вегетативний дисфункція імунітет психосоматичний

3. КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВЕГЕТАТИВНО-СУДИННИХ ДИСФУНКЦІЙ

Вегетативні розлади - термін, що об'єднує різноманітні за походженнями і проявами порушення вегетативних функцій організму, що зумовлені розбалансуванням їх нейрогенної регуляції. В основі патогенезу ВД лежить порушення інтегративної діяльності надсегментарних вегетативних структур (лімбіко-ретикулярного комплексу), в результаті чого розвивається дезінтеграція вегетативних, емоційних, сенсомоторних, ендокринно-вісцеральних співвідношень, а також циклу сон-активність [5]. За даними епідеміологічних досліджень близько 30% дітей в популяції страждають на ті чи інші порушення, що клінічно проявляються у вигляді ВД. Разом з тим, найпоширенішою формою вегетоневрозу у дітей і підлітків вважають ВСД [7]. Клінічні прояви останньої пов'язані з порушенням нейрогуморальної регуляції серцевої діяльності та системного кровообігу внаслідок функціонального пошкодження вегетативних структур різного рівня [2, 57, 141]. ВНС бере активну участь у процесах адаптації та патогенезі більшості соматичних захворювань, тому оцінка її стану є важливою при визначенні ступеню компенсаторних можливостей організму в умовах дії стресогенних чинників [15].

Дослідження особливостей клінічних проявів було проведено у 63 дітей з верифікованим діагнозом ВСД. Для проведення порівняльної характеристики з результатами досліджень у клінічних групах обстежено 27 практично здорових дітей. Порівняння даних дітей, хворих на ВСД без додаткових факторів ризику (І група) та нащадків ЛНА на ЧАЕС (ІІ група), а також дітей контрольної групи подано у табл. 3.1.

Проведенням анкетування за допомогою “Анкети для виявлення ознак вегетативних змін”, заповненої пацієнтом, та “Схеми дослідження для виявлення ознак вегетативних порушень”, заповненої лікарем, відзначено наявність синдрому вегетативних розладів у 100 % обстежених дітей І та ІІ груп.

Таблиця 3.1 - Характеристика груп порівняння

Проведений аналіз щодо оцінки строків дебюту симптомів захворювання в залежності від періодів дитячого віку (згідно з класифікацією В.Д. Чеботарьової, В.Г. Майданника, 2002) не виявив вірогідних відмінностей (p>0,05) між пацієнтами без додаткових факторів ризику та з обтяженим радіаційним анамнезом (рис. 3.1).

Рисунок 3.1 - Розподіл обстежених дітей з вегетативно-судинними дисфункціями за періодом виникнення захворювання

Обтяженість перинатального анамнезу за одним фактором та більше (загроза переривання вагітності, токсикоз I або II половини вагітності, розродження шляхом кесаревого розтину, асфіксія в пологах, пологова травма тощо) виявлено у 6 (18,2±6,82 %) дітей без додаткових факторів ризику та у 10 (33,3±8,75 %) дітей з обтяженим радіаційним анамнезом (p>0,05). Хронічні вогнища інфекції констатовано у 9 (27,3±7,87 %) та 8 (26,7±8,21 %) дітей I та II груп відповідно (p>0,05). Ендокринні захворювання (дифузний нетоксичний зоб IА, IБ ступеню) виявлені у 8 (24,2±7,58 %) та 13 (43,3±9,2 %) пацієнтів I та II груп відповідно (p>0,05). Алергічні прояви спостерігались у 2 дітей I та II груп спостереження (6,06±4,22 % та 6,67±4,63 % відповідно - p>0,05). Родинний анамнез був обтяженим за наявністю патологій серцево-судинної системи у 2 (6,06±4,22 %) та 5 (16,7±6,92 %) дітей І та ІІ груп порівняння відповідно - p>0,05. Таким чином, у дітей-нащадків ЛНА на ЧАЕС на відміну від пацієнтів І групи виявлено тенденцію до збільшення частоти ускладнень перинатального періоду розвитку, ендокринних захворювань та обтяженості родинного анамнезу за наявністю серцево-судинної патології (рис. 3.2).

Рисунок. 3.2 - Anamnesis vitae дітей, хворих на ВСД:

1 - перинатальні ускладнення; 2 - хронічні вогнища інфекції; 3 - ендокринна патологія; 4 - прояви алергізації організму; 5 - серцево-судинні захворювання в родинному анамнезі.

