Екстраплевральна торакопластика у лікуванні хворих на розповсюджений туберкульоз легень

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Дипломна робота

Екстраплевральна торакопластика у лікуванні хворих на розповсюджений туберкульоз легень

Мадяр Богдан Володимирович

СУМИ - 2014

ПЛАН

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ: СУЧАСНИЙ - РЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ, РЕЗЕКЦІЙНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА МІСЦЕ ЕКСТРАПЛЕВРАЛЬНОЇ ТОРАКОПЛАСТИКИ

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

РОЗДІЛ 3. ХАРАКТЕР, МЕТОДИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ ТА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ІНТАОПЕРАЦІЙНОГО ТА ГОСПІТАЛЬНОГО ЕТАПІВ ЛІКУВАННЯ

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

ВИСНОВКИ

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

МБТ - мікобактерії туберкульозу

ЛН - легенева недостатність

АБП - антибактеріальні препарати

S - стрептоміцин

H - ізоніозид

R - рифампіцин

К - канаміцин

Е - етамбутол

ОГК - органи грудної клітки

ВСТУП

Актуальність теми. Лише 30 років тому туберкульоз вважали специфічним захворюванням, що зникає [27]. Але початок дев'яностих років минулого століття знову привернув увагу всього світу до цієї проблеми у зв'язку із зростанням захворюваності у різних країнах Азії, Африки, Західної та Східної Європи, у тому числі і в Україні. Значно збільшилася кількість резистентних форм туберкульозу з високим відсотком (до 50%) летальних випадків та переходом у 25% у хронічну форму [41,40].

Згідно із критеріями ВООЗ та динамікою зростання захворюваності на туберкульоз у 1995 році в Україні була констатована епідемія цієї хвороби. До особливостей епідемії туберкульозу в Україні віднесено швидке зростання захворюваності, стрімке збільшення кількості хворих з резистентними формами мікобактерій, та тяжкий перебіг хвороби на тлі СНІДу або ВІЛ-інфікованості [27].

Резистентність МБТ є основою виникнення післяопераційних ускладнень, проте відмовитися від застосування хірургічного лікування у значної частини хворих неможливо [8]. Воно показане 20-22% хворих, які перебувають на лікуванні та диспансерному обліку [8].

За останні роки первинна екстраплевральна торакопластика значно збільшилося, а у хворих на резистентний туберкульоз легень, яким із-за їх неефективності резекційні види хірургічних втручань не показані, це єдиний метод ефективної допомоги [21,23].

Мета і задачі дослідження: показати зменшення кількості безпосередніх ускладнень після первинної екстраплевральної торакопластики у порівнянні з резекційними операціями.

Для досягнення зазначеної мети дослідження були спрямовані на вирішення таких задач:

1. Визначити характер та особливості післяопераційних ускладнень в обох групах хворих, які перенесли екстраплевральну торакопластику та резекційні методи лікування.

2. Розробити практичні рекомендації щодо диференційованого застосування екстраплевральної торакопластики у хворих на хіміорезистентний туберкульоз.

Об'єкт дослідження. Хворі на хіміорезистентний туберкульоз легень.

Методи дослідження. Для постановки діагнозу, оцінки характеру процесу, визначення результатів лікування використовувався комплекс загальноприйнятих методів дослідження: загальноклінічних, променевих, клініко-лабораторних, мікробіологічних.

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ: СУЧАСНИЙ - РЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ, РЕЗЕКЦІЙНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА МІСЦЕ ЕКСТРАПЛЕВРАЛЬНОЇ ТОРАКОПЛАСТИКИ

Майже одна третина населення у світі інфікована мікобактеріями туберкульозу, а щорічний приріст становить 8-9 мільйонів нових випадків [39]. У світі близько 140 млн. хворих на сухоти [41]. Смертність від туберкульозу становить 75% із усіх інфекційних захворювань, щороку від сухот помирає 5-10 млн. осіб. Враховуючи це, ВООЗ у квітні 1993 року проголосила туберкульоз глобальною проблемою [41].

Важливою ознакою сучасного туберкульозу стало поширення резистентності мікобактерій туберкульозу до хіміопрепаратів, що набуло загрозливого масштабу [41]. У різних регіонах світу кількість осіб з полірезистентними формами мікобактерій туберкульозу становить 1/3 загальної кількості хворих: у Росії - в межах 21,6% - 50-66,7%, у Білорусії - 54,3%, у Молдові - 60%, Естонії - 36,2% [8]. А.Г. Хоменко [31,33,34] зазначає, що у Росії резистентність мікобактерій туберкульозу при рецидивах процесу трапляється у 81,2%, а у хронічних хворих - у 90,2%. Особливе занепокоєння викликає зростання мультирезистентності МБТ [40].

Україна не стала винятком із загальної тенденції [15,26,37]. Стійкість до антибактеріальних препаратів розвивається внаслідок патоморфозу мікобактерій туберкульозу, зумовленого переважанням задавнених та тяжких деструктивних форм туберкульозу, помилкового призначення препаратів, неконтрольованого їх прийому, недотримання оптимальних термінів лікування [12,15,20,22,25,27]. Частота первинної резистентності мікобактерій туберкульозу в Україні становить 18,9-29,3%, а вторинна сягає 63,7-72,5%. Показник мультирезистентного туберкульозу знаходиться в межах 4,9-17,1% від загальної кількості вперше виявлених хворих на туберкульоз і 45,1-59,0% від загальної кількості рецидивних форм туберкульозу [24]. Негативною прогностичною ознакою є те, що у структурі резистентності мікобактерій туберкульозу до антибактеріальних препаратів за останні роки частка монорезистентних штамів зменшилася у 1,5 рази (з 41,1% до 25,6%), а мультирезистентних штамів МБТ, навпаки, зросла у 1,3 рази (з 58,9% до 74,4%) [17,24].

Ефективність лікування хворих з резистентністю невисока: виліковування вдається досягти у 23,5%, смертність від сухоти становить 23,5%. Підраховано, що лікування хворого на полірезистентний чи мультирезистентний туберкульоз легень у 100 разів дорожче, ніж «нерезистентних» його форм [2,11].

Дані літератури щодо необхідності хірургічних втручань при легеневому туберкульозі досить розбіжні і визначаються у межах від 13-17% до 22-35% [3,5, 6,9,19], воно проводиться лише у 2,9-15% хворих [15,18].

На думку Шахаєва А.Л. та Наумова В.Н. [34], хірургічне лікування повинно ширше застосовуватися при резистентному туберкульозі. Одним із методів вибору лікування резистентного туберкульозу є застосування колапсохірургічних операцій і, зокрема, екстраплевральної торакопластики, особливо у осіб з асоціальною поведінкою та у хворих із різноманітними супутніми захворюваннями, зокрема, на цукровий діабет і двобічні процеси [4,7,13,15,16,18].

Екстраплевральна торакопластика вперше була виконана H.Quinke у 1888р. при лікуванні кавернозного туберкульозу і полягала у резекції ребер над порожниною. Дещо пізніше C. Spengler (1890) запропонував резектувати задні відділи ребер до ребрового горбика для зменшення загального розміру грудної клітки. Він перший назвав і впровадив термін «екстраплевральна торакопластика». F. Sauerbruch у 1912 році запропонував методику тотальної паравертебральної торакопластики з обов'язковим видаленням І ребра [8,23]. Нині співвідношення резекційних методів лікування та торакопластики у різних клініках значно відрізняється і становить 19,2:1, - 7:1 [21,23]. Торакопластика дає можливість зменшити об'єм грудної клітки над патологічно зміненою легенею, що створює її колапс. У результаті посилюються репаративні процеси внаслідок уповільнення лімфо- та кровообігу виникають біохімічні умови, які сприяють розсмоктуванню вогнищево-інфільтративних утворень та розвитку сполучної тканини і рубцюванню деструктивних ділянок [1,8,23]. Колапс легені завдяки торакопластиці незворотній і діє впродовж усього життя, блокуючи не тільки каверну, але й патологічні казеозно-некротичні фокуси, які з часом інкапсулюються [8,23].

Торакопластика дає значний терапевтичний ефект в умовах нестабільного прогресуючого туберкульозу та безперспективності інших видів хірургічних втручань [29]. Вона блокує бактеріовиділення у 80-100% оперованих [10,30]. За останнє десятиліття кількість торакопластик, наведених у літературі, обмежена: Шайхаев А.Л. [34] - 12, Фролов Г.А. [28]- 9, Лаптев А.Н. [14] - 32, Осинский И.Ю. [8] - 46. Інші дослідники повідомляють, що лікувальна торакопластика у тяжких хворих з резистентністю до хіміопрепаратів привела до клінічного одужання у 71,8%, ще у 6,25% пацієнтів сприяла клінічному покращенню та стабілізації туберкульозного процесу.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

В основу дослідження покладено дані, що стосувалися 266 хворих на поширений та резистентний туберкульоз легень, які перебували на лікуванні та були прооперовані протягом 1998 - 2012 років у Сумському обласному клінічному протитуберкульозному диспансері.

Відібрані хворі були розподілені на дві групи. В основну групу увійшло 116 осіб, яким були виконані стандартні екстраплевральні торакопластики, у групу порівняння - 150 з операціями резекційного характеру.

При госпіталізації у фтизіохірургічне відділення Сумського обласного клінічного протитуберкульозного диспансеру усім хворим проводилися клініко-рентгенологічні обстеження, що включали в себе загальноклінічні та рентгенологічні дослідження, аналізи мокротиння на наявність МБТ, бактеріологічні дослідження для виявлення характеру резистентності збудника туберкульозу. Проводилися додаткові спеціальні дослідження: бронхоскопія, дослідження функції печінки, нирок, серцево-судинної та дихальної систем.

Таблиця 2.1 Розподіл хворих обох груп за віком та статтю

Група хворих	Всього	Вік (у роках)	Стать
		До 20	20-29	30-39	40-49	50-59	>60	чол.	жін.
		чол.	жін.	чол.	жін.	чол.	жін.	чол.	жін.	чол.	жін.	чол.	жін.
Основна група	абс	116	2	-	12	4	23	7	33	7	20	1	7	-	97	19
	%		1,7	-	10,3	3,5	19,8	6,0	28,5	6,0	17,3	0,9	6,0	-	83,6	16,4
Група порівняння	абс	150	3	-	16	4	29	8	46	9	24	2	9	-	127	23
	%		2,0	-	10,7	2,7	19,3	5,3	30,7	6,0	16,0	1,3	6,0	-	84,7	15,3
Достовірність	#		#	#	#	#	#	#	#	#	#		#	#

Розподіл хворих за віком та статтю наведений у табл. 2.1.

З таблиці видно, що серед 116 хворих основної групи значна більшість осіб була у працездатному віці від 20 до 60 років (92,3%). Аналогічна ситуація була й у групі порівняння, пацієнти якої у тому ж віці склали 92,0% (р>0,05). Отже, за цим показником хворі обох груп статистично не відрізнялися.

Примітки: * - р < 0,05 - достовірна різниця показників між групами;

# - р > 0,05 - відсутність достовірної різниці показників між групами

Більша частина обстежених хворих обох груп впродовж тривалого часу отримували лікування у спеціалізованих фтизіатричних відділеннях. Однак, незважаючи на це, в усіх хворих туберкульозний процес перебував в активній фазі, про що свідчили скарги, клінічні дослідження крові, дані променевого обстеження та наявне бактеріовиділення.

Обстежені хворі у обох групах мали поширений легеневий процес з деструктивними змінами. До поширених форм туберкульозу ми відносимо процеси, при яких уражаються три сегменти однієї частки або процес виходить за її межі.

Узагальнені дані щодо клінічних форм туберкульозу легень у хворих основної групи та групи спостереження у передопераційний період наведені на рис. 2.2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2.2. Клінічні форми туберкульозу легень у хворих обох груп у передопераційний період

При аналізі наведеного рисунка можна побачити, що серед 116 хворих основної групи поширений інфільтративний туберкульозу з розпадом був у 12 (10,3%) хворих; дисемінований туберкульоз легень з розпадом - у 38 (32,8%) досліджених та фіброзно-кавернозний туберкульоз - у 66 (56,9%) хворих.

У групі порівняння серед 150 хворих поширений інфільтративний туберкульоз легень з розпадом мав місце у 42 (28,0%) досліджених, дисемінований туберкульоз легень з розпадом - у 35 (23,3%) хворих, фіброзно-кавернозний туберкульоз - у 73 (48,7%) осіб.

Характер поширеності туберкульозного процесу у хворих обох груп наведено у таблиці 2.2.

Аналіз рентгенологічних даних про кількість уражених сегментів у хворих основної групи показав, що на 3 сегменти патологічний процес поширився лише у 14 (12,1%) обстежених, на 4-5 сегментів - у 65 (56,0%), а на 6 і більше - у 37 (31,9%). Найбільша поширеність процесу (6 і більше сегментів) спостерігалася у хворих на дисемінований туберкульоз - у 21 (55,3%) хворого від їхньої загальної кількості.

У групі порівняння на 3 сегменти патологічний процес поширився у 41 (27,3%) обстеженого, на 4-5 сегментів - у 76 (50,7%), а на 6 і більше - у 33 (22,0%) хворих. При цьому найбільш поширений процес мали 13 хворих на дисемінований туберкульоз легень з розпадом, що склало 37,1% від їхньої загальної кількості.

Отже, у половини хворих основної групи та групи порівняння туберкульозний процес поширювався на 4-5 сегментів (56,0% та 50,7% відповідно) - (р>0,05).

В основній групі переважали пацієнти з двобічними процесами. Останні визначались у 88 (75,9%) хворих. Здебільшого були уражені верхні частки як справа (89,8%), так і зліва (83,0%) - (р>0,05). Однобічне ураження легень було у 28 (24,1%) досліджених. Верхньочасткова локалізація патологічних змін у 46,4% хворих мала місце справа, у 53,6% досліджених - зліва (р>0,05). У групі порівняння однобічні процеси спостерігалися частіше, ніж двобічні: у 101 (67,3%) хворого та у 49 (32,7%) досліджених відповідно (р<0,05). При однобічному ураженні, як і у хворих основної групи, переважали процеси верхньочасткової локалізації. Справа верхня частка була уражена у 49 (48,5%) досліджених, зліва - у 40 (39,6%) хворих (р>0,05). У хворих із двобічними процесами найбільш часто уражалися верхні частки: у 43 (87,8%) хворих - справа, у 44 (89,8%) досліджених - зліва (р>0,05). Число хворих із локалізацією процесу у нижній частці справа склала 15 (30,6%), а зліва - 12 (24,5%). Отже, в основній групі найчастіше діагностувався двобічний процес (75,9%), а у групі порівняння - однобічний (67,3%) - (р<0,05). Це зрозуміло, оскільки в основній групі саме при такій поширеності процесу застосовувалися колапсохірургічні втручання через протипоказання до резекційних. Останні саме і робилися у групі порівняння.

У обох групах досліджених хворих поширені форми деструктивного туберкульозу мали багатомісячний або й багаторічний період формування.

Для визначення ступеня тяжкості легеневої недостатності (ЛН) користувалися критеріями, рекомендованими наказом № 128 МОЗ України, за якими ЛН поділяється на три ступеня. Перший ступінь ЛН - задишка, якої не було раніше, з'являється при «звичному» для даної особи фізичному навантаженні. Рівень «звичного» навантаження для кожної людини індивідуальний та залежить від її фізичної натренованості. Другий ступінь ЛН - задишка з'являється при незначному фізичному навантаженні, наприклад, ходіння на рівній місцевості. Третій - задишка хворого у стані спокою.

Таблиця 2.5 Характер та ступінь порушень функції зовнішнього дихання у хворих обох груп у передопераційний період

Клінічні форми туберкульозу	Тип порушення вентиляції легень	Ступінь дихальної недостатності
	норма	обструк- тивний	рестрик- тивний	змішаний	норма	І ступінь	ІІ ступінь	ІІІ ступінь
Основна група	Інфільтративний з розпадом n = 12	3	-	3	6	3	4	5	-
	Дисемінований з розпадом n = 38	4	2	7	25	4	10	24	-
	Фіброзно- кавернозний n = 66	3	1	8	54	3	16	46	1
	Всього	абс.(116)	10	3	18	85	10	30	75	1
		%	8,6	2,6	15,5	73,3	8,6	25,9	64,7	0,9
Група порівняння	Інфільтративний з розпадом n = 42	11	1	6	24	11	19	12	-
	Дисемінований з розпадом n = 35	7	2	6	20	7	12	16	-
	Фіброзно- кавернозний n = 73	8	2	11	52	8	14	51	-
	Всього	абс.(150)	26	5	23	96	26	45	79	-
		%	17,3	3,3	15,3	64,0	17,3	30,0	53,7	-
Достовірність	*	#	#	#	*	#	#	#

Характер функціональних порушень зовнішнього дихання, що свідчить про ступінь ураження функціонуючої легеневої паренхіми, наведений у таблиці 2.5.

Примітки: * - р < 0,05 - достовірна різниця показників між групами;

# - р > 0,05 - відсутність достовірної різниці показників між групами

Серед хворих основної групи не зареєстровано ніяких вентиляційних порушень лише у 10 (8,6%) досліджених. Обструктивний тип порушення вентиляції виявлений у 3 (2,6%) хворих, рестриктивний тип порушення - у 18 (15,5%) хворих, а змішаний - у 85 (73,3%) досліджених. На основі аналізу та узагальнення даних клінічних та інструментальних показників І ступінь дихальної недостатності констатована у 30 (25,9%) хворих, ІІ ст. - у 75 (64,7%) досліджених, ІІІ ст. - у 1 хворого. Найбільша кількість порушень вентиляції та різний ступінь дихальної недостатності відмічений у хворих на фіброзно-кавернозний (95,5%) та дисемінований туберкульоз легень з розпадом (89,5%).

Мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу досліджували мікроскопічно та бактеріологічно посівом на живильне середовище Левенштейна-Йєнсена. Також визначали чутливість виділених культур до хіміопрепаратів.

За загальноприйнятими поглядами стійкість МБТ до антибактеріальних препаратів (АБП) ділили за ступенями. До монорезистентності відносили стійкість МБТ до одного із АБП. До полірезистентності - стійкість МБТ до 2 та більше АБП. До мультирезистентності - стійкість МБТ до 2 та більше АБП, але з обов'язковою стійкістю до ізоніазиду та рифампіцину.

Кількісну оцінку масивності бактеріовиділення проводили мікроскопічно підрахуванням колоній на живильному середовищі. Бактеріовиділення розцінювали як мізерне при мікроскопічному виявленні 1-9 мікобактерій у 100 і більше полях зору чи при рості менше 9 колоній на живильному середовищі. У випадках розбіжності результатів кількісної оцінки масивності бактеріовиділення враховувався результат вищого порядку. Достовірно негативним бактеріовиділенням вважали відсутність росту мікобактерій на живильному середовищі у термостаті протягом 3 місяців.

У таблиці 2.7 наведені дані щодо бактеріовиділення у хворих основної групи та групи порівняння на етапі доопераційного лікування. Серед 116 хворих основної групи не було бактеріовиділень у 14 (12,1%). У 102 (87,9%) досліджених визначалося бактеріовиділення. При цьому у 3 (2,9%) хворих воно було мізерним, а у 99 (97,1%) - масивним.

Доопераційна поліхіміотерапія зменшила кількість хворих- бактеріовиділювачів від 87,9% до 62,9%. У 61 (83,6%) хворого бактеріовиділення стало мізерним, у 12 (16,4%) досліджених - залишилося масивним.

У групі порівняння бактеріовиділення на початку лікування відмічено у 119 (79,3%) хворих: у 8 (6,7%) воно було мізерним, у 111 (93,3%) - масивним. Перед оперативним втручанням кількість хворих, що виділяли МБТ, зменшилася до 55,3%, причому у 73 (88,0%) осіб воно стало мізерним, а у 10 (12,0%) хворих залишалося масивним. Незважаючи на збільшення кількості обстежених з мізерним бактеріовиділенням, вважати це позитивним, нам здається, недоцільно, оскільки патоморфологічно процес за цей проміжок часу збільшився і став більш поширеним. При цьому значна кількість МБТ, як і в основній групі, перейшла у стан персистенції.

Таблиця 2.7 Характер бактеріовиділення у хворих у передопераційний період

Клінічні форми туберкульозу легень	Етапи дослідження
	На початку передопераційного періоду	Безпосередньо перед операцією
	МБТ (+)	Інтенсивність бактеріовиділення	МБТ (+)	Інтенсивність бактеріовиділення
		мізерна	масивна		мізерна	масивна
	абс.	%			абс.	%
Основна група	Інфільтративний з розпадом n = 12	11	91,7	2	9	8	66,7	8	-
	Дисемінований з розпадом n = 38	33	86,8	-	33	24	63,2	21	3
	Фіброзно- кавернозний n = 66	58	87,9	1	57	41	62,1	32	9
	Всього	абс. (116)	102	3	99	73	61	12
		%	87,9	2,9	97,1	62,9	83,6	16,4
Група порівняння	Інфільтративний з розпадом n = 42	34	81,0	4	30	25	59,5	24	1
	Дисемінований з розпадом n = 35	28	80,0	2	26	19	54,3	16	3
	Фіброзно- кавернозний n = 73	57	78,1	2	55	39	53,4	33	6
	Всього	абс. (150)	119	8	111	83	73	10
		%	79,3	6,7	93,3	55,3	88,0	12,0
Достовірність	#	#	#	#	#	#

Примітки: * - р < 0,05 - достовірна різниця показників між групами;

# - р > 0,05 - відсутність достовірної різниці показників між групами

При вивченні чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів особливо важливим є динаміка розвитку резистентності від початку захворювання на туберкульоз легень до шпиталізації їх для хірургічного лікування. Ці дані наведені у таблиці 2.8.

МБТ виявлено у 94 (81,0%) хворих основної групи та 117 (78,0%) осіб групи порівняння. Збудники були чутливі до антибактеріальних препаратів у 59,6% та 63,2% хворих відповідно. Первинна резистентність до протитуберкульозних препаратів в основній групі відмічена у 38 (40,4%) хворих: монорезистентність - у 14 (14,9%), полірезистентність - у 11 (11,7%), мультирезистентність - у 13 (13,8%).

У групі порівняння первинна стійкість була у 43 (36,8%) досліджених: (р>0,05) моно резистентність - у 13 (11,1%), полірезистентність - у 12 (10,3%), мультирезистентність - у 18 (15,4%).

При шпиталізації для хірургічного лікування МБТ виявлені вже у 102 (87,9%) хворих основної групи та у 119 (79,3%) пацієнтів групи порівняння. Кількість хворих з монорезистентністю зменшилась, а з полірезистентністю збільшилась у 1,5 раза (р<0,05). У групі порівняння при госпіталізації різний ступінь стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів був виявлений у 74 (62,2%) досліджених. Моно- та полірезистентність мали місце у 17 (14,3%) та 23 (19,3%) хворих відповідно. Мультирезистентність була меншою за таку у основній групі і зафіксована у 34 (28,3%) хворих (р<0,05).

Викладені дані щодо частоти резистентності МБТ свідчать, що довготривале консервативне лікування суперечить регламентованим термінам проведення основного курсу хіміотерапії і сприяє формуванню поширених хронічних процесів, при яких значно збільшується кількість хворих із стійкістю МБТ до антибактеріальних препаратів, особливо на рівні мультирезистентності, що обеззброює лікаря при лікуванні таких хворих. Останні ж залишаються, практично без надії на видужання. Все це є додатковим аргументом щодо своєчасного оперування таких хворих, а при мультирезистентності МБТ до АБП - до вирішення питання на користь колапсохірургічних втручань.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп'ютері за допомогою стандартного пакета “Microsoft Excel” у операційній системі “Windows XP”. При цьому враховували середні величини та їх помилку. Достовірність різниці середніх величин та показників оцінювали за допомогою критерію Стьюдента, враховуючи різницю з достовірністю 95% та вище (р<0,05). При показнику р>0,05 вважали достовірність відсутньою.

Таким чином, на підставі проведеного обстеження хворих обох груп встановлено, що за характером процесу вони були відносно тотожними як за і більшістю інших показників (віком, статевою та поширеністю, бацилярністю, характером резистентності виявлених МБТ до антибактеріальних препаратів), що дає право у процесі дослідження зробити їх аналіз, узагальнення і висновки.

РОЗДІЛ 3. ХАРАКТЕР, МЕТОДИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ ТА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ІНТАОПЕРАЦІЙНОГО ТА ГОСПІТАЛЬНОГО ЕТАПІВ ЛІКУВАННЯ

При лікуванні хворих основної групи ми застосовували екстраплевральну торакопластику. Після інтубації хворого перевертають на живіт. Руку з боку операції опускають зі столу донизу, підвішуючи на петлі, що сприяє максимальному відведенню лопатки. Для більшого розведення ребер під і вздовж хворого геміторакса підкладають валик до 10 см у діаметрі. Шкіру розрізають від ості лопатки паравертебрально на 3-4 см, латеральніше серединної лінії до її нижнього кута і закінчують на рівні задньої пахвової лінії.

Подальше пошарово розсікали м'язи: у першому шарі - трапецєподібний та найширший м'яз спини, зберігаючи м'яз, що піднімає лопатку; у другому шарі розшаровують ромбоподібні м'язи; у наступному шарі відсікають від ребер і зміщують до хребта м'яз, що випрямляє хребет. Орієнтиром слугують нижні пучки заднього верхнього зубчастого м'яза, які кріпляться до V ребра.

Резекцію ребер виконують підокісно, знизу вверх, починаючи із ІV-V ребер. Окістя розсікають скальпелем або електроножем та зсувають з ребра распатором разом з міжребровими м'язами. Відшаровування окістя ребра починають по зовнішній поверхні, потім із верхнього та нижнього країв, а далі - по внутрішній поверхні, застосовуючи распатор Дуаєна. Окість виділяють распатором вздовж верхньої поверхні ребра ззаду наперед, а на нижній поверхні ребра - спереду назад.

Далі виконують екзартикуляцію із суглоба вертебрального кінця ребра з його головкою. Для цього скальпелем розтинають суглоб між поперечним відростком та горбиком ребра. Окістя ретельно відшаровується, а головка ребра распатором відділяється від поперечного відростка та обережно викручується тракціями «вверх - вниз». Видаленням головки ребра досягають найбільш повноцінної ліквідації "мертвого" реберно-хребтового простору.

Обов'язковим елементом торакопластики вважаємо видалення І-ІІ ребер. Утворення належного лікувального колапсу легені без цього неможливе. Торакопластику без видалення І-ІІ ребер розцінюємо некваліфікованою операцією.

