Роль редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов в лечении некоторых форм болезней оперированного желудка

Таблица 6 Моторно-эвакуаторная функция культи желудка у пациентов I группы по данным рентгенологического исследования

Показатели	До операции (n=33)	7-14 сут (n=39)	1,5-6 мес (n=38)	1-5 лет (n=36)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Эвакуация из культи желудка
менее 30 мин	21	63,6	-	-	-	-	-	-
от 30 до 60 мин	7	21,2	13	33,3	13	34,2	7	19,4
более 60 мин	5	15,2	26	66,7*	25	65,8	29	80,6*
Тонус и перистальтика культи желудка
ослабленные	6	18,2	29	74,4	5	13,2	2	5,5
нормальные	4	12,1	3	7,7	26	68,4*	28	77,8*
повышенные	23	69,7	7	17,9	7	18,4	6	16,7
Тип опорожнения культи желудка
порционно-ритмичный	2	6,1	9	23,1	32	84,2*	31	86,1*
смешанный	9	27,2	23	59,0	5	13,2	4	11,1
непрерывный	22	66,7	7	17,9	1	2,6	1	2,8

Примечание: проценты указаны от количества пациентов в данный период обследования. * Уровень статистической значимости различий р < 0,05 по сравнению с аналогичными показателями до операции.

Исследования, выполненные в вертикальном положении, показали, что клапан-створка, определяющийся в виде свободно свисающей с верхней полуокружности соустья полулунной складки, смещается свободным краем при ретроградном движении контрастного вещества к гастродуоденоанастомозу, перекрывая просвет последнего, тем самым предотвращая дуоденогастральный рефлюкс.

Другим важным признаком восстановления моторно-эвакуаторной функции культи желудка являлось время ее полного опорожнения от контрастного вещества, которое в среднем составило 102±3,5 мин. Первичная эвакуация начиналась через 2-3 мин после приема всей порции бариевой взвеси. При появлении глубокой перистальтической волны гастродуоденоанастомоз раскрывался, пропуская небольшую порцию контраста, и вновь смыкался.

Эвакуация из культи желудка обеспечивается тремя факторами: возрастанием тонического напряжения стенок культи желудка, внутрипросветным давлением, а также «насосным» эффектом двенадцатиперстной кишки, который возникает во время ее мигрирующего моторного комплекса.

Рентгеноскопия пациентов второй группы после операции реконструктивной еюногастропластики

В различные сроки после еюногастропластики прослежена судьба 18 пациентов (одна больная умерла через 9 мес после реконструктивной операции от рака прямой кишки).

Если до реконструктивной операции в дистальном отделе пищевод был расширен, то в различные сроки после операции также сохранялось его расширение в более проксимальных отделах по отношению к пищеводно-кишечному анастомозу.

Зона пищеводно-кишечного анастомоза как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции во всех случаях сохраняла проходимость. Длительной задержки бариевой взвеси при вертикальном положении больного в дистальном отделе пищевода выше пищеводно-кишечного анастомоза мы не отмечали. Даже у 2 пациентов, которые предъявляли жалобы на непостоянные затруднения проглатывания, в ближайшем периоде после операции контрастное вещество ритмично поступало в трансплантат.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 5 лет) проведенное рентгенологическое исследование показало сохранение органической и функциональной состоятельности эзофагоеюноанастомоза. Размеры пищевода, состояние его слизистой оболочки расценивались как неизмененные. Ширина максимального раскрытия эзофагоеюноанастомоза в среднем составляла 10±2 мм, рубцовых деформаций в зоне анастомоза не выявлено. При всех исследованиях анастомоз был сомкнут, раскрывался после приема небольшого количества контрастного вещества, дальнейшее поступление бариевой взвеси в трансплантат осуществлялось средними порциями. На прицельных рентгенологических снимках инвагинационный клапан определялся в виде складок слизистой, свисающих в просвет кишки, и четко контурировался на фоне трансплантата.

Следует подчеркнуть, что реконструированный эзофагоэнтероанастомоз служит не только регулятором поступления контрастной массы из пищевода, но и, что не менее важно, является сдерживающим механизмом на пути обратного тока содержимого из трансплантата в пищевод.

При этом основная роль в обеспечении порционности прохождения пищи принадлежит мышечному жому, который находится в сомкнутом состоянии и, раскрываясь, пропускает порцию контрастной массы. Инвагинационный клапан осуществляет арефлюксную функцию, надежно препятствуя забросу кишечного содержимого в пищевод, о чем свидетельствуют рентгенологические исследования пациентов в положении Тренделенбурга.

Еюнодуоденоанастомоз у 17 (89,5%) пациентов был сомкнут. Эвакуаторная функция трансплантата начиналась сразу после приема контрастного вещества, при этом у большинства пациентов первая порция бариевой взвеси уходила в двенадцатиперстную кишку, после чего анастомоз снова смыкался и дальнейшая эвакуация носила порционно-ритмичный характер. При этом имелась отчетливая зависимость от перистальтики двенадцатиперстной кишки. Полученные результаты исследования моторно-эвакуаторной деятельности трансплантата представлены в табл. 7.



Таблица 7 Моторно-эвакуаторная функция трансплантата у пациентов II группы по данным рентгенологического исследования

Показатели	До операции (n=19)	7-14 сут (n=19)	1,5-6 мес (n=19)	1-5 лет (n=17)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Эвакуация из трансплантата
менее 30 мин	5	26,3	3	15,8	1	5,3	1	5,9
от 30 до 60 мин	12	63,2	6	31,6	7	36,8	4	23,4
более 60 мин	2	10,5	10	52,6	11	57,9*	12	70,6*
Тонус и перистальтика трансплантата
ослабленные	4	21,1	12	63,2	6	31,6	3	17,6
нормальные	2	10,5	5	26,3	12	63,1*	11	64,7*
повышенные	13	68,4	2	10,5	1	5,3	3	17,6
Тип опорожнения трансплантата
порционно-ритмичный	0	-	-	-	13	68,4*	14	82,3*
смешанный	2	10,5	7	36,8	4	21,1	2	11,8
непрерывный	17	89,5	12	63,2	2	10,5	1	5,9

Примечание: проценты указаны от количества пациентов в данный период обследования. * Уровень статистической значимости различий р < 0,05 по сравнению с аналогичными показателями до операции.

