Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Андрущенко Марина Анатоліївна

ВЕДЕННЯ ЖІНОК ІЗ ГЕСТАЦІЙНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра

Суми 2013

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Етіоепідеміологія пієлонефриту вагітних

1.2 Патогенетичні особливості гестаційного пієлонефриту, як основного джерела інфікування плоду

1.3 Групи ризику та клініко-діагностичні особливості гестаційного пієлонефриту

1.4 Сучасні аспекти терапії гестаційного пієлонефриту

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Аналіз медичної документації вагітних жінок із гестаційним пієлонефритом

2.2 Характеристика методів дослідження

2.2.1 Клінічні методи

2.2.2 Метод ультразвукової діагностики

2.2.3 Доплерометрична реєстрація матково-плацентарного кровообігу

2.2.4 Метод кардіотокографічного дослідження стану плода

2.2.5 Статистична обробка матеріалу

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Клінічна характеристика обстежених жінок

3.2 Розподіл жінок за віком та паритетом

3.3 Гестаційний пієлонефрит при різніх формах екстрагенітальної патології

3.4 Аналіз менструальної та репродуктивної функцій у вагітних із гестаційним пієлонефритом

3.5 Розподіл вагітних із гестаційним пієлонефритом в залежності від етіологічного фактору

3.6 Клініко-лабораторні прояви гестаційного пієлонефриту, що були виявлені у досліджувальних групах

3.7 Характеристика терапевтичних заходів, проведених у різних групах вагітних жінок

3.8 Перебіг гестаційного періоду та характер пологових ускладнень вагітності у хворих на гестаційний пієлонефрит

3.9 Аналіз пологів у досліджуваних групах

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

гестаційний пієлонефрит вагітний інфікування плод

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГП - гестаційний пієлонефрит

ЗРП - затримка розвитку плода

КТГ - кардіотокографія

БЧСС - базальна частота серцевих скорочень

ОБ - обвід живота

ВСДМ - висота стояння дна матки

ПВП - передбачувана вага плоду

УЗД - ультразвукова діагностика

НСТ - нестресовий тест

ФПК - фетоплацентарний комплекс

БПР - біпарієтальний розмір

СДЧ - середній діаметр черева

ДС - довжина стегна

ЧСС - частота серцевих скорочень

ХГ - хоріонічний гонадотропін

ПІ - пульсаційний індекс

ІР - індекс резистентності

СДВ - систоло-діастолічне відношення

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВСТУП

Актуальність теми.

Серед різноманітних захворювань у вагітних патологія нирок займає друге місце після захворювань серцево-судинної системи. В Україні за останні 10 років патологія нирок у вагітних зросла з 1,6% до 8,2% .Чільне місце серед ниркових недуг належить гестаційному пієлонефриту. Частота діагностованого пієлонефриту в різні терміни гестації досягає 48%, у роділь - 17% , у породіль - 35% [1,17,20,30,35,52].

Пієлонефрит призводить до серйозних ускладнень перебігу вагітності,пологів, післяпологового періоду і становить важливу проблему практичної медицини. Актуальність вивчення етіологічних факторів, патогенетичних механізмів розвитку даної патології пояснюється частотою й тяжкістю наслідуваних акушерських та перинатальних ускладнень [22,49]. Відомо, що рецидиви гестаційного пієлонефриту, що виникають у третини вагітних, інколи по декілька разів упродовж вагітності, зумовлюють несприятливий вплив на стан плода і перебіг гестаційного процесу, зокрема сприяють перериванню вагітності та передчасним пологам [2,61].

Наявність пієлонефриту у матері несприятливо впливає на функцію і структуру плаценти, призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу внаслідок дистрофічних і запальних змін у плацентарній тканині, що спричинюють хронічну гіпоксію та затримку внутрішньоутробного розвитку плода [7,8,17,49,50].

