Сестринский уход при операционных ранах. Факторы, влияющие на течение раневого процесса. Современный подход в лечении, профилактика осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru//

Министерство здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики

ГОУ «Тираспольский медицинский колледж им. Л. А. Тарасевича

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Сестринский уход при операционных ранах. Факторы, влияющие на течение раневого процесса. Современный подход в лечении, профилактика осложнений

ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Тирасполь 2019



Введение

операционный рана уход

Учение о ранах составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии, так как большинство оперативных вмешательств сопровождается нанесением ран, и опасности, связанные с этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. После решения проблемы боли, остановки кровотечения и особенно профилактике инфицирования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния. Кроме того эффективность оперативного вмешательства в значительной степени зависит от заживления послеоперационной раны. Правильное лечение раны положительно влияет как на самочувствие больного, так и на ход послеоперационного периода [1]

Актуальность исследования

Выбранная тема в наше время очень актуальна, так как на сегодняшний день растёт заболеваемость населения. Это означает, что прогрессирует хирургическая деятельность, т. е растёт количество различных проводимых операции и так же количество послеоперационных осложнений со стороны послеоперационной раны, поэтому очень важно медицинской сестре знать факторы, негативно влияющие на раневой процесс и осуществлять профилактические мероприятия, ведь качественный уход за послеоперационной раной, способствует скорейшему выздоровлению пациента.

Объектом исследования является пациенты хирургического отделения ПМСУ РБ им. Гурфинкеля

Предметом исследования являются послеоперационные раны.

Цель Исследования

Доказать, что сроки заживление послеоперационных ран удлиняются при воздействии на них негативных факторов.

Обосновать роль медицинской сестры в лечении послеоперационных ран.

Задачи исследования

Выявить на основе теоретического изучения литературных источников основные факторы, влияющие на раневой процесс

Проанализировать существующие литературные источники по современному подходу в лечении и профилактике осложнений послеоперационных ран.

Проанализировать влияния негативных факторов на течение раневого процесса.

Систематизировать и комплекс мероприятий по предупреждению осложнений послеоперационных ран. Составить и предложить рекомендации для медицинских сестёр.

Гипотеза: при воздействии негативных факторов на операционнуюрану сроки заживления ран значительно удлиняются.

При написании исследовательской были использованы следующие научные методы:

изучение документов;

анализ литературы;

наблюдение;

описание;

сравнение;

опрос;

интервьюирование;

Практическая значимость

Практическая значимость данного исследования заключается в том, что материалы теоретического анализа могут в дальнейшем быть использованы в учебном процессе при подготовке медицинских сестер в учреждениях среднего профессионального образования, а данные практического исследования, и составленные на их основе практические рекомендации могут быть внедрены в лечебный процесс в ЛПУ.

Глава 1 Общая характеристика операционных ран. Фазы и факторы, влияющие на течение раневого процесса.

1.1 Определение и основные признаки операционной раны

Рана(vulnus), или открытое повреждение - механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки, в ряде случаев сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей, болью, кровотечением и зиянием. [1, c. 131]

Асептические раны - раны, наносимые в операционной (операционные раны) с полным соблюдением норм асептики. [11 ]

Именно нарушение целостности покровных тканей отличает рану от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение).[1 c. 131]

Строение раны

Независимо от того, какого именно характера является рана, во всех случаях она состоит из следующих составных частей:

краев;

раневого канала;

стенки;

дна;

содержимого. [6 c. 12]

Основные признаки раны

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента. [9c 13]

Боль (dolor)

Одной из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший, является боль. Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отёка. При повреждении части или всего нервного ствола боль может не только локализоваться в месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации.

Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждение клетчатки, мышц и фасций в меньшей степени влияет на интенсивность болевого синдрома.

Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом.Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы (ЦНС), что неблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных органов.[9c,13]

Кровотечение (haemorrhagia)

Кровотечение - обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной - от незначительного капиллярного до профузного артериального.[9c.14]

Интенсивность кровотечения определяют следующие факторы.

1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен.

2. Локализация раны.

3.Состояние системной и местной гемодинамики.

5.Состояние свёртывающей системы.[9]

Зияние (hiatus)

Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краёв раны прежде всего определяется отношением её оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи. Так для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбирается продольное направление разрезов, а не поперечное. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов.

Для большего зияния раны (вскрытие гнойников) разрез наносят перпендикулярно лангеровским линиям. [9c.14]

Классификация ран по степени инфицированности

В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:

асептические;

свежеинфицированные;

гнойные.

Такое деление имеет принципиальное значение для лечения ран.

Асептические раны

Асептические раны - раны, наносимые в операционной (операционные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны заживают быстро, не склонны к осложнениям.

Однако и операционные раны бывают разными: одно дело - операция на сосудах (удаление варикозно расширенных вен, например), при которой риск развития послеоперационных осложнений минимален, и совсем другое - операция по поводу острого флегмонозного аппендицита, при которой, несмотря на самое строгое соблюдение норм асептики, существует достаточно высокий риск гнойных осложнений вследствие воспалительной природы самого заболевания и вскрытия при операции просвета толстой кишки.

