Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями

14.01.17 - хирургия

Ветшев Федор Петрович

Москва - 2018

Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Научный консультант:

· доктор медицинских наук, профессор Хоробрых Татьяна Витальевна.

Официальные оппоненты:

· Аллахвердян Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава России, главный научный сотрудник хирургического торакального отделения.

· Дурлештер Владимир Моисеевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургии №3 ФПК и ППС, заведующий кафедрой.

· Шестаков Алексей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» ФАНО России, заведующий хирургическим отделением I (хирургии пищевода и желудка).

Ведущая организация:

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «____»_____________ 2018 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул., д. 37/1 и на сайте организации www . sechenov.ru.

Автореферат разослан «____» ______________ 2018 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович.

пищевод аденокарцинома рефлюкс эзофагит



Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. По результатам исследований последних лет распространенность рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыжка и боль) в США составляет от 18% до 28% (El-Serag H.B., et al., 2004; Jung H.K., et al., 2007), в Южной Америке до 23% (Chiocca J.C., et al. 2005), в Европе от 8% до 26% (Lofdahl H.E., et al. 2011), на Ближнем Востоке от 9% до 33% (Sperber A.D., et al. 2007; Mostaghni A. et al. 2009), в Азии от 3% до 8% (He J. et al., 2010), а в Австралии до 12% (Eslick G.D., 2009). В России ощущение изжоги и/или регургитации не менее 1 раза в неделю испытывает от 6% до 40% населения (Лазебник Л.Б. и соавт., 2011). В общей популяции населения распространенность рефлюкс-эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжелый эзофагит.

У 78-96% больных рефлюкс-эзофагит развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Сочетание функционального (РЭ) и анатомического (ГПОД) дефектов ожидаемо плохо поддается консервативной терапии и способствует развитию таких осложнений, как укорочение пищевода (8-60%), пептическая стриктура (4-23%), пищевод Барретта (8-32%) (Swanstrom L.L. et al., 1996; Jobe B.A., et al., 1998; Gastal O.L., et al., 1999; Cameron A.J., 2002; Spechler S.J. et al., 2002; Tsuboi K., et al., 2006; Milind R. Et al., 2012; Richter J.E., et al., 2012; Groth S.S. et al., 2015). Развитие кишечной метаплазии при ПБ запускает цепь изменений, которые, в конечном счете, у 10-20% больных приводят к аденокарциноме пищевода (Давыдов М.И. и соавт, 2003; Schuchert M.J. et al., 2005). Риск развития аденокарциномы у пациентов с ПБ в 30 - 125 раз выше, чем в общей популяции (Provenzale D. et al., 1994; Sampliner E.R. 2009). Несмотря на все имеющиеся методы диагностики и лечения аденокарциномы пищевода пятилетняя выживаемость не превышает 15-20% (Давыдов М.И. и соавт, 2003; US National Cancer Institute. 2010; Richter J.E., et al., 2012).

За более чем полувековую историю было предложено множество хирургических методик лечения рефлюкс-эзофагита и ГПОД (Nissen, Nissen-Rossetti, Toupet, Dor, Belsey Mark IV, Collis и др.). Однако ни одна из существующих методик не обладает 100% эффективностью и полностью не гарантирует пожизненную защиту от рецидива РЭ и осложнений (Черноусов А.Ф. и соавт., 1999, 2008; Кубышкин В.А., 1999; Аллахвердян А.С., 2005; Васнев О.С., 2011; Ferguson M.K. et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Fuchs K.H. et al., 2014; Funk L.M., et al., 2014). Рецидив заболевания или развитие послеоперационных осложнений описаны у 5-62% больных после различных вариантов фундопликации (Hunter J.G. et al., 1999; Bais J.E. et al., 2000; Ferguson M.K. et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Funk L.M. et al., 2014). Известно, что повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты по сравнению с первичными, сопровождается более высокой летальностью, а хирургические методики крайне разнообразны и не стандартизованы (Hunter J.G., 2001; Ferguson M.K. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Fuchs K.H. et al., 2014).

С момента внедрения эндовидеохирургических технологий и выполнения первой лапароскопической фундопликации Nissen в 1991 году было отмечено прогрессирующее и значимое увеличение числа операций во всем мире (Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012). Дальнейшее развитие малоинвазиных технологий позволило, начиная с 2001 года, наряду с лапароскопическими выполнять робот-ассистированные антирефлюксные операции на роботизированном хирургическом комплексе «da Vinci» (Brody F. et al., 2013). Однако до сих пор отсутствуют общепринятые показания к применению робота, не изучены его возможности, преимущества и недостатки в лечении этой тяжелой категории больных (Owen B. et al., 2013).

У пациентов с тяжелым РЭ, осложненным протяженной пептической стриктурой и (или) дисплазией высокой степени в эпителии Барретта, а в ряде случаев, после неудачных антирефлюксных операций методом выбора является экстирпация пищевода (Черноусов А.Ф. и соавт., 1990, 1999; Altorki N.K. et al., 1990; Sampliner E.R. 2009; Richter J.E., et al., 2012). Масса предложенных вариантов доступа для экстирпации пищевода (трансхиатально, торако-лапаротомия, с или без доступа на шее, лапароскопически, торакоскопически, робот-ассистированно, гибридно), различные способы формирования анастомоза (на шее или в плевральной полости, ручной или механический), порождают еще большие разногласия среди специалистов (Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Оскретков В.И. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2007; Schneider P.M. 2010; Puntambekar S. et al., 2010; Pennathur A. Et al., 2010; Zhang J. Et al., 2012) которые не способствуют улучшению лечения этой тяжелой категории больных.

