Циркуляторні шоки в травматології

III ступінь опіку (combustis eschaeretica) -- це некротична форма, яку поділяють на IIIA і ІІІБ.

При ІІІА ступені уражається вся товща епідермісу та поверхневий сосочковий шар дерми (переважно часткове ураження).

ІІІБ ступінь характеризується некрозом усієї дерми разом з придатками епідермісу -- сальними, потовими залозами та волосяними фолікулами.

При IV ступені опіку некроз поширюється не тільки на всю товщу шкіри, а й прилеглі тканини, внутрішні органи, кістки.

На ХХ з'їзді хірургів України, що відбувся у вересні 2000 року у Тернополі, проф. Фісталем Е.Я. були запропоновані зміни до класифікації опіків, які наближають її до міжнародної:

І ступінь -- епідермальні опіки (відповідно І та ІІ ступені);

ІІ ступінь -- дермальні поверхневі опіки (відповідно ІІІ А ступінь);

ІІІ ступінь -- дермальні глибокі опіки (відповідно ІІІБ ступінь);

ІV ступінь -- субфасціальні опіки (відповідно ІV ступінь).

За видом травмуючого агента розрізняють опіки: термічні, хімічні, електричні, променеві, комбіновані, термохімічні та електротермічні.

Термічні ушкодження (деструкція клітин внаслідок денатурації та коагуляції білків і порушення кровообігу) зумовлюють підвищення проникності капілярів уже через 15 хв, яка наростає особливо швидко у перші 12 год, поступово знижуючись до 48 год. Це призводить до переміщення ексудату (вода, солі та білки) із судин у периваскулярний простір. Ексудат при поверхневих обмежених опіках дренується через опікову поверхню назовні та в тканини опікової зони, а у разі тяжких опіків переміщується також у органи (головним чином у скелетні м'язи), які анатомічно не ушкоджені опіком, і спричиняє їх набряк. Втрати рідини через рану можуть досягати 200 мл/м² за 1 год (у нормі -- 15 мл/м² за 1 год). Пошкодження шкіри, яка є протимікробним бар'єром, може ускладнитись розвитком ранової та загальної інфекції -- сепсису.

Втрата рідини через ранову поверхню та депонування її в тканинах унаслідок порушення дренування, лімфатичного відтоку (набряк тканини) призводить до різкого зменшення об'єму циркулюючої крові, гіповолемії. Остання у разі поширеного опіку часто призводить до розвитку шоку, якщо втрачена рідина (плазма) не відновлюється. Хоча еритроцити у зоні опіку гинуть, втрата їх порівняно з плазмою невелика, і тому спостерігається гемоконцентрація. У хворих з опіком різко підвищуються метаболічні процеси, що передусім у першу чергу пов'язане з гіперпродукцією гормонів катаболізму (катехоламіни, кортизол, соматотропін, глюкагон), а також (вторинно) із втратою тепла внаслідок втрати шкіри та води. Велика витрата енергії (до 7000 ккал щоденно) у разі поширених опіків, особливо за рахунок втрати білків, супроводжується прогресуючим зменшенням маси тіла.

Критерії діагностики:

Перелік компонентів обстеження включає:

1 Огляд постраждалого. Визначення площі, глибини, локалізації опіку. Діагностування ураження дихальних шляхів (осиплість голосу, іноді до афонії, біль у горлі та за грудниною, трубний кашель з чорним мокротинням, задуха, спалене волосся в носі, опіки на обличчі).

2 Вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, температури тіла.

3 Аускультація серця

4 Клінічний аналіз крові, сечі.

5 Визначення гематокриту.

6 Біохімічне обстеження крові.

7 Електрокардіографія.

8 Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.

9 Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма,

протеїнограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.).

10 Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

11 Дослідження імунологічного стану.

12 Консультація комбустіолога.

Імовірність розвитку опікового шоку залежить від площі та глибини ушкодження тканин, експозиції впливу, зони впливу і діючого агента, тривалості догоспітального періоду, другорядних чинників (віку, інтоксикації продуктами горіння, виснаження, перенесеними або наявними захворюваннями).

Визначення площі опіку

Спосіб вимірювання шляхом "прозорих відбитків" полягає в накладанні на опікову поверхню стерильної прозорої поліетиленової плівки і позначенні на ній барвником (метиленовим синім чи брильянтовим зеленим) контурів опіку. Після очищення від ексудату та залишків некротизованого епідермісу плівку накладають на сітку і визначають площу оконтуреного опіку.

Для визначення площі опіку застосовують схему Б.М. Постнікова, при цьому обпечена поверхня заштриховується на схематичному зображенні тіла. розміри опіку наносять на силует людини заввишки 17 см, покритий міліметровою сіткою. Кожному квадратному сантиметрові опіку відповідає один квадратний міліметр.

Спосіб має той недолік, що площу поверхні шкіри людини і її зріст беруть за стандартні величини -- відповідно 17000 cм² і 170 см.

Схема Г.Д. Вільявіна -- при цьому обпечена поверхня заштриховується на схематичному зображенні тіла різними кольорами:

I cт. -- жовтий;

II ст. -- синій;

III ст. -- червоний;

IV ст. -- чорний.

За М.І.Глумовим (1953) -- площею долоні пацієнта (1,22 %) або приблизно 1 % від загальної площі.

Найбільше поширення одержало правило «дев'яток» або за Wallace A.B.(1951), або за Berkow S.G. (1931). Цю схему не можна застосовувати, якщо дитина має вік до року, оскільки в неї площа голови набагато більша за площу руки.

* голова й шия -- 9%;

* верхня кінцівка -- 9%;

* стегно -- 9%;

* гомілка й стопа -- 9%;

* передня поверхня тулуба -- 18%;

* задня поверхня тулуба -- 18%;

* промежина -- 1%.

Визначення глибини опіку

Характерною ознакою глибокого опіку є поява на опіковій поверхні судинного малюнка.

При глибоких опіках разом зі шкірою відділяються нігті.

Больова проба -- при торканні голкою або марлевою серветкою, змоченою спиртом, хворий відчуває біль, якщо опік глибокий, то біль не відчувається.

Проба «волосини» -- спроба висмикнути волосся із зони поверхневого опіку невдала й викликає біль, при глибокому опіку волосся виймається легко (при опіку паром колір шкіри може не відрізнятися від нормальної).

Діагностика глибини ураження безпосередньо після опіку нерідко неможлива, тому на догоспітальному етапі краще користуватися «правилом сотні».

Прогноз опікової хвороби можна визначати використовуючи індекс Франка або за «правилом сотні». Індекс Франка - інтегральна складова площі поверхневого та глибокого опіків. Він виражається у умовних одиницях, при цьому кожний процент поверхневого опіку відповідає 1 одиниці індексу, а глибокий - 3 одиницям. Ураження дихальних шляхів відповідає 10-15 % залежно від тяжкості опіку (таблиця 4).

Таблиця 4 Прогноз опікового шоку залежно від площі та віку постраждалого.