В зависимости от степени микробной контаминации все операции делят на четыре вида:

чистые, или асептические, операции (плановые первичные вмешательства без вскрытия просвета внутренних органов);

операции с вероятным инфицированием - условно асептические (вмешательства со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов);

операции с высокой опасностью инфицирования - условно инфицированные (вмешательства, во время которых контакт с микрофлорой более значителен);

операции с очень высоким риском инфицирования - инфицированные (экстренные вмешательства по поводу различных гнойных процессов).[4 ]

Свежеинфицированные раны

Свежеинфицированной считают любую рану, нанесённую вне операционной в течение 3 сут. с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом, а также с поверхности кожи. Степень инфицированности таких ран различна и зависит как от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Важно отметить, что количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает 105 на 1 г ткани. Особенно инфицированы огнестрельные ранения и ранения с загрязнением землёй (например, рана, полученная вследствие повреждения стопы металлическим прутом, торчащим из земли).

Гнойные раны

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже разви-вается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 105 на 1 г ткани), а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.

Риск развития ВБИ для чистых ран составляет 1-5%, для условно чистых - 3 -11%, для загрязнённых - 10-17% и для грязных- более 25 - 27% [ 7, 8 ]

Заживление ран

Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и окружающих её тканях. Он имеет название - заживление раны.

Заживление раны - процесс репарации (reparore- восстанавливать, исправлять) поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса:

Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия из краёв раны на её поверхность. Завершённая эпителизация раневого дефекта создаёт барьер для микроорганизмов. Однако миграция с краёв не может закрыть большой дефект, что делает необходимым в ряде случаев выполнение кожной пластики.

Эффект тканевого стяжения, в определённой степени обусловленный сокращением миофибробластов, обеспечивает сокращение раневых поверхностей и закрытие ран.

Указанные процессы происходят в определённой последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазами раневого процесса).[ 4, 9 ]

Фазы заживления ран

Исторически существовало несколько классификаций фаз заживления ран.И.Г. Руфанов (1954) различал две фазы: гидратации и дегидратации.[ 4 ] С.С. Гирголав (1956) выделял три периода заживления раны:

I - подготовительный период;

II - период регенерации (заполнение полости раны новообразовавшейся тканью);

III- период формирования рубца.

В настоящее время наиболее популярна классификация фаз заживления ран по М.И. Кузину (1977):

I фаза - фаза воспаления (1-5-е сут);

II фаза - фаза регенерации (6-14-е сут);

III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы).[3]

Фаза воспаления

I фаза заживления раны - фаза воспаления, протекает в первые 5 сут и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

Период сосудистых изменений. В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающих микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов это приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создаёт дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой её части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул.

Изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток.

В результате развиваются отёк и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей. В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы, на 2-3-и сут - лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

Основными функциями макрофагов являются выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов,продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

При неосложненном течении к 5-6-м сут большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

Фаза регенерации

II фаза заживления раны - фаза регенерации

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Важная роль фибробластов при заживлении раны - синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отёк (дегидратация).

III фаза заживления раны - образование и реорганизация рубца

В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток снижается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца. Количество коллагена практически не увеличивается. Происходят его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счёт которых нарастает прочность рубца. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет.

Чёткой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Созревание соединительной ткани начинается параллельно с эпителизацией раны.

Раны кожи восстанавливают всего 70-90 % исходной прочности, но и на это требуется время.

Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1-го мес составляет 50% исходной, к концу 2-го - 75%, 4-го - 90%.

Ткани со сложным строением (нервная, паренхиматозная, мышечная) менее способны к регенерации. На месте раны развивается рубец, не выполняющий полностью необходимые функции. Ткани простого строения (соединительная, покровный эпителий) более способны к регенерации.

Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако на течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов. ( см пар 1.2.3.)

Факторы, влияющие на заживление ран

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

* возраст больного;

* состояние питания и масса тела;

* наличие вторичного инфицирования раны;

* иммунный статус организма;

* состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом;

* хронические сопутствующие заболевания (заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, злокачественные опухоли и пр.);

* некоторые виды терапии (приём противовоспалительных препаратов, лучевая терапия и пр.).

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, что связано с преобладанием в период развития анаболических процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. В старческом возрасте, напротив, раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов.

Снижение массы тела, кахексия ведут к нарушению обменных процессов и затрудняют нормальное заживление ран, так как организму крайне необходимы источники энергии и пластический материал. Замечено, что и у больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще возникают осложнения раневого процесса. Это связано с тем, что жировая клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани, меньшую сопротивляемость к развитию инфекции.

Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухудшает результат заживления. Повышенному риску развития инфекционных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунным фоном после перенесённых инфекционных заболеваний и имеющие врождённые или приобретённые дефекты иммунитета, в том числе больные СПИДом.

