Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями

Третья группа. У 41 пациента была диагностирована аденокарцинома пищевода на фоне пищевода Барретта, как результат длительного тяжелого рефлюкс-эзофагита. Среди пациентов с аденокарциномой пищевода было 24 мужчины и 17 женщин, возраст которых варьировал от 29 до 75 лет (средний возраст 57,0 ± 11,7 лет). При обследовании у 8 (19,5%) пациентов диагностировали укорочение пищевода I степени, и у 26 (63,4%) - II степени. У 32 (78%) пациентов с аденокарциномой пищевода диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и патологический желудочно-пищеводный рефлюкс. Так у 28 (68,3%) больных была диагностирована кардиальная, а у 4 (9,7%) - кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В 35 (82%) наблюдениях опухоль локализовалась в нижнегрудном отделе пищевода, у 6 (18%) пациентов - в среднегрудном отделе, как результат высокого гастроэзофагеального рефлюкса и укорочения пищевода. Средний размер опухоли по данным инструментальных методов исследования составлял 6±2 см.

Дисфагия являлась основным симптомом, появление которого было главной причиной обращения за медицинской помощью. Прогрессирующее затруднение прохождения пищи (от твердой до жидкой и полужидкой) по пищеводу отмечали 38 (92,7%) пациентов с аденокарциномой пищевода. Как правило, первые проявление дисфагии возникали за 4-6 месяцев до госпитализации. На затрудненное глотание твердой пищи жаловались 22 (53,6%) больных. У 15 (36,5%) больных не проходила полужидкая пища. Полная дисфагия наблюдалась у 4 (9,7%) пациентов.

Жалобы на тошноту и рвоту опосредованные дисфагией предъявляли 22 (53,6%) больных. Из 41 больных 18 (44%) были вынуждены ограничивать себя в еде, что приводило к истощению организма и быстрому прогрессированию основного заболевания.

Болевой синдром беспокоил 26 (63,4%) пациентов. Жалобы на изжогу при поступлении предъявляли 11 (26,8%) пациентов, однако после детального опроса выяснялось, что в анамнезе изжога беспокоила 28 больных в среднем в течение последних 5-8 лет. Классические для пациентов с онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта жалобы на повышенную утомляемость, слабость и снижение массы тела предъявляли 28 (68%) больных.

Большинство поступивших пациентов (71%) имели дефицит массы тела от 5 до 15 кг. Степень похудания больных находилась в прямой зависимости от характера и длительности дисфагии, отказа от питания, степени интоксикации, тех или иных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Нарушения водно-электролитного, белкового и других параметров гомеостаза подтвердили у 33 (80%) больных, включая 5 пациентов, не имевших дефицит массы тела. Всем больным в предоперационном периоде проводили вспомогательное энтеральное (14), зондовое (27) и парентеральное питание (41).

Хирургическое лечение. Операции выполняли тремя способами в зависимости от размеров (распространенности) и локализации опухоли, общесоматического статуса больного и конституциональных особенностей. Трансхиатальную экстирпацию пищевода выполнили 26 пациентам преимущественно с местнораспространенным раком нижнегрудного отдела пищевода, старшей возрастной группы (средний возраст 68±5 лет). Возраст и сопутствующие хронические дыхательные (7) и кардиологические (8) заболевания были основными факторами при отказе от торакотомии. Операцию McKeown (торакотомия, лапаротомия, цервикотомия с формированием анастомоза на шее) провели 7 больным с местнораспространенной аденокарциномой среднегрудного отдела пищевода (средний возраст 59±4 года) и диагностированной при МСКТ медиастинальной лимфаденопатией. Тораколапароскопическая экстирпация была методом выбора у 8 больных с локализованным раком, отсутствием данных о распространении и генерализации опухолевого процесса (рис.10). Также впервые нами разработан метод синхронной тораколапароскопической экстирпации пищевода, выполняемой одновременно двумя бригадами хирургов. Подобный подход был осуществлен у 4 больных и позволил существенно сократить время выполняемой малоинвазивной операции. В соответствии с общепринятыми стандартами хирургического лечения онкологических заболеваний, всем больным выполняли лимфаденэктомию: в объеме 2S при трансхиатальном доступе и 2F - при трансторакальном и тораколапароскопическом доступах. В среднем из средостения удаляли 16±3 лимфоузла при трансхиатальной экстирпации, 21±5 при экстирпации из трех доступов (Mckeown), 22±3 лимфоузла в ходе малоинвазивных операций.

