Клинико-патогенетическое обоснование комплексного подхода к профилактике и лечению Helicobacter pylori-ассоциированного поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-патогенетическое обоснование комплексного подхода к профилактике и лечению Helicobacter pylori-ассоциированного поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей

14.01.08 - Педиатрия 14.01.28 - Гастроэнтерология

Кашников Вячеслав Станиславович

Москва 2012



Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

· доктор медицинских наук, профессор Печкуров Дмитрий Владимирович

· доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович

Официальные оппоненты:

· доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского Урсова Наталья Игоревна;

· доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования Мазанкова Людмила Николаевна;

· доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Шептулин Аркадий Александрович.

Ведущая организация:

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «___» ________________ 2012 года в ____ ч на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «___» _____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична.



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) занимают одно из ведущих мест в структуре патологии детского возраста и последние десятилетия отмечается повсеместный рост их распространенности на 5-7% в ежегодно (Баранов А.А., 2007, Урсова Н.И., 2002, Рысс Е.С., 2005, Ямолдинов Р.Н., 2003). Несмотря на то, что разработке подходов к профилактике и лечению заболеваний ВОПТ уделяется огромное внимание, необходимо признать, что существующие в настоящее время концепции этиологии и патогенеза не обеспечивают эффективного контроля, а значит, нуждаются в пересмотре.

На протяжении нескольких десятилетий в отечественной и мировой литературе дискутируется вопрос о причинно-следственной связи между воспалительными изменениями слизистой оболочки (СО) ВОПТ и моторно-эвакуаторными нарушениями (Мазурин А.В., 1979, Филин В.А., 1994, Таболин В.А., 1999, Саралов С.Н., 1999). Однако, на современном этапе все более очевидно, что эти патогенетические механизмы являются связанными ветвями патологического процесса, взаимно дополняя его клиническую картину (Вартапетова Е.Е., 2008, Лапина Т.Н., 2007]. Моторные нарушения усиливают как болевой синдром, так и диспепсические явления, что накладывает отпечаток на клинические проявления и требует дополнительных лечебных мероприятий (Дудникова Э.В., 2008, Рачкова Н.С., 2007, Печкуров Д.В., 2007).

Открытие H.pylori коренным образом изменило взгляды ученых и врачей на проблему этиологии и патогенеза широкого круга заболеваний, прежде всего, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Ивашкин В.Т., 1999, Комаров Ф.И., 2002, Щербаков П.Л., 2003). Однако, до настоящего времени не разрешены многие вопросы формирования хронической патологии ВОПТ. Далеко не у всех инфицированных H.pylori имеют место клинические и морфологические проявления заболевания (Доморадский И.В., 2003). Проблема ведения Н.рylori-ассоциированных поражений ВОПТ не исчерпывается только эрадикацией возбудителя (Ливзан М.А., 2005, Маев И.В., 2002).

Совершенно очевидно, что синдром диспепсии (СД) при этих поражениях отражает не только местный воспалительный процесс, но и моторные нарушения, а в большинстве случаев еще и психосоматический компонент (Печкуров Д.В., 2005). Из этого следует, что антихеликобактерную терапию следует рассматривать только как этап комплексного лечения и профилактики обострений. А само лечение должно включать как применение прокинетиков, цитопротекторов, антацидов, так и психотерапевтические средства (Антропов Ю.Ф., 2005).

Основой планирования и проведения мероприятий по профилактике и лечению заболеваний является эпидемиологический анализ (Баранов А.А., 2002). С учетом расширяющихся диагностических возможностей, огромного круга лекарственных средств, все более настойчиво проявляется требование рационального подхода к их назначению (Кашникова С.Н., 2008]. При этом должны учитываться не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения, снижение затрат, связанных с рецидивированием заболевания, в конечном итоге с достижением длительной ремиссии или полного выздоровления.

Цель работы

На основе клинико-анамнестических и морфофункциональных характеристик разработать и обосновать экономически эффективный комплексный и этапный подход к профилактике, раннему выявлению и лечению H.pylori-ассоциированного поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую значимость комплекса клинических и анамнестических данных для раннего выявления и определения тактики ведения пациентов с поражениями гастродуоденальной зоны.

2. Выявить особенности эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки, моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта и желудочного кислотообразования у детей с различными формами H.pylori-ассоциированного поражения гастродуоденальной зоны.

3. Разработать клинико-патогенетическую модель формирования патологии верхних отделов пищеварительного тракта как основу для прогнозирования, раннего выявления и профилактики гастродуоденальных заболеваний.

4. Изучить моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов с H.pylori-ассоциированным поражением гастродуоденальной зоны, их динамику после проведения различных схем антихеликобактерной терапии первой линии, возможности устранения путем включения в терапию прокинетиков.

5. Обосновать комплексный и этапный подход к ведению детей с H.pylori-ассоциированным поражением гастродуоденальной зоны, направленный на устранение основных звеньев патологического процесса и профилактику рецидивов.

6. Провести фармакоэкономическую оценку эффективности различных вариантов лечения H.pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны для оптимизации ведения пациентов на этапе стационара и амбулаторно.

Научная новизна исследования

В ходе исследования разработана концепция H.pylori-ассоциированного поражения ВОПТ как единого патологического процесса, формирование различных нозологических форм которого описано разработанной нами клинико-патогенетической моделью, включающей факторы, обуславливающие предрасположенность, способствующие реализации и реализующие заболевание. Выявлено значение факторов антенатального и постнатального анамнеза, способствующих формированию иммуносупрессивного фона, дисбиотических нарушений в кишечнике, снижение защитных свойств СО ЖКТ, что облегчает инфицирование H.pylori. Показана роль перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) и отягощенной наследственности, инфицирования CagA-позитивными штаммами H.pylori как факторов, повышающих вероятность реализации инфекционного процесса в форме язвенной болезни.

Показана стереотипность симптоматики при различных нозологических формах патологии ВОПТ, вместе с тем, установлены существенные особенности эндоскопической картины и морфо-функционального состояния СО гастродуоденальной зоны при H.pylori-негативном и H.pylori-позитивном поражении ВОПТ, а так же сходство по большинству параметров состояния СО гастродуоденальной зоны при H.pylori-ассоциированном гастродуодените и ЯБ ДПК.

Впервые показана общность механизмов и сочетанность воспалительных и функциональных изменений СО и моторно-эвакуаторных нарушений при H.pylori-ассоциированном поражении ВОПТ, причем, частота моторно-эвакуаторных нарушений возрастает в постэрадикационном периоде. Научно обоснован комплексный и этапный подход к ведению детей с H.pylori-ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны, направленный на устранение основных звеньев патологического процесса и профилактику рецидивов заболеваний.