У одного больного эвакуация была непрерывной, анастомоз зиял. При этом опорожнение трансплантата наступило в течение первых 40 мин, а через 1 ч бариевая взвесь определялась в дистальных отделах тонкой кишки. У этого пациента при клиническом обследовании установлен диагноз демпинг-синдрома средней степени тяжести. Ретроградное поступление бариевой взвеси при антиперистальтических движениях двенадцатиперстной кишки (в положении лежа на животе) установлено у 1 (5,3%) пациента. В остальных случаях отмечалась хорошая арефлюксная функция клапана-створки, сформированного в области еюнодуоденоанастомоза.

Таким образом, при рентгенологических исследованиях пациентов II группы в разные сроки отдаленного послеоперационного периода не было отмечено существенных различий между состоянием тонуса, глубиной перистальтических волн, темпом и ритмом эвакуации из трансплантата. У всех больных, перенесших реконструктивную гастропластику по поводу постгастрэктомического синдрома, выявлена нормальная моторно-эвакуаторная деятельность пищеводно-кишечного комплекса.

При этом ведущая роль в восстановлении ритма и скорости эвакуации из трансплантата принадлежит сформированному еюнодуоденоанастомозу, от функциональной активности которого в большой степени зависит не только порционность, но и сроки опорожнения трансплантата. Сформированные в области соустий инвагинационные клапаны из подслизисто-слизистых тканей сохраняли свою структуру и арефлюксные свойства в отдаленный послеоперационный период.

Дуоденография выполнена 29 (50,0%) пациентам. Нормальный тонус, перистальтика и эвакуация контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в течение 10-25 мин наблюдалось у 27 (46,6%) пациентов, у 2 (3,4%) имелась гипотония, расширение нижнегоризонтального отдела кишки и задержка эвакуации из нее на 40-50 мин. При этом у одного из них зафиксированы рентгенологические признаки дуоденогастрального рефлюкса.

Трансабдоминальная ультрасонография

Ультразвуковое исследование пищевода, культи желудка и трансплантата в ближайшие и отдаленные сроки после операции было проведено 36 (94,7%) пациентам первой и 17 (89,5%) - второй группы. При трансабдоминальной ультрасонографии у пациентов первой и второй группы после оперативного лечения наружный размер абдоминального отдела пищевода составлял 13±1,6 мм .

Исследования моторной функции культи желудка и трансплантата, заключающиеся в анализе частоты, скорости и амплитуды перистальтической волны, показали, что в подавляющем большинстве случаев (53, или 91,4%), имевшиеся в раннем послеоперационном периоде явления гипотонии стенки исследуемых органов отсутствовали в отдаленные сроки наблюдения.

Так, частота перистальтической волны у этих пациентов характеризовалась следующими ультразвуковыми показателями: 3 волны в минуту с интервалами 18-21 с, при этом скорость волны составляла 2,0-2,5 мм/с, а амплитуда - от 20 до 70%, что соответствует показателям неоперированного желудка.

Низкие показатели моторной функции культи желудка и трансплантата в отдаленные сроки послеоперационного периода зафиксированы у 4 (10,5%) пациентов первой группы и у 5 (26,3%) пациентов второй группы.

При ультразвуковом исследовании еюнодуоденального и гастродуоденальных соустий их размеры были 20±4 мм, протяженность по длиннику - 15±4 мм, открытый просвет в ультразвуковом изображении составлял 8±1 мм. Клапанные структуры выглядели как образования средней эхогенности высотой 14-18 мм. Ультрасонографическое исследование позволило наглядно определить механизм арефлюксной функции клапанных структур.

При возникновении антиперистальтической волны двенадцатиперстной кишки сформированные клапанные структуры смещались в сторону просвета гастродуоденоанастомоза и еюнодуоденоанастомоза, полностью его закрывали.

Дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 3 (8,3%) из 36 обследованных первой группы. У 2 пациентов зафиксирован рефлюкс I и II степени, у одного больного установлена III степень дуоденогастрального рефлюкса. Во второй группе дуоденальный рефлюкс верифицирован у 5 (29,4%) из 17 обследованных: у 3 пациентов рефлюкс I и II степени, у 2 - III степени. У остальных пациентов эхографические признаки дуоденогастрального рефлюкса не регистрировались.

Таким образом, на основании проведенных исследований пассажа рентгеноконтрастного завтрака и трансабдоминальной сонографии можно сделать следующее заключение. Возникающая у больных в раннем послеоперационном периоде гипотония культи желудка и трансплантата обусловливает замедленное опорожнение последних. Восстановление тонуса и перистальтики культи желудка и трансплантата происходит к исходу 6 мес после операции. В немалой степени этому способствует сформированный инвагинационно-клапанный еюнодуоденоанастомоз, который, являясь определенным барьером на пути беспрепятственного опорожнения культи и трансплантата, служит стимулом для перистальтических движений вышележащих отделов. Наблюдения за пациентами, оперированными по поводу демпинг-синдрома, показали, что через 1-2 года после реконструктивной операции моторная функция желудочно-кишечного тракта у них восстанавливается и достоверно не отличается от моторной функции ЖКТ у пациентов, которым редуоденизация была выполнена по поводу пептической язвы, рефлюкс-эзофагита и пр.

Эндоскопическое исследование пищевода, культи желудка и кишечного трансплантата у пациентов после редуоденизации

Эндоскопические исследования наиболее информативны и незаменимы в изучении оперированного желудка. Эзофагогастроскопия в ближайшие сроки после операции позволяет проводить визуальный контроль состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценивать тип заживления и функциональное состояние сформированных соустий, получать материал для морфологических исследований. В данный период в зоне анастомоза формируется статус, который будет определять дальнейшие изменения в оперированном желудке, так как в эти сроки купируются изменения, вызванные операционной травмой.