Решение вышеперечисленных вопросов является весьма актуальной для современной клинической хирургии, представляет важное теоретическое и практическое значение для улучшения результатов лечения пациентов рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями.

Цель работы:

Повышение эффективности хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнений на основе комплексного анализа клинико-диагностических и хирургических подходов, изучения отдаленных результатов и обоснования пациенториентированного выбора оптимального метода оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать показания и обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями с учетом пациенториентированного подхода.

2. Определить показания для робот-ассистированных операций при осложнениях рефлюкс-эзофагита. Изучить технические особенности и оценить преимущества РХК в хирургическом лечении больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Обосновать правомочность органосохраняющих вмешательств у пациентов с пищеводом Барретта с учетом данных молекулярно-генетического анализа.

4. Обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения аденокарциномы пищевода, с учетом возможностей современных эндовидеохирургических (лапароскопических, торакоскопических) технологий.

5. Провести комплексный анализ причин интра- и послеоперационных осложнений различных антирефлюксных операций, разработать показания и оптимальную методику повторных и реконструктивных операций.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты проведенного хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями с исследованием качества жизни оперированных больных.

7. Определить целесообразность использования эндовидеохирургических технологий (лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистированных) в хирургическом лечении осложненного рефлюкс-эзофагита.

Научная новизна исследования

Впервые изучена эффективность антирефлюксных операций у пациентов с осложнениями рефлюкс-эзофагита на основании патоморфологических, генетических и топографоанатомических изменений, и проведен анализ результатов применения традиционных, лапароскопических и робот-ассистированных методик.

Впервые разработана и описана методика робот-ассистированной фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом и грыжами ПОД.

Подтверждена правомочность органосохраняющих операций и эффективность антирефлюксных вмешательств у больных пищеводом Барретта на основании изучения данных инструментального обследования, морфологического и молекулярно-генетического исследований в отдаленном периоде.

В сотрудничестве с Межнациональным центром исследования качества жизни (Санкт-Петербург) впервые на большом числе пациентов проведено изучение качества жизни больных после антирефлюксных операций, а результаты сравнены с показателями популяционной нормы.

Впервые проанализированы причины ошибок и осложнений антирефлюксных операций, разработан алгоритм и методика повторных реконструктивных вмешательств.

Впервые предложен и обоснован метод синхронного выполнения тораколапароскопической экстирпации пищевода у больных с аденокарциномой с участием двух бригад хирургов.

Практическая значимость:

· Разработанный алгоритм предоперационного обследования больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает правильное определение показаний к хирургическим вмешательствам, и выбор оптимальной последовательности методов лечения, что снижает вероятность ошибочного принятия решения о тактике оперативного лечения и его неблагоприятные исходы.

· Включение в диагностический алгоритм молекулярно-генетических исследований разработанной и внедренной панели маркеров позволяет определять адекватные показания к органосохраняющим операциям у больных пищеводом Барретта и проводить динамический контроль за пациентами после их выполнения.

· Разработанные и проанализированные технические аспекты выполнения робот-ассистированных антирефлюксных вмешательств обеспечивают максимально эффективное использование РХК в лечении больных с большими и гигантскими грыжами ПОД.

· Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больных аденокарциномой пищевода позволяет снизить число интра- и послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни оперированных больных, с соблюдением принципов онкологического радикализма.

· Проведенный анализ причин интраоперационных ошибок и послеоперационных осложнений различных антирефлюксных операций позволяет сформулировать основные принципы и методологические рекомендации направленные на их профилактику и снижение необходимости проведения повторных и реконструктивных вмешательств.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

· Разработанный алгоритм предоперационного обследования больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита позволяет оптимизировать хирургическое лечение этой категории больных, снижая вероятность ошибочного решения об объеме и методе оперативного вмешательства.

· Использование эндовидеохирургических технологий в хирургическом лечении пациентов с осложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшает сроки пребывания в стационаре и реабилитации, достоверно улучшает при этом качество жизни оперированных больных.

· Выполнение органосохраняющих антирефлюксных операций правомочно у больных с пищеводом Барретта и достоверно приводит к регрессии воспалительных изменений слизистой оболочки, что снижает риск онкологической прогрессии.

· Проведение молекулярно-генетического исследования аномального метилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-в и RUNX3 пациентам с пищеводом Барретта до и после органосохраняющих операций позволяет с высокой достоверностью прогнозировать клиническое течение заболевания и риск возникновения аденокарциномы.

· Разработанный на основании проведенного анализа повторных и реконструктивных операций методологический подход в лечении больных рефлюкс-эзофагитом снижает риск рецидива и тяжелых осложнений при первичных операциях.

· Использование пациенториентированного подхода в выборе оптимального способа экстирпации пищевода с соблюдением основных онкологических принципов оперирования, позволяет улучшать непосредственные и отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Апробация результатов исследования

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №6 от 20.06.2017 г., номер государственной регистрации № 01.2.006.06352.

Проведение диссертационного исследования одобрено Локальным Комитетом по этике ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) - протокол №07-17 от 13.09.2017 г.

Апробация диссертации проводилась на заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №12 от 26.12.2017 г.

