Клинико-патогенетическое обоснование комплексного подхода к профилактике и лечению Helicobacter pylori-ассоциированного поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей

или в школе

85

81,7

(74,3-89,1)

61

38,4

(30,8-46,0)

37

90,2

(81,1-99,3)

1:2

2:3

Неполная

семья

19

18,2

(10,8-25,6)

26

16,4

(10,6-22,2)

8

19,5

(7,4-31,6)

-

Неудовлетворительные

условия проживания

25

24,0

(15,8-32,2)

64

40,3

(32,7-47,9)

16

39,0

(24,1-53,9)

1:2

Вредные привычки

родителей

38

36,5

(27,2-45,8)

55

34,6

(27,2-42,0)

15

36,6

(21,9-51,3)

-

Употребление алкоголя,

курение детей

29

27,8

(19,2-36,4)

24

15,1

(9,5-20,7)

4

9,8

(0,7-18,9)

1:3

Примечание: 1: 2 - различие между ХГД (НР-) и ХГД (НР+), 1: 3 различие между ХГД (НР-) и ЯБДК; 2: 3 различие между ХГД (НР+) и ЯБДК

Только у 39,8% обследованных детей (121 ребенок) было отмечено отсутствие конфликтов в школе или дома, остальные дети жаловались на проблемы во взаимоотношениях с одноклассниками, учителями, родителями, сложности в обучении, например, высокие учебные или внеучебные нагрузки, различия достоверны между 1-й и 2-й, а так же между 2-й и 3-й группами (p<0,05). Согласно полученным данным, 82,6% детей воспитывались в полных, а 17,4% - в неполных семьях, различия между группами недостоверны (Табл. 7). Неудовлетворительные условия проживания, в том числе отсутствие удобств в доме, переуплотненость были отмечены более, чем у трети опрошенных, несколько чаще в группах с Н.pylori-ассоциированной патологией. Известно, что циркуляция Н.pylori и его распространенность в популяции зависит от социально-экономического статуса (Корсунский А.А., 2006). Наши данные подтверждают эту закономерность - различия в условиях проживания между Н.pylori-позитивным и негативным ХГД достоверны (p<0,05).

Огромное влияние на формирование личности ребенка, его адаптацию в жизни оказывает стиль семейного воспитания. Нами были изучены особенности семейного уклада и отношений между детьми и родителями. По нашим данным, самой распространенной формой нарушения детско-родительских отношений была потворствующая гиперпротекция, когда ребенок находится в центре внимания, максимально удовлетворяются все его потребности, что нередко побуждает ребенка высказывать необоснованные жалобы, в том числе и на абдоминальные боли. Такая форма преобладала у школьников с H.pylori-негативным ХГД (38,5%).

Кроме того, по результатам теста Люшера у детей отмечено повышение значений стандартного отклонения от аутогенной нормы (22,3+0,4) и вегетативного коэффициента (2,7±0,3) (в сравнении с 3,9±0,5 и 1,4±0,5 соответственно (р<0,05)). Таким образом, показано, что дети с поражением ВОПТ имели высокий уровень непродуктивной нервно-психической деятельности и напряженности, а также излишне возбудимы, склонны к паническим реакциям. В лечение таких детей необходимо включать мероприятия, направленные на профилактику и коррекцию психологических нарушений.

Итак, проведенная в рамках нашего исследования оценка факторов риска реализации варианта H.pylori-ассоциированной патологии ВОПТ выявила определенные закономерности, предопределяющие ту или иную форму патологии ВОПТ. Установлены наиболее вероятные предикторы формирования гастродуоденальной патологии. Систематизировать и наглядно представить полученные данные можно с помощью клинико-патогенетической модели формирования патологии ВОПТ (Рис. 10). Следует отметить, что в данную модель нами включены только те факторы, влияние которых изучалось в ходе настоящей работы. Мы признаем, что не учтен ряд достаточно известных факторов развития заболеваний ВОПТ, таких как прием лекарственных препаратов, предрасположенность к аллергической и аутоиммунной патологии, наличие эндокриннообменных нарушений и другие. Тем не менее, в представленном виде модель позволяет прогнозировать развитие заболевания, выявлять факторы предрасполагающие к реализации, реализующие заболевание и предпринимать меры по их элиминации.

В качестве комментариев к модели можно отметить, что итогом действия неблагоприятных анамнестических факторов во 2-й и 3-й группах может являться формирование иммуносупрессивного фона, дисбиотических нарушений в кишечнике, снижение защитных свойств СО желудка, что облегчает инфицирование H.pylori. Наличие перинатальных поражений ЦНС и отягощенная наследственность программируют реализацию инфекционного процесса в форме ЯБ. Нами не выявлено факторов анамнеза, предрасполагающих к развитию H.pylori-негативного ХГД. Неудовлетворительные условия проживания, в том числе переуплотненность, отсутствие удобств в доме повышают микробную циркуляцию в семье, а наличие H.pylori у членов семьи реализует патологию ВОПТ в форме H.pylori-ассоциированного хронического гастродуоденита.



Рис. 10 Клинико-патогенетическая модель формирования патологии ВОПТ

Так же в ходе исследования мы изучили взаимосвязь воспалительных изменений слизистой оболочки ВОПТ и моторно-эвакуаторных нарушений у детей при H.pylori-ассоциированной патологии, а так же динамики этих нарушений при использовании различных схем эрадикационной терапии.

