Диагностика и дифференцированная терапия отдельных форм сочетанной патологии пищеварительного тракта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

До

После

р

Низкоамплитудные сокращения в дистальном отделе

30,0

7,5

<0,05

Одновременные сокращения

62,5

20,0

<0,05

Непроведённые сокращения

37,5

5,0

<0,05

Нами обнаружена достоверная прямая корреляция между улучшением моторики пищевода и уменьшением выраженности абдоминальной боли (rs=0,284, р=0,037) и метеоризма (rs=0,272, р=0,022) у больных ФД+СРК-З. Мы предположили, что нормализация моторики верхних отделов ЖКТ у больных ФД+СРК-З связана с улучшением функционального состояния кишечника после устранения патогенной кишечной микрофлоры антимикробными препаратами, входящими в состав антихеликобактер-ной терапии. Через 5 нед. после эрадикации Hp-инфекции у больных ФД+СРК-З отмечено уменьшение частоты СИБР, улучшение орально-цекального транзита и ректальной сенсорной функции (табл. 13).

Таблица 13. Частота СИБР, орально-цекальный транзит, ректальная сенсорная функция до и после эрадикации Hp-инфекции у больных ФД+СРК-З

Показатель	До	После	р
Частота СИБР, n(%)	35 (87,5)	15 (37,5)	<0,0001
Орально-цекальный транзита, мин., Х±mx	134,5±3,6	118,2±4,5	0,002
Первое ощущение растяжения, мл, Х±mx	29,0±0,5	31,4±0,5	0,040

Таким образом, эрадикация Hp-инфекции у значительной части больных приводила к уменьшению клинических симптомов ФД и СРК-З, вероятно, за счет эрадикации СИБР, восстановления орально-цекального транзита и сенсорной функции прямой кишки. Улучшение функционального состояния кишечника способствовало восстановлению моторики верхних отделов ЖКТ, которое заключалось в уменьшении удельного веса пациентов с выраженными ДГР и двигательной дисфункцией пищевода.

Нами разработан алгоритм ведения больных СРК с сочетанной патологией пищевода (рис. 3).

Рис. 3. Тактика ведения больных СРК с сочетанной патологией пищевода



Больному с диагнозом СРК проводили ЭГДС и тестирование на Hp-инфекцию. В случае диагностики ЭРБ больному СРК рекомендовали терапию рабепразолом в комбинации с прокинетиком после эрадикации Hp-инфекции. Больному СРК с клиническими предикторами сочетанной патологии пищевода при отсутствии изменений по данным ЭГДС выполняли двухсуточный внутрипищеводный мониторинг рН. В случае выявления НЭРБ пациенту назначали терапию рабепразолом в комбинации с прокинетиком после эрадикации Hp-инфекции. В случае диагностики РФП проводили терапию согласно IV Римским критериям (Aziz Q. et al, 2016). Больным СРК в сочетании с ГЭРБ при отсутствии ответа на рабепразол на 5 день терапии проводили суточную рН-метрию желудка. Удлинение латентного периода ?4 ч. и уменьшение времени действия рабепразола ?8 ч. считали предикторами низкой вероятности ответа на рабепразол через 4 нед. Для повышения эффективности действия рабепразола пациенту проводили лечение СРК-З в сочетании с ПДС, эрадикацию СИБР с последующей оценкой эффективности проводимых мероприятий.

Роль кишечных бактерий при СРК нуждается в уточнении. Обследовано 642 больных СРК (461 женщина, средний возраст 36,6±0,4 лет) и 93 здоровых добровольца (52 женщины, средний возраст 36,4±0,8 лет). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ (p>0,05). СИБР достоверно чаще диагностирован у больных СРК (71,9%), чем здоровых лиц (24,7%, p<0,0001). У больных СРК в сочетании с СИБР отмечалось более выраженное увеличение уровня Н2 на 100 минуте ВДТ (р=0,019), что свидетельствовало о бульшей степени микробной контаминации ТОПК (Полуэктова Е. А. и соавт., 2014), обусловленной, вероятно, несостоятельностью илеоцекального клапана (Tomakin E. et al, 2014). Для изучения предикторов развития СИБР больные СРК были разделены на 2 группы (табл. 14): СРК+СИБР (n=462) и СРК (n=180). У больных СРК мужского пола достоверно чаще диагностирован СИБР (р=0,002). Не отмечено различий между группами в возрасте, ИМТ, частоте курения, употребления алкоголя, перенесенного острого гастроэнтерита и хирургических вмешательств на органах брюшной полости, малого таза (р>0,05). Доля больных, ранее принимавших ИПП, была достоверно выше в группе СРК+СИБР, чем СРК (р=0,002). Больные СРК в сочетании с СИБР имели повышенную частоту метеоризма, более выраженную абдоминальную боль и степень тяжести СРК по IBS-SS (р<0,05). Достоверных различий между группами в частоте СРК-Д и выраженности метеоризма не выявлено (р>0,05).

Таблица 14. Клинико-анамнестические данные у больных СРК+СИБР и СРК

Показатель	СРК+СИБР	СРК	р
Женщины/мужчины, n	315/147	146/34	0,002
Средний возраст, годы, Х±mx	37,0±0,4	36,2±0,7	0,303
ИМТ, кг/м2, Х±mx	23,6±0,2	23,9±0,4	0,460
Курение, n (%)	73 (15,8)	20 (11,1)	0,164
Лечение ИПП в анамнезе, n (%)	244 (52,8)	70 (38,9)	0,002
Острый гастроэнтерит в анамнезе, n (%)	98 (21,2)	29 (16,1)	0,178
Хирург. вмешательства в анамнезе, n(%)	114 (24,7)	52 (28,8)	0,320
СРК-Д/СРК-З, n	253/209	108/72	0,266
Метеоризм, n (%)	435 (94,2)	113 (62,7)	<0,0001
Абдоминальная боль, ВАШ, Х±mx	57,4±1,0	52,6±1,3	0,008
Тяжесть СРК по IBS-SS, Х±mx	271,8±1,3	248,9±2,5	<0,0001

Установлена достоверная прямая корреляция между степенью тяжести СРК по IBS-SS и площадью под кривой ВДТ (r=0,126, р=0,022). Не выявлено связи между выраженностью боли в животе и площадью под кривой ВДТ (r=0,09, р=0,104), что свидетельствовало о многофакторном генезе абдоминального болевого синдрома при СРК. Факторами, связанными с повышенной вероятностью развития СИБР у больных СРК, явились мужской пол (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,31-3,05, р=0,002), лечение ИПП в анамнезе (ОШ 1,75, 95% ДИ 1,23-2,49, р=0,002). Полагают, что курение, характерное для мужчин, приводит к развитию СИБР (Kubo M. et al, 2011). Считается, что изменение рН желудка на фоне приема ИПП способствует бактериальной колонизации ЖКТ (Feldman M., 2013). Вероятность диагностики СИБР у больных СРК увеличивалась при наличии метеоризма (ОШ 9,55, 95% ДИ 5,83-15,63, p<0,0001), выраженности абдоминальной боли по ВАШ ?55 мм (ОШ 1,51, 95% ДИ 1,07-2,15, р=0,022), степени тяжести СРК >255 по IBS-SS (ОШ 3,22, 95% ДИ 2,25-4,61, p<0,0001). По данным корреляционного анализа СИБР не влиял на сенсомоторную функцию прямой кишки у больных СРК, что согласуется с результатами работы M. Grover (2008), в которой высказано предположение о преимущественном влиянии СИБР на функцию тонкой кишки. Мы изучили взаимосвязь между СИБР и временем орально-цекального транзита у больных СРК (табл. 15). У больных СРК-З+СИБР отмечено замедление орально-цекального транзита, у больных СРК-Д+СИБР - ускорение. Полагают, что состав кишечной микрофлоры определяет вариант течения СРК (Шептулина А.Ф. и соавт., 2016).

Таблица 15. Влияние СИБР на орально-цекальный транзит при СРК

Показатель, мин., Х±mx	СРК-З+СИБР n=253	СРК-Д+СИБР n=209	СРК-З без СИБР n=108	СРК-Д без СИБР n=72	р
N группы	1	2	3	4
Орально-цекальный транзит	132,7±1,4	109,0±0,6	122,6±2,0	118,5±3,2	р1/2, 1/3, 2/4 <0,0001, р3/4=0,254

