Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок що народжують вперше до 18 років

Апробація результатів дослідження

Матеріали магістерської роботи обговорювались на засіданнях міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів (Суми 2009, 2010, 2011).

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами

Магістерська робота є фрагментом планової науково-дослідної тематики кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Сумського державного університету

Обсяг і структура роботи

Робота викладена на 60 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел. Матеріали роботи ілюстровані 9 таблицями та 9 рисунками.

РОЗДІЛ 1

Огляд літератури

Людина, її життя та здоров'я є найвищими цінностями держави, визначеними Конституцією України [16].

1.1 Проблеми репродуктивного здоров'я населення України

Сталий розвиток суспільства будь-якої країни значною мірою залежить від стану громадського здоров'я нації, її демографічної перспективи, що визначається здатністю населення до простого відтворення. Стійка тенденція до скорочення чисельності населення в Україні внаслідок зниження рівня народжуваності та підвищення рівня загальної смертності ставить під загрозу її майбутнє і зумовлює посилення уваги до сім'ї, як осередку відтворення населення і трудового потенціалу. Не менш важливе значення, як для відтворення населення, так і для збереження життя і здоров'я нового покоління, має стан репродуктивного здоров'я населення [7; 32].

Репродуктивне здоров'я, як складова загального здоров'я, є важливим чинником забезпечення сприятливих демографічних перспектив країни, важливою передумовою формування її демографічного, а отже й соціально-економічного потенціалу у контексті забезпечення її сталого розвитку, як стратегічного завдання, що стоїть перед українським суспільством.

Незадовільний стан репродуктивного здоров'я населення потребує оптимізації існуючої служби планування сім'ї в частині профілактики порушень репродуктивного здоров'я [15].

Репродуктивне здоров'я населення України, опосередковане численними факторами в ланцюгу „природа - сім'я - суспільство”, динамічно розвивається, зберігаючи сліди попередніх умов і генетичної детермінації [5; 62; 65; 46].

Репродуктивне здоров'я - індикатор стану здоров'я суспільства й держави [13].

Протягом останніх десятиріч в Україні утримується недостатній рівень репродуктивного здоров'я населення внаслідок наявності і негативного впливу політичної та соціально-економічної нестабільності в державі, природних умов життєдіяльності населення [2;5; 8].

Стан здоров'я сучасної людини значно погіршився наприкінці ХХ століття. Особливо гостро стоять ці питання в Україні. Це виявляється в прогресивній смертності, зниженні середньої тривалості життя, зростанні поширеності хвороб серед людей і різкому падінні їх народжуваності. При цьому, активно знижується відтворення населення, що може свідчить про погіршення здоров'я, передусім, жінок. В той же час відомо, що для формування здоров'я особливо важливий період дитячого і підліткового віку, під час якого відбувається становлення репродуктивної функції. Між тим, спостерігається неухильне зростання загальної та гінекологічної захворюваності дівчат в Україні. Тому не дивно, що кожна третя жінка вступає в репродуктивний вік з проявами тієї чи іншої екстрагенітальної патології [25]. Ефективна система охорони репродуктивного здоров'я населення з обов'язковим урахуванням економічної, екологічної, макро- та мікросоціальної ситуації, трудових відносин і багатьох інших факторів є основною передумовою забезпечення належної охорони громадського здоров'я в цілому [47].

Репродуктивне здоров'я визначається як „стан повного фізичного, психічного та соціального благополуччя, а не лише відсутність захворювань в усьому, що стосується репродуктивної системи, її функцій та процесів в ній” [7]. Репродуктивне здоров'я впливає на здоров'я людини, з одного боку, і знаходиться під впливом різноманітних факторів, зокрема, соціальних, культурних, становища жінок у громаді, стилю життя, факторів навколишнього середовища, різних аспектів здоров'я людини, організації системи охорони здоров'я тощо, з іншого [31; 68; 70; 72]. В цілому в Україні, як і в інших розвинених країнах світу, система охорони репродуктивного здоров'я організована таким чином, щоб забезпечити контроль за станом майбутніх батьків на різних стадіях розвитку організму, і базується на Стратегії ВООЗ для країн Європейського регіону з цих питань, основними принципами якої є: зміцнення здоров'я жінок і чоловіків, у т.ч. і репродуктивного, шляхом організації більш доступної і менш затратної первинної медико-санітарної допомоги високої якості, включаючи служби охорони репродуктивного здоров'я (центри й інформаційні служби з питань планування сім'ї); розробка політики і програм підтримки виконання чоловіками і жінками обов'язків батьків, створення безпечних умов побуту; забезпечення умов безпечного материнства і відповідального батьківства [7; 68; 70, 72; 67; 71; 75].

Для оцінки стану репродуктивного здоров'я на національному і міжнародному рівнях ВООЗ рекомендовано сімнадцять показників [75]. Водночас різні країни і міжнародні організації пропонують різні рекомендації стосовно того, які показники оцінювати. Кількість показників для оцінки стану репродуктивного здоров'я коливається від 10 в Данії до 43 в Канаді [50; 57].