Стереотипность симптоматики различных нозологических форм патологии ВОПТ на фоне существенных особенностей эндоскопической картины и морфо-функционального состояния СО гастродуоденальной зоны при H.pylori-негативном и H.pylori-позитивном поражении ВОПТ обосновывает необходимость неинвазивной диагностики H.pylori с определением CagA-статуса уже при первичном обращении пациента с синдромом диспепсии. пищеварительный тракт дети лечение

Серьезное народно-хозяйственное значение работы заключается в том, что разработанная нами клинико-патогенетическая модель формирования различных нозологических форм хронического поражения ВОПТ позволяет осуществлять прогнозирование, раннюю диагностику, а также эффективную профилактику хронических заболеваний гастродуоденальной зоны с учетом влияния факторов, обусловливающих предрасположенность, способствующих реализации и реализующих патологию.

Научно доказано, что применение комплексного и этапного подхода к лечению H.pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны позволяет значительно снизить выраженность моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ в постэрадикационном периоде и вероятность рецидивов заболевания. На основании проведенного нами фармако-экономического анализа обоснованы оптимальные с позиций затраты/эффективность схемы антихеликобактерной терапии и этапность лечения ХГД и ЯБДПК, конкретизированы сроки и содержание дальнейшего наблюдения.

Практическая значимость полученных результатов

Серьезное народно-хозяйственное значение работы заключается в том, что разработанная нами клинико-патогенетическая модель формирования различных нозологических форм хронического поражения ВОПТ позволяет осуществлять прогнозирование, раннюю диагностику, а так же эффективную профилактику хронических заболеваний гастродуоденальной зоны с учетом влияния факторов, обуславливающих предрасположенность, способствующих реализации и реализующих патологию что позволяет значительно снизить распространенность патологии ВОПТ и затраты на ведение таких больных.

Стереотипность симптоматики различных нозологических форм патологии ВОПТ на фоне существенных особенностей эндоскопической картины и морфо-функционального состояния СО гастродуоденальной зоны при H.pylori-негативном и H.pylori-позитивном поражении ВОПТ обосновывает необходимость неинвазивной диагностики H.pylori с определением CagA-статуса уже при первичном обращении пациента с синдромом диспепсии.

Применение комплексного и этапного подхода к лечению H.pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны позволяет значительно снизить выраженность моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ в постэрадикационном периоде и вероятность рецидивов заболевания.

На основании проведенного нами фармакоэкономического анализа определены оптимальные с позиций затраты/эффективность схемы антихеликобактерной терапии и этапность лечения ХГД и ЯБДПК, конкретизированы сроки и содержание дальнейшего наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

При различных нозологических формах гастродуоденальной патологии имеет место стереотипность симптоматики на фоне существенных особенностей эндоскопической картины и морфофункционального состояния СО в зависимости от H.pylori-статуса, что обосновывает включение неинвазивного теста на H.pylori в стандарт обследования уже при первичном обращении пациента с синдромом диспепсии.

Нозологическая форма поражения ВОПТ обуславливается не только H.pylori-статусом, но и действием факторов, обуславливающих предрасположенность и способствующих реализации заболевания, разработанная нами клинико-патогенетическая модель позволяет целенаправленно осуществлять прогнозирование, раннюю диагностику, а так же профилактику хронических гастродуоденальных заболеваний.

В основе патогенеза и клинических проявлений H.pylori-ассоциированного поражении ВОПТ имеет место сочетание воспалительных изменений СО, моторно-эвакуаторных и секреторных нарушений, в постэрадикационном периоде на фоне купирования воспалительных изменений ВОПТ отмечается нарастание функциональных расстройств.

Применение комплексного и этапного подхода к лечению H.pylori-ассоциированного поражения ВОПТ, включающего рациональный и дифференцированный выбор препаратов для антихеликобактерной терапии с учетом нозологической формы, назначение прокинетиков в соответствии с предложенной нами схемой позволяет снизить частоту моторно-эвакуаторных расстройств в постэрадикационном периоде.

В условиях общественного здравоохранения основой для выбора оптимальных схем ведения детей с различными нозологическими формами поражения ВОПТ на этапах медицинской помощи, конкретизации сроков и содержания дальнейшего наблюдения должен быть фармакоэкономический анализ.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов и пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Внедрение в практику

Дыхательный уреазный тест на определение H.pylori и метод иммунологической диагностики H.pylori, а так же CagA-антигена внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДГКБ им. Г.К. Филлипского.

Комплексный и этапный подход к лечению H.pylori-ассоциированной патологии ВОПТ используется при ведении пациентов в стационаре и на последующем этапе в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Ставрополя.

Фармако-экономическое обоснование рационального выбора лекарственных препаратов для антихеликобактерной терапии, проведенное в ходе исследования легло в основу применяемых в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Ставропольского края стандартов лечения H.pylori-ассоциированных заболеваний.

Основные положения работы включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Библиография включает 176 отечественных и 57 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 30 рисунками.

Личный вклад автора:

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализа, обобщения и научного обоснования полученных результатов. Диссертантом был реализован комплекс клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных исследований, выполнен фармакоэкономический анализ на значительном контингенте пациентов с заболеваниями гастродуоденальной локализации.

Автором лично был проведен тщательный анализ, статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, им сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

В.С. Кашников, будучи по специальности детским эндоскопистом, лично выполнял фиброгастроэзофагодуоденоскопии детям, находящимся в исследовании возрасте от 6 до 17 лет, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии по поводу обострения хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта. Автором также лично проанализированы клинико-анамнестические данные и данные дополнительных исследований.

Все разделы диссертации выполнены лично автором при содействии клинико-биохимической лаборатории ДГКБ им. Г.К. Филлипского и патологоанатомического отделения Ставропольской краевой клинической больницы специализированных видов помощи. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.

Материал и методы исследования

В ходе выполнения научной работы нами был проведен анализ статистических данных, реализован комплекс клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных исследований, выполнен фармакоэкономический анализ на значительном контингенте пациентов с заболеваниями гастродуоденальной локализации.

Материалом для статистического анализа послужили данные Государственной статистической отчетности по Ставропольскому краю (форма 12) за 2000-2010 годы, сведения из годовых отчетов гастроэнтерологического отделения ДГКБ им.Г.К. Филлипского г. Ставрополя.

Клинический раздел работы выполнялся на базе ДГКБ им. Г.К. Филлипского. В ходе реализации цели работы нами было обследовано 304 ребенка в возрасте от 6 до 17 лет, госпитализированных по поводу обострения хронической патологии ВОПТ. Среди обследованных было 104 ребенка с H.pylori-негативным ХГД, 159 детей с H.pylori-ассоциированным гастродуоденитом и 41 пациент с ЯБДК.

Клинические и анамнестические данные заносились в специально разработанную нами карту и в ходе работы использовались не только для характеристики нозологических форм H.pylori ассоциированной патологии ВОПТ, но и для определения факторов риска формирования отдельных нозологических форм поражений гастродуоденальной зоны.

Эндоскопический диагноз устанавливался в соответствии рекомендациями ESGE, 1995 и РОЭПС, 1999. Инвазивную диагностику H.pylori осуществляли морфологически методом с полуколичественной оценки степени контаминации Н.pylori СО желудка (Аруин Л.И., 1993, Логинов А.С., 1999). Забор биоптата производили из антрального и фундального отделов желудка биопсионными щипцами во время ЭГДС. Определение уреазной активности H.pylori в биоптатах проводилось наборами «HELPIL-тест» производства ООО «Синтана СМ» (Россия). О наличии CagА-антигена судили по результатам иммуноферментного анализа определения суммарных антител.