Частота моторных нарушений увеличивалась с возрастом ребенка при ХГД, длительность заболевания ХГД тесно коррелировала с возрастом ребенка и, соответственно с частотой нарушений моторики (r=0,71). Таким образом, ХГД, ассоциированный с H.pylori, является прогрессирующим заболеванием, при котором к воспалительным изменениям СО по мере развития патологического процесса присоединяются и двигательные расстройства.

Нами так же изучалась зависимость частоты нарушений моторики ВОПТ от обсемененности H.pylori СО желудка и выраженности морфологических изменений в СО желудка. Морфологическое исследование биоптатов СО антрального и фундального отделов желудка было проведено у 67 детей. Анализ полученных данных не позволил нам говорить о прямой зависимости частоты ГЭР от степени обсеменения СО желудка, в то время как частота выявления ДГР или сочетанных нарушений моторики ВОПТ возрастала по мере увеличения степени обсеменения H.pylori (Табл. 8).

Таблица 8

Частота нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта при различной степени обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудка

Степень обсемененности H.pylori	ГЭР	ДГР	Всего детей с нарушениями моторики
	Абс.	% (95% ДИ)	Абс.	% (95% ДИ)	Абс.	% (95% ДИ)
Слабая (+) (n=13)	6	46,1 (32,3-59,9)	3	23,1 (11,4-34,8)	9	69,2 (56,4-82,0)
Умеренная (++) (n=42)	29	69,0 (61,9% -76,1)	13	30,9 (23,8-38,0)	34	80,9 (74,8-87,0)
Выраженная (+++) (n=12)	4	33,3 (19,7-46,9)	6	50,0 (35,6-64,4)	7	58,3 (44,1-72,2)

Можно так же отметить и тот факт, что при слабой обсемененности ГЭР и ДГР не сочетались между собой, а при умеренной и выраженной в трети случаев имели место сочетанные нарушения моторики. Достоверные различия получены нами по общей частоте распространенности двигательных нарушений при слабой и сильной степени обсемененности антрального отдела (р<0,05).

Таким образом, H.pylori-ассоциированные поражения ВОПТ в большинстве случаев сопровождаются моторными нарушениями в виде рефлюксов. При этом ГЭР и рефлюкс-эзофагит наблюдаются при ЯБДПК чаще, чем при ХГД. Недостаточность кардии в определенной степени связано со степенью воспалительной инфильтрации СО фундального отдела желудка. Частота ДГР находится в прямой зависимости от степени обсеменения слизистой оболочки H.pylori (Табл. 9).

Итак, если двигательные нарушения ВОПТ тесно связаны с воспалительной реакцией СО желудка и обсемененностью его H.pylori, есть основания полагать, что устранение воспалительных изменений будет способствовать и нормализации моторики. В связи с этим мы изучили динамику моторных нарушений в различные сроки после антихеликобактерной терапии.



Таблица 9

Частота нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта при различной степени обсемененности слизистой оболочки желудка

Степень активности гастрита	ГЭР	ДГР	Всего детей с нарушениями моторики
	Абс.	% (95% ДИ)	Абс.	% (95% ДИ)	Абс.	% (95% ДИ)
антрум Нет(-)(n=6)	4	66,7 (47,5-85,9)	2	33,3 (14,1-52,5)	6	100
Слабая (+) (n=22)	12	54,5 (43,9-65,1)	6	27,3 (17,8-36,8)	14	63,6 (53,3-73,9)
Умеренная (++) (n=34)	20	58,8 (50,4-67,2)	9	26,5 (18,9-34,1)	25	73,5 (65,9-81,1)
Выраженная(+++) (n=7)	4	57,1 (38,4-75,8)	4	57,1 (38,4-75,8)	6	85,7 (75,2-98,9)
фундум Нет(-)(n=7)
	3	42,9 (24,2-61,6)	4	57,1 (38,4-75,8)	5	71,4 (54,3-88,5)
Слабая (+) (n=7)	5	71,4 (54,3-88,5)	2	28,6 (11,5-45,7)	5	71,4 (54,3-88,5)
Умеренная (++) (n=1)	1	100	1	100	1	100

Все наблюдаемые нами дети в зависимости от применяемой схемы лечения были рандомизировано разделены на 6 групп и получали тройную терапию в течение одной недели:

1 группа (n=29) - висмута трикалия дицитрат + метронидазол + амоксициллин (ВМА);

2 группа (n=22) - висмута трикалия дицитрат + нифурател + кларитромицин (ВМК);

3 группа (n=24) - висмута трикалия дицитрат + нифурател +спирамицин (ВНС);

4 группа (n=25) - омепразол + фуразолидон + амоксициллин (ОФА);

5 группа (n=25) - омепразол + фуразолидон + кларитромицин (ОФК);

6 группа (n=18) - ранитидин + фуразолидон + кларитромицин (РФК).

Детям назначались возрастные дозы, рекомендуемые инструкциями, прилагаемыми к препаратам для лечения H.pylori-ассоциированных заболеваний.

Повторные эндоскопические исследования проводились с целью контроля эффективности лечения через 10-14 дней после начала эрадикационной терапии у больных с эрозивно-язвенными процессами в ВОПТ и для контроля эффективности эрадикационной терапии через 5-6 недель после окончания лечения. Оценивалось состояние СО ВОПТ и частота нарушений моторики при различных схемах терапии. Отдельно оценивалась рефлюксная активность после проведения схем терапии, включающих висмута трикалия дицитрат и ингибиторы протонной помпы.