В ближайшие (3-6 мес) и отдаленные (от 1 года до 5 лет) сроки после операции изучали динамику изменений анастомозов, слизистой пищевода, культи желудка и трансплантата, выполняли забор биопсийного материала из стандартных точек.

Эндоскопическое обследование пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после реконструкции анастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I

При эндоскопическом обследовании пациентов первой группы в ближайшие и отдаленные сроки после операции отмечались общие закономерности восстановления основных морфофункциональных характеристик эзофагогастродуоденального комплекса.

Слизистая оболочка пищевода практически во всех случаях визуально имела обычную окраску. Функциональная недостаточность кардии имелась у 8 (21,1%) больных, при этом у половины из них наблюдались явления катарального, а в одном случае - эрозивного эзофагита.

Культя желудка во всех случаях была средних размеров, шов малой кривизны культи желудка эпителизирован и определялся лишь по схождению складок слизистой передней и задней стенок культи. Складки слизистой культи желудка во всех случаях были продольными, высокими и сходились к анастомозу. Гипотония культи желудка, проявляющаяся наличием умеренного количества жидкости или пищи, принятой накануне, сохранялась у 14 (36,8%) пациентов.

Визуально воспалительные изменения культи желудка по типу поверхностного гастрита выявлены у 5 (13,2%) пациентов, при этом у 3 (7,9%) обнаружена примесь желчи в просвете культи желудка. Эрозии дистальной половины культи желудка установлены у 2 (5,3%), выраженные атрофические изменения - у 4 (10,5%) обследованных. В остальных случаях воспалительных изменений и эрозий слизистой оболочки культи желудка не выявлено.

Особое значение придавали диагностике дуоденогастрального рефлюкса. Во время эндоскопии учитывали функциональное состояние анастомоза, наличие регургитации.

У подавляющего большинства пациентов (36, или 94,7%) гастродуоденоанастомоз сомкнут, максимальный диаметр соустья колебался от 17 до 24 мм (средний размер 18,4±5,1 мм), дефектов слизистой в зоне анастомоза не выявлено. У 2 (5,3%) больных соустье зияло, у одного обнаружен анастомозит 0 степени. Рубцового сужения анастомозов не выявлено. Клапан-створка имел вид полулунной складки слизистой, свисающей с передней полуокружности анастомоза и перекрывающей просвет соустья на 1/2-1/3 его диаметра. Дефектов слизистой оболочки в области клапана не отмечалось.

В отдаленные сроки после операции эндоскопическое исследование выполнено 36 (92,3%) пациентам.

При всех исследованиях признаков рефлюкс-эзофагита выявлено не было, кардия сомкнута, свободно пропускала тубус аппарата. Зона эзофагофундорафии имела вид циркулярной желудочной складки высотой до 18-20 мм и была доступна макроскопической оценке при ретроградном осмотре. Содержимое оперированного желудка в большинстве случаев представляло собой умеренное количество желудочного сока, у одного пациента с примесью желчи. Слизистая культи желудка при эндоскопическом осмотре у 2 (5,6%) пациентов была атрофична и у 10 (27,8%) расценивалась как неизмененная. Гастродуоденоанастомоз в большинстве случаев сомкнут, активно перистальтировал. У 1 (2,8%) пациента отмечались признаки его недостаточности, рубцовых или дегенеративных изменений в зоне анастомоза не выявлено.

Во всех случаях в области гастродуоденоанастомоза визуализировался клапан-створка в виде полулунной складки высотой 15-18 мм, свисающей с передней стенки соустья, перекрывающий 2/3 просвета двенадцатиперстной кишки. Изменений слизистой оболочки в области инвагинационного клапана не было. Гастродуоденоанастомоз во всех случаях функционально активен, степень активности преимущественно II либо III, что соответствует физиологической норме.

При эндоскопическом исследовании в сроки 1-1,5 года у 2 (5,6%) из 36 обследованных больных I группы выявлено рецидивирование пептической язвы анастомоза.

Результаты хронометрических исследований показывают, что перистальтическая деятельность гастродуоденоанастомоза происходит при сокращении стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки. При раскрытом анастомозе хорошо видны сокращения двенадцатиперстной кишки, каждая 3-4-я перистальтическая волна сопровождается смыканием анастомоза. При прохождении перистальтической волны культи желудка наблюдается полное смыкание стенок анастомоза. Через 10-15 с при функциональной активности анастомоза II-III степени происходит его раскрытие, что позволяет проследить очередной цикл перистальтики двенадцатиперстной кишки, который приводит к сокращению анастомоза вне зависимости от перистальтической деятельности культи желудка.

Эндоскопически выраженный дуоденогастральный рефлюкс у этих больных не регистрировался. Слизистая двенадцатиперстной кишки без признаков острого воспаления. Явления хронического дуоденита отмечены у 4 (11,1%) больных. Просвет кишки визуально не расширен.

Таким образом, сопоставляя данные эндоскопических исследований в ближайший период наблюдения с результатами эндоскопической оценки пациентов в отдаленные сроки после реконструктивных операций, мы находим, что они отличаются низким процентом тонических и двигательных нарушений функции оперированного желудка, высокой функциональной активностью вновь сформированных анастомозов, отсутствием выраженных регургитационных осложнений и, как следствие, низким процентом воспалительных изменений слизистой оболочки оперированного желудка.

Однако у 2 (5,6%) пациентов отдаленные результаты лечения были омрачены рецидивом пептической язвы анастомоза, что потребовало проведения консервативной терапии.