Неинвазивная диагностика H.pylori проводилась при помощи тест-системы “ХЕЛИК-тест” производства ООО «Синтана СМ» (Россия). Изучение кислотообразующей и двигательной функций ВОПТ проводилось с помощью приборов «Гастроскан-24» (пр-во ЗАО НПО «Исток-Система» г. Фрязино, Россия).

Для изучения особенностей семейного воспитания и личностных особенностей детей использовались адаптированный вариант детского личностного вопросника Кеттелла, цветовой тест Люшера и опросник анализа семейных взаимоотношений.

Анализ «общей (полной) стоимости болезни» проводили путем учёта затрат, понесённых больницей при проведении диагностики и лечения болезни. Расчёт средней стоимости заболевания в стационаре или тариф заболевания выполнялся по следующей формуле: Тариф = (COI1 + COI2+ COI3+...+ COIn): n, где COI1,2,3...n - показатель стоимости заболевания у 1-го, 2-го, 3-го… n-го больного; n - число больных детей.

Для решения целей и задач, поставленных в исследовании, нами применялись принятые в доказательной медицине методы анализа данных. Дизайн исследования был определен как проспективное лонгитудинальное.

Дескриптивная статистика использовалась для описания статистических показателей. Потенциальные факторы риска синдрома диспепсии были оценены в однофакторном анализе. Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (Odds Ratio, OR) Мантеля-Хансцеля (Mantel-Haenszel) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ).

Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 software (Microsoft Corp., Redmond, WA). Анализ данных проводились с использованием статистического пакета SAS software, версия 8.2 [SAS Institute Inc., Elliott RJ, 2000].

Результаты исследования и их обсуждение

По нашим данным, удельный вес H.pylori в структуре хронических воспалительных поражений гастродуоденальной зоны у детей и подростков составляет 65,8%, а доля H.pylori-ассоциированного гастродуоденита в структуре ХГД в этой возрастной группе составляет 60,5%. Имеется тесная корреляционная связь между инфицированием H.pylori и эрозивным поражением СО гастродуоденальной зоны (r=0,95). Среди детей с H.pylori-негативным ХГД распространенность эрозивных поражений составила 1,9%, с H.pylori-ассоциированным гастродуоденитом 14,5%, среди детей с ЯБДПК частота эрозивных поражений составила 41,5% (17 детей).

Основной жалобой были абдоминальные боли, их предъявляли 98,0% (298 больных). При этом только в 19,4% (59 детей) боли имели интенсивный характер, влияя на самочувствие ребенка и нарушая его жизнедеятельность. Преимущественно боли локализовались в эпигастральной области, примерно у половины больных отмечалось их сочетание с болью в левом и/или правом подреберьях, в ряде случаев они носили разлитой характер - 16,1% (49 детей). Менее, чем у трети больных (30,9% ) в клинической картине преобладали боли натощак или ночные боли, они чаще локализовались в эпигастральной области или носили разлитой характер.



Рис. 1 Частота голодных и ночных болей в группах сравнения

Хотя, такие боли чаще встречались при ЯБДК, их наличие не позволяет исключить H.pylori-ассоциированный гастродуоденит и даже H.pylori-негативное поражение гастродуоденальной зоны (Рис. 1). Различие в частоте болей достоверно между H.pylori-ассоциированными и H.pylori-негативной формой поражения ВОПТ (р<0,05).

В части наблюдений боли либо связывались с психоэмоциональными или физическими нагрузками, либо не связывались вообще ни с какими факторами. Такие боли встречались в группах сравнения приблизительно с равной частотой - от 12,8% до 16,3%. Еще приблизительно у четверти больных (25,7% - 78 детей) боли связывались и с пищевыми, и с непищевыми факторами. Примечательно, что связь болей с непереносимостью отдельных пищевых продуктов (молока, цитрусовых, рыбы) достоверно чаще встречалась в группе детей с ХГД, у которых H.pylori выявлено не был.

Имелись определенные возрастные особенности причин болей - у детей до 11 лет значимым фактором развития абдоминальных болей были частые простудные заболевания, физическая нагрузка, погрешности в диете, в этом случае нередко после таких погрешностей у детей наблюдалась рвота. У подростков боли нередко были связаны со стрессами и психическим напряжением, употреблением жареной, копченой, острой пищи, распространенность язвенной болезни в этой возрастной группе была выше, поэтому и значение перечисленных факторов было больше.

Как мы установили, важным дифференциально-диагностическим признаком при поражении гастродуоденальной зоны является фактор, устраняющий или облегчающий боль. У 37,8 % (115 детей) боль уменьшались или купировались самопроизвольно в покое, при перемене положения или после приема небольшого количества жидкости, еще у 20,1% боль проходила после приема препаратов, действие которых при патологии желудка и ДПК мы в большей мере связываем с эффектом плацебо (активированный уголь, пробиотики, панкреатин, аллохол), в таблице они объединены в строку «Прочие лекарственные средства» (Таб.1). В дальнейшем в наших исследованиях, мы считали препарат эффективным, если его эффект достоверно отличался от установленного нами уровня плацебо-эффекта (24,6%). В этом отношении мы так же получили интересные данные. У 58,5% пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны для купирования боли не потребовалось ни назначения спазмолитиков или прокинетиков, ни назначения антацидных или антисекреторных препаратов. Исходя из представлений о патогенезе хронических воспалительных заболеваний ВОПТ у детей, можно выделить два направления симптоматической терапии абдоминальных болей: купирование нарушений тонуса и моторики, а так же снижение внутриполостной кислотности.



Таблица 1

Факторы, устраняющие или уменьшающие абдоминальные боли в группах сравнения

Фактор, устраняющий боль	ХГД (НР-) n = 104	ХГД (НР+) n = 159	ЯБДК n = 41	р<0,05
	абс.	% (95% ДИ)	абс.	% (95% ДИ)	абс.	% (95% ДИ)
Самопроизвольно или после приема воды	63	60,6 (51,2-70,0)	42	26,4 (19,2-32,8)	10	24,4 (11,3-37,3)	1:2 1:3
Прием пищи	21	20,2 (12,5-27,9)	37	23,3 (16,7-29,9)	18	43,9 (28,7-59,1)	1:3
Спазмолитики	39	37,5 (28,2-46,8)	66	41,5 (33,8-49,2)	9	22,0 (9,3-34,7)	-
Антациды	26	25,0 (16,7-33,3)	51	32,1 (24,8-39,4)	16	39,1 (24,2-54,0)	-
Антисекреторные	14	13,5 (6,7-20,1)	44	27,7 (20,7-34,7)	26	63,4 (48,7-78,1)	1:2 1:3 2:3
Прокинетики	58	55,8 (46,3-65,3)	47	29,6 (22,5-36,7)	7	17,1 (5,6-28,6)	1:2 1:3
Прочие лекарственные средства	38	36,5 (27,2-45,8)	19	11,9 (6,9-16,9)	4	9,8 (0,7-18,9)	1:2 1:3

Примечание: 1: 2 - различие между ХГД (НР-) и ХГД (НР+), 1: 3 различие между ХГД (НР-) и ЯБДК; 2: 3 различие между ХГД (НР+) и ЯБДК

Известно, что язвенная болезнь - заболевание, в генезе которого большую роль играет кислотно-пептический фактор. В связи с этим логично ожидать, что купированию симптомов этого заболевания могут способствовать меры по нейтрализации соляной кислоты или снижению ее секреции. Из приведенных в таблице лекарственных средств, таким действием обладают антациды и антисекреторные препараты, кроме того, определенным ощелачивающим действием обладает пища.