В цілому стан репродуктивного здоров'я населення України за останнє десятиріччя зазнав впливу різноманітних процесів, які продовжують спричиняти зростання захворюваності та смертності, і викликає занепокоєння, тому що не відповідає міжнародним стандартам [2; 4; 5; 54; 7; 12; 61; 30; 38].

На сучасному етапі стан репродуктивного здоров'я нації характеризується низьким рівнем народжуваності на тлі високого рівня основних складових загрози репродукції особи - безпліддя, мертвонароджуваності, спонтанних абортів, вроджених вад розвитку, материнської і малюкової смертності. Щорічно в репродуктивній вік вступає близько 300 тис. дівчат-підлітків, гармонійність розвитку яких багато в чому визначає наступне життя жінки, стан її репродуктивного потенціалу. За даними щорічних звітів, протягом останнього десятиріччя відмічається негативна динаміка їх соматичного і репродуктивного здоров'я. Нині вже при вступі в репродуктивний вік кожна дівчина має низку захворювань, у тому числі і тих, які впливають на формування репродуктивного здоров'я. Нині в середньому хвороби сечостатевої системи реєструються у 88-90 дівчат із кожної тисячі, розлади менструації - у 27-29, анемії і хвороби системи кровообігу - у 9-10 [7; 47; 31; 17; 16; 24; 37; 36; 38; 48; 49].

Основне навантаження з проблем репродуктивного здоров'я припадає на жінок, їх репродуктивний ризик проявляється на сімейному і популяційному рівнях і в цілому об'єднує всі соціальні та медичні фактори, що ведуть до зниження народжуваності і погіршення здоров'я нових генерацій дітей [7; 2; 16; 58; 21; 22; 63; 34].

Серед співвідносної дії факторів, що впливають на стан репродуктивного здоров'я жіночого населення, вагоме значення мають злоякісні новоутворення статевої системи та молочної залози, рівень захворюваності на які має негативну тенденцію. Смертність молодих жінок від раку молочної залози також зростає і з 1996 р. перевищує середні показники Євр.-А (27 країн Європейського регіону з дуже низькою смертністю серед дітей і дорослих), (у 2003 р. майже на 50 %). Смертність від раку матки має позитивну тенденцію, однак рівень її все ще значно перевищує середні показники Євр.-А (у 2003 р. шийки матки у 3 рази, а тіла матки - на 58 %) [7; 47; 24; 37; 36; 48; 49; 60; 69].

Серед хвороб, що негативно впливають на стан репродуктивного здоров'я, як чинники підвищення ризику позаматкової вагітності, безплідності, розладу менструацій, появи новоутворень, вагоме значення мають запальні захворювання жіночих статевих органів. Частота даної патології залишається високою і становить близько 130,0 на 10 тис. жінок [7; 38; 48; 58].

Порушення репродуктивного здоров'я жінок спричиняють й інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Дані хвороби реєструються у всіх вікових групах, в тому числі у вагітних. Лише у 2006 р. захворюваність жіночого населення на трихомоніаз становила 435,1 на 100 тис. жінок віком 18 років і старших, урогенітальний мікоплазмоз - 112,7, хламідійні хвороби - 112,0 [7; 38; 48].

Ситуація з ІПСШ, що склалася в Україні, створює сприятливі умови для поширення ВІЛ. Якщо до 1995 р. Україна належала до країн з низьким рівнем поширеності цієї інфекції, то нині український показник серед дорослого населення оцінюється на рівні 1,5 % (0,8-4,3 %). Серед цих випадків жінки становлять 41 % і більшість із них знаходиться на піці репродуктивного віку. Значна поширеність СНІДу сприяє погіршенню репродуктивного здоров'я жінок, зокрема, підвищенню рівня їх безпліддя, перинатальної патології [7; 29; 76].

Поширеність ВІЛ серед вагітних в Україні є однією з найвищих в Європі: 0,31 % в середині 2006 р. порівняно з 0,002 % у 1995 р. Кількість народжених ВІЛ-інфікованими матерями дітей також продовжує збільшуватись і досягла рекордного показника - 2736 за 2006 р. Однак, за визначенням ВООЗ, Україна досягла значних успіхів у зниженні передачі інфекції від матері до дитини. У 2006 р. 93,4 % від усіх ВІЛ-інфікованих вагітних отримували антиретровірусну профілактику. Внаслідок цього в Україні у 4 рази (з 28 до 7 %) знизився рівень передачі вірусу від матері до дитини порівняно з 2001 р. [29].

Аборт в Україні все ще залишається одним із методів регулювання народжуваності і за своїми наслідками вважається основним чинником розладу репродуктивного здоров'я. Ускладнення після абортів спостерігаються в кожної третьої жінки, а у тих, які вперше завагітніли, їх частота наближається до 40 % [7; 5; 8; 57; 4; 54; 10].

Загальна кількість зареєстрованих у закладах охорони здоров'я МОЗ України абортів зменшилася із 715,3 тис. у 1995 р. до 229,6 у 2006 р., а їх частота на 1000 жінок фертильного віку - з 56,1 до 18,6 відповідно [18].

Водночас рівень абортів в Україні значно перевищує аналогічний показник у розвинених країнах Європи: в Іспанії - 5,2, Німеччині - 7,7, Італії - 11,4, Франції - 12,4, Норвегії - 15,6 [50; 48].