Рис. 10. Интраоперационная фотография: торакоскопическая ревизия опухоли среднегрудного отдела пищевода (а); удаленный макропрепарат (б)

Распределение по стадиям заболевания согласно международной классификации TNM (2009) было следующее: Ia - 2 (5%), Ib - 3 (7%), IIa - 4 (10%); IIb - 5 (12%), IIIa - 10 (24%); IIIb - 5 (12%), IIIc - 8 (20%); IV - 4 (10%). Статистически значимой взаимосвязи между стадией рака пищевода, локализацией опухоли и степенью ее дифференцировки выявить не удалось (p>0,05).

Все оперативные вмешательства были выполнены в объеме R0 (при плановом гистологическом исследование макропрепарата у всех больных в дистальном и проксимальном краях резекции опухолевый рост выявлен не был. По результатам планового гистологического исследования у 18 (44%) больного выявили низкодифференцированную аденокарциному, у 16 (38%) - умереннодифференцированную аденокарциному и у 7 (18%) - высокодифференцированную аденокарциному пищевода.

Непосредственные результаты. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 16 (39%) больных в раннем послеоперационном периоде, среди них один летальный исход (2,4%). Применение малоинвазивных технологий привело к достоверному снижению частоты развития послеоперационных осложнений (р<0,05), уменьшению травматичности операции и кровопотери (р<0,05), сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

У 8 (19,5%) больных на 3-5 сутки после операции при рентгенологическим исследовании с водорастворимым контрастным веществом (урографин) диагностировали микронесостоятельность эзофагогастроанастомоза: у 6 (14,6%) больных после трансхиатальной экстирпации пищевода и 2 (4,8%) после операции McKeown. Консервативные мероприятия наряду с зондовым питанием позволили у всех пациентов полностью ликвидировать несостоятельность к 9-11 суткам. У 4 (9,7%) больных на 3-4 сутки после операции наблюдали развитие дыхательной недостаточности (SpO2<90%) для коррекции которой потребовалось выполнение пункционной трахеостомии и продленной искусственной вентиляции легких.

Развитие рубцовой стриктуры (до 5-7 мм) после заживления несостоятельности анастомоза отмечено у трех пациентов (7,3%). Было проведено от 2 до 4 сеансов баллонной дилатации под рентгенологическим контролем до диаметра 17-19 мм с купированием проявлений дисфагии.

Отдаленные результаты. В отдаленном периоде было прослежено 29 (71%) больных. Среди них было 17 мужчин и 12 женщин, возраст варьировал от 56 до 72 лет. Еще с 12 (29%) больными связь установить не удалось.

В ходе проведенного комплексного обследования через 4 месяца ни у одного из обследованных больных признаков рецидива или продолженного роста выявлено не было.

Самым частым осложнением в отдаленном периоде был стеноз (диаметр 2-5 мм) шейного анастомоза - 9 (31%) больных, что коррелирует с общемировыми данными (Давыдов М.И., 2007; Черноусов А.Ф.,1991,2000; Ovrebo K.K., 2012; Schneider P.M., 2010; Puntambekar S., 2010; Richter J.E., 2012; Sharma P., 2015). Всем стационарно проводили от 4 до 7 сеансов баллонной дилатации (11) или бужирования (4) под контролем РТВ с положительным эффектом.

Общая длительность наблюдения пациентов с аденокарциномой пищевода составила 60 (±14) месяцев. Прогрессирование заболевание с генерализацией было диагностировано у 21 (54%) больных на фоне проведенной адьювантной химиотерапии. Смерть 16 (55%) больных наступила от сопутствующих сердечно-легочных осложнений. К сожалению, пятилетняя выживаемость не превысила 17% (рис. 11), что соответствует общемировым данным (Давыдов М.И., 2007; Puntambekar S., 2010; Schneider P.M., 2010; Ovrebo K.K., 2012; Richter J.E., 2012; Stahl M.,2013).

Рис. 11. Общая выживаемость оперированных больных с аденокарциномой пищевода

При этом мы не выявили разницы в отдаленном периоде в зависимости от метода проводимой операции. Лишь в первый год жизни качество жизни больных, оперированных с помощью эндовидеохирургических технологий было выше по сравнению с традиционными операциями.

Подводя итог комплексному обследованию и проведенному пациенториентированному лечению можно заключить, что хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и его осложнений необходимо индивидуализировать в зависимости от разнообразных факторов, в том числе развившихся осложнений и вида предшествующего лечения, особенно хирургического. Основными и наиболее оптимальными антирефлюксными операциями являются фундопликация и клапанная гастропликация, которые демонстрируют достоверно лучшие отдаленные результаты по сравнению с другими распространёнными методиками. Использование разработанной панели молекулярно-генетического исследования слизистой у больных с пищеводом Барретта позволило расширить показания к органосохраняющим операциям, тем самым существенно улучшить отдаленные результаты и качество жизни, и снизить вероятность опухолевой прогрессии. Своевременная операция, проведенная с использованием современных эндовидеохирургических технологий (эндоскопической, робот-ассистированной) в плановом порядке и в условиях высокоспециализированного стационара ведет к значительному улучшению отдаленных результатов и повышению качества жизни оперированных больных. Проведенный анализ клинико-диагностической картины и интраоперационных данных у пациентов с осложнениями после ранее выполненных антирефлюксных операций позволил сформулировать основные методологические принципы выполнения как первичных, так и повторных вмешательств у больных рефлюкс-эзофагитом, в том числе с учетом различных осложнений. Использование персонифицированного подхода в выборе оптимального способа экстирпации пищевода с соблюдением основных онкологических принципов, позволяет улучшать непосредственные и отдаленные результаты лечения аденокарциномы пищевода.

Выводы

1. Больным с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями (укорочение пищевода, пептическая стриктура, пищевод Барретта) показано хирургическое лечение, как правило, в объеме органосохраняющих антирефлюксных операций, предпочтительно с приоритетным использованием эндовидеохирургических технологий (лапароскопических, робот-ассистированных).

2. Оптимальными вариантами антирефлюксных операций являются: фундопликация с созданием полной симметричной манжетки при укорочении пищевода I степени, клапанная гастропликация при укорочении пищевода II степени. Указанный подход позволяет добиться хороших отдаленных результатов у 98% оперированных больных.

3. Выполнение робот-ассистированных антирефлюксных операций целесообразно и оправдано у больных с кардиофундальными и гигантскими грыжами ПОД. Использование РХК позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений за счет обеспечения прецизионной работы с тканями в заднем средостении и увеличенного 3D изображения высокой четкости.

4. Больным с пищеводом Барретта оправдано выполнение органосохраняющей антирефлюксной операции, достоверно приводящей к регрессии дисплазии и метаплазии эпителия, снижению частоты аномального метилирования генов (р=0,0024). Специфичность внедренной панели генетических маркеров составляет 60%, а чувствительность достигает 86%.

5. Выполнение торако-лапароскопической экстирпации пищевода предпочтительно при условии обязательного соблюдения принципов онкологического радикализма. Отказ от торакотомии позволяет снизить число осложнений не ухудшив при этом отдаленные результаты лечения и выживаемость больных, и обеспечить хорошее качество жизни.

