциал воздействий щадящего сопротивления и компрессии водной среды в комбинации с дыхательными упражнениями и приёмами релаксации.

При этом многие акушеры и в настоящее время оберегают беременных от физических нагрузок, считая, что пребывание в кровати является панацеей от многих акушерских осложнений, в том числе и от гестоза.

Однако использование средств физической культуры с целью нормализации и улучшения состояния беременных также имеет давние традиции. Так ещё в 1861 году представитель шведской гимнастической школы Thure Brandt предложил методику гинекологического массажа при беременности. На рубеже XIX-XX вв. значение физических упражнений признавал видный отечественный акушер-гинеколог Д.О. Отт. По мнению одного из родоначальников отечественной лечебной физкультуры, профессора В.В. Гориневского (1927) «Длинная шея, круглая спина, опущенные плечи, расходящиеся лопатки почти всегда коррелируют с отвислым животом и с мягкой брюшной стенкой, едва сдерживающей напор внутренних органов. Идя дальше в этих сопоставлениях, можно предположить у женщин такого типа слабую мускулатуру тазового дна со всеми возможными потом осложнениями. Местное действие специальных гимнастических упражнений на брюшной пресс и тазовое дно здесь неоспоримо...».

В XX столетии использование физических упражнений в гинекологической практике получило обоснование в работах, М. В. Елкина (1935), Г. К. Живатова (1935), Д. Н. Атабекова (1949), С. А. Ягунова (1959), Л. И. Старцевой (1595), К. Н. Прибылова (1962), П. И. Белоусова (1965), Ф.А. Юнусова (1985), Vojta, Noack, Sommer и др.и других специалистов. Позже данной проблеме уделялось внимание в работах А.Ф. Каптелина (1986), Д. Диафора (2004), Булгаковой Н.Ж. и соавт. (2005), В.А. Епифанова (2007).

Заслуживает внимания опыт И.И. Поспелова и соавт. (2007) в применении талассотерапии с целью предупреждения перинатальных осложнений у матери и ребенка. Исследовано течение беременности и ее исход у женщин в трех группах.

В 1-й группе было 113 беременных. Во время беременности они купались в море самостоятельно по 40 минут 15-40 раз за время гестации.

2-я группа была численностью 85 беременных. Во время гестации женщины купались в море под руководством методиста 16-19 раз, 5-6 раз в неделю по 40 минут. Контрольную группу составили 100 женщин, которые в море не купались. Группы беременных были сопоставимы по возрасту, паритету, трудовому анамнезу и социальному положению, относились к группе высокого риска по развитию акушерской патологии.

У женщин, получавших талассотерапию, длительность родов была меньше, чем в контроле. У рожениц 1-й группы родостимуляция не проводилась, во 2-й группе применялась у 2% женщин, в контрольной - у 9%. Кесарево сечение было произведено у 6,3% женщин 1-й группы, у 11,4% 2-й группы и у 16% рожениц контрольной группы. Перинатальная заболеваемость составила согласно группам 8,3%, 10% и 31% соответственно. Кефалогематома у детей 1-й и 2-й групп не наблюдалась, в контрольной группе была у 6% новорожденных. Перинатальная желтуха согласно группам была диагностирована у 1,5%, 2,8% и у 14% новорожденных соответственно. Для лечения в детскую больницу переведено согласно группам 2,1%, 5% и 12% детей. Лактостаз наблюдался у 3,8%, 6,8% и у 7% матерей соответственно (Поспелов И.И. и соавт., 2007; 2008).

Приведенные данные свидетельствуют о положительном влиянии талассотерапии на состояние здоровья новорожденных. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

О.Г. Иванько и соавт. (2009) в свою очередь показали, что циклические динамические упражнения в аэробном режиме средней и высокой интенсивности способствуют долговременному снижению системного периферического сопротивления крови в артериях, а это приводит к снижению артериального давления и улучшению процессов микроциркуляции.

Ряд специалистов обоснованно считает, что низкая физическая активность и малоподвижный образ жизни являются факторами риска развития артериальной гипертензии (Козлова М.В. и соавт., 2007; Иванько О.Г. и соавт., 2011).

При этом комплексное воздействие средств восстановительной терапии: лечебной гимнастики, гидрокинезотерапии, утренней гигиенической гимнастики, лечебной дозированной ходьбы и массажа, способствует нормализации повышенного артериального давления у беременных с артериальной гипертензией. Эффект также выражается в нормализации большинства показателей центральной гемодинамики, наблюдается тенденция к увеличению ударного объёма и ударного индекса, а также снижение общего периферического сопротивления. В результате проводимого лечения снижается частота невынашивания беременности. Вдвое реже наблюдается токсикоз второй половины беременности. Улучшается состояние новорожденных (Верич Г.Е., Гусев Т.П., 2005).

Физические упражнения в воде оказываются надёжным средством профилактики гипоксии плода (Кривоногова Т.С. и соавт., 2003). Они хорошо сочетаются с методиками психологической подготовки к родам и положительно влияют на уровень зрелости новорожденных детей (Голубева Г.Н., 2001; Козина Ж.Л. и соавт., 2005).

Разработанный и внедрённый в практику комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий в условиях санатория, включавший курс гидрокинезотерапевтических процедур обеспечивал значительное улучшение состояния беременных с пороками сердца, что выражалось в значительном уменьшении жалоб, нарушений сердечного ритма, выраженности признаков недостаточности кровообращения, улучшением показателей центральной гемодинамики и состояния миокарда, повышением физической работоспособности (Владимиров А.А., 2000)

Таким образом, приведённые данные о снижении перинатальных осложнений у беременных, использовавших водные физические упражнения в различных формах (аквааэробика, гидрокинезотерапия, талласотерапия и т.п.), заслуживают особого внимания и подлежат дальнейшему изучению.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Данная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС (заведующая кафедрой - д.м.н., доцент И.Е. Рогожина), на кафедре лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии (заведующий кафедрой - д.м.н. В.В. Храмов), на кафедре педиатрии ФПК и ППС (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Н.И. Зрячкин) ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (ректор - В.М. Попков), на базе МБУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса Саратовской области (главный врач - А.А. Реброва), на базе МБУЗ «Городская детская больница г. Энгельса» (главный врач - А.Е. Сигарева).

Всего обследовано 210 беременных, рожениц, родильниц и 211 родившихся детей (1 двойня). Обследованные женщины и дети разделены на 3 группы.

1-ю и 2-ю группы составили беременные группы риска по развитию гестоза. Риск развития указанного акушерского осложнения определялся отягощенными гинекологическим, акушерским и соматическим анамнезом, экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, ожирение и др.), возрастом женщины более 35 лет.

В 1-ю группу (основная группа) включены 67 беременных, составляющих группу риска по развитию гестоза. Предупреждение указанного перинатального осложнения проводили дородовой физической подготовкой с использованием физических упражнений в воде в форме аквааэробики.

...