Важное значение имеет интенсивность кровообращения в зоне повреждения. Снижение перфузии тканей в результате нарушения системной гемодинамики или вследствие поражения магистральных сосудов в области повреждения (атеросклеротическое сужение или закупорка артерии, венозный тромбоз и пр.) существенно замедляет течение всех фаз раневого процесса и способствует развитию осложнений

Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего организма. При недостаточности этих систем (например, при бронхиальной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и других хронических заболеваниях лёгких; артериальной гипертензии, распространённом атеросклерозе и других заболеваниях сердца и сосудов) нарушается синтез необходимых белков и углеводов, энергетический обмен, замедляются процессы репарации. При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета. Это нарушает течение раневого процесса.

У онкологических больных рост злокачественной опухоли требует значительных затрат энергии и питательных веществ, нарушаются все виды обмена, развивается кахексия. Всё это отрицательно влияет на за-живление ран у таких пациентов, что подтверждается большей частотой осложнений со стороны ран после операций у онкологических больных.

Замедление раневого процесса вызывают и некоторые виды терапии. На ранних сроках процесс заживления способны замедлять глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.

Отрицательно на скорости заживления раны оказывают анемия, кахексия, дефицит витаминов «А» и «С», недостаток микроэлементов (цинка и железа).[11 ]

Классические типы заживления

Выделяют три типа процесса раневого заживления:

Первичным натяжением

II. Вторичным натяжением

III. Заживление под струпом Некоторые авторы выделяют также заживление третичным натяжением, когда рану, заживающую вторичным натяжением «заставляют» зажить первичным, путем сближения краев раны, однако, логичнее относить этот тип к первичному отсроченному. [10 ]

I тип: заживление первичным натяжением

Самым распространенным способом достижения такого заживления является первичное сведение эпидермальных краев раны с помощью швов, скоб, клея или лейкопластыря.Также этого можно достичь пересадкой тканей и лоскутов в случае наличия крупных дефектов. Сводить края раны можно только при полной уверенности в отсутствии инфекции или инородных тел в полости раны. Преимущества таких способов в простоте ведения раны для пациента, быстром возврате функции раненой части тела и отличном косметическом эффекте.

При наложении швов на рану врач должен помнить некоторые важные детали: 1. Края раны сопоставляются без натяжения, поскольку натяжение ведет к некрозу кожи. Если рана не закрывается без использования натяжения необходимо рассмотреть другие возможности (местная пластика, дозированное натяжение и т. д.)

2. Швы на кожу торса и конечностей должны оставаться на месте от 7 до 10 дней

3. Швы на лицо и шею должны оставаться на месте не более 4 дней.

4. Швы должны быть надежными, но не тугими, во избежание развития ишемии в тканях

5. На коже должны быть использованы монофиламентные не рассасывающиеся нити из-за их низкой реактивности.

6. Швы на глубокие ткани должны быть рассасывающимися и наложены на более «прочные» ткани (фасция вместо мышцы или дерма вместо жировой клетчатки).

Первичным натяжением заживают, как правило, раны после хирургических вмешательств или резаные раны, поскольку последние имеют ровные края. Такой тип заживления является предпочтительным для хирурга иособенно для пациента

II тип: заживление вторичным натяжением

Альтернативой сведению краев раны при ее большой глубине является оставление ее в открытом состоянии до момента самостоятельного закрытия. Классически такие раны ведутся с использованием «влажно-высыхающих» повязок, где влажная салфетка упаковывает полость раны, а сухая закрывает входное отверстие. По мере высыхания первой она заменяется на перевязке раз или дважды в день, обеспечивая не травмирующее очищение. Нежная грануляционная ткань, постепенно заполняет полость раны от дна

Эпителиальная ткань не может мигрировать через грануляции с одного края раны на другой, поэтому заживление вторичным натяжением происходит преимущественно за счет контракции. Однако контракция с центростремительным движением миофибробластов возможно только в анатомических областях с «резервным» количеством окружающей кожи, такие как живот или ягодицы, и не происходит на таких областях как скальп, передняя поверхность голени. Недостатками метода, оставления раны открытой, является необходимость ежедневных перевязок до момента заживления, что занимает некоторое время, и финальных результат - грубый, неприглядный шрам. Единственным преимуществом такого метода ведения раны - это то, что развитие инфекции в ране при постоянных перевязках практически невозможно

Таким образом, вторичное натяжение применимо к высоко контаминированным и инфицированным ранам, таким как, подкожные флегмоны.

III тип: заживление под струпом

Происходит только при небольших поверхностных ранах. На поверхности раны образуется сгусток крови с последующим образованием струпа при высыхании. Под струпом происходит быстрое восстановление эпидермиса, и через 3-7 дней струп отторгается с образованием нежного и незаметного рубца. При преждевременном отторжении, повреждении струпа или скопления под ним гнойного экссудата рана будет заживать вторичным натяжением. Пациенты со столь поверхностными ранениями редко обращаются за специализированной помощью к хирургу, и заживление происходит естественно, без внешнего вмешательства. [1, 3]

Лечение и меры профилактики осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в стерильных условиях, сводящих к минимуму риск послеоперационных раневых осложнений. До нанесения операционной раны целесообразно проведение комплексной профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений, которая включает в себя:

проведение подготовки к операции, которая состоит в тщательном предоперационном обследовании и в непосредственной подготовке

больного к операции с учётом требований асептики. Кроме того, необходимо учитывать, что с каждым днём пребывания в стационаре увеличивается микробная обсемененность тканей пациента возбудителями госпитальных инфекций;

тщательное соблюдение оперативной техники: - это аккуратное обращение с тканями;

- тщательный гемостаз;

- сохранение кровоснабжения тканей в области раны;

- облитерация "мертвого" пространства;

-использование атравматических игл и монофиламентного шовного материала;

- сопоставление краев и сшивание раны должно происходить без избыточного натяжения, швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны;

-шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся.

Большую роль в развитии послеоперационных раневых осложнений играет длительность операции. С её увеличением возрастает степень микробной контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции - за счет подсыхания, нарушения кровоснабжения, реактивного отека и пр.

Дренирование послеоперационных ран выполняется при необходимости дальнейшего удаления раневого отделяемого и тканевого детрита. При этом предпочтительно проточнопромывное дренирование и обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

Показаниями к дренированию послеоперационных ран являются: высокий риск нагноения послеоперационных ран, который, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр.

При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности.



Глава 2 Исследование зависимости сроков заживление послеоперационных ран от влияния на них негативных факторов. Роль медицинской сестры по уходу за послеоперационными ранами

2.1 Организация и методики

Практику проходила с декабря 2017 года по май 2018 года в Молдове АТО Гагаузия город Комрат в ПМСУ РБ имени И. Гурфинкеля.

Центральная городская больница ПМСУ РБ Комрат им И. Гурфинкеля является профилактическим учреждением оказывающую круглосуточную медицинскую помощь, направленную на лечение больных или специализированную углубленную дифференциальную диагностику заболевания.[13]

В связи с реформированием системы здравоохранения Республики Молдова в 2004 г. Центральная районная больница была преобразована в Публичное Медико-санитарное учреждение Районная больница г. Комрат. В 2007 г. ПМСУ РБ Комрат было присвоено имя Исаака Лазаревича Гурфинкеля как основателя первой земской больницы в г. Комрат. В настоящее время в состав ПМСУ РБ г. Комрат входит стационар на 210 коек и консультативное отделение поликлиники. В состав стационара входят следующие отделения: хирургическое, терапевтическое с филиалом в с. Конгаз, травматологическое, педиатрическое, инфекционное, гинекологическое, родильное, неврологическое, отделение гемодиализа, отделение патологии беременных, приемное отделение, отделение взрослой и детской реанимации, отделение реабилитации, а также следующие вспомогательные службы: рентген служба; пищеблок; прачечная; стерилизационное отделение; аптека; клиническая лаборатория; хоз. двор; планово-экономический отдел; бухгалтерия; отдел кадров. В коллективе ПМСУ РБ Комрат трудится 410 человек, из них врачей - 60 человек, средний медицинский персонал - 159 человек.[14]

Также следует отметить, что ПМСУ РБ Комрат им. И. Гурфинкеля оказывает медицинскую помощь жителям Комратского района, а также близлежащих районов - Кантемирский район, Леовский район, Бессарабский район.

Главной целью ПМСУ РБ Комрат является охрана здоровья населения.МСУ Центр Здоровья Комрат осуществляет медицинское обслуживание населения г.Комрат, с.Бешалма, с.Конгазчик, с.Ферапонтьевка, п.Буджак, которое составляет - 34.211 человек.; детское - 7.192 человека.[13]

Практика была пройдена в отделении хирургии. Были ознакомлены со структурой ЛПУ, а также с структурой и персоналом отделения хирургии.

Заведующий отделением хирургии является Альбертян П.Н. Старшая медицинская сестра отделения - КендигилянН.П., перевязочная медсестра - ДимчоглоА.И.

Хирургическое отделениеПМСУ РБ Комрат имеет палаты для размещения больных, сестринские посты, перевязочные, процедурные, клизменную, ординаторскую, кабинет заведующего, комнаты старшей сестры и сестры хозяйки, столовую, помещения для сортировки и временного хранения грязного белья и предметов уборки, ванную, санитарные узлы и туалеты, подсобные помещения. Нами было замечено, что размещение больных хирургического стационара проводится с учетом характера их заболевания и тяжести общего состояния. В общехирургическом отделении ПМСУ РБ Гурфинкеля размещались раздельно пациенты с гнойными процессами и пациенты, готовящиеся к плановым операциям и перенесшие плановые и экстренные вмешательства при отсутствии гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Это делалось в целях предупреждения распространения инфекции.

Палаты хирургического отделения снабжены функциональными кроватями, позволяющими придать больному в постели различные положения и легко передвигающимися. У каждого больного есть своя прикроватная тумбочка для размещения личных вещей. Больных с постельным режимом имеют подъемные надкроватные столики.

Сестринский пост в отделении хирургии ПМСУ РБ располагается в коридоре так, что обеспечивается хороший обзор палат. На посту имеется также специальный стол, в ящиках которого хранится документация (листы врачебных назначений, журнал передачи дежурств, журнал для записи больных, готовящихся к обследованию различными методами и др.).

Перевязочная предназначена для проведения больным перевязок и других манипуляций. В общехирургическом отделении организуют 2 перевязочные: "чистую" и "гнойную". На рисунке 1 наглядно можно увидеть устройство и оборудования перевязочного кабинета ПМСУ РБ Комрат имени Гурфинкеля.

Рисунок 1 Устройство перевязочного кабинета ПМСУ РБ Гурфинкеля

В процедурной проводился забор крови из вены на анализы, внутривенное введение лекарственных веществ, заполнение систем для трансфузий, определение группы крови и резус-фактора, выполнение проб на индивидуальную совместимость крови. Оборудование процедурной состоит из: шкафадля хранения медикаментов; биксы со стерильными перевязочными материалами,

Вклизменной осуществлялось промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря.

Нами было замечено, что комната старшей сестры используется не только как ее рабочее место, но и как помещение для хранения медикаментов, других изделий медицинского назначения. Старшая сестра ведет медицинскую документацию: журнал учета лекарственных средств, журнал учета больничных листов и др.

Чтобы установить зависимость сроков заживление послеоперационных ран от влияния негативных факторов (образа жизни, соматические заболевания, возраст,) и подтвердить нашу гипотезу, мы провели исследовательскую работу в основе которой лежали наблюдения за заживлением, лечением и профилактикой осложнений послеоперационных ран, так же проводилась беседа с пациентами и родственниками в ходе которой были выявлены негативные факторы, влияющие на раневой процесс. В ходе исследовательской работы были используемы данные истории болезни пациентов хирургического отделения.

Объектом исследованияявляются пациенты хирургического отделения Комратской больницы имени И. Гурфинкеля (Молдова.АТО Гагаузия). Нами велось наблюдения за 37 пациентами, которые были оперированы в плановом порядке с диагнозом калькулёзного холецистита, пупочных, пахово-мошоночных грыж, а также в срочном порядке по поводу острого аппендицита. Среди них:

1 группа Дети, возраст которых от 1 года до 18 лет (11 человек)

2 группа Взрослые (зрелый возраст)- пациенты от 18 до 60 лет (16 человек)

3 группа Взрослые (пожилой возраст) - пациенты от 60 до 90 лет (10 человек)

На каждого исследуемого заводился бланк (прилож. 1), где указывались паспортные данные, вид поступления, дата поступления, день операции, отмечались факторы, способные воздействовать на заживление ран, затем отмечалось общее лечение в послеоперационном периоде, функциональное состояние пациента; методы профилактики нагноения послеоперационной раны, если имелся значительный риск развития данного осложнения; количество перевязок, местное лечение; день снятия швов. Так же перед операцией, в случае планового поступления пациента, в ходе беседы оценивался психологический настрой к операции, ведь этот фактор так же играет большое значение в успешности операции и скорейшему выздоровлению пациента. Для получения достоверных данных о вредных привычках пациентов были, по возможности, опрошены родственники пациентов.

Нами были изучены все возможные факторы, влияющие на заживления послеоперационных ран, затем в ходе исследовательской работы были выявлены 7 основных факторов, влияющих на их заживление, в дальнейшем происходила оценка влияния каждого фактора на раневой процесс.

1 фактор.Возраст больного

2 фактор.Состояние питания и масса тела. Используя данные истории болезни, а именно вес и рост пациента мы определяли есть ли у пациента лишний вес, страдает ли он ожирением или у него дефицит массы тела. Для этого мы рассчитывали индекс массы тела человека (прилож. 2) и по таблицам международной классификации дефицита массы тела и ожирения (прилож.3) выявляли данный фактор. Так же проводилась беседа, в ходе которой выяснялось, соблюдал ли пациент до операции определённый режим питания, какие предпочтения отдаёт в еде, сколько он выпивает воды в день. Занимается ли каким либо видом спорта, какой вид деятельности у пациента (активный или пассивный образ жизни), как часто занимается физической культурой

3 фактор.Предрасположенность к аллергическим реакциям (непереносимость лекарственных средств)

4 фактор.Хронические сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, злокачественные опухоли и пр.)

5 фактор. Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение, применение различных токсических веществ)

6 факторов.Соблюдение предписаний врача (соблюдение режима двигательной активности и диетой, назначенной врачом)

7 фактор. Наличие вторичного инфицирования раны.

2.2 Анализ зависимости сроков заживление послеоперационных ран от влияния на них негативных факторов на примере пациентов ПМСУ РБ им Гурфинкеля

В среднем сроки заживления послеоперационных ран в области живота по белой линии составляет 8-10 дней, пишет Н.П. Володченко в учебном пособии «Лечение ран». В графиках, приведённых ниже мы можем выявить так ли это, и какой из факторов удлиняет время заживления ран, и на сколько увеличивается это время.

Результаты исследования заживления послеоперационных ран по возрастным группам наглядно представлены в рисунке 2.

Рисунок 2. Заживление послеоперационных ран в зависимости от возрастной группы.

Результаты исследования заживления послеоперационных ран при наличии или отсутствии у пациентов проблем с массой тела (дефицит, норма, ожирение) представлены в рисунке 3.

Рисунок3. Влияние массы тела на заживление послеоперационных ран.



На протяжении практики из 37 пациентов у 1 пациента развилась непереносимость множества лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, поэтому антибиотикотерапия не являлась возможной, в результате произошло нагноение послеоперационной раны и на 2-е сутки были сняты часть швов, снятие оставшихся швов произвели на 15 день после операции. Также из 37 пациентов у 6 была аллергическая реакция на матерчатыйлейкопластрь, но это не повлияло на сроки заживления раны, так же выявилось у 2-х пациентов аллергическая реакцией на бетадин, в результате местное лечение проводилось спиртовым раствором хлоргексидинабиглюконата и 70°этиловым спиртом. На протяжении практики в отделении не обнаружилось пациентов с иммунодефицитом.

Результаты исследования заживления послеоперационных ран при наличии хронических сопутствующих заболеваний таких как:

Сахарный диабет - инсулин зависимый тип (12пац.)

Заболевания пищеварительной системы (хронический панкреатит (3пац.), гастрит (1пац.), язвенная болезнь желудка (1 пац.))

Заболевания ССС (6пац.)

Заболевания ДС (бронхиальная астма (1пац))

Без патологии внутренних органов (13 пац)

Данные результата наглядно представлены в рисунке 4.

Рисунок 4. Заживления послеоперационных ран при наличии хронических сопутствующих заболеваний.

Результаты исследования заживления послеоперационных ран при наличии вредных привычек, таких как:

Курение (3 пациента - стаж 15-20 лет; 7 пациентов стаж 10-15 лет; 4 пациента - стаж от 1года до 10 лет)

Злоупотребление алкоголем (7пациентов)

Токсикомания (0пациентов)

Данные результата исследования наглядно представлены в рисунке 5

Рисунок 5 Заживления послеоперационных ран при наличии вредных привычек

Результаты исследования заживления послеоперационных ран при соблюдении и не соблюдении предписаний врача. Все пациенты хирургического отделения соблюдали режим и диету, назначенную врачом. За каждым пациентом велось наблюдение не только мной, но и всем персоналом хирургического отделения, так мы проверяли передачи продуктов питания родственниками, а также следили за соблюдением пациентами режима двигательной активности.

Результаты исследования заживления послеоперационных ран при наличии вторичного инфицирования. Было обнаружено у 6 пациентов нагноение ран. У 1 пациента была обнаружена аллергическая предрасположенность на антибиотики, поэтому мы можем предположить, что отмена антибиотика способствовала нагноению раны, остальные 5 пациентов страдают СД, в том числе из них 3 пациента болеют ожирением и 2 пациента с заболеваниями ССС, что тоже способствовало нагноению послеоперационной раны, в итоге полное заживление послеоперационной раны продлилось и составило 13-15 дней.

Проанализировав данные, мы можем сказать, что наша гипотеза подтвердилась только на 50%. Действительно при воздействии на рану различных негативных факторов сроки заживления раны увеличиваются, но это увеличение не столь значительное, как мы предполагали. Максимальное увеличение сроков заживления встречается у пациентов с Ожирением, СД, заболеваниями ССС, аллергическими предрасположенностями, и это увеличение на 1-3 дня больше среднестатистической нормы. При сочетании нескольких негативных факторов, например, СД и ожирение или СД в сочетании с вредной привычкой и с ожирение увеличивает сроки заживления послеоперационной раны на 3-5 дней. Так же мы с уверенность можем сказать, что у детей процесс заживления раны происходит на много быстрее. Стоит отметить, что общая реакция организма на заживление ран у всех людей разная, но соблюдая здоровый образ жизни можно в значительной степени снизить риск развития нагноения послеоперационной раны.

2.3 Особенности сестринского ухода за послеоперационными ранами

Данный раздел практической части дипломной работы посвящён важной теме - уходу за послеоперационной раной в раннем (1--6 сут. после операции) и позднем (с 6-го дня до выписки из стационара) послеоперационном периоде.

На наш взгляд чтобы хорошо справляться с обязанностями по уходу за послеоперационной раной, нужно быть не только внимательным и чутким человеком, но и образованными умелым специалистом, понимающим сущность заболевания и объёма хирургического вмешательства, смысл проводимых манипуляций, механизм действия применяемых лекарственных препаратов в зависимости от фазы заживления ран, причины возможных осложнений.Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее так же зависит успех лечения.