Воспаление рассматривают в качестве фактора патогенеза СРК (Sinagra E. et al, 2016). Биомаркером воспаления кишечника является ФК, который используется, как правило, для дифференциальной диагностики между СРК и ВЗК (Kim J.H., 2017). Считается, что уровень ФК у больных СРК и здоровых лиц сопоставим (Sydora M.J. et al, 2012). По нашим данным медиана ФК у здоровых лиц составила 30 (25;36) мкг/г, а у больных СРК - 63 (30;156) мкг/г (p<0,0001). При этом у 57% больных СРК уровень ФК оказался достоверно выше, чем у здоровых лиц, а у 37% - более 100 мкг/г. Похожие данные получены в работе C. Melchior (2013). Уровень ФК достоверно коррелировал с частотой метеоризма (r=0,419, р<0,0001), выраженностью абдоминальной боли (r=0,143, р=0,012) и тяжестью СРК (r=0,158, р=0,006), что согласуется с результатами работы G. Barbara (2004), в которой установлена достоверная корреляция между числом иммунновоспалительных клеток в СО кишечника и тяжестью абдоминальной боли при СРК. Предикторами повышенного уровня ФК у больных СРК явились возраст >36 лет (ОШ 2,41, 95% ДИ 1,65-3,51, р<0,0001), ИМТ?25 кг/м² (ОШ 2,20, 95% ДИ 1,52-3,20, р<0,0001), острый гастроэнтерит в анамнезе (ОШ 2,89, 95% ДИ 1,86-4,50, р<0,0001). Имеются данные о негативном влиянии выявленных нами прогностических факторов на проницаемость эпителиального барьера кишечника и состав кишечной микрофлоры (Tran L., 2013; Lau E. et al, 2016; Soares R.L., 2014). Обсуждается связь между СИБР и воспалением СО кишечника при СРК (Choi C.H. et al, 2016). По нашим данным, у больных СРК с повышенным уровнем ФК достоверно чаще отмечался СИБР, чем у больных с нормальным уровнем ФК (77,1% и 64,8%, соответственно, р=0,011). Нами обнаружена достоверная прямая корреляция между наличием СИБР и уровнем ФК у больных СРК (rs=0,153, p=0,001). Мы предположили, что СИБР у больных СРК мог привести к развитию воспаления СО ТОПК. Морфологическое исследование биоптатов СО ТОПК проведено 495 больным СРК и 26 здоровым лицам без симптомов СРК (контрольная группа). У 56,9% больных СРК выявлены воспалительные изменения в ТОПК в виде очаговой или диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрации с примесью нейтрофилов, фибробластов, единичных эозинофилов. При этом воспалительные изменения не достигали степени макроскопических. У 3-х (11,5%) лиц контрольной группы выявлена очаговая лимфофолликулярная гиперплазия, представляющая собой, по мнению A. Albuquerque (2014), реакцию лимфоидной ткани кишечника на различные раздражители. Повышенный уровень ФК (>100 мкг/г) оказался достоверным предиктором воспаления СО ТОПК у больных СРК (ОШ 6,19, 95% ДИ 3,99-9,61, р<0,0001), одной из причин которого явился СИБР (ОШ 2,69, 95% ДИ 1,79-4,04, р<0,0001) (табл. 16). Установлена достоверная корреляция между уровнем ФК и активностью неспецифического терминального илеита у больных СРК (rs=0,399, p<0,0001), что подтверждает значение данного биомаркера для идентификации группы больных СРК с воспалительными изменениями в ТОПК. Полагают, что использование препаратов, влияющих на кишечную микрофлору, может повысить эффективность лечения СРК (Bennet S.M. et al, 2015). Длительность терапии СРК в сочетании с СИБР не определена.

Таблица 16. Взаимосвязь между воспалением, СИБР, уровнем ФК при СРК

Показатель, n (%)	Воспаление в СО ТОПК	ОШ (95% ДИ)	р
	есть (n=282)	нет (n=213)
СИБР	228 (80,8)	130 (61,0)	2,69 (1,79-4,04)	<0,0001
ФК=0-50 мкг/г	79 (28,0)	134 (62,9)	0,22 (0,15-0,33)	<0,0001
ФК=51-100 мкг/г	53 (18,8)	46 (21,6)	0,84 (0,54-1,30)	0,510
ФК=101-249 мкг/г	150 (53,2)	33 (15,5)	6,19 (3,99-9,61)	<0,0001

Больные СРК в сочетании с СИБР (n=201) были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести СРК, уровню ФК: группа стандартной терапии (n=77) и длительного лечения (n=124). Доля больных СРК-Д в группах стандартной и длительной терапии достоверно не отличалась (32% и 39%, р=0,394). Больные группы стандартной терапии на протяжении 1 мес. получали мебеверин 0,4 г/сут. и последовательную терапию, включавшую рифаксимин 0,8 г/сут. N 6, затем Saccharomyces boulardii 0,5 г/сут. N 10, затем пробиотик «Бифиформ», 2 капс/сут. N 15. Больные группы длительного лечения получили 3 курса вышеописанной терапии, проводимой без перерыва. Доля больных с улучшением была значительно выше в группе длительной терапии (табл. 17). После завершения длительной терапии степень тяжести СРК, выраженность запора и диареи оказались достоверно ниже, чем в группе стандартного лечения (табл. 18). У больных СРК с улучшением отмечалось достоверное повышение качества жизни, различия между группами после лечения незначимы (р<0,05). Улучшение достоверно чаще отмечали больные СРК-Д (95,9%), чем СРК-З (65,4%, р<0,0001). При СРК-Д эффективность 1 курса терапии оказалась сопоставима с тремя курсами (96% и 95,9%, р=0,544). Улучшение у больных СРК-З значительно чаще наблюдалось в группе длительной терапии, чем стандартной (в 34,6% и 86,7% случаев, р<0,0001). Эрадикация СИБР достоверно чаще отмечена в группе длительной терапии, чем стандартной (в 59,5% и 82,1% случаев, р=0,004). У больных СРК-Д частота эрадикации СИБР через 1 и 3 месяца терапии была сопоставимой (75,0% и 87,2%, р=0,315). У больных СРК-З эрадикация СИБР наблюдалось в 2 раза чаще через 3 мес. терапии, чем через 1 мес. (78,5% и 38,9%, р=0,003).

