Екстраплевральна торакопластика у лікуванні хворих на розповсюджений туберкульоз легень

Серед оперованих за розробленими нами модифікаціями спостерігалось 1 (4,2%) післяопераційне ускладнення у вигляді гострої серцево-судинної недостатності.

Наведені дані, на нашу думку, об'єктивно свідчать про клінічну ефективність класичних та розроблених нами модифікацій екстраплевральної торакопластики при лікуванні поширених хіміорезистентних форм туберкульозу легень в умовах його епідемії. Разом із тим модифіковані нами оперативні втручання є менш травматичними і більш ефективними.

Рис. 5.1. Комп'ютерна томограма ОГП хворого С. при госпіталізації

Рис. 5.2. Оглядова рентгенограма ОГК хворого С. через 1,5 міс. після виконання 6-реберної лікувальної екстраплевральної торакопластики за нашою методикою

Рис. 5.4. Комп'ютерна томографія ОГК хворого К. перед операцією

Рис. 5.5. Оглядова рентгенограма ОГК хворого К. через 1,5 міс. після 5-реберної екстраплевральної торакопластики (ІІ варіант нашої модифікації)

Рис. 5.6. Комп'ютерна томографія ОГК хворого К. через 6 міс. після операції

Рис. 5.7. Загальний вигляд хворого К. через 2 роки після екстра-плевральної торакопластики.

Рис. 5.3 Загальний вигляд хворого С. через 1,5 року після 6-реберної лікувальної екстраплевральної торакопластики за нашою методикою

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

У сучасній фтизіохірургії лікування хворих на поширені форми легеневого туберкульозу є одним із найважливіших завдань протиепідемічного, медичного та соціального значення.

Резекційні втручання, що вже стали стандартними, у хворих на поширений деструктивний туберкульоз легень, особливо при резистентності МБТ до основних протитуберкульозних препаратів, дають значний відсоток інтра- та післяопераційних ускладнень, прогресування процесу як на боці втручання, так і у контралатеральній легені та летальності. У зв'язку з цим нами були вивчені особливості розвитку резистентності МБТ у процесі тривалої консервативної терапії та перебігу туберкульозу легень в умовах стійкості МБТ до антибактеріальних препаратів.

Найпоширенішим видом колапсохірургічних втручань є лікувальна екстраплевральна торакопластика, частота якої у фтизіохірургічній практиці за останні 10 - 15 років збільшилась удвічі (з 3-5% до 10%) (Гілер, Дужий І.Д., Радіонов Б.В., Савенков Ю.Ф. 2001 - 2007 рр.).

У процесі виконання роботи ми узагальнили результати хірургічного лікування 266 хворих на поширений туберкульоз легень, які перебували на лікуванні та були прооперовані протягом 1978 - 2008 років у Сумському обласному клінічному протитуберкульозному диспансері. Хворі були розподілені на дві групи: основну групу (116 осіб), виконана первинна екстраплевральна торакопластика.

Було вивчено характер бактеріовиділення та чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів у період до операції. У хворих основної групи на початку лікування МБТ виявлені у 94 (81,0%) осіб, а перед операцією - у 102 (87,9%) хворих. При виявленні процесу збудники були чутливими у 56 (59,6%) досліджених порівняно з 35 (34,3%) - на початку передопераційного періоду (р<0,05), полірезистентність зросла з 11,7% до 16,7% відповідно, мультирезистентність - з 13,8% до 39,2% відповідно - (р<0,05). Монорезистентність знизилась з 14,9% до 9,8% відповідно - (р<0,05). Отже, тривалість лікування негативно впливала на бактеріовиділення та чутливість збудника до антибактеріальних препаратів. Останній показник став одним із провідних під час визначення показань до екстраплевральної торакопластики. У групі порівняння за всіма переліченими параметрами перебіг захворювання був практично аналогічним (р>0,05).

Таким чином, наведені дані щодо частоти резистентності МБТ до антибактеріальних препаратів та у значному відсотку збільшення поширеності легеневого процесу стосовно його первинного стану свідчать, що довготривале консервативне лікування суперечить регламентованим термінам проведення основного курсу хіміотерапії і сприяє формуванню поширених хронічних процесів. При цьому значно збільшується кількість хворих із стійкою МБТ до антибактеріальних препаратів, особливо на рівні мультирезистентності. Тому хворі залишаються практично без надії на одужання. Все це є додатковим і досить вагомим аргументом для своєчасного застосування хірургічних втручань, зокрема - до надання пріоритету колапсохірургічним методам.

Стійкість МБТ до існуючих антибактеріальних препаратів, особливо мульти- та полірезистентність, двобічний туберкульозний процес, асоціальний характер поведінки хворих (постійне порушення режиму лікування, наявність шкідливих звичок, зокрема вживання алкоголю, наркотиків тощо), легенево-кардіальна патологія та супутні захворювання, що унеможливлюють використання резекційних методів лікування, розширюють показання до застосування колапсохірургії.

Класичний варіант верхньозадньої екстраплевральної торакопластики був виконаний у 92 (79,3%) хворих. Ми виконуємо дану операцію у двох варіантах: простому та розширеному. Простий варіант показаний при верхівкових кавернах до 5 см у діаметрі та незначному відсіву у нижню частку легені. При цьому видаляються повністю перші два ребра, а інші - у поступово зменшеному обсязі. Розширений варіант - при каверні в одній верхівці більше 5 см у діаметрі та з відсівом у нижню частку або у протилежну легеню. У таких хворих резектуються повністю перші три ребра, а інші - у поступово зменшеному обсязі.

Через значну поширеність процесу з 92 хворих, яким проведена у 61 (66,3%) - семиреберна екстраплевральна торакопластика, у 7 (7,6%) - восьмиреберна, у 14 (15,2%) - шестиреберна, а у 10 (10,9%) - вона була п'ятиреберна.

Операції такого типу мають деякі недоліки, що знижують загальну ефективність. Для усунення та зниження травматичності втручання нами були розроблені 2 варіанти модифікованої екстраплевральної торакопластики. Використання рухливих фрагментів ребер як додаткового пластичного матеріалу дозволяє зменшити обсяг торакопластики до 5-6 ребер, збільшивши компресію легень та звівши нанівець косметичну деформацію грудної клітки. Зменшення травматичності втручання позитивно впливає на дихальну функцію та обумовлює можливість використання його при більш вираженій легенево-кардіальній та супутній патології.

Модифіковані варіанти використані у 24 (20,7%) хворих основної групи. При першому варіанті торакопластики підокісно фрагментуються II і V ребра по паравертебральній та задньоаксилярній лініях. Далі резектують задні відрізки І, ІІІ, ІV, VІ ребер, після чого зв'язують між собою рухливі кінці І і ІІІ ребер над вільним фрагментом ІІ ребра та ІV і VІ ребер над вільним фрагментом V ребра. Створений "двошаровий" реберний каркас значно зменшує плевральну порожнину і збільшує тиск на патологічно змінену легеню, одночасно зменшуючи "западання" лопатки, і мінімально деформує грудну клітку. Ця модифікація торакопластики створює компресію верхівки верхньої частки та нижніх її відділів, а інколи і верхівки нижньої частки (СVI). Даний варіант торакопластики застосований у 17 (14,7%) хворих.

Другий варіант операції розрахований на компресію верхівки нижньої частки (СVI) та патологічні зміни у нижніх відділах верхньої частки. При цьому резектуються п'ять ребер, збільшуючи розміри видалених сегментів від 8-10 см V ребра до повної резекції І-ІІ ребер. Після цього, звільнивши від м'язів, резектують 4-5 см кута лопатки. Вільні кінці ІV і V ребер зв'язують між собою, що збільшує компресію грудної стінки на легеню. Цей варіант торакопластики використаний у 7 (6,0%) хворих.

У пацієнтів групи порівняння переважали поширені деструктивні процеси, обумовлені хіміорезистентними штамами МБТ. Тому операції були резекційного розширеного характеру від лобектомій і комбінованих резекцій до плевропневмонектомій: лобектомій - 66 (44,0%), білобектомій - 5 (3,3%), комбінованих резекцій - 45 (30,0%), пневмонектомій та плевро-пневмонектомій - 23 (15,3%). Важливо, що у 11 (7,3%) хворих одночасно виконані двобічні резекції легень із трансстернальним доступом.