У зв'язку із функціональними особливостями будови організму жінок пієлонефрит є звичайним явищем під час вагітності. У літературі більшість авторів надають великого значення в етіопатогенезі гестаційного пієлонефриту механічним, інфекційним, гормональним факторам, імунобіологічному фону з інфекційним компонентом і розвитком порушень уродинаміки сечових шляхів [9,1318,71].

Аналізуючи дані літератури, присвячені методам комплексного лікування гестаційного пієлонефриту у вагітних, відмічається їх протиріччя або відсутність досліджень, які пояснюють механізм впливу тих чи інших середників і засобів лікування. Враховуючи значну поширеністьгестаційного пієлонефриту в даний час серед вагітних, високу актуальність даного захворювання, доцільним є пошук нових лікарських середників для корекції проявів реактивно-запального синдрому із відсутнім негативним впливом на перебіг вагітності, пологів та внутрішньоутробний стан плода, які викликали б якомога менше побічних ефектів та використання яких було б економічно обґрунтованим.

Мета дослідження:

вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок на фоні гестаційного пієлонефриту, виникнення акушерських ускладнень та розробка патогенетично обґрунтованих заходів медикаментозної корекції даного захворювання.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати фактори ризику у жінок із гестаційним пієлонефритом шляхом ретроспективного аналізу історій вагітності та пологів.

2. Дослідити вплив гестаційного пієлонефриту на розвиток основних акушерських ускладнень та стан новонароджених.

3. Оцінити ефективність базисного лікування та оптимізувати терапію гестаційного пієлонефриту вагітних шляхом включення ниркового збору.

Об?єкт дослідження:

Вагітні жінки різного періоду гестації, хворі на гестаційний пієлонефрит.

Предмет дослідження:

Розповсюдженість та особливості перебігу ГП під час вагітності та пологів.

Методи дослідження:

Клінічні методи (скарги, анамнез хвороби, анамнез життя, дані загального аналізу крові і сечі, результати УЗД нирок), функціональні, статистичні.

Наукова новизна дослідження:

У роботі вперше на основі комплексного обстеження вагітних вивчено порівняльні аспекти вагітностей та пологів у жінок з ГП різного ступеню ризику, доведена доцільність застосування коригуючої терапії з метою зниження інтенсивності запального процесу шляхом включення ниркового збору, який проявляє виразну клінічну ефективність, помітно зменшує кількість ускладнень під час вагітності, пологів, у післяпологовому періоді в організмі матері і новонароджених.

Особистий внесок здобувача

Автором особисто сформульовано мету і завдання дослідження, проведено аналіз літератури з даної проблеми, виконано патентно-інформаційний пошук. Обрано напрямок, об'єм і методи дослідження. Самостійно здійснено підбір груп хворих, проведено клінічні дослідження, статистичний аналіз результатів дослідження, зроблено висновки та практичні рекомендації. Вивчено лікарські властивості рослин північно-східної частини полісся, відібрано рослини, які рекомендовані для лікування хвороб нирок та сформовано кількісний та якісний склад ниркового збору. Ефективність якого опробована та доведена власними дослідженнями. Проаналізовано 93 історії пологів, проведено 17 пологів через природні пологові шляхи у жінок з ГП, асистовано на кесаревому розтині у 4-х випадках, які увійшли в роботу.

РОЗДІЛ 1

Огляд літератури

Людина, її життя та здоров'я є найвищими цінностями держави, визначеними Конституцією України [16].

1.1 Етіоепідеміологічні особливості пієлонефриту вагітних

Гестаційний пієлонефрит (ГП), або пієлонефрит вагітних - гострий інфекційно-запальний процес з переважаючим ураженням інтерстиціальної тканини, канальцевого апарату і стінок чашково-мискової системи нирки (частіше правої), який вперше розвинувся під час теперішньої вагітності.