У клінічній картині захворювання у дітей-нащадків ЛНА на ЧАЕС та у пацієнтів без додаткових факторів ризику переважали скарги на головний біль (100 % та 96,7±3,33 % дітей І та ІІ груп відповідно - p>0,05), кардіалгії (87,9±5,77 % та 83,3±6,92 % пацієнтів І та ІІ груп відповідно - p>0,05), лабільність артеріального тиску зі схильністю до гіпер- чи гіпотензії (60,6±8,64 % та 66,7±8,75 % дітей І та ІІ груп відповідно - p>0,05), емоційну нестійкість (дратівливість, швидка зміна настрою, тривожність - 66,7±8,33 % та 63,3±8,95 % пацієнтів І та ІІ груп відповідно - p>0,05) та головокружіння (27,3±7,87 % та 46,7±9,26 % дітей І та ІІ груп відповідно - p>0,05). Разом з тим, були зафіксовані скарги на втомлюваність, диспепсичні розлади (нудота, біль в животі, не пов'язаний з прийомом їжі) і тахіпное при хвилюванні (табл. 3.2).

Таблиця 3.2 - Скарги, виявлені при обстеженні дітей з вегетативно-судинною дисфункцією

Примітки: 1) достовірність відмінностей показників між І та ІІ групами - p<0,05 (*); 2) достовірність відмінностей показників між І та ІІ групами - p<0,001 (**).

Отже, при порівнянні структури клінічних проявів ВСД між пацієнтами І та ІІ груп не виявлено вірогідних відмінностей (p>0,05). Разом з тим, у дітей з обтяженим радіаційним анамнезом вірогідно частіше відмічались скарги на підвищену втомлюваність (12,1±5,77 % та 50±9,28 % пацієнтів І і ІІ груп відповідно - p<0,001) та диспепсичні розлади, зокрема нудоту (6,06±4,22 % та 26,7±8,21 % пацієнтів І і ІІ груп відповідно - p<0,05). Це може свідчити про особливості адаптації ВНС у вказаного контингенту хворих, які проявляються зниженням компенсаторних можливостей організму, а отже розширенням спектру соматичного реагування та ступеня вираженості окремих клінічних проявів.

Комплексне обстеження передбачало оцінку фізичного та нервово-психічного розвитку кожної дитини, повне фізикальне обстеження.

Гармонійний фізичний розвиток мали 31 (93,9±4,22 %) дитина І групи та 28 (93,3±4,63 %) дітей ІІ групи (p>0,05). У решти дітей відзначено дисгармонійний розвиток, зокрема, відставання у зрості спостерігалося у 1 дитини І та ІІ групи (3,03±3,03 % та 3,33±3,33 % відповідно - p>0,05). Дефіцит маси - у 1 пацієнта І та ІІ групи (3,03±3,03 % та 3,33±3,33 % відповідно - p>0,05).

Зміни серцево-судинної системи було діагностовано у 20 (60,6±8,64 %) дітей І та 24 (80±7,43 %) пацієнтів ІІ групи - p>0,05. Так, схильність до брадикардії відмічалась у 2 (6,06±4,22 %) дітей І та 1 (3,33±3,33 %) пацієнта ІІ групи (p>0,05), тахікардії - у 2 (6,06±4,22 %) дітей І та 6 (20±7,43 %) пацієнтів ІІ групи (p>0,05), аритмії (дихальної) - у 10 (30,3±8,12 %) дітей І та 11 (36,7±8,95 %) пацієнтів ІІ групи (p>0,05), систолічний шум на верхівці серця - у 5 дітей І та ІІ групи (15,2±6,34 % і 16,7±6,92 % відповідно - p>0,05). Таким чином, при об'єктивному дослідженні серцево-судинної системи не було виявлено вірогідної різниці між даними дітей без додаткових факторів ризику та з обтяженим радіаційним анамнезом.

Аналіз результатів функціональних досліджень, проведених в клініці (ЕКГ, РЕГ, КІГ), виявив наступне.

Як видно з таблиці 3.3, за даними ЕКГ між І та ІІ групами дітей не виявлено вірогідних відмінностей (p>0,05) у превалюванні синдрому ранньої реполяризації шлуночків та дисфункції збудливості міокарду (синусова аритмія, синусова бради-, тахікардія, міграція суправентрикулярного водія ритму, порушення внутрішньошлуночкової провідності без її вповільнення).

Таблиця 3.3 - Структура електрокардіографічних змін у дітей з вегетативно-судинними дисфункціями

Примітка. * - достовірної різниці показників між групами хворих немає (р>0,05).