По нашим данным, если до начала лечения моторно-эвакуаторные нарушения наблюдались у 61,5% (95% ДИ 57,4-65,6%) детей, то через 6 недель после окончания эрадикационной терапии доля таких детей возросла до 70,6% (95% ДИ 66,8-74,4%). Причем в целом частота нарушений возросла за счет ДГР - с 31,5% (95% ДИ 27,6-35,4%) до 49,7% (95% ДИ 45,5-53,9%), в обоих случаях различия достоверны (р<0,05). Кроме того, возросло число сочетанных нарушений моторики с 15,7% до 21,5%. В то же время частота ГЭР и рефлюкс-эзофагита после проведения эрадикационной терапии незначительно снизилась с 45,5 до 42,7% (p>0,05).

После завершения эрадикационной терапии различные нарушения моторики ВОПТ чаще всего отмечались в 3-й (83,3%) и 5-й (76,0%) группах, где в качестве антибиотика применялись макролиды спирамицин и кларитромицин, реже всего 1-й, где использовался амоксициллин (58,6%).

Можно выделить несколько механизмов ГЭР после эрадикации H.pylori. Так, после успешной эрадикации, отмечается исчезновения алкилирующего эффекта аммония, получаемого из мочевины с помощью уреазы H.pylori, возрастает секреция соляной кислоты. На фоне уменьшения моторной активности желудка, накопление в нем кислого содержимого создает предпосылки для развития рефлюкс-эзофагита.

Сравнительный анализ показал, что ухудшение в плане появления или нарастания моторных расстройств отмечалось у 30% детей в 3-й группе и у 42% детей в 5 группе, хотя стоит заметить, что в целом среди пациентов, которым была проведена антихеликобактерная терапия, независимо от применявшейся схемы нарастание моторных расстройств было отмечено в 31,7% случаев. ДГР реже всего отмечался в 4 группе (40%), ГЭР и эзофагит в 1-й (34,4%), обе группы получали в качестве антибиотика амоксициллин. Чаще всего ДГР выявлялся в 5-й (64%) группе, а ГЭР в 4-й (56%) группе.

Несомненный интерес представляет и динамика рефлюксной активности после проведения эрадикационной терапии схемами на основе висмута трикалия дицитрата и ингибиторов протонной помпы. Это связано с тем, что перед гастроэнтерологом встает вопрос о выборе в качестве базисного препарата из группы ИПП, которая рекомендуется Маастрихтским консенсусом, 2008, но ограничена к применению в России в детском возрасте или коллоидного соединения висмута, которое разрешено назначать детям с 4-летнего возраста. Согласно полученным сведениям, через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии, у детей, получавших схемы с включением ИПП все виды нарушений моторики встречались чаще, чем у детей, получавших схемы с включением препаратов висмута, однако различия статистически недостоверны, р>0,05 (Рис. 11).



Рис. 11 Частота рефлюксов у детей после антихеликобактерной терапии на основе препаратов висмута и ингибиторов протонной помпы

Итак, эрадикационная терапия не только не решает проблему моторных нарушений у пациентов с H.pylori-ассоциированными заболеваниями ВОПТ, но и в ряде случаев усугубляет их. Поэтому на следующем этапе исследования мы изучили эффективность применения прокинетика домперидона, который относится к антагонистам периферических допаминовых рецепторов. Препарат назначался 5 мг 3 раза/сут при массе тела до 30 кг, по 10 мг 3 раза/сут при массе тела более 30 кг.

В ходе выполнения этого раздела была проведена антихеликобактерная терапия 121 ребенку с H.pylori-ассоциированными заболеваниями ВОПТ. Дети рандомизированно были разбиты на 2 группы - 59 детей, получавших только эрадикационную терапию и 62 ребенка, получавшие, кроме этого, домперидон. В зависимости от сроков и длительности назначения прокинетика дети были разделены на три подгруппы: 1-я - 18 детей у которых домперидон назначался одновременно с тройной антихеликобактерной терапией; 2-я - 23 детей ребенка, получавших препарат в течение 4 недель, после завершения тройной терапии; 3-я (21 ребенок) подгруппа получала прокинетик как параллельно с тройной терапией, так и после ее завершения.

Частота двигательных нарушений до проведения эрадикации по данным эндоскопического исследования составила 63,6% (77 детей), в том числе ГЭР выявлялся у 52,9% (64 ребенка), ДГР у 37,2% (45 детей), в том числе их сочетание у 18,2% (22 ребенка). Всем детям была проведена 7-дневная трехкомпонентная антихеликобактерная терапия, включающая антибиотик группы макролидов или амоксициллин, имидазол или препарат нитрофуранового ряда, ИПП или коллоидное соединение висмута.

Через 6 недель при повторной ЭГДС сравнивалась частота и выраженность нарушений моторики у детей, получавших и не получавших домперидон. Нами выявлено, что терапия прокинетиками способствовала значительному снижению частоты моторно-эвакуаторных нарушений: если у детей, не получавших домперидон, после эрадикационной терапии рефлюксы выявлялись в 84,7% (95% ДИ 80,0%-89,4%) случаев (50 детей), то среди получавших прокинетик только в 29,0% (95% ДИ 23,2%-34,8%) случаев (18 детей) (р<0,001). Так же достоверно ниже среди получавших домперидон частота ДГР 53,6±6,5% и 25,8±5,6% соответственно, а так же ГЭР - 44,8±6,5% и 11,3±4,0%. Во всех случаях различия статистически достоверны при р<0,05.