Основные положения диссертационной работы обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 7-10 ноября 2007 г.); IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (2-5 марта 2009 г.); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-27 ноября 2010 г.); 15-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 апреля 2011 г.); II съезде РОХГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 30 октября - 2 ноября); XVI съезде РОЭХ (Москва, 2013); XVII съезде РОЭХ (Москва, 2014); 40-ой юбилейной научной сессии «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (Москва, 5-6 марта 2014); Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2014 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии», Санкт-Петербург (12 декабря 2014 г.); 14th World Congress of Endoscopic Surgery (EAES), Paris, 25-28 June 2014; 41-ой Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы» (5-6 марта 2015 г., Москва); XVIII съезде РОЭХ (17-19 ферваля 2015 г., Москва); XIX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2015 г.); Всероссийском конгрессе с международным участием «Хирургия - XXI век: соединяя традиции и инновации» (6-8 июня 2016 г., Москва); Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (4-7 апреля 2017 г., Москва); VI Европейской школе торакальной хирургии (13-14 октября 2017 г., Краснодар).

Личный вклад автора

Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит в выборе направления исследования, постановке цели и задач, разработке плана исследования, выборе методов для его реализации. Автором самостоятельно проведен отбор пациентов, сбор анамнестических данных, определение клинико-диагностических обследований, наблюдение больных в динамике, непосредственное участие в хирургических вмешательствах. Автор самостоятельно обработал клинические данные, провел статистический анализ результатов исследований, обобщил полученные результаты, сформулировал выводы и практические рекомендации для дальнейшего их использования и внедрения в образовательную и лечебно-диагностическую деятельность.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных научных исследований внедрены в учебный и лекционный материал кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, практическую работу Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова ДЗМ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 - хирургия. В ней разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий обеспечить оптимальный результат лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями.

Работа соответствует пунктам 1, 2 и 4 области исследований: «изучение причин, механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний», «разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний» и «экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 288 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 99 рисунками, содержит 30 таблиц, список литературы включает 253 источника, в том числе 39 отечественных и 214 зарубежных.

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент РФ на изобретение №2635964.

Основное содержание работы

В исследование включено 473 пациента с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями, которым было проведено обследование и лечение в Клинике факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко в период с 2006 по 2017 гг. Всего было 198 мужчин и 275 женщин, возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет (средний возраст 56,0 ± 13,9 лет).

Все больные были разделены на 3 группы: 1 группа - 380 пациентов, которым были проведены органосохраняющие антирефлюксные операции; 2 группа - 52 пациента, которым выполнены повторные и реконструктивные операции; 3 группа - 41 больной с аденокарциномой, которым выполнены радикальные хирургические вмешательства (экстирпация пищевода).

Первая группа. У большинства пациентов этой группы симптомы заболевания были типичными: преобладала изжога (92%), отрыжка (72%), боль за грудиной (76%). В тоже время развитие осложнений рефлюкс-эзофагита и сопутствующих заболеваний дополняли и трансформировали клиническую картину. У 31 (8,1%) пациента с пептической стриктурой пищевода длительно существующая изжога сменялась прогрессирующей дисфагией различной степени выраженности. Периодически возникающие дисфагия и изжога попеременно беспокоили пациентов с гигантскими грыжами ПОД, при этом у 24 (6,3%) больных с субтотальной ГПОД изжоги не было вовсе. У 24 больных с хронической язвенной болезнью ДПК выраженная клиническая симптоматика оказалась обусловленной развитием вторичного рефлюкс-эзофагита и ГПОД на фоне суб- и декмпенсированного язвенного стеноза пилоробульбарной зоны. Сопутствующие хронический калькулезный холецистит (80), дивертикулез и дивертикулит ободочной кишки (11), а также дивертикулы пищевода (7) к классическим симптомам рефлюкс-эзофагита добавляли собственные специфические симптомы. У целого ряда больных с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом возникали внепищеводные симптомы: кашель (28), дисфония и ларингит (27), приступы удушья (4), некардиальная загрудинная боль (31), нарушение сна (136). Лечение бронхиальной астмы проводилось 13 больным. Более 15% больных имели комплекс тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, ГБ, мерцательная аритмия, ХОБЛ, СД, ожирение преимущественно 2-3 степени, системный атеросклероз), что требовало дополнительного обследования и лечения как до, так и после операции. К тому же более 65% пациентов составляли люди старшей возрастной категории, что также влияло на тактику хирургического лечения и время пребывания в больнице.

Основными диагностическими исследованиями у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями считали рентгенографию и ЭГДС. Другие методы исследования, такие как рН-импедансометрия, МСКТ с в/в контрастированием, манометрия применяли в сложных диагностических ситуациях индивидуально и по показаниям. Скользящая грыжа ПОД выявлена у 464 (98%) больных всех трех групп (табл.1).

Таблица 1. Виды скользящих грыж ПОД согласно классификации Б.В. Петровского, Н.Н. Каншина (1965 г.)

Вид грыжи ПОД	Число больных, абс.
	1 группа	2 группа	3 группа
Кардиальная грыжа ПОД	273	45	28
Кардиофундальная грыжа ПОД	60	7	4
Субтотальная грыжа ПОД	36	-	-
Тотальная грыжа ПОД	6	-	-
Итого:	380	52	32

Для оценки выраженности эзофагита использовали многократно проверенную в клинической практике эндоскопическую классификацию рефлюкс-эзофагита (А.Ф. Черноусов, 1973). У всех больных первой группы (100%) и 32 (61,5%) второй группы были выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита согласно классификации А.Ф. Черноусова (1973 г.)

Степень тяжести рефлюкс-эзофагита	Число больных, абс.
	1 группа	2 группа
Легкий эзофагит	169	12
Средней тяжести эзофагит	138	11
Тяжелый эзофагит	73	9
Пептическая стриктура пищевода	31	1
Итого:	380	32

Осложнения тяжелого рефлюкс-эзофагита диагностированы: у 60 (12,7%) пациентов выявлена кишечная метаплазия и дисплазия слизистой пищевода - пищевод Барретта; у 31 (6,5%) - короткая пептическая стриктура пищевода; у 1 (0,2%) - протяженная пептическая стриктура пищевода; у 20 (4,2%) пациентов диагностирована круглая язва пищевода. При этом у 18 пациентов выявлено сочетание нескольких осложнений.