Эндоскопическое обследование пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после реконструктивной еюногастропластики

В ближайшие сроки после еюногастропластики эндоскопическое исследование выполнено всем пациентам II группы. Учитывая технические особенности реконструктивной операции, особое внимание было уделено дистальным отделам пищевода, пищеводно-кишечному анастомозу, трансплантату и еюнодуоденоанастомозу. Полученные результаты изучения динамики воспалительных изменений слизистой пищевода представлены в табл. 8.

Таблица 8 Частота рефлюкс-эзофагита (классификация Savary - Miller) до операции и в различные сроки после операции у пациентов II группы

Степень рефлюкс-эзофагита	До операции	3-6 мес	1-3 года	От 3 до 5 лет
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
0	-	-	2	10,5	13	72,2	15	88,2
I	2	10,5	12	63,2	5	27,8	2	11,8
II	3	15,8	5	26,3	-	-	-	-
III	6	31,6	-	-	-	-	-	-
IV	8	42,1	-	-	-	-	-	-
Итого	19	100	19	100	18	100	17	100

Катаральный рефлюкс-эзофагит в ближайшие сроки после операции выявлен у 12 (63,2 %), флегмонозные изменения диагностированы у 5 (27,8%) пациентов. Следует отметить, что эти пациенты были оперированы по поводу тяжелого рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии с «прямым» эзофагоеюноанастомозом.

Во всех случаях эзофагоеюноанастомоз сомкнут, при инсуфляции воздуха свободно раскрывается до 12-17 мм (m = 14,1±0,7 мм). Форма его была округлой в 6 (31,6%) случаях, овальной в 10 (52,6%) и щелевидной в 3 (15,8%). Инвагинационный клапан в виде полулунной складки. У одного пациента (5,3%) на задней полуокружности пищеводно-кишечного анастомоза сохранялся налет фибрина, у остальных пациентов воспалительных изменений со стороны пищеводно-кишечного анастомоза не отмечено.

Протяженность трансплантата от 13 до 19 см (m=12,4±4,26 см), изменений его слизистой не зарегистрировано ни в одном случае.

Содержимым трансплантата были слизь и жидкость в незначительном количестве (не более 20,0 мл). Следы желчи обнаружены у 2 (10,5%) пациентов.

Заброс желчи в трансплантат во время исследования происходил у 3 (15,8%) больных. У этих же пациентов отмечалась гиперемия с налетом фибрина по линии еюнодуоденоанастомоза. Гипотония трансплантата у обследованных больных в указанные сроки не зафиксирована.

Еюнодуоденоанастомоз был функционально активным: сомкнут, раскрывался при инсуфляции воздуха, активно перистальтировал. Форма анастомоза округлая в 8 (42,1%) случаях, овальная в 9 (47,4%) и щелевидная в 2 (10,5%). Диаметр еюнодуоденоанастомоза при максимальном раскрытии составлял 21±1,7 мм (от 18 до 25 мм).

Эндоскопическое исследование проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, проведенное в отдаленные сроки (от 1 до 5 лет) после операции 17 (89,5%) пациентам, показало следующее.

Изменения слизистой пищевода отсутствовали. Эзофагоеюноанастомоз был сомкнут, раскрывался при инсуфляции воздуха, свободно пропуская аппарат диаметром 11 мм. Максимальная ширина раскрытого анастомоза до 18 мм (m = 15±2,3 мм). Преобладающая форма анастомоза овальная - 15 (88,2%) случаев, реже округлая - 2 (11,8%) случая.

Длина трансплантата от 14 до 25 см (m = 16±2,3 см). При осмотре изменений слизистой трансплантата не выявлено. У 2 (11,8%) пациентов в момент осмотра в трансплантате присутствовали следы желчи. У остальных больных содержимым трансплантата была светлая слизь в незначительном количестве. Гипотонии трансплантата не отмечено ни в одном случае.

Еюнодуоденоанастомоз был сомкнут у всех пациентов, активно перистальтировал, раскрывался до 15-19 мм (m = 16±2,7 мм). Отека, гиперемии по линии шва анастомоза не наблюдалось. Изменения двенадцатиперстной кишки в виде хронического поверхностного дуоденита выявлены у 3 (17,6%) пациентов.

Таким образом, эндоскопическое исследование пациентов после редуоденизации свидетельствует, что в отдаленные сроки после операции признаки стенозирования анастомотического кольца отсутствуют. Сформированный инвагинационный клапан становится функционально активным, перистальтирует, не препятствуя естественному пассажу пищи, одновременно являясь сдерживающим механизмом для ретроградного заброса пищи и желчи из нижележащего отдела желудочно-кишечного тракта в вышележащие.

Отмеченное в ранние сроки после редуоденизации снижение тонуса трансплантата, обусловленное операционной травмой, купируется в период от 3 до 6 мес после операции.

Следовательно, можно заключить, что положительный эффект операции редуоденизации с полным купированием или значительным уменьшением симптомов болезни оперированного желудка обусловливается восстановлением трансдуоденального пассажа пищи, включением в акт пищеварения всей гепатопанкреатодуоденальной зоны, обеспечением порционно-ритмичного поступления пищи из культи желудка и трансплантата в нижележащие отделы кишечной трубки, что в свою очередь способствует нормализации моторики последней.

Эндоскопическая ультрасонография дистального отдела пищевода, пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного перехода после операции

По данным эндоскопической ультрасонографии у 23 (62,2%) пациентов первой группы и 9 (52,9%) - второй группы в отдаленные сроки после операции в области гастродуоденального и еюнодуоденального перехода визуализируется 10-слойная стенка. При этом отчетливо верифицируются сосудистые структуры в виде анэхогенных образований в продольном и поперечном сечении, что свидетельствует о сохранении их морфологической структуры, об отсутствии фиброзного замещения кишечной трубки. При сканировании передней полуокружности клапанных анастомозов визуализируются два дополнительных слоя зоны клапана-створки, состоящих из слизистой и подслизистой оболочек.

Таким образом, на основании результатов эндоскопической ультрасонографии в различные сроки после реконструктивных операций можно сделать следующие выводы.