Выявлено, что появление моторных дисфункций или их усиление отмечалось реже в группе, получавших прокинетики (41,9%) по сравнению с детьми, их не получавшими (55,3%). Появление ДГР было зафиксировано у 58% детей, не получавших прокинетики и у 37,1% - получавших их, признаки терминального эзофагита обнаруживались соответственно у 45,7% и 29,0%. В то же время, исчезновение указанных изменений чаще отмечалось у детей, получавших прокинетики: ДГР 12,2% и 22,6% детей соответственно, рефлюкс-эзофагит у 22,4% и 27,4%. Сочетанные нарушения моторики ВОПТ не исчезли без прокинетиков ни у одного ребенка.

Более детальный анализ показал, что появление или усиление нарушений моторики реже отмечалось у детей, получавших прокинетики одновременно с тройной терапией а уменьшение или купирование их чаще в подгруппе, получавшей домперидон, как вовремя, так и после эрадикационной терапии.

В ходе выполнения исследования была проанализирована фармакоэкономическая эффективность эрадикационной терапии 98 детей, госпитализированных в ДГКБ им.Филлипского г.Ставрополя. Ежегодно госпитализировались в связи с обострением гастродуоденальной патологии 94 из 98 (95,9%) наблюдаемых, из них 1 раз в год госпитализировались 22 ребенка с ЯБДК и 48 с ХГД, 2 раза в год - 13 больных с ЯБДК и 11 с ХГД. Длительность стационарного лечения при ЯБДК варьировала от 18 до 24 дней, в среднем составляя 20,4±6,1 дней. У больных детей с ХГД длительность пребывания в стационаре колебалась от 14 до 24 дней, в среднем 17,3±1,7 дней.

Последующее амбулаторное лечение у пациентов с ЯБДК продолжалось 14-30 дней, в среднем 27,3±5,9 дней. Дети с ХГД находились на амбулаторном лечении после выписки из стационара достоверно меньше - 16,1±5,2 дня. Таким образом, длительность стационарного и последующего амбулаторного лечения ЯБДК у детей была в 1,5 раза дольше, чем при ХГД. Различия в сроках лечения в зависимости от характера заболевания были статистически достоверными как для стационарного, так и для амбулаторного этапов лечения (р<0,05).

Всем детям была выполнена ЭГДС с получением биоптатов СО желудка для постановки быстрого уреазного теста. При эндоскопическом исследовании во всех случаях оценивали состояние кардиальной розетки и пилорического сфинктера, слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, ДПК, учитывали степень выраженности гиперемии, отека, наличие и количество эрозий и язв. Повторное эндоскопическое исследование проводили через 5-6 недель от начала лечения для оценки рубцевания язвенного дефекта и эрадикации H.pylori.

Экономические расчёты стоимости лечения касались 15 больных ЯБДК и 65 больных ХГД, находившихся на госпитализации в ДГКБ им. Г.К. Филиппского, а после выписки из стационара продолжавших получать лечение амбулаторно в условиях поликлиник города. Анализ минимизации затрат использовали для установления более экономичной схемы лечения ЯБДК, при доказанной клиническим исследованием одинаковой терапевтической эффективности.

Всем больным с выявленной H.pylori-ассоциированной патологией ВОПТ назначалась эрадикационная терапия в одном из трех вариантов: субцитрат висмута + амоксициллин + метронидазол (схема САМ), субцитрат висмута + тетрациклин + метронидазол (схема СТМ), ранитидин + кларитромицин (Клацид) + фуразолидон (схема РКФ). При этом схема СТМ назначалась лицам старше 15 лет. Антисекреторная терапия при лечении по схеме СТМ включала прием фамотидина по 40 мг в сутки в течение первых 4 недель, затем - по 20 мг в сутки в течение последующих 8 недель, по схеме САМ - омепразола по 40 мг в сутки в течении 8 недель.

Анализ динамики купирования симптомов на фоне эрадикационной терапии показал, что болевой синдром исчезал у детей на 4-5 сутки (среднем 4,7±1,1), в группе сравнения симптомы купировались на 6-8 сутки (в среднем 7,4±1,3), различия достоверны при p<0,05.

Эффективность эрадикационной терапии оценивалась быстрым уреазным тестом и уреазным дыхательным тестом. По данным быстрого уреазного теста, в группе детей, получавших схему СТМ, частота эрадикации при ХГД составила 85,0%, при ЯБДК - 72,7%. В группе больных, получавших схему САМ, частота эрадикации при ХГД равнялась 85,0%, при ЯБДК - 81,8%. При использовании схемы РКФ, частота эрадикации была чуть ниже и составила 82,6%, а среди больных с ЯБДК - 76,9%. В группе больных, получавших схему ДТМ, частота эрадикации при ХГД составила 85,0%, а при ЯБДК - 81,8%. В группе больных, получавших схему ДАМ, частота эрадикации при ХГД составила 90,0%, а при ЯБДК - 81,8%. В группе больных, получавших схему РКФ, частота эрадикации среди больных с ХГД составила 87,0% и при ЯБДК - 76,9%.

Средняя длительность пребывания исследуемых пациентов с ХГД в стационаре составила 17,3 дней. Средняя длительность пребывания больных детей с ЯБДК в стационаре составила 20,4 дней. Средняя длительность амбулаторного лечения у наблюдаемых больных детей с ХГД составила 16,1 дня, количество врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения составляет в среднем 5. При средней длительности амбулаторного лечения ЯБДК 27,3 дней, количество врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения составляет в среднем 8.