Для оценки возможной опухолевой прогрессии в эпителии пищевода Барретта и оценки эффективности хирургического лечения проводили исследование метилированияе генов-супрессоров опухолевого роста MGMT, CDH1, p16/CDKN2A, DAPK, RAR-в и RUNX3 разработанной панели маркеров (патент РФ №2635964). Аномальное метилирование исследуемой генетической панели у больных ПБ до хирургического лечения достоверно чаще наблюдали в измененном эпителии по сравнению с неизмененным (p<0,0001), при дисплазии по сравнению с метаплазией (p=0,0358) и при наличии длинных (>3 см) сегментов измененного эпителия по сравнению с короткими (<3 см) (p = 0,0068).

Хирургическое лечение. Тактику хирургического лечения определяли исходя из диагностированной степени укорочения (по данным рентгенографии и эндоскопии). Поэтому всем больным при укорочении I степени или без него проводили фундопликацию по методике А.Ф. Черноусова (рис. 1), а при укорочении пищевода II степени - клапанную гастропликацию (рис. 2).

Рис. 1. Схема сформированной фундопликационной манжетки и задней крурорафии (а), симметричная манжетка в поперечном разрезе (б)

Рис. 2. Схема наложения сборивающих швов на кардию с целью удлинения пищевода (а); формирования симметричной манжетки вокруг удлиненной поперечными сборивающими швами части желудка: наложен шов симметрии и первый шов по малой кривизне (б); клапанная гастропликация в поперечном разрезе (в)

Нами был разработан пациенториентированный алгоритм хирургического лечения в зависимости от диагностированного осложнения рефлюкс-эзофагита, которому мы придерживались в данной работе (рис.3).

Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения больных в зависимости от осложнения рефлюкс-эзофагита (Мет - метапалзия, ДНС - дисплазия низкой степени, ДВС - дисплазия высокой степени, ТХ - трансхиатально, ТЛ - тораколапароскопически)

Короткую пептическую стриктуру пищевода на фоне ГПОД и рефлюкс-эзофагита диагностировали у 31 (8%) пациентов. При коротких (менее 1,5 см) стриктурах с анамнезом дисфагии менее 3 месяцев начинали с баллонной дилатации (14 больных). Однако при длительном анамнезе или протяженности более 1,5 см лечения проводили посредством бужирования (17).

Операции выполняли как традиционно, так и с использованием эндовидеохирургических и роботизированных технологий (табл. 3). Лапаротомию с фундопликацией выполнили 81 (21,3%) больному, 71 (18,7%) пациенту проведена клапанная гастропликация, при этом во многом выбор доступа был обусловлен не только сопутствующими заболеваниями но и необходимостью выполнения симультанных операций: СПВ проведена 51 (13,4%) больному с гиперацидным гастритом и хронической язвенной болезнью желудка и ДПК, при этом 15 (4%) больным с рубцовым стенозом пилоробульбарной зоны операция дополнена гастродуоденостомией; 69 (18%) пациентам потребовалась внеслизистая пилоропластика в связи с выявленным стойким спазмом привратника после формирования манжетки; 82 (21,6%) больным с расширенным более 5 см пищеводным отверстием диафрагмы проведена крурорафия; холецистэктомия выполнена 37 (9,7%) пациентам с ЖКБ; удаление доброкачественных новообразований желудка потребовалось 5 (1,3%) пациентам (3 с лейомиомой, 2 с ГИСО). У трех больных с дивертикулом Ценкера и бифуркационным дивертикулом пищевода операции потребовали дополнительных доступов (шейного, торакотомного). Дополнительно торакотомия была также проведена 2 больным с лейомиомой среднегрудного отдела пищевода. Дивертикулез с клиническими и диагностическими признаками дивертикулита сигмовидной и нисходящей ободочной кишки у 11 (3%) пациентов стал показанием для симультанной резекции ободочной кишки (резекция сигмовидной кишки у 8, левосторонняя гемиколэктомия у 3).

Таблица 3. Операции, выполненные больным с укорочением пищевода I и II степени

Вид оперативного вмешательства	Число больных
	традиционно	лапароскопически	робот-асс.
Фундопликация	81	164	16
Селективная проксимальная ваготомия	32	19	-
Внеслизистая пилоропластика	28	-	-
Крурорафия	46	42	10
	традиционно	лапароскопически
Клапанная гастропликация	71	48
Селективная проксимальная ваготомия	19	6
Внеслизистая пилоропластика	41	-
Крурорафия	36	12

Количество лапароскопически выполненных фундопликаций (164) в два раза превысило число традиционных, во многом благодаря известным преимуществам малоинвазивных хирургических методов (рис.4).

Количество лапароскопически выполненных фундопликаций (164) в два раза превысило число традиционных, во многом благодаря известным преимуществам малоинвазивных хирургических методов (рис.4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Этап лапароскопической фундопликации - финальный вид симметричной фундопликационной манжетки

По мере совершенствования технических навыков и инструментального обеспечения были расширены показания к малоинвазивным операциям (в т.ч. при ожирении, гигантских ГПОД, рубцовом стенозе пилоро-бульбарной зоны, пептической стриктуре и др.).

Холецистэктомия симультанно выполнена 43 (11,3%) больным, СПВ - 25 (6,6%), крурорафия потребовалась 54 (14,2%) пациентам. В тоже время этапы шунтирующих операций у больных с осложненной язвенной болезнью (9) ДПК выполняли из минилапаротомного доступа над областью стеноза.