Прогноз	Загальна площа опіку, %	Вік, роки	Індекс Франка
			Без ураження дихальних шляхів	З ураженням дихальних шляхів
Сприятливий	10-40	15-45 (х)	30-80	30-70
Сумнівний	40-60	15-45 (хх)	80-120	80-100
Несприятливий	більше 60	15-45 (ххх)	більше 120	більше 100

х - у осіб старше 45 років прогноз сумнівний,

хх - у осіб старше 45 років прогноз несприятливий,

ххх - у осіб старше 45 років прогноз безнадійний.

Для прогнозування перебігу опікового шоку можна користуватися правилом Baux (індексом Бо) (1962):

К = вік в роках + площа обпеченої поверхні тіла в відсотках.

Інтерпретація індексу Baux:

К > 100 - прогноз несприятливийий;

К = 75 - 100 - прогнозована летальність близько 50%;

К < 75 - прогноз сприятливий.

Крім того, для прогнозування течії опікового шоку використовують адаптовану шкалу АРАСНЕ ІІ (Acute Physiology and Chronic Health Evolution) (таблиця 5).

циркуляторний шок травматологія

Таблиця 5 Адаптована шкала АРАСНЕ ІІ

Показники	Величина	Бали
1	2	3
Вік, роки	<45 46-55 56-65 66-75 >75	0 1 2 3 4
Частота серцевих скорочень за хвилину	70-109 55-69 або 110-139 40-54 або 140-179 < 40 або >180	0 2 3 4
Систолічний АТ, мм рт. ст.	80-149 55-79 або 150-189 < 55 або >190	0 2 4
Температура тіла, 0С	36-38,4 34-35,9 або 38,5-38,9 32-33,9 або 39-40,9 < 32 або >41	0 1 3 4
Частота дихальних рухів за хвилину	12-24 10-11 або 25-34 6-9 35-49 >50 або <6	0 1 2 3 4
Гематокрит, %	30-45,9 46-49,9 20-29,9 або 50-59,9 <20 або >60	0 1 2 4
Еритроцити, х1012/л	<4,0 4,1-4,5 >4,6	0 1 3
Гемоглобін, г/л	115-135 100-114 або 136-150 <100 або >150	0 1 3
Мочевина, ммоль/л	3,5-7,4 <3,5 або 7,5-28,9 29-35,9 36-54,9 >55	0 1 2 3 4
Гемоліз, ммоль/л	0-0,125 0,125-0,2 >0,2	0 2 4
Свідомість	Ясна Помірне приголомшення Глибоке приголомшення Сопор або збудження Кома	0 1 2 3 4

Інтерпретація адаптованої шкали АРАСНЕ ІІ:

до 6 балів - опіковий шок І ступеня тяжкості, загальний стан обпеченого середньої тяжкості або тяжкий;

7-13 балів - опіковий шок ІІ ступеня тяжкості, загальний стан обпеченого тяжкий або критичний;

14-20 балів - опіковий шок ІІІ ступеня тяжкості, загальний стан обпеченого критичний;

більше 20 балів - опіковий шок ІV ступеня тяжкості, загальний стан обпеченого термінальний.

Прогнозуючи розвиток опікового шоку, потрібно враховувати і локалізацію ушкоджень, найбільш шокогенними є ділянки обличчя, кистей, стоп, статевих органів, циркулярні опіки кінцівок та тулуба.

Опіки викликані, гарячими рідинами (чай, суп) як правило, поверхневі (I-IIIA ступеня).

Опіки полум'ям, розплавленим металом, концентрованими кислотами, електричним струмом, як правило, глибокі.

До тяжких опіків відносять:

* поверхневі опіки площею більше 30% поверхні тіла, а в дітей більше 10%, у хворих старше 60 років - будь-якої локалізації;

* поверхневі опіки площею менше 30% поверхні тіла, якщо вони поєднані з опіками дихальних шляхів, травмами або тяжкими захворюваннями;

* глибокі опіки, площею більше 10% поверхні тіла;

* багатофакторні ураження.

Обмежені опіки - це місцевий процес.

При більш тяжких ураженнях розвивається опікова хвороба - комплекс клінічних симптомів, які розвиваються при опіках II-IIIA ступенів, якщо площа ураження становить більше 15%, і при опіках IIIБ-IV ступенів, якщо площа ураження становить більше 10 %.

У перебігу опікової хвороби виділяють:

* опіковий шок;

* гостра опікова токсемія (12-14 днів) - через утворення міхурів зменшується об'єм плазми, а в міхурах внаслідок денатурації білка утворюються некротоксини, що надходять у загальний кровообіг. Все це призводить до розвитку ниркової й печінкової недостатності;

* опікова септикотоксемія (1-1,5 міс.) - внаслідок інфікування опікових ран;

* період реконвалесценції.

Опіковий шок - гіповолемічний шок з переважною втратою плазматичного об'єму крові; процес, що виникає в організмі під впливом термічної травми при порушенні механізмів ауторегуляції, які стають нездатними підтримати нормальний кровообіг у життєво важливих органах.

Провідними ланками патогенезу є - масивна больова імпульсація з опікової поверхні; активізація калікріїн-кінінової системи, що веде до підвищення проникності капілярної стінки. Це, у свою чергу, приводить до рясного пропотівання плазми, гемоконцентрації й гіпопротеїнемії. Інтенсивна плазморея може призвести до зменшення ОЦК в перші кілька годин після опіку на 20-40%. Крім цього, при шоці розвиваються й небезпечні водно-електролітні розлади, що супроводжуються дисфункцією К-Nа насоса. Суть цих розладів можна позначити як «позаклітинна дегідратація плюс клітинна гіпергідратація» на тлі гіперкаліємії - калій залишає клітину й накопичується в позаклітинній рідині.

Інтенсивна втрата води з опікової поверхні веде до значних змін зовнішнього водного балансу, що веде до подальшого зниження обсягу циркулюючої рідини й, отже, до оліго- і анурії. Виникаюча далі азотемія найчастіше вторинна.

Опіковий шок веде до істотних зрушень гемодинаміки, що також пов'язано зі зниженням об'єму циркулюючої крові. Знижується хвилинний об'єм, підвищується периферичний опір, у тяжких випадках може розвитися й первинна серцева слабість.

Як і будь-який шок, опіковий призводить до різкого збільшення потреби організму в кисні. Однак такі патогенетичні механізми, як порушення зовнішнього дихання, розладу гемодинаміки, порушення ферментативних систем ведуть до зниження компенсаторних можливостей. У результаті в тканинах накопичуються піруват і лактат, виникає метаболічний ацидоз, що збільшується нагромадженням продуктів тканинного розпаду. Виразність ацидозу залежить від тяжкості опіку.

Із усього вищевикладеного видно, що всі патогенетичні механізми опікового шоку взаємозалежні, що обумовлює розмаїтість клініки шоку й утрудняє клінічну оцінку ролі кожного з них.