Таким образом, прямые медицинские затраты на стационарное лечение ХГД и ЯБДК значительно превышали стоимость амбулаторного лечения, и во всех случаях прямые затраты на лечение ЯБДК были выше, чем при ХГД. В наших исследованиях косвенные затраты были связаны с временной нетрудоспособностью родителей наблюдаемых детей в связи с необходимостью ухода за ребенком. Эти затраты соответствовали заработной плате родителей пациентов за данный период времени.

Анализ «минимизации затрат» проводили с учетом сроков купирования болевого и диспепсического синдромов, стоимости лечения, эрадикационной эффективности и степени снижения выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

У детей с ХГД наибольшая клинико-экономическая эффективность достигалась при применении схемы эрадикационной терапии САМ, которая была эффективной в отношении эрадикации H.pylori-инфекции и с точки зрения снижения выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Схема СТМ была более экономически выгодна в отношении купирования болевого и диспепсического синдромов, но она обладала меньшим эрадикационным потенциалом, что предполагает более высокий риск рецидива заболевания. Схема РКФ не имела существенных клинических или экономических преимуществ перед двумя другими, поэтому ее использование у больных с ХГД представляется наименее целесообразным.

При лечении ЯБДК у детей старшего возраста наибольшая клинико-экономическая эффективность была достигнута при применении схемы СТМ, хотя меньший процент эрадикации в сравнении с другими схемами терапии вызывает определенные сомнения. При невозможности применения данной схемы у детей младшего возраста предпочтение следует отдавать схеме САМ, которая при более высокой стоимости была достаточно эффективной в отношении купирования клинических синдромов в более ранние сроки. Применение схемы РКФ при ЯБДК, как и у больных с ХГД, оказывается менее целесообразным.

В результате сопоставления эпидемиологических и клинико-фармакоэкономических данных установлено, что ведение пациентов с ХГД амбулаторно менее затратно в 2,8 раза. При анализе стоимости лечения ЯБДК у детей выявлено, что стоимость стационарного лечения ЯБ незначительно отличается от стоимости лечения ХГД в стационаре и лишь в 1,7 раза более затратно, чем амбулаторное ведение пациентов с ЯБ. Наибольшее количество затрат приходится на ведение пациентов с впервые выявленной ЯБДК в течение первого года наблюдения, однако, эти затраты окупаются качественным обследованием и рационально подобранной терапией, которые в дальнейшем обеспечивают меньшее число рецидивов и осложнений.

Проведенный нами клинико-экономический анализ H.pylori-ассоциированных ХГД и ЯБДК показал, что различные клинические проявления H.pylori-инфекции у детей имеют неодинаковые экономические последствия, что необходимо учитывать как при экономической оценке качества медицинской помощи, так и при разработке программ проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Итак, в процессе работы мы исследовали клинические, анамнестические, эндоскопические и морфо-функциональные аспекты патологии ВОПТ, изучили факторы, обуславливающие реализацию конкретной нозологической формы, построили клинико-патогенетическую модель, позволяющую осуществлять раннюю профилактику заболеваний гастродуоденальной области.

Стереотипность поражения СО желудка при различных нозологических формах H.pylori-ассоциированной патологии, выявленная нами активность и распространенность воспалительных изменений позволяют рассматривать неэрозивный и эрозивный ХГД, ЯБДПК как различные формы H.pylori -ассоциированной патологии. Это обосновывает применение стратегии “test and treat” в детской гастроэнтерологической практике и обуславливает необходимость широкого использования неинвазивных методов диагностики.

В ходе работы нами показано, что органические поражения и функциональные расстройства ВОПТ тесно связаны и взаимно отягощают клинические проявления и морфо-функциональные изменения. Показано нарастание моторных расстройств после эрадикации H.pylori, что, по-видимому является следствием нарушения сложившихся компенсаторных процессов на фоне персистенции H.pylori. Это указывает на необходимость комплексного и этапного подхода к лечению H.pylori-ассоциированной патологии ВОПТ с применением прокинетиков, антацидов, антисекреторных средств. Проведенное нами изучение применения такой схемы подтвердило эффективность комплексного и этапного подхода. Наконец, нами исследованы фармако-экономические аспекты лечения патологии ВОПТ, определены оптимальные лекарственные схемы и организационные формы ведения больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны.



Выводы

1. Несмотря на выявленные различия в характеристиках болевого синдрома, частоте изжоги и постпрандиальных симптомов, наследственной отягощенности при H.pylori-негативном ХГД, H.pylori-позитивном ХГД и язвенной болезни, диагностическая значимость комплекса клинико-анамнестических данных недостаточна для достоверного определения нозологического диагноза, но является основанием для валидации синдрома диспепсии и проведения дифференциально-диагностических мероприятий, включая, в первую очередь, неинвазивный тест на H.pylori.

2. ЭГДС позволяет установить высокоспецифичные для H.pylori-ассоциированного изменения слизистой оболочки желудка в виде эрозивной и гипертрофической гастропатии (ч2=10,7), пептических язв, которые в высокой степени коррелируют с морфологическим заключением о выраженности и активности воспалительного процесса, нарушениями моторики и кислотности ВОПТ по данным рН-метрии (p<0,05), что дает основания рассматривать на амбулаторном этапе эндоскопическое исследование в комплексе с неинвазивным тестом на H.pylori как надежный метод верификации нозологической формы поражения гастродуоденальной зоны.

3. Разработанная нами клинико-патогенетическая модель формирования патологии гастродуоденальной зоны, включающая взаимодействие факторов анамнеза, обуславливающих предрасположенность, факторов, способствующих реализации и факторов, реализующих заболевание позволяет осуществлять профилактику, прогнозировать и на ранних этапах выявлять гастродуоденальные заболевания.

4. H.pylori-ассоциированные заболеваниями ВОПТ в 61,5% случаев сопровождаются двигательными нарушениями гастродуоденальной зоны, проведение эрадикационной терапии приводит к увеличению частоты и выраженности моторных дисфункций, в большей степени это отмечается при использовании схем, включающих макролиды и в меньшей - амоксициллин и макмирор, кроме того, моторные нарушения усиливают в меньшей степени схемы на основе коллоидного субцитрата висмута, чем с использованием ИПП, включение в состав комплексной терапии прокинетиков (домперидон) способствует уменьшению частоты и степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ, в том числе и связанных с проведением эрадикационных мероприятий.

5. Установленная нами тесная взамосвязь между воспалительными изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторики ВОПТ обосновывает комплексный подход к ведению детей с H.pylori-ассоциированным поражением гастродуоденальной зоны, предусматривающий сочетание на различных этапах антихеликобактерной, прокинетической и цитопротективной терапии, что может обеспечить устранение основных звеньев патологического процесса и профилактику рецидивов.

6. К лечению разных нозологических форм патологии ВОПТ нужно подходить с учетом фармако-экономических характеристик, выбирая при этом оптимальные варианты лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, диагностику и лечение ХГД, независимо от H.pylori-статуса в большинстве случаев целесообразно проводить амбулаторно, наибольшие затраты приходятся на ведение пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью в течение первого года наблюдения, однако, они оправдываются качественным обследованием и рационально подобранной терапией, что обеспечивает меньшее число рецидивов и осложнений.

Практические рекомендации

1. При первичном обращении пациента с симптомами поражения верхних отделов пищеварительного тракта рекомендуется установить синдромный диагноз, для уточнения этиологического фактора целесообразно назначить неинвазивный тест на H.pylori.

2. ЭГДС является достаточно информативным методом исследования, позволяющим в комплексе с неинвазивным тестом на H.pylori в амбулаторных условиях верифицировать нозологическую форму патологии гастродуоденальной зоны, не прибегая к морфологическому обследованию биоптатов слизистой оболочки.

3. Профилактику и раннее выявление гастродуоденальных заболеваний следует проводить дифференцированно, с учетом наличия и интенсивности действия выявленных нами факторов, обуславливающих предрасположенность, способствующих реализации и реализующих заболевание, выделяя группы риска по формированию тех иных нозологических форм поражения ВОПТ.

4. У детей с H.pylori-ассоциированной патологией оптимальными с позиций эффективности эрадикации и снижения выраженности моторных нарушений в постэрадикационный период являются схемы антихеликобактерной терапии на основе амоксициллина, коллоидного соединения висмута и нифуратела.

5. Для скорейшего купирования симптомов и предупреждения рецидивов гастродуоденальных заболеваний рекомедуется использовать этапный подход к лечению, предусматривающий назначение прокинетика (домперидона) одновременно с антихеликобактерной терапией с последующим курсом до 4 недель, включением в комплекс лечения мукоцитопротекторов.

6. В большинстве случаев ведение детей с хроническим гастродуоденитом, независимо от этиологии, целесообразно осуществлять амбулаторно с проведением малоинвазивных и экономически оправданных тестов, а ведение пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью впервые выявленной и в случае обострений в условиях стационара.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кашников В.С., Климов Л.Я., Вдовина Т.М., Кулешова О.К., Перетяченко И.В., Жданова Н.А., Еремеева О.И., Курьянинова В.А. Рецидивирующая стриктура пищевода у девочки с врожденным буллезным эпидермолизом. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2002. № 3. С. 99-101.

2. Кашников В.С., Климов Л.Я., Иванис Н.Н., Токаева П.Б., Полищук А.О., Еремеева О.И., Щербаков П.Л. Распространенность моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией.// Педиатрия журнал имени Г.Н. Сперанского. 2002. № 2. приложение. 5-й международный симпозиум «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori. С. 53-54.

3. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Структура хронической гастродуоденальной патологии у детей Ставропольского края. // Сборник научных статей Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2002. С. 36-37.

4. Кашников B.C. Пасечников В.Д., Чуков С.З., Особенности семейной инфицированности H.pylori и ассоциированной заболеваемости.// Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Ессентуки, 2002. С. 168.

5. Кашников B.C., Пасечников В. Д., Чуков С.З. К вопросу об эпидемиологии хеликобакторной инфекции.// Сборник научных статей Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2002. С. 156.

6. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Анализ патологии ЖКТ у детей Ставропольского края.// Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Ессентуки 2002 г. С. 115.

7. Пасечников В.Д., Чуков С.З., Кашников B.C. Семейный статус по инфицированности H.pylori и проблемы диспансерного наблюдения семейным врачом или врачом -педиатром.// Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Ессентуки 2002 г. С. 134.

8. Пасечников В. Д., Чуков С.З., Кашников B.C. Распространенность хеликобактерной инфекции у детей Юга России.// 1-й конгресс педиатров -инфекционистов России. М, 2003. С. 74.

9. Кашников B.C., Правдива И. А., Чуков С.З. Эндоскопическая диагностика заболеваний ассоциированных с H.pylori - инфекцией.//Человек и лекарства, М., 2003. С. 99.

10. Кашников B.C., Чуков С.З. Современные задачи медико-генетических исследований у детей с гастродуоденальной патологией.// 8-ой конгресс педиатров России. М., 2003. С. 60.

11. Кашников B.C., Чуков С.З. Принципы неинвазивной диагностики H.pylori -ассоциированных заболеваний у детей.// 1-й съезд детских аллергологов России.М., 2003. С. 51.

12. Кашников В.С., Щербаков ПЛ., Климов Л.Я., Иванис Н.Н. Характер моторных нарушений ЖКТ у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны.// 2-й конгресс педиатров инфекционистов России. М., 2003. С. 89.

13. Кашников B.C., Галумян О. Н., Сафонов А.Б., Семин С. Г. Современная диагностика заболеваний, ассоциированных с хеликобакторной инфекцией в амбулаторных условиях.// Материалы 3-его конгресса педиаторов-инфекционистов России. М., 2004. С. 66.

14. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Сопутствующая патология у детей дошкольного возраста с хроническими запорами.// Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. Гастроэнтерология Юга России. Ставрополь, 2005. С. 77-78.

15. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Климов Л.Я., Иванис Н.Н. Моторные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны.// Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» М., 2005. С. 125.

16. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Организация профилактической работы с детьми по предупреждению хронических болезней органов пищеварения ведущих к нарушению социальной адаптации ребенка.// Международная научно-практическая конференция. Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения. Ставрополь, 2005. С. 125-127.

17. Кашников B.C., Чуков С.З., Галумян О.Н., Семин С.Г. Распространенность хеликобактеруной инфекции у детей Юга России.// Материалы 10-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г. М., 2005. С. 220.

18. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Анализ гастродуоденальной патологии у детей Ставрополья.// Материалы 10-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г. М., 2005. С.220.

19. Кашников B.C., Чуков С.З., Галумян О.Н., Семин С.Г. Семейный статус по инфицированности H.pylori и результаты, диспансерность наблюдения в рамках семейной службы.// Материалы 10-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г. М., 2005. С. 221.

20. Кашников B.C., Галумян О.Н., Семин С.Г. Информативность методов диагностики хеликобактерной инфекции в амбулаторных условиях.// Материалы 1 0-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г. М., 2005. С. 137.

21. Кашников B.C., Чуков С.З., Галумян О.Н., Семин С.Г. Неинвазивная диагностика H.pylori - ассоциированных заболеваний в педиатрической практике.// Материалы 1 0-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г. М., 2005. С. 222.

22. Кашников B.C., Щербаков П.Л., Галумян О.Н., Семин С.Г., Климов Л.Я. Моторные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны.// Материалы 10-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г. М., 2005. С.221.

23. Кашников B.C., Щербаков П.Л., Галумян О.Н., Семин С.Г. Нарушения моторики ВОПТ у детей с гастродуоденитом.// Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России. М. 2005. С.191-192.

24. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А.Б., Гагумян О.Н. Результаты расширенной диспансеризации детей различных возрастов.// Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России. М. 2005. С. 253-255.

25. Кашников B.C., Семин С.Г., Чуков С.З., Галумян О.Н. Диагностика хеликобактериоза у детей.// Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России. М. 2005. С. 261-262.

26. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А.Б., Курилов А.А., Ровенская Ю.В. Использование кинацида в лечении детей с ангинами.// Конгресс «Человек и лекарство». М., 2005. С.80.

27. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А.Б., Москалева С.В., Ровенская Ю.В. Специфические ИГЕ в корреляции с наличием AT к хламидиям, лямблиям, гельминтам, Н. pylori.// Конгресс «Человек и лекарство». М., 2005. С.123.

28. Кашников С.В., Щербаков П.Л., Цветкова Л.Н., Потапов А.С. Лечение хронических воспалительных заболеваний у детей - драма хеликобактериоза.// Бюллетень Сибирской медицины. 2005., приложение № 2. С. 10-13.

29. Кашников В.С., Звягин А.А., Щербаков П.Л., Почивалов А.В. Эзомепразол (нексиум) в лечении функциональной диспепсии у детей по данным суточного Рн- мониторирования.// Бюллетень Сибирской медицины. 2005., приложение № 2. С. 80-85.

30. Баранов А. А., Щербаков П. Л., Кашников В.С., Митрохин С.Д., Каганов Б.С., Корсунский А.А., Потапов А.С., Катосова Л.К., Самсыгина Г.А., Щербакова М.Ю., Кудрявцева Л.В. Методы нормализации пищеварения у детей с дисбактериозом: пособие для врачей. М.: МЗ РФ-ГУ НЦЗД РАМН, 2005. 60 с.

31. Кашников B.C., Семин С.Г., Семина С.В., Сафонов А.Б., Москалева С.В., Галумян О.Н. Определение специфических IGG-4-антител к пищевым аллергенам у детей.// Материалы 13 конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 267-269.

32. Кашников B.C., Семин С.Г., Семина С.В., Сафонов А.Б., Москалева С. В., Галумян О.Н. Анализ корреляционных исследований пациентов с HCV-инфекцией в условиях медицинского центра.// Материалы 13 конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 349-350.

33. Кашников B.C., Образцов А.С., Семин С.Г., Филин В.А. Влияние патологии верхних отделов пищеварительного тракта на течение хронической крапивницы у детей.// Сборник научных работ - РГМУ к 75-летию кафедры ПДБ. М. 2006. С. 114-117.

34. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А.Б., Галумян О.Н. Роль альтернативной терапии в эрадикации хеликобактерной инфекции у детей и родственников в амбулаторных условиях.// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». М., 2007. С. 44.

35. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А. Б., Галумян О.Н. Оценка факторов риска у пациентов с заболеваниями ВОПТ, ассоциированных с хеликобактериозом.// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». М., 2007. С. 137.

36. Кашников B.C., Филин В.А., Сафонов А.Б., Трунова М.В. Заболевания ЖКТ у детей с атопическим дерматитом.// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». М., 2007. С. 167.

37. Кашников B.C., Гюлумян О.Н., Сафонов А.Б., Семин С. Г. Семейные схемы лечения хеликобактерной инфекции в амбулаторных условиях.// Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2007. Том 86.№5. С. 32-37.

38. Кашников B.C., Щербаков П. Л., Кашникова C.Н., Татаринов П.А., Дюков И.В., Щербакова М.Ю. Фармакоэкономическая оценка различных схем эрадикационной терапии хеликобактериза у детей.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 7. С. 111-118.

39. Кашников В.С. Веселова О.Ю. Основные принципы организации рационального питания подростков. Межрегиональная научно практическая конференция. «Здоровый город: российская семья-проблемы, пути решения и перспективы» Ставрополь 2008 г. С.290-292.

40. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Корниенко Е.А. Лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. // Лечащий врач.2010.№7.С.6-11.

41. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Белоусова Н.Л., Щербакова М.Ю. Эрадикационная терапия антибиотикорезистентных штаммов Helicobacter pylori. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 11. С.103-109.

42. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Нижевич А.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей. Практическое руководство по детским болезням под общей редакцией В.Ф.Коколиной и А.Г. Румянцева. Гастроэнтерология детского возраста под редакций С.В. Бельмера, проф. А.И. Хавкина, проф. П.Л. Щербакова, 2 том. 2010 г. С. 138-177.

43. Кашников В.С., Щербаков П.Л.,Белоусова Н.Л., Щербакова М.Ю. Применение суспензии нитрофурановых препаратов в комплексной терапии хеликобактериоза.//Фарматека.2010.№15.С. 114-117

44. Кашников В.С., Стоян М.В., Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Еремеева О.И. Возрастно-половая и антропометрическая характеристика детей с целиакией в Ставропольском крае. Вопросы детской диетологии, 2011 год, том 9, № 2. С. 77-78.

45. Щербаков П.Л., Корниенко Е.А., Кашников В.С. Болезни органов пищеварения у детей при хеликобактериозе. 2011 г. Глава 9. Лечение заболеваний, ассоциированных и инфекцией Helicobacter pylori. С. 118-159.

46. Кашников В.С., Говорун В.М., Дюков И.В., Корниенко Е.А., Корсунский А.А., Кудрявцева Л.В., Щербакова М.Ю., Щербаков П.Л. Гастроэнтерология под общей редакцией Л.Б.Лазебника, П.Л. Щербакова. Хеликобактериоз. Глава 12. 2011 г. С. 282-311.

47. Кашников В.С., Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Боташева В.С., Еремеева О.И., Кулешова О.К., Стоян М.В. Случай поздней диагностики типичной целиакии у ребенка в возрасте 6 лет. Вопросы детской диетологии. 2011. том 9. №6. С. 58-61.

48. Кашников В.С., Почивалов А.В., Щербаков П.Л., Звягин А.А. Индивидуализация антихеликобактерной терапии при функциональной диспепсии у детей и подростков. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №1. С. 22-26.

49. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Янова О.Б., Белоусова Н.Л., Машарова А.А., Щербакова М.Ю., Фирсова Л.Д., Ким В.А., Говорун В.М. Использование энтерофурила в эрадикационной терапии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №7. С. 85-90.

50. Кашников В.С., Печкуров Д.В., Пахомова И.А. Психологические особенности детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение. //Материалы 19 Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва 2012 год. С. 51-52.

51. Кашников В.С., Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кулешова О.К. Частота и структура форм недостаточности питания у детей с целиакией. //Вопросы детской диетологии.2012. том 10. №2. С. 71

52. Кашников В.С., Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кулешова О.К. Влияние пролонгированного грудного вскармливания на структуру и сроки манифестации целиакии у детей. //Вопросы детской диетологии. 2012. том 10. №2. С. 71-72

53. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Печкуров Д.В. Комплексный подход к лечению H. Pylori-ассоциированных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей.//Классическая и прикладная гастроэнтерология.2012.38-я сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии.С. 29

54. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Печкуров Д.В. Комплексный подход к устранению воспалительных и моторно-эвакуаторных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у детей при инфицировании Helicobacter pylori. // Практическая медицина. 2012. № 58. С. 45-48.



Список сокращений

ВНС	-	вегетативная нервная система
ВОПТ	-	верхние отделы пищеварительного тракта
ГЭР	-	гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ	-	гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДГКБ	-	детская городская клиническая больница
ДГР	-	дуоднено-гастральный рефлюкс
ДЖВП	-	дискинезия желчевыводящих путей
ДПК	-	двенадцатиперстная кишка
ЖКТ	-	желудочно-кишечный тракт
ИПП	-	ингибиторы протонной помпы
ЛПУ	-	лечебно-профилактическое учреждение
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция
СО	-	слизистая оболочка
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ХГ	-	хронический гастрит
ХГД	-	хронический гастродуоденит
ЦНС	-	центральная нервная система
ЭГДС	-	эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ	-	язвенная болезнь
НР-	-	H.pylori-негативный
НР+	-	H.pylori-позитивный

Размещено на Allbest.ru

...