1. Эндоскопическая ультрасонография более информативна по сравнению с традиционной эзофагоскопией. В ближайшие сроки после операции при эндоскопической ультрасонографии, в отличие от традиционной эзофагоскопии, у 6 (15,4%) пациентов первой группы и 5 (26,3%) - второй группы выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода в виде ее утолщения. Это подтверждает, с одной стороны, тот факт, что процессы купирования воспалительных изменений в слизистой оболочке обратимы, а с другой - что длительность этого процесса индивидуальна и у части пациентов не завершается в сроки 3-6 мес после операции, что требует продолжения медикаментозного лечения и наблюдения.

2. Исследование динамики фиброзной трансформации структур стенки пищеводно-желудочного, пищеводно-кишечного перехода на фоне рефлюкс-эзофагита показывает сохранность фиброзного процесса слоев дистального отдела пищевода после устранения патологического агрессивного воздействия гастроэзофагеального, энтероэзофагеального рефлюкса, что является подтверждением необходимости более раннего оперативного лечения - до развития фиброзной трансформации структур стенки пищевода.

Оценка функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса по данным иономанометрии и электрогастрографии

Одной из основных целей разработки способа лечения рефлюкс-эзофагита было формирование в дистальном отделе пищевода зоны повышенного давления. Эзофагеальная манометрия проведена у 33 (84,6%) пациентов I группы и 19 (100%) пациентов II группы. Анализ данных, полученных при исследовании нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и зоны пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА), проводился в трех направлениях: установление границ области, оценка ее состоятельности и способности к релаксации при глотании.

Снижение среднереспираторного давления регистрировалось в области нижнего пищеводного сфинктера у 16 (48,5%) пациентов I группы и в области пищеводно-кишечного анастомоза у 8 (42,1%) пациентов II группы в дооперационный период, в ближайшие и отдаленные сроки после реконструктивных операций. В момент максимальной релаксации это давление увеличилось у 29 (87,9%) пациентов первой и у 17 (89,7%) пациентов второй группы.

Таким образом, по данным эзофагеальной манометрии давление в области пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного перехода после операции возрастает в 2 раза и практически не снижается в отдаленном периоде. Создание искусственных сдерживающих и арефлюксных структур уменьшает способность зоны пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного перехода к расслаблению при глотании.

Гастродуоденальная манометрия

В ближайшие и отдаленные сроки у пациентов I группы после операции реконструкции анастомоза по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I были проанализированы наиболее значимые показатели гастродуоденальной манометрии (ГДМ):

1. внутрижелудочное давление;

2. моторная активность дистального отдела культи желудка;

3. нарушение антродуоденальной координации;

4. амплитуда сокращений в ДПК и их ретроградное распространение;

5. продолжительность всего цикла мигрирующего моторного комплекса.

Проведен сравнительный анализ вышеперечисленных показателей гастродуоденальной манометрии через 1,5 мес, 6 мес, от 1 года до 5 лет после операции реконструкции анастомоза по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I (табл. 9).

Таблица 9 Показатели гастродуоденальной манометрии в различные сроки после операции реконструкции анастомоза по Бильрот-II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I

Показатель	Через 1,5 мес n=36	Через 6 мес n=36	Через 1 год и более n=34
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Внутрижелудочное давление
Более 15 мм рт. ст.	23	63,9	20	55,6	15	44,1
Моторная активность дистального отдела культи желудка
Сниженная	29	80,6	16	44,4	14	41,2
Нормальная	5	13,8	13	36,1	12	35,3*
Повышенная	2	5,6	7	19,5	8	23,5
Гастродуоденальная координация
Некоординированная	21	58,3	14	38,9	12	35,3
Координированная	15	41,7	22	61,1	22	64,7*
Амплитуда сокращений в ДПК (мм рт. ст)
Гиперкинетические	6	16,7	6	16,7	5	14,7
Нормальные	8	22,2	19	52,8	18	52,9*
Гипокинетические	22	61,1	11	30,5	11	32,4
Ретроградное распространение сокращений ДПК	9	25,0	8	22,2	8	22,5
Продолжительность всего цикла ММК (мин)
Укороченный	6	16,7	5	13,9	8	23,5
Нормальный	13	36,1	17	47,2	15	44,1*
Удлиненный	17	47,2	14	38,9	11	32,3

Примечание: ММК - мигрирующий моторный комплекс. * Уровень статистической значимости различий р < 0,05 по сравнению с аналогичными показателями в раннем послеоперационном периоде.

Внутрижелудочное давление после операции имело тенденцию к прогрессивному понижению и нормализации: в ближайшие сроки после операции оно снизилось у 16 (44,4%) пациентов, в отдаленном периоде - у 19 (55,9%).

Моторная активность дистального отдела культи желудка оказалась пониженной у 29 (80,6%) пациентов в раннем послеоперационном периоде. В ближайшие сроки после операции и в отдаленном периоде отмечалась нормализация моторной активности дистального отдела культи желудка у 12 (35,3%) пациентов.

Гастродуоденальная дискоординация в ближайшем послеоперационном периоде выявлена у 21 (58,3%) пациента.

К 6 мес после операции имелась тенденция к улучшению показателей координированности дистального отдела культи желудка и ДПК на 19,4%, в отдаленном периоде - на 23%. По данным ГДМ в отдаленном периоде после операции у 22 (64,7%) пациентов этот показатель был в пределах нормы.

Электрогастрография пациентов после реконструкции анастомоза по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера в анастомоз по Бильрот I (первая группа)

При изучении электрической активности культи желудка у 33 (84,6%) пациентов первой группы до операции ни в одном случае не отмечено нормальных значений электрической активности в кардиальном отделе и теле культи до и после приема пищи.