6. Основными причинами осложнений различных методов антирефлюксных операций являются: неадекватная мобилизация пищевода и кардии, формирование излишне короткой (<2 см) или протяженной (>4 см) манжетки, отсутствие фиксации ее к пищеводу, сужение ПОД до 2-2,5 см посредством крурорафии при укорочении пищевода, оставление грыжевого мешка в средостении, фиксация манжетки к окружающим органам и тканям, использование сетчатых эндопротезов для пластики ПОД.

7. Основным этапом повторных антирефлюксных операций является полное прецизионное расправление тканей ранее сформированной манжетки, с адекватной оценкой их жизнеспособности и функциональной пригодности. Предпочтительно повторное формирование полной симметричной манжетки, а при невозможности сохранения проксимальной части желудка - выполнение проксимальной резекции с созданием антирефлюксного механизма.

8. Хорошие и отличные результаты в отдаленном периоде после выполнения антирефлюксных операций по разработанным методикам получены у 98% пациентов. Выявлено достоверное и статистически значимое (р<0,001) улучшение показателей качества жизни пациентов в отдаленном периоде по всем шакалам опросников SF-36 и GSRS, что сопоставимо с соответствующими показателями популяционной нормы. Рецидив заболевания диагностирован лишь у 5 (1,3%) больных.

9. Использование эндовидеохирургических технологий (лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистированных) в хирургическом лечении осложненного рефлюкс-эзофагита позволяет снизить число интра- и послеоперационных осложнений, достоверно уменьшает кровопотерю, сокращает сроки пребывания в стационаре и реабилитации, улучшает качество жизни оперированных больных (p<0,05). Функциональные результаты в отдаленном периоде не зависят от выбора хирургического доступа.

Практические рекомендации

1. Всем больным с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями на дооперационном этапе должно быть проведено полипозиционное рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования с выполнением биопсии измененной слизистой пищевода. В сложных клинических ситуациях, плохой корреляции симптомов с результатами инструментальных исследований показано проведение рН-импедансометрии и консультации психиатра.

2. Пациентам с пищеводом Барретта целесообразно молекулярно-генетическое исследование аномального метилирования генов (MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-в и RUNX3) для оценки риска онкологической прогрессии. При отсутствии морфологических признаков дисплазии высокой степени следует проводить антирефлюксное вмешательство.

3. У пациентов с короткой пептической стриктурой первым этапом в ходе комплексного лечения должно быть проведено бужирование или баллонная дилатация с последующим обязательным антирефлюксным вмешательством в течение месяца после завершения курса с целью профилактики рестенозирования и развития осложнений.

4. В ходе антирефлюксной операции необходимо прецизионно полноценно мобилизовать области кардии, 4-6 см пищевода и дно желудка с легированием двух коротких сосудов и задней артерии желудка. Следует формировать полную (360о) симметричную антирефлюксную манжетку обязательно на толстом желудочном зонде с дополнительной фиксацией верхней ее части к пищеводу в 4-х точках по окружности.

5. Крурорафию следует выполнять при выявлении общего пищеводно-аортального отверстия или расширения ПОД более 4 см калибруя его по диаметру манжетки и пищевода; не целесообразно использовать инородные материалы и фиксировать манжетку к ножкам диафрагмы, а также другим анатомическим структурам этой области.

6. Выполнение лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств допустимо только хирургами, прошедшими специальное обучение и имеющими достаточный опыт традиционных вмешательств на пищеводе и желудке.

7. В случае возникновения рецидива гастроэзофагеального рефлюкса или дисфагии после ранее выполненной антирефлюксной операции, а также неэффективности консервативной терапии, показано этапное последовательное обследование, включающее: рентгеноконтрастное исследование, ЭГДС, рН-импедансометрию, МСКТ.

8. При повторных операциях необходимо удалять все наложенные ранее лигатуры, полностью и прецизионно расправлять ранее наложенную манжетку для оценки функционального состояния стенок желудка, адекватности кровоснабжения и возможности создания новой антирефлюксной манжетки. При невозможности сохранить проксимальную часть желудка или полностью развернуть манжетку оптимальным методом следует признать проксимальную резекцию с созданием антирефлюксного механизма в области анастомоза.

9. При аденокарциноме показана экстирпация пищевода. При этом вне зависимости от доступа следует выкраивать узкий (<3 см) трансплантат из большой кривизны желудка и формировать анастомоз на шее с обязательной фиксацией трансплантата к предпозвоночной фасции. Предпочтительным является использование малоинвазивных технологий при условии обязательного соблюдения принципов онкологического радикализма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение больных с приобретенным коротким пищеводом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - том 6. - №1 - С. 28-35.

2. Черноусов А.Ф. Видеоэндоскопические методы лечения больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, О.С. Васнев, А.В. Никаноров, С.Б. Кашеваров, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Сборник тезисов 15-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 20-22 апреля 2011. - С. 284-285.

3. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома, обусловленного грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Материалы XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии». - Москва, 14-16 сентября 2011. Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского, Том. 6. - №2 - С. 83.

4. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев, С.В. Осминин // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). - Москва, 8 декабря 2011. - С. 85.

5. Черноусов А.Ф. Повторные антирефлюксные операции / А.Ф.Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2011. - №3. С.4-17.

6. Черноусов А.Ф. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы как причина постхолецистэктомического синдрома / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Материалы II съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 30 октября - 2 ноября 2011. - С.131-132.

7. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Врач. - 2011. - №10. - С. 2-7.

8. Черноусов А.Ф. Экстирпация пищевода у больной с осложненным стентированием пищевода по поводу протяженной стриктуры / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - №2. С.73-79.

9. Черноусов А.Ф. Экстирпация пищевода после длительного стентирования / А.Ф. Черноусов, Ф.А. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Материалы II съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 30 октября - 2 ноября 2011. - С.20-21.

10. Черноусов А.Ф. Повторные и реконструктивные антирефлюксные вмешательства // А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Сборник материалов межкафедральной научно-практической конференции ПМГМУ им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы истории и современного развития хирургической гастроэнтерологии». - Москва, 18 февраля 2013. С.43-51.

11. Черноусов А.Ф. Лапароскопические антирефлюксные операции у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.Ю. Синякин // Эндоскопическая хирургия. - №1. - Выпуск №2. - Тезисы докладов XVI съезда РОЭХ. - Москва, 26-28 февраля 2013. - С. 148-149

12. Черноусов А.Ф. Первый опыт внедрения эндовидеохирургии в онкогастроэнтерологии / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.Ю. Синякин // Эндоскопическая хирургия. 2013. - №1. - Выпуск №2. - Тезисы докладов XVI съезда РОЭХ. - Москва. С.149.

13. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанной с желчнокаменной болезнью / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев, С.В. Осминин, Д. Мугадзавета // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2013. - №2. - С.36-43.

14. Черноусов А.Ф. Повторные и реконструктивные антирефлюксные операции / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев, С.В. Осминин // Эндоскопическая хирургия. 2014. - №1. - том 20. Тезисы докладов XVII съезда РОЭХ. - Москва, 26-28 февраля 2014. - С.449-451.

15. Черноусов А.Ф. Ошибки и осложнения в антирефлюкснойхирургии / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин //Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки иосложнения в хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 5-7 ноября 2014.С.97-98.

16. Черноусов А.Ф. Первый опыт синхронных тораколапароскопических экстирпаций пищевода при раке / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». - Санкт-Петербург, 12 декабря 2014. - С.116-117.

17. Chernousov A.F. Surgical treatment of patients with short esophagus / A.F. Chernousov, T.V. Horobryh, F.P. Vetshev, S.V. Osminin // 14th World Congress of Endoscopic Surgery (EAES). - Paris, France 25-28 June 2014. - P.584.