Рис. 4.1. Лікувальна екстраплевральна торакопластика

Ми виконуємо дану операцію у двох варіантах: простому і розширеному. При простому варіанті резектуються повністю перші два ребра, а інші - у поступово зменшеному обсязі. При розширеному варіанті - резектуються повністю перші три ребра, а інші - у поступово зменшеному обсязі.

Простий варіант виконується при верхівкових кавернах до 5 см у діаметрі, а розширений - при більших за розміром кавернах та значній кількості вогнищ у передньо-верхньому сегменті верхньої частки.

Обсяг і тип лікувальної екстраплевральної торакопластики у хворих основної групи на поширений хіміорезистентний туберкульоз легень наведені у таблиці 4.1.

Рис. 4.2. Другий варіант модифікованої лікувальної екстраплевральної торакопластики

Класична торакопластика на правому гемітораксі виконувалась у 34 (29,3%) хворих. Модифікованих втручань при цій локалізації було виконано 8 (6,9%). Перший варіант торакопластики був уперше застосований у 5 (4,3%) хворих, другий - у 3 (2,6%) прооперованих.

При цьому класичний варіант екстраплевральної торакопластики використаний у 9 (75,0%) хворих на інфільтративний туберкульоз легень з розпадом, у 12 (31,6%) - на дисемінований туберкульоз легень з розпадом та у 13 (19,7%) - на фіброзно-кавернозний туберкульоз.

Таблиця 4.1 Вид та обсяг екстраплевральної торакопластики у хворих основної групи

Клінічні форми туберкульозу	Правий геміторакс	Лівий геміторакс
	Вид торакопластики	Кількість резектованих ребер	Вид торакопластики	Кількість резектованих ребер
	Типова	Модифі- кована		Типова	Модифі- кована
		І тип	ІІ тип	5	6	7	8		І тип	ІІ тип	5	6	7	8
Інфільтративний з розпадом n = 12	9	-	1	3	4	3	-	2	-	-	1	1	-	-
Дисемінований з розпадом n = 38	12	2	1	4	4	7	-	18	4	1	5	7	10	1
Фіброзно- кавернозний n = 66	13	3	1	1	4	11	1	38	8	3	3	11	30	5
Всього	абс.(116)	34	5	3	8	12	21	1	58	12	4	9	19	40	6
	%	29,3	4,3	2,6	6,9	10,3	18,1	0,9	50,0	10,3	3,5	7,8	16,4	34,5	5,2

У хворих на інфільтративний туберкульоз було виконане 1 (8,3%) модифіковане оперативне втручання. У хворих на дисемінований туберкульоз - 3 (7,9%) операції: 2 втручання І типу та 1 операція ІІ типу. У хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз модифікованих втручань виконано 4 (6,1%): 3 втручання І типу, 1 операція ІІ типу.

На лівому гемітораксі класичний варіант екстраплевральної торакопластики був застосований у 58 (50,0%) хворих: у 2 (16,7%) - при інфільтративному туберкульозі легень з розпадом; у 18 (47,4%) - при дисемінованому туберкульозі легень з розпадом; у 38 (57,6%) - при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень.

Аналіз даних таблиці 4.1 показав, що класичний варіант лікувальної екстраплевральної торакопластики був виконаний 92 (79,3%) хворим, а модифіковані варіанти - 24 (20,7%). Таким чином, більше ніж 1/5 хворих основної групи лікувальна екстраплевральна торакопластика була виконана у модифікованих нами варіантах.

При відносно обмеженому туберкульозі, яким є інфільтративна форма, екстраплевральна торакопластика була виконана лише в одного хворого, тому що такі втручання показані при більш поширених процесах.

Кількість видалених ребер під час усіх видів торакопластики: декостація гемітораксу в обсязі 5 ребер виконана 17 (14,7%) хворим, 6 ребер - 31 (26,7%) хворому, 7 ребер - 61 (52,6%) хворому, 8 ребер - при 7 (6,0%) оперативних втручаннях.

При модифікованих варіантах торакопластики видаляли фрагменти 5-6 ребер, при типових втручаннях - переважно 7-8 ребер. Так, із 92 хворих 5 ребер видалено у 10 (10,9%), 6 ребер - у 14 (15,2%), 7 ребер - у 61 (66,3%), 8 ребер - у 7 (7,61%) прооперованих.

Ефективність екстраплевральних торакопластик безпосередньо пов'язана із використанням екстракорпоральних компресійних пов'язок на декостовані частини гемітораксу у ранній післяопераційний період.

У хворих основної групи тривалість компресії тиснучою пов'язкою з валиками не перевищувала чотирьох тижнів. Із 116 пацієнтів цієї групи бинтування продовжувалось до 28 діб у 29 (25,0%), до 21 дня - у 84 (72,4%) прооперованих.

Отже, цілком задовільний ефект тиснучої пов'язки може бути досягнуто за 3 тижні.

Наводимо клінічні приклади.

Приклад 1. Хворий Б., 39 років, захворів на туберкульоз у місцях позбавлення волі. Вісім місяців лікування не дало ефекту, і він був звільнений за станом здоров'я. При шпиталізації до клініки скаржився на слабість, постійний кашель із наявністю мокротиння, у якому періодично з'являлися домішки крові. Мікроскопічно у харкотинні визначалися мікобактерії туберкульозу до 10 - 12 екземплярів у полі зору. Рентгенологічно у всіх відділах лівої легені знаходили вогнищеві утворення різного розміру та форми. У СIС виявлена каверна неправильної форми до 5 см у діаметрі. У середніх відділах протилежної легені - вогнища різних розмірів (бронхогенні відсіви) (рис. 4.3). Результати посіву харкотиння на чутливість МБТ до антибактеріальних препаратів засвідчили стійкість до дії ізоніазиду (H), рифампіцину (R), стрептоміцину (S) та канаміцину (К). Діагноз: Вперше виявлений туберкульоз обох легень (фіброзно - кавернозна форма) Дестр. +, МБТ +, М +, К +, Гіст 0, Резист (H,R,S,K), кат 4.

Призначено консервативне лікування за 4 категорією п'ятьма антибактеріальними препаратами, оскільки хворий знаходився на антибакте-ріальній терапії більше 8 міс. Оскільки пацієнт був позитивно налаштований на хірургічне втручання, а попереднє лікування було досить тривалим, але неефективним та, ураховуючи полірезистентність МБТ до антибактеріальних препаратів, було запропоновано екстраплевральну торакопластику за відпрацьованою нами методифікацією (варіан1).

Рис. 4.3. Рентгенограма легень хворого Б. перед та через 6 міс. після операції

Післяопераційний період проходив без особливостей. Через 12 тижнів порожнина розпаду вже не визначалась, а вогнища відсіву значно зменшились у розмірах і кількості як на боці основного процесу, так і у контралатеральній легені. Хворий був відпущений на амбулаторне лікування за попередньою схемою. Вже через 3 міс. (сумарно 6 міс. після втручання) антибактеріальне лікування скорочене до двох препаратів (ізоніазид та піразинамід). Хворий препарати приймав через день. При рентгенологічному дослідженні у легенях визначались поодинокі вогнища фіброзного характеру та кальцинати (рис. 4.4).

Приклад 2. Хвора К., 23 років, лікувалась у терапевтичному відділенні фтизіатричної клініки впродовж 9 міс. із діагнозом: Вперше виявлений туберкульоз верхньої частки правої легені (інфільтративна форма) Дестр. +, МБТ +, М +, К +, Гіст 0, Резист (H,R,S,K). (рис 4.5).

Рис. 4.5. Рентгенограма легень хворої К. до та через 3 міс. після операції

Через 6 міс. від початку лікування розвинулась стійкість до ізоніазиду та рифампіцину. Деструктивна порожнина не закрилась. За вимогою пацієнтка була відпущена на амбулаторне лікування. Повернулася через 3 міс. без будь-якої позитивної динаміки. Впродовж наступних 3 міс. рентгенологічні та бактеріологічні показники залишалися стабільними. Запропоноване хірургічне втручання - екстраплевральна торакопластика у нашій модифікації (варіант 2).

Проведено запропонований нами алгоритм передопераційної підготовки. Через 1,5 міс стан хворої покращився, що дало можливість виконати втручання. Інтраопераційних ускладнень не було. Вже через 1 міс. кількість харкотиння значно зменшилась, а через 2 міс. кашель змінився на покашлювання. У харкотинні МБТ перестали визначатись. Через 3 міс. після операції деструктивні зміни в легені не визначались, вогнищеві утворення значною мірою розсмокталися та ущільнились (рис. 4.6). Подальша антибактеріальна терапія продовжувалася в амбулаторних умовах протягом 3 міс. Хвора приймала антибактеріальні препарати в інтермітуючому режимі до одного року. Даних про загострення процесу немає.

Хворий М., 41 року, перебував на лікуванні з червня 2006 р. з приводу фіброзно-кавернозного туберкульозу лівої легені (МБТ +). На початку серпня встановлена резистентність МБТ до ізоніазиду (H), рифампіцину (R), канаміцину (К) та етамбутолу (Е). Протягом 10 міс проводили етіотропне та патогенетичне лікування. Вдалося значно покращити загальноклінічний стан хворого, знизити інтоксикацію. Однак у верхній частці та СVI лівої легені залишались множинні деструктивні утворення та вогнища бронхогенної дисемінації на тлі пневмофіброзу верхньої частки. У правій легені також мала місце обмежена бронхогенна дисемінація у середньому легеневому полі (рис 4.7).

Рис. 4.7. Фоторентгенограма легень хворого М. до операції

Виконати плевропневмонектомію зліва при наявності полірезистентності МБТ, вогнищевої дисемінації у правій легені, гнійного бронхіту ІІ ступеня головного та верхньочасткового бронха лівої легені, бактеріовиділення було ризикованим. Хворому була запропонована операція.

Рис. 4.8. Фоторентгенограма легень хворого М. через 4 міс. після класичної 7 - реберної екстраплевральної торакопластики

Виконана 7 - реберна екстраплевральна торакопластика, яка пройшла без ускладнень. Через 4 міс. після операції зменшилась кількість харкотиння, постійний кашель змінився на покашлювання, у харкотинні визначались поодинокі МБТ, на оглядовій рентгенограмі ОГК деструктивні зміни в легені не визначались, вогнищеві утворення значною мірою розсмоктались та ущільнились (рис. 4.8). Хворий був переведений у терапевтичне відділення обласного туберкульозного диспансеру, де йому було продовжена хіміотерапія ще на 4 міс. Хворий виписаний у задовільному стані абацильований та з закритою деструктивною порожниною через 6 міс. Даних про загострення процесу немає.

У 150 хворих групи порівняння превалювали поширені деструктивні процеси, обумовлені хіміорезистентними формами МБТ. Тому хірургічні втручання були розширеного характеру від лобектомії та комбінованих резекцій до пнемо- та плевропневмонектомій (таблиця 4.2).

Таблиця 4.2 Вид та обсяг резекційних втручань у хворих групи порівняння

Клінічні форми туберкульозу	Права легеня	Ліва легеня	Одномоментна двобічна резекція
	Комбінована резекція	Лобектомія	Білобектомія	Пневмонектомія, плевропневмо- нектомія	Всього	Комбінована резекція	Лоб- ектомія	Пневмонектомія, Плевропневмо-нектомія	Всього
		верхня	середня	нижня					верхня	нижня
Інфільтративний з розпадом n = 42	7	10	2	1	2	-	22	7	9	1	-	17	3
Дисемінований з розпадом n = 35	7	4	1	4	-	5	21	4	3	2	2	11	3
Фіброзно-кавернозний n = 73	9	17	-	1	3	11	41	11	11	-	5	27	5
Всього	абс (150)	23	31	3	6	5	16	84	22	23	3	7	55	11
	%	15,3	20,7	2,0	4,0	3,3	10,7	56,0	14,7	15,3	2,0	4,7	36,7	7,3

Так, лобектомії правої легені виконані у 40 (26,7%) хворих, комбіновані резекції - у 23 (15,3%), білобектомії - у 5 (3,3%), пневмонектомії та плевропневмонектомії - у 16 (10,7%) хворих.

Дещо іншим був характер втручань на лівій легені. Лобектомії виконані у 26 (17,3%) хворих, комбіновані резекції - у 22 (14,7%), пневмонектомії та плевропневмонектомії - у 7 (4,7%) хворих.

Крім того, було виконано 11 (7,3%) одночасних двобічних резекцій з використанням трансстернального доступу.

Накопичений досвід торакальних хірургів свідчить, що безпосередні та найближчі результати хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень відображають якість передопераційної підготовки, технічного виконання, забезпечення безпеки операцій та післяопераційного ведення хворого.

Аналіз інтраопераційного перебігу у хворих основної групи та групи порівняння стосувався головним чином об'єму крововтрати, пошкодження великих судин, порушень серцево-судинної діяльності. Отримані результати відображені у таблиці 5.1.

Серед 116 хворих основної групи об'єм інтраопераційної крововтрати до 6 мл/кг маси тіла був у 86 (74,1%) (у середньому менше 400 мл), від 7 до 9 мл/кг маси тіла - у 22 (19,0%) (у середньому 400 -700 мл), у 8 (6,9%) втрата крові перевищувала 10 мл/кг маси тіла (у середньому більше 700 мл) хворих.

Крововтрата у хворих цієї групи відбувалася головним чином за рахунок травматичності втручання. Чим поширенішим був легеневий процес, тим значніша крововтрата спостерігалася під час втручання, що пов'язано з необхідністю збільшення обсягу торакопластики до 7-8 видаляємих ребер. Так, втрата крові більше 10 мл/кг маси тіла спостерігалася лише у 1 (2,6%) хворого при дисемінованому туберкульозі легень та у 7 (10,6%) осіб при фіброзно-кавернозному і не була при інфільтративному процесі. З 22 хворих, у яких крововтрата сягала 9 мл/кг маси тіла, інфільтративний туберкульоз був лише у 1 (8,3%) дослідженого.

Таблиця 5.1 Частота та характер інтраопераційних ускладнень у хворих обох груп

Клінічні форми туберкульозу легень	Об'єм крововтрати у мл/кг маси оперованого	Поранення судин	Порушення серцевого ритму	Гостра серцево-судинна недостатність
	до 6 мл/кг	7-9 мл/кг	10 і більше мл/кг
Основна група	Інфільтративний з розпадом n = 12	11	1	-	-	2	1
	Дисемінований з розпадом n = 38	28	9	1	-	4	-
	Фіброзно- кавернозний n = 66	47	12	7	3	3	1
	Всього	абс.(116)	86	22	8	3	9	2
		% у групі	74,1	19,0	6,9	2,6	7,8	1,7
Група порівняння	Інфільтративний з розпадом n = 42	4	22	16	-	4	1
	Дисемінований з розпадом n = 35	5	21	9	4	-	2
	Фіброзно- кавернозний n = 73	9	51	13	5	10	4
	Всього	абс.(150)	18	94	38	9	14	7
		% у групі	12,0	62,7	25,3	6,0	9,3	4,7
Достовірність	*	*	*	*	#	*

Примітки:* - р < 0,05 - достовірна різниця показників між групами;

# - р > 0,05 - відсутність достовірної різниці показників між групами

Міжреброві судини були пошкоджені у 2 (1,7%) хворих, гемостаз виконано прошиванням міжребрових м'язів en masse. У 1 (0,9%) хворого була пошкоджена підлопаткова артерія, яку також довелося зашити. У цих хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз крововтрата перевищувала 700 мл.

У групі порівняння при резекціях легень у переважної більшості були операційно-технічні інтраопераційні ускладнення.

Серед 150 хворих об'єм інтраопераційної крововтрати до 6 мл/кг маси тіла відмічено лише у 18 (12,0%) (р<0,05), від 7 до 9 мл/кг маси тіла - у 94 (62,7%) (р<0,05), від 10 мл/кг маси тіла і більше - у 38 (25,3%) (р<0,05) оперованих.

При виконанні пневмолізу травмувалася вісцеральна плевра, а отже і легенева паренхіма у кожного хворого. У 9 (6,0%) хворих були пошкоджені артерії, тиск у яких наближався до систолічного, що призвело до значної крововтрати та вимагало ушивання. Із 9 хворих з дисемінованим туберкульозом легень (4) та фіброзно-кавернозним процесом (5) хворих у 3 прооперованих була пошкоджена a.thoracica interna, у 2 - a. perіcardiaса phrenicа, у 1 - a. phrenica superior, у 3 - a. intercostalis posterior із загальною крововтратою більше 700 мл.

Характер інших інтраопераційних ускладнень у основній групі та групі порівняння стосувався головним чином анестезіологічного забезпечення.

У 2 (1,7%) хворих основної групи та 7 (4,7%) прооперованих групи порівняння спостерігалася гостра серцево-судинна недостатність із значним зниженням артеріального тиску, а у 9 (7,8%) та 14 (9,3%) відповідно були виражені порушення серцевого ритму. Своєчасне застосування патогенетичних засобів та відповідна корекція волемії дозволили уникнути негативних наслідків цих ускладнень.

Таким чином, кількість ускладнень після операції резекційного характеру була у 1,7 разаи більшою, ніж після екстраплевральних втручань: 12,1% та 20,0% відповідно (р<0,05). Отже, пропозиція щодо виконання у них колапсохірургічних втручань за цими показниками є достатньо обґрунтованою.

Можна заключити, що у більшості прооперованих післяопераційні ускладнення зумовлені операційною травмою.

Характер виявлених післяопераційних ускладнень в основній групі та групі порівняння поданий у таблиці 5.2.

Серед 116 хворих основної групи неускладнений перебіг раннього післяопераційного періоду спостерігався у 107 (92,2%) осіб.

У 9 (7,8%) прооперованих, яким виконувалась лікувальна екстраплевральна торакопластика (у тому числі у 2 хворих за модифікованою нами методикою), були такі післяопераційні ускладнення.

Таблиця 5.2 Частота та характер післяопераційних ускладнень

Клінічні форми туберкульозу	Без ускладнень	Характер післяопераційних ускладнень	Всього померло в підгрупах
		Внутрішньо- плевральна та міжм'язова гематома	ТЕЛА	Мікроемболія дрібних гілочок легеневої артерії	Гостре порушення серцевої діяльності	Набряк легені,	Пневмонія	Нагноєння Після- операційної рани	Залишкова порожнина та емпієма	Всього ускладнень
										абс.	%	абс.	%
Основна група	Інфільтративний з розпадом n = 12	11	-	-	-	-	-	-	1	-	1	8,3	-	-
	Дисемінований з розпадом n = 38	36	-	1 (1)	-	1	-	-	-	-	2(1)	5,3	1	2,6
	Фіброзно- кавернозний n = 66	60	1	-	-	2 (2)	1	-	2	-	6(2)	9,1	2	3,0
	Всього	абс. (116)	107	1	1 (1)	-	3 (2)	1	-	3	-	9	3
		%	92,2	0,9	0,9	-	2,6	0,9	-	2,6	-	7,8	2,6
Контрольна група	Інфільтративний з розпадом n = 42	33	-	1	1	2 (1)	1	1	2	1	9(1)	21,4	1	2,4
	Дисемінований з розпадом n = 35	24	3	-	1	1 (1)	1	1	1	3	11(1)	31,4	1	2,9
	Фіброзно- кавернозний n = 73	46	2	4 (3)	3	4 (2)	2 (1)	-	4	8	27(6)	37,0	6

Подобные документы

• Особливості порушень деяких факторів місцевого захисту та їх корекція при лікуванні хворих на вперше діагностований туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень

  Стан місцевого захисту у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень та підвищення ефективності лікування цієї категорії пацієнтів. Встановлено позитивний вплив препарату фенспірид на визначені порушення.
  
  автореферат [44,7 K], добавлен 05.04.2009
  

• Оптимізація ведення вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень

  Ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень, стан функцій зовнішнього дихання, антиоксидантної системи та перекисного окислення ліпідів. Розробка лікувально-профілактичних заходів, їх впровадження.
  
  автореферат [39,2 K], добавлен 02.04.2009
  

• Особливості комплексних методів реабілітації хворих при туберкульозі легень на санаторно–курортному етапі лікування

  Історія вивчення туберкульозу; етіологія, патогенез та шляхи зараження. Особливості методик реабілітації хворих на санаторно-курортному етапі лікування: фізична активність, лікувальне харчування, фізіотерапія та дихальна гімнастика Стрельникової.
  
  дипломная работа [139,5 K], добавлен 26.02.2014
  

• Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів

  Поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування. Етіологічні чинники, особливості клінічної картини та симптоматики сепсису у хворих.
  
  автореферат [49,7 K], добавлен 09.04.2009
  

• Туберкульоз вагітних

  Вплив пологів на перебіг туберкульозу. Діагностика початкових форм туберкульозу та його загострень. Ведення новонароджених хворих на туберкульоз. Протитуберкульозні препарати для застосування в особливих випадках. Показання до переривання вагітності.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 15.12.2015
  

• Оптимізація програми комплексного хірургічного лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт

  Ретроспективний аналіз результатів лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт. Впровадження в практику дренування і санації черевної порожнини. Обґрунтування необхідності використання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії.
  
  автореферат [35,4 K], добавлен 03.04.2009
  

• Інтраопераційна профілактика ускладнень хірургічного лікування стоматологічних хворих

  Ранній післяопераційний період з використанням традиційного лікування хворих після стандартних хірургічних втручань у щелепно-лицевій ділянці. Часткова паротидектомія при аденомі привушної залози. Комплексне лікування хворих стоматологічного профілю.
  
  автореферат [94,7 K], добавлен 21.03.2009
  

• Малоінвазивні методи в лікуванні гастродуоденальних виразок, що кровоточать, у хворих похилого та старечого віку

  Використання активної хірургічної тактики при лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами. Ефективність застосування малоінвазивних ендоскопічних методик гемостазу. Особливості клінічного перебігу виразок.
  
  автореферат [70,4 K], добавлен 29.03.2009
  

• Індивідуалізація комплексної терапії хворих на хронічне обструктивне захворювання легень І-ІІ стадії в залежності від клініко-імунологічних варіантів перебігу

  Клініко-імунологічні варіанти перебігу хронічного обструктивного захворювання легень І-ІІ ступенів. Схеми оптимізації базисного лікування хворих. Діагностика легеневої гіпертензії з застосуванням доплерокардіографії та спіральної комп’ютерної томографії.
  
  автореферат [60,9 K], добавлен 18.03.2009
  

• Клініко-патогенетичне та хронобіологічне обгрунтування диференційованого застосування спелеотерапії та керованої галоаерозольтерапії у відновлювальному лікуванні хворих на бронхіальну астму

  Особливості клінічного перебігу захворювання, функціонального стану імунної і ендокринної систем у хворих на бронхіальну астму з різним ступенем важкості, давності і фази захворювання у взаємозв’язку з особливостями формування бронхіальної обструкції.
  
  автореферат [66,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Особливості перебігу гепаторенального синдрому у хворих на хронічну серцеву недостатність та методи лікування

  Лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом шляхом застосування комплексної терапії з використанням гепатопротектора глутаргіну і проведенням магнітотерапії на основі дослідження системи імунної реактивності організму.
  
  автореферат [38,4 K], добавлен 04.04.2009
  

• Особливості клініки, перебігу і лікування стабільної стенокардії у хворих з супутнім хронічним гломерулонефритом

  Вивчення частоти виникнення гломерулонефриту серед пацієнтів з СН. Особливості перебігу і структурно-функціональних змін серцево-судинної системи і нирок у хворих на СН з супутнім гломерулонефритом. Ліпідний обмін і антиоксидантий захист у хворих на СН.
  
  автореферат [67,0 K], добавлен 07.04.2009
  

• Нетрадиційні засоби реабілітації у комплексному лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію

  Основні принципи лікування артеріальної гіпертензії. Застосування різних засобів і прийомів для зниження підвищеного м'язового тонусу. Регулярні заняття аеробної спрямованості для нормалізації АТ. Методи фізичної реабілітації хворих на гіпертензію.
  
  курсовая работа [74,7 K], добавлен 20.05.2015
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Клініко-патогенетичні закономірності застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і донаторів оксиду азоту в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію зі змінами мозкового і периферійного кровоплину

  Нові методи лікування із застосуванням лізиноприлу і глутаргіну на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей мозкового і периферійного кровоплину у хворих на артеріальну гіпертензію, аналіз впливу лікування на клінічний перебіг захворювання.
  
  автореферат [32,9 K], добавлен 21.03.2009
  

• Клініко-імунологічне обґрунтування комплексної терапії хронічного обструктивного захворювання легенів у хворих, які перенесли туберкульоз легенів

  Особливості цитокінового гомеостазу хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів. Клінічна ефективність застосування плацентарного гормону як модулятора цитокінової активністі та екстраімунного імунокоректора. Особливості цитокінового потенціалу.
  
  автореферат [45,0 K], добавлен 21.03.2009
  

• Інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень (клінічне значення та обґрунтування лікування)

  Аналіз клініко-функціональних та імунологічних особливостей перебігу хронічних неспецифічних захворюваннь легень у хворих з інфікованістю нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами. Обґрунтування принципів проведення медикаментозної терапії.
  
  автореферат [54,8 K], добавлен 21.03.2009
  

• Комплексне лікування та реабілітація хворих на хронічний бронхіт на тлі повторних ангін із застосуванням імунокоригуючих препаратів

  Клінічні особливості перебігу хронічного бронхіту у хворих з наявністю фонової тонзилярної патології. Перспективність використання вітчизняного імуноактивного препарату рослинного походження протефлазіду при проведенні медичної реабілітації хворих.
  
  автореферат [41,3 K], добавлен 08.02.2009
  

• Оптимізація комплексного лікування хворих на псоріаз з урахуванням стану імунітету

  Важливість проблеми псоріазу. Поглиблене клініко-лабораторне обстеження в динаміці хворих на псоріаз. Порівняльний аналіз найближчих (після лікування) та віддалених результатів клінічної ефективності лікування хворих на псоріаз за алгоритмом клініки.
  
  автореферат [49,0 K], добавлен 04.04.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування нових методів лікування псоріазу з аналізом динаміки психо-соціальної адаптації хворих

  Клініко-лабораторне обстеження хворих на розповсюджений псоріаз. Вивчення стану психо-соціальної адаптації пацієнтів. Розробка вдосконаленого, патогенетично обґрунтованого методу лікування хворих на псоріаз. Вивчення рівня печінкових ферментів.
  
  автореферат [36,1 K], добавлен 18.03.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам