Травматичні ушкодження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Травматичні ушкодження



Травма

Травма - дія зовнішніх агентів (механічних, фізичних, психічних), які викликають анатомічні, структурні, функціональні порушення у органах та тканинах і супроводжуються місцевою або загальною реакцією організму.

Ізольована травма - травматичне ушкодження в будь-якій анатомо-функціональній ділянці.

Множинна травма - декілька ушкоджень в межах однієї анатомо-функціональної ділянки.

Поєднана травма - декілька ушкоджень в межах різних анатомо-функціональних ділянок.

Комбінована травма - ушкодження, що виникають в результаті одночасного або послідовного впливу на організм декількох агентів, що травмують.

Політравма - тяжкі множинні та поєднані ушкодження, при яких виникає травматична хвороба і які потребують надання медичної допомоги за життєвими показаннями.

Обов'язковою умовою для застосування терміна «політравма» є наявність травматичного шоку, а одне з ушкоджень чи їх поєднання становлять загрозу для життя та здоров'я постраждалого.

Для політравми характерно: синдром взаємного обтяження, атипова симптоматика ушкоджень, складність діагностики, необхідність постійної оцінки тяжкості стану постраждалого, термінова потреба в адекватних лікувальних заходах, розвиток травматичної хвороби, велика кількість ускладнень та висока летальність.

Травматична хвороба - фазовий патологічний процес, що поступово розвивається при тяжких ушкодженнях, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних та місцевих адаптаційних процесів, а клінічні прояви залежать від характеру, кількості та локалізації ушкоджень.

Дерябін І.І. та Насонкін О.С. (1988р.) виділяють такі стадії травматичної хвороби:

- шокова стадія - до 24 годин;

- стадія нестійкої адаптації - до 7-8 діб;

- стадія стійкої адаптації - від 8 діб до декількох тижнів;

- стадія реабілітації, або відновлення функції організму, що може тривати досить довго.

Травматичний шок - синдром, що виникає при тяжких травмах, який характеризується критичним зниженням кровотока в тканинах (гіпоперфузією) та супроводжується клінічно вираженими порушеннями кровообігу та дихання. Травматичний шок являє собою ускладнення травми, вага якої перевищує захисні можливості організму.

Незважаючи на виняткову важливість у патогенезі травматичного шоку крововтрати, все ж таки не слід ототожнювати травматичний та геморагічний шок. Травматичний шок завжди більш тяжкий порівняно з «чистою» крововтратою в еквівалентному обсязі.

Головними етіопатогенетичними чинниками, що відрізняють травматичний шок від суто геморагічного, є:

- сильний біль та інші види аферентної імпульсації з місця травми;

- токсемія, інтоксикація за рахунок усмоктування продуктів розпаду ішемізованих та розтрощених тканин;

- жирова емболія;

- травматичне ушкодження життєво важливих органів із розладом їхніх функцій.

Травматичний шок може бути викликаний множиною чинників: переломами, пораненнями, відмороженням, розтрощенням кінцівки, ушкодженням внутрішніх органів, хірургічною операцією тощо.

Вірогідність розвитку травматичного шоку залежить від:

- тяжкості травми, сили та тривалості больового подразнення;

- впливу другорядних чинників (охолодження, стомлення, виснаження, індивідуальні особливості хворого, вік, супутня соматична патологія);

- ділянки поранення (шокогенні зони);

- повторної травматизації при транспортуванні;

- наявності комбінованих ушкоджень з обтяженням.

Методика обстеження постраждалих із травматичними ушкодженнями

Перелік компонентів обстеження передбачає:

1. Огляд постраждалого. З метою своєчасного виявлення життєнебезпечних порушень та стабілізації вітальних функцій алгоритм надання невідкладної медичної допомоги травмованим розпочинають з первинного огляду за схемою АВСС», де:

- А (airways) - прохідність дихальних шляхів;

- B (breathing) - дихання;

- С (cerculation) - кровообіг;

- С (cervical spine) - спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного коміру.

Надання невідкладної медичної допомоги має здійснюватися паралельно.

2. Вимірювання АТ, ЧСС, ЧДР, визначення індексу Algover або оцінювання величини крововтрати емпірично.

Треба пам'ятати, що гіпотензія у постраждалих з травматичними ушкодженнями може бути зумовлена не тільки крововтратою, а й розвиватися в результаті ушкоджень шийного та грудного відділів хребта та при черепно-мозковій травмі. Для об'єктивізації тяжкості стану травмованих на догоспітальному етапі доцільно використовувати Шкалу Травм ТS (Trauma score), шкалу CRAMS, шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

3. Огляд зовнішніх ушкоджень (кваліметрія травм):

- рентгенографія, томографія опорно-рухового апарата;

- ультразвукове дослідження ОГК, ОЧП;

- клінічний аналіз крові, сечі;

- визначення Ht;

- поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеїнограма, альфа-амілаза, осмолярність та інші);

- дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові;

- консультації хірурга, травматолога, нейрохірурга.

Вторинний огляд травмованого виконують за схемою «ABCDE», тобто «з усіх боків, з голови до п'ят», де:

- D (disability or neurologist status) - визначення змін у неврологічному статусі внаслідок травми;

- E (exposure (undress) with temperature control) - огляд роздягнутого постраждалого.

Травми голови та хребта

У зв'язку з тяжкими наслідками, до яких можуть призвести переломи хребта та ушкодження спинного мозку, які не діагностували вчасно, до всіх постраждалих (особливо постраждалих з ПТ), які втратили свідомість, потрібно ставитись як до тих, хто має таку травму до того часу, поки це не буде спростовано. На догоспітальному етапі не діагностується до 50,0% переломів хребта.

Біомеханіка травми:

1. Ударно-протиударні, що характеризуються перепадами тиску в місці удару та з протилежного боку.

2. Прискорено-загальмовані (зміщення та ротація півкуль мозку відносно фіксованої основи та стовбура мозку).

3. Поєднані (одночасні для цих двох факторів).



Класифікація закритих та відкритих травм голови та хребта

Класифікація черепно-мозкової травми:

1. Струс головного мозку.

2. Забій головного мозку легкого ступеня тяжкості.

3. Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості.

4. Забій головного мозку тяжкого ступеня.

5. Дифузне аксональне ушкодження головного мозку.

6. Стиснення головного мозку.

Класифікація травм хребта:

І. Відносно до мозкової оболонки:

1. Відкриті.

2. Закриті.

ІІ. За характером травми:

1. Вогнепальні.