Появление в хирургическом арсенале роботизированного хирургического комплекса «daVinci Si» позволило нам впервые в России адаптировать и провести 16 (4,2%) сравнительных исследовательских антирефлюксных операции по собственной методике. Анализ технических параметров и клинических результатов проведенных первых операций позволили сделать вывод о том, что, использование РХК при кардиальных ГПОД и неосложненном рефлюкс-эзофагите не целесообразно. Основные преимущества РХК предоставляет в узких (ограниченных) анатомических пространствах, что позволило нам успешно применять его у больных с кардиофундальными и гигантскими грыжами ПОД, укорочением пищевода - когда необходимо прецизионное иссечение грыжевого мешка из заднего средостения (12 больных). Более длинные и изгибаемые инструменты с увеличенным 3D изображением высокой четкости позволили проводить прецизионную диссекцию тканей (грыжевого мешка, рубцовых сращений) в средостении без повреждения медиастинальной плевры, перикарда и блуждающих нервов. Четкость и стабильное изображение позволяли идентифицировать все структуры даже у больных с повышенным ИМТ (6). Отмечена быстрота и легкость наложения интракорпоральных швов при формировании антирефлюксной манжетки и крурорафии благодаря технологии EndoWrist по сравнению с лапароскопическими операциями (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Этап робот-ассистированной фундопликации - финальный вид сформированной симметричной манжетки и задней крурорафии

Также выявлена более низкая частота интра- и послеоперационных осложнений при использовании РХК, и менее продолжительные сроки госпитализации. При этом не было получено статистической разницы при изучении качества жизни по сравнению с лапароскопически оперированными больными.

Непосредственные результаты. Частота интра- и послеоперационных осложнений не превышала средние показатели, описываемые в литературе (Schauer P.R. et al. 1996; Ferguson M.K., et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E., et al., 2012). Среди интраоперационных осложнений не было ни одного, потребовавшего дополнительного вмешательства (конверсии) или лечения. Все осложнения были устранены интраоперационно и не повлияли на течение послеоперационного периода и функциональные результаты.

В раннем послеоперационном периоде дисфагия возникла у 58 (15,2%) пациентов, обусловленная гиперфункцией манжетки и отеком в области проведенной операции. Лишь у 6 больных потребовалось проведение 1-2 сеансов баллонной дилатации под контролем РТВ. Гастростаз после операции диагностирован у 46 (12%) больных, что потребовало более длительного назогастрального дренирования и медикаментозной стимуляции. В целом число осложнений было меньше в группе пациентов, перенесших эндовидеохирургические вмешательства (р<0,05), что еще раз подтверждает целесообразность выполнения малоинвазивных операций у этой категории пациентов. Летальных исходов не было. Общая продолжительность госпитализации составила 13,1±4 суток. Однако среднее время пребывания в стационаре было достоверно меньше после лапароскопических и робот-ассистированных операций (р<0,05).

Отдаленные результаты. Впервые проведено комплексное исследование отдаленных результатов хирургического лечения у 303 (79,7%) пациентов и прослежены в сроки от 6 месяцев до 10 лет. В соответствии с современным требованиями доказательной медицины оно включало как традиционные клинические и инструментальные исследования, так и исследование качества жизни оперированных больных с использованием общего (SF-36) и специального (GSRS) опросников. Первое контрольное обследование проводили через 6 месяцев, далее через год и по мере самообращения пациентов. В группе больных после фундопликации было 122 женщины и 67 мужчин в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 51,2 ± 15 лет). В группе, где выполняли клапанную гастропликацию, было обследовано 40 мужчин и 74 женщины в возрасте от 16 до 83 лет (средний возраст 59,9 ± 12,6 лет).

Рецидив изжоги после различных антирефлюксных операций по данным литературы достигает 62% (Аллахвердян А.С., 2005; Кубышкин В.А., 1999; Черноусов А.Ф., 1999; Carlson M.A., 2001; Hunter J.G., 2001; Johnsson E., 2002; Ferguson M.K., 2006; Funk L.M. 2010; Granderath F.A., 2006; Richter J.E., 2012). Среди наших больных жалобы на периодическую изжогу, возникающую 2-3 раза в неделю, были у 16 (5,2%) пациентов после фундопликации и у 9 (3%) больных после гастропликации. Боль, появляющаяся у пациентов после нарушения диеты или при физической нагрузке, выявлена у 6 и 4 пациентов после фундопликациии и гастропликации, соответственно. У 14 (4,6%) больных после фундопликации и у 6 (2%) после гастропликации периодически возникала отрыжка воздухом. Жалобы на периодическое вздутие живота после приемов пищи предъявляли 19 (6,3%) больных после фундопликации и 21 (7%) пациента после гастропликации, в то время как по литературным данным этот симптом возникает у 1-85% (Carlson M.A., 2001; Ferguson M.K., 2006; Funk L.M. 2010; Granderath F.A., 2006; Richter J.E., 2012).

При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 39 (12,8%) больных после фундопликации и у 46 (15%) после гастропликации сформированная антирефлюксная манжетка располагалась в заднем средостении. Исходя из собственного опыта миграцию манжетки в средостение расцениваем как ожидаемый результат истинного укорочения пищевода. При этом признаков рецидива заболевания и развития осложнений мы не наблюдали, больные не нуждались в каком-либо дополнительном лечении, поскольку манжетка одинаково хорошо функционирует как в брюшной полости, так и в заднем средостении о чем еще в 1962 году в своих наблюдениях писал R.Nissen (Granderath F.A., 2006).

При ЭГДС лишь у 15 (5%) больных в сроки от 6 до 8 месяцев после операции были отмечены эндоскопические признаки эзофагита легкой степени. Перед операцией у этих пациентов были диагностированы эрозивно-язвенные изменения слизистой терминального отдела пищевода, а у 6 пищевод Барретта. Вместе с тем ни у описанных больных, ни у других признаков гастроэзофагеального рефлюкса эндоскопически не выявлены. Недостаточность антирефлюксной манжетки диагностировали у 3 пациентов, но симптомы гастроэзофагеального рефлюкса беспокоили только одного из них. Короткая пептическая стриктура нижней трети пищевода сохранилась у 2 больных в течение первого года после операции, что потребовало проведения дополнительных сеансов баллонной дилатации.

В отдаленном периоде рецидив рефлюкс-эзофагита диагностировали у 5 (1,3%) пациентов в сроки от 1 месяца до 4 лет. В ходе обследования частичный разворот манжетки из-за прорезывания швов выявили у 4 больных, а соскальзывание с закручиванием по оси - у 1 больной.

Для оптимизации диагностики и лечения пищевода Барретта, наряду с гистологическим исследованием, был проведен молекулярно-генетический анализ биоптатов, взятых из измененного и неизмененного эпителия пищевода до и после антирефлюксной операции 60 (15,8%) больных с гистологически подтвержденным пищеводом Барретта. Для сравнения и контроля морфологических и генетических изменений исследовали также 34 пациентов с аденокарциномой. Так у больных с аденокарциномой по мере увеличения стадии достоверно (р<0,05) возрастало аномальное метилирование выбранных генов, что подтвердило правомочность применения предложенной системы у больных с эпителием Барретта.

Ожидаемо, достоверно (p=0,0358) чаще аномальное метилирование встречали в измененном эпителии пищевода (рис. 7), особенно при его дисплазии, а так же в длинных сегментах пищевода Барретта (рис. 8). При этом, у 88% больных в длинных сегментах пищевода Барретта диагностировали дисплазию, что лишний раз подтверждает их злокачественный потенциал. В отдаленном периоде изучены 55 (92%) больных. При контрольном эндоскопическом исследовании ни у одного больного не была выявлена прогрессия до аденокарциномы пищевода.

Эффективное устранение патологического рефлюкса привело к регрессии дисплазии и метаплазия эпителия, уменьшению и коротких и длинных сегментов пищевода Барретта (р<0,05).

Рис. 6. Число больных с дисплазией и метаплазией эпителия, короткими и длинными сегментами ПБ до и после операции, абс

Одновременно с этим снизилась частота аномального метилирования панели генов, как в измененном, так и в визуально неизмененном эпителии пищевода (р<0,05), в связи с чем можно говорить о тенденции к уменьшению накопления ошибок репарации при устранении хронического воспаления, как на морфологическом, так и генетическом уровне.

Рис. 7. Частота аномального метилирования в измененном и неизмененном эпителии до и после операции, абс

Специфичность внедренной и исследованной нами панели генетических маркеров составила 60%, а чувствительность достигла 86%. Таким образом, проведенное исследование позволило подтвердить, что у больных с аномальным метилированием вероятность прогрессии заболевания почти в 10 раз выше (OR=9,559).

Свое самочувствие в отдаленном периоде после фундопликации пациенты оценивали следующим образом: удовлетворительное - 27 (39%), хорошее - 143 (55%), очень хорошее (отличное) - 19 (6%). После проведенной гастропликации пациенты оценили свое самочувствие следующим образом: удовлетворительное - 16 (29%), хорошее - 86 (57%), очень хорошее (отличное) - 12 (14%). При этом не было клинической разницы между операциями, выполненными традиционно и малоинвазивно.

Таким образом, у 98% больных в отдаленном периоде на основе изучения общеклинических данных были получены положительные результаты от выполненных антирефлюксных операций.

В сотрудничестве с Межнациональным центром исследования качества жизни (Санкт-Петербург) проведено изучение качества жизни больных после антирефлюксных операций, а результаты сравнены с показателями популяционной нормы - условно здоровыми людьми.

Использование общего валидизированного опросника SF-36 позволило продемонстрировать достоверное (р<0,001) улучшение качества жизни по всем шакалам после проведенных антирефлюксных операций (рис. 8). Общее состояние здоровья больных после операции было существенно выше чем до операции, а также оказалось сопоставимо с показателями популяционной нормы.

Рис. 8. Профили качества жизни больных после фундопликаци и гастропликации в сравнении с группой сравнения (популяционной нормой) (по опроснику SF-36, баллы): ФФ-физическое функционирование, РФ-ролевое функционирование, Б-боль, ОЗ-общее здоровье, ЖС-жизнеспособность, СФ-социальное функционирование, РЭФ-ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ-психическое здоровье

Для более полной и объективной оценки качества жизни были изучены изменения показателей специального гастроэнтерологического опросника GSRS до и после оперативного вмешательства (рис. 9). Cтатистически значимые изменения после операции обнаружены после обеих методик антирефлюксных операций (р<0,001).

Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики после операции составил 1,6±0,5 балла у больных после фундопликации и 1,6±0,6 балла у пациентов после гастропликации, что соответствует незначительному беспокойству после проведенного хирургического вмешательства. Показатели синдрома гастроэзофагеального рефлюкса являются самыми важными для исследования, поскольку демонстрируют эффективность антирефлюксной операции. По результатам исследования показатели по данной шкале составили 1,4±0,5 и 1,4±0,6 балла для фундо- и гастропликации, соответственно, что говорит о незначительных проявлениях симптомов рефлюкса.

Рис. 9. Средние значения выраженности симптомов до и после антирефлюксных операций (по опроснику GSRS)

Таким образом, показатели качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения осложненного длительно текущего рефлюкс-эзофагита с использованием оригинальных антирефлюксных операций были сопоставимы с соответствующими показателями популяционной нормы, а гастроэнтерологическая симптоматика была незначительной, что также свидетельствует о хорошем качестве жизни пациентов. Полученные данные проведенного комплексного исследование результатов хирургического лечения демонстрируют правильность выбранной тактики в зависимости от диагностированных осложнений рефлюкс-эзофагита и эффективность проводимых антирефлюксных вмешательств.

Вторая группа. Весьма сложная категория больных (52) с различными осложнениями после ранее перенесенных антирефлюксных операций (табл. 4). В особенности пациенты, которым ранее было проведено несколько операций на кардии. В анамнезе 39 (75%) больных перенесли одну операцию, 2 операции у 6 больных; 3 операции у 5 больных, 4 операции у 2 пациентов. Более половины больных (32) перенесли наиболее распространенные операции Nissen, Nissen-Rossetti и Toupet, в том числе в качестве повторных вмешательств. В 23 (44%) наблюдениях не удалось получить информацию о типе проведенной ранее операции.

Таблица 4. Ранее перенесенные хирургические вмешательства (n=52)*

Антирефлюксные вмешательства	Число операций
Фундопликация Nissen (традиционно/лапароскопически/трансторакально)	13/12/5
Фундопликация Nissen-Rossetti (лапароскопически)	5
Фундопликация Toupet (традиционно/лапароскопически)	2/3
Фундопликация Hill (традиционно)	1
Эзофагофундорафия	1
Клапанная гастропликация (традиционно/лапароскопически)	1/1
Фундопликация в нашей модификации	3
Неизвестный метод антирефлюксной операции (традиционно/лапароскопически)	15/8
Кардиомиотомия по Беркутову-Суворовой	1

Было 35 мужчин и 17 женщин в возрасте от 19 до 78 лет. Все за исключением пяти больных первично были оперированы в других лечебных учреждениях. Клинически все пациенты с неудовлетворительными результатами после ранее выполненных антирефлюксных операций были разделены на две группы: с рецидивом симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (27) и с преобладанием симптомов непроходимости в области выполненной операции на кардии (16). В тоже время мы наблюдали 9 (17%) пациентов с комбинацией этих симптомокоплексов.

Умеренно выраженная дисфагия была у 14 больных, а более выраженная дисфагия (3 ст.) - у 4 больных. У 2 (3,8%) больных дисфагия была полной, рентгенологически контрастное вещество не поступало в желудок, а пациенты поступили в тяжелом истощенном состоянии.

Все описанные в литературе осложнения наиболее частых методик антирефлюксных операций были выявлены у обследованных больных этой группы. Соскальзывание манжетки (феномен «телескопа» или «slipped Nissen») возникает по данным мировой литературы у 17% больных после операции Nissen (Dallemagne B., 1996; Hinder R.A., 1997; Черноусов А.Ф.,1999; Carlson M.A., 2001; Ferguson M.K., 2006; Granderath F.A., 2006; Funk L.M., 2010). Это осложнение диагностировали 12 (23%) больных с развитием целого ряда комплекса симптомов: дисфагия (6), изжога (6), боль за грудиной (7), отрыжка (6), тошнота и рвота (3).

Другим частым (до 28%) описанным в литературе осложнением была миграция сформированной манжетки в заднее средостение через диафрагму (Dallemagne B., 1996; Hunter J.G., 1999; Ferguson M.K., 2006, Granderath F.A., 2006; Funk L.M., 2010; Richter J.E., 2012). У 8 (15,4%) обследованных нами больных выявили манжетку в заднем средостении с различными клиническими проявлениями: дисфагия (4), изжога и отрыжка (3), боль с чувством распирания и переполнения за грудиной (5), рвота (3).

С момента первых лапароскопических антирефлюксных операций в мирвой практике стали появляться осложнения нового типа, когда при формировании антирефлюксной манжетки используют тело (6) или даже антральный отдел желудка (3), без должной мобилизации кардии. Неправильно сформированная манжетка интраоперационно выявлена нами у 17 (32,7%) пациентов. Согласно литературным данным подобные ошибки диагностируют у 22% повторно оперированных больных (Hunter J.G., 1999; Ferguson M.K., 2006; Granderath F.A., 2006). Перекрут желудка и его выраженная деформация («двухкамерный желудок») затрудняют нормальное прохождение пищевых масс (11), по понятным причинам не способствуют устранению гастроэзофагеального рефлюкса, а напротив у большинства (12) его еще больше усугубляют. Скопление пищи в верхней части сдавленного желудка вызывают также чувство раннего насыщения и переполнения (8), сопровождаются тошнотой (5) и рвотой (13).

Наиболее простым для диагностики и лечения является полный разворот манжетки после операции из-за прорезывания или разрыва швов - «missing Nissen», описанный у 35% больных (Hunter J.G., 1999; Carlson M.A., 2001; Ferguson M.K., 2006; Granderath F.A., 2006). Интраоперационно полностью несостоятельную манжетку выявили у 6 (11,5%) больных. Полный разворот можно считать наиболее благоприятным осложнением симптоматически, а также относительно удобным для повторной операции. В противоположность частичному развороту (11), который всегда сопровождается не корригируемыми медикаментозно симптомами, трудно поддается диагностическому анализу и требует незамедлительной повторной операции.

Проведенные анализ жалоб и интраоперационной картины позволили выявить высокую достоверную корреляцию между дисфагией (19) и крурорафией у 24 (46%) больных. Особого внимания заслуживают пациенты (3), которым были установлены сетчатые эндопротезы - грубый фиброз, рубцевание, частичная пенетрация в стенку пищевода (2), пролежень стенки желудка в области манжетки (1) и плохо диффернцируемые спаянные между собой ткани были выявлены в ходе повторных операций. Также причинами дисфагии были: излишне протяженная (2), плотная и перетянутая манжетка (12).

Хирургическое лечение. Все повторные антирефлюксные операции выполнены из лапаротомного доступа в связи с выраженными рубцово-спаечными изменениями в верхнем этаже брюшной полости, необходимостью мануального контакта и тактильной чувствительности в процессе идентификации и диссекции тканей (табл. 5). Всегда старались полностью развернуть ранее сформированные манжетки, удалить все лигатуры и сетчатые протезы. Лишь полное удаление ранее наложенных лигатур позволяет развернуть манжетку, при необходимости дополнительно мобилизовать желудок, оценить жизнеспособность и функциональную пригодность тканей желудка. При сохраненных коротких и задних сосудах проводили их обязательное пересечение (у 14 больных). У 9 (17%) пациентов возникла необходимость в сагиттальной диафрагмотомии для обеспечения большего оперативного пространства и мобилизации сместившейся в заднее средостение манжетки. Всегда старались идентифицировать стволы блуждающего нерва. Однако даже тщательная препаровка тканей у 29 (56%) пациентов в ходе повторной операции не позволила обнаружить стволы n.vagus, связи с чем всем выполнена внеслизистая пилоропластика.

Таблица 5. Характер повторных антирефлюксных и реконструктивных операций

Вид реконструктивной операции	Число операций (n=52)*
Фундопликация	19
Клапанная гастропликация	27
Проксимальная резекция желудка с резекцией абдоминального отдела пищевода	2
Ререзекция желудка по Бильрот I, реконструктивная фундопликация, резекция тонкой кишки.	1
Трансхиатальная экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой	1

К сожалению, далеко не всегда удается выполнить реконструктивную операцию даже после одной операции в анамнезе. Четырем больным были проведены более радикальные методы хирургического лечения: двум выполнена проксимальная резекция желудка в связи с невозможностью использования тканей желудка для локальной реконструкции; одной больной К., 19 лет с протяженной пептической стриктурой (8 см) нижнегрудного отдела пищевода после операции Nissen, безуспешных сеансов бужирования и прогрессирующей дисфагией 3-4 ст. была выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой; еще одной пациентке потребовалось выполнение ререзекции желудка с реконструкцией анастомозов из Бильрот II в Бильрот I после целой череды ошибочных и калечащих операций.

Таким образом, анализ дооперационного обследования и интраоперационной картины позволил сформулировать основные причины возникающих осложнений при выполнении антирефлюксных операций: неадекватная мобилизация пищевода и кардии, формирование излишне короткой (<2 см) или протяженной (>4 см) манжетки, отсутствие фиксации ее к пищеводу, сужение ПОД до 2-2,5 см посредством крурорафии при укорочении пищевода, оставление грыжевого мешка в средостении, фиксация манжетки к окружающим органам и тканям, использование сетчатых эндопротезов для пластики ПОД.

Непосредственные и отдаленные результаты. Интраоперационных осложнений не было. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 8 (15,3%) больных в раннем послеоперационном периоде, среди которых не было тяжелых и потребовавших дополнительного хирургического вмешательства. Хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики получены у абсолютного большинства повторно оперированных больных 50 (93%). Отдаленные результаты изучены у 43 (82,7%) больных только после реконструктивных антирефлюксных операций и прослежены в сроки от 8 месяцев до 7 лет. В план обследования включали рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС, опрос жалоб и изучение качества жизни. У 7 (16,2%) больных, в анамнезе перенесших несколько операций на кардии сохранялись эпизодические явления легкой дисфагии, вздутие живота и метеоризм. Периодически возникающая отрыжка воздухом была у 4 (9,3%) пациентов.

При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 12 (28%) пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась над уровнем диафрагмы, что еще раз подтверждает факт укорочения пищевода, который послужил причиной осложнений после первичных операций. При этом гастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества при полипозиционном исследовании, в том числе и в положении Тренделенбурга, выявлено не было. При ЭГДС зияния или недостаточности кардии, признаков эзофагита не было выявлено ни у одного пациента.

Показатели качества жизни по всем шкалам опросников SF-36 и GSRS были существенно выше после реконструктивных вмешательств. Получены статистически значимые различия по всем шкалам обоих опросников (р<0.001). Причем динамика гастроэнтерологической симптоматики и общего состояния пациентов существенно отличалась от результатов в 1 группе больных, поскольку возникшие осложнения после ранее перенесенных операций и их клинические проявления гораздо сильнее влияли на качество жизни больных.

Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после реконструктивных операций пациенты оценивали следующим образом: удовлетворительное - 6 (14%), хорошее - 32 (74%), очень хорошее (отличное) - 5 (12%).

Полученные хорошие результаты позволили разработать алгоритм и сформулировать основные этапы повторных антирефлюксных и реконструктивных операций: необходима полная мобилизация области кардии, дна и верхней трети тела желудка с идентификацией ранее сформированной манжетки; важным этапом является полное расправление тканей ранее сформированной манжетки с оценкой жизнеспособности тканей желудка; в ходе реконструкции необходимо формировать полную симметричную манжетку; при невозможности сохранить проксимальную часть желудка - выполнять проксимальную резекцию с моделированием антирефлюксного механизма.

...