Одним із інтегральних показників стану репродуктивного здоров'я є безпліддя. За даними офіційної статистики, рівень безпліддя є невисоким - 3,5-2,8 на 1000 осіб жіночого населення і 0,5 - чоловічого. Водночас соціологічні дослідження свідчать про те, що є безплідними 6,8 % сімей України, тобто близько 1 млн. подружніх пар [7; 21; 38].

Низький рівень репродуктивного здоров'я жінок ще до настання вагітності проявляється і під час вагітності та пологів. Незважаючи на незначну позитивну динаміку, рівень захворювань вагітних, який впливає на перебіг вагітності, пологів і стан народжених дітей, залишається високим. Все ще майже у кожної третьої вагітної є прояви анемії, у кожної шостої - хвороби сечостатевої системи, у кожної п'ятнадцятої - хвороби системи кровообігу [7; 58; 16; 21].

Такий стан соматичного здоров'я вагітних спричиняє високу частоту ускладнень пологів, загрозу материнських і плодово-малюкових втрат. Лише завдяки впровадженню сучасних перинатальних технологій, які ґрунтуються на доказах, в Україні вдалося суттєво знизити частоту ускладнених пологів - з 67,6 % у 2002 р. до 48,1 % у 2006 р. [49].

Поєднання державної політики, зусиль українських медиків, допомога міжнародних проектів зумовили позитивну динаміку основних складових загрози репродукції особи - перинатальної, малюкової та материнської смертності. Адже зниження цих інтегральних показників не лише галузі охорони здоров'я, але й соціально-економічного розвитку країни спостерігалося на тлі погіршення репродуктивного здоров'я жінок [5; 4; 38; 58; 27].

Коефіцієнт материнської смертності за роки незалежності України знизився у 2,1 разу. Якщо у 80-ті роки цей показник становив 40,0-50,0 на 100 тис. народжених живими, на початку 90-их років - 39,7-32,4, то починаючи з 1996 р. він набув стабільної тенденції до зниження і у 2002 р. становив 21,7, а у 2007 р. - 17,8 відповідно [47; 16; 18; 27].

В цілому по Україні відмічається тенденція до зниження плодово-малюкових втрат. Рівень перинатальної смертності зменшився з 14,4 на 1000 народжених живими і мертвими у 1990 р. до 9,07 у 2002 р. і 8,7 у 2006 р. За рахунок зменшення ранньої неонатальної смертності з 5,8 на 1 тис. народжених живими до 3,9 та 3,7 відповідно. Другою складовою плодово-малюкових втрат є мертвонароджуваність, рівень якої знизився з 8,6 на 1 тис. народжених живими і мертвими у 1990 р. до 4,7 у 2002 р., а в подальшому мав тенденцію до зростання - 5,2 у 2005 р. і 4,9 у 2006 р. Показник малюкової смертності, який у 1985-1995 рр. невпинно зростав, протягом останніх років набув тенденції до зниження. У 2002 р. він становив 10,5 на 1000 народжених живими, а у 2006 р. - 9,9, проте залишається вищим, ніж у європейських країнах. Збільшення у 2007 р. рівнів перинатальної смертності до 11,1, мертвонароджуваності до 6,5, малюкової смертності до 11,2 зумовлені переходом України з 2007 р. на рекомендації ВООЗ щодо критеріїв перинатального періоду та порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених [47; 24; 37; 36; 48; 49].

Політичні зміни, що відбуваються у Центральній і Східній Європі разом з економічними негараздами, суттєво вплинули на положення жінок і стан їх загального та репродуктивного здоров'я [8; 70; 57; 12; 61; 56].

За даними доповіді про стан здоров'я в світі (Копенгаген, 6 квітня 2005 р.), в Європейському регіоні все ще зберігається різниця між країнами стосовно основних показників репродуктивного здоров'я. У 2001 р., за офіційними даними, рівень материнської смертності в республіках Центральної Азії становив 42 на 100 тис. народжених живими, тоді як у країнах Євросоюзу - 5 [69; 66; 73]. У країнах Західної Європи за останні 20 років материнська смертність зменшилась до рівня 5-10 смертей на 100 тис. живонароджених. Темпи зниження цього показника значно нижчі в нових незалежних державах (ННД), де сьогодні показник у середньому становить 35. В цілому в країнах Центральної і Східної Європи (КЦСЄ) і ННД, за середніми даними, найважливішою причиною материнських втрат є ускладнення при виконанні аборту [63; 65; 31]. За даними ВООЗ, рівень материнської смертності в Україні має чітку тенденцію до зниження і протягом останніх років значно нижчий, ніж в Євр. В+С (16 країн Європейського регіону з низьким рівнем смертності серед дітей і дорослих, 9 країн Європейського регіону з низьким рівнем смертності серед дітей і високим рівнем смертності серед дорослих), однак все ще в 4 рази перевищує середні показники Євр.- А. Водночас за спільною оцінкою ВООЗ, ЮНІСЕФ і Фонду ООН в області народонаселення рівень материнської смертності в Україні значно вищий, ніж за даними національної статистики (35 на 1000 тис. живонароджених і 24,7 відповідно у 2000 р.) [74; 78].

За даними світової статистики, рівень малюкової смертності в Європейському регіоні у 2004 р. становив 18 на 1000 народжених живими, неонатальної смертності - 11, а в Україні - 14 і 9 відповідно [78; 35]. Водночас за класифікацією Європейського регіонального бюро ВООЗ, Україна належить до країн з низьким рівнем малюкової смертності (група Євр.- В+С). Протягом останнього десятиріччя процес скорочення малюкової смертності в Україні відбувався швидше, ніж у середньому по Євр. В+С, однак ЮНІСЕФ дає менш оптимістичні оцінки цього показника порівняно з національним. За ЮНІСЄФ, рівень малюкової смертності в Україні становив 20 випадків на 1000 народжених живими у 1995 р. і 15 у 2003 р., а за даними національної статистики - відповідно 14,8 та 9,5 [60].

Таким чином, завдяки зусиллям зацікавлених у вирішенні проблеми зміцнення репродуктивного здоров'я населення України сторін останніми роками вдалося домогтися позитивних зрушень щодо зменшення таких чинників репродуктивного здоров'я, як штучне переривання вагітності у дівчаток до 14 років, дівчат та жінок фертильного віку, деякі екстрагенітальні захворювання у вагітних жінок, а також вдалося зберегти позитивні тенденції частоти таких основних складових загрози репродукції особи, як материнська, перинатальна і малюкова смертність [31; 51; 52]. Водночас стан репродуктивного здоров'я населення України залишається за межами міжнародних стандартів.

Недостатній рівень репродуктивного здоров'я населення України утримується внаслідок наявності і негативного впливу політичної та соціально-економічної нестабільності в державі, природних умов життєдіяльності населення [7; 38; 19; 20].

Проведений спеціалістами аналіз браку можливостей поліпшення здоров'я матерів на національному рівні, громад і домогосподарств засвідчив, що на державному рівні наявні: брак фінансових та матеріальних ресурсів, необхідних для забезпечення найвищих можливих стандартів охорони репродуктивного здоров'я, брак державної політики щодо системи внутрішнього аудиту і включення освітнього компоненту з питань формування знань і навичок на всіх рівнях освіти та мінімального пакету медичних послуг, відсутність міжвідомчої співпраці у сфері охорони здоров'я жінок [7; 38].

До вагомих перешкод поліпшення стану репродуктивного здоров'я та репродукції особи належать: низький життєвий рівень населення, хронічний стрес від зміни соціальної формації в країні, несприятлива екологічна ситуація. За даними вибіркових обстежень домогосподарств, в Україні у 2005-2006 рр. все ще більшість населення (56,6 і 53,7 %) мала середньодушові сукупні витрати, нижчі за прожитковий мінімум, і витрати цієї категорії населення на продукти харчування не забезпечували вартості нормативного набору продуктів харчування [3].

На громадському рівні недостатніми є ініціативи щодо підвищення обізнаності населення у питаннях формування та збереження репродуктивного здоров'я, безпечного материнства [38]. Проблемними залишаються питання мінімізації несприятливих чинників навколишнього середовища. Вже чітко встановлено, що близько 10 % активних хімічних сполук проявляють мутагенну та канцерогенну активність, загрожуючи нинішньому і майбутнім поколінням. Нині понад чверть викидів у поверхневі водні об'єкти України є забрудненими, п'ята частина шкідливих речовин, що викидаються із стаціонарних джерел, потрапляє в атмосферне повітря, майже дві третини утворених токсичних відходів виробництва накопичується у навколишньому середовищі [7; 38; 19; 20].

Все ще проблемними залишаються питання рівного доступу населення до служб репродуктивного здоров'я. Нині середньометричний радіус обслуговування на первинному рівні медичної допомоги на селі становить 7,2 км і коливається від 2,5 км в АР Крим до 9,05 км у Луганській, Рівненській, Херсонській областях. Водночас низька забезпеченість мешканців села індивідуальним транспортом і значна вартість транспортних послуг ускладнюють задоволення потреб жінок сільських поселень навіть у первинній медичній допомозі [7; 38].

На рівні домогосподарств проблемними з позицій формування і збереження репродуктивного здоров'я залишаються питання недостатньої обізнаності членів родини щодо гендерних питань, здорового способу життя, соціальної захищеності сімей, насильства в сім'ї [33].

Низький стан репродуктивного здоров'я і невідповідність його міжнародним стандартам зумовлюють необхідність посилення інтегрованого підходу до вирішення соціальних питань, спрямованих на формування і зміцнення репродуктивного здоров'я, впровадження сучасних медико-організаційних технологій репродуктивного здоров'я.

Тому наразі в державі активно впроваджувалися заходи щодо програмно-цільового забезпечення системи охорони репродуктивного здоров'я.

Реалізації державної політики у сфері репродуктивного здоров'я в умовах політичних і соціально-економічних перетворень сприяли укази Президента України та постанови Кабінету Міністрів України. За період суверенності України видано понад 100 указів і постанов, які стосувались нагальних проблем охорони здоров'я населення [7].

Серед них найвагомішими є Укази Президента України: від 08.08.2000 р. №963/2000 „Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України”, від 0712.2000 р. №1313/2000 „Про концепцію розвитку охорони здоров'я України”. В обох документах зазначається необхідність поліпшення демографічної ситуації, пріоритетність охорони здоров'я жінок і дітей.