В ближайшие сроки после реконструкции анастомоза Бильрот II в Бильрот I у 15 (45,4%) оперированных выявлена нормогастрия, В 11 (33,3%) случаях препрандиальная аритмия, в 5 (15,2%) - тахигастрия, у 2 (6,1%) больных - брадигастрия в теле культи желудка. Постпрандиальная дисритмия в теле культи желудка выявлена в варианте тахигастрии у 14 (42,4%), аритмия у 2(6,1%), брадигастрия у 2 (6,1%) пациентов.

В отдаленные сроки после операции электрогастрография выполнена 31 (79,5%) пациенту. У 7 (22,6%) пациентов отмечалась препрандиальная аритмия в теле культи желудка, у 3 (9,7%) - брадигастрия и у 2 (6,4%) - тахигастрия. Постпрандиальная дисритмия (тахигастрия и аритмия) выявлена у 10 (32,3%) пациентов в теле культи желудка, у 2 (6,4%) больных - брадигастрия, у 19 (61,3%) оперированных отмечена нормогастрия.

Таким образом, электрогастрографические исследования у 31 (79,5%) пациента, проведенные в отдаленные сроки после операции, также свидетельствовали о восстановлении сократительной способности оперированного желудка у подавляющего большинства пациентов.

Морфологическая характеристика слизистой оболочки эзофагогастродуоденального комплекса после редуоденизации

При морфологическом исследовании биоптатов из зоны пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза гистологические признаки хронического воспаления были выявлены у 12 (33,3%) больных первой группы и у 6 (35,3%) - второй группы. По данным исследования отмечалась гипертрофия слизистой оболочки с дис- и паракератозом, акантозом, субэпителиальным склерозом, дистрофией части эпителиальных клеток, вакуолизацией цитоплазмы клеток базального слоя и лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Толщина слизистой оболочки пищевода в зоне анастомоза местами истончена и в среднем составляла 178,7±15,1 мкм. В подслизистой основе встречались негустые, но достаточно распространенные лейколимфоцитарные инфильтраты, расширенные и полнокровные сосуды.

Изучение морфологической структуры слизистой оболочки оперированного желудка в отдаленные сроки после операции показало, что у 21 (58,3%) пациента слизистая была без изменений. У 10 (27,8%) пациентов наблюдалась картина поверхностного гастрита: утолщение и деформация стенок покровного эпителия, расширение и углубление желудочных ямок, плазмоклеточная инфильтрация поверхностных слоев слизистой оболочки без изменения самих желез.

Исследование морфологической структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в ближайшие и отдаленные сроки после редуоденизации показало, что у 32 (88,9%) пациентов первой группы и у 14 (83,4%) - второй группы слизистая оболочка ДПК была без изменений. У 4 (11,1%) пациентов с гастродуоденоанастомозом и у 3 (17,6%) - с еюнодуодено-анастомозом наблюдались признаки хронического воспаления: наличие атрофии ворсинок, выраженная лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация стромы.

Секреторная функция культи желудка после операции

Исследование кислотопродуцирующей функции культи желудка в ближайшие и отдаленные сроки проведено 39 пациентам первой группы после реконструкции анастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I.

В дооперационный период по данным исследования секреторной функции культи желудка у 17 (53,1%) из 32 пациентов I группы выявлена стимулированная гиперацидность, что в сочетании с отсутствием ощелачивающей функции антрального отдела указывало на неадекватность объема первичной резекции. Средние показатели составляли: БПК = = 4,27±0,84 ммоль/ч; МПКи = 11,38±1,13 ммоль/ч; МПКг = 14±1,74 ммоль/ч.

Ререзекция культи желудка приводила к достоверному уменьшению продукции соляной кислоты и пепсина. Полученные результаты исследований представлены в табл. 10. Как видно из таблицы, в ближайшие сроки после операции угнетение продукции соляной кислоты в базальную фазу отмечалось за счет снижения ее дебита в среднем на 87,5% и часового напряжения на 39,3%.

Оценка концентрации свободной соляной кислоты в стимулированном секрете продемонстрировала ее снижение на 80,9%. Концентрация и дебит пепсина уменьшались на 72,9 и 68,7% соответственно.



Таблица 10. Показатели секреторной и ферментативной функции оперированного желудка в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (М±m)

Показатели тестов	Ближайшие сроки (1,5-6 мес), n=39	Отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет), n=36
	показатели секреции	процент снижения	показатели секреции	процент снижения
БПК (ммоль/ч)	0,53 ± 0,24	87,5	1,28±0,05*	78,1
ЧН (мл)	74 ± 5,78	39,3	54±7,45*	56,8
МПКи (ммоль/ч)	1,73 ± 0,37	84,8	2,33±0,48	84,3
ЧН (мл)	58 ± 8,72	57,5	47±8,43	61,8
МПКг (ммоль/ч)	2,81 ± 0,59	79,9	2,95±0,72	84,6
ЧН (мл)	93 ± 11,44	49,7	78 ± 9,56*	60,2
ППК	4,06± 1,25	76,3	3,32± 1,24	80,9
Концентрация пепсина (г/л)
натощак	2,74±0,74	51,5	2,08±0,57*	62,2
базальный	6,32±0,67	72,9	5,16±0,48*	78,9
на инсулин	13,85±2,34	65,6	12,17±2,68*	68,1
на гистамин	18,13±3,9	72,7	16,92±4,92*	74,7
Дебит (г/ч)
базальный	0,88±0,72	68,7	0,72±0,22	70,7
на инсулин	1,42±0,31	85,6	0,94±0,15	90,4
на гистамин	2,45 ±0,56	83,7	1,24±0,18	86,3

Примечание: БПК - базальная продукция кислоты; МПК - максимальная продукция кислоты: и - на инсулин, г - на гистамин; ЧН - часовое напряжение секреции; ППК - пиковая продукция кислоты на гистамин; М - выборочное среднее; m - ошибка среднего; n - объем выборки. *- различия статистически значимы по сравнению с показателями в ближайшие сроки, р<0,05.