18. Черноусов А.Ф. Ошибки и осложнения антирефлюксной хирургии / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2014. - №1-2. С.5-6.

19. Черноусов А.Ф. Баллонная дилатация в лечении стриктуры пищевода у больных с Crest-синдромом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин // Врач. - 2015. - №3. - С.44-46.

20. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение пищевода Барретта с учетом молекулярно-генетического анализа слизистой / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин // Материалы XVIII съезда Российского общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2015. - Москва. - Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - С.524-525.

21.  Черноусов А.Ф. Синхронная торакоскопическая экстирпация пищевода / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин // Тезисы на XVII съезде Российского общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2015. - Москва. - Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - С.525-527.

22. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение больных пищеводом Барретта с учетом молекулярно-генетических изменений / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, С.Б. Кашеваров // Материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии Тверского государственного медицинского университета «Успенские чтения». - Тверь, 25-26 сентября 2015 - С.90

23. Черноусов А.Ф. Возможности органосохраняющих операций в лечении пищевода Барретта с учетом данных молекулярно-генетического анализа / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, Н.М. Абдулхакимов, Д.И. Вачнадзе // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2015. - №1-2. - С.6-12.

24. Осминин С.В. Аномальное метилирование генов MGMT, CDH1, P16/CDKN2A, DAPK и RAR-B, как возможный маркер прогрессии пищевода Барретта / С.В. Осминин, С.Б. Кашеваров, Д.И. Вачнадзе, Ф.П. Ветшев, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова // Материалы XIX Российского онкологического конгресса. - Москва, 17-19 ноября 2015. - С.338-339.

25. Черноусов А.Ф. Ошибки и осложнения антирефлюксныхопераций / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // МатериалыВсероссийского Конгресса с международным участием «Хирургия - XXI век: соединяятрадиции и инновации». - Москва, 6-8 июня 2016. - С.152.

26. Осминин С.В. Роль аномального метилирования генов MGMT, CDH1, P16/CDKN2A, DAPK и RAR-B как возможный маркер прогрессии пищевода Барретта при выборе тактики хирургического лечения / С.В. Осминин, Ф.П. Ветшев, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова // Материалы XXIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 11-14 апреля 2016. - С.21.

27. Черноусов А.Ф. Молекулярно-генетические маркеры онкологической прогрессии в выборе тактики хирургического лечения больных пищеводом Барретта / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, Н.М. Абдулхакимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2016. - №1-2. С.5-14.

28. Осминин С.В. Молекулярно-генетические изменения в слизистой пищевода как маркеры онкологической прогрессии и оценки эффективности антирефлюксных операций у больных пищеводом Барретта / С.В. Осминин, Ф.П. Ветшев, В.В. Руденко, Д.В. Залетаев, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2016. - №61(10). - С.681-685.

29. Черноусов А.Ф. Отдаленные результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и его осложнений / / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, Д. Мугадзавета // Материалы Национального хирургического конгресса совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ. - Москва, 4-7 апреля 2017. - С. 636.

30. Ветшев Ф.П. Первый опыт робот-ассистированных операций в хирургии и онкологии / Ф.П. Ветшев, Т.В. Хоробрых, С.В. Осминин, А.В. Дулова, С.П. Ветшев // Материалы Национального хирургического конгресса совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ. - Москва, 4-7 апреля 2017. - С. 636-637.

31. Черноусов А.Ф. Качество жизни больных, оперированных по поводу рефлюкс-эзофагита и его осложнений / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, Т.И. Ионова, Д. Мугадзавета, С.В. Осминин, Т.П.Никитина // «Хирургия» журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - №12. С.12-18.

Список сокращений

ГБ - гипертоническая болезнь

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПБ - пищевод Барретта

ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы

РХК - роботический хирургический комплекс

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СД - сахарный диабет

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Размещено на Allbest.ru