Таблица 17. Удельный вес больных СРК в сочетании с СИБР с улучшением

Улучшение, n(%)	Стандартная терапия	Длительное лечение	р
Тяжесть СРК	42 (54,5)	112 (90,3)	<0,0001
Боль в животе	42 (54,5)	112 (90,3)	<0,0001
Метеоризм	37/67 (55,2)	85/117 (72,7)	0,025
Частота стула	42 (54,5)	87 (70,2)	0,036
Форма стула	44 (57,1)	91 (73,4)	0,026

Таблица 18. Межгрупповые различия в тяжести симптомов после лечения

Клинический симптом, Х±mx	Стандарт. терапия	Длительн. лечение	р, после лечения
	До	После	До	После
Тяжесть СРК по IBS-SS, баллы	259,5±4,3	189,3 ±4,2*	265,5 ±2,7	175,6 ±2,1*	0,002
Боль в животе, ВАШ	53,6±2,4	20,7±2,5*	57,6±1,7	19,1±1,5*	0,580
Метеоризм, ВАШ, мм	48,1±3,1	24,5±3,3*	54,2±1,8	12,2±1,5*	<0,0001
Тяжесть запора, бал.	4,9±0,2	2,3±0,1*	5,0±0,2	1,5±0,1*	<0,0001
Форма стула (СРК-З)	1,5±0,1	2,5±0,1*	1,6±0,1	2,9±0,1*	0,046
Тяжесть диареи, бал.	3,2±0,2	1,9±0,1*	3,1±0,1	1,4±0,1*	0,002
Форма стула (СРК-Д)	4,3±0,1	3,5±0,1*	4,3±0,1	2,9±0,1*	<0,0001

В группе длительного лечения количество больных СРК с нормальным уровнем ФК увеличилось с 21,4% до 64,4% (p<0,0001), а с повышенным уровнем ФК - уменьшилось с 58,9% до 17,8% (p<0,0001). В группе стандартной терапии доля больных с повышенным уровнем ФК достоверно не изменилась, улучшение чаще отмечалось у больных СРК с исходно нормальным или пограничным уровнем ФК (табл.19). Важно отметить, что на момент начала лечения доля лиц с нормальным, пограничным и повышенным уровнем ФК была сопоставима между группами. Таким образом, длительное лечение мебеверином, рифаксимином, пробиотиками у 40% больных СРК привело к нормализации уровня ФК, вероятно, вследствие эрадикации СИБР, явившегося причиной развития воспаления в ТОПК. По данным проведенного исследования, больным СРК-Д в сочетании с СИБР при нормальном или пограничном уровне ФК показано проведение 1-мес. терапии мебеверином, рифаксимином, пробиотиками. В случае повышенного уровня ФК больным СРК-Д в сочетании с СИБР необходимо проводить 3-хмес. терапию мебеверином в комбинации с 3 последовательными курсами рифаксимина, пробиотиков. Больным СРК-З сразу следует рекомендовать 3-хмес. терапию мебеверином, рифаксимином, пробиотиками.

Таблица 19. Динамика уровня ФК у больных 2-х групп после лечения

Число больных, %	Стандартная терапия	Длительное лечение
	До	После	р	До	После	р
ФК=0-50 мкг/г	40,4	61,9	0,080	21,4	64,4	<0,0001
ФК=51-100 мкг/г	42,9	26,2	0,168	19,7	17,8	0,864
ФК=101-249 мкг/г	16,7	11,9	0,756	58,9	17,8	<0,0001