Термін "гестаційний пієлонефрит" не включає до себе:

· пієлонефрит, що був виявлений ще до вагітності;

· хронічний пієлонефрит, вперше виявлений протягом вагітності на підставі даних анамнезу, даних лабораторних досліджень, котрий мав малосимптомний перебіг та підтверджений тільки шляхом обстеження протягом вагітності;

· загострення хронічного пієлонефриту під час вагітності.

Отже, пієлонефрит, вперше діагностований під час вагітності може бути різної форми: гестаційний, хронічний або його загострення. Виділення гестаційного пієлонефриту в окрему групу є доцільним, тому що інфекційний процес виникає у пацієнток вперше, а його вплив на перебіг вагітності та пологів є дещо меншим, ніж при хронічному пієлонефриті.

Частота захворювання в акушерській практиці складає, за даними різних авторів, 6-10% і, як правило, виникає у вагітних молодого віку в II-III триместрах вагітності (частіше в терміни 20-28 тижнів). ГП вагітних негативно впливає на перебіг вагітності та стан плода (висока частота переривання вагітності, анемії, ранніх гестозів та прееклампсії, затримки росту та дистресу плода) [1,2,3,4,5], а новонароджені часто мають ознаки внутрішньоутробного інфікування. Частково це проявляється підвищеним вмістом імуноглобуліну групи М і наявністю в крові новонародженого імуноглобуліну А. Крім того, такі діти легше піддаються гнійно-септичним захворюванням у постнатальному періоді життя [3].

З'ясовано, що немає вірогідних відмінностей в спектрі мікроорганізмів при гострому пієлонефриті у вагітних та невагітних жінок.

В основному ГП викликають умовно-патогенні мікроорганізми групи ентеробактерій (кишкова паличка, клебсієла, протей) та ентерокок. Превалювання групи ентеробактерій зумовлено анатомічним сусідством та загальним кровообігом сечовивідних шляхів, кишечника, жіночих статевих органів [1,2,3,4,5,6,8].

За даними різних авторів Е.соli зустрічається у 35-88% вагітних з пієлонефритом, помітно випереджаючи по частоті інші мікроорганізми. Цьому сприяє наявність різних факторів бактеріальної агресії (тропність до уроепітелію, паренхіми нирки, можливість розмноження в кислому середовищі, стійкість уропатогенних штамів до фагоцитозу, здатність продукувати гемолізин, адгезин, утворювати капсулу, високий рівень експресії факторів персистенції). Кишкова паличка при тривалому існуванні в сечовивідних шляхах викликає склероз ниркових мисок, навколониркової клітковини та капсули нирок [2,3,6,9].

Протей (5-10%) своїми ферментами розкладає білки та сечовину з утворенням аміаку та інших речовин, які пошкоджують клітини епітелію нирок і сечоводів. Ця інфекція викликає появу камінців і має рецидивуючий перебіг.

З грампозитивних мікроорганізмів в сечі вагітних висівають також Staphil. epidermаlis, Staphil. saprof., Enterobacter spp., Streptoc. Groop B. Запалення в нирках можуть викликати також Candida alb., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Pseudomonas aurigenosa [2,3,4,5].

В останні роки доведено вплив вірусної інфекції на розвиток та/або підтримання запального процесу в нирках [4,5,7].

Фактори, що сприяють розвитку ГП:

1) гормональні зміни, властиві вагітності, а саме, внаслідок значного зростання у крові рівня плацентарного прогестерону, який розслаблює гладку мускулатуру, спостерігається:

· гіпотонія та гіпокінезія ниркових мисок;

· дилятація і зниження тонусу сечоводів, частіше правого;

· гіпотонія та збільшення об'єму сечового міхура та залишкового об'єму сечі;

· везико-уретеральний рефлюкс;

· значне сповільнення пасажу сечі;

· гемодинамічні порушення у нирках, чашково-мисковий системі та сечоводах;

2) стиснення сечоводів маткою, яка збільшується, та яєчниковими венами, які варикозно розширюються під час вагітності, здебільшого справа (яєчникова вена справа знаходиться в одному тісному сполучнотканинному футлярі із сечоводом);

3) значне підвищення концентрації глюкокортикоїдів на 20-28 тижні вагітності та закономірна для гестаційного процесу імунологічна супресія;

4) наявність вогнищ інфекції в організмі (ангіна, каріозні зуби, фурункульоз та ін.), а також, бактеріального вагінозу;

6) наявність "безсимптомної бактеріурії" (значна колонізація сечового тракту бактеріями >10⁵ КУО/мл) у 1- 4% вагітних, що майже у 20% випадків призводить до гострого ГП;

7) підвищення pH сечі;

8) спадкування схильності до розвитку пієлонефриту (відмічено виключно по лінії матерів та бабусь).

Чинники, що ускладнюють інфекцію сечовивідних шляхів [3]:

1. анатомічні порушення сечових шляхів: вроджені аномалії розвитку та/або розташування (полікістоз нирок, стриктури сечоводів та уретри);

2. функціональні порушення сечової системи: нейрогенний сечовий міхур, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечовідно-мисковий рефлюкс;

3. тяжкі супутні захворювання: цукровий діабет, ниркова недостатність, серцева недостатність, СНІД, нейтропенія різного ґенезу;

4. інструментальні (інвазивні) методи обстеження або лікування;

5. механічні ушкодження, травми.

1.2 Патогенетичні особливості пієлонефриту як основного джерела інфікування плоду

Поява та розвиток гестаційного пієлонефриту зумовлені наявністю двох основних факторів: інфекційного вогнища в організмі та порушень уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів. Інфікування найчастіше відбувається висхідним та гематогенним шляхом.

Інфекційні процеси аногенітальної зони є одним з головних факторів ризику розвитку висхідної інфекції сечового тракту [3,7]. Так, у більшості жінок з інфекцією сечового тракту виявлені запальні захворювання статевих органів та порушення мікробіоценозу піхви, збудники яких співпадали у 80% випадків, та були представлені в 90% бактеріями кишкової групи.

Інфікуванню уриногенним шляхом сприяють анатомо-топографічні особливості жіночого сечостатевого тракту та наявність міхурово-сечовідних, особливо пієлоренальних рефлюксів. При локалізації інфекції у верхніх сечових шляхах можливе проникнення інфекційного агента в кров'яне русло та його повернення гематогенним шляхом до нирки, в якій до цього часу створені всі умови для розвитку запалення. Порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів і гемодинаміки в нирках погіршують виведення з нирок інфекційних агентів, які потрапили до них гематогенним шляхом. В той же час дизурія, порушення функції сечового міхура, збільшення його об'єму в результаті зниження тонусу погіршують евакуацію сечі з верхніх сечових шляхів, що сприяє її затримці та розвитку запалення в нирках. Утворюється хибне коло - на фоні вагітності знижується евакуація сечі, сприяючи розвитку інфекції, а інфекція сечових шляхів сприяє стазу і розвитку патологічного процесу [2,3,4,5,6].

Оскільки для більшості збудників резервуаром служить травний тракт людини, ряд авторів виділяють преморбідну стадію, на якій потенційно патогенні варіанти надходять до макроорганізму із зовні та здобувають патогенні властивості під дією різних факторів. За певних умов ешерихії здатні залишати кишечник, поширюючись по лімфокровоносній системі та інфікуючи сечовивідні шляхи (етап транслокації). У процесі бактеріальної транслокації, можуть брати участь не тільки E.coli, але й інші представники кишкової флори (ентерококи, ентеробактерії та ін.).

Імовірно, частина позакишкових мікроорганізмів гине, зіткнувшись з ефекторними системами антибактеріального захисту (лізоцим, сироватка, фагоцити), а продукти руйнування бактерій, що утворюються при цьому, викликають інтоксикацію організму. В той же час бактерії, що вижили, формують в інфікованих тканинах вторинні вогнища (етап колонізації). Останні призводять до ушкодження тканинних структур й ініціації з боку макроорганізму запальної реакції (етап альтерації), що виявляється розвитком інфекційно-запального вогнища у нирках. При ефективній імунологічній відповіді або коректно проведеній терапії відбувається елімінація патогенів з вогнища інфекції (етап санації) і настає одужання з інволюцією клінічних симптомів захворювання. На жаль, у ряді випадків можуть формуватися умови для тривалого існування бактерій (етап персистенції), і тоді інфекційний процес у нирках здобуває затяжний латентний, торпідний або хронічний рецидивуючий перебіг [9].

Значну роль у виникненні пієлонефриту відіграють перенесені інфекції, екстрагенітальні захворювання. У вагітних з пієлонефритом інфекційний індекс значно вищий, ніж у практично здорових вагітних, більш ніж у половини мають місце ті чи інші екстрагенітальні захворювання, серед яких провідне місце належить хронічному тонзиліту [3].

У сечовивідних шляхах пацієнток з пієлонефритом виявлені рецептори до антигенів збудників цього захворювання. Більша щільність розподілу рецепторів у пацієнток з хронічним пієлонефритом. Це розглядається як свідчення спадкової схильності до розвитку запалення сечовивідних шляхів та підтверджується при клінічних спостереженнях: пієлонефрит часто виникає у дітей, матері котрих страждали на це захворювання протягом вагітності [2].

Особливої уваги заслуговує питання про безсимптомну бактеріурію, котра зустрічається у жінок в 10 разів частіше, ніж у чоловіків, досягає у вагітних 4-10%. Доведено, що безсимптомна бактеріурія при відсутності лікування призводить до розвитку гестаційного пієлонефриту в 15-45% випадків [1,2,3,4,5,10,15].

Порушення гуморального та клітинного імунітету є важливим етапом в патогенезі гестаційного пієлонефриту [2, 3, 4]. Відомо, що у здорових жінок вагітність протікає на тлі значної імунодепресії. Так, А. І. Ємельянова та співавтори [8] виявили зниження IgG в сироватці крові при терміні вагітності 21-22 тижні, що на їх думку в поєднанні з гормональною дискоординацією та порушенням уродинаміки сприяє більш частому розвитку пієлонефриту в ці терміни вагітності. Ряд авторів вважають, що у пацієнток з пієлонефритом не тільки змінюються показники імунної реактивності (зниження фагоцитарної активності лейкоцитів і фагоцитарного індексу), але також пригнічуються неспецифічні фактори захисту (знижується вміст лізоциму та комплементу).

Можливість проникнення збудників інфекції в нирку виключно по лімфатичним шляхам мало імовірна, так як рух лімфи при відсутності запального процесу в нирках має напрям від нирок, а не навпаки. Ретроградний рух лімфи виникає тільки при лімфаденіті, тобто при існуючому запаленні [3].

1.3 Групи ризику та клініко - діагностичні особливості гестаційного пієлонефриту

Групи ризику

В цю групу повинні бути включені пацієнтки, в яких має місце:

- безсимптомна бактеріурія;

- хронічні захворювання дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту (хронічний тонзиліт, хронічні неспецифічні захворювання легенів, хронічний гастродуоденіт, коліт);

- хронічні запальні захворювання органів малого тазу (ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит та ін.);

- хірургічні абдомінальні втручання та різні інвазивні урологічні дослідження;

- виявлена інфекція, що передається статевим шляхом;

- порушення екосистеми піхви та кишечнику (неспецифічні вагініти, вагінози, кишкові дисбактеріози);

- знижена імунологічна реактивність та неспецифічна резистентність організму (пацієнтки, які часто та тривало хворіють, пацієнтки з анемією, захворюваннями шкіри);

- багатопліддя, великий плід, вузький таз.

Класифікація ГП