За висновками РЕГ (рис. 3.3) у пацієнтів з обтяженим радіаційним анамнезом відносно І групи вірогідно частіше спостерігалось утруднення венозного відтоку (27,3±7,87% та 66,7±8,75% дітей І і ІІ груп відповідно - p<0,01). Разом з тим, у пацієнтів І групи виявлено тенденцію до збільшення частоти півкульової асиметрії кровонаповнення у ВББ (19 дітей (57,6±8,74 %) І групи та 11 пацієнтів (36,7±8,95 %) ІІ групи - р>0,05). На противагу цьому, у дітей-нащадків ЛНА на ЧАЕС простежено тенденцію до збільшення частоти змін тонусу церебральних судин за гіпертонічним (8 дітей (24,2±7,58 %) І групи та 13 пацієнтів (43,3±9,2 %) ІІ групи - р>0,05) та гіпотонічним типом (4 дітей (12,1±5,77 %) І групи та 8 пацієнтів (26,7±8,21 %) ІІ групи - р>0,05).

Рисунок 3.3 - Структура змін за даними реоенцефалографії у дітей з вегетативно-судинними дисфункціями

Примітки: 1 - півкульова асиметрія кровонаповнення у вертебробазилярному басейні; 2 - півкульова асиметрія кровонаповнення у басейні внутрішньої сонної артерії; 3 - зміни судинного тонусу за гіпертонічним типом; 4 - зміни судинного тонусу за гіпотонічним типом; 5 - утруднення венозного відтоку.

За результатами КІГ ВВТ у дітей І та ІІ груп груп був симпатикотонічним (104,2±8,57 ум.од. та 125,1±5,78 ум.од. відповідно - p<0,05), ВР - гіперсимпатикотонічною (2,72±0,08 та 2,93±0,067 відповідно - p<0,05). ВЗД оцінено як нормальне - у 13 (39,4±8,64 %) та 5 (16,7±6,92 %) дітей І та ІІ груп відповідно (p<0,05), недостатнє - у 9 (27,3±7,87 %) та 11 (36,7±8,95 %) пацієнтів І та ІІ груп відповідно (p>0,05), надмірне - у 11 (33,3±8,33 %) та 14 (46,7±9,25 %) дітей І та ІІ груп відповідно (p>0,05).

Порівняльну характеристику динаміки показників вегетативного гомеостазу у дітей з ВСД за даними КІГ подано в табл. 3.4. Як видно з таблиці, у дітей І та ІІ груп в кліностазі спостерігається вірогідне підвищення АМо (30,09±0,59% та 32,05±0,8% відповідно) щодо значень контрольної групи (p<0,05). Водночас, у пацієнтів ІІ групи при порівнянні з контролем зафіксовано зниження ДХ (0,26±0,01 с - p<0,05). На противагу останньому, в І групі дітей показник ДХ (1,05±0,01 с) був підвищеним відносно значень контролю (p<0,05), що може бути пояснено активністю компенсаторних механізмів гуморального каналу регуляції.

Таблиця 3.4 - Показники кардіоінтервалографії у дітей з вегетативно-судинними дисфункціями

Примітки: 1) достовірність різниці показників (p<0,05) з контролем - к; 2) достовірність різниці показників (p<0,05) з І групою - *; 3) достовірність різниці показників (p<0,05) з ІІ групою - ^.

В цілому, наведене вище свідчить про переважання впливів симпатичної ланки ВНС та ослаблення вагусних впливів на серцеву діяльність при збереженій активності синусного вузла, на що вказує відсутність статистичної різниці між показниками Мо у дітей І, ІІ та контрольної груп (p>0,05).

Оцінюючи шлях реалізації процесів регуляції серцевого ритму за показником ПАПР, виявлено його здійснення переважно за рахунок нервового впливу як у дітей з обтяженим радіаційним анамнезом, так і у пацієнтів без додаткових факторів ризику. При цьому ознаки симпатизації були вірогідно вищими у дітей ІІ групи відносно контролю та І групи (p<0,05).

Перевага нервових впливів вказує на надмірну централізацію керування ритмом серця та зміщення вегетативного балансу в бік симпатизації. Все зазначене призводить до вираженого напруження регуляторних механізмів організму в спокої і при навантаженні: ІН1 104,2±8,57 ум. од. у дітей І групи та 125,1±5,78 ум. од. в ІІ групі; ІН2 135,5±12,7 ум. од. у дітей І групи та 165,16±18,4 ум. од. в ІІ групі. Наведене свідчить про відносне посилення впливу симпатичної частини ВНС та підвищений тонус центрального каналу, що обумовлює недосконалість механізмів регуляції та потенціює перенапруження і зрив процесів адаптації.

Отже, за результатами КІГ у дітей з ВСД без додаткових факторів ризику виявлено переважання впливів центрального контуру регуляції (підвищення показників Амо, ІН та ПАПР) на тлі посилення компенсаторних парасимпатичних впливів (підвищення ДХ) та збереженої активності синусного вузла (відсутність різниці Мо зі значеннями контролю). Зазначене відображає характер адаптаційних процесів у пацієнтів вказаної групи. На відміну від дітей з ВСД І групи, у дітей-нащадків ЛНА на ЧАЕС відбувається виснаження компенсаторних механізмів (зниження ДХ відносно значень контролю та І групи p<0,05) на тлі гіперактивності відділів реалізації стресової відповіді (підвищення показників Амо, ІН та ПАПР відносно значень І групи та контролю - p<0,05), що може призводити до скорочення тривалості фази резистенції та максимального напруження і можливого зриву адаптації.

Всі діти в клініці отримували лікування, спрямоване на основні клінічні синдроми ВСД: гіперінетичний, скоротливої дисфункції міокарду, міокардіальний та синдром порушення функції збудливості міркарда. Протягом курсу терапії зафіксовано вірогідні статистичні відмінності в динаміці загального стану пацієнтів І та ІІ груп (табл. 3.5). Так, у дітей І групи поступове зникнення скарг та покращення самопочуття спостерігалось частіше на 6-8 дні терапії (16 (48,5±8,83 %) дітей) на відміну від пацієнтів ІІ групи, у яких аналогічні позитивні зміни загального стану відмічались на 9-14 дні лікування (22 (73,3±8,21 %) пацієнти). Отже, у дітей-нащадків ЛНА на ЧАЕС на тлі лікування відновлення загальних адаптивних можливостей та зникнення суб'єктивних скарг відбувалось повільніше відносно пацієнтів з ВСД без додаткових факторів ризику (p<0,05).

Таблиця 3.5 - Терміни зникнення скарг та покращення самопочуття дітей з вегетативно-судинними дисфункціями протягом лікування

Примітка. Достовірність різниці показників (p<0,05) з І групою - *.

Таким чином, проведений аналіз показав, що перебіг ВСД у дітей як з обтяженим радіаційним анамнезом, так і без додаткових факторів ризику характеризується високою нестабільністю процесів адаптації, що виявляється поліморфізмом клінічного перебігу вегетативних розладів. Вказане зумовлює необхідність поглибленого обстеження дітей з ВСД з метою ранньої доклінічної діагностики змін загального гомеостазу організму, що дасть можливість вчасно розпочати реабілітаційно-лікувальні заходи.

Вірогідне превалювання в клінічній картині ВСД у дітей-нащадків ЛНА на ЧАЕС відносно пацієнтів без додаткових факторів ризику окремих симптомів, таких як підвищена втомлюваність та вегетовісцеральні прояви (нудота), вказує на зниження загального адаптаційного потенціалу регуляторних систем організму. Останнє диктує необхідність подальшого поглибленого вивчення біохімічних основ виявлених клінічних змін з метою розробки індивідуально обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів.

Порушення гемодинаміки за данимини реоенцефалографії, які вірогідно частіше фіксувались у дітей-нащадків ЛНА на ЧАЕС відносно І групи пацієнтів (утруднення венозного відтоку), є факторами ризику внутрішньочерепної гіпертензії, що в подальшому поглиблюють церебральну гіпоксію. Це зумовлює проведення вчасної діагностики та корекції виявлених гемодинамічних змін на етапі функціональної патології.

За результатами кардіоінтервалографічного дослідження у дітей з ВСД І та ІІ груп відзначено переважання впливів центрального контуру регуляції, при цьому ознаки симпатизації були вірогідно вищими у пацієнтів з обтяженим радіаційним анамнезом. Разом з тим, вегетативний гомеостаз нащадків ЛНА на ЧАЕС характеризувався виснаженням компенсаторних механізмів, що виявлялось у вірогідному зниженні показника варіаційного розмаху ДX у порівнянні зі значеннями І групи (p<0,05). Вказані особливості вегетативного гомеостазу дітей із групи радіаційного ризику можуть бути факторами, що прискорюють зрив адаптації та перехід передпатологічних функціональних станів у морфологічні зміни.