Общепринятой схемы лечения СРК-З в сочетании с СИБР не существует. В работе M. Pimentel (2014) показан положительный эффект 2-х нед. курса терапии неомицином в комбинации с рифаксимином в отношении уменьшения запоров и метеоризма у больных СРК-З в сочетании с СИБР. Антибиотикотерапия была неэффективна в отношении абдоминальной боли (Pimentel M. et al, 2014), что можно объяснить воздействием данной схемы лечения только на одно звено патогенеза СРК - нарушение микробиоты. В нашем исследовании больные СРК с выраженными запорами (CSS?6 баллов) в сочетании с СИБР (n=180) были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести СРК: основная (I) и две группы сравнения (II и III). Больные группы I (n=75) принимали мебеверин 0,4 г/сут. в комбинации с лактулозой 30 мл/сут. в течение 3-х мес. в сочетании с 3 курсами последовательной терапии, проводимой без перерыва, включающей рифаксимин 0,8 г/сут. N 6, затем Saccharomyces boulardii 0,5 г/сут. N 10, затем пробиотик «Бифиформ», 2 капс/сут. N 15. Больные группы II (n=50) получали мебеверин 0,4 г/сут. и лактулозу 30 мл/сут. в течение месяца, в сочетании с 1 курсом терапии рифаксимином, пробиотиками в тех же дозах. Больным группы III (n=55) проводилась терапия мебеверином 0,4 г/сут. в комбинации с лактулозой 30 мл/сут. в течение 3-х мес. После окончания терапии клиническое улучшение в виде достоверного уменьшения тяжести СРК отмечено в 86,7% случаев в I группе, в 42% - во II, 67,3% - в III (р<0,017). У больных I группы тяжесть СРК-З после лече-ния оказалась достоверно ниже, чем у больных II и III групп (170,5±2,9 баллов против 190,1±3,2 и 189,9±3,0, р<0,0001). Доля больных с уменьшением метеоризма была достоверно выше в группе I, чем во II и III (94,0% против 36,9% и 30,6%, р<0,0001). Удельный вес больных с повышением частоты стула был достоверно выше в I и III группе, чем во II (73,3%, 67,3% против 40,0%, р<0,0017). Частота стула после лечения была сопоставимой в 3 группах (5,9±0,1 раз/нед в I группе, 5,5±0,2 - во II, 5,7±0,2 - в III, р>0,05). У больных СРК-З с улучшением отмечалось достоверное повышение качества жизни. Частота эрадикации СИБР среди больных с улучшением составила 75% в I группе, 47,6% - во II, 29,7% - в III. Различия в частоте эрадикации СИБР между I и двумя другими группами достоверны (р<0,017). Эрадикация СИБР у 29,7% больных III группы, вероятно, связана с улучшением кишечного клиренса на фоне нормализации транзи-та. Доля больных СРК-З с рецидивом симптомов через 6 мес. наблюдения была достоверно ниже в I группе, чем во II и III (24,6% против 57,1% и 81,1%, р<0,017). Таким образом, 3-хмес. терапия мебеверином, лактулозой, рифаксимином, пробиотиками, достоверно превосходила стандартные схемы лечения в отношении уменьшения тяжести СРК, повышения частоты эрадикации СИБР, снижения частоты рецидивов СРК-З через 6 мес.

Нами предложен алгоритм ведения больных СРК в сочетании с СИБР (рис. 4). Больному СРК при наличии предикторов СИБР выполняли ВДТ с лактулозой. В случае положительного результата ВДТ определяли уровень ФК для решения вопроса о длительности терапии. При уровне ФК >100 мкг/г всем больным СРК в сочетании с СИБР рекомендовали 3-хмес. терапию мебеверином в комбинации с 3 последовательными курсами рифаксимина, пробиотиков. Если у больного с положительным ВДТ уровень ФК был ?100 мкг/г длительность терапии зависела от варианта СРК. Больным СРК-Д в сочетании с СИБР рекомендовали проведение 4-хнед. терапии мебеверином, рифаксимином, пробиотиками. Больным СРК-З в сочетании с СИБР назначали 3-хмес. курс терапии с добавлением лактулозы в случае тяжести запоров ?6 баллов по шкале CSS. По окончании терапии пациентам проводили контроль ВДТ, по показаниям - ФК.

Рис. 4. Тактика ведения больных СРК в сочетании с СИБР

Выводы

1. Для всех больных СРК с рефрактерным запором характерно наличие манометрических признаков сочетанного функционального аноректального расстройства, соответствующего Римским критериям ДД 1 типа (56,5%) или протекающего в форме дисфункции НАС (43,5%). Достоверными предикторами сочетанного функционального аноректального расстройства у больных СРК-З являются тяжесть запора >11 баллов по шкале CSS (ОШ 9,68, 95% ДИ 3,95-23,73 р<0,0001), применение мануальных манипуляций для облегчения дефекации (ОШ 7,18, 95% ДИ 2,04-25,26, р=0,002), анамнез СРК-З ?10 лет (ОШ 4,77, 95% ДИ 2,06-11,06, р<0,0001).

2. Проведение БФТ способствует достоверному улучшению функции НАС у 57,1% больных СРК-З в сочетании с ДД 1 типа и 62,9% пациентов с СРК-З в сочетании с дисфункцией НАС, что, в свою очередь, приводит к нормализации стула, уменьшению клинической симптоматики СРК и сопровождается повышением качества жизни пациентов.

3. Наиболее значимым предиктором эффективности БФТ у больных СРК-З в сочетании с функциональным аноректальным расстройством является быстрый ответ на лечение, заключающийся в появлении самостоятельного стула после 1 сеанса БФТ (ОШ 11,02, 95%ДИ 3,32-36,57, р<0,0001). У больных СРК-З в сочетании с функциональной аноректальной патологией без быстрого ответа достоверными предикторами эффективности БФТ являются дефекационный индекс >1,5 (ОШ 5,02, 95%ДИ 1,68-15,04, р=0,004) и число сеансов БФТ ?5 (ОШ 3,37, 95%ДИ 1,13-10,02, р=0,049).