Симптомокомплекс, характерный для постпрандиального варианта диспепсии (боли в эпигастральной и околопупочной области после приема пищи, маловыраженные, самостоятельно проходящие, чувство дискомфорта в верхней половине живота, быстрая насыщаемость) имелась у 170 больных (55,9%).

Рис. 2 Распространенность симптомокомплекса постпрандиального варианта диспепсии в группах сравнения

Частота этого симптомокомплекса в группах сравнения различалась - в 1 группе он встречался у 74 детей (71,2±4,9%), во второй у 82 детей (51,9±4,9%), в третьей у 14 детей (34,1±7,5%), различие достоверно при р<0,05 (Рис. 2).

Наряду с характеристикой абдоминальной болевой симптоматики, тщательный анализ был проведен и диспепсического синдрома. Диспепсические симптомы, такие как тошнота и рвота чаще отмечались при в группе детей с H.pylori-негативным ХГД, (различие достоверно при р<0,05), а отрыжка по нашим данным является наименее специфичным симптомом, она встречается с одинаковой частотой во всех группах.

Важным дифференциально-диагностическим симптомом, отмечавшимся у детей с поражением ВОПТ, преимущественно H.pylori-ассоциированным, являлась изжога, она встречалась у 46,7% (142 ребенка), причем у 6 детей (2%) являлась превалирующим симптомом. Распространенность изжоги в группах сравнения так же различалась: в 1-й группе она составила 17,3%; 95% ДИ 10,0-24,6% (18 детей), во 2-й 56,0%; 95% ДИ 48,3-63,7% (89 детей), в 3-й - 85,4%; 95% ДИ 74,6-96,2% (35 детей). Различия достоверны при р<0,05 между всеми группами сравнения.

Нами не были выявлены существенные особенности, касающиеся данных осмотра больных различных групп сравнения. В частности, болезненность при пальпации живота в пилородуоденальной зоне, точках Боаса, обложенность языка определялась одинаково часто при различных заболеваниях гастродуоденальной области. У достаточно большого числа детей выявлялись симптомы, свидетельствующие о поражении сопряженных органов: болезненность в точке желчного пузыря у 43 детей (14,1%), в области поджелудочной железы у 28 детей (9,2%), по ходу мезентериальных лимфоузлов у 86 (28,3%) детей, причем частота этих симптомом в группах сравнения значимо не различалась.

Кроме того, во многих случаях имели место астено-вегетативные симптомы (жалобы на головные боли, снижение работоспособности, повышенную утомляемость), нарушения сна в виде позднего засыпания, беспокойного сна, трудного «просыпания». В двух третях случаев отмечались вестибулярные нарушения, свидетельствующие в пользу ваготонии (головокружения, гипергидроз ладоней и/или стоп, красный, длительно сохраняющийся дермографизм). Частота симптомов различалась в группах сравнения (Рис. 3).



Рис. 3 Астенические симптомы и ваготоническая направленность парасимпатической регуляции преобладала у детей с ЯБДК, а нарушения сна у пациентов с Н.pylori-негативным ХГД

Так же были установлены некоторые возрастные особенности этих состояний. У детей от 6 до 10 лет заболевания ВОПТ большинстве случаев сопровождались паразитозами и частыми простудными заболеваниями, а у половины подростков в качестве сопутствующего имелся диагноз патологии ЦНС или синдрома вегетативных дисфункций, остальные состояния встречались реже.

Эмоциональность детей в виде раздражительности, тревожности, плаксивости отметили три четверти родителей (228 семей). Однако только пятая часть семей (20,1%) признали психологический климат в семье неудовлетворительным, почти такое число детей - 58 (19,1%) были из неполных семей, а в трети ответов указывалось на неблагоприятные жилищные условия и низкие доходы. Более трети детей (34,8%) имели дополнительные учебные или физические нагрузки.

Эффективность лечения во многом зависит от сроков между манифестацией заболевания и постановкой и диагноза, а также соответственно, начала лечения. До постановки настоящего диагноза большинство детей предъявляли жалобы гастроэнтерологического профиля в течение достаточно длительного времени - от 1 года до 4 лет и более (77,6%). Однако внимания со стороны родителей эти жалобы не привлекали, более 60% родителей с детьми к врачу не обращались, и 208 детей из числа наблюдаемых (68,4%) достаточно длительно соответствующего обследования и лечения не получали. При анализе карт развития ребенка (Ф 112), мы обнаружили, что, несмотря на наличие неблагоприятных анамнестических факторов, подавляющее большинство детей не было отнесено в группу риска по развитию заболеваний органов пищеварения. Таким образом, диагноз гастродуоденальной патологии и назначение лечения запаздывали на 3-5 лет.

Подавляющее большинство наблюдаемых нами детей - 249 (81,4%) отмечали сезонность обострения, в том числе у 213 детей (70,1%) обострения случались в период с сентября по апрель и лишь у 11,3% детей обострения патологии ВОПТ приходились на летние месяцы. Отсутствие симптоматики в летнее создавало картину мнимого благополучия и не мотивировало медицинских работников и родителей проводить противорецидивные мероприятия, включая санаторное лечение. Такое противорецидивное лечение летом среди наблюдаемых нами детей прошло только 5,8%. Во многих случаях назначались «дежурные» курсы желчегонных трав, биопрепараты, ферменты, поливитамины, таким образом, упускалась возможность предупреждения осенних рецидивов путем активного использования физических факторов. Более того, в трети случаев (32,0%) в рекомендациях участковых педиатров необоснованно предлагалось ограничение двигательной активности.

Таким образом, в ходе исследования дана характеристика субъективной абдоминальной болевой симптоматики у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями и оценены дифференциально-диагностические признаки. Анализ широкого спектра клинико-анамнестических данных не выявил принципиальных отличий при различных нозологических формах гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori. Хотя именно эти данные являются основой для предварительной диагностики на амбулаторном этапе. Несмотря на это, согласно сложившимся стереотипам, еще до проведения лабораторно-инструментального обследования, во многих случаях врач первичного звена стремится недостаточно обоснованно установить нозологический диагноз. Это ведет к задержке проведения необходимых обследований, отодвигает сроки назначения рациональной этиопатогенетической терапии.