При изучении состояния секреции в отдаленные сроки после реконструкции анастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I у всех обследованных пациентов отмечалась зависимость снижения продукции свободной соляной кислоты от времени, прошедшего после операции. Средние показатели составили: БПК = 1,28±0,05 ммоль/ч, МПКг = 2,95±0,72 ммоль/ч. Наблюдалось снижение желудочной секреции в сравнении с дооперационными показателями: БПК - 78,1%, МПКи - 84,3%, МПКг - 84,6%. Базальная ахлоргидрия выявлялась у 19 (35,2%) обследуемых, гистаминорефрактерная ахлоргидрия не обнаружена ни в одном случае, у 7 (13%) пациентов сохранялось нормацидное состояние.

Пепсинообразующая функция культи желудка страдала меньше, концентрация и дебит пепсина оставались сниженными на 62,2 и 70,7% соответственно. При этом следует отметить, что желудочная секреция у лиц с рефлюкс-гастритом и демпинг-синдромом была ниже (уровень статистической значимости различий р<0,05), чем у лиц, не имевших постгастрорезекционных осложнений, по средним показателям часового напряжения, общей кислотности и свободной соляной кислоты.

Наряду с фракционным желудочным зондированием 39 пациентам в ближайшие и 36 - в отдаленные сроки после операции проведено исследование кислотообразующей функции методом внутрижелудочной рН-метрии (табл. 11).

Угнетение кислотности и секреции желудочного сока наблюдалось у большинства оперированных нами пациентов. Уровень снижения зависел главным образом от уровня исходной секреции и объема выполненной желудочной денервации.

В отдаленный период при исследовании секреторной активности культи желудка у 36 пациентов в базальную фазу отмечалось снижение кислотности в среднем на 58,6%, в стимулированную - на 32,4%, средние показатели базальной рН составили 2,3±0,57 ммоль/ч.



Таблица 11 Исследование кратковременной внутрижелудочной рН-метрии после операции (М±m)

Этапы исследования	Реконструкция анастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I
	ближайшие сроки n =39	отдаленные сроки n =36
Базальная рН	2,4±1,79	2,3±0,57*
1-й щелочной тест (мин)	28±7,8	27±7,5*
Стимулированная рН	1,9±1,04	2,0±0,74
2-й щелочной тест (мин)	24±9,1	28±6,1*
Оценка кислотности	гипоацидность	гипоацидность

Примечание: М - выборочное среднее; m - ошибка среднего; n - объем выборки. *- различия статистически значимы по сравнению с показателями в ближайшие сроки, р<0,05.

Анализируя результаты исследований, следует отметить, что у всех пациентов получено гипоацидное состояние. При этом гистаминорефрактерная ахлоргидрия не выявлена. Значительное снижение кислотопродуцирующей функции культи желудка свидетельствует об адекватном объеме выполненной ререзекции и препятствует рецидиву пептических язв.

Методом продолжительной (24-часовой) внутрижелудочной pH-метрии в послеоперационном периоде проведено исследование кислотопродуцирующей функции 37 больным. При этих исследованиях у всех пациентов регистрировалось гипоацидное состояние.

По данным суточного рН-мониторинга осуществлен сравнительный анализ результатов до и после реконструкции анастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I. Дуоденогастральный рефлюкс установлен в ночное время у 2 (5,4%) пациентов. Следует отметить, что у этих больных при хронометрии эндоскопических исследований диагностирован функционально пассивный вновь сформированный гастродуоденоанастомоз.

Продолжительные рефлюксы как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции у обследованных пациентов не отмечались.

Полученные нами объективные данные свидетельствуют, что во все сроки наблюдения кислотообразующая функция культи желудка не утрачивалась полностью и способствовала нормализации пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта.

Основные виды обмена после редуоденизации

Содержание эритроцитов и гемоглобина. В исследование было включено 52 пациента. Шесть больных, оперированных по поводу пептической язвы, которая осложнилась кровотечением, были исключены из данного исследования в силу того, что анемия у них явилась результатом повторных желудочно-кишечных кровотечений, а не прямым следствием перенесенной операции.

Из 52 пациентов с болезнью оперированного желудка только у 15 (28,8%) не выявлено снижения уровня гемоглобина менее 115 г/л и эритроцитов менее 4,0х1012 л-1. Это были 9 (17,3%) пациентов первой группы и 6 (11,5%) - второй группы с небольшим (до 3 лет) сроком после первой операции.

У остальных 37 (71,2%) пациентов отмечалось снижение концентрации как гемоглобина (112±9,8 г/л), так и эритроцитов ((3,7±0,5)х1012 л-1).

Через 5 лет концентрация гемоглобина и эритроцитов оставалась практически неизменной в сравнении со сроком один год после операции - 132±10,9 г/л и (4,26±0,4)х1012 л-1. Однако произошло повышение концентрации гемоглобина у пациентов второй группы до 129,3±10,2 г/л и снижение у пациентов первой группы до 134,8±5,5 г/л. Содержание эритроцитов в обеих группах оставалось практически неизменным и составило соответственно (4,1±0,24)х1012 и (4,42±0,3)х1012 л-1. Следует отметить, что ни в одном случае в отдаленном послеоперационном периоде мы не наблюдали гипо- или гиперхромных анемий.

Обмен белков. Одним из показателей функциональной полноценности метода операции является сохранение уровня концентрации общего белка плазмы крови и белковых фракций. Процессы, нарушающие утилизацию белка и в связи с этим весь белковый обмен, ведут к разрушению собственных белковых соединений организма, его истощению, нарушению синтеза гормонов и ферментов.

Так, при изучении белковых фракций имело место отчетливое снижение концентрации альбуминов на фоне повышенного уровня глобулиновой фракции. В табл. 12 приведены данные концентрации общего белка и белковых фракций у пациентов до и после редуоденизации.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что операция редуоденизации способствует не только восстановлению содержания общего белка плазмы, но и нормализации альбумин-глобулинового коэффициента.