4. СРК в 45,3% случаев сочетается с патологией пищевода, представленной тремя основными вариантами: НЭРБ (51,4%), ЭРБ (26,3%) и РФП (22,3%). Наиболее значимыми предикторами сочетанной патологии пищевода являются анамнез СРК >5 лет (ОШ 1,98, 95% ДИ 1,23-3,17, р=0,006), сопутствующая ФД (ОШ 2,95, 95% ДИ 1,47-5,89, р<0,0001), частая отрыжка воздухом (ОШ 3,30, 95% ДИ 2,02-5,38, р<0,0001). Дополнительным предиктором ЭРБ у больных СРК является избыточная масса тела (ОШ 4,15, 95% ДИ 2,38-7,23, р<0,0001), НЭРБ - H. pylori-позитивный статус (ОШ 1,83, 95% ДИ 1,27-2,63, р=0,001) и инсомния (ОШ 2,02, 95% ДИ 1,38-2,87, p<0,0001), РФП - сопутствующий ПДС (ОШ 5,16, 95% ДИ 3,00-8,86, p<0,0001).

5. Лечение рабепразолом в течение 4-х нед. позволяет успешно контролировать клинические симптомы у 67,7 % больных ГЭРБ в сочетании с СРК и у 86,9 % больных ГЭРБ, что сопровождается повышением качества жизни пациентов. На высокую вероятность неэффективности терапии ГЭРБ рабепразолом указывает уменьшение времени действия препарата ?8 ч. и удлинение его латентного периода ?4 ч. по данным суточного интрагастрального мониторинга рН, выполненного на 5 день приема рабепразола (ОШ 6,23, 95% ДИ 2,43-15,94, р<0,0001). Достоверными клиническими предикторами недостаточной эффективности терапии ГЭРБ рабепразолом являются СРК-З (ОШ 3,22, 95% ДИ 1,31-7,94, р=0,017), ПДС (ОШ 3,68, 95% ДИ 1,43-9,44, р=0,011) и СИБР (ОШ 3,35, 95% ДИ 1,29-8,74, р=0,015).

6. Сочетание СРК-З с ПДС является наиболее значимым предиктором низкой эффективности терапии ГЭРБ рабепразолом (ОШ 11,00, 95% ДИ 2,97-26,01, р<0,0001). Применение комбинации пинаверия бромида и итоприда гидрохлорида достоверно повышает клиническую эффективность лечения и улучшает качество жизни больных СРК-З в сочетании с ПДС.

7. СИБР в 3 раза чаще выявляется у больных СРК, чем у здоровых лиц (в 71,9% и 24,7% случаев, p<0,0001). Значимыми предикторами СИБР являются мужской пол (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,31-3,05, р=0,002) и предшествующее лечение ИПП (ОШ 1,75, 95% ДИ 1,23-2,49, р=0,002). У больных СРК в сочетании с СИБР достоверно повышается вероятность более тяжелого течения основного заболевания (ОШ 3,22, 95% ДИ 2,25-4,61, p<0,0001).

8. У больных СРК в сочетании с СИБР достоверно чаще наблюдается развитие воспалительных изменений в ТОПК, чем у больных СРК без СИБР (ОШ 2,69, 95% ДИ 1,79-4,04, р<0,0001). Повышенный уровень ФК (>100 мкг/г) является статистически значимым предиктором воспаления СО ТОПК у больных СРК (ОШ 6,19, 95% ДИ 3,99-9,61, р<0,0001).

9. 3-хмес. комбинированная терапия, включающая мебеверин, по показаниям - лактулозу, и 3 курса последовательной терапии рифаксимином, пробиотиками, достоверно превосходит стандартные схемы лечения в отношении уменьшения степени тяжести СРК, повышения частоты эрадикации СИБР, увеличения доли лиц с нормальным уровнем ФК и снижения частоты рецидивов СРК через 6 мес. наблюдения (р<0,017).

Практические рекомендации

1. Больному СРК с рефрактерным запором в первую очередь следует провести один сеанс БФТ для определения дисфункции НАС и возможности ее коррекции с помощью БФТ. При подтверждении функциональной патологии НАС показано выполнение 5-7 сеансов БФТ до получения стойкого эффекта в виде восстановления функции НАС и устранения симптомов запора. В случае отсутствия функциональной патологии НАС по данным БФТ показано дообследование (определение времени кишечного транзита) для исключения других причин рефрактерного запора при СРК.

2. При сочетании ГЭРБ с ФД и/или СРК лечение целесообразно начинать с эрадикации Нp-инфекции, затем рекомендовать рабепразол в комбинации с прокинетиком для контроля над патологическими ДГР, которые негативно влияют на антисекреторный эффект рабепразола.

3. Больным СРК в сочетании с ГЭРБ при отсутствии ответа на рабепразол показано проведение суточной рН-метрии желудка через 5 дней лечения. Удлинение латентного периода ?4 ч. и уменьшение времени действия ИПП ?8 ч. следует рассматривать как предиктор низкой вероятности ответа на рабепразол через 4 нед. Для повышения антисекреторного эффекта рабепразола следует провести лечение СРК-З в сочетании с ПДС, эрадикацию СИБР с оценкой эффективности проводимых мероприятий.

4. Больному СРК при наличии предикторов СИБР показано проведение ВДТ с лактулозой, при положительном результате которого следует определить уровень ФК для решения вопроса о длительности терапии СРК в сочетании с СИБР.

5. Больным СРК-Д в сочетании с СИБР при нормальном уровне ФК может быть рекомендован месячный курс лечения мебеверином 0,4 г/сут. в комбинации с последовательной терапией рифаксимином 0,8 г/сут. N 6, затем Saccharomyces boulardii 0,5 г/сут. N 10, затем пробиотиком «Бифи-форм», 2 капс/сут. N 15. Больным СРК-Д в сочетании с СИБР при уровне ФК >100 мкг/г показано проведение трех вышеописанных курсов терапии.

6. Больным СРК-З в сочетании с СИБР рекомендовано 3-х мес. лечение мебеверином 0,4 г/сут. в комбинации с 3 курсами последовательной терапии рифаксимином и пробиотиками. В случае выраженных запоров (?6 баллов по CSS) к лечению необходимо добавить лактулозу 30 мл/сут.

7. По окончании терапии СРК в сочетании с СИБР больному показан контроль ВДТ и уровня ФК в случае его повышения.



Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеенко, С. А. Helicobacter pylori-инфекция и функциональная патология желудочно-кишечного тракта / С. А. Алексеенко, О. В. Крапивная // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - N 3. - С. 23-27.

2. Алексеенко, С. А. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника / С. А. Алексеенко, О. В. Крапивная // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2005. - N 1. - С. 53-55.

3. Алексеенко, С. А. Современный подход к диагностике и лечению синдрома раздраженной кишки с запором / С. А. Алексеенко, О. В. Крапивная // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - N 1. - С. 22-24.

4. Динамика клинической симптоматики, показателей качества жизни, состояния моторной функции пищевода и прямой кишки у больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника после эрадикации HP / С. А. Алексеенко, О. В. Крапивная, О. К. Камалова, В. Ю. Васяев [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - N 4. - С. 54-58.

5. Крапивная О. В. Влияние длительной комбинированной терапии мебеверином, рифаксимином, пробиотиками на клиническую симптоматику, эрадикацию синдрома избыточного бактериального роста, уровень фекального кальпротектина и качество жизни больных синдромом раздраженного кишечника в сочетании с синдромом избыточного бактериального роста / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 23 Объединённой Рос. гастроэнтерологической недели.- 2017. - Т. 27, N 5, прил. N 50. - С. 37.

6. Крапивная, О. В. Взаимосвязь между применением ингибиторов протонной помпы и синдромом избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2017. - N 3. - С. 11-14. 45

7. Крапивная, О. В. Влияние биофидбэк-терапии на клиническую симптоматику, качество жизни и сенсомоторную функцию аноректальной области у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с рефрактерным запором / О. В. Крапивная // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Т. 24, N 1. - С. 16-20.

8. Крапивная, О. В. Влияние комбинированной терапии пинаверия бромидом и итопридом гидрохлоридом на клиническую симптоматику и качество жизни пациентов с сочетанием обстипационного варианта синдрома раздраженного кишечника и функциональной диспепсии / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - Т. 25, N 2. - С. 22-27.

9. Крапивная, О. В. Возможности биофидбэк-терапии синдрома раздраженного кишечника с рефрактерным запором / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 19 Рос. гастроэнтерологической недели. - 2013. - Т. 23, N 5, прил. N 42. - C. 113.

10. Крапивная, О. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника с запором: клинические особенности и оценка эффективности терапии лактулозой и итоприда гидрохлоридом / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко // Альманах клинической медицины. - 2014. - N 33. - С. 24-30.

11. Крапивная, О. В. Клиническое и прогностическое значение фекального кальпротектина у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / О. В. Крапивная // Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - N 4. - С. 24-27.

12. Крапивная, О. В. Опыт применения омепразола быстрого высвобождения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с функциональной диспепсией и с синдромом раздраженного кишечника с запором / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2014. - N 2. - С. 25-29.

13. Крапивная, О. В. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с синдромом раздраженного кишечника с запором, оценка эффективности терапии итопридом гидрохлоридом / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - N 4. - С. 22-25.

14. Крапивная, О. В. Оценка эффективности рабепразола в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей функциональной патологией желудочно-кишечного тракта / О. В. Крапивная, К. В. Карпенко, С. А. Алексеенко // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2016. - N 3. - С. 21-27.

15. Крапивная, О. В. Пролонгированный внутрипищеводный рН-мониторинг в диагностике неэрозивной рефлюксной болезни / О. В. Крапивная // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 22 Рос. гастронедели. - 2016. - Т. 26, N 5, прил. N 48. - C. 7.

16. Крапивная, О. В. Результаты пролонгированного внутрипищеводного и интрагастрального рН-мониторинга у больных неэрозивной рефлюксной болезнью с сочетанной функциональной патологией ЖКТ / О. В. Крапивная // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - N 4. - С. 18-22.