Эндоскопически, изменения гастродуоденальной зоны, были нами отмечены у абсолютного большинства больных, в том числе изменения СО ВОПТ у 292 детей (96,1%), а двигательные нарушения у 180 детей (59,2%), в большинстве случаев признаки поражения СО и двигательные нарушения сочетались. Только у 12 детей (3,9%) при ЭГДС патологических изменений зафиксировано не было.

Наиболее распространенным эндоскопическим диагнозом являлся гастродуоденит, то есть распространенное и на СО желудка, и на СО ДПК воспаление, такое поражение было диагностировано у 87,5% (266 детей), в остальных случаях имел место изолированно гастрит или дуоденит.

Ведущей формой поражения СО ВОПТ были поверхностные поражения, когда единственным эндоскопическим критерием воспаления являлась гиперемия, очаговая или разлитая (эритема), при этом в эндоскопических заключениях нередко фигурировал диагноз «поверхностный гастрит», что соответствует термину эритематозная гастропатия, согласно МСТ. У 97 пациентов (31,9%) наряду с гиперемией имел место отек СО желудка, который расценивался как признак гипертрофической гастропатии, и у 42 детей (13,8%) обнаруживались эрозии СО желудка или ДПК. Имелись существенные отличия в структуре гастропатий в группах сравнения (Рис. 4).

Рис. 4 Структура гастропатий в группах сравнения

Эритематозные изменения СО желудка достоверно чаще обнаруживались при H.pylori-негативном ХГД - 76,0% (95%ДИ 67,8-84,2%), чем при H.pylori-ассоциированном ХГД и ЯБДПК, соответственно 50,9% (95%ДИ 43,1-58,7%) и 12,2% (95%ДИ 2,2-22,2%). Гипертрофическая гастропатия была наиболее характерна для обеих форм H.pylori-ассоциированного поражения ВОПТ, причем различия между 2 и 3 группами недостоверны, р>0,05. Нами выявлена статистически значимая взаимосвязь между инфицированием H.pylori и формой поражения СО ВОПТ (ч2=10,7).

Локализация воспалительного процесса в гастродуоденальной области при различных нозологических формах поражений ВОПТ по данным эндоскопического исследования представлена в таблице. Из представленных данных следует, что при H.pylori-негативном ХГД почти у всех больных воспалительные изменения СО локализовались в антральном отделе желудка, у трех четвертей больных они затрагивали СО луковицы ДПК, у четверти распространялись на фундальный отдел желудка. В каждом десятом случае эндоскопических признаков изменения СО не обнаруживалось (Табл. 2).

Таблица 2

Локализация изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в группах сравнения

Локализация	Наблюдаемые больные n=304	р< 0,05
	ХГД (НР-), n=104	ХГД (НР+), n=159	ЯБ, n=41
	абс	% (95% ДИ)	абс	% (95% ДИ)	абс	% (95% ДИ)
Антральный отдел	91	87,5 (81,1-93,9)	143	89,9 (85,2-94,6)	40	97,6 (92,9-100,0)	-
Фундальный отдел	29	27,9 (19,3-36,5)	56	35,2 (27,8-42,6)	8	29,5 (15,5-43,5)	-
Двенадцати-перстная кишка	79	76,0 (67,8-84,2)	145	91,2 (86,8-95,6)	39	95,1 (88,5-100,0)	1:3
Изменения отсутствуют	10	9,6 (3,9-15,3)	2	1,3 (0,0-3,1)	0	0,0	1:2 1:3

Примечание: 1: 2 - различие между ХГД (НР-) и ХГД (НР+), 1: 3 различие между ХГД (НР-) и ЯБДК; 2: 3 различие между ХГД (НР+) и ЯБДК

У больных с H.pylori-позитивным ХГД и ЯБДПК эндоскопическая картина была несколько иной: почти во всех наблюдениях имело место сочетание признаков поражения СО антрального отдела желудка и ДПК в виде эритематозной или застойной дуоденопатии. Чаще воспалительный процесс в желудке был диффузный и затрагивал фундальный отдел. Отсутствие каких-либо воспалительных изменений СО ВОПТ при Н.pylori-ассоциированных поражениях отмечалось достоверно реже (p<0.05).

Двигательные нарушения в виде гастроэзофагеального или дуоденогастрального рефлюксов были зарегистрированы нами у большей части пациентов - 161 из 304 (53,0%), распространенность этих нарушений была достоверно выше у детей с ЯБДПК - 78,0% (95% ДИ 71,5-84,5), чем при НР (+) ХГД - 54,7% (95% ДИ 47,0-62,4) и НР(-) ХГД - 40,4% (95% ДИ 31,0-49,8). Наиболее распространенным вариантом двигательных расстройств, выявлявшихся при эндоскопии являлся ДГР 118 детей (38,8%), Гиперемия нижней трети пищевода, которая расценивалась нами как признак рефлюкс-эзофагита или непосредственно гастроэзофагеальный рефлюкс имелись у 95 детей (31,3%). Сочетанные нарушения моторики кардиальной и антральной зон желудка встречались у 52 пациентов (17,1%).

Таким образом, для Н.pylori-ассоциированных поражений гастродуоденальной зоны характерна гипертрофическая гастропатия, «зернистость» слизистой, распространение процесса на фундальный отдел и эритематозная или застойная дуоденопатия.

При морфологическом исследовании биоптатов антрального отдела желудка у большинства детей нами были выявлены признаки хронического гастрита различной степени активности (Рис. 5).



Рис. 5 Степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденитом и язвенной болезнью

Более чем у половины детей с ЯБДПК в антральном отделе желудка отмечалась выраженная ЛПИ, минимальная степень ее имела место только у 10 детей. У большинства пациентов с H.pylori-позитивным гастритом (71,3%) в собственном слое в СО антрального отдела желудка выявлялась выраженная или умеренная ЛПИ с наличием внутриэпителиальных лейкоцитов и лимфоцитов, что расценивалось, как показатель активности воспалительного процесса. Минимальная 1 степень инфильтрации имела место менее, чем у четверти больных, а отсутствовала она только у 3 детей (1,9%).

Отмечалась статистически значимая связь между степенью воспалительных изменений СО желудка и инфицированием H.pylori (р<0,05, ч2=6,8, К Пирсона (С) = 0,42, при Сmax=0,7). Кроме того, и нейтрофильная инфильтрация, характеризующая максимальную активность гастрита, практически в 4 раза чаще отмечалась в группе детей с H.pylori-ассоциированным ХГД и ЯБДПК: 5,8% у детей 1 группы, 29,6% во 2-й и 29,3% в 3-й (р<0,05, ч2=2,6).

Кроме того, в двух третьих случаев в обеих группах сравнения в биоптатах СО желудка регистрировалось наличие множественных лимфоидных фолликулов, которые часто сочетались с выраженной ЛПИ, проникающей в СО желудка через lamina propria.

Так же в ходе работы нами была определена степень обсемененности СО желудка H.pylori во 2 и 3 группах и изучена между степенью обсемененности СО и выраженностью морфологических признаков воспалительного процесса.