Ступені опікового шоку

* Легкий опіковий шок - виникає у потерпілих із глибокими опіками площею до 15-20% поверхні тіла, виникає через 5-10 годин із моменту травми й проходить наприкінці 1-ї або початку 2-ї доби. Прогноз сприятливий в 90%.

* Тяжкий опіковий шок - виникає у потерпілих із глибокими опіками, площею від 20 до 45 % поверхні тіла. Розвивається протягом перших 2-3 годин. Анурія може продовжуватися до 30 годин. Близько у 60% випадків настає летальний результат.

* Украй тяжкий шок - розвивається при глибоких опіках площею більше 40 % поверхні тіла, анурія, практично необоротній стан.

Клініка

Перші хвилини, рідше години після опіку характеризуються порушенням і руховим занепокоєнням. Потерпілі скаржаться на болі в опікових поверхнях, кричать, стогнуть, тремтять. Свідомість найчастіше збережена (за відсутності інших причин - ЧМТ, отруєння чадним газом або алкоголем). Порушення змінюється млявістю. Температура частіше нормальна, при тяжких опіках - знижена. Порушення гемодинаміки проявляються тахікардією. Пульс частіше ритмічний, гарного, іноді слабкого наповнення. АТ найчастіше залишається нормальним, іноді зниженим, що швидко купірується адекватною терапією. Більш часте зниження пульсового тиску (до 30 мм рт.ст. і менше). Нерідко можливе ураження міокарда - виявляється розширення меж серця, глухість тонів. На ЕКГ - зниження вольтажу, депресія сегмента ST, сплощення Т (аж до інверсії останнього). У ряді випадків відзначається стійка тенденція до гіпоксії міокарда.

Одним із провідних ознак опікового шоку є порушення функції нирок, що характеризується оліго- або анурією, підвищенням щільності сечі, азотемією, протеїнурією, гемоглобінурією. Досить важливо відстежити не стільки добовий, скільки погодинний діурез, що більш точно відбиває функціональний стан нирок. Всім обпечиним, у яких можливий розвиток шоку, обов'язково повинен бути катетеризований сечовий міхур. Погодинний діурез менше 30 мл повинен бути розцінений як олігурія, менше 5-6 мл/годину - анурія. Найбільше часто вони бувають у першу добу шоку.

Характерний зовнішній вигляд сечі - насичено-жовта, при Hb-урії - темно-коричнева, із запахом гару. Щільність її 1025-1040, до 1060. При легкому шоку протеїнурія 0,066 -0,033 г/л, при тяжких - до 15-20 г/л. В осаді - циліндри, лейкоцити, еритроцити. Азотемія до 90-100 ммоль/л (у тяжких випадках) або до 50-55 ммоль/л - у легких. Азотемія максимальна через 24-28 годин після травми. Основні діагностичні ознаки опікового шоку різного ступеня подані в таблиці 6.

Таблиця 6 Основні діагностичні ознаки опікового шоку різного ступеня

Клінічні показники	Легкий ступінь	Тяжкий ступінь	Украй тяжкий
Діурез	Олігоурія (добова кількість більше 400 мл)	Олігоанурія (добова кількість від 200 до 400 мл)	Повна або перемежована анурія (добова кількість до 200 мл)
Систолічний тиск	Норма	Лабільний, періоди зниження до 90 мм рт. ст.	Тривалі періоди зниження до 90 мм рт. ст.
Блювота	Рідка	Часта, багаторазова, з позитивною реакцією на приховану кров	Безперервна, «кавовою гущею»
Парез кишечника	-	З'являється на 2-3-тю добу	З перших годин опіку
t	36-37,5	36 -37	Нижче 36
Гемоглобінурія	-	Мікрогемоглобінурія	Макрогемоглобінурія (сеча чорного або бурого кольору із запахом гару)
Залишковий азот крові	Норма	До кінця 1-ї доби - від 30 до 43 ммоль/л	До кінця 1-ї доби -більше 43 ммоль/л

Невідкладна допомога

* Припинення дії травмуючого агента (винесення із вогню, видалення гарячих предметів, зрізання одягу.

* Рано розпочате й тривале охолодження (холодною проточною водою або міхурами із льодом 20-30 хв).

* Протишокові заходи (аналгетики в поєднанні з антигістамінними препаратами).

* Для попередження турнікетного ефекту з постраждалого необхідно зняти металеві прикраси (кільця, браслети тощо).

* Профілактика інфікування ранової поверхні (накладення пов'язок з 0, 2% розчином фурациліну, 3-5% розчин борної кислоти).

* Початок інфузійної терапії (плазмозамінні розчини: ізотонічний розчин хлориду натрію, поліглюкин, реополіглюкін - 1-1,5 л).

* Евакуація потерпілого до лікувального закладу.

* Тепле питво соляно-лужних розчинів (1-2 г харчової соди та 3-4 г повареної солі на 1 літр води, мінеральна вода).

Спеціалізована допомога

При лікуванні хворого з опіковим шоком вирішується ряд завдань:

* купірування больового синдрому;

* усунення гіповолемії, заповнення об'єму циркулюючої крові, стабілізація гемодинаміки;

* корекція метаболічних порушень;

* боротьба з інфекцією;

* місцеве лікування опікових ран.

Корекція гемодинаміки лежить в основі протишокової терапії й здійснюється за допомогою трансфузійної терапії.

Об'єм трансфузії визначається за формулою Паркланда:

4 мл рідини х маса тіла хворого (кг) х площа обпаленої поверхні (%)

Залежно від площі опіків необхідний обсяг становить від 3-4 до 10-14 л. Загальний обсяг рідини не повинен перевищувати 110-120 мл на 1 кг маси тіла в дорослих, у дітей же допускається до 140 мл.

Для правильного проведення трансфузійної терапії необхідно додержуватися правила «трьох катетерів»: внутрішньовенний катетер в одній із центральних вен (стегнової або підключичної), сечовий катетер для контролю діурезу й носовий катетер, через який підводить кисень. Крім того, у шлунок вводиться зонд.

Для визначення об'єму плазми та інших колоїдних розчинів користуються, зокрема в Англії, формулою Мюйра-Барклея, за якою об'єм впорскуваної плазми дорівнює площі опіку, помноженій на масу тіла (в кг) і поділеній на 2, тобто 0, 5 мл/кг на кожен відсоток.

1 Необхідно адекватно знеболити хворого. Із цією метою можуть бути використані традиційні засоби - наркотичні й ненаркотичні аналгетики в поєднанні з нейролептиками, антигістамінні препарати, а також показана нейровегетативно-стабілізувальна суміш, що, крім знеболювального ефекту, нормалізує тонус судин, усуває периферичний спазм судин. З метою усунення останнього також використовується еуфілін, дроперидол, папаверин, нікотинова кислота, но-шпа. Широко застосовується анестетик кетамін в аналгетичній дозі (0,5 - 1 мг/кг маси тіла в/в, в/м) разом із сибазоном.

2 Інгаляційна і неінгаляційна анестезія.

3 Реанімаційні заходи, при асфіксії - трахеостомія.

4 Для усунення гіповолемії, поліпшення реології, відновлення капілярної інфузії, нормалізації судинного тонусу до складу інфузійної терапії повинні входити такі препарати: нативна або суха плазма, альбумін, протеїн, плазмозамінники - реополіглюкін, поліоксидин, гемодез.

5 Корекція порушень водно-електролітного балансу й метаболічного ацидозу забезпечується інфузією кристалоїдів з урахуванням позаниркових втрат. Із цією метою застосовуються: розчин Рінгера-Локка, мафусол, квінтасол, дисоль, ацесоль.

6 Для купірування гіперкаліємії показане введення гіпертонічних розчинів глюкози з інсуліном. Для корекції гіпокаліємії показане введення калію хлориду з гіпертонічним розчином глюкози й інсуліну.

7 Для боротьби з гіперактивністю кінінів необхідне використання інгібіторів протеаз до 30000 одиниць за добу в перерахунку на контрикал.

8 Необхідне введення гепарину в ранній термін з метою дезагрегації формених елементів і попередження необоротних змін у мікроциркуляції (доза 10-30000 одиниць за добу під контролем ВСК).

9 Для стабілізації клітинних мембран показане введення кортикостероїдів, а також вітамінів групи В, аскорбінової кислоти. Функція міокарда підтримується введенням АТФ, рибоксину, кокарбоксилази.

10 На тлі проведеної інфузійної терапії необхідний строгий контроль центральної гемодинаміки (пульс, АТ, ЦВД), діурезу. При зниженні останнього необхідна медикаментозна стимуляція.

11. У тяжких випадках при нестабільній гемодинаміці й зниженому діурезі можна використовувати дофамін у діуретичній дозі (5-7 мкг/кг/хв).

12 Для купірування кисневої недостатності - інгаляція зволоженого кисню.

13 Спеціальне харчування. Для опікових хворих розроблені спеціальні дієти з добовою енергоцінністю 4000-5000 ккал (50-60 ккал на 1 кг маси тіла). Раніше вважалося необхідним проводити парентеральне харчування - введення жирових емульсій і амінокислот. Але зараз найбільш раціональним вважається ентеральне зондове харчування. Раніше для цього використовувалися дитячі суміші «Маля», «Здоров'я», уже в Радянському Союзі почали розробляти спеціальні суміші, які містять на 1 мл рідини 1 ккал. Сьогодні ми маємо у своєму розпорядженні суміші, що містять до 1, 5 ккал на 1 мл (пептомен, берламін).

14 Зігрівання хворого.

15 Антибактеріальна терапія. Системно вводяться антибактеріальні препарати широкого спектру дії -- проти грампозитивної та грамнегативної флори. Монотерапія неприйнятна. При цьому необхідно враховувати, що хворому знадобиться не один цикл антибактеріальної терапії. Для хворого із глибокими опіками строк перебування в стаціонарі складе не менше 1, 5-2 місяців, отже, йому буде потрібно не менше 6-8 антибактеріальних препаратів (зі зміною препарату кожні 7-10 днів).

Якщо загальна площа ураження становитьдо 40% поверхні тіла, антибактеріальна терапія проводиться за ескалаційною схемою (цефалоспорини ІІ покоління, аміноглікозиди ІІ-ІІІ покоління, фторхінолони ІІ покоління). При загальній площі ураження більше 40% поверхні антибактеріальна терапія проводиться за деескалаційною схемою (фторхінолони та аміноглікозиди ІV покоління, карбопенеми, іміпенеми, глікопептиди).

16 Потрібно забезпечити ізоляцію опікових хворих з метою боротьби з перехресною інфекцією. Якщо приймається хворий із синьогнойною інфекцією, через 1-2 дні це відбивається й на інших хворих у відділенні. З тієї тисячі дорослих хворих, які щорічно вмирають від опіків в Україні, близько 40-50% гинуть внаслідок перехресної інфекції.

17 Методи екстракорпоральної дезінтоксикації. Найефективніші з них - плазмоферез, гемосорбція, ультрафільтрація.

18 Перев'язки проводяться під загальним знеболюванням. Пов'язки накладаються з йодобаком, хлоргексидином, фурациліном, бетадином, іншими вологовисихаючими препаратами, що мають бактерицидну та бактеріостатичну дію. Широко використовуються препарати вітчизняної фармацевтичної фірми «Дарниця» - Офлокаїн, Мірамістин, Пантестин. Ще під час Великої Вітчизняної війни обпалених лікували за допомогою гіпсових пов'язок, використовувалися крейда, тальк, палена вовна. Зараз вітчизняна промисловість випускає ряд оригінальних препаратів групи сорбентів - поліметилксилоксани, в основі яких кремнійорганічні сорбенти. У них вводяться антибіотики, мікроелементи (наприклад, цинк, що є гарним стимулятором регенерації).

19 Введення протиправцевої сироватки й анатоксину.

20 Хірургічні методи лікування обпечених хворих (некротомія, вільна аутодермопластика, пластика за Філатовим, застосування алотрансплантатів, ксенотрансплантатів, штучних покрить та ін.).

Критеріями ефективності проведеної терапії є: поліпшення загального стану, стабілізація гемодинаміки, відновлення діурезу, відсутність спраги, припинення нудоти й блювання, підвищення температури до субфебрильної і вище, нормалізація ОЦК, КОС, водно-електролітного балансу, усунення гемоконцентрації, гіпо- і диспротеїнемії.

Тестові питання

1 Постраждалий В. 2 років отримав поверхневі опіки тіла I-II ступенів загальною площею 15 %. Ваша тактика:

A -первинна хірургічна обробка та амбулаторне лікування;

B -госпіталізація в опікове відділення;

C -госпіталізація в реанімаційне відділення;

D -госпіталізація в опікове відділення, а при погіршенні стану переведення в реанімаційне відділення;

E -після надання невідкладної допомоги може бути відправлений додому з рекомендаціями.

2 Постраждалий Г. 45 років отримав на виробництві поверхневі опіки голови, шиї та лівої верхньої кінцівки. Визначити загальну площу опікової поверхні:

A -10 %;

B -5 %;

C -27 %;

D -18 %;

E -30 %.

3 Постраждалий К. 28 років отримав поверхневі опіки передньої поверхні тулуба та правого стегна. Визначити загальну площу опікової поверхні:

A -10 %;

B -5 %;

C -27 %;

D -18 %;

E -30 %.

4 Постраждалий М. 20 років отримав поверхневі опіки передньої поверхні тулуба, голови та шиї. Визначити загальну площу опікової поверхні:

A -10 %;

B -5 %;

C -27 %;

D -18 %;

E -42 %.

5 Легкий опіковий шок виникає у постраждалих із глибокими опіками площею:

A -5%;

B -15-20%;

C -30%;

D -30-35%;

E -40%.

6 Тяжкий опіковий шок виникає у постраждалих із глибокими опіками площею:

A -15 %;

B -20-45 %;

C -10%;

D -50-60 %;

E -70 %.