Таблица 12 Динамика концентрации общего белка и белковых фракций у пациентов до и в разные сроки после редуоденизации (М±m)

Сроки исследования	Группы исследования	Исследуемые показатели
		альбумин (г/л)	глобулин (г/л)	общий белок (г/л)
До операции	I группа n=38	32,1±2,9	26,9±1,5	59±5,1
	II группа n=19	31,8±3,2	26,7±1,9	58,5±3,2
Через 3 мес после операции	I группа n=38	31,7±2,7	31,3±2,1	63±3,4
	II группа n=19	30,7±2,3	31,3±2,1	62±3,8
Через 6-12 мес после операции	I группа n=38	42,1±3,1	25,4±1,9	65,5±3,5
	II группа n=19	38,1±3,1	26,4±1,9	64,5±3,5
Через 1-5 лет после операции	I группа n=35	39,7±3,9*	24,5±2,5	64,2±2,9*
	II группа n=18	40,9±3,9*	23,8±2,5	64,7±2,9*

Примечание: М - выборочное среднее; m - ошибка среднего; n - объем выборки. * разница между показателями до операции и через 1-5 лет после операции статистически достоверна (р<0,05).

Углеводный обмен. В послеоперационном периоде проба Штаубе - Трауготта проведена 56 пациентам в разные сроки после операции.

Гипергликемический коэффициент Бодуэна в течение года после операции оставался повышенным. Так, через 3 мес после операции он составил 98,1±18,5%, через 1 год - 89,1±21,2% (при норме 35-80%).

У 5 (8,9%) пациентов в сроки до одного года сохранялась патологическая кривая с преобладанием второго пика. Через 3 - 5 лет после операции патологических типов гликемической кривой не отмечено, а коэффициент Бодуэна в эти сроки равнялся 77,6±6,4%, что соответствует нормальным показателям.

Таким образом, можно заключить, что операция редуоденизации, предусматривающая восстановление естественного пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, способствует нормализации показателей содержания углеводов крови, ликвидируя основу целого ряда постгастрорезекционных нарушений, связанных с гипо- или гипергликемией.

Перевариваемость основных ингредиентов пищи. В оценке различных операций на органах пищеварения состояние перевариваемости потребленной пищи имеет большое значение. У подавляющего большинства обследованных имело различные нарушения процессов переваривания. Так, значительное содержание в кале у 32 (82,1%) пациентов первой группы и 19 (100%) пациентов второй группы мышечных волокон, сохранивших поперечнополосатую исчерченность, указывало на нарушение перевариваемости белка, т.е. на недостаточность желудочного и особенно панкреатического и кишечного переваривания.

Наличие нейтрального жира у 27 (69,2%) пациентов первой группы и 18 (94,7%) - второй группы, выделяемого с испражнениями, свидетельствовало о нарушениях в первой фазе расщепления жиров. Значительное количество в экскрементах клетчатки и крахмала у 37 (79,5%) из 39 больных первой группы и 19 (100%) пациентов второй группы указывало на нарушение утилизации углеводов.

Спустя один год после восстановления трансдуоденального пассажа нарушения переваривания основных ингредиентов пищи значительно уменьшились. Особенно наглядно об этом свидетельствует переваривание жиров и углеводов: отсутствие в копрограммах крахмала у 34 (89,5%) из 38 пациентов первой группы и у 17 (89,5%) больных второй группы; незначительное присутствие нейтрального жира у 6 (15,8%) и 2 (10,5%) пациентов соответствующих групп.

Таким образом, редуоденизация способствует своевременному и оптимальному поступлению соков главных пищеварительных желез в ДПК и нижележащие отделы кишечника, обеспечивая полноценный контакт пищевого комка с этими соками, восстанавливая нормальное кишечное пищеварение, ликвидирует или значительно уменьшает проявления большинства постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств.

Социальная и трудовая реабилитация больных после редуоденизации

Из 58 оперированных больных систематически наблюдались в ближайший период 56 (96,6%), в отдаленный период - 53 (91,4%).

До операции инвалидами II группы были 10 (20,8%) из 48 пациентов трудоспособного возраста (мужчины до 60, женщины до 55 лет), инвалидами III группы - 26 (54,2%) и 12 (25%) пациентов продолжали работать (рис. 10).

В послеоперационном периоде через 1,5-6 мес были обследованы все 58 пациентов. Характерным для данного периода оказалось повышение уровня качества жизни, особенно у пациентов с демпинг-синдромом. Общий ГИ составил 107,9±4,6 балла. Самым наглядным повышение качества жизни было у пациентов, оперированных по поводу демпинг-синдрома, ГИ которых равнялся 103,5±5,2 (до операции 89,2±5,1 балла).

К работе по специальности вернулись 12 пациентов, которые трудились до операции. Из 26 пациентов-инвалидов III группы 9 (34,6%) были трудоустроены.

В сроки до 1 года после операции комплексное обследование проведено 57 пациентам.

Через год после операции из 10 пациентов со II группой инвалидности 5 (50%) были переосвидетельствованы и им назначена III группа. Из 26 пациентов с III группой инвалидности она оставлена у 16 (61,5%). У 10 (38,5%) пациентов группа инвалидности была снята (рис. 11).

Спустя три года после операции обследовано 56 пациентов, в том числе 38 после реконструкции анастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I и 18 после реконструктивной еюногастропластики.

Рис. 10 Распределение пациентов по группам инвалидности до операции

Рис. 11 Распределение пациентов по группам инвалидности через год после операции

Гастроинтестинальный индекс у пациентов с болезнью оперированного желудка имел тенденцию к увеличению и составлял в среднем 120,2±4,1 балла. В первой группе пациентов ГИ равнялся 122,7±4,1 и во второй группе - 118,2±3,9 балла. Как и в первый год после операции, уровень качества жизни у пациентов с коротким анамнезом был несколько выше, чем у длительно болевших, соответственно 121,1±3,5 и 117,8±4,1 балла.

Через три года после операции инвалидом II группы оставался один пациент (инвалид по общему заболеванию). Один пациент после реконструктивной е...