Рис. 6 Степень обсеменности слизистой оболочки желудка при H.pylori-ассоциированном гастродуодените и язвенной болезни

По нашим данным, наибольшая обсемененность H.pylori отмечена у пациентов с ЯБДПК (Рис. 6). Слабая степень обсеменения Н.pylori у пациентов с ХГД встречалась несколько чаще (различия недостоверны р>0,05).

При анализе зависимости между выраженностью ЛПИ и степенью обсеменения H.pylori, нами установлено, что умеренная и высокая степень обсеменения H.pylori характеризуется выраженной инфильтрацией СО желудка (83% и 100% соответственно), при низкой степени обсеменения H.pylori СО в двух третьих случаев развивается умеренная ЛПИ, а в трети - слабая. Различия достоверны (р<0,05), имеет место высокая степень сопряженности между выраженностью ЛПИ и степенью обсеменения СО желудка хеликобактером (ч2=6,9). Полученные данные подтверждают роль H.pylori в развитии хронического воспаления СО желудка.

Кроме этого, мы проследили частоту выявления различных форм H.pylori и характер их взаимодействия с поверхностным эпителием при гастродуодените и язвенной болезни (Табл. 3).

Таблица 3

Частота различных форм Н. рylori и характер их взаимодействия с поверхностным эпителием при различных формах поражения ВОПТ

Характеристика H.pylori	ХГД (НР+), n=159	ЯБДПК, n=41	р< 0,05
	абс	% (95% ДИ)	абс	% (95% ДИ)
Палочковидные формы Н. рylori	132	82,9 (77,0-88,8)	25	92,7 (84,7-100,0)	-
Кокковидные формы Н. рylori	81	50,9 (43,1-58,7)	24	58,5 (43,4-73,6)	-
Адгезия Н. рylori	94	79,1 (71,5-86,7)	26	83,4 (68,7-98,1)	-
Проникновение Н. рylori межклеточно	62	39,0 (31,4-46,6)	15	36,6 (21,9-51,3)	-

Известно, что H. pylori может существовать в двух формах - спиралевидной, способной активно колонизировать эпителий СО, и кокковидной, обеспечивающей устойчивость к неблагоприятным воздействиям. Обе формы, а так же, что закономерно, их сочетание чаще при язвенной болезни. Кроме того, степень повреждения СО зависит от адгезии и проникновения Н.pylori межклеточно. Адгезия H. pylori к эпителиоцитам была обнаружена более чем у 80% больных с гастродуоденальной патологией, однако чаще она имела место при ЯБДПК. Указанные различия не являются достоверными, что свидетельствует об однотипности патогенного воздействия H. pylori на эпителий СО желудка и об отсутствии принципиальной разницы между воспалением при ХГД и язвенной болезни.

В рамках исследования мы оценили взаимосвязь между выраженностью морфологических изменений СО и болевого синдрома. Согласно полученным нами данным, у детей с интенсивным болевым синдромом достоверно чаще определялась выраженная степень воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка. При слабовыраженном болевом синдроме в 2 раза чаще выявлялась слабая степень воспаления (различия статистически значимые (р<0,05) (Табл. 4).

Таблица 4

Выраженность абдоминального болевого синдрома при различной степени и активности воспаления, склероза и обсемененности H.pylori антрального отдела желудка

Морфологический критерий	Сильные боли n=178	Слабые боли n=63
	абс	% (95% ДИ)	абс	% (95% ДИ)
Ст. воспаления I (слабая) II (умеренная) III (выраженная)	0 43 135	24,1 (20,8-27,2) 75,9 (72,6-79,0)	2 26 35	3,2 (1,0-5,4) 41,3 (35,1-47,5) 55,5 (49,2-61,8)	р<0,05 р<0,05
Активность воспаления 0 (отсутствие) I (слабая) II (умеренная) III (выраженная)	1 6 89 82	0,6 (0-1,2) 3,4 (2,0-4,8) 50,0 (46,3-53,7) 46,1 (42,4-49,8)	1 11 26 25	1,6 (0-3,2) 17,5 (12,7-22,3) 41,3 (35,1-47,5) 39,7 (33,5-45,9)	р<0,05
Склероз базальных отделов СОЖ и интерстиция 0 (отсутствие) I (слабая) II (умеренная) III (выраженная)	4 38 124 12	2,2 (1,1-3,3) 21,3 (18,2-24,4) 69,7 (66,3-73,1) 6,7 (4,8-8,6)	4 17 39 3	6,3 (3,2-9,4) 27,0 (21,4-32,6) 61,9 (55,8-68,0) 4,7 (2,0-7,4)	-
Степень колонизации Н.р. I (слабая) II (умеренная) III (выраженная)	2 50 126	1,1 (0,3-1,9) 28,1 (24,7-31,5) 70,8 (67,4-74,2)	2 17 43	3,2 (1,0-5,4) 27,0 (21,4-32,6) 68,3 (62,4-74,2)	-

При сопоставлении показателей выраженности болевого синдрома в зависимости от активности антрального гастрита и степени склеротических изменений достоверных различий отмечено не было. Обращает на себя внимание так же отсутствие достоверных различий в степени колонизации Н.рylori у детей с разной степенью выраженности болевого синдрома.

Для изучения кислотообразования и моторики ВОПТ из всех групп сравнения нами были отобраны дети для проведения им суточной рН-метрии. Общее число детей оставило 148, в том числе из 1-й группы 52 ребенка, 2-й - 75 детей, 3-й - 23 ребенка. Среднее значение рН кардиального отдела составило 3,0±0,82 (95% ДИ 2,7-3,3), тела желудка 2,8±0,92 (95% ДИ 2,6 - 3,0). Самые низкие значения рН этих отделов были отмечены в группе детей с язвенной болезнью, различия по рН в теле желудка достоверны (р<0,05) между 1-й и 3-й группами (Таб. 5).



Таблица 5

Средние значения рН кардиального отдела и тела желудка за период измерения в группах сравнения

Статистический показатель	ХГД (НР-), (n = 52)	ХГД (НР+), (n = 75)	ЯБДПК, (n=23)
	кардия	тело	кардия	тело	кардии	тела
Ср. арифметическое	3,2	3,0	3,0	2,7	2,6	2,3
95% доверительный интервал	2,8-3,5	2,7-3,2	1,4-3,5	2,4 -3,0	2,1-3,2	2,0 -2,6

У детей с ХГД, ассоциированным с H.pylori кислотность оказалась выше, чем в 1 группе, но ниже, чем у детей с ЯБДПК, эти различия недостоверны, p>0,05.

Известно, что патогенный потенциал повышенной кислотности зависит не столько от средних значений, сколько от времени в течение суток, когда рН находится ниже определенных цифр. В связи с этим нами был проведен анализ кислотного профиля тела желудка. Отмечено, что в течение суток большую часть времени (55%) уровень рН не превышает 1,9. По нашим данным приблизительно пятую часть времени - 21,2% в теле желудка поддерживается слабо кислая среда (рН>4,0). И около четверти времени исследования кислотность колебалась в интервалах 2,0-4,0.