7 Постраждалий Ж. 56 років годину тому отримав глибокі опіки обох нижніх кінцівок. Відмічаються олігоанурія (сеча чорного кольору, із сильним запахом), блювання кавовою гущею, t-35,6 С, парез кишечника. Визначити ступінь опікового шоку.

A -легкий ступінь;

B -тяжкий ступінь;

C -украй тяжкий ступінь.

8 Як надати невідкладну допомогу при опіках окропом:

A -змастити обпечену поверхню олією або барсуковим жиром, накласти стерильну пов'язку;

B -нанести на обпечену поверхню спрей „Пантенол”, „Полькортолон”, „Олазоль” чи ін., накласти стерильну пов'язку;

C -змастити обпечену поверхню 5% спиртовим розчином йоду;

D -охолодити обпечену ділянку під проточною водою протягом 10 хвилин, дати знеболювальне, накласти стерильну пов'язку;

E -накласти на обпечену поверхню пов'язку із сечею?

9 Як надати невідкладну допомогу при опіках II ступеня:

A -розкрити пухирі, накласти мазеву пов'язку;

B -не розкриваючи пухирі, обробити шкіру 5% спиртовим розчином йоду;

C -охолодити опікову поверхню, не розкриваючи пухирі, накласти стерильну пов'язку?

10 У 35-річного пожежника з опіками ІІ (15%) та ІІІ (20%) ступенів з'явилась гарячка. При біопсії ран та бактеріологічному дослідженні культури ймовірно висіються:

А -staphylococcus aureus;

B -pseudomonas aeruginosa;

C -candida albicans;

D -cтрептококи групи А.

11 У хворого 32 років з опіками 70% (30% - II та 40% III ступенів) приблизно через 2,5 тижня після термічного ураження розвився септичний стан. Найбільш раціональними хіміотерапевтичними засобами для лікування до отримання результатів бактеріологічного дослідження є:

А -імідазольні антибіотики;

В -імунні модулятори;

С -хінолінові антибіотики;

D -тимозин;

Е -амфотерицин Б.

12 У приймальне відділення доставлений потерпілий з опіком полум'ям ІІІА-Б-ІV ступенів обличчя, шиї, передньої поверхні грудної клітки. Волосся у ніздрях обгоріло, слизова губ, язик сіро-білого кольору. Голос осиплий, дихання часте, поверхневе; “трубний кашель”, що супроводжується виділенням харкотиння з домішками кіптяви. Під час транспортування у відділення інтенсивної терапії почали наростати явища дихальної недостатності. Яка невідкладна допомога:

A -інгаляція зволоженого кисню;

B -інтубація трахеї та ШВЛ;

C -введення дихальних аналептиків;

D -введення бронхолітиків?

13 Яка система етапного лікування осіб з опіками:

А -місце події, центральна районна лікарня, опікове відділення;

В -поліклініка, центральна районна лікарня, опікове відділення;

С -центральна районна лікарня, опікове відділення?

14 Які ускладнення у опікових хворих спостерігаються з боку дихальної системи:

А -хронічні бронхіти, пневмонії;

В -плеврити;

С -туберкульоз легенів, пухлини легенів?

15 Яка форма дисгідрій характерна для опікового шоку:

А -клітинна гіпергідратація і позаклітинна гіпогідратація;

В -клітинна гіпергідратація і позаклітинна гіпергідратація;

С -клітинна гіпогідратація і позаклітинна гіпергідратація?

16 З яких трансфузійних препаратів ви почнете лікування опікового шоку:

А -із сольових розчинів;

В -з гемодезу;

С -із поліглюкіну;

D -з 10% розчину глюкози;

E -з нативної плазми?

17 Яка температура комфорту хворих у стані опікового шоку:

А -34 є;

В -30 є;

С -26 є;

D -40 є;

Е -20 є?

18 За якою розрахунковою схемою ви будете складати програму трансфузійної терапії опікового шоку:

А -3 мл Ч % опіків Ч маса тіла у кг;

B -6 мл Ч % опіків Ч маса тіла у кг;

C -5 мл Ч % опіків Ч маса тіла у кг;

D -2 мл Ч % опіків Ч маса тіла у кг?

19 Яка тривалість опікового шоку легкого ступеня тяжкості:

А -24-36 год.;

В -12-24 год.;

С -36-48 год.?

20 Яка тривалість опікового шоку середнього ступеня тяжкості:

А -24-36 год.;

В -48-64 год.;

С -36-48 год.?

21 Яка тривалість тяжкого опікового шоку:

А -64-72 год.;

В -48-64 год.;

С -72-90 год.?

22 Який максимальний добовий обсяг трансфузійної терапії украй тяжкого опікового шоку:

А -150мл/кг маси тіла хворого;

В -170мл/кг маси тіла хворого;

С -130мл/кг маси тіла хворого;

D -200мл/кг маси тіла хворого;

E -100мл/кг маси тіла хворого?

23 Яка загальноприйнятна класифікація ступенів тяжкості опіків:

А -І; ІІ; ІІІА; ІІІБ; IV;

В -І; ІІ; ІІІ; IV;

С -І; ІІ; ІІІ;

D -І; ІІА; ІІБ; ІІІА; ІІІБ; IV?

24 Які препарати ви використаєте при зниженні артеріального тиску при опіковому шоці:

А -глюкокортикоїди, адреноміметики;

В -глюкокортикоїди;

С -глюкокортикоїди, адренолітики;

D -адренолітики?

25 Яку частину від загального обсягу протишокової терапії украй тяжкого опікового шоку займають колоїдні розчини:

А -40-50%;

В -30-40%;

С -20-30;

D -50-70;

Е -10-20?

26 Ступені тяжкості опікового шоку:

А -легкий, середньої тяжкості, тяжкий, украй тяжкий;

В -легкий, тяжкий, украй тяжкий;

С -легкий, тяжкий;

D -тяжкий, украй тяжкий.

27. При якій площі опіків ІІІ ступеня у дорослих варто очікувати розвиток шоку:

А -більше 10%;

В -2%;

С -3%;

D -5%?

28 Чи можливе використання еритроцитовмісних середовищ при лікуванні опікового шоку:

А -не можливе;

В -можливе з гемокоректорами;

С -можливе?

29 Куди ви будете транспортувати хворого з площею опіку 30% поверхні тіла:

А -в найближчий лікувальний заклад хірургічного профілю;

В -в центральну районну лікарню;

С -в обласний опіковий центр?

30 При якій мінімальній площі ураження розвивається опіковий шок у дітей до 3 років:

А -понад 5%;

В -понад 10%;

С -понад 15%?

31 Чоловіка 68 років госпіталізовано з ознаками внутрішньочеревної кровотечі після падіння з висоти. Після операції спленектомії виявлено підвищення фібринолітичної активності крові. Які з препаратів найбільш доцільно призначити потерпілому з метою пригнічення даної активності:

А -амінокапронову кислоту з фібриногеном;

B -протамін сульфат;

C -гепарин та фібринолізин;

D -поліглюкін;

E -реополіглюкін?

32 У 30-річного потерпілого в дорожньо-транспортній пригоді встановлені закритий перелом середньої третини діафіза стегнової кістки та численні переломи заднього та переднього відділів тазового кільця. Який максимальний об'єм крововтрати можливий при цій локалізації пошкодження:

А -близько 0,5л;

B -до 1л;

C -близько 2 л;

D -близько 3 л?

33 У хворого Б. 30 років із зовнішньою кровотечею артеріальний тиск - 100/60 мм рт. ст., пульс - 100. Визначити приблизну величину крововтрати, використовуючи індекс Альговера:

А -5% від загального об'єму циркулюючої крові;

B -10 % від загального об'єму циркулюючої крові;

C -15 % від загального об'єму циркулюючої крові;

D -20% від загального об'єму циркулюючої крові;

E -30% від загального об'єму циркулюючої крові.

34 Постраждалий С. 17 років у дорожньо-транспортній пригоді отримав закритий перелом середньої третини стегнової кістки. Визначити приблизну величину крововтрати:

А 1 - 2% від загального об'єму циркулюючої крові;

B 5 - 7% від загального об'єму циркулюючої крові;

C 7 -10% від загального об'єму циркулюючої крові;

D 10 - 20% від загального об'єму циркулюючої крові;

E 30 - 40% від загального об'єму циркулюючої крові.

35 На який час може бути накладено кровоспинний джгут узимку:

А -на 1 годину;

B -на 2 години;

C -на 3 години;

D -на 45 хвилин;

E -на 30 хвилин?

36 Відновлення загального об'єму циркулюючої крові при крововтратах потрібно починати з переливання:

А -плазми;

B -еритроцитарної маси;

C -кровозамінників;

D -тромбоцитарної маси;

E -лейкоцитарної маси.

37 За якими ознаками судять про ступінь тяжкості внутрішньої кровотечі:

А -стан свідомості, колір шкірних покривів, рівень артеріального тиску;

B -показники пульсу, підвищення температури тіла, судоми;

C -різкий біль, поява припухлості, втрата свідомості?

38 Хворий Ш. 22 років доставлений у клініку з діагнозом шлунково-кишкова кровотеча. В анамнезі - виразкова хвороба. Об'єктивно: хворий загальмований, шкіра та видимі слизові блідо-сірі з синюшним відтінком, пульс-140 уд./хв., слабкого наповнення, АТ-70/30 мм рт. ст. Дихання поверхневе, часте. Рефлекси різко ослаблені. Які кровозамінники найбільш доцільно використати для надання допомоги даному хворому:

A -ентеродез, полідез, реополіглюкін, реоглюман;

B -гідролізин, амілопептид, поліамін, глюкоза;

C -поліглюкін, желатиноль, полівінол, оксіетилкрохмаль;

D -ізотонічний хлорид натрію, розчин Рінгера-Локка, лактосол?

39 У дитини 3 років, яка 2 роки тому випала з вікна третього поверху, діагностуєте перелом стегна та зупиняєте середньотяжку зовнішню кровотечу. У дитини свідомість затьмарена, дихання поверхневе, часте, пульс слабкий, артеріальна гіпотензія, РаО2

80 мм рт.ст. Підозрюючи травматичний шок, ви одразу:

A -госпіталізуєте в хірургічний стаціонар;

B -призначите оксигенотерапію;

C -призначите знеболювальні та в/в інфузію кристалоїдів;

D -проводитимете оральну гідратацію?

40 У хворої 35 років через 1 год. після травми на фоні геморагічного шоку ІІ ст. під час операції з приводу одномоментного розриву селезінки в черевній порожнині виявлено до 1 л крові. Що потрібно зробити хворій:

A -реінфузію крові;

B -переливання цитратної крові;

C -переливання однієї з нею групи крові;

D -переливання еритроцитарної маси?

41 Який із показників гемодинаміки змінюється швидше і найбільш показово у відповідь на гостру крововтрату:

A -артеріальний тиск;

B -центральний венозний тиск;

C -периферійний венозний тиск;

D -усі вищезгадані показники змінюються синхронно?

42 Який механізм позитивного впливу реополіглюкіну на реологічні властивості крові:

A -через гемодилюцію;

B -за рахунок збільшення електронегативного потенціалу еритроцитів;

C -зв'язування фібриногену;

D -завдяки всьому вищезгаданому?

43 Який субстрат консервованої цитратної крові при масивній трансфузії може стати безпосередньою причиною виникнення метаболічного алкалозу:

A -натрію цитрат;

B -продукт гемолізу еритроцитів;

C -надмір калію;

D -надмір карбоксигемоглобіну?

44 Гемотрансфузія показана при втраті крові не менше:

A -10% ОЦК;

B -30% ОЦК;

C -5% ОЦК;

D -20% ОЦК;

E -50% ОЦК.

45 Шоковий індекс Альговера - це:

А -відношення величини центрального венозного тиску до артеріального тиску;

В -відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску;

С -відношення артеріального тиску до центрального венозного тиску.

46 При травмі судин передпліччя і кисті джгут розміщують:

А -у верхній третині плеча;

В -у середній третині плеча;

С -у нижній третині плеча;

D -у верхній третині передпліччя.

47 Крововтрата при переломі передпліччя кісток становить:

А -200-500 мл;

В -400-800 мл;

С -500-1500 мл;

D -3000-5000 мл.

48 Крововтрата при переломі кісток гомілки становить:

А -200-500 мл;

В -400-800 мл;

С -500-1500 мл;

D -3000-5000 мл.

49 Крововтрата при переломі кісток миски становить:

А -200-500 мл;

В -400-800 мл;

С -500-1500 мл;

D -3000-5000 мл.

50 Крововтрата при резекції шлунка становить:

А -200-500 мл;

В -400-800 мл;

С -500-1500 мл;

D -3000-5000 мл.

51 При гострій крововтраті раніше за все знижується:

А -артеріальний тиск;

В -гематокрит;

С -концентрація гемоглобіну;

D -кількість еритроцитів;

Е -концентрація білка в плазмі.

52 Найвірогідніша ознака при дефіциті об'єму циркулюючої крові:

А -анурія;

В -тахікардія;

С -зниження центрального венозного тиску;

D -зниження артеріального тиску;

Е -спрага.

53 Гостра крововтрата може супроводжуватися:

А -метаболічним ацидозом;

В -метаболічним алкалозом;

С -респіраторним ацидозом;

D -респіраторним ацидозом;

Е -поєднанням метаболічного алколозу і дихального ацидозу.

54 Для припинення профузної кровотечі з нижньої половини тіла черевна артерія притискається:

А -справа від хребта;

В -зліва від хребта;

С -двома кулаками по обидва боки хребта;

D -чітко в сагітальному боці над хребтом;

Е -стискувати черевну артерію не можна.

55 За життєвими показниками можна перелити:

А -кров групи А/ІІ/ Рh - хворому з групою В /ІІІ/ Рh -;

В -кров групи А/ІІ/ Рh - хворому з групою О/І/ Рh -;

С -кров групи АВ /ІV/ Рh - будь-якому хворому;

D -кров групи В/ІІІ/ Рh + хворому з групою А/ІІ/ Рh +;

Е -кров групи А/ІІ/ Рh + хворому з групою АВ/ІV/ Рh +.

56 Головне завдання трансфузійної терапії при гострій крововтраті - це:

А -відновлення дефіциту еритроцитів;

В -корекція електролітного обміну;

С -відновлення дефіциту ОЦК;

D -корекція порушень гомеостазу.

57 Яку частину належної маси тіла становить об'єм циркулюючої крові:

А -5-7 %;

В -4-5 %;

С -2-3 %;

D -9-10 %;

E -15-20%?

58 Збільшення різниці між ректальною температурою й температурою шкіри виникає в таких випадках:

А -гіповолемічний шок;

В -септичний І фаза;

С -мікседематозна кома;

D -тиреотоксикоз.

59 Який об'єм крові (у відсотках до маси тіла) має молода здорова людина:

А -5%;

В -6-7%;

С -310%;

D -20%;

Е -25%?

60 Найчастішою інфекцією, яка передається з кров'ю, що переливають, є:

А -сифіліс;

В -гепатит В;

С -гепатит С;

D -вірус імунодефіциту людини;

Е -цитомегаловірус.

61 У якому положенні варто транспортувати потерпілого з переломом кісток таза:

А -сидячи з розведеними ногами;

B -лежачи на твердій поверхні з валиком під колінами, ноги зігнути в кульшових суглобах і трохи розвести;

C -лежачи на твердій поверхні з розведеними ногами й валиком під попереком;

D -лежачи на твердій поверхні?

62 Якої довжини повинна бути шина для іммобілізації кінцівки:

А -що дорівнює довжині ушкодженої частини кінцівки;

B -що фіксує ушкоджену частину й один суміжний суглоб;

C -що фіксуює два суглоби (вище й нижче перелому);

D -максимальної довжини;

E -не має значення?

63 Назвіть основні правила накладення транспортної шини при переломі кісток гомілки:

А -накласти дві шини з внутрішньої й зовнішньої сторони ноги від стопи до колінного суглоба й прибинтувати їх;

B -накласти дві шини з внутрішньої й зовнішньої сторони ноги від стопи до середини стегна й прибинтувати їх;

C -накласти шину або заміняючий підручний засіб на місце перелому і прибинтувати.

64 Як правильно надягти сорочку на потерпілого при пораненні лівої руки:

А -одяг надягти на ліву руку, потім на праву;

B -одяг надягти на праву руку, потім на ліву;

C -різниці немє, як вдягати потерпілого?

65 Як накласти шину при переломі в нижній третині стегна:

А -накласти одну шину від стопи до середини стегна;

B -накласти дві шини, одну від стопи до пахвової западини, іншу - від стопи до паху;

C -накласти дві шини від стопи до верхньої третини стегна?

66 Яка частина загального об'єму крові міститься у венах:

А -10-12%;

В -30-40%;

С -50-55%;

D -60-70%?

67 При нормальному кровообігу найбільший об'єм крові міститься у:

А -серці;

В -великих артеріях;

С -капілярах;

D -середніх і малих венах;

Е -легеневих судинах?

68 Ознаки правошлункової недостатності:

А -зниження АТ;

В -підвищення ЦВТ;

С -зниження ЦВТ;

D -анемія;

E -поліцитемія?

69 Збудливість міокарда підвищують іони:

A -калію;

B -натрію;

C -кальцію;

D -магнію;

E -гідроксильні;

F -водню?

70 Якщо АТ становить 160/100 мм рт ст., то середній АТ становить:

А -110 мм рт ст.;

В -120 мм рт ст.;

С -130 мм рт ст.;

D -140 мм рт ст.?

Додаток А

Таблиця А.1 - Препарати та разові дози, які застосовуються для надання невідкладної допомоги при шоці

Препарат, форма випуску, фармакодинамічна група	Дози для дорослих
Адреналіну гідрохлорид, 0,1% - 1мл, б, в- адреноміметик Амідарон, 5% - 3 мл, антиаритмічний (ІІІ кл.) Анальгін, 50% - 1 та 2 мл, аналгетик-антипіретик Атропіну сульфат, 0,1% - 1мл, М-холіноблокатор Баралгін, 5мл, спазмоаналгетик Гепарин, 5 мл (5000, 10000, 20000 од.), прямий антикоагулянт Гідрокортизону гемісукцинат, 0,025-0,1г, глюкокортикоїд Дексаметазон, 0,4% - 1мл, глюкокортикоїд Діазепам, 0,5% - 2 мл, транквілізатор Димедрол, 1% 1 мл, Н1- гістаміноблокатор Дроперидол, 0,25% - 2,5 і 10 мл, нейролептик Кетамін, 5% - 10 та 20мл, 1% - 20 та 50мл, засіб для в/в наркозу Кокарбоксилаза, 50 мг, кофермент-вітамін Корглікон, 0,06% - 1мл, серцевий глікозид Лідокаїн, 2 та 10% - 2 мл, антиаритмічний (1 В клас) Магнію сульфат, 25% - %, 10 та 20 мл, седативний Мезатон, 1% -1 мл, б - адреноміметик Морфіну гідрохлорид, 1% - 1 мл, наркотичний аналгетик Налоксон, 1 мл (0,4 мг), опіатний антидот Нітрогліцерин, пігулки 0,0005 г, антиангінальний Новокаїнамід, 10% - 5 мл, антиаритмічний (І А клас)	0,5-1 мл 5 мг/кг 2-4 мл 0,5-1мл 1-5 мл 10000 од. 100-500мг 1-2мл 1-2мл 1-5мл 1-3 мл 0,5-1мг/кг 100 мг 0,5- 2 мл 1-1,5 мг/кг 5-10 мл 0,5-1 мл 0,5-1 мл 1-2мл 1-2 табл. 5-10 мл
Но-шпа, 2% - 2 мл, міотропний спазмолітик Оксібутират натрію, 20% - 10 мл, засіб для в/в наркозу Омнопон, 1 та 2% - 1 мл, наркотичний аналгетик Орципреналіну сульфат, 0,05% - 1 мл, в2- адреноміметик Піпольфен, 2,5% - 2 мл, Н1- гістаміноблокатор Преднізолон, 1 мл (30 мг), глюкокортикоїд Промедол, 1% - 1 мл, наркотичний аналгетик Сальбутамол, аерозоль, в2- адреноміметик Супрастин, 1 та 2% - 1 мл, Н1- гістаміноблокатор Трамадол, 5 та 10% - 1 мл, наркотичний аналгетик Фентаніл, 0,005% - 2 та 10 мл, наркотичний аналгетик Фурасемід, 1% -2 мл, петльовий діуретик Еуфілін, 2,4% - 10 мл, метилксантин, спазмолітик	2-4 мл 0,5 мл/кг 1 мл 0,5-1 мл 1-2мл 1-2 мг/кг 1-4 мл 2 дози 1-2мл 50-100 мг 1-4 мл 2-6 мл 10мл

Додаток Б

Розчини, які застосовуються для інфузійної терапії

Колоїдні розчини:

* поліглюкін (високомолекулярний),

* реополіглюкін (середньомолекулярний).

Кристалоїдні розчини:

* глюкоза (5% - ізотонічний, 10 та 20% - гіпертонічні);

* натрію хлорид (0,9% - ізотонічний, 6,3, 7,5 та 10% - гіпертонічні),

* «Ацесоль»,

* «Дисоль»,

* «Квартасоль»,

* «Лактасоль»,

* розчин Рінгера,

* «Трисоль»,

* «Хлосоль» та ін. (всі поліонні).

Препарати гідроксіетилкрохмалю:

* «Інфукол»,

* «Рефортан»,

* «Стабізол»,

* HAES та ін.

Препарати для усунення метаболічного ацидозу:

* натрію гідрокарбонат.

Дезінтоксикаційні:

* «Реосорбілакт»

Таблиця В.1 - Емпірична величина травматичної та операційної крововтрати

Травматична крововтрата	Операційна крововтрата
Гемоторакс - 1,5-2л	Лапаратомія - 1,0-1,5л
Перелом одного ребра - 0,2- 0,5л	Торакотомія - 1,0-1,5л
Травма живота - до 2л	Ампутація гомілки - 0,7-1,0л
Перелом кісток тазу (очеревинна гематома) - 3,0-5,0л	Остеосинтез великих кісток - 0,5-1,0л
Перелом стегна - 1,0-2,5л	Резекція шлунка - 0,4-0,8л
Перелом плеча/гомілки - 0,5-1,5л	Гастектомія - 0,8-1,4л
Перелом кісток передпліччя - 0,2-0,5л	Резекція товстої кишки - 0,8-1,5л
Перелом хребта - 0,5-1,5л	Кесарів розтин - 0,5-0,6л
Скальпована рана розміром з долоню - 0,5л

Таблиця В.2 - Шкала ком Глазго

Етап огляду	Параметри	Оцінка в балах
1	Розплющення очей розплющує самостійно розплющує на прохання розплющує на біль не розплющує	4 3 2 1
2	Мовна реакція мова збережена, правильно відповідає на питання, орієнтований в часі і в просторі дезорієнтований окремі незв'язні слова вимовляє окремі звуки немає звуків	5 4 3 2 1
3	Моторна активність виконує команди локалізує біль рухова реакція неадекватна патологічне згинання патологічне розгинання реакція відсутня	6 5 4 3 2 1
Сумарна оцінка	ясна свідомість оглушення сопор кома смерть мозку	15 13-14 9-12 4-8 3

Таблиця В.3 - Шкала CRAMS

Область оцінки	Показник	Оцінка в балах
С circulation	Визначення симптому білої плями (надавлювання на нігтьове ложе) через 2 с. (АД > 100 мм рт. ст.) > 2 с. (АД= 85-99 мм рт. ст.) капіляри не заповнюються (АД< 85 мм рт. ст.)	2 1 0
R respiration	частота дихання до 35 за хв. частота дихання більше ніж 35 за хв. дихання відсутнє	2 1 0
A abdomen	передня черевна стінка не напружена передня черевна стінка напружена передня черевна стінка напружена + флотація ребер, проникаюче поранення грудної клітки	2 1 0
M motor	моторна активність не порушена моторна активність тільки на біль рухи відсутні	2 1 0
S speech	мова не порушена мова порушена мова відсутня	2 1 0

Таблиця В.4 - Шкала травм ТS (Trauma score)

Показник	Оцінка в балах
Частота дихання 10- 24 за хв. 25-35 Більше 36 1-9 за хв. відсутнє	4 3 2 1 0
Глибина дихання норма знижена	1 0
Кровонаповнення капілярів норма (менше 2 с.) знижене (більше 2 с.) відсутнє	2 1 0
Систолічний тиск (мм рт. ст.) понад 90 70-90 50-69 Менше 50	4 3 2 1
Кількість балів за шкалою Глазго 14-15 11-13 8-10 5-7	5 4 3 2
Загальна сума балів за шкалою ТS

Таблиця В.5 - Загальна сума балів за шкалою TS

Сума балів за шкалою TS	16	15 - 11	10 - 8	7 - 3	2 - 0
Загальний стан	Задовільний	Середньої тяжкості	Тяжкий	Дуже тяжкий	Агональний

Таблиця В.6 - Життєздатність за шкалою TS

ТS	16	15	14	13	12	11	10	9	8	7	6	5	4	3	2	1
%	99	98	96	93	87	76	60	42	26	15	8	4	2	1	0	0

Таблиця В.7 - Бальна оцінка шокогенності травм

Найменування пошкоджень	Бали
Травма черева з пошкодженням двох та більше паренхіматозних органів	10.0
Численні двосторонні переломи ребер з пошкодженням чи без пошкодження легень, травма черева з пошкодженням одного паренхіматозного органу	6,0
Відкритий перелом стегна. Відрив стегна	5,0
Забій головного мозку. Перелом основи чи склепіння черепа. Травма грудної клітки з пошкодженням легені. Численні переломи кісток миски	4,0
Травма черева з пошкодженням внутрішніх органів. Відкритий перелом двох кісток гомілки. Відрив гомілки. Закритий перелом стегна	2,0
Розлога рана, гематома. Відкритий чи закритий перелом кісток лицьового черепа, плеча. Закритий перелом двох кісток гомілки.	1,5
Численні односторонні переломи ребер без пошкодження легень. Відрив передпліччя.	1,0
Перелом хребта з пошкодженням чи без пошкодження спинного мозку. Відкритий перелом передпліччя, стопи. Відрив чи розтрощення стопи	0,5
Ізольовані переломи кісток миски. Закритий перелом однієї кістки гомілки, одного ребра, кісток передпліччя, стопи, кисті, ключиці, лопатки, груднини. Розчавлення чи відрив кисті	0,1

Додаток Г

Рисунок Г.1 - Перебіг опікової хвороби

Таблиця Г.2 - Визначення площі ураження шкіри за Wallace A.B.(1951), Berkow S.G. (1931).

Таблиця Г. 3 - Визначення площі ураження шкіри

Ділянка тіла	Площа шкіри, см2	Процент від загальної поверхні шкіри
Голова: обличчя волосиста частина голови Тулуб: шия (передня частина) груди та черево шия (задня частина) спина Верхні кінцівки плече передпліччя кисть Нижні кінцівки стегно з сідничною ділянкою гомілка стопа	500 478 240 2900 200 2560 625 450 360 1625 1000 515	3,12 2,99 1,50 18,00 1,25 16,00 3,90 2,80 2,25 10,15 6,25 3,22

Список літератури

1. Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Лобанов Г.В., Драчук Г.П., Калинкин О.Г. Травма таза (клиника, диагностика и лечение). Донецк. Донеччина. 2000.- 176 с.

2. Бігуняк В.В., По...