17. Крапивная, О. В. Неэрозивная рефлюксная болезнь у больных с сочетанной функциональной патологией ЖКТ: клинико-диагностические особенности / О. В. Крапивная // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 22 Рос. гастроэнтерологической недели. - 2016. - Т. 26, N 5, прил. N 48. - C. 6.

18. Оценка эффективности биофидбэк-терапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запором / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко, М. Ю. Жавненко, В. Г. Ламехова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012.- N 1.- С. 19-22.

19. Резолюция экспертного совета по проблемам диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний / В. Т. Ивашкин, Е. К. Баранская, К. В. Ивашкин, Н. В. Корочанская, О. В. Крапивная [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - Т. 25, N 2. - С. 91-92.

20. Соответствие Римских критериев II и III в диагностике функциональной диспепсии и сравнительная оценка эффективности ее лечения малыми дозами фамотидина / С. А. Алексеенко, А. Ф. Логинов, О. В. Крапивная, А. Е. Николаева // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2006. - N 5. - С. 25-27.

21. Эффективность биофидбэк-терапии рефрактерных к медикаментозному лечению запоров у больных с синдромом раздраженной кишки / О. В. Крапивная, С. А. Алексеенко, В. Г. Ламехова, М. Ю. Жавненко // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 17 Рос. гастронедели. - 2011. - Т. 21, N 5, прил. N 38.- С. 52.

22. Krapivnaya, O. V. Anorectal manometry application to diagnose constipation-predominant irritable bowel syndrome and check the treatment efficiency in clinical practice / O. V. Krapivnaya, S. A. Alexeenko // JRME NIIGATA'04. The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange: Abstract (II) Supplement. - Niigata, 2004. - P. 353.

23. Krapivnaia, O. Effect of biofeedback therapy in irritable bowel syndrome patients with intractable constipation / O. Krapivnaia, S. Alexeenko // Neurogastroenterol Motil. - 2012. - V. 24, S. 2. - P. 184.

24. Krapivnaia, O. Interrelation between fecal calprotectin level, small intestinal bacterial overgrowth and histological mucosal inflammation in the terminal ileum in IBS patients / O. Krapivnaia, S. Alexeenko // Neurogastroenterol Motil. - 2015. - V. 27, S. 2. - P. 77.

25. Krapivnaya, O. New Pharmacological Approach for Comorbid Functional Gastrointestinal Disorders / O. Krapivnaya, S. Alekseyenko // BIT's 14th Annul Congress of IDDS and Technology. - S. Korea: Conference Abstract Book; 2016 - Р. 153.

Патенты

1. Способ исследования причин рефрактерного запора у пациентов с синдромом раздраженного кишечника: пат. 2620001 Рос. Федерация: МПК А61В5/11 / О. В. Крапивная; заявитель и патентообладатель О. В. Крапивная - N 2015153642; заявл. 14.12.2015; опубл. 22.05.2017, Бюл. N15.

2. Способ лечения синдрома раздраженного кишечника с запором, ассоциированного синдромом избыточного бактериального роста: пат. 2613125 Рос. Федерация: МПК А61К31/245, А61К31/7016, А61К35/74, А61Р1/06 / О. В. Крапивная; заявитель и патентообл. О. В. Крапивная - N 2016114011; заявл. 11.04.2016; опубл. 15.03.2017, Бюл. N8. 47



Список сокращений

CSS	- Constipation Severity Scale	мес.	- месяц(ы)
IBS-SS	- Irritable Bowel Syndrome - Severi-ty Score	мин.	- минута(ы)
НАС	- наружный анальный сфинктер
Hp	- Helicobacter pylori	нед.	- неделя(и)
H2	- водород	НЭРБ	- неэрозивная рефлюксная болезнь
SI	- индекс симптома	ОШ	- отношение шансов
t	- время	ПДС	- постпрандиальный дистресс-синдром
БФТ	- биофидбэк-терапия
ВАШ	- визуально-аналоговая шкала	р/нед	- раз в неделю
ВДТ	- водородный дыхательный тест	РФП	- расстройство функции пищевода
ВЗК	- воспалительные заболевания кишечника	СИБР	- синдром избыточного бактериального роста
ГЭР	- гастроэзофагеальный рефлюкс	СО	- слизистая оболочка
ГЭРБ	- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	СРК	- синдром раздраженного кишечника
СРК-Д	- СРК с преобладанием диареи
ДГР	- дуоденогастральный рефлюкс	СРК-З	- СРК с преобладанием запора
ДД	- диссинергическая дефекация	сут.	- сутки
ДИ	- доверительный интервал	СЭБ	- синдром эпигастральной боли
Дисф.	- дисфункция	ТОПК	- терминальный отдел подвздошной кишки
ЖКТ	- желудочно-кишечный тракт
ИПП	- ингибитор протонной помпы	ФД	- функциональная диспепсия
Комб.	- комбинированное	ФК	- фекальный кальпротектин
ЭРБ	- эрозивная рефлюксная болезнь	ЭГДС	- эзофагогастродуоденоскопия

Размещено на Allbest.ru

...