Ефективність хірургічних втручань у хворих обох груп визначали за такими основними показниками: інтра- та післяопераційними ускладненнями, кількістю летальних випадків. Аналіз інтраопераційного перебігу у хворих основної групи та групи порівняння стосувався головним чином об'єму крововтрати. В основній групі хворих причиною інтраопераційної крововтрати була механічна втрата тканин із-за технічних труднощів внаслідок поширеного в плевральній порожнині спайкового процесу. Її об'єм: до 6 мл/кг маси тіла у 86 (74,1%) (у середньому менше 400 мл); від 7 до 9 мл/кг маси тіла - у 22 (19,0%), ( у межах 400 - 700 мл); у 8 (6,9%) хворих втрата крові перевищувала 10 мл/кг маси тіла (більше 700 мл).

У групі порівняння об'єм інтраопераційної крововтрати був значно більшим, ніж в основній групі (р<0,05). Крововтрата до 6 мл/кг маси тіла відмічена лише у 18 (12,0%) осіб (у середньому менше 400 мл), від 7 до 9 мл/кг маси тіла - у 94 (62,7%) (у межах 400 - 700 мл), від 10 мл/кг маси тіла - у 38 (25,3%) хворих (значно більше за 700 мл). У 9 (6,0%) хворих цієї групи під час операції були пошкоджені великі артерії: у 3 хворих - a. thoracica interna, у 2 - a. perіcardiaса phrenicа, у 1 - a. phrenica superior, у 3 - a. intercostalis posterior. У всіх цих хворих загальна крововтрата перевищувала 10 мл/кг маси тіла і спостерігалися при дисемінованому туберкульозі легень у 4 (11,4%) хворих та при фіброзно-кавернозному - у 5 (6,8%) хворих.

Характер інших інтраопераційних ускладнень стосувався анестезіологічного забезпечення. Гостра серцево-судинна недостатність, що проявилася значним зниженням артеріального тиску, спостерігалася у 2 (1,7%) хворих основної групи та у 7 (4,7%) - групи порівняння (р<0,05). Порушення серцевого ритму були у 9 (7,8%) та у 14 (9,3%) хворих відповідно (р>0,05). Хоча різниця цього ускладнення була недостовірною, проте воно спостерігалося все ж частіше у групі порівняння. Своєчасне застосування патогенетичних засобів та відповідна корекція волемії дозволили уникнути подальших негативних наслідків. Ці дані свідчать, що операції резекційного характеру такими хворими переносяться тяжче. Отже, пропозиція щодо виконання у них колапсохірургічних втручань є обґрунтованою.

У післяопераційному веденні хворих основної групи та групи порівняння були суттєві відмінності. Зважуючи на принципово різний характер хірургічних втручань, догляд за дренажами, профілактика порушень дихальної та серцево-судинної систем.

У найближчому післяопераційному періоді найбільшу увагу приділяли контролю за легеневою вентиляцією, гемодинамікою, гемостазом та діурезом. Усім хворим через 12-24 годин після дезінтубації в обов'язковому порядку з метою аспірації харкотиння та упередження розвитку ателектазу виконувалася фібробронхоскопія з промиванням бронхів антисептиками та введенням бронхолітиків, антибактеріальних, гормональних препаратів тощо. Післяопераційну хіміотерапію залежно від антибіотикограми проводили у повному обсязі протягом усього перебування хворого в стаціонарі. Пріоритет надавали внутрішньовенному введенню препаратів. Антибіотикотерапію доповнювали патогенетичною корекцією метаболічних та функціональних порушень, профілактикою неспецифічних інфекційних захворювань та коагулопатій, імунокорекцією. За необхідності проводили плевральні пункції, призначали дихальну гімнастику, накладали первинний або продовжував функціонувати доопераційний пневмоперитонеум. Його застосовували від 4 до 24 тижнів з метою підсилення колапсу та профілактики деяких ускладнень у післяопераційному періоді у 94 (81,0%) хворих основної групи. У 70 (74,5%) із них він підтримувався від 9 до 16 тижнів. У групі порівняння пневмоперитонеум був використаний тільки у 99 (66,0%) хворих (р<0,05), у 62 (62,6%) із них тривалістю 9-16 тижнів (р>0,05). У той самий час тривалість РР упродовж 16-20 тижнів була достовірно більшою у групі порівняння, ніж у основній групі (20,2% проти 5,3% відповідно) - (р<0,05). Це свідчить про несприятливий перебіг післяопераційного періоду у хворих цієї групи.

Ранній післяопераційний період протікав неускладнено у 107 (92,2%) хворих основної групи та у 103 (68,7%) - групи порівняння (р<0,05). У 9 (7,8%) хворих основної групи виявлено ранні ускладнення: міжм'язева гематома - у 1 (0,9%); тромбоемболія легеневої артерії - у 1 (0,9%), який помер; гостре порушення серцево-судинної діяльності - у 3 (2,6%), 2 з яких померли; набряк легені - у 1 (0,9%); нагноєння післяопераційної рани - у 3 (2,6%) хворих. Летальність в основній групі склала 2,6%.

У 47 (31,3%) хворих групи порівняння виявлені ранні ускладнення: тромбоемболія легеневої артерії - у 5 (3,3%), гостре порушення діяльності серцево-судинної системи - у 7 (4,7%), набряк легені - у 4 (2,7%) пацієнтів; внутрішньоплевральні кровотечі - у 5 (3,3%); післяопераційна неспецифічна пневмонія - у 2 (1,3%); мікроемболія дрібних гілок легень - у 5 (3,3%); нагноєння післяопераційної рани - у 7 (4,7%); утворення залишкових порожнин - у 12 (8,0%) оперованих, що вимагало додаткових хірургічних втручань. Необхідно акцентувати, що з приводу внутрішньо плевральних кровотеч проводили реторакотомії, але причини кровотечі у жодного прооперованого не встановлено. Від перелічених ускладнень померло 8 (5,3%) прооперованих.

Загалом кількість ускладнень після екстраплевральної торакопластики була у чотири раза меншою, ніж після резекційних втручань: 7,8% проти 31,3% відповідно (р<0,05), що свідчить про меншу травматичність та більшу «відповідність» торакопластичних операцій порівняно з резекційними при подібних патологічних процесах. Найбільше ускладнень у обох групах діагностовано при дисемінованому і при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень. Так, при дисемінованому процесі вони спостерігались у 5,3% хворих основної групи та у 31,4% осіб групи порівняння (р<0,05), що більше у 5,9 рази. При фіброзно-кавернозному туберкульозі ускладнення виявлено у 9,1% та у 37,0% осіб відповідно (р < 0,05), що більше у 4,1 рази.

Післяопераційна смертність хворих після екстраплевральної торакопластики була у два раза меншою, ніж після резекції легень: 2,6% проти 5,3% відповідно. Це дає право стверджувати у хворих із поширеними формами туберкульозу легень пріоритет за торакопластичними втручаннями.

Аналіз інтраопераційних ускладнень у (24 хворих) після запропонованих нами модифікацій торакопластики порівнянно з класичними методами (92 хворих) виявив зменшення крововтрати до 6 мл/кг маси тіла у 1,3 рази: 91,6% проти 69,6% відповідно (р<0,05). У свою чергу, крововтрата від 7 до 9 мл/кг маси тіла у 2,6 рази частіше спостерігалась після класичної торакопластики: 21,7% проти 8,4% відповідно (р<0,05). Крововтрата більше 10 мл/кг відмічена у 8 (8,7%) хворих тільки після класичної методики, а за розробленою модифікованою - не було. При цьому на резекцію одного ребра при класичній торакопластиці у середньому крововтрата становить 1,5 мл/кг, а при застосуванні модифікованої торакопластики - 1 мл/кг. Кількість інтраопераційних ускладнень при застосуванні модифікованих варіантів екстраплевральної торакопластики зменшилась у 1,6 рази, порівнюючи з класичними методами (8,3% проти 13,0% відповідно). У хворих, що перенесли розроблені нами модифікації екстраплевральної торакопластики, післяопераційні ускладнення виявлено у 1 (4,2%) пацієнта, а після класичної торакопластики - 8 (8,7%) прооперованих, що в 2,1 рази більше. Післяопераційна летальність спостерігалася лише у хворих після класичної екстраплевральної торакопластики.

Наведені дані достовірно свідчать про вищу клінічну ефективність лікування хворих на поширені хіміорезистентні форми туберкульозу легень в умовах його епідемії як за класичною методикою, так і за розробленими нами модифікаціями екстраплевральної торакопластики порівнянно із резекційними втручаннями.

Загальна летальність у основній групі становила 21,7%, а у групі порівняння - 26,5% - (р<0,05). Летальні наслідки, причиною яких був туберкульоз у основній групі, мали місце у 7 (8,4%) хворих, а у групі порівняння - у 16 (21,1%)- (р<0,05), що частіше у 2,5 раза.

Таким чином, порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих обох груп показав, що у пацієнтів після екстраплевральної торакопластики, у тому числі 20% за розробленими нами методиками був більш сприятливий перебіг у віддалений післяопераційний період, хоча ця група хворих за поширеністю процесу була тяжчою.

Екстраплевральні види колапсохірургічних втручань, тобто у хворих основної групи, супроводжувалися меншою кількістю інтраопераційних та післяопераційних ускладнень. У віддалений післяопераційний період загострення та рецидиви у цих хворих також виявляли в меншій кількості. Летальні наслідки від туберкульозу частіше траплялися серед пацієнтів групи порівняння.

ВИСНОВКИ

Торакопластичні колапсохірургічні втручання дають можливість суттєво підвищити операбельність у хворих на занедбаний хіміорезистентний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

Застосування екстраплевральної торакопластики у порівнянні з резекційними методами дозволило зменшити в 1,7 рази кількість інтраопераційних ускладнень (12,1% та 20,0% відповідно), в чотири рази кількість післяопераційних ускладнень (7,8% проти 31,3% відповідно).

Застосування торакопластичних колапсохірургічних втручань дає можливість удвічі знизити післяопераційну летальність у порівнянні з застосуванням резекційних методів хірургічного лікування (2,6% проти 5,3%).

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии/Н.М. Амосов. - Київ.: Здоровья, 1958. - 727 с.

Вартанян Ф.Е. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира/Ф.Е. Вартанян, К.П. Шаховский//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2002. - № 2. - С. 48-50.

Волошин Я.М. Органозберігаючі операції на легенях/Я.М. Волошин//Клінічна хірургія. - 2003. - № 2. - С. 41-43.

Волошин Я.М. Туберкуломи легень/Я.М. Волошин//Український медичний часопис. - 2003. - № 6. - С. 131-133.

Гарифуллин З.П. Роль хирургических методов в комплексном лечении больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких / З.П. Гарифуллин, Х.К. Аминев//Туберкулез в России: VIII российский съезд фтизиатров, 6-8 июня 2007 г: тезисы докл. - Москва. - 2007. - С. 463.

Гурьянов В.И. Раннее хирургическое лечение впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулёза легких/В.И. Гурьянов, В.П. Стрельцов, М.Н. Альба//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2000. - № 6. - С. 48-51.

Гусейнов Г.К. Резервы повышения эффективности лечения туберкулёза легких у подростков/Г.К. Гусейнов, Х.Ю. Пахнева, Н.А. Балашова//Проблемы туберкулёза и болезней легких. - 2006. - № 1. - С. 16-19.

Дужий І.Д. Хірургія туберкульозу легень та плеври./І.Д. Дужий - Київ: Здоров'я, 2003. - 360 с.

Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза/Р. Залескис//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2001. - № 9. - С. 3-5.

Значение торакопластики и причины ее неэффективности при деструктивном туберкулезе легких/А.Ф. Кравченко [и др.]//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2002. - № 3. - С. 30-31.

Иванова Л.А. Тактика лечения больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких/Л.А. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2003. - № 5. - С. 14-16.

Кибрик Б.С. Некоторые особенности лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у больных с остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких / Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова//Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 8 С. 3-8.

Комплексна передопераційна підготовка і хірургічне лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз легень: методичні рекомендації/Б.В. Радіонов, І.А. Калабуха, І.Д. Дужий [та ін.] - К.: Інститут фтизіатрії та пульмонології імені Яновського АМН Україні: Київ, 2006. - 12 с.

Лаптев А.Н. Торакопластика у больных с химиорезистентным деструктивным туберкулезом/А.Н. Лаптев//12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 11-12 ноября 2002 г.: сб. резюме. - М., 2002. - С. 334.

Мельник В.М. Туберкулез на Украине: состояние, проблемы и прогноз (медико-статистические исследования)/В.М. Мельник//Проблемы туберкулеза и болезни легких. - 2000. - № 5. - С. 28-32.

Місце колапсотерапії в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень/О.Д. Сташенко, Ю.І. Івон, М.І. Бабіч [та ін.]//V Українсько - польська науково-практична конференція присвячена 100-річчю торакохірургії, 21-22 вересня 2006 р.: тези доповідей. - Львів - Вроцлав. - 2006. - С 283-286.

Особливості епідеміології та перебігу туберкульозу в західному регіоні України / І.Г. Ільницький [та ін.]//Український пульмонологічний журнал. - 2005. - №1. - С. 8-11.

Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких/М.И. Перельман//Проблемы туберкулеза. - 1998. - №3. - С. 27-32.

Подходы к комплексной теpапии тубеpкулеза легких у подpостков, выделяющих устойчивые к химиопpепаpатам микобактеpии тубеpкулеза/В.Р. Фирсова [и др.]//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2001. - № 1.- С. 28-30.

Рентгенологические критерии впервые выявленного инфильтративного туберкулёза легких/Л.П. Бирюкова [и др.]/Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2001. - № 3 - С. 15-16.

Савенков Ю.Ф. Торакопластика - прошлое и настоящее коллапсохирургии туберкулеза легких/Ю.Ф. Савенков, В.И. Рудаков, Т.И. Дуплий//Український пульмонологічний журнал. 2007.- № 3. - С. 65-67

Соколов В.А. Лучевая диагностика заболеваний легких на современном технологическом уровне/В.А. Соколов//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2001. - № 3. - С. 10 - 14.

Торакопластика/Б.В. Радионов, Ю.Ф. Савенков, И.Д. Дужий, И.А. Калабуха, О.В. Хмель. - Днепропетровск: РВА "Дніпро-ВАЛ", 2007. - 181 с.

Туберкульоз із розширеною резистентністю до протитуберкульозних препаратів: ситуація в Україні/В.М. Петренко [та ін.]//Український пульмонологічний журнал. - 2007. - № 3. - С.35-39.

Фещенко Ю.І. Хіміорезистентний туберкульоз./Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, А.В. Кобилянська - К.: Здоров'я, 2003. - 136 с.

Фещенко Ю.І. Сучастні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу/Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник. - К.: Здоров'я. - 2002. - 904 с.

Петренко В.И. Фтизиатрия: Учебник для студ. высших учебных заведений IV уровня аккредитации. - К.: Медицина, 2008. - 488 с.

Фролов Г.А. Результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью/Г.А. Фролов, Н.Л. Попкова, А.В. Калашников//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2002. - № 7. - С. 15-18.

Хирургическое лечение больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких/Ф.Ф. Агаев [и др.]//Туберкулез в России: VIII российский съезд фтизиатров, 6-8 июня 2007 г: тезисы докл. - Москва. - 2007. - С. 456.

Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулеза легких/В.А. Порханов [и др.]//Проблемы туберкулез и болезни легких. - 2002. - № 4. - С. 22-25.

Хоменко А.Г. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулеза/А.Г. Хоменко//Проблемы туберкулеза. - 1996. - № 6. - С. 42-44.

Мельник В.М. та інші.Аналітичний погляд на проблему хіміорезистентного туберкульозу: нинішній стан, досягнення та деякі невирішені питання //Український пульмонологічний журнал. 2012. - №1. - С. 5-7.

Хоменко А.Г. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно - устойчивыми микобактериями./А.Г. Хоменко, В.И. Чуканов, А.Л. Корпеев//Проблемы туберкулеза. - 1996.-№5- С. 42-44.

Шайхаев А.Я. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких при полирезистентности возбудителя/А.Я. Шайхаев, В.Н. Наумов//Проблемы туберкулез и болезни легких. 2000.- № 4.- С. 24-26.

Экстраплевральная торакопластика в лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза и эмпиемы плевры с различной лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза/Е.В. Некрасов, А.А. Стрелис [и др.]//Туберкулез в России: VIII российский съезд фтизиатров, 6-8 июня 2007 г: тезисы докл. - Москва. - 2007. - С. 480-481.

Early detection of TB cases/M.J. Torres, A. Criado, N. Gonzalez [et al.]//Int. Tuberc. Lung Dis. - 2002. - Vol. 6, № 2. - P. 160 -163.

Gregory J.D. Tuberculosis among people living with HIV in Asia/J.D. Gregory//TB & HIV. - 1995. - № 8. - P. 22.

Raviglione M. Global epidemiology of tuberculosis/M. Raviglione//Intern. J. tubercl.and lung diseases. - 2001. - Vol. 5. - № 11. - P. 7-8.

WHO. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with Extensive Resistance to Second-Line Drags. Worldwide, 2000 - 2004/A. Wright, G. Bai, L. Barrera [et al.]//Weekly. - 2006. - Vol. 55. - № 11. - P. 301-305.

World health statistics annual. - Geneva, 1997. - 52 p.

Размещено на Allbest.ru