2. Невогнепальні.

ІІІ. За відношенням:

1. Наскрізні.

2. Сліпі.

3. Дотичні.

4. Непроникні.

ІV. За характером стабільності:

1. Стабільні.

2. Нестабільні.

V. За рівнем травми:

1. Шийного відділу

2. Грудного відділу

3. Попереково-крижового відділу

4. Корінців кінського хвоста.

VІ. За ступенем тяжкості:

1. Струс спинного мозку.

2. Забій спинного мозку.

3. Стиснення спинного мозку.

Характер ушкодження хребта:

1. Ушкодження зв'язкового апарата.

2. Ушкодження тіл хребців (тріщини, компресійні, уламкові, поперечні, поздовжні, вибухові, відрив замикальних пластинок).

3. Переломи заднього напівкільця хребців (дужок, остистих, поперечних, суглобових відростків).

4. Зламозвихнення з ушкодженням зв'язково-суглобового комплексу.

5. Переломи тіл і дужок зі зміщенням або без зміщення.

Струс спинного мозку характеризується оборотними порушеннями функцій СМ, що після лікування повністю або майже повністю зникають протягом перших 5-7 діб. Клінічно проявляється сегментарними або чутливими розладами в зоні травмованих сегментів СМ. Іноді можуть бути провідникові порушення - затримка сечі, зменшення сили в дистальних відділах кінцівок, гіпостезії.

Забій спинного мозку характеризується виникненням як оборотних функціональних, так і необоротних морфологічних змін у вигляді зон контузії ішемічного або геморагічного характеру. Клінічно проявляється синдромом часткового або повного порушення провідності СМ. Неврологічна симптоматика стійка і повністю не регресує.

Стиснення спинного мозку зумовлено кістковими відламками хребців, ушкодженням зв'язок і дисків, крововиливами (гематомами), набряком та поєднанням цих причин. Заднє стиснення СМ - переломом дужки, ушкодженням суглобових паростків. Переднє стиснення СМ - переломом тіл, фрагментами ушкодженого диска. Внутрішнє стиснення СМ - внутрішньомозковою гематомою, детритом, набряком.

Закриті ушкодження хребта:

- ушкодження хребта без порушення функції СМ або його корінців (неускладнені);

- ушкодження хребта з порушенням функції СМ або його корінців (ускладнені);

- ушкодження СМ без травматичних змін з боку хребтового стовбура (струс, забій, крововиливи).

травма медична допомога

Методи дослідження при травмах голови та хребта

Діагностика поєднаної ЧМТ розпочинається з проведення клініко-неврологічного огляду постраждалого, під час якого стан центральної нервової системи визначається за допомогою шкали GCS, а стовбурові розлади - за шкалою Liege. Також для визначення первинної ЧМТ широко використовуються інструментальні методи дослідження, такі, як R-гр. кісток черепа, КТ, СКТ, МРT, причому КТ ГМ є одним із найпоширеніших методів вибору у діагностиці ЧМТ. Однією з переваг КТ є можливість не тільки підтвердити або спростувати наявність вогнища забою ГМ, а встановити обумовлену ним вторинну патологію - дислокацію, набряк, ішемію, виявити їх локалізацію та обсяг. До стандарту обстеження постраждалих з підозрою на наявність ЧМТ також входить і проведення Lp. Значна частина постраждалих з ПТ (33,6%) має ознаки ЧМТ, тому вони потребують обов'язкового огляду нейрохірурга.

Для струсу ГМ характерні втрата свідомості: короткочасна (декілька хвилин) або більш тривала (до декількох годин або діб), а також ретроградна амнезія.

При забої ГМ відмічаються: запаморочення, головний біль, нудота, брадикардія, іноді порушуються міміка, мова, чутливість та рух.

Після перенесеної ЧМТ може спостерігатися одноразове блювання, тахі- або брадикардія, АТ швидко нормалізується (однак у постраждалих похилого та старечого віку, що страждають на гіпертонічну хворобу, АТ може стійко підвищуватися). Деякою мірою це відображає не стільки ушкодження ГМ, скільки той емоційний стрес, який пережив постраждалий під час травмування.

У неврологічному статусі іноді спостерігається лабільна асиметрія сухожильних та шкірних рефлексів, дрібний горизонтальний ністагм, незначні оболонкові симптоми, які зникають у перші 3-4 доби.

Клінічна картина струсу ГМ певною мірою обумовлена віковим фактором. Так, у постраждалих літнього віку первинна втрата свідомості (при струсі ГМ) спостерігається значно рідше, ніж у постраждалих середнього віку; водночас ретроградна амнезія спостерігається частіше. Запаморочення у постраждалих літнього віку обумовлено змінами у вестибулярному апараті та наявністю судинної недостатності у вертебро-базилярному басейні.

Для уточнення діагнозу постраждалим виконується комплекс досліджень, що включає R-графію черепа у двох проекціях, КТ та Lp.

Lp виконується у перев'язувальній кімнаті, в положенні постраждалого на боці, під місцевою анестезією (4-6мл 2% Sol. Novocaini) на рівні L₄- L₅ (перехрестя l. vertebralis з лінією Jacob).

Коли при травмі голови відсутні прямі чи побічні ознаки ушкодження ГМ, діагностується забій м'яких тканин голови (за наявності забійних ран чи подряпин).

За наявності у постраждалих з ПТ черепно-мозкового компонента травми лікувальна тактика значною мірою, визначається впливом вікових змін на ЧМТ. У постраждалих літнього віку при отриманні ЧМТ частіше відмічаються післятравматичні церебросудинні порушення, та меншою мірою спостерігаються набряк мозку та явища його дислокації, в зв'язку з чим лікувальна тактика у них має переважно консервативний характер.

Оцінка функціонального стану постраждалих за Frankel:

Група А - хворі з анестезією та плегією нижче рівня травми.

Група В - хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травми, рухи відсутні.

Група С - хворі з неповним порушенням чутливості, є слабкі рухи, але сила м'язів недостатня для ходіння.

Група Д - хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травми, є слабкі рухи, сила м'язів достатня для ходіння із сторонньою допомогою.

Група Е - хворі без чутливих та рухових порушень нижче рівня травми.

Принципи надання медичної допомоги постраждалим з ушкодженням голови та хребта на догоспітальному та госпітальному етапах

При найменшій підозрі на травму голови або хребта дотримуйтесь основних правил надання ЕМД.

На догоспітальному етапі:

- здійсніть огляд за схемою «ABCC»;

- імобілізуйте руками голову постраждалого з обох боків у тому положенні, в якому ви його виявили;

- підтримуйте прохідність дихальних шляхів;

- слідкуйте за рівнем свідомості та диханням;

- зупиніть зовнішню кровотечу (за необхідності);

-підтримуйте нормальну температуру тіла постраждалого;

- не знімайте з постраждалого шолому, крім випадку, коли необхідно провести серцево-легеневу реанімацію чи зупинити кровотечу;

- накладіть шийний комірець (якщо є можливість).

Лікування ЧМТ у постраждалих повинно бути спрямовано на нормалізацію функціонального стану ГМ, зняття головного болю, запаморочення, неспокою та безсоння. Серед знеболювальних препаратів (Sol. Metamizolum sodium та інші) призначають найбільш ефективний у даного постраждалого препарат. Подібним чином діють і при запамороченні, підбираючи необхідний препарат із усієї групи (Tab. Bellaspon, Tab. Tanacan та інші). Як седативні використовують T-ra Valeriana, T-ra Corvalolum, T-ra Leonuri, а також транквілізатори (Tab. Chlordiazepoxidum, Tab. Medazepamum та інші). При безсонні призначають Tab. Reladorm, в деяких випадках спостерігається ефект від призначення Tab. Diphenhydraminum.

Основу лікувальних заходів при легкій ЧМТ становить спокій та лікувально-охоронний режим. Інтенсивна терапія у постраждалих у першу чергу спрямована на боротьбу з гіпоксією та на попередження вторинних порушень мозкового кровообігу. Поряд із проведенням симптоматичної терапії постраждалим потрібно проводити судинну та метаболічну терапію, спрямовану на відновлення порушених мозкових функцій. Перевагу слід віддавати поєднаному призначенню вазотропних (Tab. Vinpocetinum, Tab. Cinnarizinum, Nicergolinum та інші) та ноотропних (Tab. Piracetamum, Tab. Acidum gamma-aminobutyricum та інші) препаратів.

Для боротьби з астенічними явищами ми призначали полівітаміни («Unicap», «Vitrum», «Centrum» та інші), а також тонізуючі препарати (Pantocrinum, Saparalum, Fructus Schizandrae та інші). Дози заспокійливих та сечогінних препаратів потрібно зменшувати вдвічі. Антибіотики та протизапальні препараті призначаються за необхідності, і їх дози залишаються без змін. Особливу обережність слід приділяти призначенню спазмолітичних препаратів. Гормонотерапія в цій групі постраждалих має замісний характер.

Вікові зміни судин ГМ, які характерні для пацієнтів літнього віку, на фоні отриманої ЧМТ, можуть призвести до підвищення внутрішньомозкового та загального тиску (особливо це виявляється у осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу). При лікуванні постраждалих даної категорії необхідно дотримуватися підтримки АТ на рівні функціонально припустимих норм, але значне підвищення тиску (більш ніж 180/105мм рт.ст.) потребує проведення гіпотензивної терапії. Ця група постраждалих також потребує профілактики гострої серцево-судинної недостатності.

Починаючи з 3-5-ї доби за відсутності показань до оперативного втручання, постраждалим літнього віку доцільно розпочинати проведення профілактичних засобів, спрямованих на уникнення вторинних ішемічних порушень з боку ГМ, тобто розпочинають терапію, спрямовану на покращання реологічного стану крові (дезагреганти та антикоагулянти).

Питання про проведення оперативного лікування виникає за наявності у постраждалих літнього віку тяжкої ЧМТ, яка супроводжується забоєм ГМ, що поєднується із внутрішньомозковими гематомами та вдавленими переломами кісток черепа.

Хірургічне втручання повинно бути заощадженим, нетривалим та обмеженим у обсязі. Перевагу слід надавати аспірації та відмиванню мозкового детриту. При внутрішньочерепних гематомах повинні застосовуватися поетапні операції: першим етапом через фрезерний отвір здійснюється видалення рідкої частини гематоми, а потім (з урахуванням стабілізації загального стану постраждалого) виконується кістково-пластична трепанація з ревізією епі- та субдурального простору, з видаленням залишкової крові.

Швидкість відновлювання неврологічних функцій, втрачених чи пошкоджених у разі отримання ЧМТ, залежить від тяжкості отриманої нейротравми та віку постраждалого. Також мають вплив наявність перенесених у минулому травм голови, наявність супутніх соматичних хвороб. Так, у літніх постраждалих відновлювання неврологічних функцій відбувається довше та може залишатися неповним.

Принципи іммобілізації при травмах хребта

При ПТ, або при підозрі на ушкодження шийного відділу хребта, необхідно обов'язково накласти шийний комір Schanz.



Шийний комір Schanz

Накладання шийного комірця:

- зафіксуйте голову постраждалого руками;

- поверніть обережно голову в таке положення, щоб між шийним відділом хребта та нижньою щелепою був кут приблизно 90°;

- виміряйте відстань між підборіддям та надпліччям постраждалого - пальцевим способом;

- підберіть правильний розмір шийного комірця - для цього перенесіть розмір, який ви визначили у постраждалого, на орієнтири комірця;

- якщо це можливо, знаходьтеся зліва від постраждалого, при цьому комірець ви будете тримати у лівій руці; прикладіть комірець до шиї постраждалого;

- притримуючи лівою рукою комірець на передній поверхні шиї постраждалого, правою рукою заведіть частину комірця позаду шиї постраждалого;

- за допомогою великого пальця лівої руки щільно притисніть край комірця до бокової поверхні шиї постраждалого, правою рукою утримуйте комірець з іншого боку натягнутим;

- зафіксуйте комірець за допомогою липучки;

- якщо розмір комірця постраждалому було підібрано правильно, то між підборіддям та шийним відділом хребта постраждалого кут буде становити приблизно 90°С, при цьому рухи в шийному відділі будуть практично відсутні;

- якщо ви підібрали комірець, менший за розміром, то між підборіддям та комірцем буде вільний простір, постраждалий у змозі виконувати рухи головою (можливість додаткового травмування);

- якщо ви підібрали комірець, більший за розміром, то кут між підборіддям та шийним відділом хребта буде більше 90°, перерозгинання в шийному відділі хребта (можливість додаткового травмування).

Правильно накладаний шийний комір Schanz

Після накладання шийного комірця можливе виконання необхідних маніпуляцій на передній поверхні шиї.

Для попередження травмування в грудному та поперековому відділах хребта необхідно постраждалого розмістити на твердій, рівній поверхні.

Фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці:

- фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці здійснюється після попереднього накладання шийного коміра;

- три особи (працівники швидкої медичної допомоги або рятувальника) розміщуються з одного боку на рівні грудної клітки, таза, нижніх кінцівок, четверта - руками фіксує голову. Транспортувальна дошка знаходиться з протилежного боку постраждалого;

- постраждалого як одне ціле повертають набік, при цьому шийний, грудний та поперековий відділи хребта розміщуються практично на одній осі, що попереджує можливість додаткових пошкоджень хребта та спинного мозку;

- утримуючи постраждалого в положенні на боку за допомогою однієї руки, другою підсувають під пацієнта довгу транспортувальну дошку;

- укладання постраждалого на довгу транспортувальну дошку - обережними та погодженими діями бригади переводять постраждалого в горизонтальне положення, при цьому не повинно бути зміщення того чи іншого відділу хребта;

- фіксація постраждалого на транспортувальній дошці - на рівні гомілок, стегон, таза та грудної клітки прив'язують постраждалого до транспортувальної дошки медичними косинками або ременями. Голова фіксується до дошки в останню чергу за допомогою лейкопластиру. Перед фіксацією навколо голови підкладається складка із підручних засобів або фіксація виконується за допомогою спеціального фіксуючого пристрою.

Виконана таким чином фіксація повинна зберігатися на весь час транспортування постраждалого, а також у процесі виконання діагностичного етапу в приймальному відділенні лікарні. Перекладання постраждалого не допускається до моменту визначення кінцевої лікувальної тактики. Постраждалий із спинномозковою травмою повинен перекладатися один раз - або на операційний стіл, або на лікарняне ліжко.

Травма органів грудної клітки

Травма органів грудної клітки - патологічний стан, зумовлений дією механічного ушкоджуючого фактора на грудну клітку, діафрагму й органи грудної порожнини, одним з основних синдромів якого є порушення функції зовнішнього дихання. Причини травмування (за частотою виникнення): автомобільна травма, наїзд транспорту, падіння з висоти, колоті, різані і вогнепальні поранення.

Кількість поєднаної торакальної травми продовжує збільшуватись, і останнім часом вона посідає 3-тє місце після пошкодження ОРС та ЧМТ та становить 8,0-20,0% від усіх видів травм (у 50,0% постраждали, які померли від травм, основною причиною смерті була травма ОГК). До цього виду травми відносять: забої та ушкодження легень, ушкодження грудного каркаса (переломи ребер та груднини), що у 18,0-73,5% спостережень ускладнюється гемо-, пневмо- або гемопневмотораксом. У свою чергу, у 60,0% постраждалих з тяжкою ПТ тяжкість стану ускладнюється бурхливим розвитком міокардіодистрофії, основні клінічні прояви якої спостерігаються у постраждалих вже на 3-7-му добу після травмування. На догоспітальному етапі не діагностується майже 25,0% пошкоджень ОГК.

Класифікація торакальної травми.

1. Закриті травми грудної клітки (ізольовані, сполучені, комбіновані):

а) без ушкодження внутрішніх органів, з порушенням чи без порушення цілісності кісток;

б) з ушкодженням органів грудної порожнини, з порушенням чи без порушення цілісності кісток.

в) торакоабдомінальні травми з ушкодженням діафрагми:

- з ушкодженням чи без ушкодження органів грудної і черевної порожнини;

- з переміщенням органів черевної порожнини в грудну порожнину і без нього.

2. Відкриті ушкодження грудної клітки (ізольовані, сполучені, комбіновані):

а) без ушкодження внутрішніх органів (з порушенням і без порушення цілісності кісток);

б) з ушкодженням внутрішніх органів (з порушенням і без порушення цілісності кісток);

в) торако-абдомінальні поранення з ушкодженням діафрагми:

- з ушкодженням і без ушкодження органів грудної і черевної порожнини;

- з переміщенням органів черевної порожнини в грудну порожнину і без нього.

Слід пам'ятати про основні ускладнення тяжкої торакальної травми. Це:

- гемоторакс (малий, середній, великий);

- пневмоторакс;

- гемопневмоторакс;

- хілоторакс; гемоперикард;

- тампонада серця (інтра- і екстраперикардіальна);

- медіастинальна і підшкірна емфіземи;

- обструкція повітроносних шляхів.

Клінічний перебіг торакальної травми складається з кількох періодів:

Період гострих травматичних порушень (0-24 годин) - переважають синдроми плевропульмонального шоку, внутрішньолегеневої кровотечі, легеневої чи легенево-плевральної кровотечі, гострої дихальної недостатністі.

Ранній посттравматичний період (1-4-а доба) - переважають синдроми виключення з дихання ділянок легеневої паренхіми, ГДН.

Період ранніх ускладнень (5-14-а доба) - переважають синдроми виключення з дихання легеневої паренхіми і гнійно-септичних ускладнень, іноді з легеневою і легенево-плевральною кровотечею.

Період пізніх ускладнень (після 15-ї доби) - переважають гнійно-септичні ускладнення, симптоми хронічного гнійного бронхо-легенево-плеврального процесу.

Клінічні ознаки пошкоджень органів грудної клітки

Тяжкість стану потерпілих із торакальною травмою зумовлена комплексом порушень, найважливіші з яких:

- порушення дихання, пов'язані з больовою реакцією;

- травматичні паралічі чи розриви діафрагми (вимикання діафрагмального дихання);

- флотація межистіння при множинних переломах ребер чи відкритому пневмотораксі;

- синдром внутрішньоплевральної напруги;

- синдром легеневої, легенево-плевральної чи внутрішньоплевральної кровотечі;

- синдром межистінної напруги; внутрішньолегеневі зміни: гематоми, забиті місця, ателектази.

Перелом ребер виникає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому виникає флотаційний "реберний клапан". При переломах ребер характерний біль в зоні пошкодження, який посилюється при зміні положення тіла, диханні та кашлі. У більшості постраждалих виявляється крепітація уламків. При огляді спостерігається відставання пошкодженої половини грудної клітки під час дихання. При аускультації - ослаблене дихання в зв'язку з обмеженою екскурсією грудної клітки, на рентгенограмі - порушення цілості ребер.

При переломах груднини скарги на сильний біль в місці перелому, при огляді наявна деформація, а при пальпації - сильний больовий синдром. На рентгенограмі у частини постраждалих можливе виявлення тіні позагруднинної гематоми. При повних переломах грудини наявне порушення цілості кортикальних пластинок із зміщенням.

Пневмоторакс - наявність повітря у плевральній порожнині при пошкодженні легені або грудної стінки, супроводжується частковим, субтотальним або тотальним колапсом легені. За механізмом виникнення виділяють закритий, відкритий та клапанний пневмоторакс.

Закритий пневмоторакс виникає внаслідок пошкодження вісцеральної плеври або легені уламком ребра.

Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок дефекту грудної стінки і супроводжується вільним надходженням повітря у плевральну порожнину під час вдиху, а при видиху - назовні.

Клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні легеневої тканини з утворенням клапана, коли повітря надходить в плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху не виходить назовні, що швидко призводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин.

Основні клінічні прояви: біль, задишка в спокої, при огляді відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання, відсутність голосового тремтіння при пальпації, при перкусії наявний коробковий звук, при аускультації - ослаблення або відсутність дихальних шумів, іноді амфоричне дихання. Рентгенологічні ознаки пневмотораксу - це відсутність судинного рисунка у латеральних відділах з боку пошкодження та наявність чіткої межі притиснутої легені.

Клапанний пневмоторакс супроводжується розвитком підшкірної емфіземи, що проявляється типовим хрустом при пальпації.

При розвитку медіастінальної емфіземи наростають симптоми здавлення верхньої порожнистої вени - ціаноз та набряк обличчя та шиї, пульсація вен шиї, прогресуюча тахікардія з падінням систолічного та збільшенням діастолічного тиску.

При пошкодженні судин грудної стінки, плеври, легені та середостіння виникає накопичення крові в плевральній порожнині - гемоторакс, який може бути малим (втрата 10% ОЦК), середнім (втрата 20% ОЦК), великим (втрата 20-40% ОЦК), тотальним (втрата більше 40% ОЦК) з продовженням або зупинкою кровотечі.

Гемоторакс з продовженням кровотечі проявляється загальною слабкістю, задишкою, кашлем. Шкірні покриви бліді, тахікардія, зниження АТ. При перкусії укорочення перкуторного звуку, при аускультації дихання не прослуховується. На рентгенограмі інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо), при тотальному гемотораксі - повне затемнення плевральної порожнини та зміщення межистіння у здоровий бік. Пункція плевральної порожнини - наявність крові.

До особливо небезпечних травм грудної клітки відносяться рани серця з розвитком тампонади, пошкодження трахеї та бронхів, що призводять до обструкції дихальних шляхів з порушенням дихання та зупинки серця.

Вищенаведений простий комплекс клініко-діагностичних ознак дозволяє з досить високою імовірністю визначити пошкодження ОГК. При сумнівних клінічних та рентгенологічних даних, а також при надходженні постраждалого у край тяжкому стані пацієнту виконується торакопункція з боку можливого пошкодження, що дозволяє підтвердити або виключити наявність повітря та накопичення крові у плевральній порожнині.

У ряді випадків, при підозрі ушкодження трахеї та головних бронхів, пацієнту проводять ендоскопічне дослідження (бронхоскопія), що має як діагностичний (дає достовірну відповідь про наявність чи відсутність пошкодження трахеї та бронхів), так і лікувальний ефект (створює умови для адекватної вентиляції легень за рахунок покращання прохідності дихальних шляхів).

Перелік компонентів обстеження включає:

1. Огляд постраждалого: підшкірна і межистінна емфіземи, локалізація раньових отворів, хід раньового каналу, можливість ушкодження життєво важливих органів, можливість комбінованих і поєднаних ушкоджень. Переломи ребер, вибухання, западіння, відставання в диханні ураженої половини грудної клітки, виділення з рани повітря, крові.

3. Перкусія: зсув межистіння, зміна перкуторного звуку.

4. Пальпація: переломи ребер, підшкірні і межистінні емфіземи, болючі ділянки.

5. Аускультація: ослаблення дихання, хрипи, шум тертя плеври.

6. Екстрена рентгенографія грудної клітки, бажано у вертикальному положенні.

7. Діагностично-лікувальна пункція плевральної порожнини при підозрі на пневмо- і гемоторакс.

8. Діагностично-лікувальна бронхоскопія: при обструкції трахеобронхіального дерева, при відриві і розриві трахеї і бронхів.

9. Динаміка показників центральної, системної і периферичної гемодинаміки.

10. Динаміка лабораторних показників: гемоглобін, гематокрит, парціальна напруга кисню і вуглекислого газу в крові, сатурація, коагулограма, функція печінки і нирок.

11. ЕКГ-контроль.

Принципи надання медичної допомоги постраждалим із травмою грудної клітки

При лікуванні постраждалих із торакальною травмою на госпітальному етапі пропонуємо таку схему лікування.

При неускладнених пошкодженнях реберного каркаса постраждалим проводиться виключно консервативна терапія, яка включає в себе призначення та використання ненаркотичних знеболювальних препаратів (які не пригнічують кашльового рефлексу); проведення блокади місця перелому Sol. Novocaini 0,25%; препаратів камфори (Sol. Sulfocamphocainum); відхаркувальних (T-ra Ambroxolum, T-ra Bromhexinum) та протизапальних препаратів (Sol. Diclofenacum, Sol. Meloxicamum).

Необхідним компонентом терапії є проведення дихальної гімнастики та вібромасажу. Обов'язкове призначення фізіотерапевтичних процедур: аерозольних інгаляцій для розрідження мокротиння, ампліпульсотерапії. У деяких випадках для додаткового знеболювального ефекту призначається електрофорез із знеболювальними препаратами. У зв'язку з тим, що у постраждалих літнього віку у більшості випадків скомпрометовані легені (явища хронічного бронхіту, бронхіальної астми, емфіземи легень та інші), цим хворим призначається антибіотикотерапія.

При ускладнених переломах реберного каркаса з явищами гемо-, пневмо- або гемопневмотораксу, постраждалим (як перший етап лікування) виконується негайне оперативне втручання (дренування плевральної порожнини за Bulau).

Так, за наявності у плевральній порожнині повітря виконується дренування плевральної порожнини у ІІ міжреберному просторі за l. mediaclavicylaris (з боку ушкодження). За наявності гемо- або гемопневмотораксу дренування виконується у VII міжреберному просторі за l. axillaris media (з боку ушкодження). Коли у постраждалих має місце емфізема середостіння з компресією його органів, виконується шийна медіастенотомія з наступним дренуванням верхнього середостіння за Bulau.

Перші 3 доби здійснюється пасивне дренування плевральної порожнини за Bulau. Потім для більш повного видалення з плевральної порожнини ексудату, залишків крові та запобігання у подальшому розвитку згорненого гемотораксу дренаж переводять на активну аспірацію апаратом ОП-1.

У процесі лікування постраждалому обов'язково виконуються контрольні рентгенологічні дослідження, на підставі яких приймаються рішення про термін дренування плевральної порожнини. У разі повного розправлення легені та відсутності у плевральній порожнині ексудату дренаж видаляють з подальшим рентгенологічним контролем. Якщо на контрольній рентгенограмі візуалізується скупчення ексудату у плевральному синусі або залишки повітря, останні видаляють за допомогою торакопункції. До видалення дренажної трубки фізіотерапевтичні процедури не виконуються.

Травма органів черевної порожнини

Поєднана абдомінальна травма спостерігається у 15,0-73,5% постраждалих. Масивна крововтрата являє собою одну з основних причин летальності у постраждалих із травмою ОЧП у першу добу після травмування - на її частку припадає до 80,0% спостережень. На догоспітальному етапі не діагностується близько 26,0% ушкоджень ОЧП.

Клінічні ознаки ушкоджень органів черевної порожнини

Діагностика ПТ ОЧП розпочинається із загального огляду потерпілого (визначаються ознаки травми на тулубі; колір шкірних покривів), пальпації передньої черевної стінки (визначення больового синдрому його локалізації та поширеності; м'язового дефансу; наявність характерних для ушкодження внутрішніх органів симптомів), аускультації черевної порожнини (визначається наявність перистальтичних шумів), перкусії черевної порожнини (притуплення у пологих ділянках черевної порожнини за наявності вільної рідини або відсутність печінкової тупості за наявності вільного газу; диференціювати заочеревинну гематому від вільної рідини).

Однак на підставі тільки отриманих під час огляду даних дуже важко встановити діагноз (без додаткових методів дослідження правильний діагноз вдалося встановити лише у 3,1% постраждалих із пошкодженням селезінки). Тому при підозрі на ПТ ОЧП потрібно використовувати додаткові методи дослідження, оскільки основним методом неінвазійної діагностики залишається УЗД. Завданням даного методу можна вважати виявлення вільної рідини у черевній порожнині, уточнення її локалізації та проведення її кількісної оцінки.

Коли виконання УЗД неможливо або під час його проведення отримані сумнівні дані, постраждалим із підозрою на ПТ ОЧП показано виконання діагностичного лапароцентезу (інформативність цього простого у виконанні малоінвазивного методу діагностики становить 96,2%). Єдиним протипоказанням до виконання лапароцентезу є післяопераційні рубці, однак у цьому випадку залишається можливість виконання діагностичної мікролапаротомії.

Деякі науковці як альтернативу лапароцентезу пропонують виконувати лапароскопію (відеолапароскопія), причому імовірність правильного результату становить 99,6%. Серед хірургів, що займаються проблемою ПТ ОЧП, спостерігаються суперечки щодо доцільності проведення даного дослідження як методу діагностики внутрішньочеревних ушкоджень. Відеолапароскопічна діагностика набуває особливого значення при ситуаціях, коли мають місце сумнівні клінічні дані (без достовірних ознак внутрішньочеревних ушкоджень). Деякі науковці стверджують, що проведення УЗД та лапароцентезу певною мірою не дозволяє виявити ушкоджений орган, об'єм та характер ушкодження, водночас відеолапароскопія дозволяє відділити домінуюче пошкодження від конкуруючого, та вважають, що важливим досягненням лапароскопії є «отримання імовірного результату про відсутність ушкодження органів живота».

Однак протипоказань для проведення лапароскопії у постраждалих із ПТ більше, ніж для проведення лапароцентезу. Деякі фахівці виділяють діагностичні (шок) та лікувальні (наявність гемоперитоніуму більш ніж 500,0 мл., множинні ушкодження ОЧП) протипоказання до проведення лапароскопії і стверджують про те, що лапароскопію неможливо вважати головним методом діагностики пошкодження ОЧП у постраждалих із ПТ. Це насамперед пов'язано з тим, що її використання обмежено як тяжкістю стану постраждалого, так і можливістю негативно вплинути на подальший перебіг травми (погіршити загальний стан постраждалого). У зв'язку з цим лапароскопію необхідно відносити до високоінвазивних методів діагностики, а її використання можливе лише у постраждалих зі стабільною гемодинамікою (тобто за відсутності ознак шоку). Водночас наявність гемоперитоніуму не дозволяє провести адекватну топічну діагностику ушкодженого органу. Водночас є твердження про неможливість використання діагностичної лапароскопії у постраждалих, які перебувають на спонтанному диханні, тому що це не сприяє адекватній роботі хірурга, збільшує час оперативного втручання та можливу кількість ускладнень.

Останнім часом часто виконується діагностична лапароскопія, однак аналіз нашого досвіду довів, що у невідкладній хірургії, а тим більше у травмованих постраждалих, вона застосовуватися не повинна.

Це пов'язано з тим, що:

- проведення діагностичної лапароскопії займає більше часу, ніж виконання діагностичного лапароцентезу, що значно затримує виконання лікувальних оперативних втручань;

- діагностичну лапароскопію неможливо виконувати при спаєчному процесі (у деяких постраждалих досить часто має місце оперований живіт та злукова хвороба);

- діагностичну лапароскопію протипоказано виконувати при поєднаній торако-абдомінальній травмі внаслідок зростання інтраабдомінального тиску і ймовірності додаткової компресії легень та серця, а також у зв'язку з можливою наявністю розриву діафрагми.

Діагностика ушкоджень ОЧП починається з клінічного огляду постраждалого. Відомо, що травма живота включає у себе: забій передньої черевної стінки живота; розрив м'язів передньої черевної стінки живота, ушкодження органів черевної порожнини (порожнистих та паренхіматозних) та ушкодження органів заочеревинного простору.

Так, забій передньої черевної стінки живота супроводжується локальним больовим синдромом, іноді спостерігається наявність підшкірної гематоми у місці травмування. При огляді виявляються помірна тахікардія, напруження м'язів при пальпації передньої черевної стінки живота, симптоми подразнення очеревини відсутні.

При розриві м'язів передньої черевної стінки живота клінічна картина більш виразна, ніж при забої передньої черевної стінки живота, іноді можна виявити післятравматичний дефект м'язів та грижове випинання.

При ушкодженні ОЧП симптомокомплекс включає у себе ознаки перитоніту, шоку та кровотечі. Так, при ушкодженні порожнистих органів спостерігається виразний больовий симптом, напруження м'язів передньої черевної стінки живота та симптоми подразнення очеревини, вимушене положення. Стан постраждалого, як правило, тяжкий відмічаються блідість шкірного покриву, тахікардія. При ушкодженні паренхіматозних органів спостерігаються ознаки шоку та кровотечі, позитивний симптом Kulenkampff, визначається притупленням перкуторного тону у пологих місцях живота, при дослідженні per rectum визначається нависання передньої стінки rectum. У постраждалого відмічаються блідість шкірного покриву, тахікардія, слабість, прогресуюче зниження АТ.

Ушкодження нирки можна запідозрити за наявності локального больового синдрому, припухлості поперекової ділянки з боку ушкодження, видалення сечі з домішками крові. У постраждалих визначаються притуплення перкуторного тону у пологих місцях живота, відмічається блідість шкіряного покриву, тахікардія, слабість, зниження АТ.

Розриви сечового міхура супроводжуються припиненням сечовиведення, притупленням перкуторного звуку у нижніх відділах живота та ознаками перитоніту.

Після проведення пальпації передньої черевної стінки, перкусії та аускультації черевної порожнини, у разі отримання сумнівних даних, а також при тяжкому стані постраждалого, коли неможливо повністю виключити ушкодження ОЧП, постраждалі направляються в операційну, де їм виконується діагностичний лапароцентез або мікролапаротомія, за результатами якої приймається рішення щодо виконання оперативного втручання.

У разі задовільного стану постраждалих, можливості проведення динамічного моніторингу та припустимості пошкодження ОЧП постраждалі госпіталізуються у відділення політравми для динамічного нагляду та подальшого обстеження з обов'язковим виконанням УЗД ОЧП.

Необхідно відмітити, що всім постраждалим із травмою живота та таза, доцільно виконувати катетеризацію сечового міхура (що дозволяє своєчасно запідозрити ушкодження сечового міхура, уретри та нирок).

Принципи надання медичної допомоги постраждалим із травмою органів черевної порожнини

За наявності у постраждалого закритої травми живота хірургу потрібно у короткий термін підтвердити або виключити наявність ушкодження внутрішніх органів черевної порожнини.

Враховуючи дані наших досліджень, ми розробили таку схему лікування постраждалих із травмою живота.

Коли постраждалий госпіталізується у стаціонар у задовільному чи відносно задовільному стані, має ясну свідомість та адекватно реагує на больові подразники, він підлягає динамічному моніторингу з боку чергової бригади. У постраждалого неодноразово контролюються показники АТ, Ps, ЗАК; призначається спокій, «голод», знеболювальні ненаркотичні препарати та заспокійливі медикаменти (призначення спазмолітичних препаратів заборонено). Одночасно виконується підготовка постраждалого до проведення УЗД ОЧП та заочеревинного простору.

При госпіталізації постраждалого із сумнівними даними щодо ушкодження ОЧП або у тяжкому стані із втратою свідомості чи у пригніченому стані ставлять показання до проведення діагностичного лапароцентезу. У разі виключення пошкодження ОЧП, коли стан постраждалого не загрожує його життю, з операційної він направляється у відділення політравми для подальшого нагляду та проведення консервативної терапії, яка включає у себе призначення знеболювальних препаратів (як наркотичного - при виразній болісності, так і ненаркотичного характеру). Обов'язково виконуються нагляд за дренажною трубкою та перев'язки післяопераційної рани. У разі сумнівного результату двічі на добу потрібно виконувати промивання дренажної трубки розчином антисептика, а промивні води відправляти у лабораторію для проведення досліджень на наявність Hb та ферментів підшлункової залози. Дренажна трубка повинна знаходитись у черевній порожнині впродовж 2-3 діб, а після виключення ушкодження ОЧП - видалятися. Протягом даного часу постраждалому проводиться інфузійна терапія у достатньому обсязі, а після видалення дренажу призначається помірна стимуляція кишечника.

У разі виявлення у черевній порожнині крові, сечі чи вмісту кишечника, постраждалому виконується лапаротомія із застосуванням загальної анестезії. Оперативні втручання у постраждалих із ПТ повинні бути достатніми за обсягом та недовготривалими. Під час виконання лапаротомії обов'язково виконується збір крові для реінфузії. Після усунення виявлених ушкоджень проводиться санація черевної порожнини розчином антисептиків; за відсутності протипоказань (гіпотонія), у корінь брижі кишечника вводиться 40,0-60,0мл. 0,25% Sol. Novocaini (з метою запобігання парезу кишечника); необхідно виконати адекватне дренування черевної порожнини.

У ранній післяопераційний період постраждалий перебуває під наглядом хірурга та лікаря-реаніматолога у ВІТ, а після стабілізації стану переводиться у відділення політравми.

У відділенні постраждалому проводиться інфузійна терапія у достатньому обсязі, призначаються знеболювальні та протизапальні препарати, антибактеріальна терапія. Якомога швидше розпочинається активізація постраждалого (з метою уникнення динамічної непрохідності та розвитку легеневих ускладнень). Постраждалим цієї категорії обов'язково призначаються профілактика легеневих ускладнень та профілактика пролежнів.

Дренажні трубки видаляють в установлений термін, шви знімають на 10-12-ту добу (це пов'язано зі зниженою регенерацією тканин у похилому віці). Після видалення дренажних трубок розпочинають помірну стимуляцію кишечника.



Травми опорно-рухового апарату

Ушкодження ОРА як компонента ПТ зустрічається у 86,0%. У 52,0% постраждалих з ушкодженням ОРА визначається шок, що свідчить про тяжкість цього виду травми. Переломи кісток кінцівок є типовими для ПТ та спостерігаються у 55,0-82,0% постраждалих, на частку відкритих переломів ОРА припадає майже 20,0%, множинні переломи спостерігаються майже у 74,6% постраждалих. Найбільш часто переломи стегнової кістки поєднуються з ЧМТ (65,8%), пошкодженнями ОГК (22,8%) та ОЧП (4,4%). На догоспітальному етапі не діагностується майже 10,0% ушкоджень ОРА.

Класифікація травм опорно-рухового апарату

Частота переломів кісток не перевищує 10,0% усіх травматичних ушкоджень.

Розрізняють такі види травми ОРА:

- переломи;

- вивихи;

- розтяги або розриви м'язів та сухожилля.

1. Перелом - це повне або часткове порушення цілісності кістки.

Розрізняють переломи:

- травматичні - викликані зовнішнім впливом;

- патологічні - що, виникають при мінімальному зовнішньому впливі внаслідок руйнування кістки яким-небудь патологічним процесом (туберкульозним, пухлинним та ін.);

- повні;

- неповні (тріщини й надломи).

За напрямком площини перелому розрізняють:

- поперечні;

- поздовжні;

- косі;

- гвинтоподібні;

- скалкові;

- клиноподібні.

Повні переломи можуть бути:

- без зміщення;

- зі зміщенням уламків.

Окрім того, розрізняють:

- відкриті - з пошкодженням шкірних покривів гострими відламками кістки;

- закриті.

2. Вивих - це порушення конгруентності суглобних поверхонь кісток.

Класифікація вивихів за ступенем зміщення:

- повний (повна розбіжність суглобних кінців);

- неповний - підвивих (суглобні поверхні залишаються в частковому зчепленні).

Вивихнутою вважається дистальна (та, що знаходиться далі від тулуба) частина кінцівки (виняток становить хребет - вивихнутим вважається хребець, що знаходиться вище).

3. Розтягнення зв'язок відбувається при переломах та вивихах. Окрім того, розтягнення та розриви зв'язок можуть виникати при надмірному навантаженні та виконанні надмірної або незвичної амплітуди рухів.

Клінічні ознаки ушкоджень опорно-рухового апарату

При підозрі на перелом у першу чергу необхідно порівняти ушкоджену кінцівку зі здоровою (неушкодженою) - нерідко вона виявляється коротшою. Як правило, в місці перелому утворюється припухлість, та навіть незначний дотик до неї викликає біль, а в місці ушкодження з'являється патологічна рухливість.

Ознаки перелому:

- біль;

- неприродне положення кінцівки;

- патологічна рухливість;

- крепітація (своєрідний хрускіт) на місці перелому;

- гематома в ділянці перелому (частіше з'являється невідразу);

- набряк в ділянці ушкодження;

- порушення функції ушкодженої кінцівки.

Ознаки вивиху:

- сильний біль в ділянці суглоба;

- деформація;

- порушення або втрата рухів.

Ознаки розтягнення та розривів зв'язок:

- біль в ділянці розтягнення;

- припухлість;

- гематома;

- біль при навантаженні.

Переломи черепа, якщо не видно відкритих ушкоджень, можна діагностувати за низкою ознак, головними з яких є: втрата свідомості, підтікання крові та ліквору з носа, вуха або рота. У цьому випадку постраждалому слід забезпечити повну нерухомість, покласти на голову холод, а в подальшому при головних болях дати знеболювальне (наявне в аптечці).

Перелом нижньої щелепи визначають за зміною її звичайного положення, зсуву зубів, кровотечі з порожнини рота. У цьому випадку надання допомоги постраждалому складається з полоскання рота розчином марганцевокислого калію та накладення пращоподібної пов'язки.

Переломи хребта нерідко супроводжуються паралічем та розладом чутливості кінцівок. До прибуття допомоги у складі пошуково-рятувальної групи постраждалого необхідно покласти на рівну тверду поверхню, зафіксувати та дати знеболювальне (наявне в аптечці).

При переломах кісток таза, ознакою яких є різке обмеження рухливості (неможливість сісти, обернутися набік, підвести ноги), постраждалому потрібен повний спокій. Його слід покласти на рівну поверхню, трохи зігнувши ноги в колінах та розвівши їх у боки.

Принципи надання медичної допомоги постраждалим з травмою опорно-рухового апарату

Діагностика поєднаної скелетної травми базується на даних клінічного огляду та рентгенологічного обстеження, яке проводиться у двох проекціях. Враховуючи обставини та механізм травмування, постраждалим виконується рентгенологічне обстеження хребта, що дозволяє уникнути діагностичних помилок. Ушкодження кісток ОРА не призводять до смерті постраждалих у ранні строки після зупинення кровотечі з пошкоджених судин внутрішніх ОГК або ОЧП. Тому діагностика цих ушкоджень не належить до категорії екстрених, а операції, спрямовані на репозицію відламків, не є реанімаційними.

Огляд постраждалого з підозрою на травму ОРА розпочинається із загального огляду. При встановленні діагнозу перелому лікар повинен враховувати: обставини травмування; наявність достовірних ознак перелому (деформацію кінцівки, крепітацію уламків, патологічну рухомість, скорочення кінцівки); наявність відносних ознак перелому (набряк та крововилив у місці травмування, біль, порушення або відсутність функцій кінцівки).

У разі знаходження постраждалого у задовільному стані необхідно з'ясувати наявність травм, отриманих раніше, та захворювань ОРА.

Усі постраждалі, що отримали ПТ, потребують додаткової консультації лікаря-травматолога, у спілкуванні з яким уточнюється послідовність проведення необхідних додаткових діагностичних та лікувальних заходів.

Для уточнення діагнозу постраждалим обов'язково проводиться рентгенологічне дослідження. Рентгенівські знімки виконуються у двох проекціях. Крім того, у постраждалих з пошкодженням хребта виконується MRT.

У разі знаходження постраждалого у критичному стані, огляд проводиться у ПШП, а всі необхідні рентгенологічне дослідження виконуються інтраопераційно.

Крім того, у постраждалих із підозрою на ушкодження кісток таза, обов'язково виконувалася катетеризація сечового міхура. При отриманні з катетера кров'янистої сечі виконувалася ретроградна цистографія, або більш проста - проба Зельдовича. Необхідно відмітити, що своєчасна діагностика ушкоджень ОРА (незважаючи на сучасні методи діагностики) ускладнюється у разі знаходження постраждалих у критичному стані.

Лікування постраждалих із ушкодженням ОРА є дуже великою проблемою. У першу чергу не з точки зору методології, а з точки зору терміну та послідовності корекції. Аналіз даних нашого досвіду свідчить про те, що при вирішенні даного питання виникають такі проблеми.

По-перше, необхідно максимально швидко активізувати постраждалого, що має особливе значення у постраждалих літнього віку.

По-друге, оперативна корекція сама по собі є досить великою травмою, що, у свою чергу може значно ускладнювати подальший перебіг ТХ.

Оптимальне рішення цих проблем є основним питанням, яке слід вирішувати у процесі лікування постраждалих даного контингенту. Лікування постраждалих, які отримали травму ОРА, проводиться як консервативними (за допомогою гіпсової іммобілізації, кілець Delbet, косинкових пов'язок), так і оперативними методами (за допомогою накладення АЗФ та різних видів остеосинтезу).

...