Отметим, что уход и наблюдение за послеоперационными ранами являются важной составной частью общего ухода

При прохождении государственной практики нами велось наблюдение за послеоперационными ранами, которое включало в себя:

наблюдение за повязкой в области послеоперационной раны (если повязка сбивалась и обнажала послеоперационную рану со швами, если она промокла кровью, гноем или другим отделяемым из раны, то об этом мы сообщали лечащему врачу и после его осмотра сменяла повязку);

нами вёлся контроль за работой дренажей (мы следили за характером, цветом и количеством отделяемого по дренажам, за их герметичностью и надёжной фиксацией к телу больного, чтобы дренажи не разобщались со сборниками, и вовремя опорожнять ёмкости от раневого отделяемого);

Так женами уделялось внимание за соблюдением пациентами режима двигательной активности, назначенным врачом. «Время, когда больному разрешается вставать с постели, зависит от тяжести и характера операции, его состояния и послеоперационного течения. При удовлетворительном состоянии и отсутствии осложнений после аппендэктомии, удаление грыжи ему разрешается вставать на 2-3 - й день. После сложных операций (резекция желудка, холецистэктомии и др.) - на 5-7 - й день. После операций на органах грудной полости, на конечностях при переломах, ранениях сосудов, нервов и т. д. вставать разрешается в разные сроки индивидуально для каждого больного» - объясняет заведующий отделения хирургии - Альберятян П.Н

«Питание больного после операции зависит от её характера. При операциях на органах брюшной полости обычно в течение первых суток запрещается пить. В последующем не рекомендуется употреблять пищу, которая способствует возникновению газообразования и запоров, а это может влиять на послеоперационную рану, и при значительном вздутии живота явиться одной из причин расхождения швов» - утверждает палатная медсестра хирургического отделения»- Кендигилян Н.П.

Наблюдая за пациентами отделения было выявлено, что основной жалобой пациентов со стороны раны, при благоприятном течении послеоперационного периода является боль в ране, интенсивность которых постепенно уменьшается к 3 - 5-му дню боли перестают беспокоить больного. Для уменьшения болей и профилактики кровотечения из мелких сосудов в первые 2 ч после операции к ране я прикладывала пузырь со льдом или мешочек с песком, а так же проводила обезболивание по назначению врача чаще всего наркотическими анальгетиками в первые сутки послеоперационного периода, затем врачом назначались ненаркотические анльгетики, такие как: Аналгин, Димедрол, Кетанов, Дротаверин.

Так же было замечено, что если рана зашита наглухо и нет кровотечения, повязка остается сухой. При незначительном промокании повязки отделяемым необходимо было сменить только верхние слои повязки. Расспросив доктора, было выяснено, что в первые 24 ч возможно наружное кровотечение из раны (повязка промокает кровью, ее меняют), в этом случае необходимо проводить остановку кровотечения одним из временных способов остановки кровотечения(тампонирование раны)

Дренирование раны. На протяжении практики, были изучены все возможные дренажи, так же проводился уход за ними, систематизировались основные методы ухода за дренажами

Петров С.В. в учебном пособии «Общая хирургия пишет, что дренирование раны выполняется с целью предотвращения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любые выделения - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум - системы с небольшой силой аспирациинапример, гофрированные вакуумдренажи, выпускаемых отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижался до нескольких миллилитров.

На протяжении практики велось наблюдение за двумя видами дренирования ран: пассивное и активное. При пассивном жидкость вытекает без отсасывания, при активном -- производят аспирацию содержимого раны или полости с помощью приспособлений, создающих постоянное (0,4 атм) разрежение. При прохождении практики было замечено, что смену повязки вокруг дренажа производит врач. Постовая сестра только следит за дренажем и меняет емкость с отделяемым по мере наполнения (емкости для сбора отделяемого фикструются к кровати). В истории болезни отмечают количество отделяемого и его характер (гной, кровь и т.д.). Раз в сутки меняют соединительные трубки на новые или промывают и дезинфицируют старые.

В случаях, когда в ране оставались дренажи, тампоны, повязка, как правило, промокала (больной должен об этом знать). Чтобы не загрязнялось белье и постель, совместно с санитарками отделения на матрац клалась клеенка, а на повязку пеленка. Дренажную трубку мы либо опускали в сосуд с небольшим количеством антисептика (это и есть пассивное дренирование), либо подсоединяли к отсасывающей системе (это и есть активное дренирование), в которой создается отрицательное давление. Чтобы дренаж не выпал, мы фиксировали его к коже швами или полосками липкого пластыря.

При дренировании в емкость (стеклянная градуированная посуда) мы измеряли количество и характер отделяемого, записывая результаты в температурном листе. В случае прекращения выделения экссудата мы ставили в известность об этом лечащего хирурга, который выявлял причину (закупорка трубки слизью, гноем, фибрином или отсутствие экссудата) и устранял ее (выпрямление, промывание трубки и отсасывание содержимого).

При выпадении дренажа мы не в коем случаене производили попытки вслепую вставить выпавшие дренажи, потому что при этом может образоваться ложный ход, возникнуть повреждение внутренних органов с кровотечением и инфицированием.

При опросе перевязочной медицинской сестры Димчогло А.И было взято на заметку, что при быстром промокании повязки кровью необходимо вызвать врача, а до прихода врача остановить кровотечение одним из временных способов остановки кровотечения и доставить больного в перевязочную. Для перевязки надевают перчатки и аккуратно удаляют загрязненную повязку. Прилипшие к ране марлевые салфетки следует осторожно снять, предварительно смочив их раствором антисептика (перекись водорода, 0,5 % раствор хлоргексидина). Использованный материал сбрасывают в пластиковый пакет. После осмотра раны обрабатывают кожу антисептическим раствором (йодонат, хлоргексидин и др.), рану закрывают стерильными салфетками и закрепляют клеолом или циркулярной повязкой. Детальный алгоритм проведение перевязки раны смотри представлены в профессоиграмме (прилож. 4)

На протяжении практики у одного пациента было замечено, что впервые 7 дней возможно расхождение краев раны с возможной эвентрации органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку: внезапно промокает повязка, выделяется большое количество жидкости оранжевого цвета, иногда выпадают петли кишечника. Палатная медсестра Кендигилян Н.П. утверждает, что эвентрация наблюдается у больных, перенесших обширные операции, развитию осложнения также способствует недостаточность витаминов С и группы В, гипопротеинемия, вздутие живота, напряжение брюшной стенки при сильном кашле, нагноение послеоперационной раны, некрозе краёв раны, натуживании. В таком случае основной метод лечения -- хирургический: производятся дренирование брюшной полости, вправление выпавших петель кишечника и ушивание раны. После операции больные должны соблюдать строгий постельный режим в течение 5--7 дней. Для уменьшения напряжения брюшной стенки необходимо ношение бандажа или тугое бинтование. А палатной медсестре по назначению врача необходимо ввести газоотводную трубку.

Удаление (снятие швов) с послеоперационной раны. При удалении (снятии)швов (прилож. 5)с операционной раны нами были проделаны следующие действия. Во - первых, были одеты стерильные перчатки, затем больной был уложен на стол в горизонтальном положении. Рану сначала обрабатывала антисептическим раствором. Затем стерильным пинцетом захватывала кончики ниток и сдвигала их до появления неокрашенного (белого) участка. На этом уровне нить рассекала стерильными ножницами и удаляла. В некоторых случаях сначала удаляла швы через один, а на следующий день -- остальные, по указанию врача. Рану обрабатывала антисептическим раствором и закрывала стерильной салфеткой на 24 ч.Все перевязки проводились мной под наблюдением перевязочной медсестры и лечащего врача. В отделении хирургии ушитые раны на лице и голове со 2-го дня велись врачом бес повязочным методом.

В отделении хирургии наблюдалось снятие кожных швов до того момента, когда рана заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов, которые мы изучили и изложили во 2 главе исследовательской работы. При наблюдении за ранами, было выявлено что, целесообразней раннее удаление швов или скобок на шее или на лице (3-4 сутки) для предотвращения образования неприглядного рубца. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения различия и лучшему заживлению, что и делалось врачами хирургического отделения ПМСУ РБ им. Гурфинкеля. При работе в перевязочном кабинете проводилась текущая уборка кабинета с соблюдением правил сбора, хранения, дезинфекции отходов.

В операционной было замечено, что на открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) предпочтительными являются субэпидермальные швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. При инфицировании раны снимались один или несколько швов или все швы досрочно, края раны разводились, выполнялось дренирование, после очищение раны, возможно было наложение вторичных швов. Детальный алгоритм снятия послеоперационных швов описан в профессиограмме. (прилож. 6)

Уход за гастростомой.Гастростома - свищ желудка - чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод [5]

На протяжении практики в отделении хирургии не пришлось встретить пациентов с гастростомой. Детальные указания по уходу за гастростомой смотри в приложении. (прилож. 7)

Уход за больными с кишечными свищами. «При непроходимости кишечникаиногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку -- либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль неудалима или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось» - пишет Петров С.В в учебнике «Общая хирургия».При наблюдении за кишечными свищами было замечено, что в зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростома) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой - иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки - цекостомы - довольно жидкое). Было отмечено, что больных с кишечными свищами следует часто перевязывать,чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты - обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода мною была хорошо наложенасалфетка, смоченная вазелиновым маслом, затем я покрывала еёмарлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку было легче и эффективнее бинтами или специальными бандажами. По совету перевязочной медсестры с 20 летним стажем работы применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам.Наиболее чёткое изложение манипуляции описаны в профессиограмме. (прилож 8)

...