Указами Президента і постановами Кабінету Міністрів України затверджено національні та міжгалузеві програми, які визначають основні заходи щодо поліпшення репродуктивного здоров'я населення, зокрема: „Цільова комплексна програма генетичного моніторингу в Україні на 1999-2003 рр.” (1999 р.), Національна програма „Репродуктивне здоров'я 2001-2005” (2001 р.), Міжгалузева комплексна програма „Здоров'я нації” (2002р.), якими передбачено міжвідомчу співпрацю та комплексне вирішення проблем репродуктивного здоров'я.

Виконання заходів цих програм та впровадження у діяльність служби охорони здоров'я матері і дитини сучасних медико-організаційних технологій, що ґрунтуються на доказах, сприяли зниженню частоти абортів в Україні серед підлітків 15-17 років з 8,6 у 2000 р. до 4,8 у 2006 р., а серед жінок фертильного віку з 32,1 до 18,6 на 1000 населення відповідного віку і статі та зумовили утримання за цей період позитивної тенденції материнської смертності з 24,7 до 11,5 на 100 тис. народжених живими та малюкової - з 11,9 до 9,8 на 1000 народжених живими і мертвими [49].

З метою подальшого поліпшення основних складових репродуктивного здоров'я населення України, як важливої складової забезпечення соціально-економічного потенціалу країни, у 2006 р. МОЗ України розроблено розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 р. №244 „Про схвалення Концепції Державної програми „Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки”” та постанова Кабінету Міністрів України від 27.12.2006 р. №1849 «Про затвердження Державної програми „Репродуктивне здоров'я нації” на період до 2015 р.”, цільовими групами вирішення проблем здоров'я якої стали діти, підлітки, дорослі жінки та чоловіки, а очікуваними результатами - поліпшення основних показників репродуктивного здоров'я.

За прогнозними даними, індикаторами очікуваних результатів до 2015 р. визначено: зниження рівня материнської смертності на 20 %, запальних захворювань статевих органів серед підлітків на 20 %, анемій у вагітних на 45 %, зменшення рівня штучного переривання вагітності на 20 %, підвищення рівня використання сучасних засобів запобігання незапланованій вагітності на 20 %, доведення рівня впровадження в амбулаторно-поліклінічних педіатричних закладах системи надання послуг „Клініка, дружня до молоді” до 90 %.

1.2 Проблеми підліткової вагітності в аспекті показників репродуктивного здоров'я

Згідно Конвенції ООН про права дитини (1989), поняття „дитина” визначається віком до 18 років. ВООЗ визначає межі підліткового періоду від 10 до 19 років включно. В Україні після прийняття Закону України „Про охорону дитинства” (2003) дітьми вважаються особи до 18 років (17 років 11 місяців 29 днів) [43].

За даними ВООЗ в розвинутих країнах молодь віком 15-24 років складає більше 14 % від загальної чисельності населення. Отже, охорона репродуктивного здоров'я підлітків і молоді - одна з основних задач служби планування сім'ї [ВООЗ, 1987; Александер Д., 1994; Гойда Н.Г., 1998; Краснопольский В.И. и соавт., 1998; Paukku M. et al., 1999]. Здоров'ю дітей надається важливе значення у програмі ЄБР ВООЗ „Здоров'я для всіх у 21-му столітті”[1], в Україні - у Міжгалузевій комплексній програмі „Здоров'я нації на 2002-2011 рр.”, державних програмах „Репродуктивне здоров'я нації” на період до 2015 р., „Здорова дитина” на 2008-2012 рр. та ін. В них наголошується на пріоритетності збереження здоров'я підростаючого покоління [42].

Забезпечення молодим людям найкращих можливостей в житті необхідно розглядати від зачаття до вісімнадцяти років. Аналіз стану здоров'я підлітків свідчить про негативну його тенденцію: захворюваність дівчат 15-17 років складає 8277, 3 на 10 тис., а юнаків - 8135, 0 відповідно. За останні роки в Україні загальна захворюваність дівчат зросла в 1, 7 рази, хвороб сечостатевої системи - у 4, 6 рази, запальних захворювань репродуктивних органів - у 4, 6 рази. Значний вплив на репродуктивне здоров'я цих контингентів населення має їх репродуктивна поведінка. До факторів, що впливають на репродуктивну поведінку підлітків та молоді, відносяться негативний вплив порнографії у багатьох інформаційних полях, в тому числі і пропаганда сексуального насилля, широке розповсюдження шкідливих звичок (тютюнопаління, алкоголізм, наркоманія).

Одним із основних поведінкових чинників розладу репродуктивного здоров'я вважаються ІПСШ як у підлітковому, так і в дорослому віці. Зазначені інфекції нерідко стають причиною безплідності, невиношування вагітності, а також пренатального інфікування плода з можливими тяжкими наслідками і навіть вадами розвитку плода [28].

Проблеми здоров'я дітей та молоді зумовлені різким погіршенням стану їх фізичного, психічного та розумового розвитку. Лише 15 % дітей України народжуються здоровими. Вже вступаючи до школи, у 80 % дітей виявляються розлади соматичного здоров'я і у 88 % - нервово-психічні відхилення. Основні причини порушень здоров'я дітей, підлітків та населення дітородного віку мають свої специфічні особливості на етапах репродуктивного онтогенезу і потребують наукового вивчення та термінового вирішення на всіх рівнях управління (держави, регіону, області, району, міста, села, колективу), сім'ї, неформальних об'єднань, спільнот тощо [44].

Згідно показників МОЗ України в підлітків реєструється високий рівень захворюваності та починає накопичуватись хронічна патологія.

Підставою для такого висновку є зростання за останні 5 років (2002-2007 рр.) показників із захворюваності та поширеності хвороб на 15 % [43].

Табл. 1.1

Аналіз стану соматичного та ендокринного здоров'я дівчат-підлітків свідчить про негативні тенденції, які суттєво впливають на їх репродуктивне здоров'я [7, 1, 45].

Збільшення загальної захворюваності дівчат-підлітків за останні роки відбулося внаслідок зростання кількості хвороб, що, за даними вітчизняних авторів, суттєво впливають на репродуктивну функцію жінки [7, 1].

Експерти ВООЗ також наголошують, що більшість хвороб у цей період можуть спричинити порушення репродуктивного здоров'я. Так, близько 20 % жінок, які мали в пуберантному періоді ювенільні кровотечі, у подальшому знаходяться під наглядом з приводу дисфункціональних маткових кровотеч, а у третини з них відмічається стійке невиношування вагітності [77; 55].

Аналізуючи причини такої негативної динаміки показників здоров'я молоді в Україні, не можна ігнорувати спосіб життя, який переважає у структурі чинників впливу на формування стану здоров'я.

За даними соціологічного опитування, проведеного Українським інститутом соціологічних досліджень ім. О. Яременка в межах міжнародного проекту ВООЗ „Здоров'я та поведінкові орієнтації учнівської молоді” тільки третина молоді оцінила своє здоров'я як добре або відмінне, при цьому близько 70 % повідомили про малорухливий спосіб життя, 50 % про нераціональне харчування, надмірне вживання солодких напоїв. Серед опитаних віком 15-16 років у різних навчальних закладах 25 % вживали алкоголь раніше 13 років, а серед тих, кому 11-12 років, мали досвід вживання алкогольних напоїв 40 %. Щотижнево вживає пиво серед молоді 50 % хлопців і третина дівчат. 20-25 % юнаків різного віку закурили в 11 років або раніше, а серед дівчат 25-40 % вперше закурили у 14-15 років. Наркотики вживали 8-26 % серед 13-16-річних учнів та студентів.

10-35 % не вживали овочів і фруктів або їли ці продукти 1 раз на тиждень.

Близько половини практикували фізичну активність лише півгодини або годину на тиждень. 75 % на перегляд телепередач витрачали щодня в будні 1-4 години, а 65-90 % проводили за комп'ютером 0,5-3 години на день.

Близько 60 % батьків та 40 % матерів знають мало або зовсім не знали як проводить їхня дитина час після занять та ввечері [9].

Лише 30 % учнів на уроках фізкультури можуть виконати нормативи без ризику для здоров'я. Лише у 18-24 % процеси відновлення функціонального стану організму після виконання нормативів відбуваються сприятливо. Ці дані серед учнівської та студентської молоді, яка визнана здоровою і не має протипоказань до занять фізкультурою [23].

Тютюнопаління дотепер залишається найпоширенішою шкідливою звичкою, що негативно впливає на організм людини. Наукові дослідження в найбільш розвинутих країнах світу показали, що паління тютюну є безпосередньою причиною розвитку багатьох захворювань, тому в цих країнах були прийняті безпрецедентні державні програми, спрямовані на покращення здоров'я населення та боротьбу з тютюнопалінням. Не дивлячись на багаторічні зусилля щодо антинікотинової пропаганди, Україна за даними ВООЗ відноситься до країн з високим рівнем тютюнопаління. За даними МОЗ України в сучасних умовах в жіночій популяції нашої країни кожна п'ята жінка - активний курець. Підвищення ролі жінки в сучасному житті, зміна пріоритетів та норм поведінки жінок, значні психологічні та стресові повсякденні навантаження стали тим хибним підґрунтям, що зумовило таке посилення тютюнопаління. Аналіз вітчизняної, закордонної літератури та джерел системи Інтернет свідчить про негативний вплив тютюнопаління на стан плода (Ness R.B., Grisso J.A. et al. 1999; Макагонов Н.А. 1991; ).

Сексуальна та репродуктивна поведінка підлітків в сучасних умовах відмічається цілим рядом особливостей та нових тенденцій: дещо ранній вступ дівчат в статеві стосунки, прийнятність для значної кількості молоді (більше 50 %) дошлюбних сексуальних стосунків і співжиття; зростання інтересу суспільства до всіх видів еротики; наростання дистанції між сексуальною поведінкою молоді та настановами старшого покоління.

Незважаючи на юний вік, кожна друга (47 %) сексуально активна дівчина має вже більше одного партнера.

Немає достатнього настороження у стосунках з випадковим статевим партнером, біля 60 % практикують незахищений статевий акт в даних обставинах, що призводить до широкого розповсюдження інфекцій, які передаються статевим шляхом, серед цього контингенту жінок. Ранні статеві стосунки, низький соціальний рівень, відсутність сексуального виховання, інформації та знань про планування сім'ї, контрацепцію та безпечний секс призводять до широкого розповсюдження урогенітальних інфекцій серед юних вагітних [40].

Безумовно, всі ці фактори реалізуються під час вагітності та пологів молодої матері у вигляді різних перинатальних проблем її дитини [1].

Згідно даних у першовагітних частота абортів доходить до 40 %. Серед причин материнської смертності, яких можна було б уникнути, 19-23 % належать перериванню вагітності [11].

Вагітність в юному віці представляє складну медико-соціальну проблему, вирішення якої в значній мірі залежить від підлітків та їх сімей, а також від суспільства в цілому. Юна вагітна часто не використовує пренатальну допомогу, у неї вище імовірність загинути від ускладнень під час вагітності і пологів (К.В. Воронин и соавт., 1999; З.М. Дубосарська, 2000). Рання вагітність призводить до соціальної ізоляції незаміжніх юних матерів, перериває їх освіту, що надалі наносить економічну шкоду суспільству, а неповнолітня мати нерідко позбавлена економічної та психоемоційної підтримки, що викликає погіршення її здоров'я, як жінки (Л.А. Иващенко, 2000; Р.К. Игнатьева и соавт., 2000). Все це негативно відображується на репродуктивному здоров'ї молодих жінок.

Надзвичайно важливим показником роботи служби дитячої та підліткової гінекології, планування сім'ї є частота пологів у юних неповнолітніх жінок, який в Україні значно перевищує відповідний у розвинутих Європейських країнах та середньосвітовий показник (3 - 4 %). Як свідчать результати соціологічних опитувань у 80% юних жінок вагітність була незапланованою і народжування дитини супроводжувалося складністю соціальної адаптації юної матері у суспільстві.

Частота абортів та пологів у юних неповнолітніх жінок в Україні.

Таблиця 1.2

При цьому, загальноприйнятим є той факт, що первородящі в 18 років складають групу високого ризику по розвитку акушерських і перинатальних ускладнень (Е.Б.Яковлева, 1994; А.Ф.Якубовський, 1999).

Переважна більшість дослідників вважають, що вагітність і пологи в юних пацієнток зумовлюють у багато разів більший ризик виникнення різноманітного роду ускладнень, ніж у жінок 20-25 років, оскільки перебігають на фоні незрілих компенсаторних і адаптаційних механізмів. Окрім того, високий показник ускладнень під час вагітності і пологів у підлітків значною мірою пов'язаний із впливом не тільки медичних, але й соціально-психологічних чинників, що носять у більшості випадків стресовий характер [41].

У структурі ускладнень вагітності в юних жінок частіше відзначалися: анемія (до 92,2 %), загроза переривання вагітності (26,8 - 41,0 %), гестоз (35,1 - 67,0 %), гестаційний пієлонефрит (63,0 %), ранній токсикоз (27,2 - 46,2 %); у той час як ці показники в жінок репродуктивного віку - відповідно 40 %; 15-20 %; 13-16 %; 18-20 %; 8-10 %. В 90,8 % юних породіль були пологи, що відбулися в строк, в 7,9 % - передчасні й в 1,3 % - запізнілі, а в жінок оптимального репродуктивного віку - 93,3 %; 4,0 %; 2,7 %. У структурі ускладнень пологів у юних породіль відзначається висока частота несвоєчасного відходження навколоплідних вод - в 28,0-30,0 %, аномалії родової діяльності - до 37,2 %, кровотечі в родах і ранньому післяпологовому періоді - 4,0-7,0 %, клінічно вузький таз - 10,0 %. В 84,6 % жінок відзначалися травми промежини, шейки матки, піхви [64].

В свою чергу, значна частота народження недоношених дітей супроводжується збільшенням порушень у них неврологічної патології [52, 59]. Вивченню різних сторін перебігу вагітності і пологів в юному віці, як в нашій країні, так і за рубежем, присвячено велику кількість публікацій. Загальновідомим є той факт, що первородящі до 18 років складають групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології. Поряд з цим, одним з найменш вирішених питань даної проблеми є віддалені наслідки розродження неповнолітніх жінок, особливо у випадку кесарева розтину, частота якого збільшується з року в рік і досягає 15,0 % по всій Україні [14].

1.3 Історія кесаревого розтину

Почнемо із самого терміна. Чому «розтин» - зрозуміло, але чому „кесарів”? Кесар, кайзер, цар - слова, що сходять до імені Гая Юлія Цезаря (100 - 44 р. до н.е.), великого полководця й політика. Кесарів розтин - цезарів розтин, але при чому отут Цезар?

Існує легенда, що термін „кесарів” розтин походить від імені Цезаря, який був народжений за допомогою оперативного втручання - кесаревого розтину. Однак не можемо цього стверджувати напевно. Зате є відомості, що при Цезарі був прийнятий закон, який зобов'язував у випадку смерті породіллі робити спробу порятунку дитини шляхом розсічення черевної стінки й матки й витягати плода. До XVII століття ця процедура називалося кесаревою операцією. Термін „кесарів розтин” увів в 1598 р. Жак Гілльімо у своїй книзі про акушерство. Є й інші варіанти етимології цього терміна.

Велика кількість посилань на кесарів розтин є в історії древньої Індії, Єгипту, Греції, Римської держави, Китаю.

Люди завжди хотіли дати дитині шанс вижити - яким би мізерним цей шанс не був.

Можливість урятувати й матір і дитя стала по-справжньому реальною лише в XIX столітті. Правда, такі спроби вживали постійно, але не завжди успішно. Перше або, принаймні, одне з перших письмових свідчень про успішне проведення кесаревого розтину датується 1500 р. У Швейцарії жив Якоб Нуфер, чию професію ми б визначили зараз як „ветеринар, фахівець зі стерилізації свійських тварин”. Коли його дружині прийшов час родити первістка, пологи виявилися надзвичайно важкими й довгими. Незважаючи на всі зусилля акушерок, нещасна жінка ніяк не могла розродитися. По закінченні декількох днів болісних і марних намагань зневірений чоловік зрозумів, що настав час переходити до рішучих дій. Заручившись дозволом влади, він приступився до операції. Завдяки своїй професії, Якоб мав деякі хірургічні навички. Можливо, саме це, разом з жалістю до дружини й рішучим характером, допомогло йому успішно провести операцію. Жінка залишилася живою й згодом народила чоловіку ще п'ятьох дітей (у тому числі двійню!). Слід відзначити, що деякі сучасні фахівці з історії медицини беруть під сумнів дійсність цієї розповіді, ставлячи її в один ряд із численними небилицями про породілей, що робили кесарів розтин самостійно, про вагітних жінок, атакованих рогатими тваринами й т.д.

З письмових свідчень про перші випадки успішного здійснення кесаревого розтину можна зробити висновок, що практично всі вони проведені без участі професійних лікарів (навіть без консультації з ними) і без застосування відповідного інструментарію. У якийсь момент до оперативного втручання стали прибігати на більш ранньому етапі родового процесу - ще до того, як ситуація ставала фатальною для породіллі. Це дозволяло зменшити ризикованість і травматичність операції не тільки для матері, але й для дитини.

Успішному здійсненню кесаревого розтину, як, втім, і будь-якого хірургічного втручання, перешкоджала ще одна обставина - відсутність ґрунтовних анатомічних знань. Подібно іншим емпіричним областям знання, анатомія в Європі аж до епохи Відродження була змушена задовольнятися тим, що „заповіла” їй античність. Анатомічні напрацювання медиків XVI-XVII ст. не можна назвати наївними або фантастичними (хоча церква продовжувала переслідувати практику посмертного розтину). У праці основоположника сучасної анатомії Андреаса Везалія (1514 - 1564 рр.) „De corporis humani fabrica” дані по-справжньому наукові описи всіх органів і систем людського тіла.

Операція кесаревого розтину проводилася не тільки в Європі. В XIX ст. мандрівники в Африці повідомляли про випадки, коли місцеві цілителі успішно здійснювали операцію за власними медичними методами. В 1879 р., наприклад, один англійський мандрівник засвідчив кесарів розтин, здійснений угандійцем. Цілитель використав бананове вино для напівсп'яніння жінки, дезінфекції своїх рук і її живота перед операцією. Він використав серединний розріз і застосовував припікання для зупинки кровотечі, потім масажував матку, щоб змусити її скоротитися, але не зашивав її. Абдомінальна рана скріплювалася металевими голками й закривалася пастою, приготованою з коренів. Пацієнтка за свідченням очевидців видужала.

У Європі ж, починаючи з епохи Відродження, акушерство усе більше перетворювалося з ремесла в галузь медичної науки.

Розвиток кесарева розтину безпосередньо пов'язаний з успіхами загальної хірургії. До початку 1800-х, хоча більшість хірургів мали анатомічні знання, вони були обмежені болем пацієнтів і проблемою інфекції. Хірургія продовжувала залишатися варварською дисципліною, а кращі хірурги визначалися по швидкості, з якою вони могли ампутувати кінцівку або зашити рану. Нова ера в хірургічній практиці почалася в 1846 р., коли дантист William T.G. Morton застосував ефір. Знеболення набувало поширення в акушерстві і, особливо, після того як хлороформ застосували при пологах у королеви Вікторії при народженні двох її дітей (Леопольда в 1853 і Беатрис в 1857).

Анестетики дозволили хірургам одержати час для більш точного проведення операції, і дали можливість учитися на своєму досвіді. Жінки ж позбувалися від страждань при операції й були менш сприйнятливі до шоку, що був однією із провідних причин післяопераційної смертності й захворюваності. Незважаючи на успіхи, смертність від операції залишалася високою, і причиною тому була інфекція. До визнання мікробної теорії інфекційних захворювань і появи сучасної бактеріології в другій половині XIX століття, хірурги оперували у своїх вуличних костюмах. У середині 1860-х англійський хірург Джозеф Лістер запровадив антисептичний метод, використовуючи карболову кислоту. В подальшому були удосконалені заходи щодо дотримання чистоти при хірургічних операціях. Наприкінці сторіччя антисептика й асептика дозволили вирішити багато проблем хірургічної інфекції.