В качестве решающего признака патологического рефлюкса признается «составной» показатель - индекс De Meester. Нормальными считаются значения, не превышающие 14,7, повышенным индекс оказался у 26,5% обследованных детей, в том числе в 1-й группе у 21,6%, во 2-й у 24,9%, чаще всего повышение индекса отмечалось в у детей с ЯБДПК (Рис. 7). Таким образом, патологический индекс чаще всего встречался у детей с НР-ассоциированной патологией ВОПТ, особенно с язвенной болезнью.



Рис. 7 Частота патологического индекса De Meester в группах сравнения

Нами изучались факторы антенатального и перинатального анамнеза, наследственность, сведения о заболеваемости и лечении детей в различные возрастные периоды, данные социального анамнеза, пищевого статуса и другие.

Согласно полученным данным, отягощенный акушерский анамнез и патологическое течение родов встречались в анамнезе у детей с ЯБДПК чаще, причем в последнем случае различие достоверно (p<0,05) (Табл. 6).

Влияние этих факторов на состояние здоровья новорожденного ребенка заключается в высоком риске родовой травмы и повреждения ЦНС, а кесарево сечение препятствует формированию нормального биоценоза у ребенка. Согласно нашим данным, наличие в анамнезе ВУИ отмечалось у детей с H.pylori-негативным ХГД достоверно реже (р<0,05). Следствием комплекса неблагоприятных воздействий антенатального и интранатального периодов является патология ЦНС. Среди ближайших отдаленных исходов перинатальных поражений ЦНС называют гидроцефальный синдром, вегетативные дисфункции, невротические реакции, обуславливающие формирование вегетовисцеральных нарушений, психосоматической патологии. В наших исследованиях показано, что поражения ЦНС перинатального генеза достоверно чаще встречались в группе пациентов с ЯБДК и по отношению к H.pylori-негативному и к H.pylori-позитивному ХГД (р<0,05).

Таблица 6

Особенности антенатального и перинатального периодов в группах сравнения

Анамнестические факторы	ХГД (НР-), n = 104	ХГД (НР+), n = 159	ЯБДПК, n = 41	р? 0,05
	абс	% (95% ДИ)	абс	% (95% ДИ)	абс.	% (95% ДИ)
Экстрагенитальная патология матери	70	67,3 (58,3-76,3)	106	66,7 (59,4-74,0)	28	78,3 (65,7-90,9)	-
Урогенитальные инфекции матери	14	13,4 (6,9-19,9)	18	11,3 (6,4-16,2)	7	14,6 (3,8-25,4)	-
Анемия во время беременности	51	49,0 (39,4-58,6)	74	46,5 (38,7-54,3)	17	41,6 (26,5-56,7)	-
Отягощенный акушерский анамнез		23,1 (15,0-31,2)	38	23,9 (17,3-30,5)	16	39,0 (24,1-53,9)	-
Патологическое течение родов	53	51,0 (41,4-60,6)	78	49,1 (41,3-56,8)	29	70,7 (56,9-84,6)	2: 3
Преждевременные роды	11	10,6 (4,7-16,5)	16	10,1 (5,4-14,8)	6	14,6 (3,8-25,4)	-
Внутриутробные инфекции	10	7,6 (2,5-12,7)	31	19,5 (13,3-25,7)	8	19,5 (7,4-31,6)	1:2
Перинатальное повреждение ЦНС	21	20,2 (12,5-27,9)	23	19,5 (11,6-23,6)	17	41,6 (26,5-56,7)	2: 3

Примечание: 1: 2 - различие между ХГД (НР-) и ХГД (НР+), 1: 3 различие между ХГД (НР-) и ЯБДК; 2: 3 различие между ХГД (НР+) и ЯБДК

Фактором, определяющим формирование биоценоза ЖКТ, в том числе и верхних его отделов является грудное вскармливание. Грудное молоко предотвращает прикрепление бактерий к клеткам СО желудка и способствует усилению защиты СОЖ от негативного влияния бактериальной флоры, непродолжительное грудное вкармливание облегчает инфицирование H.pylori. Нами было установлено, что продолжительность грудного вскармливания была выше у детей с H.pylori-негативным ХГД по сравнению со 2 и 3 группами (9,5 мес, 6,3 мес и 6,9 мес соответственно в 1, 2 и 3-й группах). Грудное вскармливание до года и более встречалось в 1- группе достоверно чаще (р<0,05). Кроме того, нами получены данные о том, что повторные курсы антибиотиков на первом году жизни ассоциируются риском инфицирования H.pylori.

Нами выявлено, что в группе детей с патологией ВОПТ ассоциированной с H.pylori, независимо от формы, значительная часть родственников первой линии отмечала наличие язвенной болезни, гастрита, дуоденита - 64,0% (128 детей), а у детей с H.pylori-негативным ХГД болезни ВОПТ отмечались в 41,3% случаев (43 ребенка), различие достоверно (p<0,05).

При этом наибольшая наследственная отягощенность и по язвенной болезни, и по гастриту/гастродуодениту встречалась у детей, страдающих ЯБДПК. По-видимому, в развитии ЯБ играет роль сочетание как наследственного фактора, например, программирующего желудочную гиперсекрецию или цитопротективные свойства СО желудка, так и свойств микроорганизма, например, высокая патогенность, кодируемая CagA-антигеном.

В этом отношении, мы изучили связь CagA-статуса с нозологическими формами Н.pylori-ассоциированной патологии ВОПТ для чего провели обследование на CagA антиген детей 2 и 3 групп. Оказалось, что CagA-позитивные штаммы встречаются у 36,0% Н.pylori-позитивных пациентов (72 ребенка). При ХГД удельный вес высокопатогенных штаммов составляет 24,5% (95% ДИ 17,8-31,2) - 39 детей, а при ЯБДК достигает 80,5% (95% ДИ 68,0-92,6), что превышает показатель распространенности во 2 группе в 3,2 раза (р<0,05) (Рис. 8).

Рис. 8 Частота СagA- позитивных штаммов при H.pylori-ассоциированном хроническом гастродуодените и язвенной болезни

Согласно нашим данным, частота аллергических заболеваний оказалась приблизительно одинаковой в группах детей, инфицированных H.pylori. Повышение частоты аллергической патологии у детей 1-й группы, на наш взгляд, свидетельствует о том, что участи детей воспаление СО желудка и ДПК может иметь аллергическую природу и быть вариантом гастроинтестинальной непереносимости (Рис. 9).



Рис. 9 Частота аллергических заболеваний, гельминтозов и частых ОРВИ в группах сравнения

Паразитозы (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз) достоверно чаще встречались у детей первой группы и, по-видимому, имели определенное значение в формировании симптоматики, а более частые острые заболевания при H.pylori-ассоциированной патологии ВОПТ отражают иммуномодулирующие свойства микроорганизма (Корсунский А.А., 2002).

Кроме того, у детей с H.pylori-ассоциированной патологией ВОПТ в 1,7 раза в анамнезе отмечался острый гастрит или гастроэнтерит. Это можно объяснить, если принять во внимание, что острое воспалительное поражение СО желудка может предшествовать хроническому, кроме того, дебют хеликобактерной инфекции может протекать по типу острого гастрита.

Поражения ВОПТ относятся к числу заболеваний, в развитии и течении которых значительную роль играют психологическая и социальная составляющая, а так же особенности семейного уклада, материальнобытовые факторы, а так же вредные привычки старших членов семьи. По-видимому, нельзя выделить исключительно психосоматические или инфекционные варианты поражения ВОПТ, поэтому и в случае верифицированных Н.pylori-ассоциированных заболеваний необходимо исследовать потенциально возможные причины, отягощающие течение ХГД.

Таблица 7

Распространенность неблагоприятных социально-бытовых факторов и вредных привычек в группах сравнения

Факторы	ХГД (НР-), n = 104	ХГД (НР+), n = 159	ЯБДПК, n = 41	р?0,05
	абс	% (95% ДИ)	абс	% (95% ДИ)	абс.	% (95% ДИ)
Конфликты в семье ...

Подобные документы

• Кровоснабжение верхних отделов пищеварительного тракта. Источники острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

  Характеристика системы кровоснабжения пищевода. Основные источники острых кровотечений. Причины возникновения кровотечений и дискретность процесса. Нарушению защитных механизмов слизистой оболочки. Сущность патогенеза формирования кровоточащих дефектов.
  
  реферат [16,5 K], добавлен 25.02.2009
  

• Развитие стратегии антихеликобактерной терапии

  Выработка единого подхода к диагностике и лечению кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. Маастрихтские соглашения по основным показаниям к эрадикации и оптимальным схемам лечения. Диагностические тесты, терапия.
  
  презентация [5,5 M], добавлен 16.01.2016
  

• Проблемы кровопотери и геморрагического шока. Клиническая картина и диагностика ОКВОПТ

  Механизмы обеспечения жизненных функций больного при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Поддержание объема циркулирующей крови за счет аутогемодилюции. Признаки кровопотери. Установление факта остановки кровотечения.
  
  реферат [17,5 K], добавлен 25.02.2009
  

• Клиническое значение выявления CagA-белка H. pylori при гастродуоденальной патологии

  Helicobacter pylori, факторы вирулентности. Гены "островка патогенности". Цитологический, уреазный, иммунологический и бактериологический метод диагностики. Выявление гена CagA H.pylori. Эндоскопические и гистологические проявления инфекции у носителей.
  
  дипломная работа [1,4 M], добавлен 21.04.2013
  

• Полиомиелит: патогенез

  Клиника полиомиелита, выделение вируса из верхних и нижних отрезков пищеварительного тракта, смывов носоглотки и кишечника. Биологические свойства вирусов, патогенез поражения нервной системы при полиомиелите. Особенности абортивной формы полиомиелита.
  
  реферат [17,9 K], добавлен 09.05.2010
  

• Современные подходы к диагностике и лечению новообразований верхних дыхательных путей

  Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани. Требования к методу лучевого лечения заболевания. Показания для исключения опухолевого поражения полости носа.
  
  презентация [1005,6 K], добавлен 27.01.2016
  

• Лабораторно-инструментальные методы определения хеликобактер Пилори

  Helicobacter pylori - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Научная классификация бактерии, ее форма и патогенетические механизмы действия. Пути передачи и основные заболевания.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 25.12.2011
  

• Проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи

  Взаимосвязь болезней полости рта с нарушениями различных отделов желудочно-кишечного тракта. Нарушение жевательного аппарата. Роль стоматолога в комплексном лечении детей с патологией желудочно-кишечного тракта на этапах медицинской реабилитации.
  
  реферат [38,3 K], добавлен 29.03.2009
  

• Основные функциональные группы нарушения ЖКТ у детей. Механизмы развития выявление "симптомов тревоги", основные принципы коррекции

  Причины функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Нарушение гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта у новорожденных. Изучение расстройств у младенцев и детей второго года жизни. Оказание первой помощи ребенку при запоре.
  
  презентация [194,6 K], добавлен 15.03.2015
  

• Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей

  Понятие инородных тел как предметов, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались в самом организме, по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища. Техника помощи детям при инородных телах в ЖКТ.
  
  презентация [4,7 M], добавлен 12.01.2014
  

• Диагностика и лечение гастрита

  Острое воспаление слизистой желудка. Причины флегмонозного гастрита. Диагностика и классификация острого гастрита. Диагностика Helicobacter pylori. Лечение и режим при Helicobacter pylori. Фармакотерапия хронического химического рефлюкс-гастрита.
  
  реферат [35,3 K], добавлен 17.03.2015
  

• Анатомо-физиологические особенности верхних отделов пищеварительной системы

  Ротовая полость как начальный отдел пищеварительной системы, где определяются вкусовые качества пищи. Знакомство с анатомо-физиологическими особенностями верхних отделов пищеварительной системы. Характеристика функций зубов. Анализ частей пищевода.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 07.03.2016
  

• Желудочно-кишечный тракт

  Изучение отделов пищеварительного канала: рта, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Принципы стабилизации процессов пищеварения. Роль гормонов в гуморальной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Транспорт макро- и микромолекул.
  
  реферат [24,1 K], добавлен 12.02.2013
  

• Болезнь Крона

  Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся поражением разных отделов пищеварительного тракта. Причины, патогенез, гистологическая картина, симптомы заболевания. Качество жизни людей с болезнью Крона.
  
  презентация [207,6 K], добавлен 05.03.2017
  

• Классификация гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза

  Диагностика желудочно-кишечного кровотечения. Оценка степеней кровопотери. Симптомы кровотечений из разных отделов пищеварительного тракта. Эндоскопическая диагностика, этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях, методы лечения.
  
  реферат [26,3 K], добавлен 19.03.2011
  

• Особенности лечения гриппа и ОРВИ

  Катаральный синдром при ОРВИ - группы заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем и характеризующихся острым поражением различных отделов респираторного тракта. Преимущественное поражение различных отделов дыхательного тракта при разных ОРВИ.
  
  презентация [2,9 M], добавлен 19.10.2016
  

• Кровотечение у детей

  Наиболее частые причины кровотечений у детей, его классификация на наружное и внутреннее. Клинические проявления и методы предупреждения носового, легочного, кровотечения из пищеварительного тракта, почек и мочевыводящих путей. Оказание первой помощи.
  
  реферат [24,1 K], добавлен 27.07.2009
  

• Желудочно-кишечное кровотечение

  Анамнез заболевания и объективное исследование больного. Лабораторные данные и рентгенологическое исследование. Первоочередные лечебные мероприятия и хирургическое вмешательство. Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  
  доклад [16,8 K], добавлен 31.03.2009
  

• Алгоритм действия медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении

  Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного. Патофизиологические нарушения и инфузионная терапия. Основные причины и методы диагностики кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, их специфическая терапия.
  
  контрольная работа [35,7 K], добавлен 04.12.2010
  

• Основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного канала

  Синдром дислокации органа, изменение обычного расположения пищеварительного канала. Патологические изменения рельефа слизистой оболочки. Диффузные и локальные расширения и сужения пищеварительного канала. Двигательная дисфункция пищеварительного канала.
  
  презентация [3,2 M], добавлен 04.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам